Contrastes en Pediatría: ¿Qué utilizar en cada caso? · Si función renal alterada… riesgo de...
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Contrastes en Pediatría: ¿Qué utilizar en cada caso? Fermín Sáez Garmendia Radiología Pediátrica Hospital de Cruces, Barakaldo Universidad del País Vasco Universidad del País Vasco Madrid ¡No conflicto de intereses con empresas de contrastes!
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Contrastes en Pediatría: ¿Qué utilizar en cada caso?
Fermín Sáez GarmendiaRadiología Pediátrica
Hospital de Cruces, Barakaldo Universidad del País VascoUniversidad del País Vasco
Madrid
¡No conflicto de intereses con empresas de contraste s!
Situaciones clínicas
Neonato
Niño con función renal alteradaPacientes con historia de “alergias”Diabéticos en tratamiento con MetforminaAsma, miastenia gravis, hipertiroidismo
Situaciones clínicasNeonato de 3 días de vida con vómitos biliosos
¿Enema o tránsito esófago-gastroduodenal?
Rx: ¡obstrucción distal!
Neonato de tres días con vómitos biliosos.¿Qué contraste utilizar en el enema?
A. Gastrografin®B. Contraste yodado iso o
de baja osmolalidadC. Bario diluido
75%
C. Bario diluidoD. Plenigraf ® (iónico), ½ de
concentr y ½ osmolalidadque el Gastrografin
Gas
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17%
5%3%
¿Se utiliza Gastrografin en edad pediátrica en vuestro hospital?
A. Solo por vía oralB. Para enema, pero solo
en caso de íleo meconialC. En la mayoría de los
48%
20%C. En la mayoría de los enemas
D. Para descartar fístula o perforación esofágica
E. No se utiliza Solo
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13%
Gastrografin ®
Osmol: 1900 mOsm/L (plasmática x 6,5)Excipientes:
Edetato disódico, Hidróxido de sodio, sacarina sódica, Polisorbato 80, aceite de anís, agua
Dilución 1:1 a 4:1Dilución 1:1 a 4:1Hidratación IV antes, durante y después
Íleo meconial:Éxito en el 30-55% de los casosPerforación: 13-23%
Gastrografin ®
Complicaciones:PerforaciónEnterocolitis necrotizanteShock. MuerteShock. Muerte
No debe administrarse nunca en niños con sospecha de aspiración o fístula broncoesofágica: edema agudo de pulmón, neumonía química, fallo respiratorio, muerte.
Reducción de la obstrucción en íleo meconial
2 hosp. Cysto Conray II; 1 hosp. Gastrografin
Antes de 2002 (n=18), éxito en 39%Después de 2002 (n=19), éxito solo en 5%Después de 2002 (n=19), éxito solo en 5%
Perforación: cifras antiguas del 13-23%; actuales: 3%¿Por qué?: ¿Menor osmolaridad del contraste y menos
intentos?
J Pediatr Surg 2009; 44:2130
Neonato (3 días)Contraste yodado isoosmolar
(dímero y no-iónico) Visipaque ®
Neonato. Precisa angio TC.El contraste IV…
A. El contraste yodado no-iónico, sin exceder de dosis de 2 ml/Kg (300-320 mgr/ml) es muy seguro. Escasas reacciones alérgicas
B. El riesgo de nefropatía inducida por el contraste es muy alto
38%
52%
muy altoC. Puede causar hipotiroidismoD. Hay indicios de que agrava el
daño en la hélice de ADN producido por la radiación
E. A,C y D son ciertas
El c
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Neonato. Angio TC
1. El contraste yodado no-iónico, sin exceder dosis de 2 ml/Kgr (300-320 mgr/ml)
es muy seguro. Reacciones “alérgicas”: 0,18 - 0,43%. Reacciones “alérgicas”: 0,18 - 0,43%. Severas: 0,02% (2 cada 10.000) Cuanto menor osmolalidad/carga osmótica y menor viscosidad (templar el contraste), mejor.
Pacientes con historia de “alergias”/atopias¿Cuándo premedicar?
Antecedente de reacción “alérgica” a contraste IV Ataque agudo de asmaAntecedente de reacción “alérgica” severa a dos Antecedente de reacción “alérgica” severa a dos o mas sustancias (ej.: penicilina y frutos secos)
Prednisona 0,5-0,7mg/kg oral 13, 7 y 1 h. antesDifenhidramina 1,25 mg/kg oral 1 h. antes
Riesgo de pacientes premedicados por historia de “alergias”/atopias
Frecuencia de reacciones disminuye a la tercera parte (las leves).parte (las leves).
Sin embargo, no hay disminución significativa de reacciones moderadas o severas.
Neonato. Angio TC
1. El contraste yodado no-iónico, sin exceder dosis de 2 ml/Kgr (300-320 mgr/ml) es muy seguro
2. El riesgo de nefropatía inducida por el 2. El riesgo de nefropatía inducida por el contraste es muy alto
3. Puede causar hipotiroidismo4. Hay indicios de que agrava el daño sobre
el ADN producido por la radiación.
Nefropatía inducida por contraste (C)Aumento de Creatinina sérica en 0,3 mg/ml
Es muy rara, salvo en conjunción con:Medicamentos nefrotóxicos, hipotensión, deshidratación, sepsisFactores de riesgo subyacentes, como poliquistosis, diabetes, fallo cardiaco, hipertensión, patología renal previa.
Se desconoce su incidencia exacta.
En un estudio con 32.161 adultos hosp. sin C : 15% nefropatía hospitalaria, con idénticos parámetros a la inducida por C. AJR 2008;191:376
Se necesita obtener cifra de Creatinina solo en estos casos:Medicamentos nefrotóxicos, hipotensión, deshidratación, sepsisFactores de riesgo subyacentes, como poliquistosis, diabetes, fallo cardiaco, hipertensión, patología renal previa.
FG (ml/min/1,73 m 2) = [Talla (cm.) x cte] / Cr plasma
Cte depende de la edad:Pretérmino: 0,331 año: 0,45Lactante y niño mayor: 0,55Adolescente: 0,7
con idénticos parámetros a la inducida por C. AJR 2008;191:376
La incidencia de nefropatía por C es mucho menor de lo que se creía AJR 2014; 202:784
Prácticamente inexistente en niños con filtrado glomerular normal.
Nefropatía inducida por contraste.Prevención
Intentar evitar el uso de contrasteConsulta con nefrologíaBuena hidrataciónBuena hidrataciónSuspender otros agentes nefrotóxicosAdministrar el menor volumen de contraste posible¿N-Acetilcisteína y bicarbonato sódico?: estudios contradictorios
Neonato. Angio TC. El contraste IV …
1. El contraste yodado no-iónico, sin exceder dosis de 2 ml/Kgr (300-320 mgr/ml) es muy seguro
2. El riesgo de nefropatía inducida por el 2. El riesgo de nefropatía inducida por el contraste es muy alto
3. Puede causar hipotiroidismo4. Hay indicios de que agrava el daño en la
hélice de ADN nuclear producido por la radiación.
Neonato, especialmente el prematuro.El contraste IV puede causar hipotiroidismo
Povidona yodada (Betadine) de uso tópico es causa probada de desarrollo de hipotiroidismo.
Poscontraste IV, los neonatos pueden presentar Poscontraste IV, los neonatos pueden presentar función tiroidea alterada (aumento de TSH y disminución de FT4) y desarrollar hipotiroidismo, especialmente los prematuros: 18% de prematuros presentaron hipotiroidismo y tuvieron que ser tratados.Recomiendan controles de TSH y FT4 antes, 5 días des pués y semanalmente (4 semanas)
Hypothyroidism in neonates post-iodinated contrast media: a systematic review. Ahmet A et al. Acta Paediatrica 2009; 98:1568
Neonato. Angio TC
1. El contraste yodado no-iónico, sin exceder dosis de 2 ml/Kgr (300-320 mgr/ml) es muy seguro
2. El riesgo de nefropatía inducida por el 2. El riesgo de nefropatía inducida por el contraste es muy alto
3. Puede causar hipotiroidismo4. Hay indicios de que agrava el daño en la
cadena de ADN producido por la radiación.
Daño en el ADN por TC + contraste IV (C).
Radiology 1977; 124:823Radiology 2009; 253:706Radiology 2015: 000:1-6 (online, no impreso)
TC sin C, comparado con TC + C: Más del doble de focos de γH2AX / linfocito
(señal de roturas de la hélice del ADN)¿Mayor posibilidad de desarrollar cáncer?
Radiology 2015: 000:1-6 (online, no impreso)Intravenous iodinated contrast agents amplify DNA radiation damage at CT (n=245 pacientes)
NeonatoSospecha de fuga o perforación
Posibilidad de paso a pulmónControl postintervención quirúrgica/endoscópica
Cuadro de obstrucción / megacolonDeshidratación, mal estado general
Contraste yodado de baja osmolaridad, tanto para tubo digestivo, como IV.Tránsito intestinal: la ventaja de la isoosmolalidad es que se mantiene una densidad aceptable mucho tiempo, ya que no se diluye apenas al avanzar hacia el colon.
Fuera de estos contextos clínicos, se puede usar Bario para examen del tubo digestivo con seguridad
¿Gastrografin para el íleo meconial?
24 h
Metformina(antidiabético oral)
Si función renal alterada… riesgo de acidosis láctica.El contraste yodado NO es un factor de riesgo independiente. Únicamente preocupante si comorbilidad: disfunción hepática, Únicamente preocupante si comorbilidad: disfunción hepática, fallo cardiaco y sepsis.Consulta con médico solicitante: discontinuar tratamiento con Metformina hasta 48h después, en caso de duda.No hay problema con Gadolinio.
Asma: posibilidad de broncospasmo importante
Otras situaciones de riesgo aumentado
Miastenia gravis: se puede acentuar la debilidad muscular
Hipertiroidismo: el C puede producir tirotoxicosis a las 4-6 semanas
Fallo cardiaco, por la sobrecarga que supone.
Gadolinio. Fibrosis sistémica nefrogénica (FSN)
Lineales Macrocíclicos
• Neonatos y especialmente prematuros: inmadurez renal y posibilidad de ratio de filtrado glomerular < 30mL/ min /1,73 m2
Gd
Gd
posibilidad de ratio de filtrado glomerular < 30mL/ min /1,73 m2
• Especial precaución si filtrado glomerular <30 mL/min.• Solo 23 casos de FSN en niños (el menor, de 8 años), todos con alt.
significativa de la función renal. Pediatr Radiol. 2014 Feb;44(2):173-80
• Hace mas de tres años que no se han comunicado mas casos de FSN en los centros en que se siguen normas estrictas de administración de Gd.
• NINGÚN caso con contrastes macrocíclicos: en pacientes con TFG < 30mL/min, utilizar solo contrastes macrocíclicos y seguidamente diálisis.
Dotarem ® macrocíclico(uso aprobado en niños de cualquier edad)
• La dosis máxima recomendada de ácido Gadotérico es de 0,1 mmol/kgde peso corporal, No se debe emplear más de una dosis .
• Debido a la inmadurez de la función renal en recién nacidos de hasta 4 semanas de edad y en lactantes de hasta 1 año de edad, el ácido semanas de edad y en lactantes de hasta 1 año de edad, el ácido gadotérico debería emplearse únicamente en estos pacientes tras haber sido considerado cautelosamente, con una dosis que no sobrepase 0,1 mmol/kg de peso corporal. No se debe emplear más de una dos is durante el escáner. Debido a la falta de información sobre una administración consecutiva, las inyecciones de ácido gadotérico no deben repetirse a menos que el intervalo entre inyecciones sea de al menos 7 días.
¿Qué dosis utilizan en tu hospital para angio-RM en neonatos?
A. La habitual: 0,1 mmol/kg (0,2ml de contraste/Kg)
B. Doble dosis: 0,2
44% 46%
B. Doble dosis: 0,2 mmol/Kg (0,4 ml/Kg)
C. No se hacen angio-RM en neonatos
La h
abitual
: 0,1
mm
ol/kg
(0,..
.
Doble d
osis:
0,2
mm
ol/Kg
(0..
No se
hace
n angio
-RM
en n
...
10%
¿Se pide consentimiento en tu Servicio para administrar doble dosis en neonatos?
A. Sí
62%
A. SíB. No
Sí No
38%
Conclusiones• Los contrastes radiológicos son muy seguros
a las dosis recomendadas.• En neonatos se utilizará por sistema contraste
yodado no-iónico de baja osmolaridad.• ¿Gastrografin en íleo meconial ?• ¿Gastrografin en íleo meconial ?• Especial precaución si hay historia de alergias
y / o función renal alterada. • La premedicación anti-anafilactoide, no
disminuye la frecuencia de reacciones graves: vigilancia máxima en estos pacientes.
Conclusiones
• Es probable que la incidencia de nefropatía inducida por contraste se haya sobrevalorado
• Incertidumbres sobre el daño del C al ADN• Utilizar únicamente compuestos macrocíclicos
de Gd en caso de función renal alterada. ¿Por qué no usarlos siempre?
¡ Gracias por vuestra ¡ Gracias por vuestra atención y participación !
