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Complejo educativo de Cheste, Valencia

Laboratorio de diagnostico clnico

Microbiologa

Tema:

Control de calidadEstudiante:

Kenan Serhatlic

23 de octubre de 2005

INDICE

4CONTRL DE CALIDAD

CONTRL DE CALIDAD EN EL LABORATORIO DE ANLISIS CLNICOS41.INTRODUCCIN42.NORMATIVA DE LAS BUENAS PRCTICAS DE LABORATORIO (BPL)52.1.Organizacin y personal del laboratorio62.2.Programa de garanta de calidad62.3.Laboratorio62.4.Aparataje, material y reactivos72.4.1.Aparataje72.4.2.Material82.4.3.Reactivos82.5.Sustancias a analizar y de referencia92.6.Procedimientos o protocolos normalizados de trabajo (PNT)92.7.Informe de resultados102.8.Archivo103.CONCEPTOS ANALTICOS103.1.Error113.1.1.Errores preanalticos113.1.2.Errores analticos113.1.3.Errores postanalticos123.2.Terminologa analtica124.CONTROL DE CALIDAD DE RESULTADOS Y GRFICAS DE CONTROL DE CALIDAD134.1.Control de calidad interno134.2.Control de calidad externo13CONTROL DE CALIDAD EN MICROBIOLOGA14INTRODUCCION141.METODOS V AREAS DE CONTROL DE CALIDAD151.2 Medios de cultivo151.1.1Control de esterilidad161.1.2Control de crecimiento161.1.3Control de las caractersticas selectivas161.1.4Control de las caractersticas bioqumicas161.2Reactivos de identificacin161.3Cepas control171.4Control de aparatos171.4.1Limpieza171.4.2Temperatura171.4.3Atmsfera de incubacin171.4.4Cabinas de flujo laminar171.4.5Autoclaves181.4.6Microscopios182. PERSONAL183. PRUEBAS DE CAPACIDAD184. CONTROL DE CALIDAD EN SEROLOGIA185. CONTROL DE CALIDAD DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD19CONTROL DE ESTERILIZACION211.INTRODUCCIN212.SISTEMAS DE CONTROL DEL PROCESO DE ESTERILIZACIN213.CONTROLES PREVIOS AL PROCESO DE ESTERILIZACIN223.1.Limpieza del material223.2.Procesado del material para la esterilizacin.234.CONTROLES DURANTE EL PROCESO DE ESTERILIZACIN234.1.Controles fsicos234.1.1. Modo operatorio234.1.2. Registros grficos234.2. Controles qumicos254.2.1. Clasificacin264.2.2. Ensayo Bowie & Dick264.2.3. Cintas adhesivas284.2.4. Controles impresos en los paquetes284.2.5. Tiras de papel284.3. Controles biolgicos284.3.1. Clasificacin y caractersticas294.3.3.Protocolo de control304.3.4.Interpretacin y fiabilidad de los resultados305.CONTROLES POSTERIORES AL PROCESO DE ESTERILIZACIN31TABLAS Y ESQUEMAS32DEFINICIONES y CONCEPTOS34GLOSARIO34BIBLIOGRAFA35

Ilustracin SEQ Ilustracin \* ARABIC XE "control" CONTRL DE CALIDAD XE "control" CONTRL DE CALIDAD EN EL LABORATORIO DE ANLISIS CLNICOS

1. XE "ss:sub" INTRODUCCIN

El trmino "calidad" ha venido imponindose poco a poco en casi todos los mbitos de nuestra vida cotidiana. En cualquier lugar de trabajo parece cundir la extrema necesidad de realizar y demostrar que la calidad es una variable controlada, pero, qu se entiende por calidad?

En el caso de la calidad de los anlisis clnicos el resultado esperado seria un informe en el que se indique la presencia, ausencia, concentracin, actividad, etc., de los parmetros buscados que sea coincidente con la realidadEl verdadero control de calidad es un concepto ms amplio que el estudio estadstico de los resultados (punta del iceberg del laboratorio analtico). Es responsabilidad de todos y cada uno de los participantes en el proceso analtico: muestra biolgica, condiciones de extraccin y procesado, estado de los reactivos, aparataje y equipamiento, destreza del tcnico especialista en anlisis clnicos, infraestructura del laboratorio, tcnicas analticas empleadas, elaboracin de los informes, archivo y entrega de resultados, etc.

Se puede afirmar que la calidad no solamente tiene que medirse matemticamente en los resultados obtenidos sino que: Debe planificarse.

Deben controlarse todos los eslabones del proceso analtico.

Deben establecerse un sistema eficaz para la deteccin de fallos humanos, tcnicos y metodolgicos.

Debe haber un mecanismo gil para establecer acciones correctoras.

En resumen, se podra decir que en el laboratorio de anlisis clnicos la calidad podra establecerse a tres niveles:1) La calidad del dato analtico en s mismo, controlada por los clsicos estudios estadsticos. Desarrollar en los tcnicos analistas un espritu crtico sobre su trabajo, un estmulo y una capacidad constante de superacin al no dejar caer en la rutina y considerar cada informe como un reto analtico. Es un eslabn fundamental de una larga cadena de calidad, quizs el primer peldao, pero imprescindible en la escalera.

2) La calidad del mtodo analtico, realizada por los investigadores o responsables de los kits comerciales, salvo en los LAC donde se realice tambin investigacin de nuevos mtodos.3) La calidad del LAG en conjunto, derivada del nivel de seguimiento de las normas denominadas GLP (Good Laboratory Practices) o BPL (Buenas Prcticas de Laboratorio) y de la existencia de una unidad de garanta de calidad. Se incluyen los recursos humanos y materiales, la superficie y distribucin arquitectnica, las instalaciones auxiliares, etctera.

Para decir que un proceso es de calidad, han de fijarse previamente unos criterios que definan las caractersticas de lo que se entiende en ese proceso por calidad (los estndares).

Al hablar de resultados analticos se trabaja con materiales de referencia, cuyas propiedades o caractersticas de concentracin y pureza son conocidas y certificadas por laboratorios homologados. Se rigen por planes de calidad establecidos y aprobados por Comisiones Estatales responsables de la garanta de calidad.

A veces se oye hablar de un laboratorio de anlisis como un laboratorio de referencia desde el que se controla y garantiza la fiabilidad de resultados pero es de alguna o algunas tcnicas concretas, por ejemplo, un laboratorio de referencia de anlisis de aguas, o de glucosa, o de elementos traza, etc. A este laboratorio mandan muestras analizadas para comprobar que son exactas o son organizadores de controles de calidad interlaboratorio.

En los Estados Unidos, la Joint Commission es una organizacin que aprueba las estructuras de los hospitales y los servicios segn sus estndares. En la actualidad, nuestros estndares no estn tan concretamente definidos pero se considera que un laboratorio debe tener como mnimo:1. El organigrama funcional.

2. Un manual de PNT (protocolos normalizados de trabajo), con todas las pruebas que se realizan en el laboratorio, actualizadas, a disposicin de los tcnicos y otro ejemplar en el despacho del responsable del plan de calidad.

3. Un inventario de aparataje.

4. Un manual de higiene y seguridad en los laboratorios analticos.

5. Un manual de primeros auxilios.

6. Un catlogo de reactivos y material sanitario de uso donde se indican las caractersticas, proveedores, referencias, casas comerciales, etc. Es necesario saber e interpretar los nombres de los reactivos, sus caractersticas de pureza, la peligrosidad (normas R o S), el significado de los, pictogramas, las normas en caso de accidente, la organizacin y control de existencias, la peticin con antelacin a los proveedores, la comprobacin de la caducidad, la identificacin de los reactivos preparados en el laboratorio, la localizacin en el laboratorio, el control de los tcnicos usuarios de los reactivos, etc.

7. Un manual con la puesta a punto, calibracin, conservacin y control del funcionamiento de los aparatos analticos en el despacho del responsable del plan de calidad y fichas aliado de cada uno de los aparatos a disposicin de los tcnicos analistas.

8. Instrucciones analticas siempre por escrito.2. NORMATIVA DE LAS BUENAS PRCTICAS DE LABORATORIO (BPL)(Las normas sobre BPL no se refieren solamente a la parte cientfica y analtica de las prcticas sino que incluyen las exigencias generales a seguir de forma global respecto a la calidad de los ensayos. A continuacin y de forma resumida, se indican algunas de las partes de las que constan las normas BPL. Las regulaciones constan de los siguientes apartados:

Principios de las BPL:

2.1. Organizacin y personal del laboratorio

El apartado de organizacin contiene las medidas necesarias para garantizar la integridad y calidad de un ensayo. Segn ste, para la realizacin de un ensayo conforme a las BPL deben existir tres rganos independientes con responsabilidades especficas:

Direccin del laboratorio o centro que se responsabiliza especialmente de la disponibilidad de personal y medios necesarios para que los anlisis puedan llevarse a cabo y es el rgano que debe designar al director de los mismos, aprobar el programa de la Unidad de garanta de calidad (OAU) del laboratorio y controlar toda la documentacin y soporte grfico del plan. Direccin de los ensayos analticos. Es el responsable de la calidad cientfica y analtica, sobre el que recae la responsabilidad de los clculos estadsticos y la presentacin de informes.

En los laboratorios con menor volumen de analticas estas direcciones pueden estar a cargo de una sola persona.

Responsabilidad del personal tcnico que lleva a cabo los ensayos siguiendo los protocolos normalizados de trabajo.2.2. Programa de garanta de calidad

Es un requisito fundamental para el establecimiento de las normas de BPL.

Su objetivo principal es el poder monitorizar y asegurar a la direccin que las instalaciones, equipamientos, personal, mtodos, informes, etc., se realizan segn se establece en los protocolos y procedimientos normalizados de trabajo. Una de las caractersticas deseables de este personal es que pudiera ser independiente del estudio y libre de informar al personal responsable, pero no siempre se puede dar esta circunstancia.

2.3. Laboratorio

En este apartado se definen los espacios necesarios para el correcto desarrollo de los anlisis. La direccin del laboratorio debe tener disponibles espacios, tanto en tamao como en nmero y equipamiento, suficientes como para poder evitar la posible influencia de factores negativos en los anlisis que distorsionen los resultados. Para evitar la contaminacin, prdida o mezcla involuntaria de reactivos o muestras biolgicas el laboratorio debe disponer de salas para la recepcin de las muestras y/o reactivos, manipulacin y almacenamiento en condiciones hasta su utilizacin.

Tambin es necesario contar con una sala o despacho para almacenamiento de la documentacin del plan de calidad, informes analticos, fichas de pacientes/clientes, tratamiento y eliminacin de residuos sanitarios generados por el laboratorio, etc.LABORATORIO.

- Tamao, construccin y localizacin.

- Separacin suficiente para las diferentes actividades.

- Nmero suficiente de salas (apartados separados para las actividades). - Salas de tratamiento y control de los sistemas experimentales.

- Zonas de almacenamiento de material.

- Zonas para almacn o manipulacin de sustancias.

- Zonas de limpieza, desinfeccin y esterilizacin del material clnico.

- reas especiales para el tratamiento con microorganismos.

- reas administrativas.

- Zonas para aseo y limpieza del personal sanitario del laboratorio.

- rea de archivos.

- reas de recogida, almacenamiento y eliminacin de residuos.

- rea de mantenimiento de todas las instalaciones.

2.4. Aparataje, material y reactivos

2.4.1. Aparataje

Junto a cada aparato debe existir unas hojas informativas sobre los componentes del mismo, la marca y caractersticas, la puesta a punto, calibrado, mantenimiento, posibles causas de error, telfono de contacto del tcnico, etc. Esta informacin se tiene tambin en el despacho de direccin archivada en el apartado correspondiente a aparataje.

A continuacin se muestran algunos de los ejemplos que pueden elaborarse para una buena organizacin del laboratorio, responsabilidad que, en gran medida, recae sobre el tcnico en anlisis.FICHA DE IDENTIFICACIN DE APARATAJE

Laboratorio ,...........................................

Nombre del aparato:

MarcaModeloN.........FabricanteFecha de adquisicin,.......

Representante en Espaa, direccin y TEL................................................................

..................................................................

Departamento tcnicoDpto. Comercial

Nombre del tcnico:......

Localizacin en el laboratorio: ZonaN de registro en el laboratorio:

Tambin se elabora un diario de utilizacin y mantenimiento donde se registra la fecha, analtica realizada, la persona encargada, la hora de inicio y terminacin del empleo del aparato y las observaciones a su funcionamiento. Con respecto al mantenimiento se prepara otra hoja donde se especifique la periodicidad y las operaciones de mantenimiento del aparato.

Toda la documentacin se puede colocar en un cuaderno portafolios con las hojas plastificadas aliado de cada aparato para facilitar su manejo y evitar su deterioro.

2.4.2. MaterialDebe existir al servicio del personal de direccin y del laboratorio un inventario detallado de las existencias tanto de material fungible como de inventariable, realizados y actualizados por separado. Puede emplearse cualquier criterio de clasificacin siempre que sea conocido y aprobado por las personas que trabajan en el laboratorio.

Adems del inventario es necesaria una calibracin diaria del material que lo precise, especialmente el volumtrico.

Tambin es imprescindible un manejo responsable del material, por ejemplo emplear el material de vidrio calibrado ms apropiado en la preparacin de disoluciones (matraces aforados mejor que matraces erlenmeyer o vasos de precipitado), calentar slo el material de vidrio termorresistente (con una marca blanca, pirex), no emplear en la extraccin sangunea jeringas de tres cuerpos si se desea determinar elementos como el Cu o el Zn en plasma (produce interferencias, etc.)2.4.3. Reactivos

Para reactivos preparados en el laboratorio:

REACTIVO

Nombre............................................................................................

Composicin.................................................................................................................................................................................................................................................

Riqueza y concentracin........................................................................................... Fecha de preparacinNombre del tcnico.........................................Fecha de caducidad....................Condiciones de almacenamiento............................................................................Tcnico que lo emplea.............................................................................................Para los reactivos comerciales se pueden elaborar tambin fichas con sus caractersticas que se colocarn en el armario junto con los frascos y se dejarn a la vista en su lugar cuando alguien los est utilizando en su zona de trabajo.

En el despacho de direccin debe existir la relacin de reactivos empleados en el laboratorio as como sus proveedores y su localizacin en el laboratorio. Para ordenar los reactivos en un laboratorio de anlisis pueden ser muchos los criterios que se empleen pero sobre todo hay que evitar dificultades que pueden surgir como consecuencia de: Colocar juntas, sustancias peligrosas al contacto. Colocar sustancias corrosivas en zonas donde pueden caerse fcilmente. . Colocar sustancias inflamables, cerca de potenciales focos calorficos Etctera.

El criterio ms empleado es el orden alfabtico de sustancias colocando las sales por sus cationes y separando las sustancias lquidas de las slidas, bases fuertes y cidos fuertes, etc.

2.5. Sustancias a analizar y de referenciaEn el laboratorio deben estar recogidas todas las normas sobre la obtencin y procesado (manipulacin hasta el anlisis) de los especimenes biolgicos susceptibles de ser analizados en cada centro. El cumplimiento de esta normativa asegura el seguimiento del plan de calidad y garantiza, en este apartado, la fiabilidad de los resultados que se obtengan. Las sustancias ms empleadas son:

Soluciones patrn, estndares y/o calibradores

Son soluciones acuosas de concentracin conocida de los parmetros que se analizan en los especimenes biolgicos. Tambin se pueden presentar como disolvente una solucin tampn o buffer. Se emplean para la obtencin de datos de absorbancia de referencia para calcular la concentracin del parmetro en la muestra problema. Sustancias de referencia

Son especimenes biolgicos de la misma naturaleza que las muestras problema (sangre completa, suero, orina...) con la concentracin del o de los parmetros conocida y certificada. Los laboratorios que elaboran estas sustancias son aqullos de referencia homologados, que tienen la autorizacin para hacerlo al cumplir una normativa de calidad que asegure que las concentraciones que indican sean las reales.

2.6. Procedimientos o protocolos normalizados de trabajo (PNT)

Son todos aquellos procedimientos escritos que describen cmo deben realizarse determinados ensayos rutinarios de laboratorio o cualquier otra actividad que normalmente no se especifica de forma detallada en los protocolos comerciales. Por ejemplo, cuando se indica filtrar. con qu filtro?; de papel, qu tipo de papel?; de pliegues, Plano, de qu textura?; a travs de placas filtrantes, de qu nmero? Son mltiples las especificaciones que faltan en algunos protocolos que pueden llevar a error en las analticas. Otros procesos que, por parecer sencillos, a veces no estn bien explicados son: centrifugar (rpm.. tiempo), evaporar (temperatura. al vaco. sin vaco. con evaporador rotatorio. en vitrina de gases...)., agitar (con varilla de vidrio. con agitador magntico. tiempo de agitacin...). etc. Tambin podra decirse lo mismo con los PNT del aparataje, donde hay muchos detalles que no estn explicados en las instrucciones y que pueden llevar a error.El objetivo principal de los PNT es:

Reducir los riesgos de equivocacin por parte de las personas que realizan las analticas.

Estandarizar los mtodos.

Minimizar la introduccin de posibles errores.

Asegurar el cumplimiento de las tcnicas de rutina.Tambin pueden elaborarse PNT sobre otros aspectos relacionados con el laboratorio como son: normas de actuacin en caso de accidente, medidas de higiene y seguridad, etc.

2.7. Informe de resultados

Al finalizar el anlisis de las muestras hay que elaborar un informe de resultados donde se indique:

Nombre y direccin del laboratorio.

Persona responsable de la direccin tcnica.

Fecha de recogida de muestra y de entrega de resultados. . Cdigo de identificacin de la muestra y el informe.

Datos obtenidos de cada uno de los parmetros solicitados, agrupados segn origen.

Valores no patolgicos de referencia.

Indicacin orientativa del dato obtenido en relacin a lo normal o patolgico.

2.8. Archivo

Debe existir en los laboratorios de anlisis clnicos un archivo en el que se guarde toda la documentacin referente a:

. Material, aparataje y reactivos.

. PNT.

. Muestras, patrones y controles. . Analticas de pacientes.

. Etctera.

Para poder hacer uso de la informacin en cuanto sea preciso y para comprobar si se cumplen la normativa del plan de calidad establecido o planificar modificaciones a corto o largo plazo con el fin de garantizar la calidad total del laboratorio.

3. CONCEPTOS ANALTICOS(Para interpretar correctamente los resultados numricos de las determinaciones bioqumicas es necesario tener conocimiento bsico de algunos conceptos analticos.

Los valores de concentracin o actividad de un parmetro que se determinan en los especimenes biolgicos, tienen un valor o intervalo de valores nico, independientemente de la tcnica, operador, aparato o incluso del laboratorio que realiza el anlisis. En las determinaciones analticas se trabaja con precaucin, intentando controlar todas las variables posibles que pueden afectar al anlisis con el fin de evitar errores que distorsionen los resultados.

Para realizar un estudio crtico del proceso analtico y de la validez de los resultados obtenidos se comentan de forma resumida una serie de conceptos analticos imprescindibles: Error

Terminologa analticasAhora solo vamos a hablar de errores.

3.1. ErrorSuele equivaler a un acto que suponga un fallo o equivocacin antes o durante la realizacin de la tcnica pero es difcil de definir. Desde el punto de vista estadstico, sin embargo, existen distintos tipos de error y estn definidos con ecuaciones. Este concepto de error se refiere al aplicado a la medicin y es debido a variables que pueden ser controladas.

Pero, cmo se sabe que un resultado es errneo si no se conoce la concentracin real del parmetro en la muestra biolgica?

Al laboratorio de anlisis llegan especimenes de individuos con posibles patologas por lo que el tcnico analista no se extraa al obtener un valor muy alejado de lo que se considera normal, tanto por exceso como por defecto. Entonces, cmo puede detectar un error? Para ello se emplean muestras certificadas de las que se conoce y garantiza la concentracin de determinados parmetros y se compara los resultados obtenidos con los reales. Las principales causas de error se pueden clasificar:

. Segn en el momento del anlisis en el que se producen.

3.1.1. Errores preanalticos

Durante la obtencin y procesado de las muestras biolgicas:

Extraccin sangunea defectuosa.

Contaminacin de la muestra de orina en la recogida.

Equivocacin en la identificacin de la muestra.

Equivocacin en el envo de la muestra.

Malas condiciones de conservacin hasta el anlisis (error de procesado). Reactivos mal preparados.

Kit comercial estropeado por romper la cadena de fro.

No haber aconsejado al paciente sobre pautas higinicas, dietticas, etc., en los das previos al anlisis.3.1.2. Errores analticos

Durante la determinacin:

a) Error aleatorio o al azar. Se deben a fallos en un momento concreto por una causa concreta y afectan a la reproductibilidad de los resultados (aumentando la variabilidad), sin afectar mucho a la media aritmtica. Suelen detectarse al destacar entre los dems datos y pueden atribuirse a componentes de variacin:

En un mismo ensayo (intraensayo o intramuestra), al realizar varias medidas de la misma muestra se obtiene algn resultado dispar. La causa puede ser: pipetas mal calibradas, variaciones de temperatura, variaciones de fluido elctrico, inestabilidad del aparataje por no esperar el tiempo de preparacin, etc.

En ensayos diferentes el mismo da (interensayo - intrada), por alteracin de algn reactivo al tenerlo mucho tiempo fuera de la nevera, por recalibracion del aparataje, por cambio del personal de laboratorio, empleo de reactivos y/o patrones incorrectos, desajuste del aparataje, aparicin de sustancias interferentes, confusin en la muestra problema o control, etc.

En ensayos diferentes y das diferentes (interensayo - interda), son errores aleatorios a largo plazo debidos, por ejemplo, a un cambio de casa comercial de los reactivos, cambio del personal del laboratorio, inestabilidad y/o deterioro de aparataje, etc.

b) Error sistemtico. Es un error persistente, que se repite en el tiempo, afectando poco a la variabilidad de los resultados pero desplazando bastante la media aritmtica. Un error que en principio aparece como aleatorio, puede llegar a ser sistemtico si no se detecta. Las causas son similares al error aleatorio y este error puede ser constante o proporcional a la concentracin del analito.

3.1.3. Errores postanalticos

Despus de realizada la determinacin:

Pueden deberse a errores en el clculo de las concentraciones y/o actividades, confusin en la expresin de resultados en el cambio de unidades, registro de los resultados en el informe de otro paciente, cambio de informe de dos pacientes, etc.

3.2. Terminologa analtica

Las prestaciones de cualquier mtodo analtico pueden describirse mediante sus caractersticas de eficacia. Hay dos grupos de caractersticas:

Las de practicabilidad, de mayor inters para la direccin y personal del laboratorio que incluyen: tipo de espcimen biolgico, volumen necesario de muestra, material auxiliar necesario, seguridad del mtodo, aprendizaje necesario, dificultad de la tcnica, entrenamiento necesario del personal para adquirir destreza, material adicional necesario, etc.

4. CONTROL DE CALIDAD DE RESULTADOS Y GRFICAS DE CONTROL DE CALIDAD(4.1. Control de calidad interno

Se dispone de ellos en los laboratorios elaborados a partir de un pool de sueros (los menos) o a partir de muestras certificadas comerciales que se adquieren de las casas comerciales para determinados parmetros, tcnicas y mtodos. Es imprescindible una preparacin y manipulacin correcta siguiendo toda la pauta de reconstitucin, procesado y conservacin que envan junto con la muestra certificada y liofilizada.

Se emplea para el control dentro del laboratorio y se suele pasar diariamente en las tcnicas de rutina y con otra periodicidad establecida por la direccin del laboratorio dependiendo deja frecuencia de realizacin de las pruebas analticas. Todo laboratorio debe tener definido un plan de control de calidad interno, que se comprueba con el fin de:

Tomar decisiones diarias: los datos obtenidos de los diferentes controles aplicados se encuentran dentro de los intervalos de confianza y, por tanto, pueden ser entregados los resultados de las muestras problema.

Tomar decisiones a largo plazo: los datos obtenidos informan sobre tendencias del aparataje, personal, etc., que ayudan a la direccin a modificar planes establecidos sobre equipamiento en aparataje.

4.2. Control de calidad externo

La calidad de los resultados se controla desde un laboratorio o institucin diferente a los laboratorios participantes en esta actividad. Desde el centro organizador del programa externo de calidad se enva a los participantes alcuotas de una muestra preparada, certificada y con todo el protocolo necesario para realizar el anlisis del parmetro, tcnica, mtodo y condiciones concretas. Una vez recopilados los resultados de todos los participantes se enva una copia conjunta para comprobar los resultados y tras la discusin, sacar las conclusiones que la calidad de los mismos requiera. Actan como centros reguladores de los controles de calidad externos la Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y otras instituciones sanitarias oficiales, nacionales y/o internacionales.

4.3. Grficas de control de calidad

La observacin de la calidad de los resultados analticos obtenida puede optimizarse si se representan los datos grficamente. Hay muchos tipos de grficas pero, se muestran las ms empleadas tanto para los controles internos como externos.

4.3.1. Grfico de Levey-Jennings

Es un grfico bidimensional donde, en el eje de abcisas se representan, por ejemplo, los das del mes y en el eje de ordenadas se trazan lneas horizontales. La lnea ms gruesa, representa el valor real o exacto de la magnitud de la sustancia M, es la media indicada en el control interno comercial o la resultante de realizar varias determinaciones (entre 15 y 20) en el laboratorio y, tras comprobar que el resultado obtenido se encuentra incluido en el intervalo certificado por la casa comercial, trabajar con el obtenido en el propio Las siguientes lneas horizontales paralelas hacia arriba, sentido positivo de la grfica, representa los valores superiores a la media en 1, 2 o 3 desviaciones estndar, indicados como + 1, +2 y +3 o con los valores numricos concretos de cada caso. Hacia el sentido negativo del eje de ordenadas se representa los valores que no alcanzan al valor medio en -1, -2 o -3 desviaciones estndar o sus valores numricos. Es muy prctico y de fcil observacin.

4.3.2. Grfico de Cusum

En el eje de abcisas es similar al de Levey-Jennings, pero en el eje de ordenadas se representa la diferencia entre el resultado obtenido cada da y el valor medio del control de calidad interno de forma acumulativa (medida = m). Es un tipo de representacin que permite detectar tendencias o desviaciones tanto positivas como negativas del valor medio a lo largo del perodo estudiado.

CONTROL DE CALIDAD EN MICROBIOLOGA(INTRODUCCION

El control de calidad es esencial en un laboratorio de microbiologa para asegurar la fiabilidad del aislamiento, la identificacin de los microorganismos, as como de las tcnicas serolgicas y de sensibilidad microbiana.

En los ltimos aos, la microbiologa clnica ha influido, cada vez ms, en la orientacin diagnstica y el tratamiento de los pacientes con infecciones, por lo que todo laboratorio debe estar preparado para el desarrollo' de tcnicas que aseguren resultados rpidos y de utilidad clnica inmediata.

Actualmente, muchas tcnicas microbiolgicas siguen teniendo una interpretacin de sus resultados ms o menos subjetiva y poco cuantitativa. El control de calidad debe servir tambin para que los procedimientos se estandaricen cada vez ms y los resultados se interpreten correctamente, independientemente de las caractersticas del propio laboratorio.

Otro aspecto bsico es el control de la calidad de las muestras, por su gran repercusin sobre la interpretacin y calidad de los resultados. Para ello, es imprescindible establecer una buena comunicacin con los clnicos y el personal encargado de obtenerlas.

En definitiva, un buen programa de control de calidad beneficia, directa e indirectamente, a los pacientes, aumenta la profesionalidad del personal del laboratorio y la confianza de los clnicos en los resultados.

El tiempo que se dedique a los programas de control de calidad depende del tamao del laboratorio y de la capacidad diagnstica del mismo. En general, deben controlarse todos los procedimientos que se realizan. Dichos programas deben ser dirigidos por un microbilogo que asigne las responsabilidades y supervise su realizacin, estableciendo mtodos sencillos y fciles de cumplir. Los programas deben ser rgidos en su comienzo y, slo cuando se acumulen datos suficientes, se podr estudiar la disminucin en la frecuencia de los procedimientos o incluso la supresin de alguno de ellos.RECUERDA

El control de calidad sirve para:

Garantizar la fiabilidad de las tcnicas que se realizan en el laboratorio.

Asegurar resultados rpidos y tiles.

Estandarizar las tcnicas e interpretar correctamente los resultados.

Controlar la calidad de las muestras, estableciendo una buena comunicacin con los clnicos y el personal encargados de obtener muestras.

Aumentar la profesionalidad del personal del laboratorio y la confianza de los clnicos en los resultados que reciben.

1. METODOS V AREAS DE CONTROL DE CALIDAD

Las reas concretas de control de calidad que se consideran ms tiles, tras estudios de costo-beneficio por autores expertos, son las que se exponen a continuacin.1.1 Control de calidad de las muestras

El laboratorio de microbiologa clnica debe controlar las muestras desde su obtencin, transporte y procesamiento hasta la emisin de los resultados, siguiendo una serie de procedimientos:

Elaboracin de un manual de normas de obtencin y transporte de muestras, distribuido por todos los servicios y consultas, facilitando adems la comunicacin directa para aclarar dudas.

Establecer horarios fijos de recepcin de muestras y tener criterios claros de rechazo de las mismas cuando no cumplan las normas recogidas en el manual.

Evaluar la calidad de la muestra una vez que se recibe y de las peticiones solicitadas antes del procesamiento.

Informacin rpida de los resultados clnicamente ms tiles antes de la emisin del informe definitivo.

1.2 Medios de cultivo

Debe distinguirse entre los medios, de cultivos comerciales y los preparados en el propio laboratorio.

Tras muchos aos de experiencia con cientos de lotes de medios de cultivo preparados comercialmente, se ha llegado a la conclusin de que muchos de ellos (tabla 2.1 del apartado 2.7) no requieren la realizacin rutinaria del control de calidad, siempre que el laboratorio vendedor asegure su control mediante la acreditacin adecuada, el empaquetamiento correcto, la fecha de fabricacin, la caducidad, etc.

Todos los medios preparados en el laboratorio deben ser empaqueta dos correctamente en bolsas cerradas, para evitar su desecacin, almacenados correctamente y etiquetados con la fecha de preparacin. La mayor parte de las placas o tubos de utilizacin rutinaria, almacenadas a 4 C en bolsas de plstico bien cerradas presentan una caducidad de 8 a 10 semanas: sin empaquetar, a 4 C la caducidad ser de dos semanas. Los caldos y medios de agar en tubo presentan, en general, una vida media de 4 semanas cuando se incuban a 4C. Si tienen tapn de rosca, pueden durar hasta 6 meses.,

Los medios comerciales no incluidos en la tabla 2.1 y todos los preparados en el propio laboratorio deben seguir un control, que engloba los siguientes aspectos:

1.1.1 Control de esterilidad

Debe comprobarse la esterilidad de cada lote que se introduce en el autoclave o se filtra. Para ello, se tomar 1 unidad de cada lote pequeo (menos de 100), o 3 unidades si es mayor, que se incubarn 24 horas a 37 C. Si se trata de medios con sangre, se incubarn otras 24 horas ms a temperatura ambiente. Si aparecen contaminantes, debe repetirse la operacin con otro lote y desecharse el primero. No deben volverse a utilizarlas placas que resulten estriles por la deshidratacin de las mismas tras su incubacin..

1.1.2 Control de crecimiento

Se realiza cada vez que se prepara o recibe un nuevo lote de medio, inoculando en el mismo un microorganismo control, utilizando cepas de coleccin. Es importante utilizar un inculo reducido, que asegure el crecimiento cuando en la muestra clnica exista un pequeo nmero de microorganismos. Para preparar un inculo estndar, se realizar una dilucin 1:10 de una suspensin del microorganismo con turbidez equivalente a 0,5 de la escala de McFarland. Se sembrar con un asa calibrada de 0,001 ml.

1.1.3 Control de las caractersticas selectivas

Los medios selectivos estn diseados para conseguir el crecimiento de ciertos microorganismos, pero tambin para la inhibicin de otros. Por lo tanto, se utilizarn microorganismos de ambos grupos. El microorganismo que no debe crecer puede inocularse directamente, mientras que el que se espera que crezca se inocular como se explica en el apartado anterior.1.1.4 Control de las caractersticas bioqumicas

Se utilizar siempre un control positivo (produce la reaccin bioqumica esperada) y un control negativo (no la produce).

1.2 Reactivos de identificacin

Los reactivos de identificacin pueden obtenerse comercialmente o prepararse en el laboratorio. Tanto en un caso como en el otro, deben etiquetarse con la fecha del primer uso, la fecha de preparacin y la caducidad. En todo caso, deben seguirse las indicaciones del fabricante en cuanto a las instrucciones de uso y almacenamiento y no se utilizarn despus de la fecha de caducidad. Los reactivos y los sistemas de identificacin comerciales proporcionan, a veces, controles positivos y negativos que deben probarse a la vez que la muestra problema. Se pueden utilizar los microorganismos que se sugieren o bien otros con reacciones similares.

RECUERDA

RECUERDA

- los reactivos de identificacin se deben utilizar siempre con un control positivo y negativo.

- No deben utilizarse reactivos caducados o cuyo aspecto no sea el adecuado y debe asegurarse su almacenamiento correcto.

- Hay que utilizar siempre el lote o el vial cuya caducidad est ms prxima.

1.3 Cepas control

Las cepas que se utilizan para el control de calidad pueden obtenerse de diversas fuentes. Hay cepas de coleccin, como las ATCC (American Type Culture Collection) que dispone de prcticamente todos los microorganismos que se utilizan en controles de calidad. Existen tambin otras fuentes comerciales que proporcionan cepas estndar. Pueden utilizarse tambin las cepas utilizadas en las ((pruebas de capacidad)), que se envan a los laboratorios, o cepas aisladas en el propio laboratorio cuya identificacin se confirme en un centro de referencia.

1.4 Control de aparatos

El laboratorio de microbiologa debe mantener una temperatura ambiente entre 23 .C y 29 .C y la humedad entre el 30 y 50 por 100.

Todos los das, al acabar el trabajo se limpiarn con un antisptico (por ejemplo fenal al 5 por 100 o glutaraldehdo) las superficies de las bancadas del laboratorio.

Todos los aparatos del laboratorio necesitan una revisin peridica por el personal que trabaja con ellos y tambin, en algunos casos, por la propia casa comercial. Se debe llevar una relacin de los controles que se realizan utilizando unas hojas de registro que se revisarn peridicamente por el responsable de control de calidad (fig. 2.3). Se llevarn a cabo los siguientes controles (vase tabla 2.4 del apartado 2.7):

1.4.1 Limpieza

Todos los aparatos deben limpiarse por dentro y por fuera a intervalos de tiempo razonables y las neveras y congeladores deben ser descongelados peridicamente. Las cabinas de seguridad y otros aparatos, como centrfugas o agitadores de tubos, utilizados en secciones de mayor riesgo como micobacterias, se limpiarn todos los das, al acabar el trabajo, con un antisptico como fenal al 5 por 100. Las estafas y baos se limpiarn al menos 1 vez cada 6 meses. Los congeladores y las neveras que requieren descongelacin se limpiarn una vez al ao como mnimo.

1.4.2 Temperatura

Se realizar un control de temperatura diario de topas las estufas, baos, neveras y congeladores antes de empezar el trabajo. El resultado se anotar en grficos que pueden colocarse en el propio aparato: Se usar un termmetro para cada aparato colocado en el interior del mismo.

1.4.3 Atmsfera de incubacin

Se debe controlar a diario el contenido de CO2 de las estufas que lo requieren, con dispositivos que existen para ello. La mayor parte de las estufas actuales tienen un indicador de CO2 acoplado que disponen de algn sistema de alarma cuando el contenido aumenta o disminuye. Se recomienda tambin, como control indirecto, realizar un cultivo diario de Neisseria gonorrhoeae dependiente de CO2.

El control de la atmsfera anaerobia se realiza mediante catalizadores e indicadores de azul de metileno comerciales que se introducen en todas las campanas de incubacin de anaerobios y que nos confirman la presencia de una atmsfera anaerobia.

1.4.4 Cabinas de flujo laminar

Es necesario realizar un cambio peridico de los filtros y un control de las lmparas ultravioleta. Para ello, se seguirn las instrucciones y la periocidad marcadas por la casa comercial.

1.4.5 Autoclaves

Control de la temperatura del ciclo completo indicada por el propio aparato.

Control de la esterilizacin. Para ello se utilizan esporas de microorganismos, como Bacillus subtilis, que. posteriormente se siembran para comprobar su crecimiento. Este tipo de controles deben realizarse mensualmente. Tambin se utilizan (a diario) tiras de. papel adhesivas impregnadas con sustancias qumicas que cambian de color al alcanzar determinadas temperaturas.1.4.6 Microscopios

Los objetivos de los microscopios se limpiarn con suavidad, cada vez que se usen, con pauelos de tis y siempre al terminar la jornada, antes destaparlos con su funda. Asimismo, una vez por semana se limpiarn los objetivos con una mezcla de alcohol-ter al 50 por 100. Es muy importante secar bien despus de limpiar, para quitar los restos de la solucin. Peridicamente se realizar tambin un ajuste de condensadores y objetivos, de la siguiente forma:

Se cierran ambos diafragmas (superior e inferior); se enfoca una preparacin con objetivo de 10 x. Se mueve el condensador hasta ver bien ntido el campo poligonal; se centra dicho polgono, si fuera necesario, con los tornillos laterales del condensador. Se abre el diafragma inferior hasta que desaparezca el campo poligonal.

Una vez al ao (o cada 6 meses) revisin por el Servicio tcnico de la casa comercial.

2. PERSONALEl personal del laboratorio debe recibir una formacin continuada a travs de varias vas: Manuales de recogida y transporte de muestras, que se debe facilitar al resto de los servicios; manuales de procesamiento de muestras y de las tcnicas que se realizan. Estos manuales deben revisarse, como mnimo, una vez cada 2 aos.

Organizacin de sesiones peridicas en las que se discutan temas de actualidad y reuniones cortas diarias en las que se cometen las incidencias y casos interesantes del da.

En todo laboratorio debera existir una biblioteca con libros y revistas de actualidad que facilitara la consulta de todo el personal. El contacto con los clnicos y con el resto del hospital es fundamental para el buen funcionamiento de un laboratorio de microbiologa. Por tanto, se deben establecer normas de informacin de resultados, limitando en lo posible la informacin telefnica.

3. PRUEBAS DE CAPACIDAD

Consiste en la introduccin peridica y regular de muestras simuladas con un resultado conocido. Existen comercialmente y tambin pueden ser enviados a travs de sociedades cientficas. Estas pruebas nos permiten revisar nuestras tcnicas y localizar los fallos que pudieran existir, desde el procesamiento hasta la interpretacin de los resultados. Estos deben ser comentados con todo el personal del laboratorio.4. CONTROL DE CALIDAD EN SEROLOGIA

El control de calidad en serologa es bsicamente el mismo que el de otras reas del laboratorio, en lo que respecta a la vigilancia de aparatos y las normas generales de funcionamiento.

Se realizarn, al igual que en bacteriologa, pruebas de capacidad con muestras simuladas. Es muy conveniente disponer de muestras de suero con titulacin conocida, que se introducirn peridicamente al realizar una tcnica para damos idea del estado de los reactivos.

Es muy importante llevar un control estricto de la caducidad de los reactivos, as como introducir siempre controles positivos y negativos, e incluso intermedios o bajos.

En todas las tcnicas debe tenerse en cuenta y conocer su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, sobre todo cuando se evalan tcnicas nuevas.

En la actualidad, los laboratorios de serologa estn cada vez ms automatizados, y el uso de estos aparatos conlleva la realizacin de controles estrictos indicados por el fabricante5. CONTROL DE CALIDAD DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

La realizacin de las pruebas de sensibilidad conlleva los siguientes controles:

a) Control del medio de cultivo

El medio utilizado para la realizacin de antibiogramas debe permitir el crecimiento de la mayor parte de los microorganismos. El ms usado y estandarizado es el Mueller Hinton.

Es muy importante, ya que repercute en la fiabilidad de los resultados: el control deL pH de) medio, la atmsfera de incubacin, que debe ser libre de CO2, e1 inculo utilizado, que debe ser alrededor de 105 ufc/ml y el tiempo y temperatura de incubacin, que vara segn el microorganismo a estudiar.b) Antibiticos

Para el antibiograma de difusin, se utilizan discos de papel de filtro con una carga estndar, que debern ser almacenados a la temperatura adecuada (4-8 C o -20 DC ), utilizando desecadores como indican las instrucciones del fabricante. Cuando se trata de pruebas de dilucin, se emplea polvo valorado de antibitico.

c) Cepas control Staphylococcus aureus A TCC 25923. Escherichia coli ATCC 25922.

Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853.

d) Procedimiento del control de calidad de los antibiogramas de difusin- Mantener las cepas control almacenadas en stock de forma adecuada (congeladas o liofilizadas).

- Almacenar los cultivos de trabajo en un medio idneo como Agar Triptona Soja a 2-8 DC y dar un pase nuevo semanal. Una vez al mes reemplazar, descongelando de nuevo la cepa.

- Realizar un antibiograma con las cepas estndar, siguiendo la mismas tcnicas y condiciones de inculo, temperatura, tiempo de incubacin y utilizando los mismos antibiticos que para las muestras problemas.

- Medir todos los halos de inhibicin con una regla milimetrada y anotar los resultados. Comprobar que no existen desviaciones comparando con 'los lmites estndar establecidos (tabla 2.5).

e) Frecuencia de los controles

Estos controles se realizarn al principio a diario, hasta que se compruebe que no hay errores, momento en el que se puede pasar a realizarlos una vez por semana.CONTROL DE ESTERILIZACION1. INTRODUCCIN

La esterilizacin es un concepto absoluto y supone la destruccin total de toda forma de vida (vegetativa o de resistencia) del material que se somete al proceso.

Para garantizar la efectividad del proceso de esterilizacin debe comprobarse que en el material esterilizado no queda ninguna forma de vida, pero no es fcil asegurar la muerte de los microorganismos.

El nico criterio prctico de "muerte" de los microorganismos en el material es la imposibilidad de observar su crecimiento cuando se coloca en un medio de cultivo en condiciones ptimas de temperatura, humedad y nutrientes necesarios para su desarrollo.

MtodoMedioOpciones

FsicosCalor hmedo

Calor secoAutoclave a vapor saturado

Pupinel

QumicosLquidosInmersin en glutotaldehido al 2%

Inmersin en perxido de hidrgeno al 6%

Inmersin en cido paractico 0,2 al 30 %

GasGas de xido de etileno

Gas de formaldehido

Vapor de perxido de hidrgeno

PlasmaPlasma de perxido de hidrgeno

Plasma de cido peractico

Cada microorganismo al hallarse en un medio ambiente adecuado experimenta un proceso de multiplicacin y, al cabo de 24-48 horas, el nmero de microorganismos es lo suficientemente elevado como para poderse observar a simple vista las "colonias" o agrupamientos de grmenes. Cada colonia procede de un solo microorganismo por lo que a stos se les denomina tambin "unidades formadoras de colonias". (U.F.C.)

Si cualquiera de las condiciones ptimas del medio est ausente, el crecimiento podr estar inhibido temporalmente y no se observan colonias aunque el microorganismo permanece vivo. La esterilizacin se considerara vlida o eficaz a pesar de la existencia de formas de vida en el material. Este hecho constituye un falso resultado positivo de verificacin del proceso y transforma el material en una fuente de infeccin.

El doctor Prvot, investigador del Instituto Pasteur de Pars, realiz cultivos de esporas procedentes de momias egipcias y, aportando las condiciones ambientales y nutritivas idneas, observ la formacin de colonias a partir de estas formas de resistencia que haban soportado un largo perodo de tiempo en condiciones adversas.

Por ello, es necesario establecer sistemas de esterilizacin de rutina en el medio hospitalario capaces de garantizar las condiciones de esterilidad dell11aterial empleado en la asistencia a las personas enfermas.

2. SISTEMAS DE CONTROL DEL PROCESO DE ESTERILIZACIN

A pesar de que la esterilidad es un concepto absoluto, es difcil hablar de esterilidad en estos trminos, puesto que no se puede garantizar la total ausencia de vida en el material.

Por ello, se habla en trminos de probabilidad, es decir, se acepta que un lote de material est estril cuando existe una probabilidad mnima de contener alguna unidad formadora de colonias o tambin denominada unidad contaminada. La Farmacopea Europea establece en su segunda edicin de 1983 esta probabilidad en 10-6 unidades. La interpretacin de este dato supone que en un milln de unidades estriles existe un microorganismo vivo que ocasiona un lote de material que no cumple la condicin de esterilidad. Pero, en la prctica hospitalaria es inviable aplicar este sistema de comprobacin de la esterilidad del material por muestreo y posterior cultivo para comprobar la ausencia/existencia de unidades contaminadas, por lo que es necesario emplear otros sistemas.

El nico proceso para garantizar la condicin de esterilidad consiste en disear, validar y controlar sistemas de comprobacin de la esterilizacin mediante ensayos fsicos, qumicos y/o biolgicos aplicados en las diferentes etapas del proceso de esterilizacin de material.

Los sistemas de control de esterilizacin son valoraciones, elementos o dispositivos ajenos al esterilizador que se emplean para comprobar la eficacia del proceso.

En el proceso de esterilizacin confluyen mltiples factores que afectan a la eficacia del mismo, tales como: Contaminacin inicial.

Caractersticas del envoltorio.

Calidad del procesado.

Distribucin en el interior del esterilizador.

Seleccin y aplicacin de las condiciones del ciclo de esterilizacin. . Funcionamiento de los esterilizadores.

Manipulacin del material estril.

Almacenamiento y entrega.

Transporte a la unidad, servicio y/o bloque.

Manipulacin del material en la unidad, servicio y/o bloque.

Apertura, presentacin y utilizacin del material estril.Condicionada por estos factores, surge la necesidad de establecer los sistemas de control de la calidad de esterilizacin. stos pueden ser previos al proceso, durante el proceso o posteriores al mismo.

3. CONTROLES PREVIOS AL PROCESO DE ESTERILIZACIN

Estos controles estn basados en la calidad de la manipulacin del material desde su utilizacin hasta el esterilizador.3.1. Limpieza del materialSu objetivo es el de destruir y eliminar los restos de materia orgnica del material. Esto supone una limpieza exhaustiva:

. Lavado con agua fra. . Enjabonado.

. Friccionado.

. Aclarado.

. Secado.

Es responsabilidad, en la mayora de los centros hospitalarios, del personal tcnico de las unidades, servicios y/o bloques y del rea de sucio de la central de esterilizacin.

3.2. Procesado del material para la esterilizacin. Preparacin del material

Envoltorios utilizados:

Empaquetado y manipulacin.

Carga de contenedores y manipulacin.

Caractersticas del envoltorio (porosidad, hermeticidad). . Colocacin de la carga en el esterilizador: - Disposicin y/o distribucin.

Capacidad ocupada 75%).

4. CONTROLES DURANTE EL PROCESO DE ESTERILIZACIN

4.1. Controles fsicos

Son instrumentos mecnicos para el control de los parmetros fsicos del ciclo y la observacin continua de proceso de esterilizacin. Estos parmetros son:

4.1.1. Modo operatorio

En la central de esterilizacin se aplican, comprueban y verifican diariamente estos parmetros fsicos y se registran en grficas circulares y papel impreso con los datos de las condiciones del proceso.

Estos controles fsicos son orientativos e insuficientes por s solos para validar el proceso de esterilizacin. La informacin que aportan no se refiere a la presencia/ausencia de unidades contaminadas sino a las caractersticas y condiciones fsicas del proceso o, lo que es lo mismo, al funcionamiento del esterilizador.

Se emplean como orientativos de la calidad de esterilizacin dado que se conoce que, en esas condiciones ambientales de presin, temperatura y tiempo, se produce la destruccin de toda forma de vida.

Los registros de temperatura y presin se realizan con termmetros y manmetros respectivamente. La informacin se muestra a lo largo del ciclo y se registra de forma digital, impresa en papel o representada en grficas circulares.

4.1.2. Registros grficos

Son representaciones grficas circulares estandarizadas que registrar} la evolucin de los parmetros de presin y temperatura a lo largo del ciclo de esterilizacin. Se emplean de forma rutinaria en cada ciclo y, en una misma grfica se pueden registrar varios procesos.

Esterilizadores de vapor

Las unidades de temperatura se engloban en el intervalo de valores comprendidos entre 80 C y 150 C y las unidades de presin entre 1 y +4 atmsferas.

En el siguiente cuadro se muestran las diferentes etapas del ciclo de esterilizacin por calor hmedo que se registran en los controles fsicos Etapas del ciclo de esterilizacin por vapor.Etapa

Proceso

1 Preparacin (5 vacos) o tiempo de carga

2 Ascenso o calentamiento

3 Exposicin o esterilizacin

4 Desvaporizacin o descenso

5 Vaco final o secado

6 Igualacin de la presin o fin de ciclo

Esterilizador de gas OE

Las unidades de temperatura en la mayora de los controles fsicos de este tipo se registran en el intervalo de valores cuyos extremos son O y 70 C y las unidades de presin entre -1 y +4 atmsferas.

Etapas del ciclo de esterilizacin por gas OE:EtapaProceso

1Vaco inicial

2Precalentamiento

3Vaco

4Humidificacin

5Vaco

6Inyeccin de gas OE

7Exposicin al gas OE

8Descenso de temperatura y presin

9*Entrada de aire (purga de aire fresco)

10*Tiempo de aireacin

11Apertura de la puerta de aireacin

* En aquellos esterilizadores que llevan incorporado el sistema de aireacin en el

interior del autoclave

4.2. Controles qumicos

Son sustancias qumicas coloreadas con propiedades indicadoras que se sitan en soportes de papel. Varan su color en unas condiciones ambientales determinadas de presin, temperatura y tiempo de exposicin al agente esterilizante.

Estas condiciones, se ha comprobado que son letales para los microorganismos y sus formas de resistencia, por lo que, aunque no se consideran verdaderos controles de esterilidad, al informar sobre los parmetros del ciclo, hacen suponer la destruccin de toda forma de vida.

Para garantizar el desarrollo completo de un ciclo de esterilizacin se requiere comprobar:

La correcta y total extraccin del aire del interior del esterilizador.

La ausencia de aire u otros gases incondensables en el interior de los envases (contenedores, bolsas y paquetes) en el caso de autoclaves de vapor. La hermeticidad en el interior del autoclave (para evitar prdidas de vaco o fugas de aire).

La calidad del gas OE (grado de humedad, etc.).

La homogeneidad de la carga para evitar excesivas diferencias de temperatura en los puntos de la misma que alteren la efectividad de la esterilizacin.

Las caractersticas de los controles qumicos son: Sensibilidad (capacidad de producir un cambio de color) en las condiciones de esterilizacin.

Permitir una lectura e interpretacin rpida de los resultados.

Facilidad de manipulacin.

La composicin de la sustancia coloreada ha de ser inocua para el personal que la manipula.

La sustancia coloreada debe ser inerte y permanecer fija en el soporte de papel, sin transferirse al material con el que est en contacto.

El fabricante debe informar con lminas coloreadas la interpretacin de resultados y las posibles causas de error en el aparato esterilizador en caso de un resultado desfavorable.

Buena relacin precio-calidad.

Debe utilizarse ntegro, no puede dividirse, recortarse, etc.

Estos controles, adems:

e Informan sobre la homogeneidad de la carga en lo referente a las condiciones de esterilizacin.

e No son verdaderos controles de esterilidad.

e Se emplean en el control de la esterilizacin mediante calor hmedo, calor seco y gas OE.

e Pueden ser controles internos (dentro de los paquetes, bolsas y sobres) o externos (en los envoltorios).

;- _c1. Debido a la rapidez con la que se obtienen los resultados, se emplean como referencia de la calidad de la __-c..._esterilizacin sin esperar los resultados de otros sistemas de control.

Ante la mnima evidencia de un posible fallo en las condiciones de esterilizacin, se desecha la carga y se esteriliza de nuevo, dada la implicacin directa sobre el estado de bienestar de las personas enfermas.

4.2.1. Clasificacin

Se pueden clasificar atendiendo a diferentes criterios:

Presentacin

Tiras de papel impresas con una sustancia qumica indicadora.

Lminas de papel (ensayo Bowie & Dick).

Cintas de papel adhesivo (cinta de Minesota).Colocacin

En el interior del autoclave sin carga (despus del programa flash).

En el interior de los paquetes, bolsas y contenedores.

En el exterior de los paquetes, bolsas y contenedores.

Frecuencia de utilizacin diaria

Al principio de la jornada.

En cada carga y en todos y cada uno de los paquetes, bolsas y contenedores.

Este tipo de controles se aplica con una frecuencia diaria en los esterilizadores y, dependiendo del tipo de control, en el autoclave sin carga o en todos y cada uno de los paquetes, bolsas y contenedores.

No constituyen por s solos una prueba de esterilidad ya que no demuestran la presencia/ausencia de unidades contaminadas. Se emplean para garantizar o avisar de que se han alcanzado unas condiciones de temperatura, tiempo y presin determinadas o que, por el contrario, han sido insuficientes o excesivas.

4.2.2. Ensayo Bowie & Dick

Se aplica al principio de la jornada tras el programa flash (cuando el autoclave de vapor est sin carga) para comprobar la "calidad del vapor". Cuando se alcanzan las condiciones de temperatura, presin y tiempo de exposicin adecuadas, la sustancia indicadora experimenta un viraje de color para facilitar su interpretacin.

En la etapa de preparacin, en la que se realizan generalmente cinco vacos, ha de eliminarse el aire del interior de la autoclave. Si permanece o aparece aire u otro gas no condensable en su interior, debido a un mal vaciado o a una fuga interna, el vapor no es de calidad y el ciclo es ineficaz.

El vapor no apto para la esterilizacin es sobresaturado (hmedo) o sobrecalentado (seco) y da lugar a un viraje de color incompleto, que informa al personal sobre la existencia de anomalas en el vapor denominadas coloquialmente "burbujas" de gas. En tal caso, es necesario revisar las condiciones tcnicas del autoclave antes de cargado con material, puesto que no se garantiza la eficacia del proceso de esterilizacin.

El ensayo Bowie-Dick se presenta en forma de lminas de diferente tamao dependiendo del tipo de paquete de prueba que se prepare.

Paquete y protocolo de ensayo

Puede prepararse en el centro hospitalario con material celulsico o textil o puede venir preparado de fbrica.

La lmina del Bowie & Dick ya en el interior del paquete de ensayo, colocado en la mitad. Su finalidad es la de garantizar el acceso del vapor hasta el centro del paquete. Si se prepara In situ, se emplear un pao de campo para cubrir el paquete y se envuelve con cinta adhesiva, orientativa y no decisiva de la calidad del vapor.

Protocolo:

Al comenzar la jornada de trabajo, se realiza un ciclo previo sin carga o programa flash para acondicionar el autoclave a la temperatura de trabajo. En el ciclo de ensayo Bowie & Dick se coloca el paquete en el centro de la base del autoclave de tal forma que la lmina quede paralela a la misma.

Los autoclave s s1lelen tener capacidad de registro de las condiciones de ensayo y estn programadas de manera que se realiza a temperatura de 135 C y con el tiempo de exposicin menor a los registrados en los programas habituales para evitar, por sobreexposicin, la deteccin de fallos de funcionamiento del autoclave. Hay fallos que se observaran mejor con toda la carga en el interior, como el vaco o el vapor insuficiente, por lo que, en caso de duda, repetir el ensayo con carga y comparar el viraje de color de ambas lminas.

Interpretacin de los resultados

Para la interpretacin de los resultados se realiza una comparacin del color obtenido con la hoja informativa del fabricante que propone incluso, en caso de un viraje errneo, posibles causas de error para orientacin del tcnico de la casa comercial del autoclave.

Cambio completo y homogneo de color => Ensayo positivo => Esterilizacin vlida. Cambio incompleto o heterogneo => Ensayo negativo => Esterilizacin no vlida.

Identificacin y archivo de la lmina Bowie & Dick

Se cumplimenta con la siguiente informacin:

Nombre del hospital. . Nombre del servicio.

Nmero o nombre de identificacin de la autoclave.

Nmero de ciclo (en caso de no ser al principio de la jornada, para comprobar si la reparacin ha sido efectiva).

Personal responsable.

Fecha.

Resultado: correcto o inaceptable.

Se archiva en el despacho de supervisin.

Ensayo Dart

Es una variedad del ensayo Bowie & Dick en el que se calibra el control de tal manera que se reproducen siempre las condiciones del ciclo. La interpretacin de los resultados es idntica, con un cambio de color.

4.2.3. Cintas adhesivas

Son controles qumicos externos orientativos, no decisivos de la eficacia de la esterilizacin. Se emplean para cerrar los paquetes, generalmente textiles o de piezas sueltas de material y son tiles tanto para la esterilizacin mediante vapor, como para gas xido de etileno. La ms conocida es la cinta de Minesota.

4.2.4. Controles impresos en los paquetes

Las caractersticas de interpretacin son similares a las cintas adhesivas. Vienen impresos en el exterior de los sobres de papel y en las envueltas mixtas.

Se emplean tanto para esterilizacin mediante vapor como para el gas xido de etileno, indicando en el envoltorio el agente esterilizante y el cambio de color que experimenta si el ciclo es efectivo.

4.2.5. Tiras de papel

Son dispositivos rectangulares que informan de forma precisa sobre los parmetros del ciclo de esterilizacin y estn compuestos por una sustancia qumica que reacciona cambiando de color en determinadas condiciones ambientales. Se emplean como controles internos en esterilizacin mediante calor seco, calor hmedo y para gas OE.

4.3. Controles biolgicos

Son los verdaderos controles de esterilidad al informar sobre la eficacia letal de un determinado ciclo de esterilizacin. El resultado favorable supone la "ausencia" de unidades formadoras de colonias en el material sometido al proceso o, en trminos ms precisos confirma la posibilidad de alcanzar la probabilidad de supervivencia de microorganismos de 10-6 estipulada en la normativa como garanta de esterilidadSe emplea un tipo de microorganismos especialmente resistente en condiciones desfavorables para que, en caso de su destruccin, se garantice la de otros microorganismos ms sensibles a condiciones adversas. Se introducen las esporas en dispositivos adecuados en el interior del esterilizador y, transcurrido el ciclo, se incuban en las condiciones de crecimiento favorables para comprobar si an existen microorganismos vivos.

Estos controles son unos dispositivos que contienen formas de resistencia esporuladas de algunos microorganismos. Si permanece con vida despus de la esterilizacin alguna unidad formadora de colonias, en su crecimiento, ocasiona un viraje de color en el medio de cultivo empleado que informa sobre la ineficacia de la esterilidad y, por tanto, el rechazo de la carga por las implicaciones que supone para la salud.

Este tipo de control presenta una elevada fiabilidad pero, a su vez, el inconveniente del aplazamiento en la obtencin de resultados de 24 a 48 horas, aunque los positivos (crecimiento del microorganismo y viraje de color) se observan en las primeras 24 horas. Por ello, se emplea combinado con los controles qumicos de fiabilidad ligeramente inferior pero, de resultados inmediatos al finalizar el proceso de esterilizacin.

Es conveniente colocar controles en varios puntos de la carga debido a la falta de homogeneidad de la misma y las diferencias significativas de temperatura. Asimismo, y si es posible, conviene colocar controles biolgicos en los paquetes para informar sobre el acceso del agente esterilizante a su interior.

Se emplean como control biolgico adems de los paquetes de material de uso hospitalario, "paquetes simulados" de caractersticas similares a los preparados en cada sistema de esterilizacin pero con material que no se emplea despus en tcnicas asistenciales. Por ejemplo, se coloca en el dedo central de un guante un control biolgico, se prepara con el doble envoltorio adecuado y se deposita en una zona del esterilizador donde se produce una mayor variacin de temperatura (punto fro, cercano a la puerta).

4.3.1. Clasificacin y caractersticas

Se pueden clasificar en diferentes tipos de controles segn los siguientes criterios:

Presentacin

Tiras de papel inoculadas en forma de esporas en envases individuales con un envoltorio dotado de permeabilidad selectiva (permite la entrada del agente esterilizante y evita la entrada de microorganismos que daran lugar a contaminacin del control y falsos resultados positivos). Vienen envueltas en papel y se abren en condiciones de esterilidad para no contaminarse. Suspensiones de esporas para la preparacin de paquetes como ensayo de esterilizacin. Ampollas o discos de papel inoculado de esporas y con medio de cultivo incorporado, que se pone en contacto con estas formas de resistencia en el momento del cultivo posterior al ciclo de esterilizacin.

Suspensiones de esporas en el medio de cultivo.

Las caractersticas de las esporas se definen a continuacin:

. Poblacin total: concentracin inicial de unidades formadoras de colonias del control. Se expresan en potencias de 10.

. Resistencia o valor D: tiempo de exposicin necesario para reducir la poblacin microbiana al 10% de la poblacin inicial. Se expresa en minutos.

Agente esterilizante

Calor seco: B. subtilis (Bacillus subtilis).

Calor hmedo: B. stearothermophilus (Bacillus stearothermophilus). Gas OE: B. subtilis (Bacillus subtilis).

Lugar de incubacin posterior al ciclo

A. Controles internos

_

Se cultivan en el mismo lugar donde se realiza la esterilizacin en incubadoras que mantienen las condiciones ptimas de crecimiento de los microorganismos. Suelen ser suspensiones con el medio de cultivo incorporado que se pone en contacto con las esporas en el momento de la incubacin. Para esterilizacin por calor, se incuba a temperaturas cercanas a 56 DC y, para gas OE, a 32-37 DC. El resultado se obtiene a las 24-48 horas. Es conveniente que se empleen a diario y en el caso de gas OE, en cada carga.

B. Controles externosSe envan cada semana y por cada esterilizador, desde el lugar donde se ha realizado la esterilizacin al Servicio de Microbiologa del hospital.

El tipo de control empleado en la mayora de los casos es el de tira de papel inoculada con las esporas. Vienen dentro de un sobre y se abre en condiciones de esterilidad para evitar contaminaciones, colocndose en el interior del esterilizador, en el centro de la carga. Se realiza el control por duplicado enviando una tira con doble envoltorio y debidamente identificada sin esterilizar junto a la que se ha sometido al proceso para facilitar la interpretacin de los resultados. El resultado se obtiene a las 48 horas siendo totalmente fiable a los 7 das.

Recibidos los resultados del control del servicio de microbiologa, se remiten los informes al Servicio de Medicina Preventiva para su conocimiento y validacin definitiva.

4.3.3. Protocolo de control

Los viales de esporas se depositan en paquetes debidamente envueltos e identificados, bien sean reales o paquetes simulados.

Finalizado el ciclo de esterilizacin, se llevan a la incubadora, cada uno de ellos a su zona especfica, dependiendo de la temperatura de cultivo y se presiona sobre el soporte para colocar el vial con un doble objetivo: a) poner en contacto las esporas .con el medio de cultivo y b) dotar de hermeticidad al interior del vial para evitar contaminacin del exterior que ocasionara un falso positivo.

Junto con los viales esterilizados se incuban, en las mismas condiciones, otros similares sin haber sido sometidos al proceso para facilitar la interpretacin de los resultados.

La temperatura de incubacin es un parmetro que se ha de s9meter a vigilancia constante por el personal sanitario para evitar, por fallos en la temperatura, falsos resultados negativos.

4.3.4. Interpretacin y fiabilidad de los resultados

Tras la incubacin adecuada y, si se produce crecimiento microbiano, el cambio de color se realiza en ambos casos a amarillo.

Al mismo tiempo y, como consecuencia del crecimiento microbiano, se observa turbidez en el medio de cultivo.

Se puede preparar el paquete formado por un guante y en el interior del dedo central colocar un control, como se ha comentado con anterioridad.

Tambin se puede preparar un paquete cuyo contenido sea una jeringa en cuyo interior se deposite un control biolgico y en segundo lugar, se coloque el mbolo. Junto a sta y en otra jeringa, se coloca de la misma forma un control qumico, se identifica y se prepara convenientemente en doble envoltorio para su esterilizacin. Es un paquete simulado con material tubular para comprobar el acceso del agente esterilizante a su interior. Finalizado el proceso se interpreta el resultado qumico y se cultiva el microbiolgico para contrastado.

5. CONTROLES POSTERIORES AL PROCESO DE ESTERILIZACINDe nada servira la cuidadosa manipulacin del material antes y durante el ciclo de esterilizacin si despus del proceso se destruyen las condiciones de esterilidad alcanzadas. Por ello se establece una normativa de manipulacin de material estril que garantiza la condicin de integridad hasta el momento de su utilizacin.

En la unidad de trabajo correspondiente a la zona estril de la central de esterilizacin se aborda este aspecto ms en profundidad. A continuacin, se hace referencia a algunas de las precauciones ms importantes a adoptar en lo referente a la manipulacin del material.

Almacenamiento en correctas condiciones ambientales.

Colocacin en los lugares de almacenamiento.

Transporte que garantice la integridad y la hermeticidad del envoltorio:

Carro de limpio con cierre hermtico (proteccin de goma y cierre tipo nevera).

Doble bolsa que contiene las envueltas estriles.

Almacenamiento en las unidades, servicios y/o bloques hasta su utilizacin.

Respeto a las fechas de caducidad del material.

Desechar el material a la mnima evidencia de contaminacin.

Notificar a la central de esterilizacin los datos de identificacin del paquete:

Fecha de esterilizacin.

Nmero de carga y/o lote.

Fecha de caducidad.

Normas generales de manejo para conservar la esterilidad en el momento de su utilizacin: En tcnicas asistenciales diagnsticas.

En tcnicas asistenciales teraputicas.

a. Presentar el material abriendo el primer envoltorio.

b. Colocar el segundo envoltorio siempre en campo estril.

c. Abrirlo en condiciones estriles por la parte que favorezca la mnima manipulacin. d. No tocar bajo ningn concepto la zona del material en contacto con la persona enferma.

TABLAS Y ESQUEMAS

Tabla 1. Controles de calidad del proceso. Tabla 2. Niveles de esterilizacin segn material

Tabla 3. Material segn tipo de esterilizacin

DEFINICIONES y CONCEPTOS

Esterilizacin: eliminacin de toda forma de vida, incluidas las esporas.

Desinfeccin: proceso de destruir los agentes infecciosos.

Antisepsia: operaciones o tcnicas encaminadas a crear un ambiente que impida el desarrollo de los microorganismos e incluso pueda matarlos.

Asepsia: tcnicas empleadas para impedir el acceso de microorganismos al campo de trabajo.

Antibiosis: fenmeno biolgico en el que existe una detencin o destruccin del crecimiento microbiano debido a sustancias producidas por otro ser vivo.

Antimicrobianos: sustancias que matan o inhiben el crecimiento de los microorganismos (antibacterianos, antifngicos, etc.).

Microbicidas: sustancias que matan las formas vegetativas, pero no necesariamente las esporas de un microorganismo (bactericida, fungicida, etc.).

Microbiostticos: sustancias que inhiben el crecimiento de microorganismos (bacteriostticos, fungistticos, etc.).

Antispticos: se refiere a sustancias que se aplican sobre el cuerpo.

Desinfectantes: se refiere a sustancias empleadas sobre objetos inanimados.

Agentes teraputicos: antimicrobianos empleados en el tratamiento de infecciones.

Agentes quimioteraputicos: sustancias qumicas empleadas en el tratamiento de enfermedades infecciosas o enfermedades causadas por la proliferacin de clulas malignas.

Antibiticos: sustancias producidas por un ser vivo que se oponen a la vida de otro ser vivo.

GLOSARIO

Antibiograma. Antisueros. Autoclave.

Control positivo. Control negativo. Costo-beneficio. Escala de McFarland. Especificidad.

Estufas de cultivo. Halo de inhibicin. Inculo. Microorganismo control. Pruebas bioqumicas. Sensibilidad. Valor predictivo negativo. Valor predictivo positivo.

BIBLIOGRAFA

Higiene del medio hospitalario y limpieza, tema 16, pagina 275. Control de la esterilizacin

Fundamentos y tcnicas de anlisis bioqumicos, tema 16, pagina 233 Control de calidad

Laboratorio clnico Microbiologa, unidad temtica 2, pagina 15 Control de calidad en microbiologa

Internet:

www.google.es

http://www.geocities.com/medula3/ManualdeCirugiaPUC.dochttp://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol23/suple2/suple9a.htmlhttp://www.monografias.com/trabajos10/meste/meste.shtml ( mas informaciones en el libro Fundamentos y tcnicas de anlisis bioqumicas, tema 16 - Control de calidad, ITP PARAINFO

( mas informaciones en el libro Fundamentos y tcnicas de anlisis bioqumicas, tema 16 - Control de calidad, ITP PARAINFO

( ( mas informaciones en el libro Fundamentos y tcnicas de anlisis bioqumicas, tema 16 - Control de calidad, ITP PARAINFO

( mas informaciones en el libro Laboratorio clnico Microbiologa, INTERAMERICANA ( McGraw Hill, unidad temtica 2, Controlo de calidad en Microbiologa,

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