SOCIEDAD CATALANA DE CIRUCIA

COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETOHEPA TICA. SEMIOLOGIA RADIOLOGIA

J. VISA MrRACLE, C. M ARCO M o LINA, F. DoNCEL ]AÉN

El síndrome de colostasis cumple unas características clínicas (icte­ricia, coluda, hipo o acolia, prurito) y biológicas (elevación de la frac­ción conjugada de la bilirrubina, de las fosfatasas alcalinas y del coles­terol, junto con escasos datos de necrosis celular) . Puede dividirse en dos grupos según exista o no una obstrucción anatómica a nivel de las vías biliares. En el primer caso, el síndrome de colostasis corres­ponde a las «ictericias obstructivas» y en el segundo a la «ictericias colostáticas de origen hepatocelular».

Frc. l . - Obstrucción incompleta por metástasis a nivel de la placa hiliar (>). C. - Colé­doco. W. - Conducto de Wirsung.

La importancia del diagnóstico etiológico exacto radica en que mien­tras las ictericias obstructivas pueden beneficiarse de un tratamiento quirúrgico, las hepatocelulares no solamente no pueden hacerlo, sino que tanto el acto quirúrgico como la anestesia pueden alterar desfavo­rablemente el curso y pronóstico del proceso .

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Es fácil ded,Jcir la importancia decisiva que las colangiografías ob­tenidas por punción directa del parénquima (C.T.P.H.) tienen no sólo en el diagnóstico del síndrome, sino también en el pronóstico y plan te­rapéutico del mismo.

HUARD y Do-XuAN-HOP fueron los primeros autores que obtuvieron una colangiografía por punción percutánea del hígado, y publicaron va­rios colangiogramas, obtenidos por esta técnica en 1936, en el «Bulletin de la Societé Medico-Chirurgicale de L'Indochine». Hasta 1952 no aparece la segtmda publicación sobre el tema por CARTER y SAYPOL y a partir de entonces se generaliza el método.

F1c. 2. -Obstrucción incompleta por neoplasia prurunva en la bifurcación de los con­ductos hepáticos (>). H. D.- Hepático derecho. H. I.-Hepático izquierdo.

C. -Colédoco.

En nuestro país se han ocupado del tema SAN }ULIÁN y cols. (1961), ALCALDE GoNzÁLEZ (1965),MONTEJO VELAsco (1965), VALLEJO Rurz (1969) y RELIMPIO (1971, 1973) entre otros.

En la III Clínica Quirúrgica Universitaria, las indicaciones de la C.T.P.H. se establecen del modo siguiente:

1) En todo síndrome de colostasis en que no pueda descartarse de otro modo el origen hepatocelular.

2) En toda colostasis extrahepática para conocer la causa y el nivel de la obstrucción.

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3) En toda colostasis extrahepática con diagnóstico etiológico pre­vio que descarta el tratamiento quirúrgico (ej.: neoplasia gás­trica con invasión del hilio hepático) para conseguir un drenaje externo de la bilis.

El único objetivo de esta comunicación es correlacionar las imáge­

nes radiológicas obtenidas por C.T.P.H. con las lesiones antomopato­

lógicas causantes de la obstrucción biliar.

FIG . .3.- Obstrucción completa por compresión extrínseca del conducto hepático por acle· nopatías en un caso de enfermedad de Hodgkin.

MÉTODO.- La técnica no varía, en sus rasgos fundamentales, de

la de los numerosos autores que se han ocupado del tema. Se ha utilizado, para la punción, la vía transperitoneal anterior de

NuRICK y PATEY, a unos tres centímetros por debajo y hacia la derecha del apéndice xifoides. La exploración colangiográfica se efectúa pre·

operatoriamente, con el enfermo en quirófano y bajo anestesia general.

Sin embargo, en algún caso, los resultados obtenidos por C.T.P.H. han

contraindicado la laparotomía. El material de punción empleado fue inicialmente una aguja me­

tálica con mandril. Posteriormente, para evitar el riesgo de lesión pa­

renquimatosa hepática al mantenerse la aguja de punción mucho tiempo introducida, se utilizó un fino catéter de polietileno colocado a través

de la luz de la aguja, como aconsejó LEGER, en 1953. Ultimamente uti­

lizamos una aguja de las usadas para aortograffa lumbar percutánea

constituida por tres elementos: el más externo, un tubo de Teflon, el

intermedio es la aguja y el más interno, el mandril.

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Una vez efectuada la puncwn de un conducto biliar, se retira el mandril y la aguía, y queda colocado el catéter . Es aconseíable la aspira­ción de la mayor cantidad posible de bilis, antes de la inyección de con­traste. En nuestra experiencia suelen bastar la inyección de 40-60 c.c. de contraste yodado efectuado en 2-3 dosis de 20 c.c. Después de cada inyección se obtienen radiografías que permiten obtener la progresiva opacíficación de la vía biliar.

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FIG. 4.- Obstrucción completa por lesión quirúrgica del conducto hepático, en el curso de una colecistectomía.

No suele plantear dificultades la punción de los conductos biliares dilatados cuando existe una obstrucción biliar extrahepática responsa­ble de la colostasis. En la mayoría de los casos ya al primer intento se logra la canalización. Al tercer intento fallido, en manos experimenta-

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das, se considera la punción como negativa lo cual hace suponer que la dilatación de las vías intrahepáticas es mínima o inexistente y que, por lo tanto, la ictericia puede ser hepatocelular.

SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA.- La C.T.P.H. no proporciona una ico­nografía propia, ya que las imágenes radiológicas son superponibles a las que se obtienen por colangiografía peroperatoria. Sin embargo, cuando la obstrucción se halla situada por encima del conducto cístico, el colangiograma presenta unas características bien determinadas, que no pueden lograrse por los métodos peroperatorios habituales.

FrG. 5.- Obstrucción completa del colédoco por neoplasia de cabeza de páncreas. V.- Ve­sícula biHar muy dilatada.

ExisLen unas imágenes elementales: 1) Normalidad del árbol biliar: Es difícil conseguir imágenes por

punción hepática de las vías biliares normales. Sin embargo, cuando ocurre, permite asegurar el origen hepatocelular de la ictericia.

2) Dilatación del árbol biliar: Constituye una imagen constante puesto que es el factor que permite que la punción sea posible. Las obstrucciones de origen neoplásico cursan con una mayor dilatación que las litiásicas debido a que en las primeras las obstrucción es constante­mente progresiva, hasta ser total. Las obstrucciones por cálculos suelen ser intermitentes e incompletas y además, en la litiasis, existe una

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cierta esclerosis de las paredes del árbol biliar, que limita su dilatación. 3) Imágenes de obstrucción de la vía biliar principal: La obstruc­

ción puede ser completa sin permitir el paso de contraste distalmente al punto de la oclusión. La morfología del stop orienta hacia el diagnós­tico causal, pues si el origen es tumoral, suele ser recto o convexo. Los cálculos enclavados producen una imagen de stop cóncavo, en «pata de cangrejo».

FIG. 6. -Obstrucción incompleta por cálculo enclavado en el colédoco. A.- Colédoco dilatado. B.- Cálculo enclavado. C.- Colédoco normal. D.- Vesícula litiásica.

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758 ANALES DE MEDICINA

Las obstrucciones incompletas se caracterizan, en el colangiograma, por unas vías biliares moderadamente dilatadas y una zona con defectos de replección, pero que . permite un pequeño paso de contraste. Su origen suele ser litíásico, por lesión quirúrgica de la vía biliar principal, por compresiones extrínsecas, o más raramente neoplásico. La vía biliar situada distalmente al stop es morfológicamente normal.

En otras ocasiones, la zona estenosada es larga, como en la pan­creatitis crónica en que el colédoco terminal aparece estrecho, afilado

y angulado.

FIG. 7. - Obstrucción completa por ligadura accidental del colédoco en el curso de unn resección gásu:ica por tlkus Juodenal.

La localización del punto de obstrucción, es un dato de gran valor para establecer el diagnóstico causal y las posibilidades terapéuticas:

a) Obstrucción en la placa biliar . Se opacifican solamente las vías biliares intrahepáticas . Las causas más frecuentes son las tumo­raciones malignas del conducto hepático principal en la bifur­cación, y las metástasis hepáticas de las neoplasias digestivas (fig. 1). En este caso, cuando no es posible practicar ningún tipo de derivación biliar interna, no se practica la laparotomía, y puede dejarse colocado el catéter por el que se ha efectuado la C.T.P.H., como derivación biliar externa.

b) Obstrucción por debajo de la placa biliar. A este nivel, las principalees causas de obstrucción son las tumoraciones malig­nas primitivas del hepático (fig. 2) o del confluente y las neo-

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plasias invasivas de vesícula. Otras veces la vía biliar principal

está comprimida extrínsecamente por adenopatías metastásicas

o hodgikinianas (fig. 3 ). Las obstrucciones benignas se deben

casi siempre a traumatismos quirúrgicos producidos durante una colecistectomía (6g. 4 ).

FlG. 8.- Obstrucción completa por neoplasia ampular (> }. V.- Vesícula dilatada.

PtG. 9.- Obstrucción incompleta del conducto hepático por neoplasia vegetan te. H. C.­Hepático común. C.- Colédoco. D.- Duodeno.->. - Abscesos colangíticos.

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e) Obstrucción por encima del duodeno y a nivel de la cabeza del páncreas. La causa más frecuente de obstrucción completa es la neoplasia de cabeza de páncreas, con imagen de stop a nivel de 11, y las vías biliares principal y accesoria muy dilatadas (fig. 5). Más raramente la oclusión es debida a un cálculo gran­de que queda enclavado antes de pasar hacia la porción distal del colédoco (fig. 6). Las lesiones quirúrgicas del colédoco por encima del duodeno se producen en el curso de gastrectomías por ulcus duodenales (fig. 7).

Ftc 10. -Obstrucción incompleto por cálculo enclavado en colédoco. C. -Colédoco. O.- Cálculo enclavado. F.- Fistula colédoco-duodenal. A.- Abscesos colangíticos. D.

-Duodeno.

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d) Obstrucción en el colédoco terminal. La imagen de stop es aproximadamente a nivel de L3-L4. Las oclusiones malignas son debidas a neoplasias primitivas de la región del colédoco terminal, bien intraampulares (vegentantes, en virola esteno­sante) o vateroduedenales. El tipo de stop es variable, con­vexo en ocasiones, cóncavo en otras, las más de las veces irregular; se ha descrito una imagen típica en <<pezón» (:fi. 8) (MORETIN y Donn, 1972). La vesícula suele ser visible, pero en general las vías biliares están menos dilatadas que en la neoplasia de cabeza de páncreas. Los cálculos enclavados en la ampolla producen una imagen de stop cóncavo caracterís­tico, frecuentemente incompleto. En ocasiones puede obser­varse una vesícula rellena de cálculos, y en otras no se opaci­:fica. Las estenosis benignas del colédoco terminal, pueden lo­calizarse en el sistema esfinteriano o en el colédoco suprampu­lar por pancreatitis crónica o colangitis estenosante.

F1c. -11.- C.T.P.H. junto con E.P.G. Obstrucción completa del colédoco y de la vena esplénica por neoplasia de cabeza de páncreas. C. - Colédoco. V.- Vesícula dilatada.

V. E.- Vena esplénica. B.-Bazo.

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4) Semiología radiológica de la vesícula: Su aparición en el colan­giograma sirve, al igual que las vértebras dorso-lumbares, como punto de referencia para ayudar a locaLiza r la altura de la obstrucción . La exis­tencia de una litiasis vesicular visible, orienta el diagnóstico de colodo­coli tiasis como causa de obstrucción, aunque no lo asegura. Las carac­terísticas radiológicas de la vesícula permiten valorar las posibilidades de utilizarla, si es preciso, como vía de derivación biliar interna.

5) Semiología radiológica de las complicaciones asociadas: Dos son las principales complicaciones que pueden mostrar la C.T .P .H.:

Abscesos intrahepáticos colangíticos, que aparecen como dilata­ciones terminales, irregulares y múltiples (fig. 9 ).

FIG. 12. - C.T.P.H. junto a pancreatografía por punción directa del conducto de Wir­sung. Obst.rucción completa del colédoco y del conducto pancreático por neoplasia de cabeza de páncreas. C.- Colédoco. V.- Vesícula dilatada. W.- Conducto de Wirsung.

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Fístulas biliodigestivas, fundamentalmente fístulas colecisto o colédoco-duodenales (fig. 10) en relación con obstrucciones de origen litiásico.

6) Exploraciones radiológicas combinadas: Después de su inyec­ción en el árbol biliar, el contraste persiste en él durante un cierto tiempo, que puede ser utilizado para efectuar otras exploraciones.

La E.P.G., junto con la C.T.P.H. (fig. 11 ) puede indicar la exten­sión del proceso obstructivo y en ocasiones, limitar las posibilidades de la cirugía exerética, al demostrar la invasión del árbol venoso portal. La pancreatografía por punción directa del conducto de Wirsung (fig. 12) puede confirmar que la causa de la obstrucción biliar, lo es también de la vía excretora pancreática.

RESUMEN. - La colangiografía obtenida por punción percutánea del hígado, está considerada en la actualidad como técnica exploratoria de elección para la opacificación preoperatoria de las vías biliares en las obstrucciones biliares extrahepáticas.

La C.T.P.H. no proporciona una iconografía propia, ya que las imá­genes radiológicas son superponibles a las que se obtienen por colangio­grafía peroperatoria.

Se estudia la morfología de la imagen de stop, y la altura del mismo y se presentan datos radiológicos que permiten orientar hacia la natura­leza del obstáculo y su localización.

Sesión del día 13 de noviembre de 1974

III Ctí1úca Quirúrgica de la Facultad de Medicina de la Uníve1·sidad de Barcelona

(Prof. Dr. C. PERA)

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