EL CONTROL DE TERCERA OPINION EN EL TAMIZAJE DE LA SEROLGIA

INFECCIOSA ALBA C GARZON G

En relacin al manejo del control de calidad en los ensayos de infecciosas existen una variedad de construcciones basados sobre una serie de principios y suposiciones , que hace que nuestros usuarios transfieran estrategias de aseguramiento que son aplicables a metodologa cuyas fundamentos estn basadas en algoritmos y funciones de calibracin de tipo lineal , loguit- log, multipunto, existencia de material totalmente trazable , molculas con variabilidad biolgica fisiolgica , reacciones de tipo qumico colorimtrico, enzimtico, de xido reduccin que desde todo punto de vista son ms fcilmente controlables y ms fciles de monitorear , pues estamos hablando de Metodologas cuantitativas con tolerancia medica admisible , donde variaciones analticas , pueden no generar cambio en la decisiones clnicas . Pero cuando hablamos del tema de control de calidad en infecciosas ,donde no existe tolerancia admisible en el resultado cualitativo, se es reactivo o NO reactivo, Positivo o negativo , donde las reacciones son de tipo inmunolgico, de reacciones antgeno y anticuerpo son otras las variables a considerar a la hora de definir cules seran las mejores estrategias para monitorear el desempeo y detectar la presencia de un error analtico que sea clnicamente significativo , La estrategia de aseguramiento es de mayor nivel de complejidad y exige una rigurosidad en la sensibilidad para detectar los cambios dentro del sistema de medicin y el sistema analtico . Cuando hablamos del tamizaje serolgico en infecciosas tenemos que considerar:

Respuestas de tipo inmune

Mecanismos inmunopatogenicos

Cintica de los marcadores

Momento de aparicin de cada marcador

Evitar los falsos negativos implementado ensayos muy sensibles que detecten Acs de baja avidez

Prevalencia de la Enfermedad en la poblacin testeada

Adicionalmente la calidad intrnseca de estos ensayos depende de: Seleccin cuidadosa de cut-off De la base Antignica empleada para la captura de ACS , y para el desarrollo de los Acs de captura Del formato del Inmuno ensayo : si es competitivo, no competitivo , de una paso o de dos pasos. , del sistema de deteccin que emplee. En relacin al sistema de control analtico la implementacin de los controles independientes de tercera parte en el tamizaje de infecciosas es relativamente nueva y aun a nivel mundial no se cuenta la suficiente data y evidencia para

establecer cul sera una estandarizacin ideal, sin embargo hay mltiples recomendaciones de las comunidades cientficas , y regulatorias CLIA CMS y de expertos que manifiestan sus puntos de vista como el Dr Westgard por ejemplo . Muchos Profesionales del Laboratorio aun utilizan el concepto de control de calidad, de hace 50 aos, de 2 DS Y adicional la interpretacin de los sesgos y de la variacin porcentual de los resultados del control son entendidos pobremente, es ms con frecuencia existe entre al usuarias una preocupante diferencia en la habilidad de reconocer el tipo de cambio observado y de tomar la accin apropiada de manera oportuna. Cuando las alertas de control de calidad son detectadas, la reaccin ms comn sigue siendo repetir el control y esperar que el siguiente valor caiga entre los lmites aceptables. Los cambios generalmente suceden sin ser detectados ni resueltos luego de muchas corridas analticas. Los resultados de control muchas veces parecen estar dentro de los lmites aceptables, porque esos lmites no estn basados en la verdadera media y la verdadera desviacin estndar que reflejen el verdadero patrn de comportamiento resultado de la estandarizacin y de la variables bajo control . En lo Bancos de Sangre era comn , que los grficos se controlaran nicamente con los valores de media y DS asignadas por manufactura ,lo cual si ya est completamente demostrado hace que las reglas de control de calidad no detecten cambios significativos y el sistema de deteccin del error pierda sensibilidad En la prctica que sera lo adecuado

1. Determinar el valor correcto (verdadero/meta) para cada muestra de

control de calidad medida. ( asignacin de la media del control)

2. Definir la mxima variacin permitida (limite de error permitido) a partir del

valor verdadero para cada control, basado en la mxima variacin

aceptable de los resultados, dado que con un 95 % de confianza el

resultado que sea reportado negativo sea consistentemente negativo , y no

migre a indeterminado o a positivo en corridas diferentes .

3. Calcular correctamente el sesgo considerando como Target o valor de

referenciacin el dado por manufactura, o si es un control de tercera

opinin el asignado por el grupo par.

4. Calcular correctamente la imprecisin del mtodo actual, a travez del CV%

de la prueba.

5. Seleccionar una estrategia de control de calidad (reglas de control de

calidad, frecuencia y numero de muestras de control de calidad, y

programar inspecciones visuales de grficos, etc.) que sea capaz de

detectar un cambio en el sesgo o la precisin del mtodo que causara que

el sistema produzca resultados inaceptables a los pacientes.

En Colombia, los entes regulatorios, exigen el montaje de los controles de la casa

comercial , o controles dependientes es decir un material de control de fabricado

bajo el mismo sistema de calidad del instrumento, el kit o mtodo para monitorear

el test y cuyo desempeo depende del diseo de entrada del instrumento, kit o

mtodo del fabricante. El riesgo asociado en uso de controles del fabricante ha

estado presente por dcadas, y su uso exclusivo est ahora globalmente

reconocido y discutidos por organizaciones nacionales y reguladoras.

Como estrategia es vlida para poder verificar el desempeo del kit, es decir el

control del desarrollo del funcionamiento desde manufactura, el control del diseo,

pero se haca inminente un control de proceso interno. Para lo cual hasta hace

unos tres aos, los bancos de sangre elaboraban unos controles caseros con

pools de muestra de pacientes reactivos, los cuales diluan para llevaron a un

concentracin cercana al punto de corte, para poder monitorear la estabilidad del

cutoff, frente a cambios de lote de reactivo, eventos de calibracin,

mantenimientos, cambios de usuarios, variaciones de las condiciones

ambientales.

Hoy el uso de estos pools ha sido reemplazado por los controles de tercera

parte, es decir control independiente (terceros) entendidos como los fabricados

fuera del sistema de calidad usado para fabricar el instrumento, kit o mtodo y

cuyo desempeo es independiente de cualquier diseo de entrada del

instrumento, kit o mtodo del fabricante, se gan en seguridad biolgica al

minimizar la manipulacin de muestras de pacientes, , se gan en confiabilidad,

pues este material de control garantiza estabilidad , homogeneidad y reactividad

estable, y se gan en trazabilidad horizontal gracias la existencia de grupos pares

de comparacin para evaluar el valor obtenido para la media asignada y la

imprecisin observada, para poder monitorear la reproducibilidad y dar

comparabilidad.

Vale la pena aqu mencionar que hoy en da est en uso una modalidad muy

reciente se conoce como control SEMI DEPENDIENTE, donde existe una

colaboracin entre el fabricante del instrumento y el fabricante del control

Los materiales de control semi dependientes son los materiales que estn hechos

por el fabricante del control en nombre de un instrumento, kit o fabricante del

mtodo. La caracterstica fundamental de estos materiales de control semi

dependientes es la relacin del fabricante entre el fabricante del instrumento y el

fabricante del material de control, cuando:

El fabricante del instrumento brinda especificaciones exactas para el

material de control como los estabilizadores y los preservativos; o

El fabricante del instrumento brinda instrucciones para optimizacin de los

materiales de control para que trabajen de manera adecuada y consistente

con el instrumento, kit o mtodo, o

Cualquiera de las combinaciones anteriormente mencionadas

El riesgo asociado con controles semi dependientes puede ser similar a los

riesgos asociados con material de control dependiente , s los controles son

fabricados de manera que la sensibilidad para detectar la variacin est

comprometida. El riesgo tambin se deriva de que estos controles son

invisibles debido a que la formulacin del material de control es usualmente no

revelada en la etiqueta del producto. El laboratorio es tpicamente inconsciente de

la relacin del fabricante o de cualquier optimizacin o especificacin especial del

producto que podra haber ocurrido con el material. (1)

A continuacin una tabla que resume las premisas que tradicionalmente se

manejan con relacin al sensibilidad y caractersticas de los diferentes materiales

de control

TABLA 1 PERFIL DE RIESGO DE MATERIALES DE CONTROL DE CALIDAD (1)

Caractersticas de materiales de control Dependiente Semi-dependiente

Independiente

Capaz de detectar errores sistemticos No Siempre No siempre Frecuente

Capaz de detectar cambios sutiles en sistema de prueba

No siempre No siempre Frecuente

Puede Simular el calibrador A menudo Posible Nunca

Optimizado para trabajar en un instrumento particular, Kit o Mtodo

A menudo Frecuente Nunca

Matriz similar a la muestra del paciente No siempre Frecuente Frecuente

Ms de dos niveles de control disponible No siempre Frecuente Frecuente

Materiales de control contiene mltiplos analitos

No siempre Frecuente Frecuente

Comparacin del programa disponible inter-laboratorio

No siempre No siempre Frecuente

Imprecisin es similar a la imprecisin de muestra del paciente

No siempre No siempre Frecuente

Contiene preservativos y estabilizadores A menudo No siempre Posible

Capaz de ser procesado a travs todos los A menudo A menudo A menudo

.

Los materiales de control independientes tienen menor riesgo debido a que

trabajan con mltiples mtodos y plataformas de instrumentos. Esto puede a

menudo detectar cambios en reactivos, integridad del instrumento y calibracin.

Los Controles del kit , generalmente pueden ser del mismo material que los

calibradores, son especficos para cada Lote o kit de reactivos, por lo mismo no

identifican cambios entre lotes, en ocasiones algunos fabricantes los emplean para

derivar a partir del control el punto de corte de la prueba, sus concentraciones son

francamente reactivas, o francamente no reactivas , el cambio de lote es frecuente

, lo que no da continuidad al sistema de monitoreo a largo plazo , y la mayora de

las veces no son conmutables a las muestras de los pacientes, ni conmutables a

mtodos o plataformas analticas distintas .

El control de tercera opinin es independiente de los calibradores de los kit

comerciales, permite identificar cambios inter-lote, la reactividad es relevante para

la evaluacin de la estabilidad del punto de corte de las pruebas, el

mantenimiento del lote garantiza continuidad para poder evaluar a largo plazo la

estabilidad del sistema analtico y del desempeo de las pruebas, y

adicionalmente son conmutables a las muestras de los pacientes.

En un test de infecciosas cada control tiene un fin especfico, el control negativo es

el control de la especificidad (verdadero negativo) y de los ruidos analticos, el

control positivo alto es el control de la sensibilidad (verdadero positivo), y el

control positivo dbil es el control de la estabilidad del cut-off, es el sensor ms

sensible de los cambios que se pueden derivarse por variaciones dentro del

proceso de medicin o bien dentro del sistema analtico como cambios por

variacin de lotes de reactivo, eventos de calibracin o variaciones propias del

analizador.

En la actualidad en nuestro pas, los Bancos de sangre llevan un sistema de

control mixto, que es exigido as por los entes regulatorios del pas, y que la

misma manufactura a nivel internacional avala, procesamiento del control de

calidad dependiente propio del kit , para validacin interna del diseo de

manufactura y procesamiento de control independiente de tercera opinin para la

validacin interna del proceso de medicin . Adicionalmente los controles de

tercera opinin o independientes se hacen necesarios , en aquellos casos en los

pasos analticos

Riesgo de perder o enmascarar un cambio importante

Alto Alto Bajo

cuales el cut-off se deriva del control, ya que en esta caso el control deja de ser

control y se convierte en el calibrador del test, y se inhabilita como control por lo

cual este debe sustituirse por un control de tercera parte , tal como lo recomienda

CLIA en sus recomendaciones especficas para el monitoreo del desempeo

correcto de los reactivos de IVD en el tamizaje de serologa infecciosa

Las regulaciones de CLIA especifican un correcto control de los reactivos que

van a ser usados ( 42 CFR 493.) en el tamizaje serolgico de patgeno

infecciosos en sangre: Si un fabricante usa uno de sus controles para servir como

funcin de calibracin, por ejemplo, uno o ambos kits de pruebas en controles

(negativo o positivo) son usados para calcular el cutoff del ensayo, entonces las

regulaciones de CLIA requieren que (un) control adicional de reactivos sea incluido

en cada corrida . (Mirar tabla de abajo). Estos controles pueden ser adquiridos(/

controles de tercera parte) o desarrollados en casa ( pools). En cualquier caso,

antes de colocar los controles adicionales ( Tercera opinin) en la rutina de uso,

cada lote de esos controles deben tener: 1) un periodo de validacin y titulacin

bien sea suministrada por el fabricante del control o establecida por el usuario , y

2) parmetros de desempeo conocidos, por ejemplo, especificaciones de

aceptacin. Anterior a la implementacin, los controles de tercera opinin

adicionales deben ser cualificados, por ejemplo, evaluadas por idoneidad por parte

del usuario aplicando procedimientos generalmente aceptados en el laboratorio en

control de calidad para establecer criterios de aceptacin/rechazo, para minimizar

las posibles incompatibilidades que puedan existir con kits de pruebas particulares

antes de poner el control de reactivos en uso. Por esto es que los fabricante de

controles de tercera opinin como SERACARE, en sus especificaciones de inserto

, expresa taxativamente que el control de tercera opinin NO reemplaza el control

dependiente o control del kit de la casa comercial, como si sucede en la Qumica

clnica , hematologa , coagulacin , e inmuno-ensayos s usados para la

determinacin de Hormonas.

TABLA 1

KITS DE PRUEBAS DE

REACTIVOS

USADO EN EL

CALCULO DEL

CUTOFF?

CONTROL DE

TERCERA PARTE

REQUERIDO

Control Negativo Si Si (control negativo)

Control Negativo No No

Control Positivo Si Si (control positivo)

Control Positivo No No

Control Negativo y

Positivo

Si Si (controles positivos y

negativos)

En mi experiencia, sin arrogancias , sin pretender pontificar, ni ser referente del

tema , en los Bancos de sangre los principios fundamentales de control de

calidad analtico, deteccin del error, control de falso rechazo, variacin total,

control de zona GRIS zona de baja fiabilidad , deben ser fortalecidos para ,

mejorar su comprensin y entendimiento , por lo cual se hace necesario

continuar con la construccin de consensos , mediante la participacin de todos

los actores involucrados, , entes regulatorios., de vigilancia y control, casas

comerciales de reactivos y sistemas analticos, proveedores de control y desde

luego los bacterilogos responsables de los ensayos, para que basados en la

evidencia y no en la EMINENCIA, se logre una mejor apropiacin de la estrategia

de control de calidad analtico, con el nico objetivo que se que compartimos todos

LA SEGURIDAD TRASFUSIONAL . Hoy por hoy el CLSI proporciona protocolos

y guas de evaluacin del desempeo para los test cualitativos de anlisis

instrumental, que sin lugar a dudas son el camino correcto para logra estandarizar

, armonizar , y mejorar el monitoreo de estas pruebas y que son los mismo

protocolos que las casas comerciales que manufacturan los reactivos de tamizaje

serolgico infeccioso estn empleando para la validacin de sus ensayos a saber

la EP15., la EP12 A 2, y la C24 A3., las cuales esta referenciados en sus insertos .

Por lo mismo sera un gran desacierto no considerar estas directrices a nivel

del pas, para generar el tan anhelado consenso.

Referencia

CLIA LAW SUPART J

A CLOSER LOOK AT CONTROL MATERIAL BY GREG COOPER

CLS,MHA.ADVANCE LABORATORY JULY 2012

COMMISSION ON LABORATORY ACCREDITATION Laboratory Accreditation Program TRANSFUSION MEDICINE CHECKLIST

CLSI EP12-A2 Vol. 28 No. 3 Replaces EP12-A Vol. 22 No. 14 User Protocol for

Evaluation of Qualitative Test Performance; Approved Guideline Second Edition

CLSI EP5-A2: Evaluation of Precision ,Performance of Quantitative ,Measurement

Methods

CLSI EP23-A. Vol. 31 No. 18. Replaces EP23-P. Vol. 30 No. 4. Laboratory Quality

Control Based on Risk. Management; Approved Guideline

CLSI document C24-A3) addresses the principles of statistical quality control (QC)