E.S.E HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS EL CARMEN DE VIBORAL

OFICINA DE CONTROL INTERNO

INFORME PORMENORIZADO DEL ESTADO DEL CONTROL INTERNO - LEY

1474 DE 2011

SEPTIEMBRE A DICIEMBRE DE 2015

INFORME DE RESUMEN 2015

La siguiente información corresponde al resumen del 2015:

1. COMITES:

Según el cronograma de comités y la ejecución según la publicación de las actas en

Intranet, se encuentra el siguiente cumplimiento:

COMITÉ

NUMERO DE

REUNIONES

PROGRAMADAS EN EL

AÑO

NUMERO DE

REUNIONES

EJECUTADAS EN EL

AÑO

% EJECUCION DE LA

PROGRAMACION OBSERVACIONES

COMITÉ TECNICO24 13 54% Se paso de 2 por mes a 1 por mes

H. CLINICAS

12 8 67% faltan enero, febrero,abril y diciembre

COMITÉ DE SEGURIDAD Y COVE12 9 75% faltan enero, julio, y diciembre

FARMACIA Y TERAPEUTICA 12 8 67%

BIENESTAR SOCIAL 7 0 0%

ARCHIVO ADMINISTRATIVO 2 0%

COMPRAS 12 0 0%

CONVIVENCIA LABORAL0 0 #¡DIV/0!

No se paso programacion y las actas no

estan en intranet

COPASST 23 10 43% Faltan Octubre y Nov

EMERGENCIAS 12 6 50%

COMITÉ ETICA 0 4 #¡DIV/0! No se paso programacion

COMITÉ AIEPI-IAMI-PYP 12 11 92%

COMITÉ DE CALIDAD 12 14 117%

REUNION AUDITORES 4 0 0%COMITÉ DE SOSTENIBILIDAD Y

DESARROLLO FINANCIERO 6 0%

COMITÉ DOCENTE ASISTENCIAL 4 4 100%

2. PLANEACIÓN ESTRATEGICA:

La medición de objetivos estratégicos y de políticas, según los indicadores, es la

siguiente:

Sin embargo, se tienen pendientes los siguientes indicadores en el cuadro de mando a

dic 2015:

OBJETIVO ESTRATEGICO CUMPLIMIENTO

1. Incrementar el reconocimiento Institucional como prestador de servicios

de salud de primer nivel de complejidad y algunas especialidades de

segundo nivel para el beneficio de la Población del Municipio y oriente

cercano. 83%

2. Mantener un Alto desarrollo empresarial a través de un sistema de

gestión de calidad integral, logrando innovación y mejora continua de

los procesos 92%

3. Incrementar las acciones que generan compromiso ambiental y

responsabilidad social para beneficio de la Comunidad.. 81%

4. Desarrollar estrategias que mejoren las competencias del Talento

humano de la empresa para prestar servicios de salud más seguros y

humanizados. 96%

5. Garantizar la actualización de tecnologías apropiadas para la prestación

de servicios de salud seguros. 100%

6. Alcanzar la auto sostenibilidad financiera que nos permita el desarrollo

de los procesos Institucionales incluyendo alianzas estratégicas con el

sector. 80%

• Proteger la seguridad y salud de todos los trabajadores, mediante la mejora

continua del SG SST, a través del cumplimiento de la normatividad nacional

vigente aplicable en materia de riesgos laborales, identificación de los peligros,

evaluando y valorando los riesgos y estableciendo los respectivos controles.100%

POLITICAS

%

CUMPLIMIENTO

1. POLÍTICA DE GESTION DE CALIDAD INTEGRAL (MEJORAMIENTO CONTINUO, GESTION AMBIENTAL

Y MEJORAMIENTO CONTINUO DEL TALENTO HUMANO). 90%

2. POLÍTICA CENTRADA EN LAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS USUARIOS (NECESIDADES Y

EXPECTATIVAS DE LOS USUARIOS EXTERNOS E INTERNOS, COMPENSACION, ESTIMULOS E

INCENTIVOS DEL RECURSO HUMANO Y AMPLIACION DE SERVICIOS) 90%

3. POLÍTICA DE CONFIDENCIALIDAD Y PRIVACIDAD

(CONFIDENCIALIDAD Y PRIVACIDAD DEL USUARIO Y DE SU INFORMACIÓN, ADEMAS DEL BUEN

MANEJO DE LA INFORMACION, SU SEGURIDAD Y UTILIZACION ADECUADA DE LA MISMA). 100%

4. POLITICA DE PRIORIZACIÓN EN LA ATENCION. 80%

5. POLÍTICA FINANCIERA, DE CONTROL DE RECURSOS Y DE CONTRATACION. 79%

6. POLÍTICA DE TRATO HUMANIZADO: 92%

7. POLÍTICA DE INSTITUCION AMIGA DE LA MUJER Y LA INFANCIA (LACTANCIA MATERNA Y ATENCIÓN

A PRIMERA INFANCIA) 100%

8. POLÍTICA DE SEGURIDAD INSTITUCIONAL 83%

9. POLÍTICA GESTION DEL RIESGO Y ANTICORRUPCION 98%

11. POLITICA DE NO FUMADOR NA

PROMEDIO GENERAL 90%

3. RIESGOS:

A diciembre de 2015, se tiene completo el mapa de riesgos con revisión a 2015. En 2015 el

total de riesgos es de 226 , clasificados en las 15 categorías del Ministerio así:

A Diciembre, se encuentran pendientes:

a. Rayos x, el mes de noviembre y diciembre

b. Laboratorio, diciembre

c. Tecno vigilancia, diciembre

Total de Riesgos y Eventos Adversos a diciembre de 2015:

Comparativo Eventos Adversos Por semestres:

SEMESTRE EA

Semestre I 2012 21

Semestre II 2012 17

Semestre I 2013 32

Semestre II 2013 26

Semestre I 2014 23

Semestre II 2014 28

Semestre I 2015 39

Semestre II 2015 13

CATEGORIAS CATEGORIAS DE CLASIFICACION ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC TOTAL

1 TRAMITES ADMINISTRATIVOS PARA LA ATENCIÓN EN SALUD 5 3 10 10 8 7 5 6 2 1 0 1 58

2 FALLAS EN PROCESOS O PROCEDIMIENTOS ASISTENCIALES 4 11 5 7 4 5 8 3 6 4 2 1 60

3 FALLAS EN LOS REGISTROS CLINICOS 0 0 3 2 1 4 3 1 1 0 0 1 16

4 INFECCION OCASIONADA POR LA ATENCION EN SALUD 4 3 0 2 0 0 0 1 2 0 0 0 12

5 MEDICACIÓN O ADMINISTRACION DE LIQUIDOS PARENTERALES 12 6 11 8 4 2 1 3 1 3 1 2 54

6 SANGRE O SUS DERIVADOS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 ELABORACION DE DIETAS O DISPENSACION DE ALIMENTOS 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1

8 ADMINISTRACION DE OXIGENO O GASES MEDICINALES 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 DISPOSITIVOS Y EQUIPOS MÉDICOS 1 5 3 1 2 3 4 1 8 1 1 7 37

10 COMPORTAMIENTO O LAS CREENCIAS DEL PACIENTE 0 1 1 2 3 2 5 0 3 2 1 0 20

11 CAÍDA DE PACIENTES 0 0 2 0 2 1 2 0 0 0 0 1 8

12 ACCIDENTE DE PACIENTES 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1

13 INFRAESTRUCTURA O EL AMBIENTE FÍSICO 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2

14 GESTION DE LOS RECURSOS O GESTION ORGANIZACIONAL 1 0 0 1 3 2 0 3 5 0 0 0 15

15 LABORATORIO CLINICO O DE PATOLOGIA 2 3 2 1 0 1 0 4 3 3 1 1 21

TOTAL DE INCIDENTES 17 23 28 25 23 20 21 16 22 11 5 15 226

TOTAL DE EA 14 11 10 10 4 3 5 8 3 3 1 0

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

SemestreI 2012

SemestreII 2012

SemestreI 2013

SemestreII 2013

SemestreI 2014

SemestreII 2014

SemestreI 2015

SemestreII 2015

EA

Las barreras que se han desarrollado en el año 2015, para los eventos adversos, son:

NroAccion CodEvento FechaAccion Plan Cumplimiento

275 2030 20-feb-15

Despliegue de las acciones trazadas como barreras de defensa en la

reunion mensual de enfemeria OK

276 2026 06-feb-15

Actualizaciòn del protocolo de aseo, antisepsia y cambio de microporos

diarios de sitio de inserccion de cateteres, OK

277 2026 20-feb-15

Despliegue del protocolo al personal de enfermeria mediante reunion

de enfermeria OK

278 2026 04-mar-15 Auditoria de cumplilmiento de los cambios al protocolo actualizado OK

279 2030 20-feb-15

retroalimentar a la funcionaria implicada respecto a la canalizacion en

pediatria OK

280 2030 06-feb-15

revisar con el personal del servicio farmaceutico la importancia de

revisar las edades de los pacientes al momento de despachar insumos OK

281 2027 28-feb-15

Retroalimnentacion al personal medico en cuanto a la importancia de la

anamnesis y el registro clinico adecuado para la valoracion y la toma de

decisiones con el paciente OK

282 2019 28-feb-15

RECORDAR AL PERSONAL MEDICO LA IMPORTANCIA DE REVISAR LOS

ANTECEDENTES PERSONALES DESDE LA PLANTILLA DE TRIAGE. OK

283 1952 24-mar-15

SOCIALIZAR Y ANALIZAR EVENTO ADVERSO EN REUNION DE GRUPO Y

RESALTAL LA IMPORTANCIA DE DAR SIEMPRE INDICACIONES CLARAS Y

PRECISAS A LOS PACIENTES PREVIA Atención OK

284 1952 28-feb-15

REUNION DE GRUPO Y CON LOS FUNCIONARIOS COMPROMETIDOS EN

LAS SITUACIONES DE CONFLICTO PARA EVALUAR CAUSAS Y PLANTEAR

COMPROMISOS DE MEJORA CON LO QUE SE MEJORARIA AMBIENTE

LABORAL DENTRO DEL SERVICIO. OK

285 2107 09-abr-15 Reporte de la alergia a la ingeniera de sistemas OK

286 2172 01-jun-15

Revisiòn del procedimiento por parte del coordinador de laboratorio y

supervision de la tarea para verificar el adecuado cumplimiento OK

287 2172 15-jun-15 Revisoin de las ultimas tomas por el perosnal mediante llamadas PTE

288 2166 30-jun-15

Retroalimentar el personal de enfermeria en el procedimiento de

venopuncion evidenciando conocimientos OK

289 2166 30-jun-15

orientar al personal auxiliar sobre la importancia de que el

acpmpañante particpe en el cuidado con buena educación por parte del

auxiliar de turno OK

290 2140 01-jun-15 notificar a la ingeniera de sistemas para reporte en base de datos OK

291 2137 01-jun-15 FALSO

292 2137 01-jun-15

Notificar al personal de enfermeria el caso para que se haga dilusion

mayor de medicamentos en este caso especial OK

293 2137 01-jun-15

Oganizar con el cuidador la educacion necesaria para aportar en el

cuidado durante el paso del medicamento y la notificacion oportuna OK

294 2137 01-jun-15

pasar el medicamento en futuras hospitalizaciones con bomba de

infusion garantizando goteo lento OK

295 2136 01-jun-15

NOTIFICAR EN EL SERVICIO DE SISTEMAS PARA QUE SEA REPORTADO A LA

BASE DE DATOS OK

296 2136 01-jun-15

REALIZAR UNIFICACION DE LAS HC DE LA PACIENTE PARA ASEGURAR EL

AVISSO DE ALERGIA EN CASO DE QUE CONSULTE NUEVAMENTE OK

297 2132 01-jun-15

NOTIFICACION DE LA ALERGIA EN SISTEMAS PARA QUE SE NOTIFIQUE EN

LA BASE DE DATOS OK

298 2113 30-jun-15 REVISION DEL TEMA EN REUNION DE ENFERMERIA DEL MES DE JUNIO OK

299 2085 30-jun-15

INFORMAR AL PERSONAL MEDICO SOBRE ESTE VENTO PARA

ESTANDARIZAR LO RELACIONADO AL REGISTRO TRATAMIENTO

AMBULATORIO EN PROCESO

300 2088 30-jun-15

REVISION DEL PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA DE ESTE TIPO DE

PACIENTES CON EL PERSONAL CLINICO OK

301 2088 30-jun-15

REVISION Y ESTANDARIZACIÒN DE LAS REMISIONES

POR PARTE DEL SIAU. OK

302 2096 30-jun-15

SOCIALIZAR EL PROCEDIMIENTO DE VENOPUNCION EN EL PERSONAL DE

ENFERMERIA OK

303 2096 30-jun-15 SUPERVISAR EL PROCEDIMIENTO DE VENOPUNCION OK

304 2098 30-jun-15 REVISION DEL PROCEDIMIENTO CON EL PEROSNAL OK

305 2101 30-jun-15

REVISION DE LA VALORACION DE CAIDAS CADA INGRESO DE PACIENTE

POR PARGTE DE LA ENFERMERA OK

306 2101 30-jun-15

SUPERVISION DE VALORACION DE RIESGO DURANTE EL TURNO Y

APLICACIÓN DE MEDIDAS POR PARTE DEL PERSONAL DE TURNO OK

307 2121 30-jun-15

- SOCIALIZACION DEL EVENTO ADVERSO CON EL GRUPO DE

ODONTOLOGOS PARA PREVENIR QUE SE REPITA EL CASO.

-REVISION EN REUNION DE GRUPO LAS INDICACIONES DE USO DE DE LA

FRESA DE ENDOZECRYA.

- REVISION FRECUENTE DE GUIAS Y PROTOCOLOS DE ATENCION POR

PARTE DE LOS OK

308 2066 11-mar-15

ASEGURAR LAS INDICACIONESS A LA PACIENTE RESPECTO A LA ALERGIA

PARA QUE NOS E PRESENTEN NUEVAMENTE ESTE TIPO DE PROBLEMAS OK

309 2066 13-jul-15

ORGANIZAR LA INFORMACION DE ESTA PACIENTE DESDE LA BASE DE

DATOS PARA EVITAR QU DENTRO DE LAS INSTALACIONES SE LE APLIQUE

NUEVAMENTE OK

310 2065 13-jul-15

ORGANIZAR Y ESTANDARIZAR LAS ACCIONES LUDICAS PARA LOS

MENORES DENTRO DEL SERVICIO DE HOSPITALIZACION PTE

311 2060 28-feb-15 CONTROL DEL EQUIPO POR MEDIO DE REVISIÓN DEL TÉCNI OK

312 2059 26-feb-15 CONTROL DE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD EN LOS CATETERES VENOSO OK

313 2059 28-feb-15

CAPACITACION AL PERSONAL SOBRE EL PROCEDIMIENTO DE

VENOPUNCION OK

314 2059 28-feb-15 REVISION MEDIANTE SUPERVISION AL PERSONAL DE ENFERMERIA OK

315 2059 26-feb-15

ESTANDARIZAR NUEVAMENTE EL CAMBIO DE CATEETER Y EL REGISTRO

DIRECTAMENTE EN EL KARDEX DE ENFERMERIA PARA LA ENTREGA DE

TURNO OK

316 2049 13-jul-15

ASEGURAR EL REPORTE DE ALERGIA DE LA PACIENTE EN LA BASE DE

DATOS DE ASEGURADOS OK

317 2046 27-feb-15

RETROALIMENTACION AL PERSONAL DE ENFERMERIA SOBRE LAS

DEBIODAS MEDIDAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA EN ESPECIAL EN EL

MANEJO DE MEDICAMENTOS Y DE VENOPUNCION OK

321 2230 31-jul-15

SOCIALIZAR CON EL GRUPO DE ODONTOLOGIA LA OCURRENCIA DEL

EVENTO Y LA IMPORTANCIA DE REALIZAR SIEMPRE ACCIONES SEGURAS

PARA EVITAR QUE SE PRESENTE NUEVAMENTE OTRO EVENTO SIMILAR. OK

322 2230 31-ago-15

REUBICAR EL CAVITRON DE MANERA QUE SEA MAS ACCEQUIBLE PARA SU

USO POR PARTE DE LA AUXILIAR DE HIGIENE ORAL. OK

323 2278 03-sep-15

Notificar a sistemas la inclusion de la reacciona alergica d ela paciente a

a base de datos OK

324 2278 27-ago-15

Educar a la paciente sobre la importancia de notificar oportunamente al

medico todos los antecedentes de reacciones alergicas. OK

325 2277 10-oct-15

actualizar el protocolo de toma de muestras donde se incluya como se

van a manejr los pacientes con las patologias mencionadas. PTE

326 2277 10-oct-15

Dar a conocer y que sea de dominio de las funcionarias del laboratorio el

protocolo de toma de muestras. OK

328 2272 31-ago-15

Retroalientacion al personal de enfermeria acerca de la tecnica de

antisepsia OK

330 2247 29-sep-15

capacitar nuevamente al personal clinico en los protocolos de vigilancia

epidemiologica. Con el coordiandor del equipo tecnico regional oriente OK

331 2353 20-nov-15

DESPLIEGUE EN REUNIÓN DEL PERSONAL DE ENFEMERIA SOBRE ESTA

DECISION OK

332 2353 30-nov-15

DESPLIEGUE AL PERSONAL MEDICO SOBRE LA RECOMENDACIÓN PARA

EVIDENCIAR LA SENSIBILIDAD AL ANTIBIOTICO OK

333 2235 15-jun-15

Continuar el despliegue al personal de salud respecto de la notificacion

de las alergias . OK

4. PLAN ANTICORRUPCION Y ATENCIÓN AL CIUDADANO:

En cumplimiento de los requerimientos de la constitución política en su artículo 189

numeral 11, de la Ley 1474 de 2011 en sus articulo 73 y 76 y decreto 2641 de 2012, se

realizo el Plan anticorrupción y atención al ciudadano, denominado D-GES-010, mediante

el cual, se definen los mecanismos básicos de comunicación e integración de la

comunidad. Este plan, se articula con el plan de calidad y control interno, el cual hace

parte del plan operativo anual, de forma tal, que su ejecución, seguimiento y evaluación se

convierta en parte del quehacer de la empresa.

El plan fue publicado en la página web del hospital: www.hospitalcarmenv.gov.co,

cumpliendo con los requisitos establecidos.

COMO (TAREAS)

% CUMPLIMIENTO

2

Reinducción anual 100%

Control de errores por parte de los Jefes de área 100%

Capacitacion sobre control interno en comites de calidad 2 al año 100%

Control de Reporte de análisis de datos 100%

Reporte de Eventos 100%

Reporte de necesidades y expectativas 100%

334 2235 15-jun-15 asegurar el proceso de notificacion de los alergicos desde el ingreso OK

335 2255 31-ago-15

NOTIFICACION DEL PACIENTE A LSISTEMAS PARA ASEGURAR LA

PRESTACION COMO ALERGICO OK

336 2255 31-oct-15 DEJAR EVIDENCIA DE LA ALERGIA DENTRO DEL REGISTROP DE TRIAGE OK

337 2353 20-nov-15

COMENTAR AL PERSONAL DE SALUD EL EVENTO ADVERSO MEDIANTE

REUNION DE ENFERMERIA Y DE MEDICINA PARA ACLARAR LA NEESIDAD

DE LOS UROCULTIVOS OK

338 2353 20-nov-15

ORIENTAR ADECUADAMETE AL USUARIO SOBRE SU PATOLOGIA PARA

QUE PARTICIPE ADECUADAMENTE EN SU RECUPERACION OK

339 2352 20-nov-15

CITAR ALPERSONAL TRATANTE PARA QUE ANALICEN EL CASO

DIRECTAMENTE Y CONOZCAN DE PRIMERA MANO LA SITUACION

PRESENTADA CON EL MENOR OK

340 2341 20-nov-15

NOTICFICAR A SISTEMAS LA ALERGIA Y DESDE LA PLATILLA DE TRIAGE

COMO ACCION PREVENTIVA PARA QUE NO PASE MAS OK

341 2339 20-nov-15

PASAR INFORMACION DE ALERGIA A SISTEMAS Y NOTIFICAR

DIRECTAMENTE EN LA PLANTILLA DE TRIAGE OK

342 2335 20-nov-15

PASAR INFORMACION DE ALERGIA A SISTEMAS Y NOTIFICAR

DIRECTAMENTE EN LA PLANTILLA DE TRIAGE OK

343 2320 21-nov-15

PASAR INFORMACION DE ALERGIA A SISTEMAS Y NOTIFICAR

DIRECTAMENTE EN LA PLANTILLA DE TRIAGE OK

Sensibilizacion frente al codigo de etica en induccion y firma del compromiso etico al ingreso a la institución 100%

Capacitacion sobre anticorrupcion al personal de la empresa en reuniones de personal y en la induccion mensual 100%

Provisionar los empleos de libre nombramiento y remoción con transparencia, aplicando en los procesos de vinculación la evaluación de las competencias de los candidatos.

100%

Mejorar el proceso de rondas administrativas con la id de necesidades y expectativas y la solucion de las mismas 80%

Verificación del modelo MECI de Control Interno: Alineación con los procedimientos Capacitación Inclusión en el ciclo de auditorias internas

100%

Reunión anual de planeación de cada área de trabajo Construcción del Plan Operativo 100%

Revisión del Plan de Desarrollo Divulgación y capacitación 100%

Publicar en el Sitio web el Plan de Acción 2015, especificando Objetivos, Estrategias, Proyectos, Metas, Responsables e indicadores de gestión.

100%

Publicar en el Sitio web los indicadores de gestión. 100%

Publicacion en pagina web y cartelera los estados financieros anuales 100%

Exigir las declaraciones de bienes y rentas de los funcionarios y comprobar la veracidad de éstas. 100%

Evaluación TRIMESTRAL del cumplimiento de los planes Evaluación de los indicadores de cumplimiento Definición acciones correctivas 100%

Tramitología: Definición de tramites de la empresa Publicación en intranet y mejora en la consecucion de citas a traves de internet 100%

Sensibilización frente a trato humano: Capacitaciones, grupos de trabajo, plan de sensibilización 100%

Mejora de la Documentación de procesos: Revisión completa, actualización permanente, Documentación procedimientos faltantes Mejora continua

100%

Implementación de Procesos y procedimientos: Capacitación permanente Verificación de la aplicación de los procedimientos Supervisiones de jefes de área

100%

Cumplimiento Norma ISO 9000:2008: Revisión completa de estándares y acciones a seguir Cumplimiento Auditoria de Seguimiento

100%

Certificación: Afianzar el proceso Capacitaciones Aplicar Ciclo PHVA Aplicación de los estandares de NTC GP 1000:2009

100%

Cumplimiento de responsabilidad Social: Revisión completa de estándares y acciones a seguir Cumplimiento Auditoria de Seguimiento

100%

Cumplimiento de Gestion Transparente: Revisión completa de estándares y acciones a seguir Cumplimiento Auditoria de Seguimiento

100%

Implementacion de la norma ISO 14000 y 18000 a traves del comité de calidad y comité ambiental 100%

Acreditación: Plan de Acreditación preauditoria de acreditación Planes de mejoramiento Seguimiento a planes de mejoramiento Na

Revisión del mapa de riesgos anual y mejora de indicadores especualmente en los riesgos de corrupcion 100%

Definición de Puntos de Control en el Mapa de Riesgos Análisis de Riesgos y eventos adversos. Análisis Producto no conforme Monitoreo de Indicadores Generación de informes Definición de Acciones correctivas Supervisión de acciones correctivas

100%

Realización de actividades de control interno según el listado de actividades definidas por el DAFP (Ver al final). 100%

Indicadores de Calidad: Puntos de control en los procesos Aplicación de Indicadores Análisis y toma de cisiones. Revisión y mejora en el BSC

100%

Seguimiento a políticas, a objetivos y a vision a traves de los indicadores del cuadro de mando 100%

Revisión del registro público organizado sobre los derechos de petición 100%

Elaboración de informes sobre resultados del Buzones de sugerencias y encuestas de satisfacción 100%

Continuar con el Plan de Racionalización, Simplificación o Eliminación de Trámites 100%

Habilitación: Autoevaluacion anual Determinar acciones pendientes Revisar compromisos Realización auditoria habilitación Definición de plan de cumplimiento Habilitación

100%

Auditorias externas Por aseguradoras

100%

Referenciaciones y/o club beanch 100%

Rendir cuentas a la ciudadanía, a través de minimo una audiencia pública. 100%

Ejecucion del proceso contractual y publicacion en la pagina de gestion transparente 100%

Diseño de boletin institucional con temas anticorrupcion 100%

Sistemas de Información (Plan de sistemas)

Mantener a disposición de la ciudadanía en un lugar visible información actualizada sobre: - Derechos de los usuarios y medios para garantizarlos. - Horarios y puntos de atención. - Difusion de derechos y deberes -Servicios Habilitados

100%

Plan de comunicaciones y mercadeo

Evaluacion de Plan de Gerencia según Res 710 y 714 100%

Aplicación de la revisión Gerencial 100%

Auditorias Internas Programación de las auditorías anuales Capacitación en auditorías Certificación de auditores Realización auditorías Verificación no conformidades y acciones 100%

Informe de auto evaluación de Control Interno 100%

Evaluación TRIMESTRAL del cumplimiento de los planes Evaluación de los indicadores de cumplimiento Definición acciones correctivas 100%

Hacer seguimiento al mapa de riesgos 100%

Revisar la realización de la Audiencia pública de Rendición de Cuentas, según el procedimiento. 100%

Verificacion de los planes de mejora de los hallazgos de las auditorías, autoevaluaciones y revisiones de los procesos 100%

99.60%

5. NECESIDADES Y EXPECTATIVAS:

De la revisión de las necesidades y expectativas al 2015, se tiene el siguiente consolidado:

Estándar Totales Analizadas Aprobadas Ejecutadas Ejecutadas

AMBIENTE FISICO 78 78 77 75 97%

SISTEMAS DE INFORMACION 1 1 1 1 100%

RECURSO HUMANO 1 1 1 1 100%

ASISTENCIAL 8 8 7 7 100%

ATENCION AL USUARIO 2 2 2 2 100%

GERENCIAL Y/O ESTRATEGIO 0 0 0 0 0%

TOTAL 90 90 88 86 98%

Comparativo con 2013 y 2014:

De las necesidades y expectativas no ejecutada en el 2015 se encuentra que no se han

resuelto solo dos, una de ellas es porque se tendrá en cuenta en el plan de compras de la

vigencia 2016 y la otra es porque las cortinas ya están obsoletas se debe espera para la

modernización del servicio de urgencias.

Así mismo, de las necesidades y expectativas, se logra evidenciar que ha incrementado

con respecto a los años anteriores. Esto se debe a que la mayor parte se reportan de

mantenimiento, y la subgerencia periódicamente realiza el chequeo y la ejecución de los

pendientes

6. AUDITORÍAS INTERNAS:

Se tiene dentro del proceso documentado de la empresa, todas las auditorias que se

realizan en la empresa, que son las siguientes, semaforizadas según el cumplimiento:

Tipo de Auditoria

Auditoria Responsable Objeto Frecuencia Observaciones

Auditorias Internas de

Calidad

Auditoria del Sistema y de procesos

Representante de la dirección

Auditar los procedimientos definidos dentro del plan

Semestral, Según plan de auditorias

Se Programan con la capacitación de auditoria, para el III trimestre de 2014. Las auditorias de habilitación, se realizaron y en vez de una ronda, fueron dos en el primer semestre. Y las de audite van en proceso

Auditoria médica

Diligenciamiento Historia de Clínica y pertinencia y seguimiento a puestos

Auditores clínicos

Ver manual de auditoria clinica

Según manual de auditoría clínica

No se ha realizado

Auditoria de Odontologia

Auditoria en Boca y Auditoria de adherencia a protocolos

Odontólogos. Auditoria por pares

Revisión de auditorias clínicas y de los tratamientos mas constantes o complicados de odontología

Trimestral

No se tiene evidencia de realización de estas auditorias

Auditoria de pyp

Auditoria a adherencia a protocolos

Coordinador Medico

Ver manual de auditoria clinica

Según manual de auditoria clínica No se ha realizado

Auditoria de Enfermeria

Revisión y supervisión de los procedimientos y guías

Jefe de enfermería

Ver manual de auditoria clinica

Según manual de auditoria clínica

Se tienen a junio 2014

Seguimiento a

Habiltación

Control de Habilitación en Cada servicio

Jefes de Servicios

Auditar las condiciones de habilitación de cada uno de los servicios declarados ante la DSSA

Anual

Se realizo el primer ciclo con estandares de la resolucion 1441 y al cambiar la resolución, se realiza nuevo ciclo con la 2003.

Auditoria al Servicio de

Alimentación

Revisión del cumplimiento del servicio de alimentación según las necesidades del servicio

Control interno Verificación de las condiciones del servicio y cada una de las necesidades de la empresa

Anual

En Octubre

Auditorias de Control

Interno

Revisión de puntos de control de la empresa

Control Interno Según el plan de control interno, se deben realizar acciones mensuales permanentes, auditar el meci y de ser posible, aplicar el programa AUDITE de contraloría

Semestral

Se tenia plazo hasta junio 30, pendiente terminar

Seguimiento al PAMEC

Revisión del plan de acción del PAMEC y de cierres de ciclos

Control Interno y Subdirección científica

Revisión de los planes de acción y de mejoramiento del Pamec, aplicación de indicadores

Semestral

Se tiene a Junio 2014

Seguimiento a contratos

Revisión del objeto y condiciones de cada contrato

Jurídica Revisión del objeto y condiciones de cada contrato

Al inicio del contrato y según los términos de cada contrato Se realiza en linea

Auditoria al Servicio de

Rayos X

Revisiones periódicas al servicio por parte de radiólogo

Radiólogo Externo

Revisión del servicio por radiólogo externo

Anual

No se ha realizado

Auditoria a puntos de atención

extramural

Revisión de las actividades desarrolladas por de las auxiliares

Enfermeros de pyp

Revisar las actividades y el punto de atención extramural como un control al servicio extramural.

Semestral

Auto evaluación

de estándares

del SUA

Revisión de cada grupo de estándares de Acreditación

Lideres de Estándares del SUA

Revisión de cada uno de los estándares del SUA e identificación de fortalezas y oportunidades de mejora

Según la programación de las auditorias anuales

Se realizo en el 2013. Se programa seguimiento en septiembre de 2014, de los planes de mejoramiento

De la auditoria al servicio de Rx, no se tiene la realización en el 2015 y la autoevaluación

de los estándares del SUA, no se ha completado.

7. CUADRO DE MANDO:

A diciembre de 2015, se encuentran indicadores sin diligenciar así:

8. ANÁLISIS DE DATOS:

A diciembre de 2015 se deben tener todos los análisis de datos en Intranet. En el

momento se encuentran pendientes análisis de datos de los siguientes servicios:

Hospitalización y urgencias, se encuentran hasta octubre

Odontología: Se encuentran al día

Pyp: Se encuentran al día

Financieros: Pendiente el último trimestre

Servicio Farmacéutico: Pendiente el último trimestre

Siau: Se encuentran al día

Subdirección Científica: Pendiente último semestre

Talento Humano: Se encuentra vacía la carpeta

Es necesario que cada uno de los responsables revisen cada uno de los indicadores con

calidad y determinen la conveniencia del indicador o de la fórmula del mismo, para que su

control sea más eficiente y aporte a la mejora de la empresa y del proceso.

9. EVALUACION GERENCIAL:

Según Resolución 710 del 30 de marzo de 2012 y la resolución 713 de 15 de marzo de

2013 que la modifica, las cuales reglamentan la evaluación y reelección de los Gerentes

de las Empresas Sociales del Estado, de acuerdo con lo establecido en los artículos 72, 73

y 74 de la Ley 1438 de 2011, se realizó evaluación de la Gerente SANDRA E. URIBE V,

obteniendo un puntaje de 4.24, se presento al comité de calidad y control interno y a la

junta directiva con los respectivos análisis. Esta evaluación fue aprobada por acuerdo de

junta. Los resultados son los siguientes:

Respecto a la evaluación anterior, los resultados son muy similares:

Según el cuadro de calificación, la Gerente se ubica en una calificación SATISFACTORIA:

AREA DE GESTION

Numero Indicador

Valor Porcentual Calificacion Obtenida

Resultado ponderado

PONDERADO POR AREA

DE GESTION

DIRECCIÓN Y GERENCIA 20%

1 5% 5 0.25

1

2 5% 5 0.25

3 10% 5 0.5

FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA

40%

4 5% 5 0.25

1.4

5 5% 3 0.15

6 5% 0 0

7 5% 0 0

8 5% 5 0.25

9 5% 5 0.25

10 5% 5 0.25

11 5% 5 0.25

ASISTENCIAL O CLÍNICOS 40%

21 8% 3 0.24

1.84

22 8% 5 0.4

23 7% 5 0.35

24 6% 5 0.3

25 5% 5 0.25

26 6% 5 0.3

TOTALES 100% 4.24

10. INFORMES A ENTES DE CONTROL:

Hasta la fecha se han entregado los informes periódicos a los entes de control,

evidenciados en la carpeta de control interno.

11. REFERENCIACIONES

Se han realizado Referenciaciones tanto como visitantes como de receptores, en ambos

sentidos se ha aprendido acerca de las IPS y empresas, en aspectos importantes por

mejorar y que se actualizaran en los procedimientos, sin embargo, es necesario el

diligenciamiento de los formatos para dejar evidencia de cada aprendizaje institucional.

Además de las Referenciaciones, se inició con el programa de jornadas de reconocimiento,

las cuales han sido un éxito, con conceptos muy favorables.

Estas jornadas, tienen todo el proceso desde la preparación, la ejecución y la evaluación.

En el año 2015 se han realizado 4 jornadas, con una asistencia de 286 personas, entre

estudiantes, personas de la comunidad, de las juntas de acción comunal y empleados del

Hospital.

12. CAMBIO DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS:

Se realizaron todos los cambios de los procedimientos entre julio y octubre de 2015, se

realizó con cada responsable de procesos, de una manera muy concienzuda.

Se revisaron y aprobaron también los documentos del SGC, como son:

Revisión del manual de bioseguridad

Revisión y adecuación del plan de emergencias

Revisión y adecuación de la política de seguridad

Revisión y adecuación del manual de esterilización

Revisión de la TRD

Actualización de los riesgos de cada proceso

Repaso y mejora de la caracterización de cada proceso

Entrega y capacitación al grupo responsable

Revisión y actualización de indicadores

Revisar la política y objetivos de calidad que sean los apropiados

Por revisar con detalle:

Revisión y adecuación de las memorias de los puestos de salud

Terminar las plantillas de Aiepi

Iami: publicación de la política

13. REVISIÓN DEL SISTEMA UNICO DE HABILITACION:

Se realizo revisión del Sistema Único de Habilitación bajo la resolución 2003. Aunque ya se

han presentado las oportunidades de mejora encontradas, se presenta el siguiente

resumen, y que fue enviado a cada uno de los jefes de área:

TALENTO HUMANO:

Tabla de oferta- servicios

Enfermera extramural para pyp

Cumplir como requisito de ingreso el Soporte Vital vigente y constatar en

las hojas de vida la vigencia. Y capacitación en sedación

Revisar certificación Aiepi del personal

Revisar médicos y enfermeras nuevos, la capacitación en soporte vital

Revisar que los auxiliares de laboratorio clínico o de enfermería cuentan

con certificado de formación en toma de muestra

Soporte de supervision de toma de muestras por bacteriología

Revisar que todo el personal involucrado en la toma de citología cuenta

con certificado de formación en toma de citologías.

INFRAESTRUCTURA:

Baños en urgencias, para personas con discapacidad

Para citologías y planificación familiar:

Los ambientes de trabajo sucio cuentan con lavamanos y mesón

de trabajo que incluye poceta de lavado o vertedero.

Barrera física fija entre el área de entrevista y el área de

procedimientos.

Ventilación natural y/o artificial.

Iluminación natural y/o artificial.

Lavamanos.

Mesón de trabajo.

Los pisos, las paredes y los techos están recubiertos en materiales

sólidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos

de uso, lavado y desinfección.

El área alrededor de la mesa de procedimientos permite la

instalación y movilización de equipos y personal necesarios para la

atención del paciente en condiciones de rutina o de emergencia.

En los ambientes de procedimientos dependientes de consulta

externa o prioritaria no se podrán manejar pacientes que

requieran observación. Las áreas de observación serán exclusivas

de los servicios de urgencias.

Urgencias, que cuente con tanques de almacenamiento de agua que

garantizan como mínimo 24 horas de servicio y su construcción permite

que durante la operación de limpieza y desinfección no se interrumpa el

suministro de agua.

SI VAMOS A HABILITAR LOS PUESTOS DE SALUD, SI DEBEMOS CUMPLIR

CON TODO.

o DOTACION:

Urgencias, en el área de consulta medica, camilla con barandas y estribos,

salvo en urgencias pediátricas que no requieren estribos.

Incubadora y oximetro de puso para hospitalización obstétrica de baja

complejidad

Revisar carros de transporte para esterilización

Para brigadas extramurales, equipo de reanimación

o MEDICAMENTOS, DM Y DISPOSITIVOS:

Revision de red de oxigeno

o PROCESOS PRIORITARIOS:

Revisar lo pendiente de documentación

o HISTORIA CLINICA:

Garantizar HC en línea para Sitios de atención extramural (fijos y aps)

o INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS:

Revisar lactario

14. INVENTARIOS PERIÓDICOS

Según el procedimiento P-GIB-005, Procedimiento de inventario y valoración de bienes, se

debe realizar inventario cada 6 meses en el servicio de farmacia y almacén. Se encuentran

los inventarios realizados de acuerdo al procedimiento, con pocos ajustes, lo que

demuestra que estos servicios son cada vez más autocontrolados, pues realizan muchas

actividades al interior, lo que ha evitado descuadres grandes.

15. CUADRES Y ARQUEOS DE CAJA:

Se revisa el procedimiento y con el tesorero se analiza los formatos que evidencian los

cuadres de caja y los arqueos de caja, encontrando bien llevado dicho proceso. Sería

importante, realizarlos con mayor periodicidad.

16. CONTROL DE FACTORES AMBIENTALES

Se realiza revisión de los controles de factores ambientales a diciembre de 2015,

encontrando las siguientes situaciones:

Farmacia: Al día

Laboratorio: Al día

Vacunación: Al día

Nevera Regentes Urgencias: Al día

Salud Oral: Faltan días por diligenciar

Rx: Faltan días de noviembre y todo dic

Programas: No tiene registro de ningún dia

Manifold de oxigeno: Al dia

Odontologia: Al dia

CPH Obs: Al dia

17. EVALUACION DEL POA:

Se revisa la ejecución del primer trimestre del Poa, con un cumplimiento superior al 90%.

El resumen general es el siguiente:

18. PROGRESA:

En el mes de Junio de 2013, se inicio con la Inscripción para participar en la Auditoria

Progresa 2013. Este programa ha tenido muchas variaciones por parte de Cornare y un

poco de apoyo por parte del comité de SOGAE a través de la ARL, tanto que a la fecha no

se tiene aun el resultado del mismo. Se espera participación para el próximo año. Pero

vale la pena repensar en los siguientes aspectos:

Fomentar la cultura ambiental por medio de capacitaciones trimestrales (A través

de capacitaciones o boletín)

Listado de normas ambientales actuales

Matriz de impactos ambientales

Medición por proceso de la disminución de consumo de agua, etc.

Revisión de los formatos de la disposición de residuos

Medición de los consumos de luz, agua, teléfono

Auditoría Ambiental: Cada 2 meses evaluar (con formato)… eje: canecas con tapas,

consumo de recursos… etc. comparativo de mejora

Mas campañas de siembra de árboles

Mejorar la matriz de impactos

Una vez por semana ir a hacer auditoria a la separación de residuos

Aprovechamiento de aguas lluvias O Reutilización de agua para lavado y trapeado

Gases de esterilización y de la planta: Mediciones y filtros de ser necesarios

SUBPROCESO PLAN

CUMPLIMIENTO

A MARZO 2015

CUMPLIMIENTO

A JUNIO 2015

CUMPLIMIENTO

A SEPT 2015

CUMPLIMIENTO

A DIC 2015

Planeacion Gerencial, Social y Comunicaciones 93% 97% 91% 96%

Plan de comunicaciones y mercadeo 61% 67% 67% 67%

SB Control Interno plan de Calidad, control interno y anticorrupcion 96% 95% 100% 100%

Plan de Servicios 100% 100% 100% 100%

Plan de seguridad 74% 74% 92% 84%

P Gestion de la Informacion Plan de Sistemas 90% 93% 72% 84%

Plan financiero 100% 100% 100% 100%

Plan de compras 100% 81% 95% 98%

Plan capacitacion 100% 100% 100% 100%

plan de bienestar s 100% 100% 100% 100%

Plan Copasst 44% 56% 88% 83%

Plan Emergencias 42% 67% 88% 90%

Plan mantenimiento y metrologia 100% 80% 82% 96%

85% 85% 90% 92%

P Gestion financieroa y Contable

P Gestion de Ambiente fisico

TOTAL

P Prestacion de Servicios

P Talento Humano

SB Direccionamiento Gerencial

Medición antes de organizar las aguas lluvias

Trabajo especifico con ahorro de agua

Capacitación a la comunidad circundante

Programa de preparación y retiro para la Jubilación

19. INFORME MECI 2014:

Se presenta el informe del Meci antes de febrero 28 de 2015, con el siguiente

cumplimiento:

Este informe no es comparativo con los años anteriores, ya que la metodología cambio.

Respecto al control interno contable, se tiene el siguiente comportamiento:

20. CAMBIOS EN EL MECI Y ADECUACIONES

Según el decreto 943 de 2014, se cambia todo el Modelo estándar de control interno, el

cual establece unos plazos específicos para la adecuación.

Se ha realizado todo el proceso conforme la norma, con comparativos del Meci 2005 y el

2014 y con los planes de mejoramiento. Todo en comité de calidad, con sus respectivas

actas.

4.2

4.3

4.4

4.5

4.6

4.7

4.8

4.9

5.0

AÑO 2010 AÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013 AÑO 2014

De la autoevaluación, se realizaron los pendientes, los cuales eran:

Terminar el estudio de planta de cargas temporal. Referenciación del manual de

funciones y actualización.

Reunión con los responsables de cada proceso y actualización del 2015

Falta una política más de administración de riesgos públicos y anticorrupción

Revisión anual de los indicadores a partir de la actualización de los procedimientos

Evaluar la efectividad de los diferentes medios de comunicación

Revisión y acuerdo de aprobación de las TRD

Almacenamiento virtual para los consentimientos informados

Mejorar el proceso de captación por parte de las personas q asisten a los

diferentes comités

Mejora en la página web

Evaluación de todo el personal de la empresa a partir de la creación de una

herramienta tanto para personal de planta como temporal

21. NUEVO SST:

De acuerdo al decreto 1443/2014 y a la actual ley 1072/2015, tenemos plazo hasta enero

1 de 2017 para la implementación del Sistema de Seguridad y salud en el trabajo.

Hasta el momento se han realizado:

Autoevaluaciones

Documentación de procedimiento

Adecuación de procedimientos de talento humano y contratación

Formatos de inspecciones de seguridad

Mejora en el manual de elementos de protección personal

Programa de pausas activas

Formato de rondas de orden y aseo

Formato investigación accidentes e incidentes laborales

Mejora en la base de datos de eventos para captar accidentes e incidentes

laborales

Avances en la matriz de riesgos

Inclusión en la caracterización de los procesos

Está a la tarea de terminar los pendientes de las autoevaluaciones, los cuales a

grandes rasgos, son:

Formalizar la delegación del responsable

Capacitación a proveedores

Cambio en la caracterización con base en la ley 1072/2015

Incluir el tema en la rendición de cuentas

Incluir el tema en la revisión por la dirección

Actualización de normatividad en las caracterizaciones

Capacitación a interventores de contratos

Documentar en los procedimientos la reubicación de puestos de trabajo

Información y capacitación al personal interno y externo

22. PREMIO GESTION TRANSPARENTE:

En el año 2015, participamos en el premio de Gestión transparente, Antioquia Sana,

obteniendo categoría oro, con el siguiente consolidado:

Se cumplio con cada uno de los parámetros del premio y no se tienen oportunidades de

mejora.

23. AUDITORIA ISO 9001:2008

De igual forma, se recibió auditoria por parte del Icontec, con los siguientes resultados:

Oportunidades de mejora.

la misma dentro del período de transición.

con base en el entorno o contexto de la empresa como avance para la nueva versión de la norma ISO 9001.

es interesadas en la gestión organizacional y los requisitos y expectativas de ellas en la Empresa como avance para la nueva versión de la norma ISO 9001.

asegure que ellos agregan valor al proceso.

fin de que ellas sean definidas con base en los recursos, antecedentes históricos, retos generados en la planeación estratégica, cambios en el entorno. La definición de las metas deben ser dinámica para que esté de acuerdo con los cambios del entorno y con las proyecciones estratégicas.

primera comparar el resultado con la meta y tomar acciones correctivas cuando no se cumpla la meta, en la segunda etapa comparar el resultado en el período actual con los resultados obtenidos en varios periodos anteriores consecutivos y, en el caso de que no haya mejora de los resultados, generar acciones de mejora que lleven a la mejora del proceso.

con base en promedios aritméticos dado que éstos subvencionan los resultados poco exitosos y castigan los buenos, lo que conduce a la toma de decisiones y acciones, no siempre eficaces.

Dirección y Control – Direccionamiento gerencial

fechas de inicio y terminación, avances programados, recursos necesarios, seguimiento formal, entre otras.

acilite el seguimiento a los objetivos estratégicos de la organización. Gestión integral en salud – Atención al usuario

procesos teniendo en cuenta los recursos, el personal, las aplicaciones, el hardware, entre otras para mejorar su planificación estratégica, táctica y operativa.

procesos y en los requisitos de la norma ISO 9001:2015.

pertinentes para ganar en claridad y en eficacia de las acciones correctivas. tisfacción de clientes y de usuarios

para que sirvan de retroalimentación para el mejoramiento e nla prestación de los servicios.

con los servicios que prestan a las EPS y ARL y que son diferentes a la atención de los usuarios.

la efectividad para ganar en claridad. los estratégicos ya que los

tácticos y operativos se miden y analizan en otras instancias diferentes a la alta dirección. Gestión de talento Humano

retroalimentación al personal y a la organización para su mejoramiento.

desactualizadas o incompletas. requisitos que estipula la

Entidad para las hojas de vida, su almacenamiento, confidencialidad y que las tengan siempre a disposición del Hospital.

Dirección y Control – Gestión integral de calidad

y ajuste del proceso de auditorías ción

En estas oportunidades de mejora se trabajara en el comité de calidad a partir de feb/2016. HALLAZGOS QUE APOYAN LA CONFORMIDAD DEL SISTEMA DE GESTIÓN CON LOS REQUISITOS.

la nueva ambulancia, la digitalización de los RX, entre otros lo que muestra el interés continuo de mejora del servicio a los usuarios.

s garantiza nuevas fuentes de ingresos. El continuo crecimiento del Hospital en lo relativo al total de usuarios que han aumentado 127% en total usuarios desde 2012 a 2015

La certificación de premio líderes Progresa de Oriente Antioqueño otorgada por Cornare,

el Premio de gestión transparente Antioquia sana galardón de plata en 2014 y oro en 2015, el galardón de experiencias exitosas, el premio comparsa del Gesto noble por parte de los usuarios hipertensos, entre otras, que evidencia la constante disposición de servicio a la comunidad y el mejoramiento permanente de la gestión.

calidad del Hospital.

en una mejor prestación del servicio y en ser más eficientes.

riesgo en el año 2014, que evidencia el buen manejo y la transparencia financiera en el Hospital.

programa de 30 minutos. rativa, lo que es vial para la seguridad de

los empleados de planta.

Muchas gracias por su atención,

Adriana M. Soto Osorio Encargada Control Interno