Corazon y Patologia Extracardiaca

Monocardio N.º 3 • 2001 • Vol. III • 121-122

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El enfoque especializado de la práctica médica haido concentrando nuestro campo de actuación, demédico especialista en aparato circulatorio, como nohace muchos años se denominaba nuestro título, alde simplemente cardiólogo. Aún más, el sucesivo, ycada vez más rápido desarrollo tecnológico, ha he-cho que surjan subespecialidades en el ámbito de lacardiología, a las que, las nuevas generaciones demédicos cardiólogos, se han adherido con facilidad,queriendo ser ecocardiografistas, hemodinamistas,arritmiólogos, especialistas en insuficiencia cardía-ca, etc. antes que cardiólogos generales.

No hace falta mucho esfuerzo para comprenderque esta progresiva acotación de campos, cada vezmás específicos, tiene un límite práctico y conceptualmarcado por la clínica. La parte no explica el todo. Nitampoco la suma simple de las partes explica el com-portamiento del todo. Así, por un lado, se entiende lafrecuente insatisfacción del enfermo que no encuentraalivio a sus dolencias después de haber recorrido lasdistintas consultas especializadas afines a su mal. Porotro, la dificultad que el cardiólogo práctico encuentraen la compresión de las dolencias de sus pacientes, sipierde la perspectiva clínica general de su especialidad.

La mayoría de los síntomas atribuidos culturalmen-te al corazón son inespecíficos, y pueden estar cau-sados por otras enfermedades que son objetivo deotros especialistas. También, cuando intentamos com-prender las alteraciones cardiológicas de muchas delas enfermedades sistémicas, desde la sobrecargaque para el corazón supone un estado febril, o unaanemia, hasta la especificidad de las manifestacionescardiológicas, útiles para establecer un diagnóstico yprognóstico, de enfermedades como las vasculitis,

amiloidosis, e incluso otras, más comunes, como el hi-pertiroidismo o la diabetes necesitamos de una con-cepción médica general. Cuando constatamos quemuchos de los fármacos modernos como IECAS,antagonistas de los ARA II, etc., tan útiles en car-diología, más que un efecto directo sobre el propiocorazón lo tienen a mayor escala sobre las arterias yvenas. También, otros medicamentos de uso común ennuestras consultas, como antiagregantes plaqueta-rios, hipolipemiantes, anticoagulantes, antiinflamato-rios, etc. ponen a prueba, desde un punto de vistageneral, nuestros conocimientos y conceptos sobrelas cardiopatías, y descubrimos lo pacatos que somosal denominarnos restrictivamente cardiólogos. Por úl-timo, cuando el bienestar del paciente se yergue co-mo el obligado centro de nuestra actividad médica, elcardiólogo tiene que echar mano de todas sus habili-dades de médico para comprender, curar o aliviar.

La mencionada dualidad, necesaria, consistente enla subespecialización y, a la vez, la aceptación tozu-da del hecho clínico global, entrelazado con una con-cepción general de la enfermedad y, por ende, con elresto de las especialidades médicas, obliga al car-diólogo subespecializado a adquirir una imprescindi-ble formación en medicina interna o general. Algunosde nuestros subespecialistas se han dado cuenta deello y conscientes de esta situación han añadido eladjetivo «clínico» a su específica parcela, como que-riendo indicar que no solo son capaces de manejaruna técnica, sino que, también, lo son de tratar al pa-ciente de forma integral (v.g. arritmología clínica).

El objetivo de esta monografía es transitar por los lí-mites de nuestra especialidad que se relacionan conotros campos de la medicina. Explorando las necesida-

Introducción al número monográfico«Corazón y patología extracardíaca»

Francisco García GallegoServicio de Cardiología, Hospital Universitario La Paz. Madrid.

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F. GARCÍA GALLEGO

des de interconsulta de los cardiólogos con el resto delas especialidades médicas, y desde éstas con la car-diología propiamente dicha. Para esta tarea, y sin ánimode agotar los temas, hemos tenido la suerte de contarcon destacados especialistas tanto del campo de lacardiología como de otras especialidades médicas.

Por último debo agradecer la confianza que, tantola Junta de la Sociedad Castellana de Cardiología,

como el Editor de Monocardio depositaron en mí alencargarme la coordinación de este número sobre«Corazón y patología extracardíaca». Asimismo, de-bo expresar mi gratitud al Profesor Ciril Rozman porsu colaboración con un magnífico editorial, y a todoslos expertos que han sintetizado y hecho manejablescampos inmensos de la medicina, además, de cum-plir puntualmente con los plazos de entrega de losoriginales.

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La publicación del presente número monográficosobre «Corazón y patología extracardíaca» de laRevista «Monocardio» parece constituir una oca-sión particularmente idónea para reflexionar breve-mente acerca de la relación entre la Cardiología ylas diversas Especialidades. Teniendo en cuenta miya antigua y prolongada preocupación por los di-versos aspectos de la Medicina Interna, he acep-tado gustosamente la invitación del Director de es-te Número Monográfico Dr. Francisco García Galle-go, para escribir el artículo editorial correspondien-te.

Cualquier análisis de este tipo debe ir precedidoforzosamente de una breve perspectiva histórica.Los dos tercios iniciales del siglo XX se caracteri-zaron por el enorme prestigio y situación dominan-te de la Medicina Interna. Los internistas ocupabanlos cargos del máximo rango en la Universidad y enlos Hospitales, situación que se solía combinar conel papel de consultor del mayor prestigio con elconsiguiente triunfo social y económico. En la mi-tad de la década los años sesenta se inició el pro-ceso de disgregación de la Medicina Interna, decuyo tronco común surgieron con fuerza diversassubespecialidades, y el lugar de máximo prestigiolo empezaron a ocupar los correspondientes espe-cialistas: cardiólogos, digestólogos, neumólogos,oncólogos, etc. Clásicamente se habían distinguidoen este terreno dos clases de profesionales: espe-cialistas de medicina interna general y los especia-listas en alguna rama de la Medicina Interna, o in-ternistas subespecializados. Se asumía que ambos

tipos de profesionales pertenecían al tronco comúnde la Medicina Interna. Actualmente, ello no es así,pues numerosos cardiólogos, digestólogos, neu-mólogos y otros miembros de la EspecialidadesMédicas ya no se consideran internistas ni son con-siderados así por los internistas generales. Estaevolución histórica ha ido acompañada de relacio-nes conflictivas entre los distintos profesionales, lascuales han sido particularmente ostensibles en loshospitales universitarios degenerando en luchas depoder por la posesión territorial o por las áreas deinfluencia. Los conflictos se generaban con fre-cuencia por no deslindar de forma idónea las fun-ciones asistencial, docente e investigadora que sedesempeñaban.

En las próximas líneas me voy a centrar única-mente en la relación entre la Cardiología y la Medi-cina Interna en los aspectos asistenciales. Una delas primeras cuestiones que deberíamos responderes la siguiente: ¿Es la Cardiología una subespecia-lidad de la Medicina Interna? En EEUU de Nortea-mérica, país al que se tiende a emular como para-digma de todo lo moderno y avanzado, es induda-blemente así. Analizando el organismo que certifi-ca la competencia profesional de diversos espe-cialistas en el área médica, es decir, el «AmericanBoard of Internal Medicine», este incluye bajo elepígrafe de «Subspecialties» junto a otras, la Car-diología. Pero he conocido a especialistas a quie-nes el prefijo «sub» les molestaba profundamentecomo si les degradase a un estadio inferior y pre-ferían el término de superespecialistas. Es proba-

Un dilema más para el cardiólogo clínico:ser o no ser internista

C. RozmanCatedrático de Medicina Interna. Ex Director de la Escuela Profesional de Hematología «Farreras Valentí».

Profesor Emérito de la Universidad de Barcelona.


C. ROZMAN

ble que a alguno de ellos les influyese todavía la re-miniscencia histórica de subordinación jerárquicadel especialista frente al internista general de lasépocas antiguas. Si nos atenemos a lo que marcael correspondiente organismo español, es decir, elConsejo Nacional de Especialidades, podemos ad-vertir que no existe desde el punto de vista estric-to ningún vínculo entre la Medicina Interna y la Car-diología, ni tampoco entre la Medicina Interna yotras Especialidades Médicas, pues las Comisio-nes de cada especialidad son totalmente indepen-dientes. Con todo, profundizando en los programasde formación de distintos especialistas, cabe per-catarse, de que la Cardiología está más cercana ala Medicina Interna que a la Traumatología, porejemplo. En efecto, la Cardiología pertenece al gru-po de las llamadas especialidades médicas –noquirúrgicas– en cuya formación se requiere lógica-mente un período de estancia en diversas áreas dela Medicina Interna, sea general o especializada.Como defendía hace mucho años, lo ideal sería –sino fuera engorroso– que los distintos profesionalesdel ámbito de la Medicina Interna se denominaseninternista general, internista-cardiólogo, internista-neumólogo, etc. Actualmente, en pleno auge de laautosuficiencia de las especialidades médicas ydel olvido de la pertenencia a un tronco común, unapropuesta de estas características no sería tildadatan sólo de engorrosa, sino por muchos como ina-ceptable e incluso ofensiva.

Probablemente, para enfocar de forma más idó-nea este problema, es mejor abandonar todas lasreferencias a las estructuras legales y organismoscorrespondientes, así como olvidarnos de las cues-tiones semánticas para preguntarnos: ¿Qué esperala población atendida de los profesionales que for-man parte del sistema sanitario? Lo idóneo es queel paciente reciba una asistencia basada en laaproximación integral, es decir, no sólo como un or-ganismo portador de alteraciones en uno o variosaparatos y sistemas, sino como un ser humano, do-tado de sentimientos y de un psiquismo que le espropio, y con unas características biográficas quele tienen inmerso en unas circunstancias socialesdeterminadas. Tal asistencia integral debe consi-derar, pues, todas las vertientes bio-psico-sociales.Pero incluso centrándonos tan sólo en los aspectos

biológicos de la persona enferma, sin atender a losimportantísimos componentes psicológicos y socia-les del paciente, también se requiere un notablegrado de integración. En efecto, al igual que el or-ganismo sano no es una pura aposición de los di-versos aparatos y sistemas, también en la enfer-medad existen innumerables relaciones entre lasdiversas alteraciones orgánicas. Y ello es particu-larmente cierto en los estados de multimorbilidad,cada vez más frecuentes a medida que aumenta laedad de la población general.

¿Hasta qué punto el cardiólogo está preparadopara ofrecer a sus pacientes una asistencia comola que se señala en el párrafo anterior? En la Car-diología se ha operado una evolución histórica pa-recida a la experimentada por la Medicina Interna.Al igual que de la Medicina Interna General hansurgido las Especialidades Médicas, al lado delCardiólogo General ya se reconocen algunos pro-fesionales específicamente entrenados en algunarama más reducida de la Cardiología. En EEUU deNorteamérica, después de haber superado el«Subspecialty Board on Cardiovascular Disease»,el cardiólogo puede acceder a programas de for-mación adicional en «Clinical Cardiac Electrophy-siology» y «Interventional Cardiology», respectiva-mente. La Electrofisiología y la Cardiología Inter-vencionista constituyen ya dos sub- o supra-espe-cialidades que se han desgajado del tronco de laCardiología General. Es probable que en España,La Comisión Nacional de Cardiología también pro-ponga algún tipo de Área de Capacitación Especí-fica, a modo de lo que sucede en EEUU. Esta pro-gresiva supraespecialización determinará que al-gunos cardiólogos no van ya a atender a los pa-cientes más que durante la práctica de una explo-ración complementaria (una coronariografía, pon-gamos por caso) o una actuación de cardiología in-tervencionista (una angioplastia, por ejemplo). A sulado, el grueso de cardiólogos generales seguiránasistiendo y tratando enfermos en las unidades dehospitalización o en áreas de consulta externa. A mijuicio, estos últimos deberían adquirir y mantener alo largo de su vida profesional la competencia y laactitud propia del internismo. Y esta no es otra quela capacidad de aproximación integral al paciente,basada en profundos conocimientos científicos.

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UN DILEMA MÁS PARA EL CARDIÓLOGO CLÍNICO: SER O NO SER INTERNISTA

Monocardio N.º 3 • 2001 • Vol III • 123-126

Cuando un cardiólogo general le dice a un enfer-mo: «Lo que Vd. me refiere no es de mi incumben-cia» ha perdido esa competencia. En cambio,cuando además de dominar las innumerables fa-cetas de su área especializada, mantiene la capa-cidad de realizar una anamnesis general, una ex-ploración física completa y una orientación diag-nóstica de un paciente previamente no clasificado,está en condiciones de ofrecer una asistencia idó-nea a sus pacientes.

¿Cuál es nuestra realidad actual? En los centrosde tercer nivel, caracterizados por el gran desarrollotecnológico, la mayoría de especialistas han perdido–de haberla tenido en los orígenes de su formación–esa capacidad. No voy a entrar en el análisis de lascausas de este fenómeno, sino que comentaré tansólo algunas de sus consecuencias. Una de las másfrecuentes es que numerosos enfermos peregrinenpor diversas consultas especializadas sin que ningu-no de los profesionales que les atiende, les ofrezcauna asistencia integral. No es raro que el paciente leplantee a «su especialista» únicamente el problemaque considera que es de incumbencia de este y queni siquiera pretende recibir la asistencia integral. Deeste modo va haciendo una colección de «sus es-pecialistas» que de forma más o menos satisfactoriale van resolviendo los problemas más variados. Elcardiólogo le controla la hipertensión arterial y even-tualmente se ocupa de prescribirle un hipolipemiante,el digestólogo le cuida el reflujo gastroesofágico y ladiverticulosis sigmoidea, el reumatólogo o el ginecó-logo le trata de la osteoporosis y así sucesivamente.A menudo, la –en teoría obligada– historia única porpaciente, es tan sólo un gran sobre único, en el cualcabe encontrar diversas historias clínicas, cada unadel servicio especializado correspondiente. Es obvioque esta situación no es idónea desde el punto devista asistencial, ni satisfactoria para el paciente, nieficiente por lo que se refiere a la utilización racionalde los recursos.

El contenido del presente número monográfico esuna clara demostración de que no cabe un cardió-logo exclusivamente limitado a «su incumbencia».Las afecciones del corazón están íntimamente rela-cionadas con numerosas afecciones extracardíacas(enfermedades pulmonares, digestivas, neurológi-

cas, endocrinas, etc.) y el cardiólogo que atiende alos pacientes con tales dolencias mixtas, debe asu-mir forzosamente el papel de internista, capaz deuna aproximación integral a su enfermo. Pero inclu-so, cuando trata a cualquiera de sus pacientes, enapariencia sólo cardiológicos, debe estar abierto aeste tipo de asistencia.

¿Cuáles son los caminos para que los especia-listas, en nuestro caso los cardiólogos, adquieran ymantengan ese tipo de competencia profesional.En primer término, procede que se acaben los an-tagonismos entre la Medicina Interna y las Espe-cialidades Médicas, y que se recupere el orgullo depertenencia a un tronco común. En segundo lugar,es fundamental que durante las épocas formativas,el Residente reciba un entrenamiento idóneo en laatención de enfermos, previamente no clasificadospor el diagnóstico. Más tarde, en la etapa de ejer-cicio profesional especializado, deben establecer-se mecanismos de Educación Médica Continuadaque permitan al especialista mantener esa capaci-dad de atención integral. En las instituciones de ter-cer nivel, ello es particularmente difícil, dada la au-tarquía de los distintos grupos especializados. Pue-de ser de utilidad la organización de actividadesacadémicas conjuntas, en el amplio ámbito de Me-dicina Interna y Especialidades Médicas, pero ellono es suficiente. Sería esencial que el especialistapudiera recibir un reciclaje periódico, pasando poráreas (de hospitalización o consulta externa) don-de los enfermos no están previamente clasificadospor el diagnóstico. Existen fórmulas aún más ima-ginativas, como la que adoptó hace muchos añosla famosa Clínica Mayo de Rochester, Minnesota,EEUU de Norteamérica. Es conocido que a esa ins-titución acuden muchos enfermos de todo el mun-do en busca de un consejo diagnóstico y terapéu-tico. Aquellos pacientes que no van específica-mente dirigidos a un experto concreto, son asigna-dos de forma aleatoria a cualquiera de los miem-bros de la plantilla médica. Ese profesional, aunquesea especialista en una rama que nada tiene quever con las dolencias del paciente, queda encar-gado de su atención para el resto del tiempo enque dicho enfermo se relaciona con esta institu-ción. Obviamente, este médico recurre a las con-sultas necesarias con diversos expertos, pero él si-


C. ROZMAN

gue atendiendo al paciente como profesional pri-mario. Ello le mantiene no sólo en la preparación si-no en la actitud necesaria para la asistencia inte-gral.

Es altamente probable que la gran mayoría delos lectores de esta revista no reciban con bene-

plácito mis ideas. Pero me sentiré compensado sitan sólo a unos pocos cardiólogos se les despier-ta el orgullo de ser internistas (obviamente espe-cializados) y se les estimula el interés por los pro-gramas de Educación Médica Continuada, no tansólo de su especialidad sino de la asistencia mé-dica integral.

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INTRODUCCIÓN

En esta revisión nos hemos propuesto la des-cripción de los patrones morfológicos que puedenencontrarse en las cardiopatías debidas a enferme-dades sistémicas. La dificultad que entraña este ca-pítulo de la patología radica en la inespecificidad delas lesiones provocadas por estas enfermedades, yen la escasa información que se tiene sobre su pa-togenia. Asimismo, son patologías con baja inciden-cia, a excepción de las inducidas por fármacos ydrogas de abuso, que han experimentado un granaumento hoy día.

Podemos clasificar las enfermedades sistémicasen enfermedades de depósitos, neuromusculares,del colágeno, endocrinas, inducidas por fármacos yotras drogas e infecciosas. A pesar de que las en-fermedades infecciosas son sistémicas y en su evo-lución pueden afectar al corazón, consideramos quesobrepasan los objetivos de esta revisión. Por la mis-ma razón, tampoco haremos referencia a las estra-tegias terapéuticas de las mismas.

ENFERMEDADES POR DEPÓSITO

Las enfermedades por depósito son un grupomuy amplio de enfermedades que se caracterizanpor el depósito de distintas sustancias que puedenser de características normales o anormales, ypuede encontrarse en múltiples órganos y tejidos.Vamos a hacer referencia a las enfermedades dedepósito en las que existe afectación del corazón,dividiéndolas de acuerdo a si el depósito es intra-celular o intersticial. Dentro del primer grupo sedescribirán las glucogenosis, la enfermedad deFabry y las enfermedades por depósito de oligo-elementos, y en las intersticiales, las mucopolisa-caridosis, gangliosidosis y amiloidosis, como lasmás importantes.

Enfermedades por depósito intracelular

Glucogenosis

Las glucogenosis son enfermedades caracteriza-das por el déficit de acción de enzimas del metabo-lismo del glucógeno. Se conocen once tipos de glu-cogenosis, con distinto déficit enzimático11, 18. Losque afectan al corazón son las de tipo II (déficit demaltasa ácida), en su variante infantil denominadatipo IIa, la glucogenosis III (déficit de enzima des-rramificante) y la glucogenosis IV (deficiencia de en-zima ramificante).

La clínica cardíaca de estas enfermedades sueleser mínima, hallándose sobre todo cardiomegalia yanormalidades en el ECG en la glucogenosis tipoIIa11. En la glucogenosis tipo II (enfermedad de Pom-pe) el corazón está aumentado de tamaño11, llegan-do a tener un peso 6,5 veces el normal. Las paredesestán engrosadas, sobre todo las de las cavidadesizquierdas, pudiendo ocasionar obstrucción al flujode salida del ventrículo izquierdo18 con un patrón he-modinámico de miocardiopatía hipertrófica.

Histológicamente los miocitos están vacuoladosdebido a la ocupación del citoplasma por glucóge-no que rechaza el citoesqueleto a la periferia19. Es-ta vacuolización se halla también en el endotelio y enlas células del músculo liso de la pared vascular. Eldepósito de glucógeno, ultraestructuralmente, esnormal y se agrupa en partículas ß. Sin embargo, enla glucogenosis tipo IV el glucógeno se agrupa enforma de fibrillas de 5 a 6 nm de diámetro junto apartículas ß. El tipo II es la que más glucógeno acu-mula (9% versus 0,77%) localizándose preferente-mente dentro de los lisosomas. La glucogenosis tipoIII tiene un glucógeno bioquímicamente anormal y sedeposita de forma libre fuera de los lisosomas18.

El engrosamiento fibroso del endocardio, prefe-rentemente afectando a las cavidades izquierdas, hasido descrito como lesión acompañante.

Patología cardíaca enlas enfermedades sistémicas

Roberto Risco, Marta Alhama y Carlos GamalloDepartamento de Anatomía Patológica. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid.


R. RISCO y cols.

Enfermedad de Fabry

Es una enfermedad de herencia recesiva ligada alcromosoma X que consiste en una deficiencia de α-galactosidasa A. Se caracteriza clínicamente por an-gioqueratomas, dolor y parestesias en miembros yenfermedad progresiva renal y cardíaca.

En el corazón provoca hipertrofia y dilatación detodas las cavidades con angina, hipertensión e in-suficiencia cardíaca congestiva, debido a la acumu-lación de ceramidas trihexosa en los lisosomas delas células miocárdicas, células endoteliales, múscu-lo liso y células periciteliales. También se afecta el te-jido de conducción atrioventricular y los fibroblastosvalvulares10. Este depósito (PAS +) aparece ocu-pando la parte central de los miocitos, haciendo queel aparato contráctil se desplace a la periferia, dan-do así un aspecto de vacuolización de las células.

Enfermedades por depósito deoligoelementos

La enfermedad más importante de este grupo esla hemocromatosis que es una enfermedad heredi-taria en la que se afecta el metabolismo del hierro.En esta enfermedad existe un depósito de hierro encélulas parenquimatosas, fundamentalmente en hí-gado, corazón y páncreas. Depósitos similares seencuentran en la hemosiderosis que está provocada

por un exceso de aporte de hierro, como ocurre enlas transfusiones múltiples.

Estas acumulaciones, en gránulos lisosomales desiderina, son idénticas en ambas enfermedades, ypueden dar lugar a insuficiencia cardíaca congestiva.

El corazón macroscópicamente presenta una colo-ración ocre y un peso aumentado. El mayor depósitode hierro se encuentra en el epicardio, siendo inter-medio en el subendocardio y en menor grado en eltercio medio. El hierro también se deposita en el teji-do de conducción pudiendo provocar arritmias su-praventriculares, así como en células musculares e in-tersticiales7, no observándose depósito en la matrizextracelular. No se afectan las válvulas ni las arteriascoronarias. Cuando el depósito de hierro es impor-tante puede dar lugar a fibrosis intersticial miocárdi-ca, y en los casos más graves, focos de necrosis.

Enfermedades por depósito intersticial

Mucopolisacaridosis

Las mucopolisacaridosis son enfermedades cau-sadas por la deficiencia de enzimas lisosomales in-volucradas en la degradación de distintos mucopo-lisacáridos.

La clínica y la morfología dependen no sólo de laacumulación de estos mucopolisacáridos, sino tam-bién a la presencia de anomalías estructurales deltejido conjuntivo, ya que es necesario una adecua-da interacción entre las proteínas del espacio extra-celular y de los mucopolisacáridos para la formacióndel tejido conectivo. Estas enfermedades son todasautosómicas recesivas, menos el síndrome de Hur-ler (MPS-I) que se hereda de forma ligada al sexo.

Un rasgo común a todas ellas es el engrosamientovalvular, sobre todo en la superficie de contacto, sinfusión de las comisuras. La afectación valvular es so-bre todo del lado izquierdo, siendo la válvula mitral lamás afectada. Las cuerdas tendinosas aparecen tam-bién engrosadas y acortadas. Consecuencia de estalesión se puede producir calcificación de los anillosde las válvulas mitral y aórtica. El endocardio muraltambién se afecta, apareciendo engrosado y rígido.

Al microscopio óptico se observa en las válvulas, en-docardio, miocardio e íntima arterial, la presencia decélulas de Hurler que también se pueden encontrar enotras mucopolisacaridosis. Estas células son grandescon muchas vacuolas citoplasmáticas debidas a losdepósitos lisosomales de mucopolisacáridos.

En el síndrome de Hurler también se observa unaacumulación de material glicolipídico dentro de cé-lulas musculares cardíacas, células miointimales ycélulas musculares lisas de los vasos sanguíneos.Este material se organiza en forma de lamelas con-céntricas y paralelas en las regiones perinucleares,

Figura 1.—A) Depósito intracelular de glucógeno (Enfermedad dePompe) en las células cardíacas y células musculares lisas de unaarteria coronaria (flecha). B) Las células cardíacas aparecen óp-ticamente vacías y el citoesqueleto rechazado. C) Depósito ex-tracelular de amiloide (rojo congo + ) alrededor de un vaso o al-rededor de las células cardíacas en D.

A

C

B

D

ocupando sólo un pequeño porcentaje del volumencelular, siendo muy evidente en las células muscula-res lisas de las arterias coronarias19. La disminuciónde la luz de las arterias coronarias, se debe por tan-to, a la presencia de células de Hurler y a las altera-ciones que sufren las células miointimales. En la MPSVII se puede observar además lesiones tipo displa-sia fibromuscular en los grandes vasos.

Amiloidosis

Se engloban bajo este término numerosas enferme-dades que tienen en común la presencia de depósitosextracelulares de amiloide16. Existen múltiples formasclínicas y bioquímicas, pero la clasificación más útil esla siguiente:

Primaria o AL: es el resultado de un proceso pro-liferativo clonal de células plasmáticas y puede es-tar asociado al mieloma múltiple. Las fibras de ami-loide están compuestas de cadenas ligeras kappa olambda. La afectación cardíaca es común. Normal-mente es rápidamente progresiva con un peor pro-nóstico que el resto de los tipos de amiloidosis (su-pervivencia media de 4-6 meses).

Secundaria o AA: asociada a procesos inflamato-rios crónicos. Los depósitos de amiloide están com-puestos por proteína A. Se presenta con insuficienciarenal y síndrome nefrótico. La afectación cardíaca esmuy poco frecuente.

Hereditaria: es una enfermedad autosómica domi-nante asociada a mutaciones del gen de la transti-rretina (prealbúmina). Las mutaciones más frecuen-tes son Met30, Ala60, Tyr77 y Ser84 provocando laproducción por el hígado de variantes anormales dela transtirretina. El principal síndrome clínico es unaneuropatía sensitivo-motora periférica. La afectacióndel corazón por estas variantes es rara, salvo en ca-sos (miocardiopatía familiar) con la mutación Ile122.

Relacionada con la edad: se clasifica en aisladaauricular o tipo senil. La forma auricular, debida aldepósito de factor natriurético auricular, puede estarrelacionada con fibrilación auricular. La de tipo senil,por depósito de transtirretina o prealbúmina, se veen pacientes mayores de 60 años y puede dar insu-ficiencia cardíaca congestiva, fibrilación auricular oarritmias fatales. Esta enfermedad es lentamenteprogresiva teniendo una media de supervivencia de5 años por insuficiencia cardíaca congestiva.

Independientemente de su origen, estas proteínaspolimerizan en el espacio extracelular dando lugar alas fibras amiloides, cuya morfología es rectilínea, sinramificaciones, con un núcleo central claro y de 10nm de diámetro. Esta configuración espacial hace alas fibras amiloides afines al Rojo-Congo, les da bi-rrefringencia verde manzana con la luz polarizada, yson resistentes a la digestión protéica16.

Los depósitos cardíacos de amiloide son muy fre-cuentes en la mayoría de las formas de la amiloi-dosis, menos en la amiloidosis secundaria, en laque el corazón raramente se afecta. La amiloidosiscardíaca puede asociarse a insuficiencia cardíacacongestiva, arritmias (siendo la más frecuente la fi-brilación auricular), bajo voltaje en el ECG, miocar-diopatía restrictiva o signos de enfermedad isquémi-ca o valvular. El daño producido está causado por lacompresión de las células cardíacas por el depósitode amiloide, ocasionando atrofia y rigidez del tejidocon restricción del riego sanguíneo por compresiónvascular7, 15, 16.

Macroscópicamente el corazón presenta una con-sistencia firme, similar al caucho y no es distensi-ble7, 16. La amiloide se deposita en el endocardio, elintersticio miocárdico y tejido de conducción, válvu-las, pericardio, y en las arterias coronarias, venas ycapilares intramurales7, 15, 16. Este depósito es inters-ticial alrededor de los vasos y las células miocárdi-cas, adoptando dos patrones, ya agregados nodu-lares, con mayor repercusión funcional y por tantocon peor pronóstico, o bien formando redes perice-lulares7. En una cuarta parte de los casos se asociaa trombosis en el endocardio mural producida pordaño endotelial y disfunción ventricular7.

Gangliosidosis

Las gangliosidosis son enfermedades provocadaspor acumulación de gangliósidos en diferentes teji-dos debido a defectos enzimáticos en el metabolis-mo lisosomal de los gangliósidos. Existen dos gru-pos, la GM1 y la GM2, y en ambas existe afectacióncardíaca caracterizada por cardiomegalia y lesiónvalvular por engrosamiento debido a acumulaciónde histiocitos vacuolados PAS +.

En las enfermedades por depósito, la patologíacardíaca es diferente según la localización de la sus-tancia acumulada. Cuando ésta es intracelular lascélulas cardíacas se vacuolizan por acumulación deglucógeno o de esfingolípidos, o aparecen cargadasde gránulos de hemosiderina (hemocromatosis y he-mosiderosis), que dan lugar al aumento del tamañodel corazón, tan frecuente en estas enfermedades.Esta lesión interfiere con la funcionalidad de las cé-lulas miocárdicas y de las del sistema de conduc-ción, provocando con el tiempo insuficiencia cardía-ca y alteraciones del ritmo.

En las enfermedades por depósito intersticial pre-domina la afectación valvular (mucopolisacaridosis ygangliosidosis) o la compresión de las células mio-cárdicas y de la microcirculación (amiloidosis). En elprimer caso se asocia a disfunción valvular, general-mente insuficiencia, y en la amiloidosis a miocardio-patía restrictiva.

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PATOLOGÍA CARDÍACA EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS



R. RISCO y cols.

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

Distrofias musculares

Distrofia muscular de Duchenne

La distrofia de Duchenne es la distrofinopatía másimportante y es debida a un defecto genético de ladistrofina, proteína encargada de unir el aparatocontráctil de la célula muscular a su membrana. Lafalta de función de esta proteína provoca atrofia mus-cular18.

Esta enfermedad, cuando afecta al corazón se ca-racteriza por cardiomegalia, con hipertrofia y dilata-ción de todas las cámaras, acompañada por necro-sis celular y fibrosis, más importantes en la regiónsubepicárdica. Afecta a los dos ventrículos, siendomás relevante en el izquierdo.

Distrofia miotónica de Steinert

Las manifestaciones clínicas de esta enfermedadincluyen varias alteraciones en el ECG (alargamien-to del intervalo PR, ensanchamiento del QRS...) Laafectación de la musculatura torácica provoca unahipoventilación, pudiendo desencadenar insuficien-cia respiratoria y cor pulmonale.

Macroscópicamente algunos corazones presentancardiomegalia y fibrosis. Se ha descrito prolapso dela válvula mitral ocasionado por degeneración mi-xoide del tejido. Histológicamente, en el sistema de

conducción, se observa fibrosis y lipomatosis parche-ada, y en ocasiones se ha evidenciado anomalías delesqueleto fibroso23. La microscopía electrónicamuestra lesiones inespecíficas, como desorganiza-ción de las miofibrillas y edema intracelular.

Enfermedades mitocondriales

Estas enfermedades son poco conocidas, pero noson infrecuentes y su estudio está siendo desarrolla-do en estos últimos años18. El tejido miocárdico esaltamente dependiente de la energía suministradapor las mitocondrias, de forma que alteraciones enéstas afectarán al corazón. La lesión histológica cla-ve es la existencia de fibras «ragged-red» en labiopsia del músculo esquelético.

Las enfermedades mitocondriales que afectan alcorazón son debidas a mutaciones en ADN2 y seclasifican según el tipo de mutación:

– Mutaciones sin sentido: en este grupo se en-cuentra la neuropatía óptica hereditaria de Leber(LHON), retinitis pigmentosa y el síndrome deLeigh. En la LHON hay alargamiento del espacioQT24. En el síndrome de Leigh y en la retinitispigmentosa se halla miocardiopatía hipertróficacon o sin hipertrofia septal asimétrica24.

– Mutaciones en proteínas mitocondriales: en estegrupo se encuentran los síndromes MERRF (epi-lepsia mioclónica y fibras «ragged-red») y ME-LAS (encefalopatía mitocondrial, acidosis lácticae ictus). En estos síndromes el corazón presen-ta bloqueos cardíacos18, 24.

– Reordenamientos del ADN mitocondrial: sín-drome de Kearns-Sayre (SKS) que se caracte-riza por oftalmoplejia externa, retinitis pigmen-tosa y bloqueo cardíaco. En una autopsia sedescribió lipomatosis de la parte distal del hazde His21. No se ha descrito la afectación di-recta del miocardio.

Ataxia de Friedreich

La lesión cardíaca se caracteriza por una hiper-trofia18, más acentuada del ventrículo derecho enlos pacientes con una afectación más grave, y delizquierdo en los pacientes con una mejor evolución.Esta cardiomegalia se acompaña de fibrosis in-tersticial que se localiza en las regiones subendo-cárdicas y subepicárdicas, en ocasiones asociadaa lipomatosis.

La patología de las enfermedades neuromuscula-res se caracteriza por la presencia de injuria celular(necrosis), fibrosis intersticial y en algunos casos li-pomatosis. Estas lesiones se dan de forma generali-zada en el miocardio y en el tejido de conducción.

Figura 2.—A) Depósito intracelular de un pigmento granular (He-mosiderina) en las células cardíacas que se colorea de azul (B) conla técnica de Perls (hierro). C) Miocardiopatía por Adriamicina: lascélulas cardíacas están hipertróficas con múltiples vacuolas (D) porlisis del citoesqueleto (miocitolisis) junto a fibrosis intersticial.

A

C

B

D

ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO

En este grupo se incluyen multitud de enferme-dades21, pero sólo comentaremos aquellas conafectación directa del corazón, como el lupus erite-matoso sistémico, la artritis reumatoide, la esclerosissistémica progresiva o escleroderma y la espondilitisanquilosante. Asimismo, consideraremos tres enferme-dades simuladoras de las anteriores: la enfermedad deWhipple, la fibrosis endomiocárdica y la enfermedadpor radiación.

En general, son enfermedades sistémicas de etio-logía desconocida que dan lugar a múltiples mani-festaciones de tipo inflamatorio9 con una escasacorrelación entre los hallazgos patológicos y lasmanifestaciones clínicas.

Las anomalías serológicas y ciertos cambios mor-fológicos en determinados órganos hacen sospe-char que el origen de estos procesos sea mediadopor inmunocomplejos. Las lesiones de la artritis reu-matoide y el lupus eritematoso sistémico se puedenexplicar de esta manera, ya que es frecuente detec-tar autoanticuerpos. Hay tres hipótesis que puedenexplicar el mecanismo de producción de estas en-fermedades: alteraciones en el procesamiento anti-génico llevado a cabo por los linfocitos; alteracionesdel desarrollo embrionario por las que antígenos pro-pios no son reconocidos como tales; e inmunodefi-ciencias. En algunas enfermedades como la artritisreumatoide y el lupus eritematoso sistémico, se hadescrito una sobreexpresión de TNF alpha y de ci-toquinas6. Parece ser que el TNF alpha tiene unefecto inotrópico negativo sobre el miocardio y queel nivel de citoquinas es directamente proporcionala la mayor frecuencia de insuficiencia cardíaca enpacientes con miocarditis. Asimismo, el efecto cito-tóxico de los linfocitos T en la miocarditis y miocar-diopatía, parece estar mediado por el sistemaFas/FasL, perteneciente a la superfamilia del TNF yNGF (factor de crecimiento nervioso)1. Reciente-mente, se ha visto la asociación de determinadosHLA con alguna de estas enfermedades (como elHLA-B27 en la espondilitis anquilosante y en el sín-drome de Reiter; y el HLA-B13 o B17 en la artritispsoriásica).

Lupus eritematoso sistémico (LES)

En este síndrome los pacientes desarrollan auto-anticuerpos frente a una gran variedad de antígenospropios y las lesiones son debidas al depósito de in-munocomplejos por alteración de la regulación delos linfocitos B. Debe destacarse la asociación deanticuerpos antifosfolípido y la endocarditis lúpica9.Al final de este apartado se describirá el síndromeantifosfolípido primario.

Se ha descrito una predisposición genética a de-sarrollar estas respuestas autodestructivas, conocidacomo diátesis lúpica. La respuesta del sistema inmu-ne en estos individuos se desencadena con factoresexógenos como la luz ultravioleta, algunos fármacos(ver más adelante) y otros agentes infecciosos queactúan como antígenos. Aunque el mecanismo exac-to de producción es desconocido, se piensa que sedebe a modificaciones en la antigenicidad de deter-minadas nucleoproteínas y de ADN circulante.

Las manifestaciones cardíacas del LES son múlti-ples: pericarditis fibrinosa, endocarditis de Libman ySacks, miocarditis, afectación del tejido de conduc-ción y vasculitis cutánea. El 50% de los afectados porLES muestran signos clínicos y morfológicos de peri-carditis, siendo la afectación cardíaca más frecuentey constituyendo un criterio diagnóstico de enferme-dad9. Generalmente es fibrosa aunque la pericarditisfibrinosa es, sin embargo, más frecuente en pacientescon nefritis lúpica y uremia. El derrame pericárdico esde tipo seroso o serohemático pudiendo evolucionara una fibrosis con adhesión de ambas hojas peri-cárdicas y raramente a una pericarditis constrictiva.Histológicamente existe una necrosis fibrinoide con uninfiltrado inflamatorio mixto con ocasionales cuerposhematoxinófilos (éstos se pueden considerar equiva-lentes a las células LE de la sangre y médula espinal)y tejido de granulación en la fase resolutiva. La peri-carditis también se produce en el lupus inducido porfármacos (hidralazina, isoniazida y procainamida) yremite al suspender el tratamiento. En este caso el pa-ciente también presenta anticuerpos antinucleares ycélulas LE. Hay pocos estudios que hagan referenciaa los cambios morfológicos en el corazón en estos sín-dromes, aunque se ha visto en muchos de ellos queson similares a los del LES.

En la endocarditis verrucosa de Libman y Sackssuele haber pequeñas vegetaciones de fibrina, múl-tiples o aisladas que afectan sobre todo a la super-ficie valvular, y menos frecuentemente al resto deestructuras del aparato valvular (anillos y cuerdastendinosas) y al endocardio mural. Las válvulas másafectadas son la válvula mitral, aórtica y tricúspide.Histológicamente, las verrugas están constituidaspor fibrina y restos celulares dando paso a tejido fi-broso en la fase de resolución. En la zona subyacentea la vegetación, hay un exudado inflamatorio formadopor células redondas. En la fase de resolución se pro-duce fibrosis dando lugar a engrosamiento y retrac-ción de la valvas originando insuficiencia valvular.Por inmunofluorescencia se detectan depósitos deinmunoglobulinas y complemento9.

Menos frecuentes es la aparición de miocarditisinespecífica, asociada a infiltrado de polimorfonuclea-res, linfocitos, células plasmáticas, macrófagos, ede-ma y necrosis de células miocárdicas. Los vasos depequeño calibre pueden presentar lesiones similares,

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tipo necrosis fibrinoide observándose trombos en laluz. Todas estas alteraciones pueden evolucionar auna miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca.

La enfermedad coronaria cuando se manifiestaestá ocasionada por vasculitis o aterosclerosisacelerada generalmente debida al tratamiento concorticoides. También se han descritos aneurismascoronarios gigantes9.

La lesión del tejido de conducción se asocia al lupuseritematoso neonatal, en madres con lupus subclínico9

y anticuerpos dirigidos frente a las ribonucleoproteínasSSA/Ro y SSB/La. El neonato presenta lesiones cutá-neas transitorias y bloqueo auriculoventricular perma-nente causado por fibrosis difusa del nodo AV.

Síndrome antifosfolípido primario

La presencia de anticoagulante lúpico fue des-crito inicialmente en pacientes afectos de lupus yse relacionaba con la existencia de episodios detrombosis. Este factor es un grupo de anticuerposanticardiolipina y antifosfolípido con poder trombo-génico tanto en arterias como en venas. Se encuen-tran también en otras enfermedades y se denominasíndrome antifosfolípido primario cuando no hay unproceso que justifique su presencia.

La afectación cardíaca de este se puede resumiren dos grandes grupos: afectación valvular y trom-bosis de las arterias coronarias9. Las válvulas másafectadas son la mitral y la aórtica, con trombosis enla superficie de contacto y engrosamiento fibroso enla fase reparativa, ocasionando insuficiencia valvular.La trombosis en las arterias epicárdicas y en la mi-crocirculación coronaria en ausencia de aterosclero-sis produce infartos de miocardio originando con eltiempo insuficiencia cardíaca.

Artritis reumatoide (AR)

Se ha relacionado con desórdenes metabólicos,infecciones, inmunodeficiencias y alteraciones ge-néticas, pero su etiología sigue siendo desconocida.En algunos pacientes se demuestra la presencia defactor reumatoide (FR), identificado como una IgM ouna IgG según se trate de un adulto o un niño. Enlos tejidos lesionados se encuentran células plas-máticas productoras de FR12. El estímulo para su for-mación es desconocido y aunque su detección esde utilidad diagnóstica, no es específica de esta en-fermedad. Asimismo, se detecta una activación delcomplemento que, en ocasiones, se une al FR. El he-cho de que encontremos IgG, IgM y componentesdel complemento en las paredes de los vasos afec-tados, hace pensar que la enfermedad se deba aldepósito de inmunocomplejos12.

El 50% de los pacientes que mueren por AR, tie-nen lesión cardíaca, aunque tan solo el 10-20% ma-nifestaron síntomas. Estas alteraciones cardíacas co-rresponden a pericarditis, miocarditis, afectación val-vular y lesiones vasculares.

La mayor parte de los cambios morfológicos secatalogan como pericarditis fibrinosa que evolucionaa pericarditis fibrosa obliterante, aunque pocos ca-sos desarrollarán una pericarditis constrictiva. En un20% de las pericarditis se pueden observar granulo-mas reumatoideos (granulomas en empalizada).

La miocarditis puede ser focal, inespecífica conagregados intersticiales de linfocitos, histiocitos y cé-lulas plasmáticas, o presentar granulomas en empali-zada idénticos a los que aparecen en tejidos blandos.Los granulomas se encuentran más frecuentementeen el ventrículo izquierdo y pueden afectar al sistemade conducción cardíaco, originando bloqueos AV. Enocasiones estos granulomas pueden perforar la paredauricular dando lugar a fístulas aórtico-auriculares.

Los granulomas también son frecuentes en las vál-vulas aórtica y mitral, y suelen afectar a la porciónmedia o al anillo valvular. Cuando la lesión es difusada lugar a insuficiencia o estenosis.

Espondilitis anquilosante

Es una forma crónica y progresiva de artritis queafecta a las articulaciones sacroilíacas y a la columnavertebral. El 95% de los pacientes afectos son HLA-B27 +, que también se asocia a otras enfermedadescomo la colitis ulcerosa, la enteritis regional, el síndro-me de Reiter, la psoriasis y la enfermedad de Whipple.Una vez iniciada la enfermedad, se perpetúa debidoa un proceso autoinmune, como evidencia el hallazgode anticuerpos y depósitos de inmunocomplejos.

La lesión cardíaca más importante es la insufi-ciencia aórtica por dilatación de la aorta ascenden-te debida a inflamación crónica de la capa mediaque destruye las fibras elásticas y las células mus-culares17. La válvula aórtica puede presentar fibrosiscon engrosamiento y retracción de las valvas y cal-cificación distrófica que puede extenderse a la val-va anterior de la mitral y al septo membranoso, pro-duciendo fallos de conducción en el nodo AV. La fi-brosis de la íntima aórtica secundaria a lesión de lamedia se extiende a los ostia coronario ocasionandoreducción de su luz. Otras alteraciones son la mio-carditis, la pericarditis y valvulitis.

Esclerodermia

También se llama esclerosis sistémica progresiva ysuele asociarse a hipergammaglobulinemia (IgG). Al-gunos de los pacientes son positivos para el FR y para

anticuerpos antinucleares. In vitro se ha demostrado unaumento en la síntesis de colágeno por los fibroblastos,sugiriendo que el defecto básico de esta enfermedadestá en la regulación del metabolismo del colágeno. Elsustrato patológico es una lesión vascular difusa conproliferación subintimal y fibrosis periadventicial.

Es frecuente la fibrosis miocárdica focal, no atri-buida a procesos inflamatorios previos, afectandopor igual a ambos ventrículos. Una lesión frecuenteson las bandas de contracción (isquemia-reperfu-sión) en las células miocárdicas que no se sabe sison la causa o la consecuencia de la fibrosis. La in-suficiencia cardíaca congestiva puede deberse a lafibrosis miocárdica, pero se suele relacionar con elcor pulmonale debido a esclerosis de la arteria pul-monar o a la HTA por esclerosis renal.

También puede haber bloqueos AV y otras arrit-mias por afectación del sistema de conducción y pe-ricarditis fibrinosa, aunque es más frecuente si hayuremia por insuficiencia renal. Las lesiones valvula-res, más frecuentes en la mitral y aórtica, son raras,pero cuando ocurren adoptan el patrón de una en-docarditis trombótica no infecciosa.

Enfermedades que simulan enfermedadesdel tejido conectivo

Este grupo está compuesto por la enfermedad deWhipple, la fibrosis endomiocárdica con eosinofilia y lacardiopatía post-radiación, que producen pancarditis,fibrosis valvular y fusión de las cuerdas tendinosas.

Enfermedad de Whipple

Afecta al corazón en el 58% de los casos, aunqueel 79% muestran lesiones morfológicas típicas de laenfermedad. El pericardio, el miocardio y las válvu-las presentan macrófagos con gránulos diastasa-PAS +, inflamación crónica y fibrosis pericárdica,miocárdica y valvular. Las áreas de fibrosis en el mio-cardio se asocian a pérdida de células muscularesy a presencia de células de Anitschkov.

Fibrosis endomiocárdica con eosinofilia oendocarditis de Löeffler

La fibrosis se da en uno o ambos ventrículos ysuele haber insuficiencia de la válvula auriculoven-tricular correspondiente. El engrosamiento endocár-dico se localiza primero en el ápice, y se extiende almiocardio y endocardio hasta el anillo valvular, pro-vocando la fusión con las valvas y la consiguienteinsuficiencia. La fibrosis endomiocárdica puedeacompañarse por eosinofilia y trombosis mural.

Radiación

Los cambios morfológicos más frecuentementeproducidos en el corazón por la radiación son el en-grosamiento del pericardio con o sin taponamiento,fibrosis miocárdica intersticial o perivascular y, másraramente, lesiones valvulares, siendo las más afec-tadas las valvas anteriores de la válvula tricúspide ymitral. La fibrosis afecta también a las cuerdas tendi-nosas. Otras complicaciones son la aterosclerosis co-ronaria acelerada y el daño isquémico consiguiente.

Aunque cualquier estructura cardiovascular puedeverse afectada en las enfermedades del colágeno,la lesión más frecuente es una pericarditis fibrinosaque puede dar lugar a una fibrosis pericárdica ad-hesiva. Son enfermedades que se caracterizan porpresentar necrosis fibrinoide del tejido conectivo delpericardio, de las válvulas cardíacas y en menor in-tensidad del miocardio y de la pared aórtica.

ENFERMEDADES ENDOCRINAS

Hipotiroidismo

Es la patología producida por el déficit de funcióndel tiroides generalmente a causa de su destrucciónpor procesos inflamatorios o de forma secundaria aprocesos que afecten al hipotálamo o a la hipófisis.Los síntomas y signos cardiovasculares típicos sondilatación cardíaca, bradicardia, pulso débil, hipo-tensión, y un bajo voltaje en el ECG.

Cuando existe mixedema el corazón está aumen-tado de tamaño y dilatado. Histológicamente, los ha-llazgos más frecuentes son hinchazón de las célulasmusculares cardíacas, algunas de las cuales estánpálidas, vacuolización, edema, degeneración celulary lipomatosis. El miocardio presenta una degenera-ción basófila, que consiste en una acumulación dematerial granular PAS + en el citoplasma de lascélulas cardíacas. Al microscopio electrónico, estematerial tienen estructura fibrilar similar al patrón en-contrado en la glucogenosis tipo IV.

Una alteración frecuente es el derrame pericárdi-co con alto contenido en colesterol que induce unareacción macrofágica con células gigantes de cuer-po extraño y abundantes histiocitos espumosos.

El hipotiroidismo puede acompañarse de HTA quese cree debida a estrechamiento de las arteriolassecundarias a cambios en la composición de susparedes. También provoca una aterosclerosis acele-rada13, debido a la hipercolesterolemia, la hipertri-gliceridemia y la movilización de ácidos grasos libresque se producen en estos pacientes. Sin embargo,a pesar de estos datos, la angina y el infarto son in-frecuentes, debido a la escasa demanda metabólicadel miocardio.

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Diabetes mellitus

La diabetes mellitus es una enfermedad producidapor la falta absoluta o relativa de la secreción de insu-lina, ocasionando alteraciones primero en el metabolis-mo de los hidratos de carbono con afectación posteriordel metabolismo lipídico y proteico. La lesión principalde la diabetes en el sistema cardiovascular es la an-giopatía diabética que afecta a vasos de pequeño ca-libre4, 5. Estos pacientes también sufren de aterosclero-sis acelerada, siendo más grave que en pacientes nodiabéticos, ocasionando enfermedad isquémica.

Histológicamente la microangiopatía consiste enun engrosamiento de la membrana basal de preca-pilares, capilares y vénulas causado por depósito dematerial PAS + rico en mucopolisacáridos, que tam-bién pueden localizarse en zonas subintimales.

Otro hallazgo frecuente en diabéticos, es la arte-rioloesclerosis: proliferación de células de la íntima yendoteliales en las arteriolas pequeñas, reduciendola luz vascular.

Se produce una mayor incidencia de insuficienciacardíaca congestiva, atribuida a una miocardiopatíaespecífica inducida por la diabetes, en ausencia deenfermedad aterosclerótica coronaria4. Los hallazgoshistológicos muestran alteración de la microvasculari-zación consistente en microaneurismas, tortuosidad ymúltiples focos de estrechamiento de la luz5. Ademásse observan hallazgos inespecíficos como materialPAS + en el intersticio, mayor cantidad de colágenointersticial y perivascular, y un mayor contenido de tri-glicéridos en las células musculares cardíacas.

Síndrome carcinoide

Los tumores carcinoides se originan en el sistemaendocrino difuso, APUD, que está situado a lo largodel tracto gastrointestinal, conductos biliares, bron-quios y ductos pancreáticos. Su localización más co-mún es el intestino delgado, sobre todo íleon terminaly apéndice cecal. El síndrome carcinoide se produ-ce por la liberación de serotonina, cuando estos tu-mores metastatizan en el hígado.

En el corazón se produce un engrosamiento enplacas del endocardio mural y valvular de la cavida-des derechas. Estas placas están formadas por teji-do fibroso y provoca engrosamiento y retracción deltejido valvular desarrollando doble lesión en la tri-cúspide y estenosis pulmonar. Si este tejido fibrosose deposita en el endocardio de la aurícula puedeprovocar la aparición de una aurícula no distensible.

Histológicamente es un tejido rico en colágenocon fibroblastos, miofibroblastos y células muscula-res lisas que se sitúan paralelas a la superficie de laplaca fibrosa. El tejido endocárdico sobre el que seapoya la placa es normal.

La patogénesis de estas placas es incierta, siendolas quininas los péptidos más relacionados con suaparición. Lesiones similares se observan en pacien-tes tratados con metisergida o tartrato de ergotamina,aunque la preferencia por el lado derecho del cora-zón en el síndrome carcinoide sirve para distinguirlas.

ENFERMEDADES CARDÍACAS INDUCIDASPOR FÁRMACOS Y DROGAS DE ABUSO

Se trata de un problema conocido desde hace casiun siglo, pero de creciente importancia debido a su fre-cuencia, ya que se estima que es la causa del 5% delas admisiones hospitalarias y que el 15 al 40% de lospacientes hospitalizados van a sufrir algún tipo de re-acción adversa a los fármacos administrados.

Las alteraciones funcionales o estructurales en el co-razón producidas por la administración de fármacos oel consumo de otro tipo de drogas, se pueden dividir en:reacciones alérgicas, reacciones idiosincrásicas, toxici-dad directa, sobredosis e interacción con otras drogas.

Las reacciones adversas se agrupan por el tipo delesión:

– Miocarditis por hipersensibilidad o alérgica.– Miocarditis tóxica.– Miocardiopatía.

Miocarditis por hipersensibilidad

Se han relacionado numerosos fármacos con estetipo de miocarditis, entre los que destacan las sulfa-midas, metildopa, penicilina, fenindiona, fenilbutazo-na, estreptomicina, sulfonilureas, tetraciclinas, toxoi-de tetánico y vacuna de la viruela. La incidenciaexacta se desconoce, pero probablemente sea la le-sión cardíaca más frecuente inducida por fármacos.

Este tipo de miocarditis se caracteriza porque enel infiltrado inflamatorio existe un predominio de leu-cocitos eosinófilos en ausencia necrosis celular y fi-brosis miocárdica. Esta lesión es autolimitada y unavez suspendido el fármaco el tejido se regenera sindejar secuelas. Es característico de la miocarditispor hipersensibilidad el que todas las lesiones se en-cuentren en el mismo estadio de evolución.

Cardiotoxicidad

Además de las reacciones de hipersensibilidad, pue-de haber lesiones miocárdicas por efecto tóxico direc-to del fármaco, como ocurre con la utilización de laemetina y la ciclofosfamida. El mecanismo de toxici-dad, aunque no completamente conocido en muchasocasiones, es variado y depende del fármaco. Puededeberse a una interacción o inhibición con el metabo-

lismo celular, a un bloqueo o alteración de los sistemasde transporte o a alteraciones hemodinámicas con laconsiguiente isquemia celular. En el caso de la emeti-na, se inhibe la fosforilación oxidativa, produciendo da-ño mitocondrial y muerte celular, mientras que la ciclo-fosfamida produce daño endotelial con la consiguientetrombosis y necrosis cardíaca de tipo isquémico.

El resultado en ambos casos es la necrosis celu-lar, que se manifiesta clínicamente como una mio-carditis o una miocardiopatía, cuya gravedad de-pende de la extensión de la muerte celular y de larapidez de instauración.

Los efectos tóxicos de los fármacos producen enel corazón dos tipos de patología: miocarditis agudao tóxica y miocarditis crónica o miocardiopatía. Am-bas lesiones se caracterizan por muerte celular e in-filtrado inflamatorio acompañante.

Miocarditis aguda o tóxica

Los fármacos relacionados con este tipo de pato-logía son: adriamicina, arsénicos, catecolaminas, ci-clofosfamida, daunorubicina, emetina, fluorouracilo,carbonato de litio, fenotiacidas, etc.

Macroscópicamente todas las cámaras del cora-zón se encuentran dilatadas y el miocardio está pá-lido y blando. Histológicamente se observa muertecelular por miocitolisis junto a un infiltrado inflamatoriocon linfocitos, células plasmáticas y polimorfonuclea-res; es frecuente la presencia de edema intersticialcon abundantes macrófagos y en la fase reparativaproliferación de fibroblastos. En este caso, los eosi-nófilos están ausentes hecho que lo distingue de lamiocarditis por hipersensibilidad.

Miocarditis crónica o miocardiopatíarelacionada con fármacos

Se trata de una miocarditis tóxica de evolución cróni-ca, cuyo sustrato patológico es idéntico al anterior, peroen este caso la muerte celular es gradual y progresiva.

Muchas drogas se han relacionado con la miocarditistóxica crónica (adriamicina, anfetaminas, arsénicos, ca-tecolaminas endógenas, daunorubicina, efedrina, litio,mitomicina, etc.) pero la relación sólo ha sido bien esta-blecida y documentada en el caso de las antraciclinas.

Miocardiopatía inducida por antraciclinas:

Las antraciclinas, daunorubicina y adriamicina sonfármacos citostáticos que se unen al ADN y provo-can la alteración del metabolismo de los ácidos nu-cleicos y la consiguiente alteración de la síntesis pro-teica. Las células cardíacas muestran pérdida demiofibrillas (miocitolisis) y degeneración vacuolar

debido a distensión del retículo sarcoplásmico y delsistema T. Estas lesiones producen muerte celular ylas células destruidas son reemplazadas por tejidofibroso dando cicatrices miocárdicas14.

Los síntomas aparecen semanas o meses des-pués de terminado el tratamiento y el cuadro clínicose caracteriza por una insuficiencia cardíaca con-gestiva refractaria, generalmente precedida por unacardiomegalia progresiva, cardiopatía dilatada ytrombos murales en ambos ventrículos.

Existe una gran variabilidad individual en el gradode cardiotoxicidad de la antraciclina, ya que sólo un30% de los pacientes expuestos a dosis altas desa-rrollan la miocardiopatía.

Dado que la relación entre la adriamicina y el dañomiocárdico ha sido demostrada, y como no existentests clínicos capaces de predecir los cambios estruc-turales, se emplea la biopsia endomiocárdica para mo-nitorizar la cardiotoxicidad del tratamiento, permitiendograduar los hallazgos histológicos para suspenderloantes de que se produzcan lesiones irreversibles.

Miocardiopatía por catecolaminas:

Tanto la adrenalina como la noradrenalina producenuna miocarditis tóxica tras su administración masiva yse relacionan con la miocardiopatía de los pacientescon feocromocitoma, consumidores de cocaína8 y ensituaciones de estrés intenso3. Desde 1959 se sabeque la exposición crónica de agonistas adrenérgicosen ratas producía necrosis miocárdica en ausencia deoclusión de las arterias coronarias20. Estudios poste-riores22 demostraron que la noradrenalina, actuandoa través de receptores ß2, estimula la apoptosis de lascélulas cardíacas. Este efecto está mediado por laactivación de la protein kinasa A que requiere laentrada de calcio por un canal voltaje-dependienteiniciando la apoptosis y la necrosis en bandas de con-tracción (isquemia-reperfusión).

De todos los efectos cardiotóxicos debidos al consu-mo de cocaína, el más frecuente es la isquemia con osin IAM, seguido por las arritmias ventriculares, miocar-ditis y miocardiopatías y, más raramente, endocarditis,disección y roturas aórticas e hipertrofia ventricular iz-quierda. Estos cambios se deben al efecto directo de lacocaína o de las sustancias acompañantes y a sus efec-tos simpáticomiméticos, produciendo oclusión trombóti-ca de arterias coronarias, vasoconstricción coronaria,disfunción endotelial, aumento de la demanda de oxí-geno del miocardio en situaciones límite (aterosclerosis)y aterosclerosis acelerada. La etiopatogenia de estasenfermedades producida por cocaína se explica porbloqueo de canales de sodio, bloqueo de la recap-tación y aumento de la liberación de catecolaminas,aumento de la agregación plaquetaria, efecto directo so-bre los canales de calcio, reacciones de hipersensibili-dad e interacciones con el sistema renina-angiotensina.

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El manejo terapéutico de los pacientes pluripato-lógicos por parte del cardiólogo exige el conoci-miento de efectos secundarios e interacciones delos medicamentos. Son muchos los agentes que tie-nen efectos adversos cardiovasculares y es un fre-cuente motivo de consulta al cardiólogo. Muchos deestos efectos indeseables pueden pasar desaperci-bidos inicialmente y probablemente su diagnósticose hace tardíamente en muchos casos.

En este trabajo vamos a revisar los fármacos que másfrecuentemente provocan toxicidad cardíaca haciendomayor hincapié en los nuevos medicamentos. En la pri-mera parte del artículo se comentan aquellos que pro-vocan los tres efectos adversos sobre el corazón másfrecuentes: arritmias y síndrome de QT largo adquirido,insuficiencia cardíaca e hipertensión. En la segunda par-te se enumeran los principales grupos farmacológicosy los efectos adversos cardiovasculares asociados.

1ª PARTE: PRINCIPALES EFECTOSADVERSOS CARDIOVASCULARES

Fármacos que alargan el intervalo QT

El conocimiento de los mecanismos del síndromeconocido como QT largo ha experimentado grandesavances en los últimos años y han permitido cono-cer mejor el efecto proarrítmico de algunos fárma-cos. La importancia de este síndrome radica en queel QT largo se asocia a arritmias ventriculares malig-nas del tipo torsades de pointes que pueden dar sín-copes y en ocasiones provocar muerte súbita al de-generar en fibrilación ventricular.

El síndrome de QT largo puede ser dividido en dostipos: congénito (idiopático) y adquirido, que es el másfrecuente. La forma adquirida presenta un alargamien-to del intervalo QT causado por fármacos (ver tabla I)y que en muchos casos puede que se trate de una for-ma incompleta de síndrome QT largo congénito.

La duración del intervalo QT depende en granmedida de la corriente de potasio que sale de la cé-lula miocárdica a través de los canales de potasio yque se corresponde con la fase 3 del potencial deacción. Cuando se bloquea la salida de potasio sealarga el potencial de acción y se retrasa la repola-rización dando un QT largo (fig. 1).

La corriente repolarizadora de K está compuestade tres corrientes: IKur que se activa ultrarápidamen-te, IKr (rapid) que se activa rápidamente e IKs (slow)que se activa lentamente. Los fármacos que alarganel QT lo hacen porque inhiben la corriente de potasioIKr, responsable de la corriente tardía de potasio ha-cia fuera. La corriente IKr está generada por la ex-presión del gen HERG (Human Ether-a-go-go Related

Fármacos de uso común con efectos adversossobre el corazón

Julio Pereira Boza*, Jesús Frías Iniesta** y Arturo Soto Matos-Pita**Servicio de Cardiología*. Servicio de Farmacología Clínica**.

Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Tabla I Fármacos que prolongan el espacio QT

Antagonistas del calcio Bepridil, nicardipinoAntihistamínicos Astemizol, terfenadina, difenhidramina,

clemastina.Antidepresivos Amitriptilina, desipramina, doxepina,

fluoxetina, imipramina, venlafaxina.Antipsicóticos clorpromacina, haloperidol, risperido-

na, tioridazina.Antimicrobianos Eritromicina, claritromicina, grepaflo-

xacino, moxifloxacino, esparfloxacino,trimetroprim-sulfametoxazol, amantadi-na, foscarnet, pentamidina, fluconazol,ketoconazol, itraconazol, miconazol,halofantrina, cloroquina.

Antiepilépticos Felbamato, fosfenitoina.Miscelánea Cisaprida, droperidol, naratriptan, pi-

mozida, probucol, indapamida, suma-triptan, zolmitriptan, tacrolimus, tamo-xifeno.

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FÁRMACOS DE USO COMÚN CON EFECTOS ADVERSOS SOBRE EL CORAZÓN


Gene) modulada por al menos una unidad auxiliarMiRP1, y por el gen KCNE2. Los genes KVLQT1 yKCNE1 codifican subunidades del canal IKs. Las mu-taciones en alguno de estos genes provocan el sín-drome de QT largo. También se han descrito algunasmutaciones en estos elementos que aumentan la sen-sibilidad de IKr para ser bloqueado por fármacos1.

Hay datos que sugieren que para que un fármacoinduzca torsades no sólo precisa prolongar el inter-valo QT sino que es necesario que aumenten la dis-persión de la repolarización transmural2.

Hay fármacos que tienen más riesgo de provocarsíndrome de QT largo y torsades dependiendo de laconcentración plasmática (cisapride, terfenadina,astemizol y antiarrítmicos como sotalol y dofetilide)por lo que cuando se inhibe su metabolismo au-mentará la concentración y aumentará el riesgo. Losmedicamentos que inhiben el citocromo P450 inter-accionarán con estos fármacos. Por ejemplo, la terfe-nadina es un potente inhibidor del IKr, pero tras sermetabolizado en el citocromo P4503A4 su metabolitocarece de este efecto; por tanto el riesgo de torsadesde pointes aumentará al administrarse con inhibidoresdel citocromo P450 (ver tabla II). Otros fármacos co-mo la quinidina tienen riesgo de torsades incluso conuna única dosis al actuar por múltiples mecanismosinhibiendo varios tipos de canales iónicos.

Hay circunstancias en las que aumenta el riesgode torsades de pointes: sexo femenino, administra-ción intravenosa rápida del fármaco, cardioversiónreciente a ritmo sinusal desde fibrilación auricular, lapresencia de insuficiencia cardíaca congestiva, hi-popotasemia, hipomagnesemia, QT prolongado ba-

salmente. También aparece en pacientes sometidosa dieta de proteína líquida para perder peso, anore-xia nerviosa, hipotermia, lesiones del SNC, prolapsomitral, y en pacientes que tomen zumo de pomelo.

El bloqueo de una única de las corrientes iónicasde repolarización en un paciente no provoca gene-ralmente torsades de pointes si el resto de corrien-tes están intactas, pero la superposición de variosfactores de riesgo puede desencadenarla. Es lo quese conoce como «reserva de repolarización». Estoocurre en pacientes con formas subclínicas de QTlargo que corresponden a mutaciones o polimorfis-mos y que se manifiestan sólo al tomar determina-dos fármacos. Existen dos polimorfismos que apare-cen en el 1-2% de la población y que aumentan elriesgo de torsades3. Hay que diferenciar los fárma-cos que producen QT largo con elevada frecuencia,y que incluso pueden motivar su retirada del mercado,de aquellos fármacos que puedan producirlo en muyraras ocasiones, probablemente debido a la respues-ta idiosincrásica de determinados pacientes. Hay lis-tas disponibles de fármacos que potencialmente pue-den producir QT largo, tanto en publicaciones4 comoen listas actualizadas en internet (www.torsades.org).Los nuevos fármacos que están en fase de desarrollodeben demostrar que no son inhibidores de IKr, ya quees un efecto adverso muy frecuente.

HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR FÁRMACOS

Muchos fármacos pueden incrementar la tensiónarterial tanto en individuos sanos como en pacientespreviamente hipertensos (tabla III). El conocimientode los fármacos y los mecanismos por los que pue-den producir aumento de la tensión arterial es espe-cialmente importante en el manejo de pacientes conhipertensión.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

El incremento de la tensión arterial inducido porAINEs es más evidente en pacientes hipertensos so-metidos a tratamiento. La mayoría de estudios en losque se evalúa este efecto se refieren a indometacina,aunque también se ha descrito con ácido acetilsalicí-lico, diclofenaco, ibuprofeno, flurbiprofeno, naproxeno,piroxicam y sulindac. Estos fármacos, además, atenú-an la eficacia de los agentes antihipertensivos inclu-yendo diuréticos (tiazidas, ahorradores de potasio ydiuréticos de asa), bloqueadores beta adrenérgicos,IECAs, hidralazina y prazosín5. El incremento de latensión arterial es generalmente menor de 10 mmHgy algunos autores sugieren que podría aumentar sig-nificativamente la morbi-mortalidad cuando el efectoes sostenido y sobre una población extensa6.

Figura 1.—Papel de los canales de potasio en la repolarización(fase 3) del potencial de acción cardíaco. A. Las flechas repre-sentan la corriente de potasio hacia fuera a través de los canalesIkr e Iks y su correspondencia con el ECG normal. B. Las muta-ciones en los genes que codifican las subunidades de los ca-nales Ikr e Iks disminuye la corriente repolarizadora de potasiodurante la fase 3 del potencial de acción lo que produce una pro-longación del mismo y del intervalo QT.

A

K+

Fase 3

K+

Fase 3

QRS T QRS T

+40 mV

–80 mV 200 mseg

B


J. PEREIRA BOZA y cols.

Tabla II Fármacos sustratos, inhibidores e inductores de la familia de citocromos P-450

P450-1A2

Sustratos: Amitriptilina, cafeína, clomipramina, clozapina, estradiol, fluvoxamina, haloperidol, imipramina, mexiletina, naproxeno, ondansetron,fenacetina, acetaminofen, propranolol, tacrina, teofilina, verapamil, warfarina.Inhibidores: Amiodarona, cimetidina, fluorquinolonas, fluvoxamina, interferón, mibefradil, ticlopidina.Inductores: Brócoli, coles de Bruselas, alimentos cocinados a la brasa, insulina, metileno, nafcilina, omeprazol, tabaco.

P450-2C19

Sustratos: Lansoprazol, omeprazol, pantoprazol, diazepam, S-mefenitoína, fenobarbitona, amitriptilina, citalopram, clomipramina, ciclofosfami-da, hexobarbital, imipramina, indometacina, moclobemida, nelfinavir, primidona, progesterona, proguanil, propranolol, tenipósido.Inhibidores: Cimetidina, felbamato, fluoxetina, fluvoxamina, indometacina, ketoconazol, lansoprazol, modafinil, omeprazol, paroxetina, probe-necid, ticlopidina, topiramato.Inductores: Carbamazepina, noretindrona, pentobarbital, prednisona, rifampicina.

P450-2C9

Sustratos: Diclofenaco, ibuprofeno, meloxicam, naproxeno, piroxicam, suprofen, tolbutamida, glipizida, irbesartan, losartan, amitriptilina, cele-coxib, fluoxetina, fluvastatina, fenitoína, rosiglitazona, sulfametoxazol, tamoxifeno, torasemida, warfarina.Inhibidores: Amiodarona, fluconazol, fluvastatina, fluvoxamina, isoniazida, lovastatina, paroxetina, fenilbutazona, probenecid, sertralina, sulfa-fenazol, tenipósido, trimetoprim, zafirlukast.Inductores: Rifampicina, secobarbital.

P450-2D6

Sustratos: Carvedilol, metoprolol, propafenona, timolol, amitriptilina, clomipramina, desipramina, imipramina, paroxetina, haloperidol, perfenacina,risperidona, tioridacina, alprenolol, anfetamina, codeína, debrisoquina, dexfenfluramina, dextrometorfano, encainida, flecainida, fluoxetina, fluvoxa-mina, lidocaína, mexiletina, nortriptilina, minaprina, ondansetrón, perhexilina, fenacetina, fenformina, propranolol, esparteína, tamoxifeno, tramadol.Inhibidores: Amiodarona, celecoxib, clorfeniramina, cimetidina, clomipramina, cocaína, doxorrubicina, fluoxetina, halofantrina, haloperidol, le-vomepromacina, metadona, mibefradil, moclobemida, paroxetina, quinidina, ranitidina, ritonavir, terbinafina.Inductores: Dexametasona, rifampicina.

P450-2E1

Sustratos: Enflurano, halotano, isoflurano, metoxiflurano, sevoflurano, acetaminofén, anilina, benceno, clorzoxazona, etanol, teofilina.Inhibidores: Dietilditiocarbamato, disulfiram.Inductores: Etanol, isoniazida.

P450-3A4, 5, 7

Sustratos: Claritromicina, eritromicina, quinidina, alprazolam, diazepam, midazolam, triazolam, ciclosporina, tacrolimus, indinavir, nelfinavir,ritonavir, saquinavir, cisaprida, astemizol, terfenadina, amlodipino, diltazem, felodipino, nifedipino, nisoldipino, nitrendipino, verapamilo, ator-vastatina, cerivastatina, lovastatina, simvastatina, estradiol, hidrocortisona, progesterona, testosterona, alfentanil, buspirona, cafeína, cocaína, dap-sona, codeína, dextrometorfano, fentanilo, finasteride, haloperidol, lidocaína, metadona, ondansetrón, pimocide, propranolol, quinina, salmete-rol, sildenafilo, tamoxifeno, taxol, terfenadina, trazodona, vincristina, zaleplon, zolpidem.Inhibidores: Delavirdina, indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, amiodarona, cimetidina, ciprofloxacino, claritromicina, diltiazem, eritromicina, flu-conazol, fluvoxamina, zumo de pomelo, itraconazol, ketoconazol, mifepristona, nefazodona, norfloxacino, norfluoxetina, mibefradilo, troleandomicina.Inductores: Efavirenz, nevirapina, barbitúricos, carbamazepina, glucocorticoides, modafinilo, fenitoína, proglitazona, rifampicina, hierba de SanJuan, troglitazona.

Los fármacos inhibidores provocan un incremento de los niveles plasmáticos del fármaco cuyo metabolismo es inhibido (sustrato) y en la mayoría de los casos un au-mento de la actividad farmacológica. Los fármacos inductores producirán un aumento de los metabolitos correspondientes: si el metabolito es inactivo, la inducción en-zimática produce disminución de la intensidad y/o duración del efecto del fármaco cuyo metabolismo es inducido; si el metabolito es la forma activa del fármaco su in-ducción enzimática provocará aumento de la actividad y de la toxicidad del mismo. Por ejemplo: itraconazol, un potente inhibidor de la actividad del citocromo P-450-3A4 incrementa en 19 veces la cantidad total disponible de simvastatina (sustrato del mismo enzima), con el consiguiente riesgo de toxicidad (rabdomiolisis).

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Los mecanismos que se han propuesto para ex-plicar el fenómeno son diversos. El principal se rela-ciona con el papel de las prostaglandinas en el man-tenimiento del flujo renal y la filtración glomerular. Porlo tanto, la inhibición de su formación por los AINEspuede alterar la tensión arterial y el balance hidroe-lectrolítico. El efecto protector de las prostaglandinasen el riñón es especialmente importante en presen-cia de enfermedad renal o cardíaca previa. Los AI-NEs, por otra parte, tienen la capacidad de producirlesiones renales tales como fracaso renal agudo, sín-drome nefrótico y nefritis intersticial, lo que puedeconducir igualmente al desarrollo de hipertensión ysi ésta ya está presente, a dificultar su manejo.

Otro mecanismo propuesto es el incremento de lasresistencias vasculares periféricas secundario al in-cremento de la liberación de noradrenalina y al au-mento de la sensibilidad a los vasoconstrictores cir-culantes, incluyendo angiotensina II. La capacidadde los AINEs de incrementar la resistencia vascularlocal depende de la actividad en la síntesis de pros-tanoides en el lecho vascular. La contribución de es-te efecto al desarrollo de hipertensión arterial cróni-ca no está clara, siendo probable la necesidad decoexistencia de daño renal crónico para produciruna elevación mantenida de la tensión arterial7.

Eritropoyetina

La eritropoyetina induce un aumento dosis-depen-diente del hematocrito, y se asocia a una mejora dela tolerancia al ejercicio, el bienestar, la hemostasia ya la disminución de episodios de angina de pecho. Apesar de este efecto beneficioso, se han descrito in-crementos importantes de la tensión arterial en algu-nos pacientes tras la administración de dosis altas in-travenosas. La frecuencia descrita de hipertensiónasociada al tratamiento con eritropoyetina en pacien-tes sometidos a diálisis es del 30%. En pacientes nor-motensos a los que se administraba eritropoyetina nose incrementaba su tensión arterial. El mecanismo porel que la eritropoyetina induce hipertensión no estáclaro. Por la evidencia disponible, parece que podríatener por sí misma un efecto presor. Además, se ha

propuesto que el aumento del hematocrito y la visco-sidad sanguínea produciría un aumento en las resis-tencias periféricas, y por tanto de la tensión arterial8.

Ciclosporina

La ciclosporina es un fármaco nefrotóxico y con fre-cuencia induce o exacerba la hipertensión. La hiper-tensión en pacientes trasplantados renales puede serdifícil o imposible de adscribir únicamente a la ci-closporina. No obstante, se ha descrito hipertensiónen pacientes con trasplante cardíaco y aquellos a losque se administra ciclosporina para el tratamiento deenfermedades autoinmunes. En ocasiones, la hiper-tensión inducida por ciclosporina puede ser severa eincluso amenazar la vida.

La incidencia de hipertensión en pacientes tratadoscon ciclosporina es alta, pero es difícil concretar unacifra. En pacientes trasplantados varía entre el 15% yel 95%. El mecanismo propuesto es la supresión dela actividad de la renina plasmática y la intensidad dela respuesta a su acción. Un dato a favor de esta te-oría es que la administración de captopril, un IECA,tuvo escaso o ningún efecto en la hipertensión de pa-cientes tratados con ciclosporina. También se ha des-crito que el fármaco aumenta de manera global la ac-tividad simpática, incrementa la agregación plaqueta-ria y libera factores de crecimiento y contracción in-cluyendo serotonina y factor de crecimiento derivadode plaquetas. En resumen, a pesar de que las basesfisiopatológicas de la hipertensión inducida por ci-closporina no están claras, el efecto primario del fár-maco en la vasculatura renal, quizá por la alteracióndel balance de prostaglandinas vasoconstrictoras yvasodilatadoras podría desencadenar una retenciónexcesiva de sodio y producir hipertensión. Contribui-rían asimismo efectos adicionales en la pared vascu-lar, plaquetas y hormonas vasoactivas6.

Corticoides

El 75-80% de los pacientes con síndrome de Cus-hing endógeno tienen hipertensión arterial. En con-traste, sólo el 20% de los pacientes con síndrome deCushing yatrogénico tienen hipertensión.

Los mineralcorticoides inducen retención de sal yagua y pérdida de potasio y producen importantesaumentos en la tensión arterial. Los corticosteroides,corticotropina y carbenoxolona tienen actividad mi-neralcorticoide. El efecto hipertensivo es dosis-de-pendiente y sólo alcanza significación clínica en elcaso de los glucocorticoides cuando se utilizan a do-sis altas (más de 30 mg de prednisolona/día). Apar-te de su acción directa mineralcorticoide, los gluco-corticoides pueden elevar la tensión arterial aumen-

Tabla III Fármacos que pueden provocarhipertensión arterial

AINEsEritropoyetinaCiclosporinaCorticoides

Anticonceptivos oralesFenilpropanolaminaBeta-agonistas



tando la sensibilidad de los vasos sanguíneos a lascatecolaminas endógenas. Los pacientes en trata-miento con glucocorticoides, especialmente a altasdosis, deben controlar la tensión arterial cuidadosa-mente durante el tratamiento y la retirada.

En este apartado mencionaremos también el keto-conazol. Este fármaco antifúngico inhibe la 11-beta-hidroxilasa interfiriendo con la producción de corti-costeroides y hormonas sexuales e incrementando laconcentración de los precursores 11-deoxicortisol ydeoxicorticosterona, los cuales tienen actividad mi-neralcorticoide. Esto conduce a que el 25% de lospacientes que reciben ketoconazol a altas dosis de-sarrollen hipertensión9.

Anticonceptivos orales

Se han observado incrementos en la tensión arte-rial en mujeres después de dos años de tomar anti-conceptivos orales aunque sólo en el 2.5% de las mu-jeres este incremento es clínicamente significativo.Los factores predisponentes son historia familiar dehipertensión, obesidad e historia de retención de flui-dos. En el mecanismo de producción de hipertensiónpodría influir un efecto directo presor de estrógenosy progesterona y el incremento de los niveles de re-nina plasmática, angiotensina II y aldosterona. Se handescrito también casos de hipertensión maligna de-bida a trombosis arterial intrarenal6.

Fenilpropanolamina y beta-agonistas

La fenilpropanolamina, utilizado como descon-gestionante y anorexígeno está relacionado estruc-turalmente con la efedrina. Tiene actividad directaalfa-agonista y beta-agonista. Induce un aumentodosis-dependiente en la tensión arterial y debido acasos de hemorragia intracraneal se ha retirado delmercado en muchos países.

Por otra parte, los beta-agonistas como salbuta-mol y terbutalina, utilizados tanto en nebulizador co-mo en inyección parenteral en el tratamiento del as-ma incrementan la frecuencia cardíaca y la tensiónarterial sistólica y disminuye la diastólica. Aunque aeste efecto no se le ha dado una gran importancia,cuando en un paciente coexistan asma e hiperten-sión arterial, el uso de beta-agonistas debe hacer-se con cautela, especialmente si además existe en-fermedad coronaria6.

Otros fármacos

Entre otros fármacos en los que se ha descrito laposibilidad de generar hipertensión arterial están

carbamazepina, clormetiazol, clomipramina, dimer-caprol, disulfiram, doxorrubicina, ergometrina, fluo-rosceína, imipramina, levodopa, ketamina, naloxona,nalorfina, pentazocina, sulpiride, esteroides anaboli-zantes, mitomicina, protamina, vancomicina, amfote-ricina B y fisostigmina.

INSUFICIENCIA CARDÍACA INDUCIDA PORFÁRMACOS

La causa más frecuente de insuficiencia cardíacaes la enfermedad cardiovascular: enfermedad coro-naria, hipertensión y valvulopatías. No obstante, enciertos pacientes, la aparición de insuficiencia car-díaca puede ser atribuida al efecto cardiotóxico dealgún fármaco (tabla IV). Los mecanismos por losque un fármaco induce insuficiencia cardíaca son:alteraciones en la precarga y la postcarga y la al-teración de la contractilidad miocárdica. La proba-bilidad de que un paciente desarrolle insuficienciacardíaca inducida por fármacos depende de la fun-ción ventricular preexistente, aunque algunos fárma-cos pueden tener efectos nocivos en pacientes conuna función cardíaca previamente normal.

Citostáticos (ver más adelante)

Antiinflamatorios no esteroideos

Los AINEs se asocian con retención de líquidos yen ocasiones con el comienzo de insuficiencia car-

Tabla IV Fármacos que provocan insuficienciacardíaca

Citostáticos

AINEs

Corticoides

AnestésicosAnestésicos halogenadosBarbitúricosPropofol

InmunomoduladoresInterferónInterleukina 2

Antiretrovirales

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díaca. El mecanismo implicado es la inhibición de lasíntesis de prostaglandinas además de su interfe-rencia con los efectos de los diuréticos e IECAs. Enindividuos sanos, las prostaglandinas no juegan nin-gún papel en la hemodinamia renal y por lo tanto noalteran la función cardíaca. No obstante, en pacien-tes con disfunción ventricular, el papel de las pros-taglandinas es crucial en el mantenimiento del flujorenal y por lo tanto los AINEs pueden inducir o exa-cerbar la insuficiencia cardíaca. Los nuevos fárma-cos selectivos de la COX-2 o inducible pueden tenerun menor efecto en la función renal, aunque no exis-ten datos definitivos.

También se ha descrito que el consumo de AINEsen ancianos duplica el riesgo de ingresar en el hos-pital en la siguiente semana por un episodio de in-suficiencia cardíaca10.

Anestésicos

Los anestésicos halogenados halotano y enflu-rano tienen efecto inotrópico negativo, aunque dé-bil y asociado a deterioro cardíaco previo. Esteefecto parece que es menor con los nuevos fár-macos isoflurano y desflurano. Los anestésicosbarbitúricos intravenosos tiopental y metohexitalpueden alterar también la contractilidad cardíaca.Los efectos cardíacos cardiovasculares más fre-cuentes asociados a propofol son bradicardia ehipotensión, provocados por vasodilatación periférica,inhibición del tono simpático y reducción de la con-tractilidad miocárdica. La sedación prolongada deniños con propofol se ha relacionado con insufi-ciencia miocárdica fatal. No se ha descrito esteefecto en adultos11.

Fármacos inmunomoduladores

Interferones. El interferón alfa se asocia con efectoscardiovasculares, tales como hipotensión y taquicar-dia durante los primeros días de administración enel 5% al 15% de pacientes. Los efectos cardíacosmás frecuentes son arritmias, cardiomiopatía y sínto-mas de enfermedad isquémica. Hay casos descritosde insuficiencia cardíaca reversible e irreversible coninterferón alfa. En el mecanismo de producción deinsuficiencia cardíaca intervienen el deterioro delmetabolismo en el miocito y el incremento de la de-manda de oxígeno como resultado de la fiebre y ta-quicardia. Hasta la fecha, el interferón beta no se haasociado a insuficiencia cardíaca. El interferón gam-ma, utilizado a altas dosis produce hipotensión yarritmia, aunque en muchos casos en los que se hadescrito, los pacientes tenían historia previa de en-fermedad cardiovascular.

Interleukina 2. Tiene efectos cardiovasculares im-portantes, de manera que produce con gran fre-cuencia hipotensión y taquicardia. Se ha descritotambién disfunción ventricular izquierda reversible.El mecanismo se debe a la producción de citokinas,que pueden inhibir la acumulación de adenosín mo-nofosfato cíclico en el interior de la célula y por lo tan-to alterar la contractilidad miocárdica. Por otro lado,los hallazgos histológicos de miocarditis eosinofílicahacen pensar en un posible síndrome de hipersen-sibilidad. También puede producir un aumento depermeabilidad capilar que ocasiona hipotensión, ypuede derivar en edema agudo de pulmón o shockdistributivo. Aparece en las primeras horas del trata-miento y revierte a las 24 horas de suspenderlo.También se ha asociado a miocarditis no infecciosa.

Otros

Además de los fármacos mencionados anterior-mente, existen casos aislados de comienzo de insu-ficiencia cardíaca en pacientes en tratamiento con:antidepresivos tricíclicos, citarabina, ácido aminoca-proico, anticuerpos antidigoxina, antiácidos con so-dio, amantadina, bromocriptina, foscarnet, meges-trol, manitol, hidralazina, dapsona, carbamazepina,prostaglandina E2, metisergida e ifosfamida.

MIOCARDITIS INDUCIDA POR FÁRMACOS

Las miocarditis provocadas por fármacos puedenestar mediadas por dos mecanismos: miocarditis tó-xica o por hipersensibilidad. Las miocarditis tóxicaslas pueden provocar antineoplásicos como antraci-clinas, ciclofosfamida, fluorouracilo, trastuzumab yotros fármacos como la interleukina-2, litio, cocaína,catecolaminas, hemetina y anfetaminas12.

Las reacciones alérgicas a fármacos que se ma-nifiestan en la piel o con molestias digestivas sonmuchas veces fácilmente reconocibles, a diferen-cia de las que afectan al corazón. Los pacientescon miocarditis por hipersensibilidad presentaneosinofilia periférica e infiltración miocárdica de eo-sinófilos, pueden presentar arritmias y muerte sú-bita de causa no filiada por lo que a veces es undiagnóstico de autopsia12, 13. Los fármacos quemás frecuentemente producen miocarditis alérgicason sulfonamidas, tiacida, metildopa, penicilina ymenos frecuentemente fenitoina, carbamacepina,espironolactona, furosemida, clortalidona, acetazo-lamida, amitriptilina, sulfonilureas, isoniacida, indo-metacina, fenilbutazona, estreptomicina y cefaclor.También hay miocarditis de células gigantes me-diada por hipersensibilidad a fármacos con muymal pronóstico.



2ª PARTE: GRUPOS FARMACOLÓGICOS

Bloqueantes alfa adrenérgicos

Los alfa bloqueantes son los fármacos de primeraelección en el tratamiento de la hiperplasia benignade próstata, patología con una alta prevalencia enancianos, muchos de ellos hipertensos.

Los receptores alfa adrenérgicos pueden ser α1 yα2. Los α1 están localizados principalmente en elmúsculo liso prostático, pero también en el sistemavascular mediando la contracción muscular lisa. Sonlos receptores α1A el subtipo predominante en lapróstata14.

Los bloqueantes alfa adrenérgicos aprobados pa-ra el tratamiento de la hipertrofia benigna de prósta-ta son doxazosina, terazosina y tamsulosina. La tam-sulosina es un antagonista del receptor α1 con unaafinidad 40 veces superior por el subtipo α1A quelos otros alfa bloqueantes, denominados no selecti-vos. Estos últimos, a diferencia de la tamsulosina, seasocian a efectos secundarios con mucha más fre-cuencia, principalmente cardiovasculares, e inclu-yen hipotensión postural, vértigo, síncope y fatiga.La tamsulosina no está indicada para el tratamientode la hipertensión a diferencia de los otros alfa blo-queantes15.

La hipotensión postural es un efecto adverso quepuede tener importantes repercusiones como trau-matismos y que está mediado por el efecto vasodi-latador arterial y venoso de estos fármacos. Esteefecto secundario puede ser más marcado si el pa-ciente recibe otro tratamiento antihipertensivo con-comitante. Los efectos secundarios hacen que noestén indicados como fármacos de primera elecciónen el tratamiento de la hipertensión arterial.

Anticonceptivos orales

El empleo de anticonceptivos orales en los años60 y 70 (fármacos que contenían estrógenos a dosisaltas), aumentaba el riesgo de infarto de miocardio,trombosis venosa y accidente cerebrovascular, so-bretodo en mujeres fumadoras.

Los anticonceptivos actuales, de segunda y terce-ra generación, con dosis muy bajas de estrógenos(menos de 50 µg de etinil estradiol) y combinados condosis bajas de progestágenos siguen representandoun factor de riesgo de infarto en mujeres muy fuma-doras (≥ 25 cigarrillos/día)16, 17. Además el riesgo deinfarto se incrementa mucho en mayores de 35 añosfumadoras. Estas pacientes deberían tomar anticon-ceptivos no estrogénicos y las menores de 35 añosfumadoras pueden emplear los anticonceptivos condosis bajas de estrógenos. Mientras que el riesgo detrombosis venosa es mayor en mujeres jóvenes que

toman anticonceptivos, el riesgo de trombosis arte-rial se incrementa en las pacientes de mayor edad18.Se ha observado que el riesgo cardiovascular aso-ciado a estos fármacos desaparece al suspenderlos.

El riesgo de trombosis venosa profunda es mayoren mujeres que toman anticonceptivos de tercerageneración (aquellos que contienen progestágenosdel tipo desogestrel o gestodeno) en comparacióncon las que emplean aquellos de segunda genera-ción (que contienen levonorgestrel, norgestrel), esteriesgo relativo es de 1,7 veces aunque el riesgo to-tal es bajo19. No existe mayor riesgo de infarto demiocardio con los anticonceptivos de tercera gene-ración respecto a los de segunda.

Terapia hormonal sustitutiva

La terapia hormonal sustitutiva se emplea para ali-viar los síntomas de la menopausia y también paratratar la osteoporosis. Los estrógenos aumentan elriesgo de cáncer de endometrio, que se puede evi-tar con el uso concomitante de progestágenos, peroque no evitan el mayor riesgo de cáncer de mama.Los estrógenos aumentan el HDL y descienden losniveles de LDL y lipoproteína a, además mejoran lafunción endotelial. Estos efectos beneficiosos suge-rían la indicación del tratamiento en mujeres post-menopáusicas.

Los primeros estudios observacionales informaronde que los estrógenos disminuían la incidencia de en-fermedad coronaria en mujeres postmenopáusicas enun 30-50% respecto a las que no lo tomaban, pero elprimer ensayo clínico doble ciego, randomizado, con-trolado con placebo ha sido el estudio HERS (Heartand Estrogen/progestin Replacement Study)20. Esteestudio, realizado en mujeres postmenopáusicas conenfermedad coronaria y con útero, demostró que nohabía diferencia en la incidencia de infarto o muertepor enfermedad coronaria entre pacientes que toma-ban estrógeno más acetato de medroxiprogesteronay los que tomaron placebo después de un segui-miento medio de 4 años. Además, el primer año detratamiento, las mujeres que tomaron la terapia hor-monal sufrieron una mayor incidencia de infarto quelas que tomaron placebo. En informes preliminares delNurses’ Health Study y del WHI (The Women’ HealthInitiative) se describen hallazgos similares.

En un análisis retrospectivo de los datos del estudioCARS (Coumadin Aspirin Reinfarction Study) se havisto que el inicio del tratamiento hormonal sustitutivoen mujeres que han sufrido un infarto de miocardio re-ciente está relacionado con más eventos cardíacosdurante el seguimiento, sobre todo angor inestable21.

El mecanismo por el que los estrógenos provocanefectos adversos cardiovasculares parece que estánligados a un efecto protrombótico. Producen un au-

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mento de los factores VII y X y proteína C y dismi-nuyen la antitrombina III. También se ha visto que seasocia a inflamación e inestabilidad de la placa, fa-cilitando su ruptura y la trombosis22. Por tanto no pa-rece recomendable en el momento actual el inicio dela terapia hormonal sustitutiva en mujeres para pre-venir la enfermedad coronaria23.

Citostáticos

Adriamicina (doxorrubicina). Provoca cardiotoxici-dad cuya repercusión es importante porque limita lasupervivencia a largo plazo en estos pacientes, mu-chas veces curados de la neoplasia.

La incidencia de miocardiopatía e insuficienciacardíaca provocada por doxorrubicina es dosis-de-pendiente. Por encima de 550 mg/m2 de superficiecorporal es muy elevada, existiendo varios factoresde riesgo que contribuyen al desarrollo de la mio-cardiopatía inducida por doxorrubicina: edad mayorde 70 años, terapia combinada, radioterapia me-diastínica, cardiopatía previa, hipertensión, hepato-patía, hipertermia24.

El mecanismo de la cardiotoxicidad por adriamici-na está mediado por aumento de radicales libres ydisminución de antioxidantes lo que provoca un au-mento del estrés oxidativo y conlleva el desarrollo dela miocardiopatía. La adriamicina puede provocartambién miocarditis y pericarditis unos días o sema-nas tras el inicio del tratamiento.

La evolución de los pacientes que desarrollan mio-cardiopatía después del tratamiento es insidiosa, yaque el primer año presentan síntomas de insuficien-cia cardíaca, de la que pueden recuperarse en lossiguientes 4 años, pero vuelven a deteriorarse pos-teriormente y fallecen 8 años más tarde. La miocar-diopatía por doxorrubicina tiene una evolución peorque otras causas de miocardiopatía como la mio-cardiopatía isquémica25. La epirrubicina tiene menorcardiotoxicidad que la adriamicina y la daunorrubici-na. La coadministración de agentes citoprotectorescomo las bispiperacinedionas reducen la cardiotoxi-cidad sin reducir la eficacia antineoplásica.

Mitoxantrone. Provoca insuficiencia cardíaca, es-tando relacionada la cardiotoxicidad con dosis acu-mulativas del fármaco. Dada la similitud estructuraldel fármaco con la doxorrubicina, se cree que el me-canismo de producción es el mismo.

5-fluorouracilo. Es un antimetabolito empleado enalgunas neoplasias como adenocarcinomas de ma-ma y del tracto gastrointestinal. Su empleo se asociaa isquemia miocárdica, pudiendo producir infarto demiocardio y arritmias ventriculares así como disfun-ción ventricular26, 27. La cardiotoxicidad aparece deforma aguda durante el primer ciclo de tratamiento ysuele revertir cuando se suspende la administración

del fármaco. Es más frecuente en pacientes con car-diopatía isquémica previa y en aquellos que han re-cibido radioterapia mediastínica. El mecanismo pa-rece estar en relación con vasoespasmo y trombosiscoronaria. También puede asociarse a miocarditis.

Inhibidores mitóticos. La vinblastina puede produ-cir hipertensión, infarto de miocardio y arritmias. Eletopósido produce hipotensión en un 1-2% de casos.

Fármacos hormonales. El tamoxifeno es un anties-trógeno empleado en el cáncer de mama. Está rela-cionado con un aumento de la incidencia de trom-bosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonarposiblemente porque este fármaco también presen-ta actividad proestrogénica.

La ciproterona es un antiandrógeno esteroideoempleado en el tratamiento del cáncer de próstatametastásico. Produce retención de líquidos comoefecto más frecuente y también hipertensión, infartode miocardio y enfermedad tromboembólica.

Ciclofosfamida e ifosfamida. Son agentes alqui-lantes empleados en la preparación para el tras-plante de médula ósea. Estos fármacos producen in-suficiencia cardíaca en las primeras semanas de laquimioterapia. La ciclofosfamida provoca cardiotoxi-cidad cuando se emplea a dosis altas, pudiendo dardesde alteraciones en el ECG, vasculitis coronaria,miopericarditis hasta necrosis miocárdica hemorrá-gica. Potencia la toxicidad de la doxorrubicina.

Taxanos. Incluyen el paclitaxel y docetaxel produ-cen efectos adversos como hipotensión y bradicar-dia que revierten tras la suspensión del fármaco.

Trastuzamab es un anticuerpo monoclonal anti-HER-2 que está relacionado con el desarrollo demiocardiopatía y miocarditis. La cardiotoxicidad esmucho mayor cuando se asocia a doxorrubicina.

Inhibidores de COX-2

Estos fármacos inhibidores selectivos de la COX-2tienen efecto gastroprotector respecto a los AINESya que no bloquean la COX-1, pero existen dudas re-ferentes a su efecto cardiovascular. El rofecoxib y ce-lecoxib aumentan ligeramente las cifras de tensiónarterial. En el estudio SUCCESS VI28 los pacientesancianos hipertensos en tratamiento con rofecoxibpresentaron mayor elevación de tensión arterial sis-tólica y edemas que los que tomaban celecoxib.

Existe la preocupación respecto a que estos fár-macos puedan suponer un aumento del riesgo deeventos trombóticos. La prostaciclina producida porel endotelio sabemos que es importante para man-tener la permeabilidad de los vasos. Se ha visto quela inhibición de la síntesis de prostaciclina se redu-ce igualmente por los AINES y por los COX-2, peroestos últimos no inhiben la función plaquetaria, ac-ción mediada por la COX-1, lo que podría inclinar la



balanza hacia el efecto protrombótico. En un estudioretrospectivo de rofecoxib no se vio aumento de loseventos cardiovasculares29, pero en otro estudioposterior en el que se revisaron los eventos trombó-ticos de los estudios VIGOR y CLASS31, se ha vistomayor incidencia de infarto en pacientes que toma-ban celecoxib o rofecoxib en comparación con pla-cebo30, aunque la población era heterogénea ya queincluía pacientes con artritis reumatoide, que tienenmayor riesgo de infarto. Además se desconoce elefecto del tratamiento esporádico con estos fárma-cos.

Por tanto es necesario la realización de nuevos en-sayos clínicos dirigidos a determinar si estos fárma-cos representan un aumento del riesgo trombótico.La adición de aspirina a dosis bajas es posible queevite estos efectos aunque esto representaría pro-bablemente la pérdida del beneficio de gastropro-tección32.

Antidepresivos tricíclicos

Estos fármacos tienen efectos cardiovascularespotencialmente graves. Pueden provocar alteracio-nes en el ECG, en la frecuencia cardíaca o hipoten-sión ortostática y posiblemente provoquen disfun-ción sistólica ventricular.

Estos fármacos tienen propiedades similares a losantiarrítmicos grupo IA y pueden provocar proarritmiaen pacientes con cardiopatía estructural33. Tienenefectos anticolinérgicos, efecto alfa-bloqueante yefecto quinidin-like. Inhiben la recaptación de nora-drenalina y de serotonina provocando mayor cardio-toxicidad que los inhibidores selectivos de serotoni-na34. Los efectos anticolinérgicos pueden provocartaquicardia. El efecto alfa1-bloqueante provoca hipo-tensión ortostática en un 20% de pacientes (es elefecto secundario más frecuente). Es más importan-te en ancianos, y muchas veces no mejora al dismi-nuir dosis. Es menos frecuente con nortriptilina quecon amitriptilina o imipramina. La importancia de lahipotensión ortostática depende de si existía previa-mente al inicio del tratamiento y es más frecuente sihay insuficiencia cardíaca o deplección de volumen.También es más frecuente si existe bloqueo de rama.

El efecto antiarrítmico tipo IA provoca supresión deectopia ventricular y deprime la conducción cardía-ca. Producen alargamiento del QT, del intervalo PR,ensanchamiento del QRS y disminución de la ampli-tud de la onda T. El alargamiento del QT puede serresponsable del efecto proarrítmico y pueden indu-cir arritmias ventriculares malignas. Por todo ello losantidepresivos tricíclicos están generalmente con-traindicados en las primeras 4-6 semanas tras un in-farto de miocardio, aunque hay que individualizarcada caso.

En general en pacientes cardiópatas hay que em-pezar con dosis bajas y vigilar la aparición de efec-tos secundarios. Es preferible en estos pacientes elempleo de fármacos de 2.ª generación (nortriptilina)que conllevan menos efectos secundarios que losde 3ª (amitriptilina, imipramina). Un método para de-tectar toxicidad crónica es la disminución de la va-riabilidad de la frecuencia cardíaca.

La sobredosis por antidepresivos tricíclicos tieneuna mortalidad del 2-3%, generalmente relacionadacon complicaciones cardiovasculares. La prolonga-ción del QRS es un signo de toxicidad, pero es po-co sensible. La desviación a la derecha de los 40 msfinales en el plano frontal, caracterizada por una Rterminal en aVR tiene un 83% de sensibilidad y un63% de especificidad para detectar toxicidad.

Inhibidores de la recaptación de serotonina

Fluoxetina, paroxetina, sertralina. Tienen menosefectos secundarios cardiovasculares que los antide-presivos tricíclicos35 ya que su acción anticolinérgi-ca, antihistamínica y noradrenérgica es escasa. Muyrara vez provocan hipotensión ortostática o bradicar-dia sinusal36. Se han descrito esporádicamente arrit-mias en pacientes que toman fluoxetina pero su inci-dencia es muy pequeña. Otro mecanismo por el quepueden provocar daño cardíaco estos fármacos esmediante vasoconstricción mediada por serotonina,ya que en presencia de daño endotelial por corona-riopatía la serotonina no produce la vasodilatacióncoronaria esperada sino el efecto contrario.

Su importancia es mayor porque inhiben el citocro-mo P450 y por tanto puede alterar el metabolismo defármacos empleados frecuentemente en cardiópatascomo betabloqueantes lipofílicos (propranolol, meto-prolol), antagonistas del calcio, antiarrítmicos del gru-po IC, dicumarínicos y otros como anticonvulsivantes,antihistamínicos o benzodiacepinas (tabla II).

Otro tipo de interacción importante de estos fár-macos es la que ocurre con IMAO (inhibidores de lamonoamino oxidasa) o triptófano que origina el sín-drome serotoninérgico: hipertensión, taquicardia, hi-peractividad, sudoración, hipertermia y muerte. El litioy la carbamacepina, que son agonistas serotoninér-gicos, también pueden provocarlo.

Inhibidores de la monoaminooxidasa

Tienen pocos efectos sobre la conducción cardía-ca o la contractilidad miocárdica. La hipotensión or-tostática es frecuente y hay que tener en cuenta quepueden interaccionar con otros medicamentos osustancias que contengan tiramina y provocar crisishipertensivas.

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Litio

El carbonato de litio se asocia a alteraciones en elECG como cambios en la onda T y arritmias. Hayque tener mucha precaución en administrarlo a pa-cientes con insuficiencia cardíaca ya que puedensufrir intoxicación por litio. Ésta se debe a que la de-plección de sodio que presentan habitualmente porla administración de diuréticos aumenta la reabsor-ción de sodio y de litio en el tubo contorneado pro-ximal.

Antipsicóticos

Los neurolépticos tienen efecto quinidin-like quepuede provocar alargamiento del QT en pacientesque toman antiarrítmicos del grupo I. El haloperidoles un fármaco bastante seguro en cardiópatas aun-que su administración intravenosa puede asociarsea QT largo en raras ocasiones. También pueden ob-servarse taquicardia o hipotensión ortostática porefecto de bloqueo alfa-adrenérgico y anticolinérgicorespectivamente.

Anticonvulsivantes

Carbamacepina tiene efecto quinidin-like y puedeagravar un bloqueo auriculoventricular preexistente.La fenitoina tiene numerosos efectos cardiovascula-res ya que es un antiarrítmico del grupo IB.

Fármacos empleados en el tratamiento delas cefaleas

Los derivados ergóticos (dihidroergotamina, ergo-tamina) se emplean en el tratamiento de las cefaleasy producen además vasoconstricción del músculoliso. La ergonovina se emplea como test de pro-vocación de vasoespasmo coronario en pacientescon sospecha de angor vasoespástico. Pueden pro-ducir angina variante e infarto de miocardio37 por loque están contraindicados en pacientes con coro-nariopatía38. En algunos casos su empleo se asociaa valvulopatía.

La metisergida provoca valvulopatía con una inci-dencia de 1 por cada 5.000 pacientes tratados, fi-brosis pericárdica, miocárdica, endocárdica pulmo-nar y retroperitoneal39. También puede asociarse afibrosis de aorta. Entre las valvulopatías puede pro-ducir insuficiencia principalmente de la válvula mitraly aórtica, y vigilar la aparición de nuevos soplos enel seguimiento debiéndose evitar este fármaco enpacientes valvulópatas, con coronariopatía o hiper-tensión arterial severa.

Sumatriptán y sus análogos (rizatriptán, naratrip-tán, zolmitriptán…,). Son agonistas de los receptores5HT1 que pueden producir vasoespasmo coronarioy que deben evitarse en cardiópatas isquémicos.

Anorexígenos

La fenfluramina, fentermina y desfenfluramina sonfármacos serotoninérgicos inhibidores del apetitoque fueron retirados del mercado por la FDA (Foodand Drug Administration) por producir valvulopatíascardíacas40. Los hallazgos ecocardiográficos en va-rios estudios realizados demostraron una incidenciade insuficiencias valvulares principalmente aórtica ymitral superior a la esperada, con anomalías valvu-lares similares a las que aparecen en el síndromecarcinoide. Las altas dosis del tratamiento y una largaduración del mismo se asociaban a una incidenciamayor de valvulopatía. El mecanismo parece estarmediado por una activación de los receptores sero-toninérgicos 5-HT(2B).

Se ha descrito asociación de inhibidores del ape-tito (fenfluramina, aminorex y derivados anfetamíni-cos) con hipertensión pulmonar primaria41.

La sibutramina es una amina terciaria que inhibela recaptación de noradrenalina y serotonina y queinduce pérdida de peso. Se ha detectado un ligeroascenso de la tensión arterial y la frecuencia cardía-ca, por lo que no debe administrarse en pacientescon hipertensión arterial no controlada, anteceden-tes de cardiopatía isquémica o enfermedad cere-brovascular42. También debe evitarse su uso conco-mitante con antidepresivos o antipsicóticos.

Sildenafilo

El citrato de sildenafilo es el primer tratamientooral efectivo contra la disfunción eréctil, El procesode la erección está regulado por óxido nítrico, queactúa a través del mediador guanosina monofosfa-to cíclico (GMPc). El sildenafilo es un inhibidor muypotente y selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5, quese encuentra en una concentración elevada en elcuerpo cavernoso, y es la enzima responsable dela degradación del GMPc, facilitando de este modola erección.

La vía del óxido nítrico-GMPc regula la vasodilata-ción sistémica. El sildenafilo es un vasodilatador queprovoca escaso descenso de la presión arterial y li-geras reducciones de la postcarga y la precarga,pero debido a que la fosfodiesterasa 5 está tambiénpresente en la vasculatura sistémica, el sildenafilopuede provocar un mayor descenso de la tensión ar-terial cuando se administra con nitratos, ya que seestimula la vía del óxido nítrico-GMPc43.



La coadministración de sildenafilo con nitratos es-tá contraindicada dentro de las primeras 24 horas.Después de este tiempo puede considerarse la ad-ministración de un nitrato, pero hay que vigilar la res-puesta.

El sildenafilo es un potente inhibidor de la vía me-tabólica del citocromo P450 2C9 y se metabolizapredominantemente por el citocromo P450 2C9 yP450 3A4, por tanto todos los inhibidores de estasvías pueden aumentar las concentraciones plasmá-ticas de sildenafilo (ver tabla II). En pacientes conadministración conjunta de estos fármacos deberíaconsiderarse una dosis inicial menor (25 mg). En pa-cientes que toman antihipertensivos hay que vigilarestrechamente la respuesta.

Es conveniente la realización de una prueba deesfuerzo en cardiópatas isquémicos antes de indi-car el sildenafilo para valorar el riesgo de isquemiainducida por ejercicio44. En pacientes con antece-dentes de infarto, angina inestable, ACVA, o arrit-mias graves en los 6 meses previos no debe admi-nistrarse el sildenafilo ya que no existen datos sobresu empleo en estas situaciones inestables.

Después de 3 años de empleo se ha visto que noaumenta el riesgo de infarto o eventos cardiovascu-lares mayores en ensayos clínicos fase 2/3 de pa-cientes con cardiopatía isquémica crónica.

Cloroquina

Es un antimalárico que puede producir miocardio-patía restrictiva. En el ECG se observan trastornosde conducción y de la onda T.

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En el presente capítulo abordaremos sucesiva-mente los aspectos cardiológicos relacionados conlas enfermedades de la hipófisis, del tiroides, de lasparatiroides, de las suprarrenales para finalmentehacer referencia a la diabetes mellitus.

ENFERMEDADES DE LA HIPÓFISIS

Acromegalia

La acromegalia es una entidad clínica condiciona-da por una hipersecreción de GH a partir de un ade-noma hipofisario. Ocasionalmente puede tener en suorigen en una producción ectópica de GRH o muchomás raramente de GH.

La afectación cardíaca en la acromegalia es causaimportante de morbilidad y mortalidad1, presentandoaproximadamente en un tercio de los pacientes.

En su génesis intervienen tres causas fundamen-tales, la presencia de hipertensión arterial, una ate-rosclerosis prematura o el desarrollo de una genuina«cardiomiopatía» específica2, 3.

La hipertensión arterial es la manifestación cardio-vascular más frecuente en la acromegalia (15-50%pacientes)4. Se influencia por la edad y duración delproceso, asociándose con niveles elevados de GH(acción retenedora de sodio y expansión de volumenextracelular). Se ha discutido el posible papel de unaumento de secreción de aldosterona o la existenciade una alteración de la respuesta de las adrenales ode la vasculatura periférica a la angiotensina II3, 5.

La ateroscleosis se desarrolla precozmente en suje-tos acromegálicos, condicionada tal vez por la acciónde la GH a nivel del metabolismo glucídico y graso. Noobstante para algunos autores, la cardiopatía ateroscle-rótica parece afectar únicamente a un 10% de pacien-tes6. Parece admitirse, pese a algunas discrepancias, laexistencia de una «cardiomiopatía» específica de laacromegalia, independiente de la influencia de la hiper-tensión arterial y del desarrollo de aterosclerosis, y quese caracteriza por determinadas manifestaciones2,3,7.

La cardiomegalia es un hallazgo prevalente, y pare-ce ser comparativamente superior al aumento de ta-maño de otros órganos. Es evidente la existencia de un

aumento del tamaño ventricular izquierdo con hipertro-fia concéntrica, y similarmente de ventrículo derecho.

Desde un punto de vista funcional, en estadios ini-ciales de la acromegalia, algunos pacientes muestranun síndrome hiperkinético, caracterizado por aumen-to de la frecuencia y el gasto cardíaco, con disminu-ción de las resistencias periféricas. Posteriormente sedetecta una anormalidad de llenado diastólico comoresultado de una falta de relajación muscular ventricu-lar que pueden preceder a la disfunción sistólica. Es-ta alteración se manifiesta durante el ejercicio físico,con acortamiento del período eyectivo de ventrículoizquierdo, alargamiento del período pre-eyectivo y au-mento del cociente PEP/LVET. Finalmente surge dila-tación ventricular con disminución del gasto cardíacoque puede llevar a una insuficiencia cardíaca con-gestiva (10-20% de casos).

En un 50% de pacientes casos se objetivan altera-ciones ECG, no explicables por la hipertensión arterialo aterosclerosis concomitante (anomalías ST, depresiónT, hipertrofia ventrículo izquierdo o defectos de con-ducción). Pueden surgir arritmias y ocasionalmente sehan detectado muertes súbitas (lesiones inflamatoriaso degenerativas de plexos nerviosos en relación con elnódulo sino-auricular o aurículo-ventricular).

La cardiomiopatía parece relacionarse más con laduración de la acromegalia que con los niveles deGH y/o IGF-1, siendo variable la relación entre masaventricular izquierda. y niveles de estas hormonas8.

En cuánto al tratamiento de las manifestacionescardiocirculatorias en la acromegalia es preciso ha-cer algunas precisiones1, 3. La clínica de insuficien-cia cardíaca no obedece generalmente a la terapiaconvencional. En caso de hipertensión arterial sonparticularmente útiles los fármacos que disminuyenel volumen plasmático (diuréticos). Es importantecomo primera medida la disminución de los nivelesde GH. Se ha demostrado resultados positivos so-bre morfología y función cardíaca tras tratamientoquirúrgico o con el empleo de somatostatina. A lolargo de un año de tratamiento con este fármaco secomprueba como la supresión prolongada de GH eIGF-1 tienden a normalizar determinadas alteracio-nes funcionales miocardíacas (eyección ventricularizquierda)9.

Corazón y enfermedades endocrinas

Lucrecia Herranz de la Morena* y Luis Felipe Pallardo Sánchez***Facultativo Especialista Endocrinología y Nutrición. **Jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición.

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CORAZÓN Y ENFERMEDADES ENDOCRINAS


Hipopituitarismo

En adultos con hipopituitarismo, junto con el trata-miento hormonal sustitutivo de los posibles déficitsde función tiroidea, adrenal y gonadal, viene utili-zándose la terapia con GH en situaciones de defec-to de secreción de esta hormona.

La administración de GH mejora de manera evi-dente la función miocárdica, aumentando la masamuscular y revirtiendo las anomalías de la funcióndiastólica10.

En otro orden de cosas, se ha demostrado comoel empleo de GH en la cardiomiopatía dilatada idio-pática, se sigue de un aumento de la masa muscu-lar cardíaca.

ENFERMEDADES DEL TIROIDES

El exceso o defecto de hormonas tiroideas se si-gue, a nivel del aparato cardiovascular, de determi-nadas manifestaciones hemodinámicas que van acondicionar la sintomatología y signología clínicascardiocirculatorias, características de la hiper e hi-pofunción tiroideas3, 11-13 (tabla I).

Hipertiroidismo

En la hiperfunción tiroidea (enfermedad de Base-dow, adenoma tóxico, bocio multinodular tóxico) elorigen de las manifestaciones cardiocirculatorias serelaciona fundamentalmente con los efectos deriva-dos del aumento de niveles de hormonas tiroideas(primordialmente T3), que se traducen por su acción

miocárdica (aumento del inotropismo y cronotropis-mo), vascular periférica (disminución de resistencias)y aumento de la termogénesis tisular11, 12 (fig. 1).

Las hormonas tiroideas (T3) a nivel miocárdico, enhumanos y animales de experimentación, se hacomprobado que aumentan la contractilidad. Se de-be a una acción directa de las misma, ya que por víagenómica y una vez verificada su unión a receptoresnucleares, actúan sobre la transcripción de determi-nados genes a nivel de estas células muscularescardíacas que llevan a la síntesis de determinadasproteínas, tales como14:

• Aumento de la cadena pesada de alfa-miosina ydisminución de la cadena pesada de beta-miosina.

• Aumento de actividad del enzima calcio-ATPasadel retículo sarcoplásmico y disminución de ac-tividad phospholamban.

• Aumento de actividad Na+K+ ATP asa.Las hormonas tiroideas favorecen asimismo la

transcripción génica de otras proteínas que intervie-nen en otras funciones hemodinámicas: hormona na-triurética atrial, transportadores de glucosa, canalesde K+ (Kv1,5), receptores beta-adrenérgicos…

Asimismo, es preciso reseñar como estas hormo-nas actúan también por vía no genómica, aumen-tando la actividad del marcapaso sino-auricular, eltransporte transmembrana de glucosa y la fosforili-zación oxidativa mitocondrial, etc.; siendo estas ac-ciones más rápidas que las ejercidas por vía genó-mica15.

Figura 1.—Hormonas tiroideas y función cardiovascular (modifi-cado Klein y Levey11).

Termogénesistisular ↑

Resistencia vascularperiférica ↓

Cronotropismo / inotropismo cardíaco ↑

Gastocardíaco ↑

Volumen arterialefectivo ↓

Volumen plasmático ↑

Reabsorciónrenal Na ↑Hormonas

tiroideas (T3)

Tabla I Alteraciones hemodinámicas en elhipertiroidismo e hipotiroidismo

Hipertiroidismo Hipotiroidismo

Resistencia vascular Disminuida AumentadaGasto cardíaco Aumentado DisminuidoPresión sistólica Aumentada Normal o disminuidaPresión diastólica Disminuida Aumentada o normalPresión diferencial Aumentada DisminuidaFrecuencia cardíaca Aumentada Disminuida o normalContractilidad cardíaca Aumentada Disminuida(sistólica y diastólica)Músculo cardíaco Aumentado Disminuido

(hipertrofia)Volumen sanguíneo Aumentado Disminuido


L. HERRANZ DE LA MORENA y cols.

En estudios no invasivos (ecografía-doppler, explo-raciones con radionúclidos) se confirma el aumentode la contractilidad ventricular izda. y del gasto cardía-co, todo ello acompañado de hipertrofia miocárdica.

A nivel periférico, la T3 produce un descenso dela resistencia vascular, similar al condicionado por elejercicio físico, que afecta a vasos de la piel, múscu-los y vísceras. Esta alteración se debe a una accióndirecta sobre las células musculares vasculares li-sas, o indirecta mediada por una liberación endote-lial de óxido nítrico, por actividad beta-adrenérgicao como consecuencia de respuesta a la hipoxia lo-cal (aumento niveles ácido láctico) secundaria al in-cremento de la termogénesis tisular16.

En el hipertiroidismo existe un incremento de volu-men plasmático y de la masa eritrocitaria, debido aun aumento de eritropoietina (hipoxia periférica) y dela reabsorción tubular renal de sodio, subsiguiente aun descenso del volumen arterial efectivo por la re-sistencia vascular periférica disminuida.

En la hiperfunción tiroidea, como en el feocromo-citoma, ejercicio físico y embarazo se detectan sig-nos evidentes de actividad hiperadrenérgica11, 17: ta-quicardia, palpitaciones, aumento de amplitud depulso, etc. No existe aumento de producción de ca-tecolaminas, pareciendo la hipótesis más verosímil elincremento del número de receptores beta-adrenér-gicos (también discutido). Otras posibilidades son lamayor sensibilidad periférica a las catecolaminas,mayor afinidad de receptores, incremento del turno-ver de catecolaminas a nivel de la sinapsis o altera-ción de la proteína G (que conecta receptores consistema adenilciclasa).

En cuánto a la clínica cardiovascular propia del hi-pertiroidismo, pueden distinguirse los siguientes sín-tomas y signos3, 11, 12:

Se observa la presencia de taquicardia y palpita-ciones. La frecuencia cardíaca puede disminuir des-pués del ejercicio físico, comprobándose a su vezuna pérdida de la variación fisiológica de la mismaexistente entre los períodos vigilia/sueño, circuns-tancia condicionada tal vez por un descenso en eltono parasimpático. Existe disnea e intolerancia alesfuerzo (capacidad reducida de aumento del gas-to cardíaco y disminución de actividad muscular es-quelética y respiratoria). Puede surgir un cuadro deangor, por desequilibrio entre necesidades y aportede oxígeno o bien como consecuencia de un vaso-espasmo coronario.

Una de las manifestaciones más características esla presencia de fibrilación auricular (5-10 % casos),más frecuente en ancianos y en individuos con car-diopatía preexistente.

La insuficiencia cardíaca congestiva es rara enausencia de fibrilación auricular. Presentan mayorriesgo los pacientes ancianos, los sujetos con cardio-patía previa o aquellos que padecen una tirotoxico-

sis de larga evolución. Entre los mecanismos fisio-patológicos conducentes al desarrollo de insuficien-cia cardíaca estarían la hipervolemia (insuficienciacardíaca con gasto cardíaco elevado o «high out-pout») y la presencia de taquiarritmias persistentes.

En circunstancias de hipertiroidismo subclínico(T4 y T3 normales con TSH disminuida) se han des-crito ocasionalmente aumento de frecuencia cardía-ca y extrasístoles auriculares, riesgo de fibrilaciónauricular, aumento de contractilidad cardíaca, asícomo tiempo de contracción isovolumétrica dismi-nuido, aumento de masa ventricular izquierda yseptal y, disminución de llenado diastólico ventri-cular izdo.18, 19.

Como signos clínicos, además de la antes citadataquicardia, se recoge un aumento de presión arte-rial sistólica, de tensión arterial diferencial e incre-mento del 1er ruido y del componente pulmonar del2º ruido. Se puede detectar un roce sistólico (Me-ans-Lerman) en 2º espacio intercostal izquierdo porcontacto pleuro-pericárdico, así como un soplo sis-tólicoaórtico debido al estado hiperdinámico. Se en-cuentra a veces un soplo sistólico, correspondientea prolapso de válvula mitral (43% casos)20.

En el ECG, junto con la taquicardia sinusal y fibrila-ción auricular, pueden hallarse disturbios aislados deconducción intraauricular o acortamiento de PR, obien alteraciones de ST y onda T (isquemia asociada).

Como medida terapéutica de base, es obvio quehabrá que acudir al control de la hiperfunción tiroi-dea, planteándose inicialmente el empleo de antiti-roideos o yodo radiactivo.

Por lo que se refiere a las manifestaciones cardio-vasculares se seguirán las siguientes indicacionesgenerales:

* En situación aguda, para el control de la taqui-cardia sinusal, se acudirá al empleo oral de pro-pranolol (80-240 mg/día), necesitándose en casosextremos su administración por vía intravenosa. Al-ternativamente pueden emplearse otros beta-blo-queates selectivos. Estos fármacos disminuyen lafrecuencia cardíaca, controlan la presión arterial ymejora algunos síntomas extracardíacos (miopatía).Cuando los beta-bloqueantes estén contraindica-dos, pueden usarse antagonistas del calcio; si biendeben emplearse con cautela para evitar hipoten-sión (empeoran resistencias periféricas) o por su ac-ción inotrópica negativa.

* En casos de insuficiencia cardíaca desencade-nada por taquiarritmias puede acudirse, con la de-bida cautela, al uso de bloqueadores beta-adrenér-gicos. Es asimismo útil el uso de diuréticos. Puedenemplearse digitálicos en insuficiencia cardíaca se-vera, si bien la respuesta está disminuida y se pre-cisan dosis más elevadas de las habituales (aumen-to de volumen de distribución y acción neutralizado-ra de la tiroxina).

153



* Por lo que respecta a la actitud a tomar ante lapresencia de fibrilación auricular, hemos de reseñarque en ausencia de cardiopatía previa suele remitirespontáneamente a las 8-12 semanas de instauradoel tratamiento antitiroideo, conforme se normaliza lafunción tiroidea. Cuando esto no suceda (fibrilaciónauricular crónica) habrá que acudir al tratamiento es-pecífico de la misma (farmacológico o cardiover-sión). El riesgo de embolismo, mayor en personasancianas, es discutible21. La anticoagulación es am-pliamente debatida, habiéndose descrito en pacien-tes con tirotoxicosis una disminución de la vida me-dia de algunos factores de la coagulación, con unamayor sensibilidad a la warfarina.

Hipotiroidismo

Las manifestaciones cardiovasculares derivadasde la existencia de un hipotiroidismo son menos pro-minentes que las que surgen en el contexto del hi-pertiroidismo.

En la tabla I quedan resumidas las principales al-teraciones hemodinámicas que se detectan en estospacientes, y que tienen como raíz última el defectode actividad de las hormonas tiroideas13.

De manera opuesta al hipertiroidismo, en el hipoti-roidismo se altera la función miocárdica al disminuir laexpresión génica de determinadas proteínas contrác-tiles o de ciertos enzimas de los miocitos; al tiempoque a nivel periférico se produce una disminución delas necesidades de oxígeno y una vasoconstricciónreactiva (aumento de resistencias) que incrementa lasobrecarga cardíaca con la consiguiente disminucióndel gasto cardíaco. El déficit de hormonas tiroideas anivel del nódulo seno-auricular produce bradicardia.Existe a su vez en los pacientes hipotiroideos una dis-minución del tono adrenérgico (disminución númeroreceptores, aumento proteína Gi).

Clínicamente3, 13 se puede, en casos de mixede-ma, apreciar la existencia de cardiomegalia, por lapresencia de engrosamiento miofibrilar e infiltraciónintersticial mixoide, o lo que es más frecuente debi-da al hallazgo de derrame pericárdico asociado. Seevidencia bradicardia sinusal e hipertensión arterialdiastólica (20% casos). En casos de franco hipotiroi-dismo se puede presentar disnea de esfuerzo, an-gor, pequeños derrames pleurales o pericárdicos einsuficiencia cardíaca (edemas, ascitis, ortopneanocturna). La documentación de hipotiroidismo co-mo causa única de fracaso cardíaco es rara.

Si bien inicialmente se había pensado en que laaterosclerosis coronaria era más frecuente en suje-tos hipotiroideos, dada la presencia concomitante dealteraciones lipídicas [aumento colesterol total, LDL-colesterol, apo-B y lipoproteína (a)], esta asevera-ción no ha podido ser comprobada clínicamente. En

cuánto a la circunstancia de pacientes con corona-riopatía que sufren un hipotiroidismo, parece objeti-vado que muestran una mejor tolerancia a la dismi-nución del flujo miocárdico. No obstante parececomprobado como el tratamiento cauteloso con hor-monas tiroideas, acompañado del correspondientetratamiento convencional antianginoso, se sigue alargo plazo en estos individuos de efectos benefi-ciosos cardiovasculares en cuánto al ulterior desa-rrollo de angor o infarto agudo de miocardio22.

En la exploración física se encuentra bradicardia,disminución de la intensidad de los ruidos cardíacos yde la presión arterial diferencial con presión diastólicaelevada (20-40%). Pueden presentarse frialdad en ex-tremidades debida a disminución del flujo cutáneo, yedemas por aumento de la permeabilidad capilar. Encasos avanzados de mixedema puede detectarseedema específico por depósito de mucopolisacáridos.

En el ECG se encuentran trazados de bajo volta-je, bradicardia sinusal, alargamiento de QT y del in-tervalo QRS. No es raro el hallazgo de extrasístolesventriculares o taquicardias ventriculares tipo «torsa-des de pointes» con QT alargado, así como la exis-tencia de cambios inespecíficos de ST.

En pacientes hipotiroideos, en ausencia de ne-crosis miocárdica, puede encontrarse un aumentode los niveles séricos de creatinfosfokinasa o CPK(fracción muscular MM). La presencia asociada deaumentos de aldolasa muscular y de mioglobina(plasma y/u orina) nos hablan de la existencia de unaprobable participación miopática. El ecocardiogramamuestra, entre otras alteraciones, una disminución decontractilidad ventricular izda. y prolongación deltiempo de relajación diastólica isovolumétrica.

El tratamiento deberá centrarse en un cuidadosocontrol de la hipofunción tiroidea23, mediante la ins-tauración de una correcta hormonoterapia sustituti-va,que va a seguirse obviamente de una mejora delos parámetros hemodinámicos alterados (contracti-lidad miocárdica y resistencia perifértica). En sujetosjóvenes, la dosis inicial de tiroxina a emplear es de75-150 ug/día. En ancianos, por el posible riesgo dedesencadenamiento de un cuadro angoroide, se ad-ministrarán inicialmente 25 ug/día de tiroxina conelevación progresiva en controles ulteriores, depen-diendo de los niveles de TSH plasmática.

Con respecto al hipotiroidismo subclínico24, 25, en-tidad caracterizada por la presencia de valores plas-máticos normales de hormonas tiroideas y TSH ele-vada, hemos de reseñar como algunos pacientespueden presentar alteraciones cardíacas similares alas halladas en el hipotiroidismo clínico, pero menosevidentes. Son subsidiarios de tratamiento sustituti-vo aquellos pacientes con hipotiroidismo subclínicoque muestran niveles de TSH plasmática mayores de10 mU/l, positividad de anticuerpos tiroideos anti-pe-roxidasa o bocio.



Patología tiroidea derivada del empleo deamiodarona como antiarrítmico

La amiodarona, utilizada como fármaco antiarrít-mico, es un derivado benzofuránico que contiene 75mg de yodo por cada 200 mg. Tiene una vida mediade 100 días, es inhibidor de la 1-5´deiodasa (dismi-nuye formación periférica de T3 a expensas de T4),puede inhibir la secreción pituitaria de TSH y por sucontenido en yodo produce una disfunción tiroidea.Su empleo puede ocasionar hipotiroidismo o hiperti-roidismo, dependiendo del yodo ambiental y de lascaracterísticas del tiroides, siendo más frecuente eldesarrollo de hipotiroidismo26, 27.

Hipotiroidismo. Se debe al exceso de liberación deyodo de la molécula de amiodarona que condicionaun aumento de su contenido intratiroideo que se siguede una inhibición de organificación, y, por ende, de lasíntesis de hormonas tiroideas (fenómeno Wolff Chai-koff). Se favorece este proceso por la presencia deautoinmunidad tiroidea, detectable por el hallazgode autoanticuerpos anti-tiroides. Para su tratamiento,no es imprescindible la retirada del fármaco, corri-giéndose el hipotiroidismo mediante el uso de tiroxina.

Hipertiroidismo. Se han descrito dos variedades.• Tirotoxicosis inducida por yodo. Debida a un au-

mento de síntesis de hormonas tiroideas a partir de laliberación de yodo de la molécula de amiodarona, in-cidiendo en sujetos portadores de bocios micro o ma-cronodulares y con la existencia ocasional de rasgosde autoinmunidad (presencia de inmunoglobulinasestimuladoras). La captación tiroidea de yodo radiac-tivo suele estar disminuida y existen concentracionesde interleukina-6 discretamente elevadas. El flujo san-guíneo tiroideo está normal o aumentado. Para su tra-tamiento debe discontinuarse la administración deamiodarona, al tiempo que se precisan dosis eleva-das de tionamidas. El perclorato, un anión monova-lente que inhibe el transporte de yodo, puede aso-ciarse si no se consigue el control de la tiroxicosis.

• Tirotoxicosis destructiva. Debida a un aumento deliberación de hormonas tiroideas mediante acción di-recta de la amiodarona a nivel de la glándula tiroides.Desde un punto de vista histopatológico se detectaabundante coloide y la presencia de infiltrados de cé-lulas histiocitarias vacuoladas (tiroiditis). La captacióntiroidea de yodo radiactivo está disminuida y los nivelesde interleukina-6 se encuentran francamente eleva-dos28. El flujo sanguíneo tiroideo se halla disminuido.Este tipo de lesión evoluciona con el tiempo a hipoti-roidismo por fibrosis de la glándula tiroides. Para sutratamiento se retirará la amiodarona. Es efectiva laadministración de largas dosis de corticoides, si bienpuede existir recaída al descender posteriormente lacantidad a emplear de estos fármacos. No respondeobviamente al uso de tionamidas o de fármacos queinhiban el transporte de yodo.

En resumen, la amiodarona debe darse con pre-caución en sujetos con bocio o patología tiroideaprevia, debiendo hacerse control previo de anticuer-pos anti-tiroides. En caso de instauración de trata-miento, se recomienda la práctica cada seis mesesde un control de TSH para una detección precoz dedisfunción tiroidea.

OTRAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS(PARATIROIDES, ADRENALES)

Entre las posibles repercusiones cardiocirculato-rias de otras endocrinopatías, de manera resumidacitaremos las siguientes3:

• Por lo que se refiere al hiperparatiroidismo pri-mario, hemos de hacer referencia al hecho de quela PTH, actuando a nivel de las células miocárdicas,favorece la entrada de calcio a su interior y tiende aaumentar el cronotropismo e inotropismo29. Presen-ta efectos contrapuestos sobre tensión arterial y re-actividad vascular.

En situaciones de hipercalcemia crónica se puededepositar calcio en válvulas cardíacas, arterias co-ronarias, fibras miocárdicas y tejido intersticial. Elec-trocardiográficamente se comprueba la presenciade un espacio QT acortado y de manifestacionesarrítmicas.

En el paciente con hiperparatiroidismo primario seha descrito una mayor frecuencia de hipertensión ar-terial (acción de PTH o de un factor hipertensivoPTH-like / nefrocalcinosis / aumento sensibilidad pe-riférica a norepinefrina y angiotensina II /aumentocontracción miocárdica).

• En casos de hipoparatiroidismo primario, la pre-sencia de hipocalcemia crónica se acompaña deprolongación del espacio QT. En general se precisade cardiopatía previa para el desarrollo de insufi-ciencia cardíaca, si bien se ha observado algún ca-so de disfunción miocárdica en hipoparatiroidismoprimario sin cardiopatía subyacente30. En pacientescon insuficiencia cardíaca e hipocalcemia existe po-bre respuesta a la terapia convencional.

• En la enfermedad de Cushing existe un desa-rrollo acelerado de aterosclerosis, favorecido por lapresencia de hipertensión arterial (acción mineralo-corticoide / sensibilización de acciones periféricasvasoconstrictoras / aumento de producción de an-giotensinógeno / incremento de retención de sodio)y el desarrollo de dislipemia.

• En el hiperaldosteronismo primario, la presenciade hipokaliemia se traduce electrocardiográficamentepor la existencia de una onda T aplanada, la apari-ción de una onda U o el posible hallazgo de extra-sistolia ventricular u otras arritmias). En casos de largaevolución, y en relación con la hipertensión arterial,puede existir hipertrofia de ventrículo izquierdo. Por

155



último es preciso señalar como la aldosterona tieneuna acción fibrogénica directa con aumento de for-mación de colágeno (fibrosis cardíaca)31.

• La insuficiencia adrenal se acompaña de dismi-nución de tamaño cardíaco e hipotensión arterial. Enel ECG pueden registrarse bradicardia sinusal, ondaT aplanada o invertida, QTc alargado, alteracionesde conducción, etc.

• El feocromocitoma se acompaña de HTA paro-xística o continua, e hipotensión ortostástica o re-fractaria al tratamiento. Los mecanismos patogéni-cos de las alteraciones vasculares en esta entidadclínica tienen relación con las descargas catecola-mínicas, la contracción de volumen y la pérdida dereflejos simpáticos.

Se ha descrito la presencia de una miocardiopatíacatecolamínica específica32, con lesiones histológi-cas de miocarditis (necrosis focal con células infla-matorias y signos de fibrosis) y signos de hipertrofiaventricular izquierda y edema agudo de pulmón.Existen también lesiones asociadas de aterosclero-sis y engrosamientos de la capa media vascular.

El ECG evidencia la antes citada hipertrofia ventri-cular izquierda taquicardia sinusal, extrasístoles su-praventriculares, taquicardias paroxísticas supra-ventriculares, elevaciones o depresiones transitoriasde ST, e inversión de onda T y del intervalo QT33.

DIABETES

Diabetes y riesgo cardiovascular

El incremento en el riesgo de enfermedad corona-ria entre la población diabética está ampliamente do-cumentado en estudios epidemiológicos34, 35. Auncuando en los individuos diabéticos confluyen conmás frecuencia distintos factores de riesgo cardio-vascular, estos no justifican todo el exceso de mor-bi-mortalidad de causa cardiovascular35.

La magnitud del problema sanitario es evidente,ya que al menos un 10% de los pacientes que su-fren un infarto agudo de miocardio son diabéticos36.No solo la incidencia de enfermedad coronaria esmayor, sino que, además, la mortalidad en los pa-cientes diabéticos con cardiopatía isquémica es muysuperior a la de la población en general34.

Mecanismos patogénicos específicos dela diabetes

Hiperglucemia: Los niveles de glucosa, incluso enpersonas no diabéticas, se asocian con el riesgocardiovascular37. La hiperglucemia a través de dis-tintas mecanismos como la glicación no enzimáticade las proteínas, la vía del sorbitol, la activación de

la proteinkinasa C y el aumento del estrés oxidativofavorece la activación de las células endoteliales y ladisfunción del endotelio vascular38.

Inflamación: Diferentes factores de riesgo vincula-dos con mecanismos inflamatorios (albúmina, fibri-nógeno, factor von Willebrand, actividad del factorVIII y recuento leucocitario) predicen la enfermedadcoronaria en la población diabética39. Esta asocia-ción puede reflejar una respuesta inflamatoria a unalesión ateromatosa subyacente o bien indicar queexiste un origen común para la diabetes y la enfer-medad coronaria.

Hiperinsulinismo y Resistencia insulínica: Tanto unnivel elevado de insulina como una disminución enla sensibilidad a la acción de la insulina son predic-tores de enfermedad cardiovascular40. Distintosefectos de la insulina en la pared arterial relaciona-dos con la síntesis lipídica, proliferación celular yproducción de óxido nítrico, podrían acelerar el pro-ceso arteriosclerótico41. La resistencia insulínica,además de estar presente con frecuencia en la dia-betes mellitus tipo 2, se asocia con un corolario defactores de riesgo cardiovascular, hipertensión arte-rial, dislipemia, obesidad abdominal, microalbuminu-ria, cuyo conjunto conocemos como síndrome meta-bólico. Se ha propuesto que la resistencia insulínicasería el nexo de unión entre la diabetes tipo 2, la ar-teriosclerosis42 y los factores inflamatorios relaciona-dos con la misma43.

Disfunción simpática cardíaca: La neuropatía au-tonómica cardíaca puede conducir a alteracionesfuncionales del miocardio que se han relacionadocon una peor capacidad del corazón diabético parael remodelamiento cardíaco posinfarto38.

Características clínicas de la enfermedadcardíaca en la diabetes

Angina e infarto agudo de miocardio: Aunque lasmanifestaciones clínicas clásicas se observan confrecuencia en los pacientes diabéticos, la isquemiasilente, que se ha relacionado con la coexistencia deneuropatía cardíaca, tiene una prevalencia mayor.Por ello los síntomas pueden ser atípicos y se hacenecesaria la realización de pruebas no invasivas aúncon pocas manifestaciones clínicas44.

Las lesiones ateromatosas son más difusas y ex-tensas en los individuos con diabetes, y se presen-tan tanto en segmentos proximales como distales delas arterias coronarias45. Potencialmente esta cir-cunstancia ocasionaría una isquemia más amplia yun tamaño mayor del infarto, sin embargo no hay evi-dencia de que ésto realmente ocurra38. Sí pareceque la existencia de lesiones difusas pueda condi-cionar unos peores resultados con las técnicas derevascularización44. Aun cuando la mortalidad tras la



cirugía coronaria es mayor en la población diabéti-ca, la tasa de supervivencia mejora si se compara lacirugía con el tratamiento conservador46. El estudioBARI47 mostró que la cirugía revascularizadora (by-pass) frente a la angioplastia coronaria transluminalofrece mejores resultados en los pacientes diabéti-cos, y distintos trabajos han mostrado que la tasa dereestenosis oclusiva y no oclusiva tras intervencio-nes percutáneas está aumentada48. Recientementela utilización de prótesis intravasculares (stent) com-binada con abciximab ha mostrado resultados simi-lares a los de pacientes no diabéticos49.

El control de los niveles de glucosa en los pacien-tes con infarto agudo de miocardio, con frecuenciarelegado a un segundo plano, mejora la superviven-cia50. De hecho, la hiperglucemia en el momento depresentación del infarto se ha relacionado con lamortalidad cardiovascular incluso en individuos nodiabéticos51.

En otros aspectos el tratamiento del diabético coninfarto agudo de miocardio debería ser igual al delos pacientes no diabéticos52. Así, aunque se ha de-mostrado que la fibrinolisis es igual de eficaz en losdiabéticos53, parece que el tratamiento fibrinolíticoes utilizado con menor frecuencia en los diabéticos,quizá por un temor no fundado a las hemorragias re-tinianas54.

Muerte súbita: Los pacientes diabéticos tienen unriesgo incrementado de muerte súbita, que se ha re-lacionado con la neuropatía autonómica y la sus-ceptibilidad a arritmias letales que esta puede con-dicionar44.

Miocardiopatía diabética: La enfermedad delmúsculo cardíaco del diabético, una entidad anato-moclínica caracterizada por la presencia de lesio-

nes microangiopáticas intramiocárdicas, fibrosis in-tersticial y miocitolisis, se define como la presenciade disfunción ventricular en ausencia de otra causaque lo justifique y su única manifestación clínicapuede ser una tolerancia disminuida al esfuerzo fí-sico. La alta incidencia de insuficiencia cardíaca enlos individuos diabéticos, de presentación espontá-nea, o precipitada por la aparición de hipertensiónarterial o infarto agudo de miocardio, se ha vincula-do a esta enfermedad miocárdica específica de ladiabetes55.

En la tabla II se resumen las características de laenfermedad cardíaca en la diabetes.

Prevención de la enfermedad cardíaca enla diabetes

Al igual que en los individuos no diabéticos losfactores de riesgo clásicos (hipertensión arterial, dis-lipidemia y tabaco) deben ser tratados.

La hipertensión arterial es frecuente en los pa-cientes diabéticos y ensayos clínicos a gran esca-la56, 57 han demostrado el beneficio del tratamientoantihipertensivo sobre el riesgo cardiovascular en lapoblación diabética. Basados en estos estudios elobjetivo terapéutico debe ser < 130 mmHg para latensión sistólica y < 80 mm Hg para la diastólica.

En los pacientes diabéticos con hipercolesterole-mia la utilización de estatinas58 ha mostrado utilidadsimilar a la conseguido en los pacientes no diabéti-cos en cuanto a la prevención secundaria de la en-fermedad coronaria. No hay ensayos clínicos ade-cuados para evaluar el potencial de la prevenciónprimaria en pacientes diabéticos con dislipidemia,no obstante basados en el mayor riesgo cardiovas-cular de los diabéticos el nivel óptimo de LDL co-lesterol se situaría en ≤ 100 mg/dl también en pre-vención primaria59.

La prevalencia de fumadores entre la poblacióndiabética es generalmente menor a la de la pobla-ción no diabética, aún así el incremento en la fre-cuencia de complicaciones macrovasculares en losdiabéticos fumadores está bien documentado60, porello debe aconsejarse al diabético fumador queabandone el tabaco, pues los beneficios cardiovas-culares deben ser como mínimo equiparables a losproducidos en la población en general44.

Control glucémico: A pesar de la extensa evidenciaepidemiológica acerca de la relación entre hiperglu-cemia y enfermedad cardiovascular, no se ha podidodemostrar que el tratamiento intensivo de la diabetestanto tipo 161 como tipo 262 reduzca de forma signi-ficativa el riesgo de enfermedad cardiovascular. Enla diabetes tipo 2 confluyen múltiples factores deriesgo y el diagnóstico de hiperglucemia puede sertardío en la evolución de la enfermedad, es predeci-

Tabla II Características de la enfermedadcardíaca en la diabetes

� Riesgo cardiovascular elevado.

� Alteraciones clínicas específicas:Neuropatía cardíaca diabética.Miocardiopatía diabética.

� Mayor incidencia:Isquemia silente.Insuficiencia cardíaca.Muerte súbita.

� Peores resultados con angioplastia coronaria transluminar.

� Reestenosis acelerada tras intervenciones percutáneas.

� El control glucémico intensivo tras el infarto mejora lasupervivencia.

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ble que el tratamiento aislado de la hiperglucemia nopueda normalizar el riesgo cardiovascular. Por tantoel abordaje terapéutico del diabético tipo 2 debe in-cluir todos los factores de riesgo, siendo la normo-glucemia uno más de los objetivos a alcanzar. En ladiabetes tipo 1, si bien la terapia intensiva no reduceel número de diabéticos con enfermedad cardiovas-cular, si se ha comprobado una reducción en el nú-mero de eventos cardiovasculares, sugiriendo que elcontrol glucémico podría estabilizar la progresión delas manifestaciones ateroscleróticas61.

En los pacientes diabéticos que han sufrido infar-to de miocardio, se ha comprobado que el controlglucémico estricto con insulina mejora la supervi-vencia postinfarto no solo a un año50 sino también alargo plazo63. Estos datos ponen de relieve la im-portancia que puede tener el control glucémico es-tricto en la prevención secundaria.

Antiagregantes plaquetarios: Los estudios de pre-vención secundaria con aspirina en pacientes dia-béticos han mostrado que su utilización es eficaz.Las evidencias para la prevención con aspirina deenfermedad coronaria en pacientes diabéticos sinantecedentes de cardiopatía isquémica son menosconcluyentes, no obstante se recomienda el uso deaspirina también como prevención primaria siemprey cuando el riesgo cardiovascular supere al riesgode hemorragias64.

Inhibidores de la enzima convertidora de la an-giotensina: Se ha propuesto que los inhibidores delenzima convertidor de la angiotensina pueden tenerun efecto beneficioso sobre la función endotelial enindividuos con lesiones en las arterias coronarias65.El estudio HOPE66, pone de manifiesto que, en elsubgrupo de pacientes diabéticos con anteceden-tes de enfermedad coronaria o con al menos un fac-tor de riego cardiovascular, el ramipril, no solo re-duce el riesgo de nefropatía diabética, sino que,también, disminuye significativamente los eventoscardiovasculares. Ante estos resultados, pareceque el ramipril podría emplearse en la prevenciónprimaria de la enfermedad coronaria, en pacientesdiabéticos que tengan otros factores de riesgo car-diovascular asociados.

Otras posibilidades: El papel de micronutrientes conpropiedades antioxidantes, como la vitamina E o la vi-tamina C, en la prevención de las complicaciones vas-culares en la población diabética esta aún por definir.

Despistaje de la enfermedad cardíaca enla diabetes

La identificación de los pacientes diabéticos conenfermedad cardiovascular en estadios subclínicosdebería ser un procedimiento útil para reducir la ele-vada morbi-mortalidad. El diagnóstico precoz en es-

tos pacientes permitiría establecer tratamientos pre-ventivos agresivos que se han demostrado eficacesen pacientes con enfermedad coronaria establecida.En el paciente diabético, el despistaje precoz iden-tificaría no solo a los pacientes con enfermedad sub-clínica no oclusiva, sino que, también, permitiría de-tectar a aquellos con un umbral prolongado para laangina o con isquemia silente por la coexistencia deneuropatía cardíaca.

En la actualidad no parece que el despistaje uni-versal en la población diabética sea rentable. Sin em-bargo se propone la realización de una valoracióncardíaca a aquellos diabéticos con riesgo cardiovas-cular aumentado, con nefropatía establecida, con en-fermedad vascular a otros niveles, o con síntomasinespecíficos que podrían corresponder a isquemiasilente. Otras situaciones que pueden tener una indi-cación para la realización de un diagnóstico precozson el inicio de un programa de ejercicio físico en dia-béticos mayores de 35 años con una vida sedentariaprevia, la presencia de neuropatía diabética cardía-ca, o el deseo de gestación en una mujer diabéticade más de diez años de evolución67. Aquellos pa-cientes diabéticos que van a ser sometidos a cirugíamayor también podrían ser subsidiarios de pruebasde despistaje para reducir el riesgo de la interven-ción44. La tabla III muestra estas indicaciones.

Las pruebas utilizables para un diagnóstico pre-coz no están bien definidas ya que los estudios noinvasivos son poco sensibles. La Asociación Ameri-cana de Diabetes67 propone la realización de unaprueba de esfuerzo en los diabéticos sintomáticoscon electrocardiograma normal, y estudio de perfu-sión miocárdica con prueba de provocación o eco-grafía de esfuerzo en pacientes con síntomas atípi-cos, electrocardiograma patológico o prueba de es-fuerzo positiva.

Tabla III Indicaciones para la evaluacióncardiológica en pacientes diabéticos

� Síntomas inespecíficos que podrían corresponder a isquemiasilente.

� Electrocardiograma basal sugestivo de isquemia silente.� Riesgo cardiovascular aumentado (hipertensión arterial, dislipe-

mia, tabaquismo, micro/macroproteinuria, historia familiar).� Enfermedad vascular a otros niveles.� Inicio de un programa de ejercicio físico en diabéticos mayores

de 35 años con una vida sedentaria previa.� Presencia de neuropatía diabética cardíaca.� Deseo de gestación en una mujer diabética de más de diez años

de evolución.� Pacientes diabéticos que van a ser sometidos a cirugía mayor.



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INTRODUCCIÓN

El sistema nervioso y el corazón guardan una es-trecha relación, existen enfermedades del sistemanervioso que son consecuencia de patologías car-díacas y, al contrario, trastornos cardíacos origina-dos por procesos cerebrales. La relación entre pa-tología cerebrovascular y cardiovascular ha sido ex-tensamente estudiada en los campos etiológico, fi-siopatológico, diagnóstico y terapéutico.

DIFERENCIAS Y SIMILITUDES DE LA CIRCULACIÓN CORONARIA Y CEREBRAL

El corazón y el cerebro son, junto a los riñones, losúnicos órganos con autorregulación en su circula-ción. Cada uno tiene una función distinta en el con-junto del organismo y, por ello, aunque la autorregu-lación guarda grandes similitudes, también encierraimportantes diferencias.

El flujo sanguíneo coronario es variable depen-diendo del trabajo cardíaco que se requiera en de-terminado momento. Dos mecanismos se encargandel control de esta variabilidad de flujo: la autorre-gulación y la vasodilatación metabólica de la circu-lación coronaria1. La autorregulación coronaria esla capacidad del árbol coronario de mantener unflujo sanguíneo constante independientemente delos cambios de presión de perfusión, para unos re-querimientos constantes de oxígeno por parte delmiocardio2. El consumo de oxígeno es el principalfactor regulador local del flujo sanguíneo coronario;a mayor trabajo cardíaco mayor necesidad de oxí-geno y por tanto un mayor flujo coronario. Así, el flu-jo sanguíneo coronario que en condiciones de re-poso es de 225 ml/minuto (4-5% del gasto cardía-co), durante un ejercicio muy intenso puede au-mentar hasta 4 ó 6 veces, de forma paralela a la del

gasto cardíaco. La circulación coronaria presentacambios fásicos del flujo a lo largo del ciclo cardí-aco, durante la sístole la presión del miocardioprácticamente colapsa las arteriolas intramuscula-res haciendo descender drásticamente el flujo co-ronario (descenso más intenso a nivel del plexo su-bendocárdico); en diástole el miocardio se relajapermitiendo una cantidad mayor de flujo que en sís-tole. Los factores metabólicos que influyen y regu-lan la circulación coronaria están en relación conlas necesidades nutricionales del miocardio, sobretodo de oxígeno como ya hemos comentado. La ta-sa energética celular (potencial de ATP) determinala tasa de producción de metabolitos vasoregula-dores y, por ende, la tasa de aporte de substratos(3). En este proceso se implican sustancias produ-cidas a nivel endotelial como la adenosina y el óxi-do nítrico (NO), principalmente, y en menor medidaAMP, K+, H+, bradicininas y prostaglandinas; todasellas actúan localmente produciendo una vasodila-tación de las arteriolas coronarias. El incremento delas resistencias vasculares periféricas (tensión ar-terial) obliga a aumentar el trabajo cardíaco paramantener el gasto cardíaco, lo que eleva los re-querimientos nutricionales y de oxígeno y estos asu vez aumentan el flujo coronario, única manera delograr cantidades adicionales de oxígeno para elmúsculo cardíaco. El control neurogénico de la cir-culación coronaria es directo a través de las termi-naciones vegetativas simpáticas (adrenalina y no-radrenalina) y parasimpáticas (acetilcolina) que lle-gan hasta los vasos coronarios. El efecto vagal di-recto tiene una ligera capacidad vasodilatadora,mientras que la actividad simpática varía según losadrenorreceptores que predominen en las arteriasy arteriolas coronarias (receptores alfa-adrenérgi-cos vasoconstrictores predominantes en vasos epi-cárdicos y receptores beta-adrenérgicos vasodila-tadores de predominio en las arterias intramuscula-res). Obviamente estos mismos neurotransmisores

Corazón y enfermedades vascularesdel sistema nervioso

Ambrosio Miralles y Javier ArpaServicio de Neurología. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma de Madrid.

161

CORAZÓN Y ENFERMEDADES VASCULARES DEL SISTEMA NERVIOSO


también actúan a nivel sistémico y cardíaco (fre-cuencia y contractilidad). El substrato metabólicoaeróbico principal a nivel cardíaco son los ácidosgrasos (70%) y la glucolisis anaeróbica en situa-ciones de isquemia. Por último, hay que mencionarla existencia de una circulación colateral coronarialocalizadas entre las arterias de 20-250 micras dediámetro poco desarrolladas en condiciones nor-males y poco funcionantes en situaciones de is-quemia miocárdica aguda4.

La circulación cerebral, sin embargo, se carac-teriza por mantener un flujo sanguíneo cerebralprácticamente constante en torno a 800 ml/minuto(15% del gasto cardíaco) de manera independien-te de las variaciones de la TA sistémica. El flujo ce-rebral se mantiene constante gracias a la capaci-dad de los vasos intra y extracraneales de modifi-car su diámetro en respuesta a diversos factores,como la actividad tisular (actividad neuronal), lapresión arterial (autorregulación) y la inervaciónvascular (factores neurogénicos)5, 6. La actividadneuronal depende del área cerebral cortical queestá funcionando en un determinado momento, es-ta actividad está directamente relacionada con elflujo sanguíneo cerebral a ese nivel; así, el au-mento de actividad neuronal se acompaña de unincremento del flujo sanguíneo local en las arteriasy arteriolas piales con el consiguiente aumento dela aportación de glucosa y oxígeno. Técnicas dereciente aparición como la resonancia magnéticade difusión han demostrado esta correlación ana-tomofuncional entre la actividad neuronal y el flujosanguíneo local. Los factores que se han involu-

crado en esta relación son agentes vasoactivos,probablemente liberados durante la despolariza-ción neuronal y la actividad sináptica, como el NO,adenosina, péptido intestinal vasoactivo (VIP),neurotransmisores, H+ y K+. Otros posibles facto-res reguladores son el consumo de oxígeno y deCa++5. La autorregulación de la circulación cere-bral permite mantener un flujo sanguíneo constan-te a pesar de las variaciones de la TA. Ante au-mentos de la TA se produce una vasoconstricciónde las arterias y arteriolas cerebrales, y a la inver-sa frente a la disminución de la TA las paredes dearterias se relajan para mantener el flujo cerebral.La autorregulación cerebral es sólo posible dentrode unos márgenes de TAS de 150-160 mmHg yuna TAD de 50-60 mmHg. Por encima o por deba-jo de estos límites las resistencias vasculares ce-rebrales aumentan o disminuyen pasivamente conlos cambios de TA. En individuos hipertensos delarga evolución, la curva se desplaza hacia la de-recha permitiendo una autorregulación con cifrasde TA superiores a las mencionadas. En situacio-nes de isquemia cerebral se pierde la autorregu-lación, por ello, es importante mantener cifras ele-vadas de TA ya que el flujo cerebral se hace di-rectamente dependiente de la TA (fig. 1). Los me-canismos responsables de la autorregulación ce-rebral comprenden una regulación nerviosa, meta-bólica y mecánica. La regulación nerviosa consis-te en un arco reflejo de actividad simpática y coli-nérgica a través de las terminaciones nerviosas delos vasos cerebrales frente a las oscilaciones deTA. La regulación metabólica se lleva a cabo con

Figura 1.—Curva de la autorre-gulación cerebral. El flujo san-guíneo cerebral permanececonstante con presiones arteria-les medias entre 50 y 150 mmHg.Fuera de esos límites, y en casosde isquemia cerebral, el flujo sehace dependiente de la TA.

Flujosanguíneo

cerebral Isquemia

Normal

Tensión arterial


A. MIRALLES y col.

la acción de determinados metabolitos vasoacti-vos sobre el músculo liso de las arterias y arterio-las cerebrales (pH, oxígeno, K+, adenosina y pros-taglandinas). La regulación mecánica de los vasoscerebrales se produce por la distensión de la mus-culatura lisa ocasionada por el aumento de la pre-sión transmural, los vasos responden con una va-soconstricción refleja debido a la inhibición de ca-nales de potasio activados por calcio mediada porla fosfolipasa C. La función del endotelio vascularcomo órgano paracrino en la circulación cerebralcontribuye con la acción vasodilatadora del NO, lasustancia P o el péptido relacionado con el gen dela calcitonina a través del aumento intracelular delGMPc, y el VIP y los agonistas adrenérgicos a tra-vés del aumento del AMPc7-11. La regulación ner-viosa del flujo sanguíneo cerebral se produce porla inervación vegetativa de los vasos arterialesprocedente del ganglio cervical superior (fibrassimpáticas vasopresoras), del ganglio esfenopala-tino (fibras parasimpáticas vasodilatadoras) y delsistema trigéminovascular (fibras vasodilatado-ras)5.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL: REPERCUSIÓNEN LA CIRCULACIÓN CEREBRAL YCORONARIA

La hipertensión arterial (HTA) constituye el princi-pal factor de riesgo vascular (FRV) modificable paralas enfermedades cardiovasculares y del sistemanervioso central (SNC)12. Entendemos por HTA cifrasiguales o superiores a 140 mmHg de TA sistólica y/ó90 de TA diastólica13, niveles que el Joint NationalCommittee IV recomienda como objetivo del trata-miento antihipertensivo. La HTA produce daño vas-cular tanto de forma aguda como crónica. El dañocrónico de la HTA se suele producir en el contextode la aterosclerosis que afecta de igual manera a losvasos intracraneales, los troncos supraaórticos, lasarterias coronarias, la aorta, las arterias renales y lasde los miembros inferiores. A la aterosclerosis con-tribuyen FRV como la hiperlipidemia, la diabetes mé-llitus y el tabaquismo entre otros. La HTA crónicaafecta a la vasorreactividad de las arterias disminu-yendo su dilatación en respuesta a agonistas endo-telio-dependientes como acetilcolina, ADP y seroto-nina, sin afectarse la dilatación independiente delendotelio como NO, nitroglicerina o adenosina, queson responsables de la relajación de la musculaturavascular; es decir, la HTA produce una disfunción en-dotelial14-17. Por otra parte, la HTA crónica afecta alos canales dependientes del calcio aumentando suactividad basal, lo que permite mantener estable elflujo cerebral a pesar de la HTA18. El daño agudo porHTA suele ocasionar episodios anginosos sobre

unas coronarias sanas o ateroescleróticas, hemorra-gias cerebrales o subaracnoideas y cuadros de en-cefalopatía hipertensiva.

Para el corazón la HTA supone un aumento de lapostcarga con el consiguiente incremento del tra-bajo cardíaco (frecuencia y contractibilidad cardí-acas) y, por ende, del consumo de oxígeno; si exis-te una aterosclerosis coronaria, este aporte de oxí-geno será insuficiente y se pondrán de manifiestolos síntomas de la angina estable. La localizaciónanatómica del daño vascular coronario ateroescle-rótico es a nivel epicárdico por el depósito de pla-cas de ateroma y en las arteriolas intramiocárdicasy subendoteliales debido a la disfunción endotelial.La angina inestable y el IAM se suelen producir porla rotura de una placa de ateroma con la consi-guiente formación de un trombo intraluminal. El tra-tamiento de la HTA en la enfermedad coronaria re-quiere un tratamiento crónico dentro de una profi-laxis primaria y secundaria, y el control y trata-miento de la TA en la fase aguda de la cardiopatíaisquémica son esenciales para disminuir la post-carga que antes mencionábamos. Por el contrario,en la circulación cerebral, la HTA juega un papelmuy importante no sólo etiopatológicamente sinofisiopatológicamente. Los daños vasculares cere-brales como consecuencia de la HTA asientan enlos pequeños vasos que penetran perpendicular-mente desde arterias de mayor calibre19, tanto dela circulación anterior como de la posterior, dandolugar a la denominada circulación profunda. Lasmanifestaciones isquémicas anatomoclínicas de laHTA a nivel cerebral la constituyen los infartos la-cunares y la leucoenfalopatía de pequeño vaso oleucoarariosis20. Son típicas las localizaciones delos infartos cerebrales de origen hipertensivo enlos ganglios basales y en la substancia blanca delos centros semiovales19. Cuando se produce uninfarto o una hemorragia cerebral se pierde la au-torregulación cerebral y el flujo sanguíneo cerebraldel área afectada queda a merced de las cifras deTA sistémicas y presión intracraneal. De manera re-activa, en los infartos cerebrales, se produce laelevación de la TA con cifras que superan los lími-tes aconsejados de control de la TA que se debena la descarga de catecolaminas (noradrenalina)como consecuencia de la respuesta al daño cere-bral. Las cifras de TA elevadas van a permitirnosun mayor flujo sanguíneo cerebral, sin aumentar eledema en la zona del infarto ni el área de penum-bra isquémica que la circunda y que es potencial-mente recuperable. Los márgenes recomendadoscomo tolerables, y, por lo tanto, sobre los que nohay que actuar en la fase aguda del infarto cere-bral son de 220 mmHg de TA sistólica y 120 dediastólica21, a no ser que: 1) se acompañen decardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca con-

163



gestiva o disección aórtica, y 2) se vaya a antico-agular o a realizar una fibrinolisis. En los ictus he-morrágicos (10-15% del total de ictus) en los quela TA juega el papel etiológico más importante22

(60%) los márgenes de control de la TA son infe-riores (180/100 mm Hg)21. Cuando es necesario re-ducir las cifras de TA se utilizarán fármacos cuyaacción no sea rápida, se evitará especialmente elnifedipino sublingual y se tendrá precaución conlos hipotensores intravenosos; son de elección losIECA (enalapril, ramipril), y por vía intravenosa ellabetalol y el enalapril21. En muchas ocasiones nosencontramos con pacientes que ya venían toman-

do fármacos hipotensores por HTA esencial, en es-tos casos no suele haber problemas derivados dela supresión de los hipotensores salvo la propiaHTA. Si los fármacos hipotensores se tomaban porcardiopatías previas, habrá que sopesar el riesgoque puede suponer la supresión, aunque transito-ria (por lo general inferior a 72 horas), sobre las pa-tologías de base del paciente, y, si se pueden re-tirar, elegir aquél que sea menos imprescindible,ya que la mayoría de los pacientes están polime-dicados.

VALORACIÓN DE PACIENTES CONSÍNCOPES

Se define como síncope la pérdida brusca y tran-sitoria de la consciencia y del tono postural seguidade una recuperación espontánea. Si en lugar de lapérdida completa de la consciencia hay una dismi-nución de ella u obnubilación hablamos de presín-cope. En la fisiopatología del síncope se encuentrala disminución brusca y global del flujo sanguíneocerebral como consecuencia de trastornos hemodi-námicos23, 24.

La patogenia del síncope es diversa (tabla I), pe-ro podemos diferenciar dos mecanismos principa-les en su origen: descenso brusco de la tensión ar-terial debida a una pérdida del tono vasomotor pe-riférico, y disminución del gasto cardíaco (GC). En-tre los primeros se encontrarían el denominado sín-cope vasovagal o neurocardiogénico25 en el quese produce una interrupción brusca y refleja de laactividad simpática vasomotora con el consiguien-te exceso del tono vagal, los síncopes situaciona-les que se producen por una activación de los re-flejos viscerales vagales junto a una disminucióndel retorno venoso y el ocasionado por el aumen-to de la presión intracraneal durante las maniobrasde Valsalva; el síncope del seno carotideo causa-do por aumento de la actividad vagal26, la hipo-tensión ortostática (HO) por disminución del retor-no venoso o hipovolemia (encamamiento o bipe-destación prolongados, embarazo, ascitis, deshi-dratación hemorragias), fármacos con efecto va-sodepresor, la disautonomía27 (polineuropatías, le-siones medulares, siringomielia, tabes dorsal, mul-tiinfarto cerebral, síndrome de Shy-Drager) y enmenor grado el síndrome de la taquicardia postu-ral (taquicardia y síntomas presincopales al pasardel decúbito a la bipedestación)28. Los síncopesoriginados por un descenso del gasto cardíaco in-cluyen las arritmias y enfermedades estructuralescardíacas (tabla I). Las arritmias producen un des-censo del GC debido a una frecuencia cardíacaexcesivamente alta o baja dando lugar a un sínco-pe hemodinámico o por activación refleja de los

Tabla I Clasificación etiológica de los síncopes

Síncope mediado neuralmenteSíncope vasovagal o neurocardiogénicoSíncope situacional

MicciónTosDolorDegluciónDefecaciónVómitosPospandrialHidrocución

Hipersensibilidad del seno carotídeoAsociado a neuralgia del glosofaríngeo

Hipotensión ortostáticaSíncope cardiogénico

Obstrucción del flujoEstenosis aórtica o mitralMiocardiopatía hipertrófica obstructivaMixoma auricularHipertensión pulmonarT.E.P.

ArritmiasTaquicardias supraventricularesTaquicardias ventricularesEnfermedad del senoBloqueo AV completo (Sd. Stokes-Adams)Síndrome del intervalo Q-T prolongado:

Idiopático (Torsade de pointes)Adquirido (Fármacos, metabólicos)

Disfunción del marcapasos

Trastornos psiquiátricosCrisis de ansiedadAtaques de pánico

Síncopes de origen multifactorial


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mecanorreceptores cardíacos. El síncope origina-do por enfermedades estructurales del corazónsuele desencadenarse por el ejercicio como con-secuencia del aumento de la frecuencia cardíacay de las resistencias vasculares que produce ladisminución del GC29.

Determinados trastornos psiquiátricos como crisisde ansiedad y ataques de pánico son capaces dedesencadenar un síncope mediado por hiperventi-lación, alcalosis respiratoria, y reacciones vasode-presoras respectivamente30.

Lo más frecuente es que se acompañe de uncortejo vegetativo (palidez, sudoración, náuseas ovómitos), sobre todo los síncopes denominadosneurocardiogénicos o vasovagales. Otros síntomascomo mioclonias, espasmos tónicos, desviación

ocular y nistagmus son consecuencia de una hi-poperfusión cerebral algo prolongada que afecta aformación reticular bulbar y vías vestíbuloespina-les.

La evaluación inicial del paciente con síncopeincluye una escrupulosa anamnesis, los antece-dentes personales y el consumo de fármacos odrogas, así como el interrogatorio de los testigosdel episodio. Se acompañará de una exploraciónfísica completa, y la realización de pruebas com-plementarias encaminadas a averiguar la causadel síncope (fig. 2). Hay que preguntar al pacien-te por las circunstancias desencadenantes delepisodio, los síntomas premonitorios y los poste-riores; a los testigos se les preguntará por los sig-nos del paciente durante el período de pérdida de

Figura 2.—Evaluación diagnóstica inicial del síncope.

(+) (–)

Diagnóstico de causasneurológicas

Prueba de la tabla basculante

Diagnóstico de causascardiológicas

Anamnesis (paciente y testigos)Exploración física (cardiológica y neurológica)

EKGHemograma, bioquímica y gasometría

Sospecha de síncope de origen neurológico(Pruebas a realizar según sospecha clínica)

EEG / Holter-EEG / Vídeo-EEGEco-doppler TSADoppler transcranealAngio-RNM cranealRNM craneal

Sospecha de síncope de origen cardíaco(Pruebas a realizar según sospecha clínica)

EcocardiogramaHolter-EKGEstudio electrofisiológicoPrueba de esfuerzoMasaje del seno carotídeo

(–) (+)

(+)

Diagnóstico(+ fc Síncope vasovagal

(–)

Reevaluación diagnóstica

165



consciencia (movimientos involuntarios, palidez,sudoración, cianosis, frecuencia del pulso, relaja-ción de esfínteres, signos focales neurológicos) ypor la duración y modo de recuperación del mis-mo. En la exploración física hay que ser espe-cialmente minucioso en la exploración cardiovas-cular (auscultación cardíaca, de las arterias caró-tidas, subclavias y temporales, determinación depulsos en las cuatro extremidades, y medición dela TA en ambos miembros superiores) y con la ex-ploración neurológica (rasgos parkinsonoides,signos de polineuropatía y de hipertensión intra-craneal). Se deben realizar pruebas de detecciónde HO y pruebas de hiperventilación31, 32. El ECGstandard es esencial en todo paciente con sínco-pe.

Con esta evaluación inicial deberíamos orientarel diagnóstico hacia causas neurológicas o car-diológicas. En la evaluación del síncope de cau-sa neurológica debemos establecer el diagnósti-co diferencial (tabla II) con trastornos como laepilepsia, la enfermedad cerebrovascular, y lahipertensión intracraneal (HPIC). Nos guiaremospor la anamnesis y exploración física y por prue-bas complementarias como el electroencefalo-grama (EEG), el holter-EEG y la monitorizacióncon video-EEG en caso de sospecha de epilep-

sia; la ultrasonografía de troncos supraaórticos ytranscraneal, la angiografía intracraneal por re-sonancia magnética (angio-RM) en la patologíacerebrovascular; y la RM craneal ante la sospe-cha de HPIC. Para evaluar el síncope de causacardiológica son imprescindibles el ecocardio-grama (sospecha de cardiopatía estructural) y elholter-ECG (sospecha de arritmia). Otras explo-raciones son la prueba de esfuerzo, el masajedel seno carotídeo y el estudio electrofisiológicoinvasivo (registro del hisiograma, inducción detaquicardias supraventricular o ventricular). Porúltimo, se dispone de la prueba de la tabla bas-culante para casos de síncopes de repetición decausa indefinida33. Otras pruebas como la deter-minación de pH, iones, glucosa, catecolaminas,y el electroneurograma son también de utilidaddiagnóstica.

Tabla II Diagnóstico diferencial del síncope

EpilepsiaEnfermedad cerebrovascular

Estenosis carotídea bilateral severalEstenosis de arteria basilarSíndrome del robo de la subclaviaAccidente isquémico transitorioHemorragia subaracnoidea

Alteraciones metabólicasHipoglucemiaHiperventilación (alcalosis respiratoria)HipoxemiaAnemia

Incrementos súbitos de la presión intracranealHidrocefalia intermitenteHematoma epidural

Otras causasHisteriaMigraña basilarNarcolepsia

Tabla III Cardiopatías embolígenas

De alto riesgoFibrilación auricular (FA)Prótesis valvulares mecánicasEstenosis mitral con FAIAM reciente (< 4 semanas)Trombos ventriculares o auriculares izquierdosMixoma auricularEndocarditis infecciosaMiocardiopatía dilatada (FE < 35%)Acinesia segmentaria VISíndrome del seno enfermo

De riesgo medioProlapso de válvula mitralCalcificación severa del anillo mitralEstenosis mitral sin FAIAM (> 4 semanas - < 6 meses)Foramen oval permeableTurbulencias auriculares izquierdasAneurisma septal auricularEstenosis aórtica calcificadaDisfunción VI (FE 35-50%)Flutter auricularFibrilación auricular aisladaPrótesis valvulares biológicasInsuficiencia cardíaca congestivaHipocinesia segmentaria ventrículo izquierdoEndocarditis bacteriana no trombótica


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EL CORAZÓN Y LOS ACCIDENTESCERBROVASCULARES

La relación entre los trastornos cardíacos y la en-fermedad cerebrovascular va más allá de los infar-tos cuyo origen es una embolia procedente del co-razón, y hay que incluir en este grupo la patologíaneurológica relacionada con la cirugía cardíaca y larelacionada con los déficits de perfusión general ocaída del gasto cardíaco (GC).

El infarto cerebral cardioembólico se define comoaquél que se produce como consecuencia de laoclusión de una arteria por un émbolo de origencardíaco, generalmente son de tamaño medio ogrande, de topografía habitualmente cortical; es im-prescindible la presencia de una cardiopatía em-bolígena demostrada y la ausencia de evidencia deaterotrombosis u otra etiología concomitante34. Elinfarto cerebral cardioembólico es la causa deaproximadamente el 25% de los infartos cerebra-les, el 80% asientan en la circulación cerebral an-terior (sobre todo arteria cerebral media) y el 20%en la posterior (arteria cerebral posterior, arteriavertebral, arteria basilar distal). En su fisiopatologíapodemos establecer tres mecanismos: 1) las car-diopatías estructurales que afectan a la pared car-díaca y que condicionan alteraciones en la con-tractibilidad miocárdica organizada, 2) las valvulo-patías, y 3) los trastornos del ritmo cardíaco. Segúnel Stroke Data Bank35, las cardiopatías potencial-mente embolígenas han sido divididas en cardio-patías de alto riesgo y de riesgo moderado (tabla

III)36, 37. Dentro de cada una de las entidades cla-sificadas, existen diferentes grados de riesgo de-pendiendo de diversos factores como la edad, pa-tologías asociadas o severidad de la cardiopatía;este aspecto tiene especial énfasis en la fibrilaciónauricular sobre todo a la hora de decidir el trata-miento adecuado. No es raro que se asocien la car-diopatía embolígena con la enfermedad ateroes-

Tabla IV Criterios clínicos y de laboratorio para eldiagnóstico del ictus cardioembólico

Criterios mayores:• Múltiples eventos neurológicos simultáneos.• Evidencia de embolismo sistémico.• Evidencia clínica de cardiopatía embolígena.• Evidencia ecocardiográfica de una fuente de embolias.

De riesgo medio:• Inicio de los síntomas brusco y con déficit máximo, a me-

nudo con pérdida transitoria de consciencia.• Cefalea vascular importante.• Eventos con síntomas corticales.• Infarto hemorrágico.

Riesgo embolígeno:Alto: uno o más criterios mayores; o tres menores.Bajo: Menos de tres criterios menores.

Figura 3.—Infartos hemodinámicos: A: Entre el territorio de la arteria cerebral media y las arterias cerebrales anterior y posterior. B yC: Entre territorios superficiales y profundos de la arteria cerebral media.

A CB

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Tabla V Prevención de embolismo cerebral de origen cardíaco

Diagnóstico 1.ª Elección 2.ª Opción

FA no valvularP.P.

< 65 años Aislada No tratamientoFRV+ ACO INR 2-3 AAS 300 mg/d

65-75 años Aislada AAS 300 mg/d o ACO INR 2-3 AAS 300 mg/dFRV+ ACO INR 2-3 AAS 300 mg/d

> 75 años ACO INR 2-3 AAS 300 mg/dP.S. ACO INR 2-3 + AAS 100 mg/d

Prótesis valvular mecánicaSin FA:

P.P. 3 meses ACO INR 2,5-3,5 AAS 300 mg/dPosteriormente– FRV-; moderna, aórtica ACO INR 2-3 AAS 300 mg/d– FRV+; mitral, múltiple ACO INR 2,5-3,5 AAS 300 mg/d– Antigua ACO INR 3,0-4,5 AAS 300 mg/d

P.S. ACO INR 2,4-3,5 + AAS 100 mg/díaCon F.A: ACO INR 2,5-3,5 AAS 300 mg/d

Prótesis valvular biológicaP.P. 3 meses ACO INR 2-3 AAS 300 mg/d

Posteriormente AAS 300 mg/d ACO INR 2-3*P.S. ACO INR 2-3

Estenosis mitralP.P. y P.S. ACO INR 2-3 ACO INR 2,5-3,5

o + AAS 300 mg/dProlapso mitral

P.P.< 65 años + signos ETT gravedad

+ Ritmo sinusal AAS 300 mg/d> 65 años + FA, I Mitral, I Cardíaca ACO INR 2-3 AAS 300 mg/d

P.S.< 65 años

– AIT, FA sin I. mitral, HTA, o IC AAS 300 mg/d– Ictus previo ACO INR 2-3 AAS 300 mg/d– Ictus previo + contraindic ACO AAS 300 mg/d

> 65 años– Ictus previo, AIT recurrente ACO INR 2-3 AAS 300 mg/d

Miocardiopatía dilatadaP.P.

– FE < 30% isq. sin FA ni otros FR ACO INR 2-3 AAS 300 mg/d– FE < 30% no isq., r sinusal y FRV- AAS 300 mg/d– FE < 30% + FA, emb previo, trombo VI ACO INR 2-3 AAS 300 mg/d

P.S. ACO INR 2-3I.A.M. (< 4 semanas)

P.P. y P.S. Heparina iv (TPTA 1,5-2) HBPM o AAS 300 mg/dTrombo ventricular izquierdo

P.P. y P.S. ACO INR 2-3 AAS 300 mg/dAneurisma ventricular

P.P. ACO INR 2-3P.S. AAS 300 mg/d

Aquinesia segmentaria de VI AAS 300 mg/dP.P. y P.S. ACO INR 2-3 AAS 300 mg/d

Mixoma auricularP.P. y P.S. ACO INR 2-3 AAS 300 mg/d

FOP/Aneurisma fosa ovalP.P. AAS 300 mg/díaP.S. ACO INR 2-3 AAS 300 mg/d

FA: fibrilación auricular. P.P.: prevención primaria. P.S.: prevención secundaria. ACO: anticoagulación oral. IAM: infarto agudo de miocardio.HBPM: heparina de bajo peso molecular. FRV: factores de riesgo vascular (HTA, DM, Insuficiencia cardíaca congestiva, cardiopatía isquémica,AIT e ictus), VI: ventrículo izquierdo. AI: aurícula izquierda.*Si FA, embolismo previo, trombo en AI, dilatación de AI, disfunción ventricular, trombocitosis.


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clerótica de la circulación intra y extracraneal (11%tienen estenosis carotidea > 75%, 40% entre 50-75%)38. Hay una serie de datos clínicos que orien-tan hacia la posibilidad de una etiología cardioem-bólica como el inicio súbito y máximo de los sínto-mas (79%), el inicio durante la vigilia, la pérdida deconocimiento inicial, la afectación cortical aislada(p.ej. afasias) o la presencia de distintos eventosembolígenos simultáneos cerebrales o en otros te-rritorios (tabla IV). Los datos radiológicos de los in-fartos cardioembólicos comprenden la morfologíatriangular con afectación cortical, la transformaciónhemorrágica, la visualización del trombo intraarte-rial, o la existencia de infartos múltiples simultáne-os (tabla IV). La transformación hemorrágica del in-farto cerebral cardioembólico es más frecuente queen los aterotrombóticos, se localiza en la zona pro-ximal del infarto y se debe a la reperfusión sobrelos vasos dañados distales a zona de la obstruc-ción de forma espontánea o por la acción médi-ca39; se ha visto que la anticoagulación no aumen-ta el riesgo de transformación hemorrágica grave40

si hay un buen control de las cifras de TA, el défi-cit neurológico no es grave, y el infarto no es muyextenso (< 3 cm); no obstante, siempre hay queevaluar el riesgo/beneficio en casos de infartos ex-tensos y alto riesgo embolígeno. Como veremosmás adelante, en las cardiopatías embolígenas laanticoagulación es el tratamiento de elección parala mayoría de ellas (tabla V).

De especial interés práctico es la indicación delecocardiograma en la evaluación diagnóstica de unposible infarto cardioembólico41, 42. No siempre esnecesaria la realización de un ecocardiograma decarácter diagnóstico ante la sospecha de un origencardioembólico, aunque puede ser de utilidad paraevaluar el estado de la cardiopatía, por ejemplo laFA o la enfermedad del seno diagnosticadas por elECG. Las indicaciones actuales para hacer un eco-cardiograma transtorácico (ETT) son los infartos ce-rebrales en pacientes menores de 45 años, clínicade afasia aislada, presencia de cardiopatía isqué-mica, prótesis valvulares o miocardiopatía dilataday concomitancia de ictus y fiebre (descartar endo-carditis infecciosa). Es indicación de ecocardiogra-ma transesofágico (ETE) el estudio de pacientescon fuerte sospecha clínica de ictus cardioembóli-co con negatividad del ETT y de otras exploracio-nes paraclínicas.

En el contexto de la cirugía cardíaca también sepueden producir eventos embólicos cerebrales; lamayoría ocurren después de la recuperación anes-tésica y sólo la menor parte (16%) se detecta in-mediatamente tras la cirugía43, 44. Suelen ser ém-bolos procedentes de lesiones ateroescleróticasaórticas ulceradas o por fragmentación de las mis-mas durante el clampaje de la aorta con el resul-

tado de la liberación de restos de colesterol y cal-cio, de hecho el 58% de los pacientes intervenidostienen ateromas aórticos45, 46. Otras causas de ic-tus con relación a la cirugía cardíaca son los défi-cits de GC con repercusión hemodinámica sobreestenosis de la circulación cerebral47 y el embolis-mo aéreo. Las situaciones de bajo GC pueden darlugar a lesiones cerebrales difusas, sobre todo co-mo secuelas tras una resucitación cardioplumonar.Las zonas más sensibles son las áreas cerebralesdonde la perfusión se lleva acabo por ramas ter-minales anastomóticas de la circulación cerebral.Estas zonas frontera se encuentran especialmenteentre la arteria cerebral anterior y media a nivelfrontal, y la media y posterior en regiones occípito-parietales; otras zonas muy vulnerables son los te-rritorios frontera entre la circulación superficial yprofunda de la arteria cerebral media, y los hipo-campos (fig. 3). Clínicamente, aparte de los esta-dos vegetativos de los casos severos, son carac-terísticos los trastornos mnésicos, las crisis comi-

Tabla VI Indicaciones sugeridas de anticoagulaciónoral en la prevención del infarto cerebral

Prevención primaria: en las siguientes cardiopatías embolígenas:Fibrilación auricular1.Estenosis mitral.Prótesis valvular mecánica.Enfermedad del seno1.Miocardiopatía dilatada.Infarto de miocardio reciente con trombo ventricular izquierdo.Prolapso de la válvula mitral1.

Prevención secundaria:Cardiopatías embolígenas descritas previamente.Prótesis valvular biológica.Trombo en ventrículo izquierdo.Estados protrombóticos:

Déficit de proteína C, proteína S, antitrombina III.Síndrome antifosfolípido1.Mutación del factor V de leyden1.

Foramen oval permeable1.Aneurisma oval permeable1.Placa de ateroma en cayado aórtico2.Lesión arterial inducida por radiación2.Disección arterial (cervical y cerebral)2.Estenosis arterial intracraneal2.

1. Indicado en pacientes de alto riesgo.2. Utilidad controvertida.

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ciales en forma de mioclonias multifocales quesuelen ser de acción (síndrome de Lance-Adams),el síndrome del hombre en barril por paresia de lasextremidades superiores consecuencia de los in-fartos en territorios frontera anteriores o trastornosvisuoespaciales en los posteriores. La emboliza-ción gaseosa se produce con mayor frecuencia enrelación a intervenciones de cirugía cardíacaabierta de las cavidades en la que se utiliza circu-lación extracorpórea (p. ej. en la sustitución valvu-lar). Los cuadros encefalopáticos son la tónica enlos embolismos gaseosos.

IMPLICACIONES CARDIOLÓGICAS Y NEUROLÓGICAS DEL USO DEANTIAGREGANTES, ANTICOAGULANTESY ESTATINAS

Antiagregantes

Su utilización en profilaxis primaria (PP) no está in-dicada por lo general en pacientes con riego atero-trombótico salvo, quizá, en la estenosis carotideaasintomática > 60%48-51; sí lo está en pacientes deriesgo cardioembólico en los cuales esté contraindi-cada la anticoagulación. Es de sobra conocido elbeneficio de la antiagregación en la cardiopatía is-quémica (IAM, angina estable e inestable y estadospostinfarto de miocardio), por lo que nos centrare-mos más en el uso de antiagregantes en la enfer-medad cerebrovascular.

El ácido acetilsalicílico (AAS) es el antiagregantemás utilizado, su utilidad en profilaxis secundaria(PS) y en la fase aguda de eventos aterotrombóti-cos ha sido probada mediante diversos estudios

sobre patología cardiovascular, cerebrovascular oambas, como el Second International Study of In-farct Survival (ISIS-2)52 o los realizados por The An-tiplatelet Trialists’ Collaboration53, 54 en los que sehan demostrado una reducción del riesgo de IAM,ictus o muerte vascular. Queda aún por establecer-se la dosis óptima de AAS; si bien existen datosque apuntan hacia un posible efecto dosis res-puesta55, 56, las dosis utilizadas en distintos estu-dios van de 30 mg/día a 1.300 mg/día; la dosis ini-cial más utilizada son los 300 mg/día. Otros antia-gregantes de amplia difusión son ticlopidina, clopi-dogrel, trifusal y dipiridamol. La ticlopidina tieneuna eficacia igual o superior al AAS pero con efec-tos secundarios potencialmente graves como laneutropenia57, 58. El clopidogrel a través del estudioCAPRIE59 también ha demostrado una superioridadfrente a AAS con menos efectos secundarios queAAS y ticlopidina; el inconveniente es su relativoelevado coste. El trifusal según estudios como elTACIP60 tiene una eficacia igual o superior a ASScon un 76% menos de hemorragias digestivas. Eldipiridamol tiene una eficacia inferior al AAS y suuso en combinación está cuestionado por erroresmetodológicos en el estudio ESPS-261, 62. El estudioCURE en el que se combina clopidogrel + AAS haarrojado una mayor disminución del riego sufrir unnuevo evento vascular frente al clopidogrel solo yfrente a placebo. El estudio CLASSIC sobre stentcoronarios comparó la eficacia de clopidogrel +AAS frente a ticlopidina + AAS y AAS sola, hallan-do un mejor perfil de seguridad y tolerancia y unaeficacia similar para la asociación clopidogrel yAAS63. Nuevos antiagregantes del grupo antirre-ceptor GP IIB/IIIA como el abciximab (Reopro) in-dicado en la revascularización coronaria por angio-plastia transluminal64 están siendo evaluados en lafase aguda del infarto cerebral.

Anticoagulantes

Los anticoagulantes más utilizados son la hepa-rina sódica, las heparinas de bajo peso molecular(HBPM) y los anticoagulantes orales (ACO) como lawarfarina y el acenocumarol. Diversos estudios, co-mo el AFASAK, BAATAF, SPAF-II y III, CAFA, y SPI-NAF65-69, han demostrado la eficacia de la anticoa-gulación como PP y PS en cardiopatías embolíge-nas como la fibrilación auricular, una de las patolo-gía de mayor riesgo cardioembólico, disminuyendoel riesgo relativo de embolia en un 68% frente al21% de la antiagregación o del placebo. En otraspatologías cardioembólicas (estenosis mitral, próte-sis cardíacas, etc.) (tabla V) la anticoagulación tam-bién ha demostrado su utilidad para disminuir elriesgo embolígeno12, 70. Por lo general, la utilización

Tabla VII Alteraciones ECG en la enfermedadcerebrovascular

↑↓ intervalo Q-T (50%).↑↓ segmento S-T (35-50%).Alteraciones de la onda T (35-50%).

Ensanchamiento.Inversión.Aplanamiento.

↑↓ intervalo P-R.Ondas U prominentes (28%).Ondas Q patológicas.Fibrilación auricular.Taquicardia ventricular (torsade de pointes).Fibrilación ventricular.


A. MIRALLES y col.

de anticoagulantes en eventos aterotrombóticos ce-rebrales no está indicada excepto en casos selec-cionados, y con controversia, como la disección ar-terial (carótidas o sistema vertebro-basilar) o el ic-tus en progresión dentro del tratamiento de la faseaguda del ictus; también está aceptado su uso an-te la repetición de episodios isquémicos cerebralesde origen aterotrombótico a pesar de tratamientoantiagregante, siendo dudosa la indicación en es-tenosis intracraneales12, ambas dentro de una PS(tabla VI).

La anticoagulación está aprobada en la fase agu-da del IAM en combinación de heparina con AAS yt-PA71. La heparina además actuaría como PP de loseventos embólicos asociados a la fase aguda de losIAM. En la angina inestable también está indicado eluso de heparina asociada a AAS.

Agentes fibrinolíticos

La utilización de estos agentes no solo evita laprogresión del fenómeno trombótico como losgrupos anteriores, sino que actúa de forma acti-va lisando la fibrina del trombo y restituyendo elflujo sanguíneo. Los más antiguos como la uro-quinasa y la estreptoquinasa han dejado paso aotros más nuevos como la tPA o la r-tPA, todosellos activadores del plasminógeno. Ensayos clí-nicos como el GUSTO71 han demostrado la utili-dad del t-PA en combinación con heparina y AASfrente a la combinación con estreptoquinasa en larecanalización del vaso coronario responsabledel IAM. En lo que respecta a la enfermedad ce-rebrovascular han sido tres estudios, ECASS-I,NINDS y ECASS-II72, 73, los que han evaluado laeficacia y seguridad de la fibrinolisis con r-tPA enla fase aguda del ictus estando aceptado en losEEUU su utilización dentro de las tres primerashoras del inicio de los síntomas en pacientes se-leccionados (TA, severidad clínica y volumen delinfarto por TAC).

Estatinas

La hipercolesterolemia es un factor de riesgovascular modificable. Son múltiples los estudiosque demuestran el beneficio del tratamiento de lahipercolesterolemia con estatinas en patología vas-cular, tanto en PP49 como en PS. El tratamiento conestatinas en pacientes con cardiopatía isquémica,con o sin hiperlipemia, reduce significativamente elriesgo de ictus, muerte vascular, IAM y otros even-tos coronarios. Del mismo modo los pacientes conAIT/ictus aterotrombótico, ictus cardioembólico enrelación con cardiopatía isquémica y otros ictus con

aterosclerosis asociada (clínica o asintomática) de-ben tratarse también con estatinas (estudios LIPID,4 S y CARE)74-76.

ALTERACIONES DELELECTROCARDIOGRAMA EN LOSPROCESOS CEREBRALES

Las enfermedades del SNC han sido documenta-das como causa de alteraciones cardiológicas tantoclínicas como electrocardiográficas. Mención aparteestán las enfermedades neuromusculares y del SNAcomo el síndrome de Guillain-Barré y diversas mio-patías. Las entidades más comúnmente responsa-bles de alteraciones en el ECG son las enfermeda-des cerebrovasculares (ECV), la epilepsia y las dis-tintas causas de hipertensión intracraneal (HPIC). Unaspecto muy a tener en cuenta en la aparición de es-tas alteraciones y en el pronóstico de estos pacien-tes es la existencia de patología cardíaca previa, enespecial la cardiopatía isquémica y las arritmias co-mo la fibrilación auricular.

La ECV es, por su elevada incidencia, la causamás frecuente de alteraciones en el ritmo y el tra-zado del ECG sobre todo en la fase aguda de lasmismas y su aparición es independiente de la pre-sencia de patología cardíaca previa. Se han descri-to anormalidades en el ECG en cerca del 90% depacientes con ECV, tanto en los ictus isquémicoscomo en los hemorrágicos incluida la hemorragiasubaracnoidea. Las más frecuentes son alteracio-nes en el intervalo QT y del segmento ST77-79 (tablaVII). También se han observado cambios isquémi-cos en el ECG acompañados de elevación de CPK-MB80. La hipótesis más aceptada es que las altera-ciones clínicas y electrocardiográficas se deben a ladescarga de catecolaminas (noradrenalina) comoconsecuencia de la respuesta al daño cerebral81. Lamorbi-mortalidad es mayor los pacientes con ECVque presentan alteraciones en el trazado y ritmo delECG. Por todo ello es recomendable la monitoriza-ción cardíaca o cuando menos la realización seria-da de ECG en todos los pacientes con ictus duran-te las primeras 24-72 horas, y seriar enzimas cardí-acas en los casos que se registran alteraciones enel ECG.

También se han descrito en pacientes con epi-lepsia, especialmente del lóbulo temporal, cuadrosde bradicardia, bloqueo AV completo o paro sinu-sal por activación vagal excesiva82. En el síndromede HPIC, independientemente de la causa y sobretodo si hay fenómenos de herniación transtentorialdescendente con afectación de centros troncoen-cefálicos por compresión e isquemia, se han des-crito alteraciones ECG tales como bradicardia e in-cluso taquicardias83.

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173



174


INTRODUCCIÓN

Las miocardiopatías (MCP) son un grupo de enfer-medades del miocardio que causan una deficiente fun-ción del mismo. Se caracterizan por la disfunción delventrículo izquierdo sistólica y/o diastólica (sólo en al-gunas formas afecta predominantemente al ventrículoderecho), causada por una lesión difusa del miocardio.La definición actual comprende: 1) MCP primaria, idio-pática o inespecífica (enfermedades del miocardio deetiología o asociación desconocida); 2) MCP secunda-rias o específicas (enfermedades difusas del miocardiode etiología sistémica o cardíaca conocida); y 3) MCPextrínsecas (alteraciones del miocardio asociadas a lacardiopatía coronaria crónica)1, 2. En la clasificaciónetiológica se incluyen las distrofias musculares y otrasenfermedades neuromusculares1, 3.

Según el mecanismo predominante de la disfun-ción del ventrículo izquierdo, las MCP se clasifican endilatadas (disfunción sistólica) y no dilatadas (dis-función diastólica)1-3. Son MCP no dilatadas la MCPhipertrófica, en la que existe un predominio de la hi-pertrofia y una función sistólica normal o hiperdiná-mica, y las MCP restrictivas, en las que predomina unpatrón restrictivo que simula una pericarditis cons-trictiva1, 3. En algunas enfermedades neuromuscula-res la afectación cardíaca puede ser muy severa ypuede llevar a la muerte por insuficiencia cardíaca oarritmia, siendo en otras leve e incluso subclínica. Enlas tablas I y IV, respectivamente, se relacionan lasmiopatías y las neuropatías que se asocian a MCP.

I. MIOCARDIOPATÍAS DE LASENFERMEDADES NEURO-MUSCULARESEN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Miopatías asociadas a miocardiopatía

Las enfermedades musculares con afectación car-díaca pueden ser clasificadas en miopatías determi-nadas genéticamente y miopatías adquiridas.

Miopatías determinadas genéticamente

Son relativamente infrecuentes, caracterizándosela mayor parte de las mismas por un curso progresi-vo y por alteraciones degenerativas en las fibrasmúsculo-esqueléticas.

a. Distrofinopatías asociadas alcromosoma X

Distrofia muscular severa (Duchenne). Se carac-teriza por: 1) Comienzo de los síntomas antes delcuarto año de la vida (raramente más tarde del sép-timo año); 2) afectación simétrica, al comienzo delas cinturas pélvica y pectoral; 3) pseudohipertro-fias de gemelos y algunos otros músculos; 4) debi-lidad progresiva que conduce a una incapacidadpara caminar antes de los 12 años y, posterior-mente, a la presentación de contracturas y defor-midad torácica; 5) frecuente retraso mental; 6) lamuerte sobreviene hacia la segunda o tercera dé-cada de la vida, causada por insuficiencia respira-toria4, o, menos frecuentemente, por insuficienciacardíaca (10%)4, 5, asociada a menudo con inani-ción e infección respiratoria; 7) notable incrementode creatin kinasa (CK) en suero (hiperCKemia) enlos estadios precoces de la enfermedad; y 8) dele-ciones del gen de la distrofina en el cromosomaXp21 en el 65% de los casos4.

El electrocardiograma (ECG) es característico,con ondas R de alto voltaje en precordiales dere-chas y Q profunda en precordiales izquierdas y enlas derivaciones I y aVL6, 7. También se pueden ob-servar trastornos de conducción, ritmos atriales ec-tópicos, acortamiento del intervalo PR, taquicardiasparoxísticas y hasta taquicardias ventriculares y, ra-ramente, muerte súbita8. En los estadios iniciales seha descrito una MCP hipertrófica y en los tardíosuna MCP dilatada con predilección por las paredesposterobasal y lateral del ventrículo izquierdo9. His-topatológicamente se demuestra infiltración grasa y

Enfermedades neuromusculares y surepercusión cardiológica

J. Arpa1, A. Cruz Martínez2, A. Miralles1

1Servicio de Neurología, Hospital Universitario La Paz y 2Unidad de Electromiografía, Hospital «La Luz», Madrid.

175

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Y SU REPERCUSIÓN CARDIOLÓGICA


ligera fibrosis en el seno y en el nódulo aurículo-ven-tricular (A-V) y fibrosis, degeneración vacuolar e in-filtración grasa del músculo cardíaco y del sistemade conducción periférico. La degeneración del mús-culo papilar puede ser causa de prolapso de la vál-vula mitral8-10. Existen alteraciones en la distribuciónde distrofina en los miocitos cardíacos11.

Distrofia muscular de Becker. Esta forma más be-nigna de distrofinopatía se inicia en la segunda dé-cadas de la vida con capacidad de la deambula-

ción en general preservada por encima de los 16años y típicamente por encima de los 30 años, pu-diendo tener una expectativa de vida cercana a lanormal (fig. 1). La distrofina del músculo esqueléticoes cuantitativamente normal o sólo moderadamen-te reducida, pero de un peso molecular típicamen-te menor o mayor que el normal. Se caracterizaigualmente por la presencia de deleciones (o du-plicaciones) del gen de la distrofina en el cromoso-ma Xp214, 5.

En los estadios avanzados los pacientes muestranalteraciones ECG significativas: bloqueos de rama,ondas Q, ratio R/S aumentada y alteraciones de laonda T4 (fig. 1). Se pueden desarrollar la MCP dila-tada, taquiarritmia y bloqueo A-V completo. La MCPsubclínica es muy frecuente, no relacionándose conla edad, ni con el grado de afectación musculoes-quelética la gravedad de la afectación cardíaca12.Se demuestra la distribución parcheada de la distro-fina anormal13.

Síndrome de Emery-Dreifuss (SED). En 1994, Bio-ne y cols. identificaron el gen STA y sus mutacionesen pacientes con distrofia muscular de Emery-Drei-

Figura 1.—Distrofia muscular de Becker, con deambulación pre-servada a los 25 años de edad. Debilidad y atrofia de muscula-tura proximal y severa pseudohipertrofia de gemelos. ECG: OndaQ en I y aVL, patrón RSR1 e incrementos de las ratios R/S.

Tabla I Miopatías asociadas a miocardiopatía

Miopatías determinadas genéticamente

a. Distrofias musculares asociadas al cromosoma X:Duchenne.Becker.Emery-Dreifuss.

b. Distrofia muscular de las cinturas autosómica dominante:LGMD1B.LGMD1D.Emery-Dreifuss.

c. Distrofia muscular de las cinturas autosómica recesiva:LGMD2G (teletoninopatía).Emery-Dreifuss.

d. Síndrome escápulo-peroneal.e. Distrofias miotónicas multisistémicas autosómicas dominantes:

Distrofia miotónica.Miopatía miotónica proximal.

f. Miopatías metabólicas:Enfermedades mitocondriales.Glucogenosis.Parálisis periódicas.Hiperpirexia maligna.

g. Miopatías congénitas:Miopatías (congénitas) con anomalías de la posición de los núcleos.Miotubular.Miopatías (congénitas) con alteración de las estructuras intrínsecasde la fibra.Multicore/minicore.Nemalínica.Miopatías con inclusiones citoplasmáticas.Miopatías miofibrilares.Entidades varias.Miopatías con cuerpos reductores.Miopatías con agregados tubulares.

Miopatías adquiridas

a. Miopatías inflamatorias.b. Miopatías endocrinas.c. Miopatías inducidas por tóxicos.d. Miopatías por infecciones e infestaciones.


J. ARPA y cols.

fuss (EDMD) ligada al cromosoma Xq2814. La pro-teína producida por el gen, emerina, se localiza enla cubierta nuclear, encontrándose prácticamenteausente en los sujetos afectados15. Se trata de unaafección muy poco frecuente que afecta, de mane-ra lentamente progresiva, a la musculatura de dis-

tribución escápulo-húmero-peroneal, cursando concontracturas y retracciones de los músculos fle-xores del codo, paraespinales, sobre todo los mús-culos posteriores del cuello, y los flexores planta-res4, 5 (fig. 2). Se han descrito formas autosómicasdominantes (1q11-23) y alguna posible autosómi-

Tabla II Miopatías tóxicas

Miopatía Neuropatía Miocardiopatía

Alcoholismo Miopatía aguda53 Neuropatía Miocardiopatía dilatada76

Miopatía subaguda53 sensitivo-motoraMiopatía crónica74 axonal75

↑ CPK53

Cloroquina e Miopatía vacuolar Neuropatía periférica Miocardiopatía hipertrófica,80

hidroxicloroquina proximal53, 77 sensitivo-motora, con Miocardiopatía restrictiva,81

con cuerpos curvilíneos78 hiperproteinorraquia78, 79 bloqueos de conducción fascilulares82

Bloqueo A-V83

Ipecacuana Miopatía reversible84, 85 Miocardiopatía reversible85, 86,inversión de T y prolongación del Q-T84

Clofibrato Miopastía dolorosa necrotizante, Neuropatía88 Miocardiopatía89

↑ CPK, mioglobinuria53, 87

Amiodarona Miopatía vacuolar ligera53 Polineuropatía sensitivo-motora Proarritmias prolongación del Q-T ycrónica axonal y desmielinizante, torsade de pointes91, 92

reversible90

Colchicina Miopatía proximal, Neuropatía sensitivo-motoravacuolar, ↑ CPK53

Doxorubicin Miocardiopatía, arritmia ventricular, incremento del Q-T, disminución de la fracción de eyección ventricular93, 94

L-triptófano, síndrome Mialgias, miopatía de grado variable, Polineuropatía sensitivo-motora Miocarditis53, miocardiopatía obstructivaeosinofilia-mialgia leve a debilidad muy importante axonal subaguda y crónica90 apical95, miocardiopatía restrictiva96

con fallo respiratorio53

Zidovudina Mialgias, debilidad proximal Miocardiopatía progresiva reversible98

con miopatía mitocondrial, ↑ CPK53, 97

Didanosina, zalcitabina Neuropatía periférica Miocardiopatía progresivasensitivo-motora axonal distal, de reversible98

predominio sensitivo, reversible98

177



ca-recesiva. De ahí que algunos autores prefieranhablar de SED15.

La afectación cardíaca es constante, caracteri-zándose en los estadios iniciales por contracciónatrial prematura y bradicardia sinusal. Posteriormen-te, se suele desarrollar paro atrial permanente, flut-ter o fibrilación auricular. Los defectos de conduc-ción atrio-ventriculares son los acontecimientos máspeligrosos, pudiendo producirse muerte súbita en un50% de los pacientes16. Desde el punto de vista his-tológico el corazón muestra hipertrofia, fibrosis y de-pósito lipídico17.b. Distrofia muscular de las cinturas

(LGMD, limb-girdle muscular dystrophy)autosómica dominante (AD)

Representan menos del 10% de todos los casosde LGMD18. Hasta la actualidad se han identificado6 genes relacionados con la LGMD-AD. En este gru-po de distrofias musculares proximales los nivelesde CK son mucho más bajos que en el grupo deLGMD autosómica recesiva (AR)19.

Asociándose al patrón característico de debilidadmuscular, las formas LGMD1B (1q11) y LGMD1D(6q23) manifiestan alteraciones cardíacas19. c. Distrofia muscular de las cinturas

Tabla III Miopatías por infecciones e infestaciones

Enfermedad Afectación Afectación cardíaca Afectación del sistemamúsculo-esquelética nervioso central

VirusInfluenza A o B Influenza + (debilidad, mialgia, + (miocarditis, —

tumefacción muscular, cardiomiopatía dilatada)↑ CK y rabdomiólisis con mioglobinuria; evolución fatal en un 50% de los casos)

Virus coxsackie B Mialgia epidémica + (miocarditis, —cardiomiopatía dilatada)

Virus de la SIDA + (síndrome + (miocarditis, +inmunodeficiencia semejante a la PM) cardiomiopatía dilatada, humana (VIM) pericarditis, endocarditis)

Parásitos1. ProtozoosToxoplasma gondii Toxoplasmosis ± (parásitos en las + (miocardiopatía dilatada)Sarcocistis lindemann Sarcosporidiosis fibras musculares) + (miocardiopatía dilatada)Tripanosoma gambiensei Tripanosomiasis ± (debilidad, atrofia, mialgia) +

africana + (debilidad y atrofia) +Tripanosomiasis ± (parásitos en las +americana fibras musculares) +

Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chgas)

2. CestodesTaenia solium Cisticercosis ± (debilidad, mialgias, + +

nódulos, abultamientomuscular difuso)

Echinococcus granulosis Unilocular hidatidosis + (mialgia, masa local) + (miocarditis) +

3. NematodesTrichinella spiralis Triquinosis + (debilidad, mialgias, + (miocardiopatía dilatada, —

abultamiento difuso) miocarditis)Toxocara canis Toxocariasis ± (mialgias) ± +Toxocara catis Toxocariasis ± (mialgias) ± +

PM = Polimiosistis.


J. ARPA y cols.

(LGMD, limb-girdle muscular dystrophy)autosómica recesiva (AR) (fig. 3)

Se han identificado 8 genes de LGMD-AR. Tam-bién han sido identificados todos los productos deestos genes19. De todas estas formas, sólo laLGMD2G (17q11-12)20, teletoninopatía, asocia afec-tación cardíaca19.

d. Síndrome escápulo-peroneal

Aunque en la forma AD la afectación cardíaca esinfrecuente21, la miocardiopatía es una realidad en laforma asociada al cromosoma X, pudiendo cursarcon bloqueo aurículo-ventricular completo, de pre-sentación precoz en el curso de la enfermedad, e in-suficiencia cardíaca22.

e. Distrofias miotónicas multisistémicasautosómicas dominantes

Distrofia miotónica (DM) de Steinert. Es la más fre-cuente de los trastornos miotónicos, de herencia au-tosómica dominante, con una prevalencia de 5 por100.000. Cursa con debilidad muscular y miotonía(fig. 4). Los grupos musculares generalmente afecta-dos son: los músculos faciales, con la característicaptosis (fig. 5), esternocleidomastoideos, flexores dor-sales de los pies y músculos distales de los antebra-

zos, alcanzando incluso los músculos intrínsecos delas manos, velo del paladar y faringe, cuádriceps, dia-fragma e intercostales y la lengua. Además, se afec-ta la musculatura lisa: faringe, esófago, vesícula biliar,colon, esfínter anal, útero y cuerpo ciliar. Las manifes-taciones extramusculares de la DM son retraso mental,hipersomnia23, apnea de sueño24, cataratas, atrofiatesticular, diabetes, calvicie precoz y complicacionesen el embarazo y en el parto. Desde el punto de vis-ta genético se caracteriza por la gran variabilidad fe-notípica, incluso intrafamiliar, y por el fenómeno de laanticipación (comienzo más precoz y mayor gravedaden las generaciones sucesivas). Los casos congéni-tos se producen cuando la transmisión es por vía ma-terna y se manifiestan por hipotonía, debilidad gene-ralizada, incluyendo la musculatura facial, dificultadpara la succión y la deglución, insuficiencia respirato-ria, pies zambos, reflejos abolidos y retraso del desa-rrollo motor23. El fenómeno miotónico está ausente(fig. 5). Desde el punto de vista genético molecular laDM se caracteriza por una expansión inestable de re-peticiones del trinucleótido CTG presente en la regiónno traducida 3’ del gen MDPK (myotonic dystrophy

Tabla IV Neuropatías asociadas a miocardiopatía

Polineuropatías determinadas genéticamente

a. Degeneraciones espinocerebelosas Miocardiopatía hipertrófica, Ataxia de Friedreich miocardiopatía dilatada

b. Neuropatías periféricasPolineuropatía amiloide familiar Miocardiopatía restrictivaEnfermedad de Fabry Miocardiopatía hipertrófica,

miocardiopatía restrictivaEnfermedad de Niemann-Pick Miocardiopatía restrictivaEnfermedad de Refsum Miocardiopatía dilatada,Porfiria aguda intermitente miocardiopatía hipertrófica

Polineuropatías adquiridas

Síndrome de Guillain-Barré Alteraciones del ritmoDifteria (riesgo de muerte súbita), Neuropatía diabética miocarditis (rara)Neuropatía alcohólica Miocarditis

Miocardiopatía restrictivaMiocardiopatía dilatada

Figura 2.—Distrofia muscular de Emery-Dreifuss. Debilidad y atro-fia de distribución escápulo-húmero-peroneal con contracturas yretracción en flexión de ambos codos: imposibilidad de extensiónmás allá de 90º (abajo, derecha). La limitación de la movilidadafecta también a tobillos: imposibilidad para flexión dorsal (arriba,derecha) y a columna cervical. El paciente de 16 años que ilus-tra esta forma de distrofia muscular inició la sintomatología a los5 años con limitación lentamente progresiva para la extensión deambos codos y discreto equino bilateral.

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protein kinase) en el cromosoma 19q13.325. Existeuna correlación inversa entre el fenómeno de antici-pación y el número de repeticiones26. Sin embargo,esto parece ser sólo verdad para las pequeñas ex-pansiones, ya que existe un gran solapamiento encuanto a clases de fenotipo a causa del mosaicismosomático de repeticiones CGT27.

Las alteraciones del ECG están presentes en el 90%de los pacientes con DM28, principalmente defectos deconducción del haz de His, siendo las alteraciones máscomunes el incremento de los intervalos PR y ST29, ytaquiarritmias, sobre todo flutter auricular30. El intervaloPR es casi siempre más largo de 0,2 s y la onda P espequeña en la primera derivación29. El 30 % de los pa-cientes fallecen súbitamente por crisis de Stokes-Adams, bloqueo de conducción y arritmias ventricula-res32. Se ha referido prolapso de la válvula mitral en un

Figura 3.—Distrofia muscular de las cinturas. Paciente de 18 añoscon marcada debilidad y atrofia de músculos proximales en extre-midades superiores e inferiores. Destaca la severa debilidad y atro-fia de músculos trapecios con imposibilidad para la abducción deambos brazos y ausencia de basculación de las escápulas que apa-recen aladas por posible implicación del músculo serrato mayor.

Figura 4.—Distrofia miotónica. 18 años. El fenómeno miotónico secaracteriza por la dificultad para la relajación después de unacontracción muscular y por el «rodete miotónico» que se obser-va en un músculo tras la percusión. La lengua, como muestra laimagen, es un lugar idóneo para observar el «rodete miotónico».


J. ARPA y cols.

17% de los casos33. Desde el punto de vista anatomo-patológico el corazón muestra infiltración lipídica y fi-brosis parcheada del sistema de conducción intracar-díaco34. No existe una relación directa entre el tamañode la expansión CTG en el ADN de los leucocitos y lasarritmias atriales o ventriculares35, 36, entre las altera-ciones de la conducción y la afectación muscular35, nientre los trastornos de conducción y la extensión de lainfiltración fibrolipomatosa y la disfunción cardíaca36.

Miopatía miotónica proximal. Se trata de una enfer-medad autosómica dominante, que cursa con debili-dad muscular proximal, miotonía, cataratas, que seinician hacia la 4ª década de la vida37, 38. Reciente-mente se ha identificado en 8 de 9 familias alemanasun posible locus en el cromosoma 3q39. Desde el pun-to de vista clínico no está aún claro en que extensiónse asocian alteraciones cerebrales, endocrinas y car-díacas40. Una pequeña proporción de pacientes conmiopatía miotónica proximal han presentado alteracio-nes del ritmo cardíaco: bradicardia sinusal, bigeminis-mo supraventricular, y alteraciones de conducción.Hasta ahora sólo uno ha requerido un marcapasos,otro ha fallecido en parado cardíaca37 y otro presen-taba taquicardias ventriculares monomorfas41.

f. Miopatías metabólicas

Enfermedades mitocondriales. Una MCP se puededesarrollar en muchas enfermedades mitocondriales.

– Citopatías mitocondriales. Se han ido desvelandoen los últimos años las bases moleculares de algunosdefectos de la fosforilición oxidativa mitocondrial ca-racterizados por una combinación variable de fallo de

las musculaturas esquelética y cardíaca. Aquí se in-cluyen entidades clínicas definidas sobre la base dedefectos bioquímicos específicos y algunos síndromesasociados a mutaciones puntuales del ADN mitocon-drial (ADNmt) transmitidas por herencia materna o du-plicaciones: MCP letal infantil42, 43, miopatía y MCP mi-tocondrial infantil42 (mutaciones A4300G, C33303T,A5814G del ADN mitocondrial)44-47, miopatía de he-rencia materna y MCP (MIMyCa, maternally inheritedmyopathy and cardiomyopathy) (mutación A3260G delADN mitocondrial)48, MCP hereditaria con delecionesmúltiples del ADN mitocondrial49, 50 sin enfermedadneurológica43, MERRF, MELAS5, 42, 47, 51 síndrome deKearns-Sayre5, 42, 43 y enfermedad multisistémica47.

– Citopatías ligadas a mutaciones de genes nuclea-res. Se han referido: síndrome de Leigh, MCP y leu-codistrofia (gen de estructura NDUFS8, 11q13), condéficit del complejo I43, cardiopatía y encefalomiopa-tía (gen de estructura NDUFS2), con déficit del com-plejo I52, MCP neonatal y síndrome de Leigh (gen deensamblaje SCO2, 9q34), con déficit del complejo IV;MCP hipertrófica infantil con neutropenia (gen Tafaz-zin, ligada al cromosoma Xq28) (síndrome de Barth);MCP y miopatía a los 18 meses de vida con acidosisláctica (gen ANTI, 4q35, transportador ADP/ATP)43.

El sistema de conducción se suele encontrar es-pecialmente afectado, pudiendo producirse bloqueoaurículo-ventricular completo, aunque una MCP ma-nifiesta con insuficiencia cardíaca y una MCP dilata-da son infrecuentes5.

Glucogenosis

– Glucogenosis tipo II. La enfermedad de Pompe,la deficiencia de maltasa ácida, cursa con hipotonía,debilidad progresiva, dificultad respiratoria, para ladeglución y cardiomegalia53.

Los pacientes muestran insuficiencia cardíaca,produciéndose la muerte antes del segundo añodesde el nacimiento. El miocardio ventricular se en-cuentra muy engrosado y rígido29. En algunos casosde inicio en la edad adulta, el ECG se caracteriza porQRS muy ancho, con intervalo PR corto54, aunque esnormal en otros5.

– Glucogenosis tipo III. También en la forma deladulto de la enfermedad de Forbes, por deficiencia delenzima desramificante, el corazón puede encontrarseafectado y pueden mostrar insuficiencia cardíaca.

– Glucogenosis tipo IV. La enfermedad de Ander-son, por deficiencia de la enzima ramificante, quecursa con debilidad, atrofia de extremidades inferio-res, hipotonía, hepatoesplenomegalia con cirrosis yretardo del crecimiento, puede mostrar también car-diomegalia radiológica y dilatación ventricular en laecocardiografía53.

– Glucogenosis tipo V. En la enfermedad de

Figura 5.—Distrofia miotónica congénita (izquierda), con debilidadgeneralizada, hipotonía, reflejos abolidos y ausencia de fenóme-no miotónico. La madre (derecha) presenta una forma poco ma-nifiesta de la enfermedad, aunque en la figura son evidentes de-bilidad facial (expresión triste) y ptosis palpebral.

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McArdle, por deficiencia de miofosforilasa, que pue-de cursar con atrofia en los pacientes adultos, con-tracturas y/o calambres tras el ejercicio y mioglobi-nuria53, el ECG se parece al de la enfermedad dePompe, QRS ancho y alteraciones de la onda T. Sinembargo, aquí es normal el intervalo PR29.

Parálisis periódicas. Tanto en las hipokaliémicascomo en las hiperkaliémicas pueden producirsearritmias ventriculares, las cuales podrían originarseen el ventrículo izquierdo. La hipokaliemia prolonga larepolarización ventricular y se acompaña de ondas Uprominentes56, 57. La hiperkaliemia produce inicialmen-te ondas T estrechas, altas y picudas, pudiendo llegara ocasionar trastornos de la conducción A-V, disminu-ción de amplitud de la onda P y ensanchamiento delQRS58. Incluso se ha descrito el fallecimiento por pa-rada cardíaca en la parálisis hipokaliémica56.

Hiperpirexia maligna. Se ha propuesto definir la hi-pertermia maligna como un síndrome de miopatíasanestésicas, que consiste en un daño muscular agu-do mediado por la elevación del calcio intracelularinducida por relajantes musculares despolarizantesy agentes anestésicos volátiles, en individuos cuyasusceptibilidad podría tener un condicionante here-ditario59. El síndrome plenamente desarrollado seasocia a una rápida elevación de la temperatura, hi-perlactacidemia, acidosis respiratoria, hiperkaliemia,alteraciones variables de la calcemia, importante hi-perCKemia, mioglobinemia y mioglobinuria53, 59. Pe-se al conocimiento generalizado del síndrome y la te-rapéutica sintomática, la mortalidad se cuantifica en1/500.000 anestesias o menos59.

g. Miopatías (congénitas) estructurales

Miopatías (congénitas) con anomalías de la posi-ción de los núcleos. Confundida durante muchotiempo dentro del grupo de las miopatías centronu-cleares, la miopatía miotubular representa una enti-dad homogénea tanto sobre el terreno clínico comogenético (Xq28)60, habiéndose descrito su asocia-ción con MCP61.

Miopatías (congénitas) con alteraciones de las es-tructuras intrínsecas de la fibra. En general no mues-tran MCP. Sólo se ha referido MCP en algunas ob-servaciones de pacientes con multicore/minicore62 ycon miopatía nemalínica, forma del adulto63 y, aisla-damente, en la forma infantil clásica64.

Por otra parte, las miopatías con inclusiones cito-plasmáticas (desmin-related myopathy o miopatíasmiofibrilares) comprenden las miopatías distales conmiocardiopatía y acúmulos de desmina, las miopatíascon cuerpos citoplásmicos, las miopatías con cuerposesferoides, las miopatías con acumulación de actina(«exceso de filamentos finos»), las miopatías concuerpos filamentosos y las miopatías con cuerpos de

Mallory. Estas muestran similitudes y diferencias feno-típicas entre ellas, estando presente en gran númerode casos una MCP, a menudo restrictiva60, 65.

Otras entidades como la miopatía con cuerpos re-ductores61 y la miopatía con agregados tubulares66

también pueden asociar MCP.

Miopatías adquiridas

a. Miopatías inflamatorias

Polimiositis (PM), dermatomiositis, esclerosis sisté-mica progresiva (ESP) y lupus eritematoso sistémicopueden presentar complicaciones cardíacas, entrelas cuales se describen insuficiencia cardíaca con-gestiva, como resultado de MCP, disritmias y trastor-nos de la conducción atrioventricular, enfermedaddel seno y cor pulmonale, secundario a enfermedadpulmonar intersticial o a hipertensión pulmonar pri-maria5, 67-70. Diferentes manifestaciones de afecta-ción cardíaca pueden ser detectadas en un 51% delos pacientes con ESP, mientras que sólo en un18,5% en la PM71.

Las alteraciones ECG más frecuentes son las ta-quiarritmias y los defectos de conducción, siendo losparámetros de afectación cardíaca más sensibles elincremento de los niveles en sangre de CKMB 5 y detroponina T72. El bloqueo de conducción es particu-larmente frecuente en los estadios terminales de laESP73. Los estudios necrópsicos han puesto de ma-nifiesto la presencia de necrosis miocárdica con áreasfocales relativamente indemnes y evidencia de rege-neración; a veces se detectan infiltrados de célulasmononucleares67. Las disfunciones cardíacas másfrecuentes son las alteraciones del ritmo y de la con-ducción probablemente debidos a alteraciones de losvasos coronarios en la ESP y a procesos de fibrosis ydegeneración de las fibras miocárdicas en la PM.

b. Miopatías endocrinas

Hipertiroidismo. Las alteraciones neuromuscularesque más frecuentemente produce el hipertiroidismoson la miopatía tirotóxica, la parálisis periódica hipo-kaliémica tirotóxica, miastenia gravis y oftalmoplejíaexoftálmica53. Las repercusiones cardíacas más fre-cuentes del hipertiroidismo son taquicardia y fibrilaciónauricular. Es más raro que se produzca insuficienciaventricular izquierda debido a MCP y al elevado gas-to asociado con el hipertiroidismo5.

Hipotiroidismo. Es característico que los pacienteshipotiroideos de larga evolución desarrollen debilidadproximal, a menudo asociada a neuropatías por atra-pamiento53. En el hipotiroidismo se observa bradicar-dia, prolongación del intervalo PR y bajo voltaje del


J. ARPA y cols.

complejo QRS. Además, podrían detectarse datos deMCP restrictiva, que afecta especialmente al ventrícu-lo derecho, junto a derrame pericárdico. El hipotiroi-dismo se puede asociar a cardiopatía isquémica5.

Acromegalia. La acromegalia puede producir enlos estadios iniciales incremento del volumen mus-cular y de la fuerza, aunque posteriormente de lugara debilidad y atrofia53. Es típica la cardiomegaliamarcada, que afecta principalmente al ventrículo iz-quierdo. Llega a producir insuficiencia cardíaca ados terceras partes de los pacientes, pudiendo aso-ciar arritmias y bloqueo5.

c. Miopatías tóxicas

En la tabla II se resume la relación de los tóxicosque pueden producir tanto afectación del músculocardíaco como neuromuscular. El empleo de estosfármacos exige una monitarización frecuente duran-te el tratamiento53.

d. Miopatías por infecciones e infestaciones

Se han descrito miositis esquelética viral, así co-mo miocarditis, durante la infección por los virus in-fluenza A o B98-105, virus coxsackie B106 y virus de lainmunodeficiencia humana adquirida (VIH)107-108.Además, ciertas parasitosis pueden simultanear laafectación del músculo esquelético y del cardíaco109

(tabla III).

Neuropatías asociadas a miocardiopatía

Las clasificamos en polineuropatías determinadasgenéticamente y en polineuropatías adquiridas.

Polineuropatías determinadasgenéticamente

a. Degeneraciones espinocerebelosas(tabla IV)

Ataxia de Friedreich. Se estima su prevalencia en1/50.000. La frecuencia de portadores en Europa esde 1/120. Se trata de una enfermedad hereditaria au-tosómica recesiva, cuyos síntomas se inician antesde los 20 años, que suele asociar ataxia, miocardio-patía, escoliosis, pie cavo, arreflexia, signos pirami-dales y neuropatía axonal de predominio sensitivo.Los pacientes pierden la capacidad para caminarunos 15 años después del comienzo de los síntomas.La edad promedio de muerte es 40 años. El defectomolecular es el déficit de una pequeña proteína

mitocondrial de 210 aminoácidos, la frataxina, cuyodéficit se produce por la hiperexpresión de repeti-ciones de trinucleótidos GAA situados en el primerintrón del gen ubicado en el cromosoma 9q13. Exis-te una relación directa entre el tamaño de la expan-sión y el comienzo más precoz de la enfermedad, lamayor rapidez de evolución y la frecuencia de MCPy deformidades esqueléticas110. Las alteracionesECG consisten en inversión de la onda T, desviaciónderecha del eje del QRS y alteraciones del segmentoST presentes en el 80% de los pacientes5, 110 (fig. 6).La ecocardiografía pone de manifiesto una hipertro-

Figura 6.—ECG en la ataxia de Friedreich: inversión de la onda Ty alteraciones del segmento ST.

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fia concéntrica del ventrículo izquierdo e hipertrofiaseptal asimétrica, que cursa con escasa frecuenciade arritmias ventriculares malignas. La MCP dilatadaresulta poco frecuente en la enfermedad de Frie-dreich, pudiendo asociar arritmias auriculares y ven-triculares5, 110. La insuficiencia cardíaca es la causade la muerte en el 56% de los casos111, aunque es-te mal pronóstico puede estar mejorando por el tra-tamiento con idebenona112.

b. Neuropatías periféricas (tabla IV)

Polineuropatía amiloide familiar. Las neuropatíasamiloides pueden ser observadas en el curso de lasformas hereditarias o en la amiloidosis sistémica ad-quirida (neuropatías de la amiloidosis AL, asociadaal mieloma). La afectación cardíaca se observa en lapolineuropatía amiloide familiar (PAF) tipo I (portu-gués) y en otras neuropatías amiloides hereditariasasociadas a transtirretina anormal (tipo apalache, ti-po alemán, etc.)113. La afectación cardíaca consisteen miocardiopatía restrictiva o congestiva, cuya im-portancia varía según las diferentes mutaciones delgen de la transtirretina5, pudiendo cursar con insufi-ciencia cardíaca y muerte súbita113.

Enfermedad de Fabry. Se trata de una enfermedadhereditaria recesiva ligada al cromosoma X (Xq21.3-q22), caracterizada por la acumulación de trihexósidosen los tejidos, motivada por el déficit de la enzimalisosomal alfagalactosidasa. Se presenta en la infan-cia produciendo angioqueratomas, hipohidrosis,neuropatía dolorosa, distrofia corneal, afectación re-nal evolutiva de tipo glomerular, ictus114 y manifesta-ciones cardiovasculares: hipertensión renovascular,acortamiento del intervalo PQ, alto voltaje de R y al-teraciones del ST y de T en precordiales izquierdas,hipertrofia septal y ventricular izquierda, prolapso mi-tral, insuficiencia cardíaca congestiva y tromboem-bolismo115, 116 y también MCP restrictiva117.

Enfermedad de Niemann-Pick. Esta afección auto-sómica recesiva, se caracteriza por el depósito deesfingomielina en diferentes tejidos a causa del défi-cit de esfingomielinasa. Existen cuatro tipos diferen-tes. El tipo I (tipo A de Crocker), o tipo infantil, asociauna esplenomegalia, deterioro intelectual, mancha re-tiniana rojo-cereza, neuropatía periférica, crisis comi-ciales114 y fibroelastosis subendocárdica118.

Enfermedad de Refsum. Se trata de una enferme-dad autosómica recesiva caracterizada por el depó-sito de ácido fitánico en los tejidos, que cursa conneuropatía periférica, ataxia, ptosis, sordera, anos-mia, ictiosis, retinitis pigmentaria con ceguera noc-turna, MCP dilatada o hipertrófica y pie cavo. Tien-de a producir trastornos de la conducción cardíaca,arritmias, insuficiencia cardíaca congestiva, y falloventricular izquierdo y edema agudo de pulmón, en

relación con las recaídas de la neuropatía, pudiendoproducir muerte súbita. En el corazón se observauna fibrosis parcheada5, 119.

Porfiria aguda intermitente. De transmisión autosó-mica dominante (cromosoma 11q23-2q), puede aso-ciar de forma variable manifestaciones neuropsi-quiátricas, abdominales y urinarias (emisión de orinaque se oscurece por la acción de la luz). Produceuna neuropatía motora y sensitiva, a veces dolorosa,y con frecuente afectación del sistema autónomo120.Los hallazgos más habituales son: taquicardia su-praventricular, hipertensión, arritmias y MCP121.

Polineuropatías adquiridas (tabla IV)

Síndrome de Guillain-Barré. El sistema nerviosoautónomo se afecta frecuentemente en este síndro-me. La mayor parte de los pacientes presentan ta-quicardia sinusal, ocasionada por la hiperactividadde la inervación simpática del corazón. También seproduce afectación vagal, con pérdida de la arritmiasinusal normal, fluctuaciones de la tensión arterial,bradicardia sinusal, asistolia y arritmias que puedenllegar a ser causantes de muerte súbita. El ECG pue-de mostrar arritmias auriculares y ventriculares coninversión de la onda T122, 123. La asociación con mio-carditis es muy rara124, 125.

Difteria. Sin que necesariamente se acompañede afectación neuropática, entre la mitad y las dosterceras partes de los pacientes con difteria desa-rrollan miocarditis5, 126, aunque esta resulta clínica-mente aparente en un 10% de los casos5. El cuadroclínico se caracteriza por insuficiencia cardíaca y cir-culatoria. El ECG muestra alteraciones del QRS conafectación de la conducción intraventricular, bloqueocardíaco, disfunción nodal, extrasistolia y trastornosde la repolarización5, 126. La ecocardiografía pone demanifiesto dilatación y disfunción del ventrículo iz-quierdo, con incremento de la masa muscular delmismo. La hipermioglobinemia y el incremento de laratio LHD1/LHD2 constituyen buenos indicadores dedesarrollo de miocarditis. Las formas pseudocorona-rias tienen el peor pronóstico. Hasta el 14% de lospacientes con miocarditis pueden fallecer5, 126.

Neuropatía diabética. La diabetes mellitus tipo I seasocia a una forma específica de MCP en ausenciade arteriosclerosis. Esta MCP se caracteriza por dis-función diastólica inicial, seguida por alteración de lacontractilidad127, 128. La MCP diabética es una cau-sa significativa de insuficiencia cardíaca, lo que su-cede con mayor frecuencia en los que muestrancomplicaciones microvasculares y/o hipertensión129.La disfunción diastólica del ventrículo izquierdo pue-de ser detectada precozmente en la diabetes melli-tus tipo I con neuropatía autonómica130.

Neuropatía alcohólica. La MPC alcohólica se aso-


J. ARPA y cols.

cia con frecuencia a la miopatía alcohólica, peroacompaña rara vez a la neuropatía alcohólica5. Losefectos nocivos del alcohol sobre el corazón inclu-yen: disminución de la contractilidad del ventrículoizquierdo o de ambos ventrículos, hipertensión,arritmias auriculares y ventriculares y MCP dilatadasecundaria no isquémica. Parece existir un efecto do-sis-dependiente del etanol sobre las funciones sistó-lica y diastólica131. El ECG muestra alteraciones dela onda Q e inversión, profundización y afilamientode T5. La disfunción diastólica se encuentra presen-te en un tercio de los alcohólicos con función sistó-lica normal, siendo incluso más frecuente cuandocoexiste una disfunción sistólica132. Las biopsias en-domiocárdicas de los pacientes con MCP alcohólicarevelan hasta en un 30% de casos miocarditis coninfiltrados linfocíticos131. Los trombos murales sonfrecuentes en los corazones muy dilatados5. El alco-holismo es un importante predictor de muerte de ori-gen cardíaco133.

ESQUEMA DEL ESTUDIOELECTROFISIOLÓGICO Y SU RESULTADOEN LAS ENFERMEDADES NEURO-MUSCULARES CON REPERCUSIÓNCARDIOLÓGICA

Bases fisiopatológicas

La Electromiografía realizada mediante electrodosde aguja, la conducción nerviosa de las fibras mo-toras (VCM) y de las fibras sensitivas (VCS), así co-mo otras técnicas especiales permiten diferenciar elorigen neurógeno o miógeno de un proceso neuro-muscular y, dentro de las neuropatías periféricas, de-

terminar si las lesiones afectan a la cubierta mielínica(neuropatías desmielinizantes) o al axón (neuropatíasaxonales) de la fibra nerviosa.

El concepto de unidad motora (UM) es fundamen-tal para sentar las bases fisiopatológicas de la EMG.La UM está constituida por la motoneurona del astaanterior, su axón y el variable número de fibras mus-culares que el axón inerva (fig. 7). Las fibras mus-culares de la UM se encuentran dispersas, aunqueocasionalmente dos fibras musculares contiguasestén inervadas por el mismo axón. En el EMG enreposo no se registra actividad eléctrica en las dife-rentes áreas del músculo normal examinadas. Por elcontrario, las lesiones de motoneurona y las del axónde la fibra nerviosa, con la consiguiente degenera-ción axonal distal, conllevan la denervación de las fi-bras musculares que de ellos dependen. Las fibrasmusculares denervadas se activan espontáneamen-te y sus potenciales, breves y de pequeña amplitud(fibrilaciones) se registran durante el reposo delmúsculo134, 135.

Otros tipos de actividad en reposo son las salvasmiotónicas habitualmente desencadenadas por per-cusión del músculo o movilización de la aguja. Suorigen se encuentra en la fibra muscular y se ca-racterizan por decrecer en amplitud y frecuenciahasta su desaparición progresiva (fig. 8). Son un ha-llazgo típico de procesos que cursan con mioto-nía134. Las salvas pseudomiotónicas («bizarres»)son inespecíficas y muestran frecuencia y amplitudregulares (fig. 9).

El trazado voluntario durante la activación permite

Figura 7.—Esquema de la unidad motora (UM) normal (izquierda),en una neuropatía (centro) y en una miopatía (derecha). (Modifi-cado de Stålberg y Trontelj, 1994). Las fibras de la UM normal seencuentran dispersas y solo en una pequeña proporción dos deellas confluyen. En las neuropatías se forman grupos de fibras porreinervación colateral de fibras denervadas desde axones sub-terminales de UM indemnes. En las miopatías destaca la pérdidade fibras de la UM (círculos de puntos) junto a algún grupo de fi-bras musculares regeneradas. Figura 8.—Potenciales de UM y trazado voluntario en una neuro-

patía axonal (arriba) y en una distrofia muscular (centro y abajo).Obsérvese el trazado «simple» en la neuropatía, por pérdida se-vera de UM, con potenciales de UM polifásicos de larga duración,y el trazado interferencial al mínimo esfuerzo, potenciales de UMpolifásicos y otros disgregados en la distrofia muscular.

185



registrar potenciales de unidad motora (PUM) queequivalen a la suma de lo potenciales de las fibrasque la constituyen. El número de UM activadas y sufrecuencia aumentan con el esfuerzo muscular, pa-sando desde un trazado simple (uno o pocos PUMperfectamente diferenciables entre sí) hasta un pa-trón interferencial al máximo esfuerzo (fig. 8) dondelos PUM no son distinguibles. Las neuropatías axo-nales conllevan una pérdida de UM, de manera queal máximo esfuerzo el trazado EMG puede ser detipo simple (fig. 8). En las neuropatías axonalesparciales, las fibras musculares denervadas son rei-nervadas por brotes procedentes de axones subtermi-nales de fibras musculares próximas pertenecientesa otras UM sanas y que conservan la inervación, demanera que se forman grupos de fibras (fig. 7) queconforman UMs más compactas, con mayor númerode fibras por unidad de superficie. Esta remodela-ción neurógena de la UM explica que los PUM au-menten de amplitud y duración135-138 (fig. 8). La UMen los diferentes tipos de miopatía suele caracteri-zarse por pérdida y atrofia de fibras musculares dediferentes UMs (fig. 7). La tensión que es capaz dedesarrollar cada UM está por consiguientes dis-minuida, lo cual conlleva la activación de mayornúmero de UMs y de su frecuencia ante pequeñas ac-tivaciones del músculo, y la fácil obtención, inclusocon mínimos esfuerzos, de un patrón interferencial(Interferencia patológica) (fig. 8). Los PUM miopáticosserán, por la despoblación de fibras, de pequeñaamplitud y duración, observándose PUM polifásicosy disgregados, en posible relación con la desincro-nización de los impulsos como consecuencia de lavariabilidad del diámetro de las fibras musculares y,por tanto, de la variable velocidad de transmisión delimpulso a lo largo de ellas (fig. 8).

Las técnicas de conducción nerviosa139-143 muestran

descenso de la VCM y/o VCS en los procesos desmie-linizantes, por debajo del 50% de las cifras normales.Cuando existen desmielinizaciones focales, la amplituddel potencial muscular evocado al estimular proximal aeste punto disminuye más de un 50% sin aumentar laduración más de un 15% respecto a la amplitud por es-timulación distal (fig. 10). Este fenómeno se conoce co-mo bloqueo de conducción144.

Las neuropatías axonales se manifiestan con re-ducción de amplitud de los potenciales evocadosmotores y/o sensitivos y escaso o nulo descenso delos valores de conducción. La conducción nerviosasuele ser normal en los procesos miopáticos.

La respuesta refleja monosináptica (respuesta H)depende de la integridad o relativa preservación de lasfibras aferentes propioceptivas y del arco reflejo, y esde interés su examen en determinados procesos co-mo las ataxias145. Técnicas especiales como la EMGde fibras musculares aisladas (SFEMG138, la conduc-ción de las vías motoras centrales mediante la estimu-lación magnética del córtex motor146 y el cálculo de lavelocidad de conducción de las fibras musculares insitu147-148 pueden aportar información en algunos delos procesos que se describen en este capítulo.

Resultados

Los procesos incluidos en las tablas 1, 2 y 3 cur-san con patrón EMG miopático (figs. 6 y 7), y la con-ducción nerviosa, salvo excepciones, es normal. Sinembargo, algunos presentan ciertas peculiaridades.

En la enfermedad de Emery-Dreifuss (fig. 2) se han

Figura 9.—Salva miotónica (arriba) desencadenada por movili-zación del electrodo (artefacto de la izquierda), que progresiva-mente decrece en ampIitud y frecuencia hasta desaparecer.(Registro en una distrofia miotónica de 18 años, perteneciente alpaciente de la figura 4.) Descarga repetitivo espontánea de altafrecuencia, de amplitud regular («bizarre») (abajo) en un caso deenfermedad de Pompe.

Figura 10.—El estudio de la conducción nerviosa es fundamental enlas neuropatías periféricas. La figura ilustra la VCM del nervio me-diano estimulando en codo (C) y muñeca (M), en un caso de Gui-llain-Barré de 9 días de evolución, registrando el potencial de acciónen eminencia tenar. LD= Tiempo de conducción distal (latencia dis-tal) desde muñeca a eminencia tenar. La estimulación en codo mues-tra una marcada reducción de amplitud (mayor del 50%) respecto alpotencial por estimulación en muñeca (bloqueo del impulso). La VCentre codo y muñeca (39,1 m/seg.) se encuentra disminuida (normal> 49 m/seg.). La presencia de bloqueos del impulso puede ser.


J. ARPA y cols.

descrito patrones neurógenos o mixtos (de neuropa-tía y miopatía)149, 150. Sin embargo, el estudio cuanti-tativo y de SFEMG, aun mostrando rasgos atípicos,sugieren el carácter miopático de la enfermedad151.

Las salvas miotónicas (fig. 8) son típicas de los pro-cesos que cursan con miotonía clínica. La distrofia mio-tónica del adulto (figs. 4 y 5) muestra con relativa fre-cuencia trastornos, generalmente leves, de la VCM152

consecuencia de la amplia afectación, multisistémica,que presenta la enfermedad153. La distrofia miotónicacongénita (fig. 5) posee expresión clínica y electrofisio-lógica atípicas. Durante los primeros años de evoluciónlas salvas miotónicas están ausentes en el EMG, el pa-trón voluntario es neurógeno y la conducción nerviosaes anormal, quizá todo ello consecuencia de un retrasoen la maduración de las fibras muscular y nerviosa153.

Las enfermedades mitocondriales154 muestranEMG variable, miopático, neurógeno, mezcla de mio-patía y neuropatía o cambios inespecíficos.

En las glucogenosis los calambres post-ejercicioson eléctricamente silenciosos (contractura) lo cualdemuestra que su origen no reside en la membranade la fibra muscular134, 135. Sin embargo, la glucoge-nosis tipo II (enfermedad de Pompe) presenta en re-poso descargas de alta frecuencia («bizarres») (fig.8) y abundantes potenciales de fibrilación junto a pa-trones miopáticos155.

Los estudios de la velocidad de conducción de lafibra muscular in situ muestran un descenso de dichaconducción durante el período de recuperación delas parálisis hipokaliémicas, tanto en las formas he-reditarias de la enfermedad como en las secundarias.Durante el ataque de parálisis las fibras muscularespueden ser inexcitables al estímulo eléctrico156.

La variabilidad electrofisiológica es una caracterís-tica de las miopatías congénitas, que pueden mostrarpequeños cambios inespecíficos en la mayoría de loscasos, rasgos miopáticos157 o neurógenos158, 159 co-mo es el caso del central core. Raramente se descri-ben trastornos de la conducción nerviosa160.

Las miopatías inflamatorias en su forma más flori-da presentan potenciales de fibrilación, descargasrepetitivas de alta frecuencia («bizarres») y patrónmiopático161. La abundancia de fibrilación puededeberse a denervación de segmentos de fibras mus-culares consecuencia de necrosis focales de las fi-bras musculares. Estos segmentos pueden reiner-varse colateralmente en el curso de la recuperacióndel proceso, adquiriendo entonces el EMG rasgosmixtos neurógenos y miógenos.

Algunas miopatías endocrinas, como la acrome-galia y el hipotiroidismo asocian neuropatías focales(síndrome del túnel del carpo)53.

Las miopatías tóxicas también muestran a menu-do hallazgos mixtos de miopatía y neuropatía moto-ra y/o sensitiva (tabla II).

Electrofisiológicamente los criterios diagnósticos

de la ataxia de Friedreich (AF) son: a) neuronopatíasensitiva axonal con reducción de amplitud o au-sencia de los potenciales sensitivos, en relación conla deplección de neuronas sensitivas del ganglio es-pinal dorsal y con la pérdida de fibras mielinizadasgruesas, b) ausencia de respuesta H, y c) conduc-ción anormal de las vías motoras centrales en las téc-nicas de estimulación magnética transcraneal162-163.La estimulación magnética sugiere que la evoluciónde la enfermedad se debe al progresivo deterioro delas vías motoras centrales, mientras que la neuropa-tía sensitiva permanece estable164, 165. No obstante,existen variaciones fenotípicas de la AF, unas concomienzo tardío y lenta evolución de la enfermedad,y otras con preservación de reflejos. Estas últimassólo presentan en común con las formas típicas la al-teración de conducción de las vías motoras centra-les, mientras que la respuesta H y los potencialessensitivos pueden ser normales145.

La neuropatía de la enfermedad de Refsum eshipertrófica y muestra trastornos severos de la con-ducción nerviosa165. La neuropatía de la amiloidosises axonal y de predominio sensitivo, y electrofisiológi-camente es detectable antes de manifestarse clínica-mente. La afectación motora es tardía. Frecuentementese observa un síndrome del túnel del carpo por de-pósito de sustancia amiloide que comprime el nervio,que puede ser clínico o subclínico, y que se pone demanifiesto por estudios de la VCS y VCM a travésde la muñeca167-169. La porfiria aguda intermitentemuestra signos de neuropatía axonal motora, condenervación precoz en músculos proximales tras elcomienzo agudo del cuadro clínico, aunque tambiénpuede presentar alteraciones electrofisiológicas sub-clínicas170.

Las formas típicas del síndrome de Guillain-Barréson desmielinizantes, mostrando trastornos preco-ces de la conducción nerviosa, más evidentes en elcomponente motor171. Como en otros procesos condesmielinización severa, los bloqueos de conduc-ción (fig. 9) pueden ser un hallazgo precoz y expli-car los patrones neurógenos172. Más tarde aparecenen parte de los casos signos de lesión axonal.

La neuropatía de la difteria es de carácter des-mielinizante con importantes trastornos de la con-ducción de los nervios de las extremidades, aunqueen ocasiones son los nervios craneales los que pre-sentan una mayor afectación clínica173.

La neuropatía diabética, a menudo subclínica,muestra una marcada variabilidad, aunque su mani-festación más frecuente es una neuropatía sensitivo-motora simétrica y distal174 con trastornos de la con-ducción nerviosa de predominio sensitivo y patronesneurógenos. El tipo desmielinizante o axonal de laneuropatía es objeto de permanente controversia,aunque actualmente se considere una neuropatíaprimariamente axonal175. El carácter axonal de la

187



neuropatía es evidente electrofisiológicamente enformas como las mononeuropatías, las mononeuro-patías múltiples y la amiotrofia diabética con atrofiadel cuádriceps. El nervio del enfermo diabético pre-senta peculiaridades, como mayor resistencia a la is-quemia, que el nervio normal, con persistencia delos potenciales sensitivos176, en contraste con unamayor susceptibilidad a la presión que deviene enneuropatías focales, como el síndrome del túnel delcarpo174, 176.

La neuropatía alcohólica es sensitivo motora, axo-nal, con marcada reducción de la amplitud de lospotenciales sensitivos, actividad de denervación ytrastornos de la conducción nerviosa177, 178.

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191


Fue Klemperer quien introdujo por primera vez enMedicina el criterio de considerar algunas enfer-medades, el lupus eritematoso sistémico entreellas, como enfermedades de sistema, a diferen-cia de las enfermedades de órgano, que habíaprevalecido hasta entonces. Con el paso del tiempotodas estas enfermedades se han dado en llamarenfermedades sistémicas, por tener una caracte-rística común, el que aunque sean fundamental-mente articulares, musculares, o cutáneas, puedeestar en ellas comprometido cualquier órgano de laeconomía, produciendo una clínica abigarrada,que muchas veces dificulta extraordinariamente eldiagnóstico. Otra nota que suelen tener en comúnestas enfermedades sistémicas es tener una pato-genia autoinmune, parcialmente comprendida, enque la síntesis de autoanticuerpos, la alteración dela inmunidad celular, la formación de cininas y la al-teración en el consumo de complemento, puedenprovocar el daño del endotelio y tejido conectivodistribuido ampliamente por diversos órganos delcuerpo.

Tradicionalmente es un concepto que en la prác-tica se confunde con las conectivopatías. Pero bajoeste término se incluyen múltiples cuadros clínicos,que componen un espectro continuo, sin límites cla-ramente definidos, hasta el punto que hay casos, losllamados síndromes «frontera» o de superposición,en los que se encuentran a la vez síntomas y signosde dos o más enfermedades. En el retrato de familiade las conectivopatías, el lupus eritematoso sistémi-co ocupa un lugar central, y es el que más dudasdiagnósticas suscita por tener una clínica extraordi-nariamente proteiforme.

Todas ellas pueden afectar al corazón, en algúnenfermo tan nuclearmente, que se confunden concardiopatías primarias. Seguidamente pasamos re-vista a las complicaciones cardiovasculares de la ar-tritis reumatoide, espondilitis anquilosante, esclero-dermia, vasculitis sistémicas y lupus eritematoso sis-témico. Hay otras conectivopatías como el síndromede Sjögren, el complejo dermatomiositis y la conec-tivopatía mixta, en las que también se puede pre-sentar daño cardíaco específico.

ARTRITIS REUMATOIDE

La artritis reumatoide tiene múltiples complicacio-nes extraarticulares entre las que no hay que olvidarnunca las complicaciones cardíacas, derivadas de lacomplicación granulomatosa y/o vasculitis de las es-tructuras cardiovasculares. Las más frecuentes son:1ª) Pericarditis. 2ª) Miocarditis. 3ª) Endocarditis. 4ª)Arteritis de las coronarias. 5ª) Aortitis granulomatosa.6ª) Amiloidosis. 7ª) Toxicidad a la cloroquina.

Pericarditis

La prevalencia de la pericarditis varía en depen-dencia de la metodología diagnóstica utilizada. Espocas veces diagnosticada con bases clínicas, aun-que es un frecuente hallazgo en los estudios ne-crópsicos en los que llega a alcanzar el 5% de loscasos1. Fue Charcot en 1881 quien documentó elprimer caso de pericarditis reumatoide de autopsia2.Con la generalización de las técnicas ecográficas haaumentado la tasa de detección hasta un 20% en lasformas seronegativas y hasta un 50% en los casosde enfermedad nodular con factor reumatoide posi-tivo3. Se ha descrito cierto predominio en el sexomasculino, 0,34% de incidencia anual en el varón,frente a 0,44 en las mujeres.

Las formas sintomáticas agudas son de escasa in-cidencia y ocurren generalmente en artritis reumatoi-des activas. Se diagnostican muy fácilmente con eco-cardiografía (fig. 1). Las pruebas biológicas confirmanen estos casos la positividad del factor reumatoide,tanto IgG como IgM. El examen del líquido pericár-dico muestra elevado contenido celular, sobre todopolimorfonucleares y células mononucleares, y bajosniveles de glucosa; asimismo está elevado el conteni-do de colesterol. Se encuentra también presencia defactor reumatoide, junto a inmunocomplejos y eviden-cia de consumo de complemento4. El examen histoló-gico del pericardio revela cambios inflamatorios ines-pecíficos, e incluso nódulos granulomatosos, que en-grosan llamativamente el pericardio hasta hacerle ad-quirir un aspecto de «pan y mantequilla»5.

Conectivopatías y corazón

Enrique Vázquez Muñoz* y Juan José Vázquez Rodríguez***Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Área 5 de Madrid.

**Jefe de Servicio de Medicina Interna, Hospital La Paz. Madrid.


E. VÁZQUEZ MUÑOZ y col.

El taponamiento cardíaco es poco común y cuandoaparece lo hace de forma insidiosa, precedido de dis-nea de esfuerzo y edemas6; más raramente se pre-senta de una forma abrupta. El tratamiento requierepericardiocentesis urgente y/o pericardiectomía5.

La pericarditis constrictiva es más frecuente que eltaponamiento (0,64% en varones y 0,06% en muje-res)7. Suele ocurrir en enfermos seropositivos, de lar-ga evolución y nódulos subcutáneos8. La mayoríatienen antecedentes de pericarditis previa. La ciru-gía generalmente da buenos resultados.

Miocarditis

La miocarditis es anecdótica en la artritis reumatoide,aunque se han comunicado casos de enfermedad mio-cárdica difusa o focal y cardiomiopatía hipertrófica9. Enalguno de estos casos se han podido demostrar anti-cuerpos dirigidos frente al corazón, aunque se desco-noce si pueden jugar algún papel en el mecanismo pa-togénico10. Pueden aparecer arritmias graves cuandolas fibras especializadas o del sistema de conducciónse encuentran inflamadas. Con Doppler en color se de-muestra que algunos de estos pacientes, sin evidenciade enfermedad cardíaca, tienen disfunción diastólicacaracterizada por perturbación del flujo mitral (E/A ra-tio) y del flujo venoso pulmonar (S/D ratio), hallazgosque sugieren una afectación miocárdica subclínica11.

Endocarditis

La lesión más frecuente es una valvulitis inespecí-fica que afecta a la aorta y, sobre todo, a la mitral12.A veces se observa una afectación multivalvular13.

Histológicamente se observa infiltrado granulomato-so de los velos valvulares12, 14. Con ecografía trans-esofágica se pueden observar nódulos valvulares .Se ha descrito un caso en el que se observó un fa-llo ventricular derecho por obliteración de la cavidadventricular por un nódulo reumatoide15.

Arteritis coronaria

El diagnóstico durante la vida es excepcional y só-lo hay 90 casos descritos16. Puede ser confirmadadurante la vida mediante biopsia endomiocárdica yexige siempre intensificar el tratamiento inmunomo-dulador17. Los estudios de autopsia, en cambio, hanrevelado cambios de vasculitis coronaria de peque-ño vaso hasta en el 20% de los casos.

Aortitis granulomatosa

En las formas más activas de artritis reumatoidepuede encontrarse una lesión granulomatosa, distri-buida en la raíz de la aorta18. Era una lesión más fre-cuente en la época en que el tratamiento farmacoló-gico de la enfermedad no estaba avanzado.

Amiloidosis

Sólo han sido descrito pocos casos en que la ami-loidosis produjera una miocardiopatía restrictiva, y esque la amiloidosis cardíaca suele acontecer en lasformas primarias de amiloidosis. No obstante, en ca-sos de artritis inveterada se suele observar una sutilinfiltración amilode en el corazón19.

Figura 1.—Ecocardiografía transto-rácica plano paraesternal eje largo(A) y eje corto (B). Se aprecia underrame pericárdico (flechas), loca-lizado en cara posterior e inferior deambos ventrículos. Abreviaturas:VD ventrículo derecho; Ao aorta; VIventrículo izquierdo; AI aurícula iz-quierda.

193

CONECTIVOPATÍAS Y CORAZÓN


Toxicidad farmacológica

La cloroquina, un fármaco utilizado por sus efec-tos antiinflamatorios, puede causar toxicidad retinia-na y cardiovascular. Para despistar este diagnósticose puede acudir a la biopsia endomiocárdica.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Sólo recientemente se ha descrito la afectacióncardiovascular en la espondilitis anquilosante, conuna prevalencia que varía entre el 3,5%, en casoscon 15 años de historia natural de la enfermedad,al 10% en las formas con más de 30 años de evo-lución. Y es que las anomalías cardíacas se suelenpresentar en pacientes viejos con epondilitis de lar-ga duración y con enfermedad articular periféricaprominente21, 22. La espondilitis se asocia al haplo-tipo HLA-B27, que modula la enfermedad articulary todas sus complicaciones, incluidas las cardía-cas. Últimamente se ha descrito que el HLA-B27puede ser encontrado, en ausencia de manifesta-ciones reumatológicas, generando un síndrome ex-clusivamente cardiológico, consistente en la com-binación de anomalías severas de conducción y re-gurgitación aórtica23.

Más del 20% de los casos tienen enfermedad val-vular, más característicamente una insuficiencia aór-tica, pero son excepcionales los casos que presen-tan disfunción clínica. Los estudios histológicosmuestran tejido de cicatriz en la adventicia y prolife-ración fibrosa en las cúspides valvulares e inmedia-ciones del seno de Valsalva. En ocasiones el tejidofirme de la adventicia llega a producir una fibrosissubaórtica. Muchas veces estos casos están aboca-dos a la substitución valvular, y en ellos se suele acu-dir, sobre todo si son jóvenes, a la intervención deRoss, que consiste en realizar un reemplazamientode la válvula aórtica por su propia válvula pulmonar,y colocar simultáneamente una bioprótesis o un ho-moinjerto en la arteria pulmonar24.

También se han descrito arritmias y defectos deconducción. Para detectarlos precozmente se pue-de acudir a técnicas de valoración de la dispersióndel QT, que puede actuar como predictor de even-tos arrítmicos y/o cardiopatía, lo que facilitará uncontrol favorable de las complicaciones cardía-cas25.

ESCLERODERMIA

Las complicaciones cardiovasculares de la escle-rosis sistémica progresiva son muy diversificadas.Hay anomalías vasculares periféricas y cardíacas.

Entre las anomalías vasculares periféricas se en-

cuentra el típico fenómeno de Raynaud, que con-siste en episodios de palidez y cianosis en la por-ción distal de los dedos de las manos, muchas ve-ces inducido por frío, y acompañados generalmen-te de frialdad y dolor. Muchas veces el fenómeno deRaynaud se anticipa a la aparición de la esclero-dermia en unos años, por lo que estos enfermos sonconducidos al reumatólogo para excluir una enfer-medad del colágeno vascular26. Con el transcursode los años desciende gradualmente la temperatu-ra en el dedo afecto y aparecen cambios estructu-rales en los vasos digitales, caracterizados por irre-gularidad y estrechamiento de la luz arterial, cuyosubstrato histológico corresponde a fibrosis, sin evi-dencia de inflamación. En estadios muy crónicos sepueden producir ulceración e incluso necrosis is-quémica del pulpejo de los dedos.

Entre la complicaciones cardíacas destaca la pe-ricarditis, con o sin exudado pericárdico, aunque pe-queñas efusiones se suelen descubrir en el estudioecocardiográfico. La pericarditis suele preceder alas crisis renales de esclerodermia. Las anomalíasecocardiográficas de pericarditis son más frecuen-temente observadas en pacientes con anticuerposanticardiolipina. Una forma singular de cardiopatíaesclerodérmica, que suele presentarse en las formascutáneas difusas, es la necrosis «en bandas» delmiocardio, semejante a la necrosis postperfusión.Hay estudios que demuestran que en todos estoscasos las arterias coronarias son siempre normales.En los pacientes con este tipo de anomalía se des-cubren postpotenciales ventriculares tardíos, queactúan como señales electrocardiográficas preco-ces, que alertan sobre la enfermedad miocárdica, detal manera que esta técnica, barata y sensible al mis-mo tiempo, permite conseguir un diagnóstico tem-prano de la enfermedad cardíaca27. Esta necrosissuele ser indicativa de un espasmo vascular intermi-tente relacionado con un posible Raynaud visceral.Apoyaría esta interpretación el hecho bien probadode que la muerte en estos enfermos suele aconteceren las estaciones más frías del año, cuando el fenó-meno de Raynaud es más frecuente, y estos fenó-menos podrían producir bloqueos de conducción ocuadros arrítmicos severos. Estudios de medicinanuclear, con gammagrafía de talio y SPECT ponende manifiesto un espasmo coronario, con las conse-cuentes áreas de isquemia, producidas por frío28.También la biopsia miocárdica puede ayudar a esta-blecer el diagnóstico en casos dudosos29.

Hay otras causas secundarias de enfermedadcardíaca, como son la cardiopatía hipertensiva o lasecundaria a una hipertensión pulmonar, que confrecuencia se asocia a la esclerodermia, especial-mente en las formas de síndrome de CREST. Se hadescrito buena respuesta en los casos de hiperten-sión pulmonar con prostaciclina30.



VASCULITIS: POLIARTERITIS NODOSA YENFERMEDAD DE KAWASAKI

Desde que Kussmaul y Maier, en 1866, publicaronel primer caso de poliarteritis nodosa, se conoce laafectación del corazón. Se trataba de un varón jo-ven, de 27 años, en el que se encontró una extensainflamación de las arterias de pequeño tamaño, in-cluyendo diversas ramas coronarias, que presenta-ban múltiples aneurismas.

Desde entonces se acepta que el corazón puedeestar afectado en las vasculitis sistémicas, como lapoliarteritis nodosa, Churg Strauss, Wegener y enfer-medad de Kawasaki, con complicaciones diversasentre las que destacan cuadros de cardiopatía isqué-mica, pericarditis e insuficiencia ventricular izquierda.

Hay numerosos casos comunicados de poliarteri-tis nodosa que durante la fase aguda sufrieron un in-farto de miocardio31-33. En la serie más amplia pu-blicada, la del Johns Hopkins Hospital34, que enfo-ca su atención en la patología cardíaca de las vas-culitis, se describen los hallazgos de autopsia de 36enfermos con poliarteritis nodosa. Encuentran que18 enfermos (50%) tenían lesiones de arteritis coro-naria; esta arteritis fue clasificada en tres modalida-des: curada (6 casos), media o subaguda, con afec-tación de vasos subepicárdicos y tejido conectivoperivascular (5 casos) y activa (7 casos). Los pa-cientes incluidos en el grupo de arteritis activa tu-vieron una corta supervivencia, 3 meses, y desarro-llaron una miocarditis intersticial difusa. Hay algúncaso de infarto complicativo de poliarteritis nodosa

en la que se demostró una angiografía coronaria ri-gurosamente normal, y que fue atribuido a un posi-ble espasmo coronario.

La pericarditis que aparece en el curso de una po-liarteritis ha sido relacionada con la inflamación y ne-crosis de los vasos pericárdicos, como ha sido de-mostrado en estudios de autopsia y en biopsias depericardiectomías.

Los casos de insuficiencia ventricular izquierda apa-recen tardíamente y se relacionan con una miocardio-patía difusa, consecutiva a hipertensión arterial, fallorenal, aterosclerosis y corticoterapia. Es bien conocidoque la terapéutica con corticoides fomenta la ateros-clerosis. Por eso la insuficiencia ventricular izquierda yla cardiomegalia han sido detectadas sobre todo en laépoca postesteroidea. También es posible que la ci-catrización de las lesiones vasculares coronarias co-adyuven a la enfermedad miocárdica35.

La enfermedad de Kawasaki fue descrita en 1961,pero alcanzó su máxima divulgación en 1974 cuan-do este mismo autor publicó, en lengua inglesa, untrabajo que recogía la experiencia de 50 casos.

La enfermedad emergió en Japón pero pasó des-pués a Estados Unidos, posiblemente a través de Ha-waii36. En este país hubo un gran debate en 1984,auspiciado por los Centers for Disease Control andPrevention37, concluyendo que eran necesarias nue-vas investigaciones epidemiológicas, pero que la in-cidencia real se podía estimar en 4-15 casos por100.000 niños menores de 5 años. La causa de la en-fermedad permanece desconocida, pero hay datosepidemiológicos como la incidencia estacional y elque la mayoría de casos epidémicos descritos en Ja-pón muestran un claro epicentro, que apuntan a lanaturaleza infecciosa de la enfermedad. Reciente-mente, además, con técnicas moleculares y de hibri-dación se ha identificado anticuerpos específicos38,como si se trataran de un anti-agente putativo.

Una de la mayores controversias suscitadas con-sistió en establecer la relación que existe entre elcomplejo fiebre-rash cutáneo, reminiscente de en-fermedad infecciosa, con la complicación visceralmás severa y frecuente de esta vasculitis, esto es, laarteritis coronaria. Esta controversia fue definitiva-mente resuelta en 1970 con la publicación de 10 ca-sos en los que la autopsia demostró que habíanmuerto de arteritis coronaria39.

La clínica de esta enfermedad se caracteriza por laaparición de varios aneurismas en las arterias corona-rias, que aparecen en el 25% de los enfermos no tra-tados. Estos aneurismas pueden ser detectados me-diante ecocardiografía40 (fig. 2). Los enfermos sin le-siones coronarias en la fase aguda siguen asintomáti-cos 10 años después, sin embargo los que sufrierondaño coronario desarrollan estenosis de estas arterias,que reclaman técnicas intervencionistas para controlarla isquemia miocárdica, como son la angioplastia per-

Figura 2.—Ecocardiografía transesofágica monoplano a nivel degrandes vasos. Se observa una dilatación de la arteria des-cendente anterior (flecha). En la parte superior derecha se veampliado este hallazgo. Abreviaturas: AI aurícula izquierda; OIorejuela izquierda; Ao aorta; AP arteria pulmonar; TCI troncocoronario izquierdo; DA arteria descendente anterior.

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cutánea transluminal, la colocación de stent, e inclusoel trasplante cardíaco. Algunos de estos enfermos ter-minan produciendo una fibrosis cardíaca.

Se han ensayado antibióticos (penicilina, cloranfe-nicol, tetraciclinas, etc.), corticoides, y últimamenteinmunoglobulinas intravenosas con relativos buenosresultados41.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES)

Las manifestaciones cardíacas permanecieron des-apercibidas durante décadas, hasta que Libmann ySacks describieron en cuatro pacientes que sufríanun desorden multiorgánico una forma especial deendocarditis verrucosa, no bacteriana42. Y desde en-tonces, como consecuencia de la mejor definicióndiagnóstica de LES así como del desarrollo de téc-nicas de imagen cardiológicas, no invasivas, se haampliado substancialmente el espectro de compli-caciones cardiovasculares asociadas al LES43, 44.

En la tabla I se resume el amplio catálogo de com-plicaciones cardiovasculares descritas en el LES45.Unas son estrictamente cardiológicas y puedenafectar a cualquiera de las tres túnicas del corazón:endocarditis de Libman Sacks, miocarditis y pericar-ditis lúpica. Otras son vasculares y presentan tam-bién una gran heterogeneidad. Se incluyen entreellas: alteraciones vasoespásticas, como es el fenó-meno de Raynaud, vasculitis de pequeño vaso, cua-dros trombóticos arteriales y venosos relacionadoscon el anticuerpo antifosfolípido, hipertensión pul-monar y, últimamente, ha adquirido gran notoriedad

la aterosclerosis acelerada. Hay una forma especialque es el bloqueo cardíaco congénito. Seguidamen-te hacemos una revisión de estas complicaciones.

Pericarditis lúpica

Se trata sin duda de la más frecuente complica-ción cardiovascular del LES, hasta el punto que hasido considerada por el «American College of Rheu-matology» como uno de los once criterios diagnósti-cos de lupus. Su carácter silente determina que, conbases clínicas, apenas sea descubierta en el 20 o30% de los casos, si bien este porcentaje se elevaconsiderablemente (60-70%) si se acude a explora-ción ecocardiográfica o a estudios de autopsia. Só-lo raramente se han descrito pericarditis masivascon taponamiento pericárdico (fig. 3).

Puede ser focal o difusa y no suele evolucionar ala obliteración pericárdica. Comúnmente es serosa o

Tabla I Manifestaciones cardiovasculares delLupus Eritematoso Sistémico

Cardíacas:Endocarditis de Libman Sacks.Miocarditis/miocardiopatía.Pericarditis.Bloqueo cardíaco congénito.

Vasculares:Inflamatorias:

Vasculitis lúpica.No inflamatorias:

Hipertensión pulmonar.Fenómeno de Raynaud.Hipertensión sistémica.Síndrome antifosfolípido (trombosis arteriales y venosas).Aterosclerosis (cardiopatía isquémica, enfermedad vascularperiférica).

Figura 3.—Rx. PA de tórax que muestra un agrandamiento simétricoy generalizado del corazón correspondiente a una pericarditis lúpica.



fibrinosa y menos veces hemática; de modo excep-cional se transforma en una pericarditis purulenta43,consecutiva a una sobreinfección bacteriana porStaphilococcus aureus. La pericarditis tuberculosaes también una posible complicación tardía.

La clínica es inespecífica y se exterioriza de modoinsidioso, formando parte de un continuo y lento pro-ceso inflamatorio45. En los episodios agudos apare-ce dolor retroesternal, roce pericárdico, taquicardiay arritmias atriales, como fibrilación y flutter auricu-lar43, provocadas por la excitabilidad que sobre elnódulo sinusal promueve la proximidad de la reac-ción inflamatoria. En el líquido pericárdico se puededetectar descenso del complemento.

Los hallazgos electrocardiográficos tienen en lapericarditis lúpica, como en otras formas de pericar-ditis, baja sensibilidad y especificidad. La ecocar-diografía es el procedimiento más resolutivo, quepermite poner de manifiesto pequeñas cantidadesde efusión pericárdica.

El tratamiento de la pericarditis, en pacientes he-modinámicamente estables, requiere sólo la admi-nistración de AINEs. En casos con importante con-tenido pericárdico o en aquellos en que coexistangraves complicaciones extracardíacas hay queasociar corticoides, y cuando se advierta amenazade taponamiento cardíaco hay que recurrir al ex-peditivo procedimiento de drenaje mediante peri-cardiocentesis44.

Endocarditis de Libman Saks

La descripción morfológica de la Endocarditis deLibman Saks fue formulada en 192442, antes que sesospechara su asociación al LES. La prevalencia hadescendido en los últimos años, y para justificar es-te descenso se ha aducido que en el pasado, debi-do a la pobre metodología diagnóstica disponible,solo se diagnosticaban los casos floridos de LES,justamente aquellos que tenían extensas y devasta-doras complicaciones, mientras permanecían indiag-nosticadas las formas benignas de la enfermedad,pero una interpretación adicional se fundamenta ensólidos estudios epidemiológicos, que atribuye eldescenso de la endocarditis de Libman Saks a lageneralización de la corticoterapia, como demues-tra el que se haya experimentado una manifiesta dis-minución de incidencia en la era esteroidea (30%),respecto a la era preesteroidea (59%), como si loscorticoides actuaran de elemento protector frente aldaño endocárdico.

El estudio histopatológico de la endocarditis reve-la la presencia de vegetaciones verrucosas, no bac-terianas, dispuestas en la superficie valvular. Mi-croscópicamente se observa en las verrucosidadesdegeneración y proliferación celular, depósito de fi-

brina, fibrosis y a veces cuerpos hematoxinófilos deGross. Con técnicas de inmunofluorescencia se po-ne de manifiesto la depositación de inmunoglobuli-nas y complemento en las paredes vasculares43.

La mitral, preferentemente su valva posterior, esla más vulnerable44. Ocasionalmente, sobre todoen la era preesteroidea, las vegetaciones puedenaparecer adheridas al endocardio mural, adqui-riendo tan gran tamaño que simulan tumores intra-cardíacos.

Esta endocarditis es asintomática, debido a queapenas genera distorsión del aparato valvular, por loque los soplos son de escasa entidad y se atribuyenpor lo general a la anemia y/o la fiebre. El adveni-miento de la ecocardiografía ha transformado total-mente el escenario46, facilitando grandemente laconfirmación diagnóstica durante la vida (fig. 4). In-cluso con técnicas transesofágicas se ha llegado ademostrar la presencia de anomalías valvulares en el30% de los casos. Como las estructuras verrucosasestán firmemente adheridas al endotelio, no produ-cen por lo general complicaciones embolígenas47, sibien se han comunicado infartos de miocardio y ac-cidentes vásculocerebrales cardioembólicos. Asi-mismo se ha señalado que la endocarditis de Lib-man Saks sería un terreno proclive al ulterior desa-rrollo de una endocarditis bacteriana; y ciertamentese ha descrito la concomitancia de ambos procesos.Esto es debido a que en el LES hay un estado de in-munosupresión que predispone a la intercurrenciade complicaciones infecciosas. El conocimiento deeste riesgo ha llevado a varios autores a proponeruna profilaxis antibiótica44.

La endocarditis de Libman Saks no suele exigir elreemplazamiento valvular, no obstante hay casos in-

Figura 4.—Ecocardiografía transtorácica. Se observa una vegeta-ción en la hoja posterior de la válvula mitral en una endocarditisde Libman Sacks. Abreviaturas; RV ventrículo derecho; LV ventrícu-lo izquierdo; MI válvula mitral: AO aorta; LA aurícula izquierda.

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veterados sometidos a largos períodos de corticote-rapia en los que se ha descrito fibrosis y degenera-ción valvular que reclama a veces una substituciónvalvular.

Miocarditis/miocardiopatía lúpica

No se ha establecido todavía una clara definiciónde la enfermedad miocárdica del LES, pues su na-turaleza, incluso hoy, está sujeta a fuerte controver-sia, debido a que bajo este epígrafe se incluye unheterogéneo grupo de desórdenes: como miocardi-tis (con infiltración inflamatoria focal y fibrosis subsi-guiente), vasculitis de base autoinmune, cardiopatíahipertensiva y aterosclerosis acelerada43, 44. Recien-temente la ecocardiografía ha permitido demostraren el LES alta prevalencia de una inesperada enfer-medad miocárdica, que varía del 10 al 50%, segúnlas series, y se expresa por disminución de la eyec-ción, hipertrofia ventricular y áreas hipocinéticas oacinéticas de la pared48, 49.

De todo lo anterior se concluye que no es inusualla coexistencia de una enfermedad miocárdica enel curso del LES, pero al mismo tiempo convieneseñalar que, sólo en menos del 10% de los casos,se encuentra una miocarditis específica, de baseautoinmune, en la que se advierten fenómenos in-flamatorios focales e infiltración intersticial y peri-vascular de células mononucleares, con subsi-guiente fibrosis. Con más frecuencia se trata de unamiocardiopatía hipertensiva o una cardiopatía is-quémica.

Hipertensión pulmonar primaria

Desde hace tiempo se conoce la frecuente aso-ciación entre hipertensión pulmonar primaria y algu-nas enfermedades del colágeno vascular. Esta listase ha visto ampliada recientemente por el LES y esque, en los últimos años, hemos asistido a un incre-mento progresivo de casos comunicados50. Estecambio de prevalencia no refleja posiblemente unaumento real, sino que es una apreciación engaño-sa surgida del avance de las técnicas exploratorias.

La mayoría de casos de hipertensión pulmonar,estudiados en autopsia, revelan un patrón plexi-forme, semejante al observado en el síndrome deEisenmenger de las cardiopatías congénitas. Sonmuy pocos los casos en que se encuentran trombospulmonares y menos aún en los que se observansignos de vasculitis por inmunocomplejos. En todosellos hay en las arterias pulmonares hipertrofia de lamedia y fibrosis de la íntima, tanto más intensascuanto más avanzado estuviera el proceso.

Las manifestaciones clínicas de esta hipertensión

pulmonar se instauran inopinadamente, sin relacióncon la actividad o la extensión del lupus, no respon-den a ningún tipo de tratamiento y producen la muer-te en un tiempo variable entre seis meses y cincoaños. La disnea, inicialmente de esfuerzo, crisis sin-copales, e insuficiencia cardíaca son los síntomasmás sobresalientes. Se han descrito también gravesarritmias, a veces mortales.

La clínica insidiosa de la hipertensión pulmonar di-ficulta grandemente el diagnóstico. Pero el hecho dedisponer en la actualidad de procedimientos diag-nósticos altamente selectivos51, como la Ecografía-Doppler, ha cambiado la situación. Con esta técnica,en estudios prospectivos, se ha demostrado que lahipertensión pulmonar está presente en el 14% delos casos en la primera consulta y que este porcen-taje se eleva progresivamente hasta alcanzar el 43%a los cinco años de seguimiento52.

El mecanismo patogénico de la hipertensión pul-monar asociada al lupus es heterogéneo. Puede enalgún caso estar producida por la restricción de lareserva vascular consecutiva a una enfermedad in-tersticial severa. Pero en general, como ocurre enlas formas de hipertensión pulmonar idiopática, es-tá originada por cambios primarios de los vasospulmonares.

El tratamiento, pese a los múltiples ensayos far-macológicos realizados, no está resuelto, pues nodisponemos todavía de una terapéutica eficaz parala hipertensión pulmonar. Se han ensayado una granmuliplicidad de agentes vasodilatadores, como nife-dipina, captopril, hidralazina, e incluso prostaciclina.Aunque en algunos casos excepcionales se han re-gistrado acciones beneficiosas tras su administra-ción, en la mayoría resultan poco eficaces.

Como procedimiento heroico, aplicable a casosexcepcionales, se dispone del trasplante de corazóny pulmón, que queda reservado con exclusividad aenfermos jóvenes, con grave hipertensión pulmonary mínima afectación extratorácica50.

Hay autores que atribuyen el fracaso del tratamientofarmacológico a la demora con que éste es instaurado,lo que deriva de un diagnóstico casi siempre exagera-damente diferido, hasta el extremo que ha dado tiempoa que se establezcan lesiones obliterativas irreversiblesen los vasos pulmonares. La única forma de soslayaresta dificultad estriba en anticipar el diagnóstico me-diante la ejecución precoz de la Ecografía-Doppler52.

Bloqueo cardíaco congénito (BCC)

Fue descrito por Morquio. En 1972 en un ambicio-so estudio cooperativo sobre el BCC, se concluyóque es una entidad de rara incidencia, que apareceen 1 de cada 20.000 nacimientos. Los autores no ad-virtieron ningún rasgo patológico de la madre al que



se pudiera atribuir la etiología del síndrome, aunqueapreciaron cierta incidencia familiar y la frecuentepresencia de cardiopatías congénitas.

Más recientemente, sin embargo, se ha demostradola asociación de BCC y lupus eritematoso sistémico enla madre. Pasaba así el lupus a engrosar la lista dedesórdenes autoinmunes con potencialidad para ge-nerar patología fetal53. Pronto se advirtió que el BCCno es un elemento aislado sino que con frecuencia for-ma parte de un complejo sindrómico al que hoy se de-nomina Lupus Eritematoso Neonatal (LEN). Se trata deun cuadro caracterizado por lesiones cutáneas y/oBCC, manifestaciones a las que vienen a asociarsecambios hematológicos y viscerales (fibrosis hepáti-ca)54. Sin embargo, la indefinición persistió hasta que,en 1981, cobra un renovado interés al describir Francola presencia simultánea en madre y neonato de anti-cuerpos anti SSA/Ro y anti SSB/La55.

Hoy se acepta que el BCC tiene una causalidadmúltiple (infeciones, cardiopatías congénitas, heren-cia, autoinmunidad, etc.). Concretamente, el 30% decasos de BCC se asocian a LES u otra conectivo-patía en la madre. En casi todos estos casos hay undesorden de conducción grave e irreversible, queestá presente en el momento del nacimiento y quees producido por la transferencia placentaria, de la

madre al feto, de determinados autoanticuerpos (an-ti SSA/Ro y anti SSB/La). Se trata por tanto de un fe-nómeno de autoinmunidad pasivo56.

Las madres lúpicas de los hijos con BCC padecenpor lo general una enfermedad singular, caracteriza-da por: riesgo de pérdidas fetales, artralgias, sínto-ma cutáneos preferentes, especialmente fotosensibi-lidad, manifestaciones viscerales de escasa entidad,ausencia de patología cardíaca, curso benigno, y mí-nima evolutividad clínica con buen pronóstico vital57.

Los autoanticuerpos encontrados en este grupode madres configuran un patrón específico, expre-sado por positividad del anti SSA/Ro y anti SSB/LA,persistente ausencia de anti DNA, así como negati-vidad frecuente de ANAs. Ambos anticuerpos tienenespecificidad sobre antígenos constituidos por ribo-nucleoproteínas solubles presentes en el núcleo o ci-toplasma de células humanas57.

El BCC que aparece en hijos de madres lúpicas re-úne tres características fundamentales: es un bloqueode instauración precoz, generalmente intraútero, ais-lado (no se suele asociar con otras cardiopatías), y esun bloqueo completo de tercer grado21 (fig. 5).

Este BCC produce la muerte en el 15 o 20% delos niños y requiere la colocación de marcapasospermanente. Los casos que sobreviven, siempreque sean adecuadamente vigilados, siguen una vi-da normal y no llegan nunca a padecer una enfer-medad autoinmune semejante de la encontrada ensus madres. El que los anticuerpos anti-SSA/Ro es-tén presentes en la sangre del recién nacido y de-saparezcan definitivamente al cabo de los seis pri-meros meses de vida, suscita la idea que el blo-queo está relacionado con la exposición temporaldel corazón fetal, durante el embarazo, a los referi-

Figura 6.—Con anticuerpos anti-SSA/Ro se observa inmunofluo-rescencia positiva en las células miocárdicas del corazón fetal enla 20ª semana de embarazo.

Figura 5.—Trazado electrocardiográfico de un niño con bloqueocardíaco congénito. El complejo QRS, debido a su carácter su-prahisiano, no aparece ensanchado.

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dos anticuerpos transferidos desde la madre porvía placentaria.

La etiopatogenia del BCC estriba en el paso, vía pla-centaria, de los anticuerpos de la madre (anti-SSA yanti SSB. Estos anticuerpos, depositados en el nóduloatrioventricular, cuerpo fibroso central y ánulus fibroso,producen una reacción inflamatoria, con destrucciónirreversible de miocitos y células de Purkinje, según sedesprende de estudios histopatológicos llevados a ca-bo sobre embriones. Pero aún dando el máximo cré-dito a esta teoría, persiste la gran paradoja: ¿Cómo esposible que los anticuerpos de la madre dañen el co-razón fetal, mientras ellas nunca presentan ningún tipode cardiopatía? La contestación es sencilla y ha sidosuficientemente demostrada con técnicas de inmuno-fluorescencia indirecta. Se ha comprobado que sola-mente el corazón fetal, entre la 18ª y 24ª semana de laembriogénesis (y no el corazón del adulto) expresa an-tígeno SSA-Ro en la superficie de los miocitos (fig. 6).De esta manera, el sistema de conducción del feto secomporta como un «pasajero inocente» en este intri-gante experimento biológico diseñado caprichosa-mente por la naturaleza.

De otra parte, la demostración de los fenotipos A1,B8, DR3, en las madres, pero no en los hijos afectosde BCC respecto a sus hermanos sanos22, 24, apoyala teoría según la cual el Sistema HLA gobierna laproducción de anticuerpos anti SSA/Ro (fenómenoexclusivamente materno), pero no la injuria del cora-zón fetal, ni la expresión clínica del BCC (fenómenoque solamente se produce en el hijo).

El BCC tiene una gran morbilidad y mortalidad(15 al 20%). Una vez establecido sólo cabe la co-locación de una marcapasos definitivo, por lo queel mayor éxito médico estriba en conseguir su pre-vención. Se ha intentado la profilaxis, acudiendodurante el embarazo al tratamiento inmunosupre-sor, con la finalidad de disminuir el nivel de los an-ticuerpos patógenos. A estos efectos se ha reco-mendado la corticoterapia, especialmente dexa-metasona y betametasona, que no son metaboli-zadas por la placenta, y que además carecen deefectos teratogénicos 58. Sin embargo, no hayhasta el momento estudios controlados que hayandemostrado concluyentemente la eficacia de loscorticoides.

Hipertensión arterial

Durante muchos años se pensó que la tensión ar-terial era normal en el LES, a no ser que coexistierauna glomerulonefritis lúpica. Pero en los últimos añosse ha comprobado que la hipertensión sistémica esfrecuente aún sin evidencia clínica de afectación glo-merular. Y es que en la patogenia de esta hiperten-sion están implicados otros factores como la corti-

coterapia o la vasculitis renal, que a veces se siguede un fracaso renal oligoanúrico.

Esta HTA suele responder bien a los fármacos an-tihipertensores convencionales, pero hacemos notarque el clínico debe procurar un exquisito control enrazón a prevenir el desarrollo de una eventual ate-rosclerosis y otras posibles complicaciones como elaccidente cerebral o la cardiopatía isquémica.

Síndrome antifosfolípido

El síndrome antifosfolípido se presenta clínica-mente con recurrencia de abortos espontáneos,trombocitopenia, livedo reticularis, fenómeno deRaynaud y una diátesis trombótica, con oclusión degrandes vasos, arteriales y venosos, que producecomplicaciones diversas, como infarto de miocardio,gangrena de extremidades, infartos hepáticos e in-testinales, hipertensión vasculorrenal y accidentesvasculocerebrales isquémicos. Ocasionalmente sepresenta como un cuadro trombótico multisistémico,de curso rápidamente mortal, que se ha denomina-do síndrome antifosfolípido catastrófico59.

El tratamiento ensayado con anticoagulantes einmunosupresores ha dado resultados esperanza-dores.

Aterosclerosis

Desde hace tiempo se intuía que la aterosclerosisprematura, y su exponente más temible la cardiopa-tía isquémica, representan una alta morbilidad y mor-talidad en el LES. Fue inicialmente en estudios au-tópsicos de enfermos con LES donde se demostró laelevada frecuencia de aterosclerosis (entre el 32 y el45%). En estudios posteriores, valorando tanto seriesclínicas como patológicas, se estimó que la tasa es-pecífica de mortalidad por coronariopatía era casidiez veces superior a la esperada60.

En la mayoría de los estudios la forma clínica másprevalente es la aterosclerosis coronaria, expresadaclínicamente como angina y/o infarto y menos fre-cuentemente como muerte súbita. Pero también conalguna frecuencia ha sido referida la enfermedadvascular periférica, que hace su aparición con ma-yor precocidad que la habitual, incide en lupus inac-tivos, con una larga historia natural (nunca menor de8 o 10 años), cursa con síntomas típicos y sigue unaevolución rápida y grave, hasta el punto de requerirtécnicas quirúrgicas correctoras61.

En múltiples investigaciones se han pretendidoaveriguar si los factores riesgo de la aterosclerosisasociada al lupus son los mismos que operan en lapoblación general. Posiblemente el estudio de Petri,llevado a cabo en la serie conocida como «Johns



Hopkins Lupus Cohort», es el más completo. Esteautor demuestra, mediante un modelo de regresiónlogística múltiple, que los mayores «predictores» decardiopatía isquémica son: la duración del trata-miento con corticoides (no la dosis), la hipertensión,la hipercolesterolemia y la obesidad importante.También se ha preconizado la inclusión de otros po-sibles factores riesgo, como la positividad de anti-cuerpos antifosfolípido, la larga duración del lupus yel sexo masculino. Hacemos notar que la mayoría delos enfermos presentan la combinación simultáneade varios de estos factores. Y de todo ello se puedeconcluir que la ateroslerosis lúpica es un procesomultifactorial60.

Aunque es difícil descender desde estos resulta-dos epidemiológicos generales a la patogenia de laaterosclerosis, pasamos seguidamente a hacer unbreve resumen de las teorías más aceptadas: la in-munológica y la que la atribuye a una corticoterapiaprolongada.

La aterosclerosis del LES puede estar mediadainmunológicamente. Se ha demostrado que hayfactores aterogénicos en el suero de pacientes lú-picos que estimulan la acumulación de colesterolen cultivos de células de músculo liso de aorta hu-mana. Experimentos in vitro han evidenciado que lapresencia en estos enfermos de complejos mole-culares (LDL-DNA-Ig) determinan la incorporaciónde colesterol dentro de las células con más rapidezque si se tratara de LDL libre. Posiblemente éste esel más fuerte mecanismo aterogénico del LES, aun-que se han invocado otras posibles causas añadi-das: partículas circulantes de elastina, fibronectinay proteoglicanos, así como positividad de anticuer-pos citotóxicos que reaccionan con la superficieendotelial y de otros anticuerpos con especificidadsobre epitopos de moléculas de LDL oxidadas62.Sólo en los últimos años ha comenzado a emergerla metodología de investigación de estos autoanti-cuerpos.

La corticoterapia, utilizada tan ampliamente enestos enfermos, produce una dislipemia similar a lade cualquier hipercortisolimo. Y así, en los lupustratados con metilprednisolona se produce un per-fil lipídico aterogénico, consistente en elevación detriglicéridos, colesterol total y colesterol LDL, asícomo valores contradictorios de HDL-colesterol; nose han advertido modificaciones en los nivelesplasmáticos de apolipoproteína AI y AII, si bien enalgún estudio reciente se han documentado en elLES aumentos de lipoproteína-a sin relación con eltratamiento. Estas alteraciones son debidas a la in-ducción esteroidea de una resistencia insulínica yde una disminución de actividad de la lipoproteinli-pasa. También la hipertensión y retención de salpromovida por los corticoides cooperan en la ate-rogénesis63.

Para prevenir la aterosclerosis prematura en el LESes aconsejable que el médico ejerza una vigilanciaexpresa, con la finalidad de conseguir una detecciónprecoz de esta eventual complicación. Pero todavíano se ha «estandarizado» la estrategia diagnóstica,pues aunque se acepta que las técnicas de medici-na nuclear son las más ventajosas para descubrirdefectos subclínicos de perfusión miocárdica, no seha ponderado suficientemente su eficiencia (relacióncostes/beneficios), por lo que no se conoce si se de-ben realizar en todos los casos o solamente en aque-llos que presenten factores riesgo conocidos, comodislipemias, larga duración de la corticoterapia, etc.Con todo, se puede concluir que cuando se sospe-che un riesgo elevado de cardiopatía isquémica hayque recomendar de inmediato la instauración de pro-gramas de profilaxis primaria y secundaria que secentrarán en: 1) Procurar cambios del estilo de vida(dieta hipocolesterolemiante, aumento de actividadfísica, etc.). 2) Control riguroso de la tensión arterial,eludiendo aquellos antihipertensores que produzcanefectos perjudiciales sobre el patrón lipídico (diuré-ticos y betabloqueantes) y 3) Administración de es-tatinas en los casos en que se demuestren hiperco-lesterolemias moderadas62.

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286

Al oír Ananías estas palabras, cayó y expiró.HCH 5 10

.... me dejas el corazón partío.ALEJANDRO SANZ

La capacidad del corazón de conmoverse con lasemociones debió ser una de las primeras observa-ciones fisiológicas que realizaron nuestros más anti-guos antepasados, y no extraña que en todas laslenguas, el repertorio léxico de la emotividad estécargado de términos cardiológicos. El corazón ha si-do considerado el centro del entendimiento y la afec-tividad por civilizaciones tan distantes como la chinay la hebrea1, y, ya entre los griegos, en el corazón si-tuó Platón la sede del epithymeticon, el alma afecti-va2.

Igualmente arraigada en nuestra tradición culturalestá la creencia de que las emociones intensas afec-tan, casi siempre de forma negativa, a la salud delcorazón. Esta idea ha sido recogida por la medicinacientífica, y de John Hunter3 a William Osler4, seaceptará plenamente el papel protagonista del es-trés agudo y crónico en la etiopatogenia de la en-fermedad cardíaca. En nuestros días, una recienteencuesta reveló que el público general sigue pen-sando que el ritmo acelerado de la vida moderna ylas tensiones psíquicas son fundamentales en la gé-nesis y el desarrollo de la patología cardíaca5.

Sin embargo, cuando pretendemos pasar de laanécdota curiosa6 y el tópico popular, al terreno dela evidencia científica, tropezamos con importantesdificultades. No es la menor, probablemente, el en-torno de dualismo tácito7 en que de forma más o me-nos consciente se mueve nuestro pensamiento, quehace difícil imaginar como pueden interactuar dosrealidades, alma y cuerpo, sustancial e irreductible-mente diferentes8-10. Otros problemas son la meto-dología obligadamente multidisciplinaria con que

deben abordarse estas cuestiones, y las peculiari-dades de la definición y cuantificación de los facto-res psicosociales11, 12.

DEL STRESS A LA LESIÓN CORONARIA

Los factores psicosociales pueden afectar de for-ma indirecta a la salud cardiovascular modelandola forma de vida y los hábitos sanitarios del pa-ciente, y así, se ha comprobado que la depresión13,la ansiedad14 y el bajo nivel socioeconómico15 seasocian a hábitos de vida poco saludables. Por otraparte, por los mecanismos que enseguida veremos,los acontecimientos psíquicos, los rasgos de per-sonalidad y el entorno social participan directa-mente en la génesis de la enfermedad cardiovas-cular.

El término estrés, introducido en su acepción psi-cobiológica por Cannon16 y popularizado por Sey-le17, sigue siendo útil, a pesar de cierta vaguedadconceptual18, para definir la respuesta global del servivo a sucesos potencialmente amenazantes (fig. 1).Ante el ataque exterior, el organismo responde conun conjunto de adaptaciones neuronales y endocri-no metabólicas que desembocan en uno de los trespatrones básicos de defensa: lucha activa, vigilanciay sumisión.

Debe notarse, desde el principio, la diferencia en-tre el suceso exterior, el agente estresante, y la res-puesta biológica al estrés16. De hecho, en sentidoestricto, y esto se ha comprobado incluso en expe-rimentación animal19, no es el estímulo externo, sinola interiorización de su significado lo que provoca lareacción de estrés20. Además, la relación entre el es-tímulo y la respuesta está siempre modulada por uncomplejo entramado de múltiples factores internos(personalidad, labilidad emocional, estado de áni-mo...) y externos (vínculos afectivos, nivel cultural, in-tegración social...) que en definitiva individualizan larespuesta biológica21 dotándole de significado per-sonal22.

Psique y corazón

M. A. Cobos Gil y P. Jiménez QuevedoInstituto Cardiovascular.

Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

287

PSIQUE Y CORAZÓN


A nivel anatómico (fig. 2) el lugar donde crista-liza somáticamente la vivencia emocional es el lla-mado «cerebro interno» o «cerebro límbico»,constituido por las circunvoluciones del cíngulo ydel hipocampo, la formación hipocampal, el sep-tum, el núcleo amigdalino, las regiones adyacen-tes del cerebro orbitario y del lóbulo temporal8, 23.Sería posible incluso, definir un subsistema rela-cionado con los afectos negativos, «centros decastigo» (mesocórtex orbitario, insular, temporal ypiriforme)24, que cuando es estimulado eléctrica-mente provoca reacciones de agresión, miedo yfuga, y otro responsable de los afectos gratifican-tes, «centros de recompensa» («gyrus cinguli»,

«septum» y segmentos del hipocampo), cuya es-timulación ocasiona placer. La vivencia emocionalse originaría en estos centros a partir de la infor-mación que traen del exterior proyecciones pro-cedentes de las áreas sensoriales25, 26. Resulta in-teresante notar que el sistema límbico no recibeninguna aferencia directa de las áreas sensorialesprimarias, por lo que toda la información sensorialque le llega ha sido ya previamente elaborada anivel cortical25.

La onda emocional así generada, alcanza las áreascorticales motoras y desencadena la mímica emo-cional y el gesto. Por otra parte, desciende al hipo-tálamo desde donde inicia la compleja respuesta or-

Estímulo externo

PERSONALIDAD

A

M

B

I

E

N

T

E

Significado

ESTRÉS

Respuestaneuroendocrina

Vigilancia

PATOGÉNESIS

LUCHA SUMISIÓN

Figura 1.—El estrés como res-puesta personal a la agresiónexterna.


M. A. COBOS GIL y cols.

gánica, «el gesto visceral», que finalmente se arti-culará en una de las tres reacciones viscerales ca-racterísticas: hipófiso-cortico-suprarrenal, vago-insu-línica y simpático-adrenérgica8.

El hipotálamo27 es el centro que coordina las múl-tiples aferencias del cerebro límbico, y desencade-na la respuesta neuronal y endocrina a la experien-cia emocional. En el animal de experimentación, laelectroestimulación de distintas áreas hipotalámicases capaz de desencadenar todo el espectro de com-portamientos emocionales. La acción del hipotálamosobre el sistema nervioso autónomo se ejerce a tra-

vés del núcleo del tracto solitario y otros núcleos bul-bares y protuberanciales. Desde allí divergen lossistemas simpático y parasimpático, llevando su an-tagonismo cooperativo a cada rincón del organismo.Pero además el hipotálamo dirige la orquesta hor-monal, produciendo las hormonas neurohipofisariasy regulando la síntesis y liberación de las hormonasde la hipófisis anterior, y así controla aspectos tan di-ferentes como la homeostasis hidroelectrolítica y elcomportamiento sexual.

La respuesta orgánica a las agresiones externasse canaliza por estas vías, y tiene, en principio, un

Figura 2.—Anatompuestaemocional.

SISTEMALÍMBICO

CÓRTEX

HIPOTÁLAMO

HIPÓFISIS

SIMPÁTICO

VAGO

289

PSIQUE Y CORAZÓN


claro sentido teleológico. Así, en la respuesta de lu-cha (fight and flight), la hiperactividad simpatoadre-nal aumenta el gasto cardíaco, optimiza la utilizaciónenergética y potencia los mecanismos hemostáticos,preparándonos para el combate y minimizando elefecto de posibles lesiones. Sin embargo, estasadaptaciones defensivas, que a lo largo de nuestrafilogenia se han revelado muy eficaces para afrontarla agresión externa, pueden convertirse en factorespatógenos si se activan de forma inapropiada28. Losposibles mecanismos de esta acción serían, básica-mente, la iniciación o aceleración del proceso arte-riosclerótico, la inducción de isquemia miocárdica, yel desencadenamiento de arritmias29.

PERSONALIDAD Y ENFERMEDADCORONARIA

A finales de los años cincuenta dos cardiólogos,Friedman y Rosenman, observaron que muchos desus pacientes compartían ciertas característicasconductuales: obsesión por alcanzar muchas metasmal definidas, exagerada competitividad, intensa ne-cesidad de reconocimiento externo, preocupaciónobsesiva por el tiempo, estado continuo de alerta yaltos niveles de enfado y hostilidad30. Propusieronque esta constelación de rasgos, a la que denomi-naron patrón de conducta tipo A, era un factor deriesgo para la enfermedad coronaria. Pronto apare-cieron métodos reproducibles para determinar laconducta tipo A (la entrevista estructurada y el Jen-kins Activity Survey (JAS)), y se diseñaron estudiospara valorar la hipótesis de Friedman y Rosenman.

El Western Collaborative Group Study, incluyó a3.154 varones de edad media (9 a 59 años) sin an-tecedentes de cardiopatía, y evaluó la relación entreel patrón de conducta tipo A y la aparición de even-tos coronarios durante un período de seguimiento de8 años31. Se encontró que para todos los puntos fi-nales considerados (infarto de miocardio manifiestoy silente, angina, muerte coronaria, segundo infarto),el patrón de conducta tipo A aumentaba significati-vamente el riesgo (riesgo relativo entre 1,7 y 4,5)32.El patrón tipo A se comportó como un factor de ries-go genuino siendo independiente de los otros facto-res de riesgo, y potenciando el efecto de éstos. Elestudio Framingham con una metodología y segui-miento similares, pero incluyendo también mujeres,confirmó estos resultados33. Paralelamente, otros es-tudios34-36, de diseño trasversal, encontraron, en pa-cientes sometidos a cateterismo una clara correla-ción entre la severidad de las lesiones coronarias yla conducta tipo A. Recogiendo éstas y otras prue-bas, un panel de expertos convocado por el Natio-nal Heart, Lung and Blood Institute37, concluyó en1981 que el patrón de comportamiento tipo A era un

factor de riesgo coronario con un impacto en la en-fermedad similar al del tabaquismo, la hipercoleste-rolemia o la hipertensión.

Pronto, sin embargo, otros estudios arrojaron du-das sobre la solidez del patrón de conducta tipo Acomo factor de riesgo coronario38, 39. Así, un sub-grupo del Múltiple Risk Factor Intervention Trial (MR-FIT)40, siguió a 3.110 varones sanos de edad mediay alto riesgo durante 9 años, y no encontró asocia-ción entre los eventos coronarios y el patrón tipo A,determinado con entrevista estructurada y cuestio-nario JAS. El Aspirin Myocardial Infarction Study tam-poco halló relación entre la conducta tipo A valora-da con el JAS y el riesgo de reinfarto41. Inclusovarios estudios42, 43 sugirieron que en los pacientescon enfermedad coronaria establecida la conductatipo A era un factor pronóstico positivo.

A partir de estos trabajos se hizo necesario ree-valuar la relación entre la conducta tipo A y la car-diopatía coronaria40, 44. Pronto se sugirió que el con-cepto de conducta tipo A, era demasiado amplio ycontenía al menos seis características conductualesdistintas, que probablemente habían sido pondera-das de forma distinta en los diferentes estudios, yque contribuirían de forma muy variable al riesgo co-ronario. Así, ciertos componentes de la descripciónoriginal de la conducta tipo A, como la sensaciónconstante de prisa y la preocupación excesiva por eltiempo serían inócuos, mientras que otros, relacio-nados con la hostilidad, la desconfianza y el enfadoserían los verdaderamente patógenos45. Este núcleotóxico del patrón de conducta tipo A, construido entorno a la hostilidad, puede evaluarse mediante latécnica de entrevista estructurada46, o por la subes-cala Ho (hostilidad) del Minnesota Multiphasic Per-sonality Inventory45. Un estudio prospectivo de im-pecable diseño, el Western Electric Study47, siguiódurante 20 años a 1.877 varones sanos de edad me-dia, encontrando una correlación significativa entrela puntuación en la escala Ho y la mortalidad coro-naria. El reanálisis de los datos del MRFIT48, y elWestern Collaborative Group Study49, confirmó a lahostilidad como un factor de riesgo coronario inde-pendiente. Ambos estudios mostraron que de los va-rios componentes del patrón de comportamientotipo A, la hostilidad fue el único predictor indepen-diente de enfermedad coronaria. La mayor parte deestudios prospectivos han corroborado el papel dela hostilidad como factor de riesgo coronario21, 47, 50-

53, y los que han sido negativos54-56 presentan seriasdeficiencias metodológicas11, 44. Por otra parte, casitodos los estudios trasversales realizados han en-contrado relación entre la severidad angiográfica dela enfermedad coronaria y varias escalas de hostili-dad44. Recogiendo esta evidencia varias revisionessistemáticas recientes7, 11, 57 apoyan el papel etioló-gico de la hostilidad en la cardiopatía isquémica (re-



comendación grado B)7, 57. La relación entre la hos-tilidad y el pronóstico de los pacientes con enferme-dad coronaria no está aún suficientemente aclara-da11, aunque se ha demostrado asociación entre lahostilidad y la reestenosis tras ACTP58, y se ha en-contrado progresión acelerada de las lesiones arte-rioscleróticas carotídeas en pacientes con niveles al-tos de hostilidad59, 60.

Algunos autores han intentado desmenuzar aúnmás el concepto de hostilidad61, y han aislado com-ponentes más básicos como el « antagonismo nocooperativo»62, el «enfado interno»63, y el «síndromeenfado-hostilidad-agresión»64.

Por otra parte se han propuesto rasgos positivosde personalidad61, que tendrían un efecto preventi-vo sobre la enfermedad coronaría, como la «resis-tencia psicológica»65, la «sensación de coheren-cia»66, la «autoeficacia»67 o el sentido del humor68.

Los rasgos negativos de personalidad podrían in-fluir en el desarrollo de la enfermedad coronaria fa-voreciendo conductas poco saludables. Así se haconstatado la asociación de las puntuaciones altasen la escala de hostilidad con el abuso de alcohol69

y el tabaquismo70. Se ha sugerido71 que la hipofun-ción de los sistemas serotoninérgicos centrales seríael sustrato biológico común a las adicciones y laconducta hostil. Por otra parte, los pacientes conconducta tipo A, o valores altos de hostilidad, pre-sentan hiperreactividad vascular72, con respuestasexageradas y mantenidas de la frecuencia cardíacay la tensión arterial frente a estímulos psíquicos es-tresantes. Esta respuesta esta mediada por un au-mento de la actividad simpática73, 74 y una modu-lación vagal disminuida74, 75. También estánaumentados los niveles de cortisol73 y la reactividadplaquetaria76.

FACTORES SOCIALES Y CARDIOPATÍAISQUÉMICA

Los primeros estudios epidemiológicos sobre lacardiopatía isquémica revelaron una marcada dife-rencia en la prevalencia de la enfermedad, que nopodía explicarse totalmente por los factores de ries-go «biológicos» tradicionales77. Así, por ejemplo, unvarón norteamericano tiene una probabilidad cincoveces mayor de morir de un infarto de miocardio queun japonés. El intento de caracterizar de forma pre-cisa los factores sociales responsables de estas di-ferencias ha generado múltiples líneas de investiga-ción78.

Una de las más interesantes ha sido el estudio delimpacto sobre la salud del proceso de aculturaciónde poblaciones emigrantes. Marmot y Syme analiza-ron la prevalencia de enfermedad coronaria entre losjaponeses residentes en la bahía de San Francis-

co79, que presentaban un grado muy variable deaculturación. Encontraron que el riesgo coronario secorrelacionaba significativamente con el grado deasimilación a la cultura occidental. Otro estudio com-paró la mortalidad por cardiopatía isquémica de dosciudades próximas, Roseto y Bangor80. La primera,estaba poblada en los años cincuenta por emigran-tes italianos, que conservaban su organización so-cial mediterránea tradicional, mientras que la pobla-ción de Bangor estaba constituida por una mezclapoco estructurada de varios orígenes étnicos (ingle-ses, alemanes e italianos). A pesar de que los habi-tantes de Roseto ingerían bastantes grasas y pre-sentaban sobrepeso, su tasa de mortalidad porinfarto era la mitad de la de los habitantes de Ban-gor. Con el paso del tiempo se fueron asimilando ala cultura norteamericana, y en 25 años la incidenciade enfermedad coronaria igualó a la de sus veci-nos81. Estos dos experimentos naturales se han in-terpretado como una prueba de que la pertenenciaa un grupo social fuertemente conectado y con va-lores muy definidos es capaz de proporcionar a susintegrantes una sensación de seguridad y autoesti-ma que les protegería del desarrollo de patología ar-terosclerótica61.

Varios estudios11, 57 han investigado la relación en-tre el número y calidad de las relaciones sociales delindividuo (estado marital, vínculos familiares, perte-nencia a una iglesia...) y el riesgo coronario. En ge-neral, se ha encontrado que los indicadores de inte-gración social se correlacionan negativamente conla incidencia de cardiopatía isquémica y se ha pro-puesto que el apoyo social actuaría como un «air-bag» frente a los estímulos estresantes, y como unfactor de protección respecto a otros factores deriesgo18. Incluso, en animales de laboratorio someti-dos a dietas aterogénicas, el trato cariñoso de loscuidadores retrasa la progresión de la enferme-dad82.

También, se ha estudiado la relación del estatussocioeconómico con la enfermedad coronaria, evi-denciándose que el nivel económico bajo se asociaal desarrollo de cardiopatía y ensombrece su pro-nóstico7, 57, 61.

DEPRESIÓN Y ANSIEDAD

Entre los factores psíquicos que se relacionan conla patología coronaria, el estudio de la depresión pre-senta peculiaridades interesantes7, ya que es unapatología frecuente, con unos criterios diagnósticosplenamente establecidos83, para la que existe trata-miento farmacológico efectivo, y a pesar de ello esinsuficientemente diagnosticada por el cardiólogo12.

La relación entre depresión y cardiopatía isquémi-ca es bidireccional. Por una parte, la frecuencia de

291

PSIQUE Y CORAZÓN


depresión es muy alta entre los pacientes con pato-logía coronaria, encontrándose algún rasgo depresi-vo en el 65% de los pacientes después de un infar-to, y algún episodio de depresión mayor en casi untercio de los pacientes en el primer año tras el infar-to84. La depresión, por otra parte, aumenta la pro-babilidad de eventos coronarios. Aunque, se ha des-crito una correlación gradual entre la severidad de ladepresión y el riesgo coronario11, 57, la presencia decualquier grado de sintomatología depresiva ya su-pone un riesgo . La sintomatología depresiva es bas-tante frecuente en los portadores de un desfibriladorautomático implantable, y se ha visto que el trata-miento antidepresivo disminuye el número de des-cargas del dispositivo85. Además, la depresión agra-va y modula de tal forma la vivencia sintomática delcardiópata, que un estudio prospectivo demostróque la capacidad de realizar actividades de la vidadiaria se relacionaba más con el estado depresivobasal del paciente, que con la severidad de las le-siones coronarias86.

Algunos aspectos específicos de la experienciadepresiva como la «falta de esperanza» y el «ago-tamiento vital» han sido estudiados recientemente.La falta de esperanza87 que se caracteriza como larespuesta positiva a la pregunta: «En el último messe ha sentido usted tan desanimado, tan agobiadopor los problemas y tan desesperado como parasentir que nada merece la pena», se asocia a un sig-nificativo aumento del riesgo de desarrollar enfer-medad coronaria y muerte súbita. El «agotamientovital», un fenómeno estrechamente relacionado, quese evalúa con un cuestionario centrado en los senti-mientos de fatiga, irritabilidad y desmoralización, seasocia también a un mayor riesgo cardiovascular88.

El efecto patógeno de la depresión sobre el apa-rato cardiovascular implicaría varios mecanismos.Así, en los pacientes deprimidos se ha demostradohiperfunción del eje hipófiso cortico suprarrenal89,reactividad plaquetaria aumentada90 y disfunciónparasimpática91.

La ansiedad, también, se ha asociado a eventoscardíacos en varios estudios prospectivos, y se hanotado una significativa correlación entre los nivelesde ansiedad y el riesgo de muerte súbita11. Curio-samente no se ha encontrado relación entre la an-siedad y la aparición de infarto. Esta vinculación, tanselectiva con la muerte súbita, se ha interpretado co-mo evidencia de la mayor frecuencia de arritmiasventriculares en los pacientes con ansiedad11, y seha postulado que el factor proarritmogénico en estapoblación sería una alteración del balance del siste-ma nervioso autónomo. De hecho, en pacientes conniveles elevados de ansiedad se han demostradodisminución de la variabilidad de la frecuencia car-díaca92, hiperactividad simpática y alteración delcontrol vagal93.

ESTRÉS AGUDO Y CRÓNICO

Ya en la primera descripción clínica del infartoagudo de miocardio, Obratsov y Strazhesko94 anali-zaron con detalle los factores desencadenantes delepisodio, y se detuvieron en describir el caso de unpaciente que presentó un IAM mientras jugaba «unapartida de cartas al rojo vivo». Estudios, más re-cientes, de series de pacientes con IAM95, 96, en-contraron un posible desencadenante emocional enmás del diez por ciento de los casos, aunque la fal-ta de controles y el sesgo de recuerdo hacen queestos resultados tengan una validez limitada97. Dosestudios más recientes, el Myocardial Infarction On-set Study98 y el European TRIMM Study99, con un co-rrecto diseño estadístico, encontraron un desenca-denante emocional en el 2,4 por ciento de los casos.Generalmente, se trata de episodios de enfado in-tenso, desencadenados por discusiones con la fa-milia (25%), conflictos en el trabajo (22%), o proble-mas legales (8%). El riesgo relativo de padecer unepisodio de infarto durante un episodio de enfado esde 2,3 durante las dos horas siguientes. Comparati-vamente, el ejercicio físico intenso se asocia a unriesgo mayor (riesgo relativo 5,9), pero de menor du-ración100. El riesgo asociado al enfado fue sensible-mente menor en los consumidores habituales de as-pirina98. En la misma línea, otros estudios handemostrado un claro aumento de la incidencia deIAM tras la muerte de una persona querida101, y des-pués de catástrofes naturales102 o conflictos béli-cos103.

El mecanismo patogénico del estrés ha sido muyestudiado, y aunque muchos estudios han evaluadola inducción de isquemia reversible, conviene preci-sar, que desde el punto de vista clínico, el efectomás relevante sería el desencadenamiento del sín-drome coronario agudo mediante la rotura de unaplaca susceptible. En este sentido, probablemente,serían determinantes los efectos hemodinámicos11

(aumento de la frecuencia cardíaca y la tensión ar-terial) y hemostáticos11 (hiperviscosidad, hiperfibri-nogenemia, y activación plaquetaria) del estrés.

La isquemia miocárdica transitoria asociada al es-trés ha sido ampliamente documentada mediantemonitorización electrocardiográfica y técnicas deimagen29 en enfermos coronarios. Un estudio repre-sentativo, en pacientes con isquemia inducible porel esfuerzo, encontró que el estrés psíquico provo-caba isquemia en más de la mitad de los casos104.La isquemia así producida es, generalmente, silente,y ocurre a frecuencias cardíacas relativamente ba-jas104. El doble producto (presión sistólica multipli-cada por frecuencia cardíaca) al comienzo de la is-quemia, es claramente menor para la isquemiainducida por el estrés que para la inducida por elejercicio, sugiriendo que el estrés provocaría una re-



ducción primaria del aporte de oxígeno. En este sen-tido, en pacientes con enfermedad coronaria se hademostrado vasoconstricción coronaria inducida porel stress105, e incluso, se ha descrito un caso deoclusión coronaria de mecanismo probablementevasoespástico106. Además, recientemente, se ha de-mostrado que el stress agudo es capaz de provocardisfunción endotelial prolongada en sujetos sa-nos107, que podría contribuir al origen de la arterios-clerosis108.

También una amplia serie de anécdotas apoya elpapel causal del estrés emocional en las arritmiasventriculares y la muerte súbita6. Varios estudios epi-demiológicos retrospectivos han encontrado un ante-cedente psicológico relevante entre el 20 y el 50% delos pacientes con taquicardia ventricular o muerte sú-bita109-111, aunque las obvias limitaciones metodológi-cas (sesgo de recuerdo, falta de controles) hacen im-posible determinar el riesgo relativo12, 112. Por otraparte, las técnicas de monitorización electrocardio-gráfica ambulatoria han demostrado que las expe-riencias psíquicas estresantes, como hablar en públi-co o mantener una discusión, aumentan la ectopiaventricular113 en sujetos sanos y en pacientes con car-diopatía isquémica. En éstos, también, se ha encon-trado que el estrés inducido experimentalmente alar-ga el periodo vulnerable ventricular y disminuye elumbral fibrilatorio113, 114.

El mecanismo arritmogénico del estrés, en parte,estaría mediado por su capacidad de inducir isque-mia115, aunque hoy parece probada una acción arrit-mogénica directa. Así, la provocación de situacionesde ira y miedo, en el animal experimental, se asociaa un claro aumento de la inestabilidad eléctri-ca116, 117 y favorece la fibrilación ventricular en unmodelo de isquemia aguda118. Recientemente, se hademostrado que en pacientes con desfibrilador au-tomático implantable, el estrés modifica las propie-dades eléctricas del corazón sin inducir isquemia119.Esta acción proarrítmica directa del estrés psíquicoagudo, se ejercería, predominantemente, a través dela activación del sistema simpático119, y así, en va-rios modelos experimentales se ha constatado queel tratamiento betabloqueante protege de los efectosarritmogénicos del estrés116, 117.

Un efecto menos conocido del estrés agudo in-tenso, es la producción de lesión miocárdica en lamiocardiopatía aguda de estrés120. Este cuadro clí-nico121, no infrecuente en Japón122, 123 (cardiomio-patía Takotsubo), afecta mayoritariamente a mujeresde edad avanzada que, tras un episodio de intensoimpacto emocional, presentan un cuadro clínico yelectrocardiográfico similar al del IAM, pero con co-ronarias normales y alteraciones reversibles de lacontractilidad. Estaría producido por espasmo mi-crovascular, o disfunción de las terminales simpáti-cas cardíacas122, 123.

El estrés crónico, también, ha demostrado, en ex-perimentación animal, un importante papel patogéni-co. En monos cinomolgus sometidos a dieta aterogé-nica, se ha encontrado que aquellos sometidos, en ellaboratorio, a una situación social inestable y estre-sante desarrollan disfunción endotelial124 y arterios-clerosis extensa125. En conejos blancos de nueva Ze-landa, las condiciones de apiñamiento producen unaforma de cardiopatía de elevada mortalidad126. Unconcepto que puede tener relevancia en psicopatolo-gía humana, procedente de la experimentación ani-mal, es el de «retroacción relevante». Fue definido porprimera vez por Weiss en una serie clásica de expe-rimentos con ratas127, al observar que cuando los ani-males recibían de forma crónica descargas eléctricasaleatorias, de las que no podían defenderse, desarro-llaban una conducta retraída y pasiva, «desamparoaprendido», y enfermaban con facilidad. Por el con-trario, si las ratas podían controlar la intensidad de ladescarga actuando sobre un dispositivo mecánico,«retroacción relevante», presentaban mucha menospatología. Experimentos en monos han producido pa-recidos resultados128. Se deduce que la capacidadde responder y controlar la agresión del medio, el fac-tor psicológico de control, es imprescindible para pre-servar la salud, incluso en los animales.

El impacto del estrés crónico en la patología hu-mana es difícil de evaluar, y el área más desarrolla-da ha sido el estudio del efecto de las condicioneslaborales sobre la salud cardiovascular. En este te-rreno, ha resultado muy fructífero el concepto de«tensión del puesto de trabajo», relacionado con elde control psicológico que antes mencionábamos.En el popular modelo bidimensional propuesto porKarasek129, el estrés laboral de un trabajo resulta dela interacción del nivel de exigencia psicológica y lalibertad de tomar decisiones. Los trabajadores congrandes exigencias y poca capacidad de controlarsu actividad, soportan la mayor tensión, y varios es-tudios han demostrado que presentan una inciden-cia elevada de cardiopatía isquémica, con valoresdel riesgo relativo entre 3,8 y 4,8129, 130. Otros as-pectos del puesto de trabajo, como los turnos rota-torios y el trabajo contra reloj, también se asocian aalta incidencia de patología coronaria131.

El estrés crónico ejercería su efecto negativo so-bre el aparato cardiovascular elevando la tensión ar-terial132 y activando el eje simpático-adrenal28. Enmujeres premenopáusicas, el estrés crónico podríaprovocar un estado de disfunción ovárica subclínica,que favorecería la progresión de la arteriosclerosis11.

FÁRMACOS PSICOACTIVOS Y CORAZÓN

La enfermedad psiquiátrica tiene una alta preva-lencia en la población general y, como hemos visto,

293

PSIQUE Y CORAZÓN


es aún más frecuente entre los pacientes con car-diopatía12. Por ello resulta imprescindible conocer,por un lado, los efectos cardiovasculares de los psi-cofármacos y por otro, la sintomatología psicológicaque pueden producir los fármacos empleados paratratar la patología cardíaca.

ANTIDEPRESIVOS

Inhibidores de la recaptación de laserotonina

Los inhibidores de la recaptación de la serotonina(IRS) han desplazado a los antidepresivos tricíclicos(ADT) como tratamiento de primera línea en los pa-cientes cardiológicos con depresión mayor. Compara-dos con los ADT tienen una eficacia superponible, sonmejor tolerados, más seguros en caso de en sobredo-sis y presentan menos efectos sobre el corazón. Aun-que sean necesarios todavía más estudios , existen da-tos que sugieren que los IRS tienen mínimos efectoscardiovasculares y un margen de seguridad amplio in-cluso en pacientes con enfermedad cardíaca severa.

En individuos sanos, los IRS no presentan efectosnegativos sobre la contractilidad o conducción car-díaca y no son cardiotóxicos en caso de sobredosis.En pacientes cardíacos no producen alteracionessignificativas en la tensión arterial, y desde el puntode vista electrocardiográfico, solo en raras ocasio-nes ocasionan bradicardia sinusal. Los IRS sin em-bargo pueden presentar interacciones farmacoló-gicas importantes ya que inhiben isoenzimashepáticas del citocromo P450, por lo que la admi-nistración conjunta con betabloquentes lipofílicos(metoprolol, propanolol), antagonistas del calcio, IE-CAS, antiarrítmicos del grupo IC, antiepilécticos, an-tihistamínicos, benzodiacepinas, codeína,y warfarinapuede elevar los niveles en sangre de dichos fár-macos. Además presentan una alta unión a las pro-teínas plasmáticas por lo que puede desplazar aotros fármacos aumentando su biodisponibilidad,esto ocurre por ejemplo con la warfarina y la digi-tal12.

Antidepresivos tricíclicos

Los antidepresivos tricíclicos producen múltiplesefectos cardiovasculares tanto a dosis terapéuticascomo tóxicas. Entre sus múltiples efectos farmaco-lógicos está la actividad anticolinérgica, bloqueode la recaptación de noradrenalina en el corazón yefecto depresor directo sobre el miocardio. Este úl-timo aspecto ha sido documentado recientementeempleando anticuerpos monoclonales antimiosina.Se ha encontrado que los pacientes que tomaban

imipramina y clomipramina no presentaron capta-ción de anticuerpos, mientras que en el grupo depacientes que estaba en tratamiento con amitripti-lina se encontró captación miocárdica que dismi-nuyó significativamente al suspender la medica-ción133.

Los pacientes en tratamiento con ATD a dosis te-rapéuticas presentan en un veinte por ciento cam-bios electrocardiográficos consistentes en incre-mento de la frecuencia cardíaca y efectoantiarrítmico clase IA con prolongación del interva-lo PR y QT, trastorno de la conducción intraventri-cular, aplanamiento de la onda T y supresión de laactividad ectópica. Dosis tóxicas de estos fárma-cos pueden exacerbar estas alteraciones debido asus efectos predominantes en la conducción distal,así como precipitar arritmias letales, hipotensiónsevera o insuficiencia cardíaca. Se ha visto que elriesgo de arritmias ventriculares se correlaciona dé-bilmente con la concentración sérica del fármaco.Sin embargo el electrocardiograma es un métodoútil para detectar la sobredosis ya que es sensible,específico y nos permite realizar un diagnósticoprecoz cuando la historia clínica y los hallazgos ex-ploratorios no son concluyente134, 135. Se ha descri-to que la presencia de un desplazamiento hacia laderecha de los 40 mseg del vector terminal delQRS tiene un valor predictivo positivo del 66% enpacientes con sospecha de sobredosis, pero su au-sencia permite excluir la toxicidad cardíaca casicon seguridad. La ausencia simultánea de taqui-cardia sinusal, ensanchamiento de los intervalosQRS y QT y desplazamiento hacia la derecha delvector terminal del QRS excluye la posibilidad desobredosis de ADT134.

Los ADT pueden provocar hipotensión postural enmás del 20% de los pacientes por lo que hay que te-ner precaución en la población geriátrica. Este efectose produciría con menos frecuencia con nortriptilinaque con amitriptilina o imipramina. Normalmente losADT no deben prescribirse en las primeras 6 sema-nas tras un infarto de miocardio no complicado, aun-que la decisión de iniciar un tratamiento con estos fár-macos tras un IAM debe ser individualizada136.

Otros antidepresivos

El Bupropion se puede considerar una alternativasegura a los ATD en pacientes con cardiopatía is-quémica ya que no presenta efectos sobre la con-ducción o la contractilidad y no induce hipotensiónortostática136. La trazodona, antidepresivo triazopiri-dínico, tiene pocos efectos antiarrítmicos, y rara-mente se ha asociado a bloqueo cardíaco y arritmiasventriculares. Puede producir hipotensión ortostáti-ca. La mirtazapina es un antidepresivo tetracíclico.



No ha sido estudiado en pacientes cardiológico, pe-ro en pacientes sanos no afecta a la presión arterialni a la conducción cardíaca.

NEUROLÉPTICOS

Son utilizados en los trastornos psicóticos y enpacientes geriátricos para controlar la agitación.En general tienen un efecto quinidínico que se po-ne de manifiesto sobre todo si se toman de ma-nera concomitante antiarrítmicos clase I, en pa-cientes con hipopotasemia o con alteracionessignificativas de la conducción miocárdica. Losneurolépticos de baja potencia, producen más hi-potensión ortostática y taquicardia que los de altapotencia por lo que estos son preferibles en lospacientes con enfermedad cardíaca significativa.El haloperidol se ha utilizado con seguridad y efi-cacia en pacientes con enfermedad cardíaca se-vera, por vía oral no produce efectos electrocar-diográficos, sin embargo sí se ha descrito que laadministración intravenosa puede producir «torsa-de de pointes» por lo que se recomienda vigilar elintervalo QT1.

ESTABILIZADORES DEL HUMOR

Litio.—Presenta una cardiotoxicidad mínima. Loscambios de la onda T que produce a dosis terapéu-ticas son reversibles y clínicamente irelevantes, y se-rían debidas al desplazamiento del potasio intrace-lular. La prolongación del intervalo QT puede ser unamanifestación de toxicidad, junto a síntomas y sig-nos neurológicos135. La toxicidad puede producirsepor disminución de la función renal o hipovolemia,por lo que debe tenerse precaución en pacientes entratamiento diurético y monitorizar los niveles plas-máticos.

ANTIEPILÉPTICOS

La carbamacepina tiene efecto quinidínico y pro-duce hiponatremia. El valproato no tiene efectos car-díacos significativos.

BENZODIACEPINAS

Son fármacos ampliamente utilizados en los tras-tornos por ansiedad. Producen depresión respirato-ria en pacientes con enfermedad obstructiva cróni-ca e hipercapnia crónica. No presentan efectoscardíacos por lo que puede utilizarse con seguridaden pacientes cardiológicos graves.

EFECTOS PSIQUIÁTRICOS DE FÁRMACOSCARDIOVASCULARES

Antihipertensivos

A causa de su acción en el sistema nervioso cen-tral, metildopa, clonidina, reserpina y guanetidinapueden producir depresión. La suspensión bruscade uno de estos fármacos puede ocasionar estadosde ansiedad y agitación. Los diuréticos pueden pro-ducir cambios cognitivos y alteraciones del humorcomo resultado de las alteraciones hidroelectrolíti-cas.

Betabloqueantes

Estos fármacos producen letargia, sedación, fati-ga e impotencia. No está claro que todos puedanproducir depresión. Parece más probable que éstase dé en pacientes con historia personal o familiarde distimia y en tratamientos con agentes lipofílicosa altas dosis.

Antagonistas del calcio

Parece que los antagonistas del calcio no tienenefecto sobre el sistema nevioso central.

Antiarrímicos

Lidocaina y quinidina pueden producir ansiedad,confusión, desorientación, alucinaciones y exci-tación del sistema nervioso central. La procainami-da, a su vez, puede causar depresión y alucina-ciones.

Digital

Los primeros signos de toxicidad por digital pue-den ser ansiedad, depresión e ilusiones visuales (porejemplo halos amarillos). Los síntomas psiquiátricosse pueden producir de igual modo a dosis terapéu-ticas.

INTERACCIONES ENTRE FÁRMACOSPSICOTRÓPICOS Y CARDIOLÓGICOS

Debido a que algunos fármacos psicotrópicos co-mo los ATD disminuyen la tensión arterial puedenproducirse efectos aditivos al combinarlos con fár-macos antihipertensivos, por otro lado al interferir enla recaptación neuronal de la clonidina y guanetidi-

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PSIQUE Y CORAZÓN


na pueden disminuir su eficacia antihipertensiva. Losfármacos que presentan un efecto en la conduccióncardíaca interaccionan con los antiarrítmicos produ-ciendo bloqueo cardíaco y QT largo. Se han descri-to reacciones idiosincrásicas y bradicardia al com-binar el litio con los antagonistas del calcio. Ladegradación metabólica de la carbamacepina pue-de ser inhibida por los antagonistas del calcio incre-mentando el riesgo de toxicidad.

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