Control microbiológico de aire ambiental en hospitales

José Miguel Amaro S. Laboratorio Micología Médica y Ambiental ICBM

Universidad de Chile

Calidad microbiológica del aire

• Problema potencial por transporte y deposito de partículas

• Como evitar: impedir entrada (planta física), eliminar contaminantes generados por actividad

• Actividad humana

Liberación de partículas al medio ambiente según actividad humana.

Calidad microbiológica del aire

• En el aire encontramos contaminantes biológicos (hongos, bacterias y virus) en forma de núcleos de gotas de pequeño tamaño, menores de 5 micras

• Permanecen suspendidos indefinidamente en el aire y pueden transportarse a grandes distancias y ser fuente de infección

• Esporas de hongos o bacterias

sobreviven gracias a: medio de

suspensión, temperatura, humedad

relativa, sensibilidad al oxigeno

y exposición a radiaciones

Factores de riesgo Extrínseco

Microorganismos

• Ampliamente distribuidos en la naturaleza – suelo, aire, vegetación, etc.

• Ampliamente distribuidos en interior de recintos hospitalarios

(OMS: 30%)

• Hongos (Lev. y HF), bacterias (BGN, BGP, BGNNF)

Control Microbiológico Ambiental, SEIMC 2012 Manual de hongos filamentosos, Piontelli E .2013

Factores de riesgo Extrínseco

Presencia de esporas de hongos ambientales oportunistas en

el medio ambiente hospitalario

Procedencia:

• Construcción

• Reservorios de esporas

• Conductos de aire contaminados

con excrementos de pájaros

- Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(3):172.e1–172.e21 - Recomendaciones para la minimización de los riesgos microbiológicos hospitalarios, 2008

Permanencia y transmisión de hongos ambientales

• Los hongos poseen gran capacidad de permanecer suspendidos en el aire debido al pequeño tamaño de sus esporas (2 – 3 um)

• El mecanismo de transmisión es por vía aérea, a partir de esporas o conidios fúngicos en suspensión

• La vulnerabilidad dependerá del Hospedero

y sus factores de riesgo

Recommendations of CDC, 2003 Manual de hongos filamentosos, Piontelli E .2013

Inhalamos un gran cantidad de conidios al día

Factores de riesgo Intrínseco

• Granulocitopenia severa y prolongada (<500 neutrófilos/mm3 durante 2 sem. o <100 neutrófilos/mm3 durante una sem.)

- Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(3):172.e1–172.e21 - Recomendaciones para la minimización de los riesgos microbiológicos hospitalarios, 2008

“… while virulence is a microbial property, it is expressed only in a susceptible host.” Casadevall and Pirofski (2007) Eukaryot Cell. 6: 2169-74.

Riesgo Necesidad de controlar

Normativa aplicable

Clasificar

Nos permite

Clasificación de las áreas críticas y de ambiente controlado en hospitales

Clasificación de las áreas hospitalarias en función del riesgo

Norma UNE 171340:2012

3 niveles de filtración del aire (Prefiltro 25 %, Filtración de Alta Eficacia 90 % y Filtración Absoluta 99,97 %)

Estrategia de muestreo

La elección de los métodos de muestreo puede ser:

• Aleatorio: cualquier punto

• Preventivo: los puntos más desfavorables y de mayor riesgo

• Rutinario: los puntos establecidos en el autocontrol o en una norma de referencia

• Validación: los puntos representativos establecidos en el estudio de validación

• Correctivo: los puntos donde ha ocurrido una incidencia y se han realizado acciones correctivas

IDEAL

- Recommendations of CDC, 2003

- Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(3):172.e1–172.e21

¿Como evaluar el aire ambiental en hospitales?

• Método Volumétrico

• Método no Volumétrico (estáticos)

Método volumétrico UNE 171340: 2012

- Requiere el uso de equipamiento sofisticado

- Recolección por impacto o aspiración con un volumen determinado (du o triplicado) - 1000 L por toma (100 L/min) (Variable)

- Parámetro microbiota aerobia mesófila y fúngica

- Uso de medios de cultivo específicos - Agar Sabouraud +Cloranfenicol o Agar Rosa de Bengala

- Agar Soya Tripticasa

¿Como evaluar el ambiente?

Control Microbiológico Ambiental, SEIMC 2012

Frecuencia muestreo

• No existe consenso universal

• En Pabellón ( 2 muestras: vacío y durante actividad)

Método volumétrico

Clase pabellón

Periodicidad

A Mensual

B Trimestral

C Mínimo cada 6 meses

Transplante 3 a 6 meses

- Recommendations of CDC, 2003 // Documento SEIMC 2010 // Hansen D, et al. J Hosp Infect 2008

Frecuencia muestreo Otros casos:

• Problemas en el sistema de climatización

• Temperatura > a 28 °C o humedad relativa > 68%

• Humedades o goteras en el techo o paredes

• Obras dentro del bloque quirúrgico

• Previo a la puesta en marcha de una nueva instalación

• Tras la aparición de un caso de infección por hongo oportunista

• Tras cambio de filtros

Método volumétrico

- Recommendations of CDC, 2003 // Documento SEIMC 2010 // Hansen D, et al. J Hosp Infect 2008

¡Peligro!

Ejemplo de esquema de muestreo

Habitación con ambiente protegido

Ruiz-Camps et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(3):172.e1–172.e21 Revista de Biotecnología hospitalaria vol 13, 2013

Numero de muestras P = 0,1xS0,56

P: Numero de puntos S: Superficie de la sala a muestrear (mts2)

Presurización

Valores de referencia según OMS

N° superior a 500 UFC/m3se recomienda efectuar la identificación de los gérmenes existentes en el aire muestreado.

-Recomendaciones para la minimización de los riesgos microbiológicos hospitalarios, 2008 - Recommendations of CDC, 2003 -Control Microbiológico Ambiental, SEIMC 2012

Concentraciones de hongos en el ambiente intra y extrahospitalario

• Ambiente extrahospitalario 100 a 1000 UFC/m3

• Existe variaciones estacionales (verano – otoño)

• Las concentraciones de conidios en el aire pueden variar significativamente debido a: – Zona geográfica

– Grado de actividad en la zona muestreada

– Fluctuación en la temperatura, humedad o flujo del aire

lnfect Control Hosp Epidemiol 2002,23:525-531 // Perdelli F.Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:44e47

Método volumétrico

Concentraciones según SEIMC

• Concentración aceptable en el aire no protegido hospitalario:

– Existen variaciones según el estudio consultado.

– En condiciones normales <25 UFC/m3

– Los recuentos de Aspergillus entre 10 – 25 UFC/m3

– Recuento potencialmente patógenos >25 UFC/m3

• Concentración aceptable en el aire protegido hospitalario:

– El límite es 0,5UFC/m3 de aire

Método volumétrico

-Control Microbiológico Ambiental, SEIMC 2012 -I. Ruiz-Camps et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(3):172.e1–172.e21

I. Ruiz-Camps et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(3):172.e1–172.e21

Diferentes zonas de un hospital con tratamiento completo de aire mediante filtros HEPA

Método volumétrico

Muestreo de aire protocolo ISP

• ISP posee un documento llamado

– “Procedimiento: Muestreo microbiológico de aire”

• Hace alusión solo al uso de un equipo en particular MAS-100 NT™

• ISO 14698:2003 – establece los principios y la metodología

básica de un sistema formal del control de

biocontaminación

Método volumétrico

Método no volumétrico

• Por sedimentación

• No recomendado

• No requiere equipamiento

• Mismos medios de cultivo

• Útil en verificación de la bioseguridad

ambiental

-Control Microbiológico Ambiental, SEIMC 2012 -I. Ruiz-Camps et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(3):172.e1–172.e21

Algunas recomendaciones …

En construcción o remodelación

• Identificación de pacientes en riesgo (inmunocomprometidos)

• Comisión multidisciplinaria de obras

• Revisar sistema de climatización (temperatura, humedad relativa, renovaciones y movimientos de aire/hora, mantenimiento de la presión positiva y revisión y mantenimiento de los filtros terminales)

• Circulación de profesionales y trabajadores se realiza a través de los circuitos establecidos según el plan de obra

• Limpieza frecuente y terminal de zonas

criticas incidiendo en superficies horizontales

Algunas recomendaciones …

Si hay resultado positivo o sobre lo permitido:

• Suspensión de la actividad quirúrgica y/o reprogramación de la misma.

• Revisión del sistema de climatización

• Limpieza exhaustiva

• Comprobación del cumplimiento de los protocolos existentes

• Nuevo control de preventivo

• Reanudación de la actividad

si hay un control negativo

En resumen… medidas preventivas

Correcto mantenimiento del sistema de climatización

Estructura de las áreas de ambiente controlado

Limpieza adecuada del medio hospitalario

Circulación y disciplina del personal

Aislamiento de las zonas sometidas a remodelaciones

Sistema de vigilancia de biocontaminación ambiental

-Recomendaciones para la minimización de los riesgos microbiológicos hospitalarios, 2008 - Recommendations of CDC, 2003 - Control Microbiológico Ambiental, SEIMC 2012 -Nosocomial aspergillosis in outbreak settings. J Hosp Infect. 2006;63:246–54.

Gracias.-

… No solo realizar el control de calidad de aire hospitalario, sino en función de ello, establecer metodologías y acciones, que nos ayuden a mejorar de manera continua …

Muestreo de superficies y agua

Muestreo de superficies Consideraciones

• No están bien estandarizados

• Caros, laboriosos y difícil de interpretar

• Indicados: ante la presencia de un brote o evidencia epidemiológica de un m.o. en particular

• No están justificados los muestreos de control, o en ausencia de situaciones anómalas (Información poco útil)

-Recomendaciones para la minimización de los riesgos microbiológicos hospitalarios, 2008 - Recommendations of CDC, 2003 -Control Microbiológico Ambiental, SEIMC 2012

No debiese llevarse a cabo un muestreo si no se tiene clara su interpretación y plan

a seguir

Tipos de muestras de superficie

• Superficies inanimadas o sólidas:

• Superficies inanimadas o personal de salud

• Superficies líquidas – Soluciones intravenosa, jabones, etc.

– 100 ml dela solución o depositar 100 ml en recipiente sospechoso

-Control Microbiológico Ambiental, SEIMC 2012

Toma de Muestra de Superficies

• Puede recogerse de superficie húmedas

• En caso contrario debe humedecerse tórulas con distintas soluciones

• Dicha soluciones también sirven para diluir residuos de desinfectantes

- Recommendations of CDC, 2003 - SEIMC 2012

Soluciones utilizadas en el muestreo de superficies

Solución Concentración en agua

Ringer Diluido 1⁄4

Agua Peptonada 0.1%–1.0%

Buffer agua peptonada 0.067 M phosphate, 0.43% NaCl, 0.1% peptone

PBS 0.02 M phosphate, 0.9% NaCl

Cloruro de sodio (NaCl) 0.25%–0.9%

Ringer Calgon Diluido 1⁄4

Ringer Thiosulfate Diluido 1⁄4

Agua –

Caldo soya trpticasa –

Caldo BHI –

Para superficies previamente limpias

Solución neutraliza

Tiosulfato de sodio 0,5 % Cloro

Tween 80 0,5% + L.de soya 0,07% Compuestos fenólicos, amonios cuaternarios

• Debe identificarse el M.O causante de brote o sospecha (fenotípica y genéticamente)

• Cualquier cantidad encontrada debe valorarse

• Especial cuidado en aislado de sitios anatómicos de personal de salud

– mismo m.o. no implica

necesariamente relación

Interpretación Muestras superficiales

- Recommendations of CDC, 2003 - SEIMC 2012

• Informe parcial: presencia o ausencia

• Informe definitivo: Puede ser tardío debido a la necesaria tipificación genética del m.o.

– Idéntica

– Muy relacionada

– Moderadamente relacionada

– No relacionada

Informe Muestras superficiales

- Recommendations of CDC, 2003 - SEIMC 2012

• Procedimiento: “Recuento de microorganismos en suspensión por método de torunda en superficie”

• Número: PRT-712.02-077 Año 2008

Entrega buenas recomendaciones

Muestreo de superficies Protocolo ISP

Procedimiento: recuento de microorganismos en suspensión por método de torunda en superficie

Para el muestreo de superficie de utensilios como cuchillos, cucharas, cucharones, etc, humedecer la tórula y muestrear en forma suave y firme 3 veces por la superficie.

Interpretación

• Generalmente basada en datos históricos

Protocolo ISP PRT-712.02-077

European Standard CEN/TC 243

Muestreo en agua

Metodología

Por filtración Estanque de agua de hospitales

Anaissie et al (Blood, 34 (7): 2542-5) 2003