Controversias en el manejo de la Hipertensión Arterial

Hospital Vargas de CaracasPosgrado de Medicina Interna

Servicio de Medicina III

Dr. Theodoro Pérez-GerdelResidente de posgrado

Actuales interrogantes en relación al manejo de la hipertensión arterial

¿Alternativas terapéuticas?

Puntos de encuentro entre protocolos: ¿ajustarse a las pautas o individualizar el tratamiento en función a evidencia clínica?

¿Estamos cercanos a las metas terapéuticas?

Perspectivas y expectativas en el tratamiento de la hipertensión arterial

Decade in review—hypertension: The past decade in hypertension—facts, hopes, and hypesNature Reviews Cardiology 11, 633–635 (2014) doi:10.1038/nrcardio.2014.131

Efecto de la disminución de la presión arterial ¿todos deben ser tratados por igual?

¿Todos los grados de hipertensión arterial deben ser tratadas con fármacos antihipertensivos de manera

exhaustiva? ¿Cuáles son los niveles a los que la presión arterial deben ser reducidas al máximo?

68 ensayos controlados aleatorizadosSe consideran 32 ensayos, 29 sin tratamiento basal y tres

con dosis bajas o baja adherencia. Hubo reducciones significativas con independencia del grado de hipertensión, sin tendencia hacia cambios

de relación de riesgo con aumento de presión inicial.

POTENCIAL REDUCCIÓN DE RIESGO CEREBROVASCULAREffects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: Effects at different baseline and achieved

blood pressure levels--overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens. 2014 Dec;32(12):2296-304. doi: 10.1097/HJH.0000000000000379.

Efecto farmacológico antihipertensivo y reducción de eventos cardiovasculares

¿La reducción eventos cardiovasculares se debe a la reducción de la presión arterial como factor de riesgo o

por propiedades farmacológicas específicas?

Gran metanálisis, 55 ensayos aleatorizados, 195.267 pacientesDiferencias PAS/PAD aprox -12 / -5 mmHg fueron acompañadas por

reducciones significativas de resultadosReducción significativa de riesgo cerebral y cardiovascular se

obtuvieron con los antagonistas de calcio (10 estudios, 30.359 pacientes), IECAS (12 estudios, 35.707 pacientes) y BRA (13 estudios, 65.256 pacientes)

La disminución de la PA por todas las clases de antihipertensivos se acompaña de una reducción significativa de los accidentes cerebrovasculares y eventos cardiovasculares mayoresEffects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 4. Effects of various classes of

antihypertensive drugs – Overview and meta-analyses. Journal of Hypertension. February 2015 - Volume 33 - Issue 2 - p 195–211 doi: 10.1097/HJH.0000000000000447

Tratamiento antihipertensivo según riesgo cardiovascular¿Existe suficiente evidencia para justificar el inicio de

la terapia antihipertensiva SEGÚN RIESGO CARDIOVASCULAR, como sucede en caso de

dislipidemias?

Gran metanálisis, 11 estudios participantes, 51.917 pacientesMientras más factores de riesgo tenían al inicio,

MAYOR era el riesgo predicho a los 5 añosDisminución RELATIVA de riesgo a los 5 años NO FUE

SIGNIFICATIVA SEGÚN CUÁNTO RIESGO TENÍAN INICIALMENTE

EN TÉRMINOS ABSOLUTOS, el tratamiento antihipertensivo prevendría mayor número de muertes en los grupos de mayor riesgo cardiovascular al inicio

The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Grupo colaborador de ensayistas sobre tratamiento hipotensor. Universidad de Upssala, Suecia. www.thelancet.com Vol 384 August 16, 2014

¿Nos acercamos al inicio de la terapia antihipertensiva en función del riesgo

cardiovascular?

Los estudios venideros deben generar un enfoque más preciso y rentable para

estratificar el riesgo cardiovascular y para estimar

el beneficio esperado del tratamiento en pacientes con

HTA en fases tempranas

Verdecchia, P. Reboldi, G. Risk and decision making in patients with hypertension. Department of Medicine, University of Perugia, Perugia, Italy. www,thelancet.com Vol384 August16,2014

La curva J: una complicación paradójica

Nuevas directrices establecen que la PA deberán ser inferior a 140/90mmHg independientemente de las comorbilidades, a

excepción del paciente diabético (140/85mmHg) y pacientes de edad avanzada…

Ivanovic, B. Tadic, M. When does low normal blood pressure become too low? The J-curve phenomenon. Acta Cardiol 2014; 69(2): 121-129 doi: 10.2143/AC.69.2.3017292

Relación en forma de J entre presión arterial y morbimortalidad cardiovascular

Curva J en la enfermedad hipertensiva con enfermedad arterial coronaria

Curva J en Diabetes

Curva J en enfermedad cerebrovascular

Curva J en el adulto mayor

HOT, INVENTS, ACTION, VALUE, ONTARGET, TNT, PROVE IT- TIMI

ACCORD-BP, Vamos, ROAD MAP, INVEST subanalysis

IST

EPESE, SHEP

Ivanovic, B. Tadic, M. When does low normal blood pressure become too low? The J-curve phenomenon. Acta Cardiol 2014; 69(2): 121-129 doi: 10.2143/AC.69.2.3017292

¿Cómo afirmar que los hallazgos SOPORTAN el uso de ecuaciones de cálculo de riesgo cardiovascular al inicio del tratamiento?

¿BASADO EN VALORES ABSOLUTOS DE REDUCCIÓN DE RIESGOS Y NO EN VALORES RELATIVOS?

La estadística es la base del avance científico.

Muchísimas gracias

“Quién no quiere pensar es un fanático;

quién no puede pensar es un idiota;

quién no osa pensar es un cobarde”

Sir Francis Bacon