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AVANCES, TENDENCIASY CONTROVERSIAS

CORAZON ARTIFICIAL: Un puente a la vida

INTRODUCCIONDebido a la falta de donantes apropiados pa-

ra trasplante cardíaco infantil es necesario recu-rrir a sistemas de soporte ó asistencia mecánicaventricular (AMV) como “puente” al trasplante1,2.

De los diversos sistemas existentes el másapropiado por el tipo y tamaño de sus elementosimplantables, adecuados para pacientes de cor-ta edad y bajo peso, es el desarrollado en Ale-mania por la Berlin Heart ® AG y conocido co-mercialmente como Excor Berlin Heart ®3,4.

Es un sistema paracorpóreo neumático pulsá-til con una Unidad de Control (IKUS) ó consolaelectroneumática computarizada (Figura 1); bom-bas transparentes con dos cámaras separadasherméticamente por una membrana tri capa depoliuretano (Figura 2) y cánulas implantables desilicona5. (Figura 3).

Dres. H. Vogelfang*, G. Naiman*, A. Villa**, M. Di Santo**, A. Charroqui***, G. Moreno***, L. Quiroga*, G. Burlli*, R. Magliola***, M. del C. de la Riba*

* Servicio Trasplante Cardiaco y Cirugía Vascular Periférica.** Servicio de Cardiología.*** Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovascular (UCI 35).Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

Figura 3: Cánulas implantables de diversos tamaños ade-cuados a los pacientes de más bajo peso.

Figura 2: Bombas con dos cámaras separadas por unamembrana de poliuretano.

Figura 1: Consola electroneumática

computarizada.

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El sistema permite una asistencia uni ó biven-tricular. (Figura 4)

Cuando la asistencia es sólo del ventrículo iz-quierdo se implanta una cánula en el apex (Fo-tos 1 y 2) y una en la aorta (Foto 3). En circuns-tancias específicas se reemplaza la canulacióndel ventrículo por la aurícula izquierda.Cuandola asistencia es biventricular se completa con unacánula en aurícula derecha y otra en arteria pul-monar. (Foto 4).

La consola genera un impulso aspirativo porvacío con lo cual la sangre ingresa en la bombay luego un impulso neumático eyectivo sobre la tri-ple membrana de poliuretano que expulsa la san-gre de la bomba hacia la correspondiente cánulaarterial, penetrando la sangre en la arteria pulmo-nar ó aorta respectivamente6.

Figura 4: Representación de implante biventricular (4 cá-nulas; 2 bombas).

Foto 4: Asistencia biventricular. Cánulas derechas e izquier-da y las respectivas bombas.

Foto 2: Cánula de Apex izquierdo implantada.

Foto 1: Orificio (Ventriculotomía) en punta de ventrículo iz-quierdo (Apex) y cánula ventricular.

Foto 3: Cánulas aórtica y ventricular implantadas para laasistencia izquierda univentricular.

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Todos los materiales provienen de fábrica conun sistema antitrombogénico que posibilita el re-traso en la terapéutica anticoagulante durante lasprimeras 48 – 72 hs., hasta estar seguros de la au-sencia de sangrados postquirúrgicos.

Para lograr el mantenimiento en la anticoagu-lación se parte de heparina E.V. y cuando el pa-ciente logra su estabilización se pasa a anticoa-gulantes V.O. como los antagonistas de la vita-mina K. El objetivo es mantener un valor de estan-darización internacional de la coagulación (I.N.R.:International Normalized Ratio) de 2.8 – 3.55.

Hasta lograr el rango deseado del I.N.R., a ve-ces se requiere complementar esta segunda eta-pa con heparina de bajo peso molecular. Luego seinstaura la medicación inhibitoria de la agregaciónplaquetaria (ácido acetilsalicílico; dipiridamol).

El mantenimiento en un rango adecuado deanticoagulación sin grandes oscilaciones es talvez el mayor desafío para sostener en el tiempola asistencia con el corazón artificial. (Figura 5)

Es de crucial importancia la observación minu-ciosa de la bomba para detectar la incipiente for-mación de fibrina5. (Foto 5).

El otro gran obstáculo para la asistencia pro-longada es el control de las infecciones. Debe se-guirse un estricto protocolo de curaciones y man-tenimiento de las cánulas extracorpóreas5. En laFoto 6 se pueden ver imágenes de una infecciónsevera de pared torácica por Acinetobacter apunto de partida de la colonización crónica de losorificios de salida de las cánulas, tras 9 mesesde asistencia con el corazón artificial y una vez ins-taurada la terapéutica inmunosupresora post tras-plante.

Tomando en cuenta que la indicación de im-plantar el “corazón artificial” se realiza en pacien-tes sumamente deteriorados, la mejoría hemodi-námica que evidencian puede considerarse inme-diata. Asimismo logran ser extubados rápidamen-te y a los pocos días de postoperatorio comien-zan a desplazarse y mantienen una calidad de vi-da incomparablemente superior en relación al es-tado pre implante. (Foto7)

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Foto 5: Bomba que debió ser reemplazada por presenciade coágulos al 6º mes de implantada.

Foto 6 : A: Infección de pared. B: Tratamiento plástico concolgajo. C: postoperatorio inmediato. D: Al año, restituciónad integrum.

Figura 5 : Oscilaciones en el mantenimiento de la anticoa-gulación.

Acenoc: acenocumarol. LMWH: heparina bajo peso molecular.

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180 Medicina Infantil Vol. XVI N° 2 Junio 2009

Desde que comenzamos con su utilización enmarzo de 2006 hasta agosto 2008, se han asisti-do con el corazón artificial 8 pacientes como puen-te hacia el trasplante.

Cinco fueron trasplantados. Tres de ellos tu-vieron tiempos de asistencia prolongados (9, 8 y5 meses respectivamente). existiendo pocos an-tecedentes similares publicados por otros cen-tros en la literatura universal3:

Dos pacientes fallecieron, durante la AMV, porhemorragia endocraneana; uno tras cinco mesesy otro luego de tres meses de asistencia.

Un tercer paciente falleció por shock anafilác-tico finalizando el primer mes de AMV. (Tabla 1)

Cuando analizamos la mortalidad en lista de es-pera, sin haber recibido el trasplante, se evidenciala tendencia al descenso de la misma a partir dela utilización del “corazón artificial”. (Figura 6).

En esta etapa inicial de la experiencia con laAMV una de las mayores dificultades radica en laoportunidad de la indicación.

Actualmente nuestro intento por protocolizarla indicación de implante del corazón artificial reú-ne los criterios que se exponen en la Tabla 2.

La indicación de uni ó biventricular depende-rá en cada caso de la evaluación cardiológica pre-via acerca de las posibilidades del ventrículo de-recho de retomar una función adecuada una vezcomenzada la asistencia del izquierdo y/o de larespuesta frente al implante univentricular duran-te el acto quirúrgico.

Foto 7 A:Sesión de

fisioterapia. B: Paseo por

exteriores delHospital.

TABLA 1: EVOLUCION DE LOS 8 PACIENTES ASISTIDOS CON AMV.

Nº de orden Edad Sexo Peso Tipo Tiempo de asistencia Complicación Fin de asistencia

1 71 meses Masculino 19 kg Biventricular 10 días Trastornos TrasplanteCoagulación

2 31 meses Femenino 11 kg Biventricular 264 días Trastornos TrasplanteCoagulación

Infección

3 56 meses Femenino 11 kg Univentricular 147 días Hemorragia ÓbitoEndocraneana

4 126 meses Femenino 31 kg Univentricular 70 días Hemorragia ÓbitoEndocraneana

5 46 meses Femenino 10 kg Univentricular 246 días - Trasplante

6 111 meses Femenino 43 kg Biventricular 9 días - Trasplante

7 53 meses Femenino 16 kg Univentricular 25 días Shock anafiláctico Óbito

8 49 meses Masculino 18 kg Biventricular 98 días - Trasplante

Figura 6: Pacientes fallecidos en lista de espera. Porcen-taje de pacientes fallecidos pre-trasplante. Años 2006-2008:utilización de corazón artificial.

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Corazón artificial 181

Un aspecto fundamental de la aplicación deeste sistema de soporte ventricular a la esperadel trasplante es el modo en que impacta en el pa-ciente y su familia; tema que será abordado porlas Lics. Ferrea y Ferraro y el Dr. Pattin.

Su costo es elevado y la cirugía de implantemuy compleja. El mantenimiento de los niños enAMV por lapsos prolongados es sumamente difi-cultoso, no exento de riesgos y requiere de ungran esfuerzo interdisciplinario. Pero aún así, enpacientes que dejados a su libre evolución pue-den fallecer en la espera de un donante adecua-do, la Asistencia Mecánica Ventricular con “Cora-zón Artificial” les ofrece la oportunidad de sobre-vivir y llegar al trasplante cardíaco definitivo.

REFERENCIAS1. Meena N, Christopher B, et al: Successful implantation of a Ber-

lin heart biventricular assist device in a mailing single ventricle.J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131:1407-1408.

2. Potapov EV, Weng Y, Jurmann M et al: bridging to transplanta-bility with a ventricular assist device. J Thorac Cardiovasc Surg2005;930.

3. Hetzer R, Loebe M, Potapov E, Stiller B, Weng Y, Hübler M,Lemmer J, et al: Circulatory Support With Pneumatic Paracor-poreal Ventricular Assist Device in Infants and Children. AnnThorac Surg 1998; 66: 1498-1506.

4. Hetzer R, Potapov E, Stiller B, Weng Y, Hübler M, Lemmer J, etal: Improvement in Survival After Mechanical Circulatory Sup-port With Pneumatic Pulsatile Ventricular Assist Devices in Pe-diatric Patients. 2006;82:917-925 .

5. Berlin Heart AG: Manual & Instructions for Use, Version 4.7.12006; Berlin Heart Ag, Germany.

TABLA 2: CRITERIOS PARA LA INDICACION DE ASIS-TENCIA MECANICA VENTRICULAR CON CORAZON AR-TIFICIAL.

1. Pacientes inscriptos en Lista para Trasplante Cardíaco del IN-CUCAI.

2. Con pobre respuesta a las drogas inotrópicas.3. Progresivo y persistente deterioro de la perfusión periférica.4. Aumento en el requerimiento de la fracción inspirada de

oxígeno (FiO2).5. Requerimiento de presión positiva ventilatoria y/o Asisten-

cia Respiratoria Mecánica. (Ventilación No Invansiva ó En-dotraqueal)

6. Aumento de lactacidemia sostenida.7. Deterioro de la función renal – Oliguria. 8. Deterioro de la función hepática.9. Hipertensión Pulmonar ≥ 50%, con Insuficiencia Mitral Se-

vera, valoradas por Ecocardiografía.10. Contractilidad Miocárdica severamente deteriorada.11. Fracción de Acortamiento de Ventrículo Izquierdo ≤ 20.12. Arritmias severas de difícil control farmacológico.

La concurrencia de tres ó más de estos factores determinan la in-dicación de Asistencia Mecánica Ventricular; siendo la condición1 excluyente.

VICISITUDES EN LA ESPERA DE UN TRASPLANTE CARDIACO: REFLEXIONES ACERCA DELBERLIN HEART COMO PUENTE AL TRASPLANTE

Lics. María José Ferrea, Bettina Ferraro, Dr. David Pattin

INTRODUCCIONEl trasplante cardíaco es considerado la única

terapéutica factible en pacientes con procesoscardíacos irreversibles, en crítica situación clíni-ca, sin otras posibilidades de tratamiento médi-co o quirúrgico alternativo y con una expectativade vida limitada en el tiempo.

El aumento en el uso de este recurso terapéu-

tico ha incrementado la desproporción existenteentre donantes y receptores, prolongándose máslos tiempos de espera y obligando a los profesio-nales a apelar a nuevas tecnologías, con el fin deasistir al paciente hasta tanto este disponible uncorazón adecuado para el trasplante.

En el año 2006, en el Hospital de PediatríaJuan P. Garrahan se comienza a utilizar el cora-

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