indicación ortesis pie diabetico

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ORIENTACIONES PARA LA

INDICACIÓN DE AYUDAS TÉCNICAS

EN PACIENTES PORTADORES DE PIE

DIABÉTICO

DEPTO. ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA

Mayo 2013



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ORIENTACIONES PARA LA INDICACIÓN

DE AYUDAS TÉCNICAS EN PACIENTES

PORTADORES DE PIE DIABÉTICO

Introducción La ulceración del pie es una complicación de la diabetes que puede llevar a unaamputación. Uno de factores que puede conducir a la ulceración es la presión anormalen la planta del pie.(1) Esta presión puede ser modificada por cambios en el nivel de

actividad y uso de dispositivos terapéuticos.(2)

El manejo de las personas con diabetes es diferente considerando la presencia oausencia de úlcera actual en los pies. Si la piel está sana el manejo será preventivo,mediante el uso de órtesis1 y calzado terapéutico; en caso contrario, deben ser usadosdispositivos de descarga hasta obtener el cierre completo de la piel.

Manejo preventivo: destinado a pacientes conneuropatía diabética detectada clínicamente, quepresentan riesgo de lesiones por roce o pordeformación y sobrecarga de prominencias óseastanto en planta como en dorso y caras laterales delpie. Ejemplos: pie en garra (Figura 1), dedos enmartillo, hallux valgus y síndromes de sobrecarga decabezas de metatarsianos.

Manejo terapéutico: destinado a pacientes con lesión por solución decontinuidad de la piel del pie que se encuentre en tratamiento para proteger elárea lesionada. En los casos de lesiones profundas, Wagner 2 o 3, o luego deuna amputación de un ortejo, la recomendación es evitar el apoyo. En estoscasos el calzado cumple solo una función protectora y no de apoyo para lamarcha. Queda a criterio del equipo de salud entrenado a cuales pacientes seles permitirá caminar según el tipo de herida y la actividad que el pacientepretenda realizar.

1 Definición órtesis: Apoyo o dispositivo externo aplicado al cuerpo para modificar aspectosfuncionales o estructurales del sistema neuromusculoesquelético.

Figura 1: Pie en garra

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Pie diabético sin lesión

Las recomendaciones de uso de dispositivos terapéuticos en el pie sin lesióndependen del riesgo de ulceración. A continuación se detallan las categorías de riesgosegún la existencia de neuropatía y grado de deformación del pie. Esta categorización

no aplica a los pacientes con amputaciones mayores, postrados o los con alteracionesde la estabilidad de la marcha, los que requieren otras ayudas técnicas.

Clasificación según categorías de riesgo

Categoría Condición del paciente Dispositivo terapéutico Indicación

Categoría 0(riesgo bajo)

Sin neuropatía ni deformidad (odeformidad menor, previa,

como hallux valgus)

- Plantillas ortopédicas (nomoldeadas) con cubierta

blanda.- Calzado deportivo de buena

calidad o zapatos comercialpara diabéticos.

APS o nivelsecundario.

Categoría 1(riesgo

moderado)Neuropatía sin deformidad

Zapato comercial paradiabéticos, plantillas

ortopédicas con corrección dedeformidades, con cubierta

blanda.

APS o nivelsecundario.

Categoría 2(riesgo alto)

Neuropatía con deformidad

Según el grado de deformidadse trata como el grupo

anterior o con plantillasmoldeadas y calzado hecho a

medida si fuese necesario.

Nivel secundario(fisiatría o

traumatología)

Categoría 3(riesgo

máximo)

Neuropatía con deformidad yantecedente de úlcera previa

y/o antecedente de artropatíade Charcot resuelta y/o

amputación parcial de ortejos opie

Plantillas correctoras conrelleno u órtesis tobillo pie con

relleno.

Nivel secundario(fisiatría o

traumatología)



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Órtesis

PlantillasSu objetivo es disminuir la presión vertical y de cizallamiento sobre las zonas del pieque están sometidas a una excesiva carga o stress. Son órtesis plantares que se

colocan dentro del calzado y que pueden utilizarse para prevenir las úlceras en el pie.En los enfermos diabéticos tienen dos funciones básicas: repartir las cargassoportadas por el pie, distribuyéndolas sobre toda la planta y almohadillar el apoyo delas zonas donde éste es inadecuado. El reparto de las cargas plantares esespecialmente importante cuando existe pie cavo, en el que el apoyo se realizaexclusivamente en el talón y en el antepie. Con la utilización de plantillas, se rellena lazona correspondiente a los arcos plantares interno y externo, consiguiendo unaumento de la superficie de apoyo y por tanto una disminución de la presión parcialsoportada por cada centímetro cuadra de la piel plantar.

Calzado terapéutico

El calzado debe cumplir los siguientes objetivos:o Reparto de las cargas en la planta del pieo Reducción de la friccióno Acomodación de las deformidades

o Disminución de la movilidad de las articulaciones afectadas.

El calzado debe ser adecuado a cada persona: de caja amplia que permita el uso deplantillas, sin costuras, suela de goma, liviano, de cuero fácilmente amoldable quepermita acomodar un pie deformado. El zapato ideal debe tener caja extra profundaalta para que los dedos no rocen en el sector superior y deben ser 1,5 cm más largasque el dedo más largo. Debe permitir mover los dedos dentro del zapato, serfabricados con material suave y adaptado a las deformidades. Si éstas son muymarcadas deben ser fabricados modelándolos sobre yeso. Deben tener suela enmecedora (rocker soles).



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Pie diabético con lesión Las úlceras del pie que se presentan en las personas con diabetes pueden tenerdiferentes localizaciones:

Dorsales: en general causadas por el zapato, roce de ortejos con deformidadestructurada en un pie sin sensibilidad, neuropático, sumado a un calzado que nopresenta suficiente altura. En este caso se indica un zapato extraprofundo y/oplantilla adaptada (Figura 2 y 3)

Plantares: causadas por el aumento de presiones plantares y la marchaininterrumpida. Lo más frecuente es el mal perforante plantar (Figura 4), lesiónque se produce por la sobrecarga excesiva en una zona de apoyo, habitualmente encabezas de metatarsianos o en zonas de prominencia óseas plantares en los casos

que exista deformación. En este caso el tratamiento es la descarga de la zonaafecta (Figura 5).

Figura 3: Plantilla adaptadaFigura 2: Zapato extraprofundo

Figura 5: PlantillaFigura 4: Mal perforanteplantar

http://www.aafp.org/afp/20021101/1655_f1.jpg



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Dispositivos de descarga de uso frecuente Permiten la curación al impedir que el exceso de presión detenga el flujo sanguíneo encada paso. Se requiere enseñar su uso y añadir 2 bastones tipo canadiense paraincrementar la descarga de la extremidad afectada y disminuir el riesgo de caídas.

Yeso de contacto total (total contact cast)Actualmente es el gold estándar en el manejo de las úlceras del pie. Está indicado enúlceras plantares neuropáticas, no isquémicas.

Es una bota de yeso mínimamente acolchada que abarca el pie y la pantorrilla y queestá en íntimo contacto con la piel del paciente siguiendo el contorno del pie, estopermite minimizar el movimiento dentro del yeso. Requiere proteger con un apósitola zona ulcerada, pues esta quedará cubierta en su totalidad por el yeso. El alivio de lazona ulcerada se logra al repartir la carga en la superficie plantar y hacia la pantorrillay disminuyendo así la presión en la zona afectada.

Cabe destacar que su aplicación2 requiere de personal capacitado, el recambio debeser semanal y la duración del tratamiento puede variar entre 1 a 2 meses hasta lacuración de la úlcera, lo que se logra en alrededor del 90% de los casos.(3,4) Sinembargo, una bota de yeso mal hecha puede generar nuevas lesiones iatrogénicas.

Su uso está contraindicado en la enfermedad arterial periférica, infección profunday/o gangrena.

2 Recursos para la correcta aplicación del yeso de contacto total: - Dane K. Wukich RMG. Total Contact Casting for Neuropathic Ulcers: A Lost Art? J. Diabet. Foot Complicat.

2009; 1:85-93.

- Video: “Application of the ambulatory total contact cast(TCC)-Youtube”, Southern Arizona Limb SalvageAlliance (SALSA), University of Arizona.



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Bota corta de descarga (removable cast walkers) :

Indicada en pacientes con lesiones plantares neuropáticas. Su principal característicaes que es removible, aunque mantiene la función de descarga del yeso de contactototal. Lo logra mediante un sacabocado en espejo de la zona ulcerada lo que permite

redistribuir la carga a otras zonas del pie.

Su característica removible es su principal ventaja, pues permite su uso en úlceras coninfección y en pacientes con enfermedad arterial periférica, pues se puedemonitorizar el avance diario de la herida y su curación. La principal desventaja estambién su característica removible, pues disminuye la adherencia del paciente a ladescarga, logrando la curación en 65 a 80% de los casos.(3) Si el paciente no se saca labota, este dispositivo iguala el porcentaje de curación del yeso de contacto total.

No requiere entrenamiento especial para su correcto uso y aplicación.



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Zapato de curación o medio zapato (healing shoe, half shoe)Se trata de un calzado para uso temporal que presenta abertura en la zona que sedesea descargar. Por ejemplo, si la úlcera es de antepie por plantar, esta zona quedará

en el aire, sin apoyo, y se pondrá una elevación a las zonas del mediopié y talón, queserán las que realizarán la carga.

El porcentaje de curación es alrededor de 60% y requiere de al menos 2 meses paralograrlo.(3)

Otras opciones son el uso de yesos más cortos, órtesis de descarga prefabricadas oindicar al paciente reposo estricto. El reposo no está recomendado en la mayoría delos casos por el riesgo de trombosis venosa profunda, atrofia muscular, pérdida de lafuncionalidad, entre otras complicaciones asociadas.

Cuando la piel está dañada no debe usarse calzado cerrado sino dispositivos dedescarga hasta el cierre completo de la piel. Es importante destacar que si una úlcerano cierra en 8 a 12 semanas, no se está administrando el tratamiento en formaadecuada o el paciente no está cumpliendo las indicaciones.

Posterior a la resolución, el paciente no debe volver a utilizar el calzado que usabaprevio a la aparición de la úlcera si es que éste tuvo relación con su génesis.



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Otras indicaciones de dispositivos terapéuticos:

Paciente con baja movilidad: silla de ruedas idealmente con cojín antiescaras:o Indica: APS

Prevención caídas: bastones canadienses, muletas y/o andador. Este último

debiese tenerlo todo paciente que tiene problemas de estabilidad o estaamputado

o Indica: APS Amputaciones mayores: desarticulación de tobillo (Syme); transtibial o

infracondíleo, transfemoral o supracondíleo, desarticulado de rodilla: prótesismodular según nivel.

o Quien indica: nivel secundario. (fisiatría o traumatología)

En pacientes mayores de 65 años, alguno de estos dispositivos pueden estar cubiertospor el GES, en la condición “Ortesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años ymás” MINSAL 2010.

Autoría

Este documento fue elaborado por el Departamento de Enfermedades NoTransmisibles del Ministerio de Salud-Chile, basado en la Guía Clínica del InstitutoNacional de Heridas y los aportes del Dr. Rodrigo Julio, cirujano vascular del Hospitaldel Salvador y la Dra. Carolina Hernández, médico fisiatra del Instituto Nacional deRehabilitación Pedro Aguirre Cerda.

Bibliografía

1. Lewis J, Lipp A. Pressure-relieving interventions for treating diabetic foot ulcers.Cochrane Database Syst. Rev. Online. 2013;1:CD002302.

2. Instituto Nacional de Heridas. Tratamiento Integral Avanzado de la Úlcera del PieDiabético. 2012.

3. Baranoski S, CWOCN EAAPRAB. Wound Care Essentials: Practice Principles. Third.Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

4. Dane K. Wukich RMG. Total Contact Casting for Neuropathic Ulcers: A Lost Art? J.Diabet. Foot Complicat. 2009;1:85-93.

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