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$: Contenidos en l nea SAVALnet Dr. Arturo V squez A. · sitio del tumor o irradiado fractura patologica: dolor severo al movimiento atrofia muscular por desuso sensibilidad local y$
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Sábado 7 junio 2008

“Manejo del Dolor Crónico

por el Internista”

Dr. Arturo Vásquez A.Medicina Oncológica

PROGRAMA ONCOLOGIA PALIATIVA


Paciente chilena, 45 años,

control regular con ginecólogo.

Año 2002 se palpa nódulo mama

derecha, sin otras molestias.

Diagnostico cáncer mama der.

Tratamiento recibido:

Cirugía, Radioterapia, Quimioterapia y

Hormonoterapia.

Desde abril 2004 dolor y enrojecimiento mama der.

Diagnóstico : mastitis aguda

EVALUACIONES MEDICAS


EVALUACIONES MEDICAS

JUNIO 2004 INGRESO

PROG. ONCOLOGÍA

PALIATIVA.

Diagnostico verdadero:

1. Cáncer inflamatorio de lamama der.

2. Dolor mixto severo 2º

Evoluciona con total aliviode su dolor tras manejocorrecto y oportuno.


Por terrible que sea quiero saber la verdad, doctor¿ser un ser humano es una enfermedad incurable?


PERFIL PACIENTE INGRESADO AL PROGRAMA

AREA MEDICA

DERIVACION TARDÍA

LARGO PERÍODO DOLOROSO

DIAGNOSTICO DOLOR INADECUADO

MANEJO DOLOR INADECUADO

MANEJO NO DOLOR INADECUADO

DECEPCION - AGRESIVIDAD


“DOLOR CRÓNICO ONCOLÓGICO.PROTOCOLO MANEJO GENERAL

Y FARMACOLÓGICO”

Curso de Postgrado de Educación Médica Continua en Medicina Interna Avanzada

Dr. Arturo Vásquez A.Oncólogo Médico

PASO 1Aplique “concepto dolor total”

de la OMS, identificando las

variables individuales de su

caso particular.

PROTOCOLO MANEJO DOLOR ONCOLOGICO


FACTORES MODULADORES DEL DOLOR

SINTOMAS DE DEBILIDAD PATOLOGIA NO CANCEROSA

EFECTOS COLATERALES TTO. CANCER

CAUSAS SOMATICAS

DOLOR TOTAL

CAUSAS SICOSOCIALES

RABIA ANSIEDAD DEPRESION

FACTORES MODULADORES DEL DOLOR

DEPRESION ANSIEDAD RABIA

PERDIDA STATUS SOCIAL

PERDIDA PRESTIGIO

PERDIDA DEL ROL FAMILIAR

INSOMNIO Y FATIGA CR.

SENTIMIENTO IMPOTENCIA

DESFIGURACION

TEMOR AL HOSPITAL

MIEDO AL DOLOR

MIEDO A LA MUERTE

PREOCUPACION FAMILIA

INTRANQUILIDAD ESPIRITI

INCERTIDUMBRE FUTURO

PROBL. BUROCRATICOS

RETRASOS DIAGNOSTICOS

DIFICIL ACCESO MEDICO

MEDICO POCO COMUNICAT.

FRACASO TERAPEUTICO

ABANDONO

FACTORES SICOSOCIALES


PASO 2Identifique el o los mecanismos

específicos causantes de la

manifestación dolorosa de su

paciente.


S I N D R O M E S D O L O R O S O S

CLASIFICACION I.

SEGÚN VARIEDAD TISULAR

1. SOMATICOS

2. VISCERALES

3. NEUROPATICO


SOMATICO

NEUROPATICO

VISCERAL


CLASIFICACION II.

CLINICO OPERATIVA

1. OSTEOESQUELETICO

2. NEUROLOGICO / NEUROPATICO

3. VISCERA SÓLIDA

4. VISCERA HUECA

5. TEJIDOS BLANDOS



OSTEOESQUELETICO

1. VERTEBRAS

2. CRANEO

3. PELVIS

4. HUESOS LARGOS


OSTEOESQUELETICO

1. VERTEBRAS

2. CRANEO

3. PELVIS

4. HUESOS LARGOS



ESTRUCTURA NATURALEZA DOLOR OTROS SINTOMAS

VERTEBRAS DOLOR SORDO REGION

CERVICAL, DORSAL,

LUMBOSACRA C/S SINTOMAS

RADICULARES

SINTOMAS

COMPRESION

ESPINAL (PARESIA,

DISFUNCION VESICAL,

INTESTINAL

CRANEO SENSIBILIDAD LOCALIZADA

CEFALEA

DISFUNCION NS.

CRANEALES

EXTENSION

INTRACRANEANA C/

ALT. ENCEFALICA

A. ESQUELETO / HUESO


PROGRAMA DE ONCOLOGIA PALIATIVA HCSBA


PELVIS DOLOR SORDO EN SACRO,

CADERAS, PUBIS

ALT. PLEXO SACRO

CON AFECTACION

SENSITIVA, MOTORA

O AUTONOMICA

HUESOS

LARGOS

DOLOR LOCALIZADO AL

SITIO DEL TUMOR O

IRRADIADO

FRACTURA PATOLOGICA:

DOLOR SEVERO AL

MOVIMIENTO

ATROFIA MUSCULAR

POR DESUSO

SENSIBILIDAD LOCAL

Y EDEMA

A. ESQUELETO / HUESO



TEJIDO NERVIOSO

1. N. CRANEALES

2. N. PERIFERICOS

3. PLEXOPATIA

4. ESPINAL

5. ENCEFALOMENIN.


TEJIDO NERVIOSO

1. N. CRANEALES

2. N. PERIFERICOS

3. PLEXOPATIA

4. ESPINAL

5. ENCEFALOMENIN.



TEJIDO NERVIOSO

1. N. CRANEALES

2. N. PERIFERICOS

3. PLEXOPATIA

4. ESPINAL

5. ENCEFALOMENIN.


TEJIDO NERVIOSO

1. N. CRANEALES

2. N. PERIFERICOS

3. PLEXOPATIA

4. ESPINAL

5. ENCEFALOMENINGEO



TEJIDO NERVIOSO

1. N. CRANEALES

2. N. PERIFERICOS

3. PLEXOPATIA

4. ESPINAL

5. ENCEFALOMENINGEO



N. CRANEAL/

PERIFERICO

DOLOR, INSENSIBILIDAD

NERVIO AFECTADO

DOLOR SORDO, QUEMANTE,

CON DESCARGAS DE DOLOR

LANCINATE

DOLOR NOCICEPTIVO,

DOLOR POR PRESION O

AMBOS

PARESTESIA,

HIPERESTESIA,

DISESTESIA

COMP. MOTOR

CAMBIOS

AUTONOMICOS

B. TEJIDO NERVIOSO



B. TEJIDO NERVIOSO


PLEXOPATIA DOLOR REFERIDO A

EXTREMIDAD

ALT. AUTONOMICAS

COMPRESION

ESPINAL

EPIDURAL

DOLOR LOCALIZADO

CUERPO VERTEBRAL, RAIZ

Y METAMERO

ALT. SENSITIVAS,

MOTORAS O

AUTONOMICAS.

ATAXIA

INVASION

ENCEFALICO

MENINGEA

CEFALEA O DOLOR

DORSOLUMBAR IRRADIADO

A EXTREM.

INFERIORES

AUMENTO PRESION

INTRACRANEANA,

CONFUSION

ALT. S/M/A


VISCERAL

1. VISCERA SÓLIDA

2. VISCERA HUECA



VISCERAL

1. VISCERA SÓLIDA

2. VISCERA HUECA


C. VISCERAL


V. SÓLIDA DOLOR INTENSIDAD

PROGRESIVA Y LOCAL.

VARIABLE.

IRRADIACION PARA

ESPINAL

ICTERICIA SI EXISTE

COMPR.

BILIOPANCREATICO

V. HUECA

TORAXICA

ABDOMINAL

DOLOR SORDO PARED

TORAXICA

DOLOR SORDO PARED

ABDOMINAL

DISNEA, TOS

DISTENSION ABD.,

DOLOR COLICO



TEJIDOS BLANDOS

1. MESENQUIMA

2. PIEL

3. GANGLIOS



INVASIONTEJIDOSBLANDOS

INVASIONGANGLIONAR

DOLOR SITIO TUMORAL;MASA PALPABLE SI ELTUMOR ES SUPERFICIAL

DOLOR SITIO TUMORAL;MASA PALPABLE SI LOSGANGLIOS SONSUPERFICIALES

VARIABLES SEGÚNEL SITIO DELTUMOR

VARIABLES SEGÚNEL SITIO DELTUMOR

D. TEJIDOS BLANDOS



COMPROMISO OSEO Craneal

Vertebral

PelvianoHuesos largos

COMPROMISO NEUROLOGICO Neuropatía craneal / periféricaPlexopatía

Compresión medularMeningoencefálico

COMPROMISO VISCERAL Víscera hueca

Víscera sólida

OTRAS AREAS Invasion a tejidos blandosInvasion ganglionar


PASO 3 Tipifique, clasifique e

identifique claramente el perfilde la manifestación dolorosa uotras de su paciente.



A. CARACTERISTICAS DEL DOLOR

1. LOCALIZACION

2. SUSTRATO ANATOMICO

3. TIPO DE COMPROMISO

4. INTENSIDAD

5. PERFIL TEMPORAL

6. CARACTER

B. TRATAMIENTO PREVIO Y ACTUAL1. FARMACOLOGICO

2. NO FARMACOLOGICO

3. EFECTIVIDAD

4. TOLERANCIA

5. ACCESIBILIDAD

6. INTEGRALIDAD

C. ANTECEDENTES ONCOLOGICOS

1. TIPO DE CANCER

2. SITIO PRIMARIO

3. SITIOS SECUNDARIOS

4. TRATAMIENTOS ESPECIFICOS

D. OTRA SINTOMATOLOGÍA1. DISFAGIA

2. GASTRALGIA

3. NAUSESA / VOMITOS

4. ESTITIQUEZ

E. CONDICION DEL PACIENTE

1. PERFORMANCE STATUS

2. AMBULATORIO / HOSPITALIZADO

3. DOMICILIARIO

5. HIPO

6. SOMNOLENCIA

7. AGITACION

9. CONVULSIONES

G. CARACTERISTICAS SICOLÓGICAS

1. PERFIL PERSONALIDAD

2. RELACIONES INTERPERSONALES

3. CARACTER

4. ACTIVIDAD / PASIVIDAD

5. AUTONOMIA / DEPENDENCIA

6. RELIGIOSIDAD / FE

H. CARACTERISTICAS SOCIALES1. ESCOLARIDAD

2. RED APOYO FAMILIAR / SOCIAL

3. PROFESION / OFICIO

4. STATUS LABORAL

5. STATUS ECONOMICO

6. STATUS PREVISIONAL

CUADRO 1. EVALUACION DOLOR ONCOLOGICO

ESCALAS MEDICION DEL DOLOR

A. ESCALA VERBAL CATEGORICA

Ninguno Leve Moderado Intenso Muy Intenso

B. ESCALA NUMERICA

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

C. ESCALA VISUAL ANALOGA

NADA _____________________________MAXIMO


TIPOS DE DOLOR

Punzante o pungitivo pleural

Opresivo cardiopericárdico

Quemante neural

Lancinante radicular

Terebrante dentario

Ardoroso estomago

Cólico o retortijón colon, uréter, útero

CARÁCTER EJEMPLO ESTRUCTURA AFECTADA

PERFIL TEMPORAL

1. Fecha inicio dolor

2. Duración episodio doloroso

3. Tiempo diario dolor

4. Curva del dolor

5. Prolongación dolor

6. Fecha diagnóstico Cáncer

7. Fecha cirugía

8. Fecha radioterapia

9. Fecha quimioterapia

10. Fecha derivación


COMPROMISO OSEO Craneal

Vertebral

PelvianoHuesos largos

COMPROMISO NEUROLOGICO Neuropatía craneal / periféricaPlexopatía

Compresión medularMeningoencefálico

COMPROMISO VISCERAL Víscera hueca

Víscera sólida

OTRAS AREAS Invasion a tejidos blandosInvasion ganglionar

SINDROMES DOLOROSOS

• TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

• TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

• TRATAMIENTO ONCOLOGICO

• TRATAMIENTOS OTROS

ANÁLISIS TRATAMIENTO PREVIO Y ACTUAL


• TRATAMIENTOS LOCALESCIRUGIARADIOTERAPIA

• TRATAMIENTOS SISTEMICOSQUIMIOTERAPIAHORMONOTERAPIAINMUNOTERAPIA

ANTECEDENTES ONCOLOGICOS

SINTOMATOLOGÍA SECUNDARIA O ASOCIADA

1. ANOREXIA

2. DISFAGIA

3. GASTRALGIA

4. HIPO

5. VÓMITOS

6. ESTITIQUEZ

7. TOS

8. DISNEA

9. FLEMAS

10. SOPOR

11. AGITACION

12. ANGUSTIA

13. DEPRESION


CONDICION DEL PACIENTE

1. PERFORMANCE STATUS

2. ESTADO CONCIENCIA

3. ESTADO NUTRICIONAL

4. TOLERANCIA DIGESTIVA

5. LUGAR DE ATENCION

ESCALAS PERFORMANCE STATUS

PERFORMANCE

STATUS

INDICE KARNOFSKY DESCRIPCION

0 100 – 90 % ASINTOMATICO.

ACTIVIDAD NORMAL

1 80 – 70 % SINTOMATICO.

ACTIVIDAD NORMAL

2 60 – 50 % AMBULATORIO > 50 % T.

ASISTENCIA OCASIONAL

3 40 – 30 % POSTRADO > 50 % T

CUIDADOS ENFERMERIA

4 20 – 10 % POSTRADO 100 % TIEMPO.

INCAPACIDAD TOTAL


PERFIL SICOSOCIOCULTURAL

1. NIVEL INSTRUCCIONAL

2. NIVEL INTELECTUAL

3. PERFIL Y ESTATUS SICOLÓGICO

4. PERFIL Y ESTATUS ECONÓMICO

5. PERFIL Y ESTATUS SOCIAL

PASO 4Aplique operativamente

“modelo de la escalera

analgésica” de la OMS.



ANALGESICO

NO NARCOTICO

+

ADYUVANTES

NARCOTICO

FUERTE

+

ANALGESICO

NO NARCOTICO

+

ADYUVANTES

NARCOTICO DEBIL

+

ANALGESICO

NO NARCOTICO

+

ADYUVANTES

1

2

3

MODELO ESCALERA ANALGESICA OMS

Fármaco base Dosis Unitaria Horario

Paracetamol 500 – 1000 mg c / 6 h

Metamizol 300 – 600 mg c / 6 h

ANALGESICO

NO NARCOTICO

+/- ADYUVANTE1

MODELO ESCALERA ANALGESICA OMS. 1986

Fármaco adyuvante

Sicofármaco

Sintomático


Codeína 15 - 60 mg c/6 - 4 h (vo)

Tramadol 100 5 - 40 gotas c/8 - 6 h (vo)

Oxicodona 10 - 40 mg c/12 h (vo)

ANALGESICO

NO NARCOTICO

+ ADYUVANTE2


Fármaco base

Fármaco adyuvante

Analgésico narcótico débil

NARCOTICO

DEBIL

Morfina oral > 30 - 180 mg c/6 - 4 h (vo)

Morfina ampolla > 10 - 100 mg c/6 - 4 h (sc-fc)

ANALGESICO

NO NARCOTICO

+ ADYUVANTE3


Fármaco base

Fármaco adyuvante

Analgésico narcótico potente

NARCOTICO

POTENTE


PASO 5Uso racional y correcto

farmacológicamente del arsenal

farmacéutico disponible y

atingente.


1. ANALGESICOS NO NARCOTICOS.2. ANALGESICOS NARCOTICOS.3. ANTIINFLAMATORIOS.4. ANTINEURALGICOS5. SICOFARMACOS6. LAXANTES7. GASTROPROTECTORES8. ANTIEMETICOS9. ANTITUSIGENOS10. SUPLEMENTOS NUTRICIONALES

ADECUADA FARMACOTERAPIA


1. DOSIS INDIVIDUALES.2. DOSIS RANGO / TOTAL.3. FRACCIONAMIENTO HORARIO.4. VIAS ADMINISTRACION.5. PRESENTACIONES6. CONTRAINDICACIONES.7. EFECTOS COLATERALES.8. AJUSTES DOSIS SG. INSUFICIENCIAS.9. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.10. EQUIVALENTES COMERCIALES11. COSTOS PARCIALES / TOTALES.

ADECUADA FARMACOTERAPIA

PASO 6Manejo farmacológico

específico y adecuado a los

distintos tipos de dolor

presentes en cada paciente.



ANALG.

NO

NARC

ANALG.

NARC.

DEBIL

ANALG.

NARC.

FUERTE

ANTI

INFLAM

ANTI

NEURA

SICO

FARMAC

FARMAC

ADYUV

DOLOR

VISCER+++ +++ +++ - - + +

DOLOR

OSEO

+ + + +++ - + +

DOLOR

NEURO

+ + + ++ +++ + +

DOLOR

TEJ. BL

+ ++ ++ - - + +

DOLOR

MIXTO

+ + + + + + +

MANEJO FARMACOLOGICO ESPECIFICO DOLOR ONCOLOGICO

SITUACIONES CLINICAS ESPECIALES

DOLOR OSEO DICLOFENACO - CELECOXIB

PREDNISONA - BETAMETASONA

DOLOR NEUROPATICO AMITRIPTILINA - IMIPRAMINA

GABAPENTINA

PREDNISONA - BETAMETASONA

ANGUSTIA ALPRAZOLAM – DIAZEPAM

CLONAZEPAM

DEPRESION FLUOXETINA – PAROXETINA

ALTRULINE

INSOMNIO MIDAZOLAM

ANOREXIA ACETATO MEGESTROL

PREDNISONA

AGITACION CLOROPROMAZINA

HALOPERIDOL

DESNUTRICION ADN – HIPALENE - ENSURE


PASO 7Genere indicaciones

absolutamente entendibles y

aplicables por el paciente y su

familia.


PASO 8Controle a corto, mediano y

largo plazo resultados y

tolerancia del tratamiento por

Ud. implementado.



PROGRAMA ONCOLOGIA PALIATIVA CSSBA

CARPETA MANEJO PACIENTE


PASO 9Comprométase realmente con

el alivio del paciente y su

familia.


PASO 10Reevalúe y presente al comité

especializado o a su asesor

especialista, todo caso no

compensado o refractario



PASO 11. Tenga presente que no existe un

dolor crónico oncológico u otro,refractario o intratable cuandorealmente entendemos ysabemos lo que medicamenteestamos haciendo.



Gracias

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