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Los artículos publicados en este número hansido seleccionados de:Reproductive Health Matters - RHMVolume 11, Number 21, May 2003Volume 12, Number 22, November 2003

© Reproductive Health Matters 2004Temas de Salud Reproductiva 2004

Edición y traducción:Sandra Vallenas

Cuidado de edición:Mariella Sala / Amelia Villanueva

Foto de carátula:Francesco Zizola / Magnum Photos

RHM es una institución benéfica registrada, cuyotrabajo está auspiciado por donaciones para elaño 2003 de las siguientes organizaciones:Ford Foundation (USA), John D and Catherine T MacArthurFoundation (USA), Netherlands Ministry of Foreign Affairs,Department for International Development (UK) andRockefeller Foundation (Southeast Asia).

Edición en español: Universidad Peruana Cayetano HerediaAv. Honorio Delgado 430, Lima 31, PerúT: (51-1) 319 0041 – F: (51-1) 381 9072Correo electrónico: [email protected]: www.diassere.org.peDepósito legal No. 2004-0393Lima, agosto 20051,000 ejemplares

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La revista RHM en inglés está indexada en:Contemporary Women’s Issues, Cumulative Index to Nursingand Allied Health Literature, Current Awareness inBiomedicine, Current Contents, Excerpta Medica (EMBASE),Feminist Periodicals, Health Promotion Information,International Bibliography of the Social Sciences, KinseyInstitute for Research in Sex and Reproduction (website only),List of Free Materials in Reproductive Health, Medline/IndexMedicus, Ohio Database of Women’s Studies, Popline, PublicAffairs Information Service (PAIS), PubMed, Research Alert,ScienceDirect, Social & Behavioural Sciences, Social SciencesCitation Index, Sociofile, Sociological Abstract, SOPODA, andStudies on Women Abstracts.

Disponible en material impreso y en la páginaweb de:Elsevier Women’s and Reproductive Health Resources Online en:www.rhm-elsevier .com

Información sobre las publicaciones de RHM y suscripcionesen inglés; órdenes para números anteriores, autores/lineamientos para la admisión de artículos y característicasse encuentran en la web de RHM:www.rhmjournal.org.uk

Contenido

5 Presentación

Editorial6 Marge Berer

Artículos18 Marianne Haslegrave, Olufemi Olatunbosun

28 Di McIntyre, Barbara Klugman

42 Angela Heimburger, Claudia Gras,

Alessandra Guedes

54 Ian Askew, Marge Berer

80 Daniela Riva Knauth, Regina Maria Barbosa,

Kristine Hopkins

89 Martha Brady

98 Allison Smith-Estelle, Sofia Gruskin

Temas en Políticas Actuales

109 ASha George

Integración de Servicios de Salud Sexual yReproductiva: Una Prioridad del Sector Salud

Incorporación de la Atención de la Salud Sexual yReproductiva en el Currículo Médico en Países en

Desarrollo

La Cara Humana de la Descentralización e Integración

de los Servicios de Salud: Experiencia de Sudáfrica

Ampliando el Acceso a Anticonceptivos de

Emergencia: El Caso de Brasil y Colombia

La Contribución de los Servicios de Salud Sexual yReproductiva a la Lucha contra el VIH/SIDA: Una

Revisión

Entre los Deseos Personales y la “ Prescripción“

Médica: Modalidad de Parto y Esterilización Pospartoentre Mujeres con VIH en Brasil

Prevención de las Enfermedades de Transmisión Sexualy del Embarazo No Deseado, y Protección de laEsterilidad: Las Necesidades de Triple Protección de

la Mujeres Jóvenes

Vulnerabilidad frente a VIH/ETSs entre Mujeres Rurales

de Comunidades Migrantes en Nepal: Un Marco deSalud y Derechos Sexuales

El Uso de la Rendición de Cuentas para Mejorar la

Atención a la Salud Reproductiva

4

Consideraciones sobre la Sexualidad y el Género en

el Contexto del SIDA

El VIH/SIDA en la Sombra de las Intervenciones sobre

la Salud Reproductiva

Empleo de la investigación para la promoción y

defensa, y para la implementación del cambio de

políticas.

La desactivación de los genes que desencadenan el

cáncer cervical.

No se halla asociación entre la estimulación ovaria

para el tratamiento de la esterilidad y el cáncer del

ovario.

No hay un mensaje claro sobre la terapia de reemplazo

hormonal.

Los investigadores de los países en desarrollo están

muy poco representados en las revistas médicas de

mayor prestigio.

Lo que la gente les dice a sus parejas sexuales.

Prospectos de una vacuna para prevenir la malaria

en los primeros embarazos.

La incidencia del cáncer de mama varía con el nivel

socioeconómico en Dinamarca.

Comentario

121Gary W. Dowsett

132 Lisa Ann Richey

139 Resultados de Investigaciones

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PRESENTACIÓN

La relación entre hombres y mujeres que sonportadores del VIH/SIDA viene alterándoseprogresivamente de una manera que resulta

alarmante. Mujeres que no presentan las llamadasconductas de riesgo, adquieren el virus cada vezcon más frecuencia, lo que está configurando unpanorama crítico de vulnerabilidad social. Estefenómeno, sin duda, está impactando tanto en laprocreación y la sexualidad de las personas comoen la calidad de vida y el desarrollo humano,aumentando con ello la preocupación de los Estadospor detener la expansión del virus.

A nivel global, la principal fuente de contagioes la vía sexual: aproximadamente el 80%. Esto haceaconsejable que los servicios de salud públicaincorporen el VIH/SIDA en los programas deprevención y atención de las infecciones detransmisión sexual, no sólo por ser la vía de contagiomás frecuente sino porque las mujeres que padecendeterminadas infecciones sexuales, suelen estar másexpuestas al contagio del virus que las que no laspadecen. La relación entre ambas problemáticas, enconsecuencia, debe tenerse en cuenta en el diseñode las políticas de salud sexual y reproductiva.

Adicionalmente, los programas de prevencióntanto de las enfermedades de transmisión sexualcomo del VIH/SIDA pueden contribuir a fortalecerla capacidad de las mujeres que desean unaprotección frente a embarazos no deseados. El usode métodos para prevenir las infecciones detransmisión sexual y el VIH/SIDA brinda así a lasmujeres una “doble protección": evita el contagio yel embarazo no deseado.

Por otro lado, la implementación de políticasdirigidas a promover la salud sexual y reproductiva,cuyo marco normativo y programático fuedesarrollado en la Conferencia Internacional dePoblación y Desarrollo (Cairo, 1994), debe basarseen los consensos internacionales de derechoshumanos en relación a las políticas de salud pública,legislación, construcción de capacidades y promoción

de esfuerzos comunitarios en temas de salud sexualy reproductiva.

Para que las políticas sean efectivas se requiereque los operadores de los servicios de salud esténcomprometidos y debidamente capacitados.Generalmente los temas de salud sexual yreproductiva están subrepresentados en las currículade los centros superiores de enseñanza, por lo quese hace necesario adoptar medidas para compensarlos vacíos formativos, actualizando conocimientosy modificando los planes de estudio de los centrosde enseñanza que incluyan además servicios deconsejería, que en el caso de los países de la regiónandina deben considerar la diversidad cultural.

Estos temas de vital importancia para la saludde mujeres y varones así como de las comunidadesy la necesidad de contar con una oferta de serviciospúblicos de calidad acordes con las necesidades locales,son ampliamente desarrollados en esta edición deTemas de Salud Reproductiva. Aborda también elimpacto del uso del concepto de género en ladescripción de la problemática del VIH/SIDA,poniendo en evidencia que el desigual acceso dehombres y mujeres a los recursos sociales yeconómicos vulnerabiliza a las mujeres, lo queexplica –en parte– la mayor velocidad de contagiodel virus del VIH dentro de la población femenina.

Con este número, iniciamos una relación decooperación entre la Facultad de Salud Pública dela Universidad Peruana Cayetano Heredia y laRevista Reproductive Health Matters. Esperamos quesus contenidos sean útiles para mejorar el acceso yla calidad de los servicios de salud sexual yreproductiva.

Lima, agosto de 2005.

Nancy Palomino

Unidad de Sexualidad y Salud Reproductiva

Facultad de Salud Pública y Administración

Universidad Peruana Cayetano Heredia

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Marge Berer / Temas de Salud Reproductiva 2004; (2): 6-17

EDITORIAL

Las propuestas para integrar y ampliar losservicios de salud sexual y reproductivafueron inicialmente planteadas hace alrededor

de 20 años por las promotoras y defensoras delos servicios de salud para las mujeres y, en lapasada década, han sido admitidas como parte delpensamiento hegemónico por muchos gobiernos yotros grupos de interés.

¿Por qué integración?

El diccionario define “integración" como inclusión,incorporación o coordinación, ya sea totalmente osobre una base de igualdad. El verbo “integrar"significa formar, coordinar o mezclar en un todounificado o en funcionamiento; unir una cosa conotra, incorporar algo en una unidad más grande; oponer término a la segregación de algo1. Todas estasson descripciones de lo que significa hablar de laintegración de los servicios de salud sexual oreproductiva en los servicios nacionales de salud.

El debate sobre si los servicios de salud sexualo reproductiva deben estar integrados o, por elcontrario, deben ser programas verticales, puededarse desde una variedad de puntos de vista, comose observa en una extensa literatura académica. Estenúmero de la revista no se ocupa de este debate,sino que toma un punto de vista práctico.

Desde los sistemas de salud, una definiciónsimplificada, de integración de la atención de saludsexual y reproductiva en los servicios de saludpública refiere a que el control de la administración,del presupuesto, del financiamiento y de la provisiónde servicios está situado dentro del Ministerio deSalud y sus niveles descentralizados constitutivos,

en vez de estarlo en direcciones separadas, conadministración y financiamiento separados, tal comosolía ser con la planificación familiar. Hoy en día,en los países en desarrollo, esto significa competirpor recursos, personal, capacitación y financiamientodentro del presupuesto nacional de salud, en lugarde operar con financiamiento separado, específica-mente destinado al programa en particular. A nivelde los servicios, la integración significa entregarmás que solamente atención materno-infantil básicay planificación familiar.(*)

Actualmente, los sectores de salud de la mayoríade países en desarrollo están en transición; al mismotiempo que tratan de implementar reformas delsector salud, están saliendo de programas de saludmaterno-infantil/planificación familiar del nivelprimario a programas que ofrezcan una gama másamplia de servicios de atención a la salud sexual yreproductiva, que traten la epidemia del SIDA yotras enfermedades tropicales destacadas así como,en algunos casos, las hambrunas y los estragos delas guerras. Dadas las dimensiones del cambio quese piensa debe darse y las limitaciones en cuanto alos recursos, éstas son tareas difíciles y complicadas.

Integración de los serviciosUno de los argumentos principales que sustentan laintegración de más servicios de salud sexual yreproductiva es que ella mejorará la salud de las

Integración de Servicios de Salud Sexual y Reproductiva:

Una Prioridad del Sector Salud

( *) Los servicios adicionales incluyen a aquéllos para lasenfermedades de transmisión sexual, VIH/SIDA, infertilidad,aborto, cáncer del tracto reproductivo, atención obstétricabásica, problemas de menopausia tales como histerectomía yprolapso uterino y desórdenes menstruales.

Marge BererEditora de Reproductive Health Matters


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mujeres al alentar el mayor uso de estos servicios2.Ésta es la razón por la que los servicios deplanificación familiar y los servicios de atenciónmaterno-infantil (SMI) fueron y aún sonconsiderados sumamente apropiados para que seintegren entre sí: las mismas mujeres necesitan deambos en diferentes momentos de sus vidasreproductivas.(*)

Pinotti, et al, han descrito recientemente laatención integrada y completa en cada consulta enel Brasil. Para determinar los servicios a ofrecerescogieron datos sobre todos los problemas de saludde las mujeres que asistían a su clínica de basehospitalaria. A diferencia de la práctica usual delimitar la atención a aquella queja que lleva a unapaciente a buscar atención, en primer lugar, leshicieron a todas las mujeres un despistaje delconjunto de problemas que identificaron y les dierontratamiento a todos los problemas encontrados4.

La decisión de cuándo, cómo y a quién ofrecerservicios específicos como parte de un paqueteintegral debe estar basada en los datos epidemio-lógicos, en la necesidad identificada de prevención ytratamiento5 y en el establecimiento de prioridadesen línea con el nivel de recursos6. Schierhout y Fonnencontraron que la integración de servicios parecíadar mejores resultados cuando la población-meta paralos diferentes servicios era la misma2. De otro lado, siparte del objetivo de la atención integrada es ampliarla población base cuyas necesidades de salud sexualy reproductiva están siendo atendidas, entonces losservicios necesarios para los diferentes subgrupospoblacionales también deberían estar integrados ydirigidos apropiadamente.

La integración de servicios de salud sexual yreproductiva no puede llevarse a cabo sólo a nivelde la atención primaria, sino que se la requiere através de los tres niveles de atención7. En un folletode 1995 de orientación al Programa Integrado deSalud Reproductiva e Infantil del gobierno de la India,Saroj Pachauri esbozó un marco que consistía de

dos paquetes de servicios –un paquete de serviciosesenciales como punto de partida y un paquete máscomprehensivo como meta a largo plazo–. Cada unoestá dividido no sólo de acuerdo al tipo de servicioo intervención, sino también de acuerdo al nivel–primario, secundario o terciario– o combinaciónde niveles en que sería mejor proporcionarlo8. Porlo tanto, los servicios deben ser coordinados con elfin de abordar la gama de necesidades de salud deuna manera eficiente y efectiva y de modo que seaaceptable y accesible para los pacientes.

Las habilidades en la provisión de servicios deplanificación familiar y de atención prenatal y delparto son tan necesarias para los trabajadores desalud del nivel primario, así como lo son para losniveles secundario y terciario las habilidades pararealizar esterilizaciones, histerectomías, cirugíaginecológica, atención obstétrica de emergencia ytratamiento de cáncer de mama y cervical. En estesentido, debe desecharse la idea del trabajador desalud multipropósito que carga el peso de más ymás tipos de servicios. Más bien, probablemente serequiera una amplia base de atención de lasnecesidades de salud sexual y reproductiva, ycombinar ésta con alguna forma de especializaciónpara los tres niveles de atención, empezando con laeducación médica.

Integración de políticas y programasUn servicio integrado de salud es aquél que trabajaen tandem, hacia metas de salud acordadas,perspectiva que comparten los promotores ydefensores de las reformas del sector salud, deabordajes amplios del sector y de la salud sexualy reproductiva. Estas metas se reflejan en laestructuración de los ministerios de salud a nivelnacional, regional y distrital; en la manera decompartir las responsabilidades con respecto a losdiferentes aspectos de la provisión de atención ensalud, y en las relaciones que establecen en loadministrativo y para la toma de decisiones.Resulta claro tanto que ciertos programas, servicioso responsabilidades técnicas están aisladas comola manera en que podrían estar mejor integrados.Si los organigramas se centraran en los serviciosde salud sexual y reproductiva y cubrieran nivelesregionales y distritales y también la provisión del

(*) Por ejemplo, un estudio en Marruecos, en 1995, encontró

que: 1) “el uso de servicios (SMI) causa un incremento en el uso

de anticonceptivos, 2) el contacto con los proveedores de

servicios de anticoncepción lleva al uso de servicios SMI; y, 3)

las mujeres que usan los servicios SMI están predispuestas a

aceptar los servicios de PF".

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sector privado, crearían un panorama amplio de loque existe. Esto permitiría un análisis de dónde ycómo hacer añadidos, mejoras y ajustes.

En un estudio de políticas actuales en Tanzania,relacionadas a la salud de los adolescentes(*),quedó demostrada la necesidad de integración depolíticas así como de programas. Surgieronexcelentes metas programáticas de preparación parala paternidad responsable; postergación de la edaddel matrimonio y de la reproducción; expansiónde la educación; reducción de la migración rural-urbana; educación sobre el uso del condón, temassobre la sexualidad y la salud reproductiva encolegios e instituciones de capacitación; einformación, educación y consejería sobreplanificación familiar y entrega de métodosapropiados. Sin embargo, algunas políticas nodecían nada específico sobre los adolescentes o susnecesidades, incluso allí donde hubiera sidoapropiado, otras fueron inconsistentes.

La política sobre pagos de honorarios porprestación de servicios de salud no exoneró a losadolescentes de los cobros, en tanto que otrademandó servicios gratuitos para los adolescentes.Una de ellas reconoció a los jóvenes como unafuerza laboral potencial pero mayormentedesempleada, mientras que otra demandó el cesede la explotación del trabajo juvenil.

La educación en salud sexual en los colegiosfue propuesta por una de las políticas, pero losjóvenes que estaban fuera de la escuela no fueronmencionados. En muchos casos no se tomó en cuentani las estrategias operativas ni las de implemen-tación, ni la capacitación para los proveedores y,de hecho, algunas veces, los programas no estabanen funcionamiento debido a restricciones delfinanciamiento y otras. Incluso la edad delmatrimonio para las jóvenes, elevada en 1971, aún

sigue siendo ampliamente desatendida9. Un análisiscomo éste ayuda a desarrollar metas integradas y adelinear políticas. Al final, sin embargo, el siguientepaso es llevar las políticas a la práctica.

La integración desde la perspectiva de lossistemas de saludMuchos servicios de atención primaria de saluden los países en desarrollo son, en efecto, serviciosde salud sexual y reproductiva. Schierhout y Fonnencontraron que la integración de los serviciosde atención primaria de salud era entendida comola cercanía en la ubicación física de diferentestipos de servicio y de proveedores de servicios; ocuando el proveedor de uno o más tipos deservicios en el nivel primario también empezabaa ofrecer otros servicios. La mayoría de estrategiaspara integrar la entrega de servicios del nivelprimario en los 23 estudios que revisaron se basabaen la capacitación de los proveedores del primernivel para:

• el establecimiento de nexos de derivación entrelos proveedores de servicios existentes;

• la provisión conjunta de dos o más serviciosque anteriormente se ofrecían por separado;

• la adición de servicios nuevos o mejorados aun servicio existente del primer nivel, y

• la integración de la atención primaria de salud alas actividades comunitarias, familiares o dedesarrollo2.

También hallaron que una razón importante delfracaso de la integración fue, algunas veces, la faltade un enfoque de sistemas de salud. A través dellente de la reforma del sector salud, resulta claroque la integración debe involucrar mucho más queel contenido de las políticas y del tipo de servicioentregado. De acuerdo a un informe de un Grupode Estudio de la OMS en 1996, la integración delos servicios de atención primaria de salud ha estadohistóricamente vinculada al desarrollo de serviciosde salud distritales e implica:

• clínicas multipropósito;• personal multifunciones;• programas con objetivos múltiples;

(*) Incluyó la Política Nacional de Salud de 1990, la Política

Nacional de Población de 1992, la Política de Reforma

Sectorial deSalud de 1994, Guías y estándares de la Política

Nacional de Servicios de Planificación Familiar para la entrega

de servicios y para la capacitación en planificación familiar

de 1994, la Política Nacional de Desarrollo de la Juventud de

1995, la Política de Desarrollo Comunitario de 1996, la

Política Nacional sobre el VIH/SIDA y ETSs (sin fecha), y la

Estrategia de salud reproductiva y sobrevivencia infantil9.


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• superposición de niveles primario, secundarioy terciario;

• inclusión de otros sectores;• presupuesto que refleje todo esto;• sistemas de información que rastreen los

insumos, los servicios entregados y el estado dela salud;

• cursos de capacitación general en vez deespecializados;

• visitas de supervisión que aborden todos losaspectos del servicio;

• mecanismos para reunir a los diferentesproveedores de atención de salud (por ejemploen los comités de salud);

• una relación estrecha entre centros de salud yel hospital distrital; y

• esfuerzos conjuntos a través de sectores10.

Tradicionalmente, el campo de la salud sexualy reproductiva ha dejado a cualquier otra instanciala determinación de si cada uno de estos aspectosde la integración es asumido y de qué manera, asícomo sobre las diversas transformaciones posiblesen la administración, el presupuesto y el financia-miento. Sin embargo, la privatización de losservicios de salud avanza rápidamente y lasreformas del sector salud finalmente han incididoen la conciencia en este campo, y no en menormedida por los efectos de las reformas del sector,tales como la descentralización, en los serviciosexistentes. Más aún, los cambios en elfinanciamiento de la atención de salud, incluyendoel abordaje al sector en su conjunto –en sí mismo,una forma de integración del financiamiento delsector salud– han desatado campanazos de alertapara algunos en este campo. Ahora que la saludsexual y reproductiva ha sido asumida por losministerios de salud, ya no existe la certeza deque los servicios que los involucrados en el campoconsideran básicos, incluyendo la planificaciónfamiliar, continuarán teniendo prioridad o elfinanciamiento suficiente.

Tampoco resulta claro que quienes toman talesdecisiones sean conscientes de por qué tal prioridaddebe ser otorgada. De hecho, en muchos casos,nuestro trabajo dentro del sistema de salud en lospaíses recién ha comenzado.

Algo de historia: la integración de la SMI yla planificación familiarEntre los servicios que previamente se consideróapropiados para su entrega en el nivel primario,estaban los de atención a la salud materno-infantil(SMI). Como acrónimo, el servicio de SMI se tratacasi como un solo servicio aunque, en sí mismo esuna forma de atención integrada. En realidad, nuncapodría tomarse como dada una igual atención a suspartes constituyentes. La pregunta frecuente “¿Dóndeestá la M en SMI?"11 revela el hecho de que, enmuchos países, no siempre ha sido suficiente el gradode atención a la mujer embarazada, en el parto y enel posparto. Los esfuerzos para integrar laplanificación familiar a la SMI empezaron, ya, amediados de los años 70. Sin embargo, laplanificación familiar, así como la salud infantil,frecuentemente han recibido más atención que lasalud materna, lo que se refleja en la continua mejorade las tasas de prevalencia de uso anticonceptivo yen la disminución de la mortalidad infantil, mientrasque la mortalidad y morbilidad materna siguen siendoaltas. En algunos países, aunque la mortalidadmaterna ha caído debido al incremento del usoanticonceptivo, las muertes por complicaciones deembarazos deseados y abortos inseguros se hanmantenido altas.

Pese a que la atención prenatal básica puedeintegrarse bien en la atención primaria de salud, laatención prenatal por sí sola no es suficiente paraafrontar los riesgos mortales que el embarazo y elparto conllevan. Se ha perdido varias décadas dandoentrenamiento mínimo a parteras tradicionales (PTs)sin vincularlas al sistema de salud para hacer lasreferencias, siendo el caso de que hace décadas quelas PTs debieron ser reemplazadas por obstetrices omatronas capacitadas. Sólo una visita prenatal enetapas tardías del embarazo, que todavía sigue siendola norma en muchos países, hace que sea difícil delograr el control de la sífilis, la presión sanguíneaalta, las complicaciones del embarazo relacionadascon la anemia y la malaria, exámenes del despistaje ytratamiento de las ETR y ETS, y las pruebas tempranasy consejería del VIH, ni se diga de la prevención de latransmisión madre-hijo del VIH. Sin embargo, es asícomo debería lucir un servicio integrado de atenciónprenatal de nivel primario hoy en día.

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La atención prenatal de rutina puede sermanejada de manera segura en el nivel primario, yproporcionada en días establecidos, lo que no esposible en los partos y en el tratamiento decomplicaciones. Los planificadores necesitan asumirel hecho de que los servicios de emergenciaobstétrica no pueden ser pre-programados, y garan-tizar que los partos sean atendidos y las derivacionespor complicaciones realizadas las 24 horas del día.Más aún, estos costos deben estar integrados en elpaquete de atención de maternidad, que confrecuencia no es el caso.

A pesar de sus méritos, en los países endesarrollo, allá por los años 80, la integración delos servicios SMI+PF empezó a tener una malareputación entre los proveedores de nivel primario,porque se esperaba que el mismo número detrabajadores de salud, en los mismos estableci-mientos, ofrecieran el doble de servicios con escasoo ningún incremento en recursos o capacitación.Aunque las clínicas y el personal se tornaron“multipropósito" en una variedad de formas, aún senecesitaba más personal, espacio, bienes y recursos,así como entrenamiento y desarrollo de habilidadesadicionales para los trabajadores y administradoresde salud. En ausencia de lo anterior, los serviciosañadidos sólo estiran más un sistema de por sí yatenso12. En efecto, dondequiera que los serviciosSMI–PF no han podido satisfacer las necesidadesde las mujeres y donde la baja calidad de laatención disuade a las mujeres de acudir a ella,los resultados en salud reproductiva no hanmejorado. En otras palabras, la salud reproductivabarata no funciona.

“El concepto de que la integración bajará los

costos es, en sí mismo, una falacia... [aunque] ‘el

bajo costo’, puede obtenerse incrementando apenas

los denominadores. Servir a grandes segmentos de

la población es oneroso, y las medicinas y la

capacitación pueden ser prohibitivas"13.

Ahora que los fondos destinados a los serviciosde planificación familiar ya no están creciendo parasatisfacer la demanda que sigue incrementándose,debido a los topes de financiamiento y al desvío defondos hacia otros destinos, algunos expertos están

diciendo que hubiera sido mejor que la planificaciónfamiliar habría corrido mejor suerte si no hubierasido integrada y se hubiera mantenido, más bien,como un programa vertical (George Zeidenstein,comunicación personal, noviembre 2002). Resultadifícil saber si esto es verdad o no, especialmentedada la lista creciente de problemas prioritarios desalud y las demandas por financiamiento. No obstante,si las restricciones en el financiamiento hacen de laplanificación familiar otro servicio de salud baratopara las mujeres, como la salud materna lo ha sidosiempre, ciertamente la planificación familiar nocontinuará siendo el éxito que es hoy en día.

La influencia del VIH/SIDA en la provisiónintegrada de serviciosLa rápida diseminación del VIH y del SIDA desdemediados de los años 80, resaltó también la existen-cia de altas tasas de enfermedades de transmisiónsexual (ETS) no tratadas y que son también un factorque contribuye a aquellos. Existen, de hecho, dosepidemias interconectadas entre sí, pero que estánlejos de ser idénticas, y las políticas de cómo ycuándo integrar su atención requiere de un mejoranálisis y mayor amplitud de visión. A nivel de laatención primaria de salud se propuso añadiractividades de prevención de ETS/VIH a los serviciosde SMI-PF, y se ha publicado una cantidad dedocumentos en los últimos dos años que analizanen profundidad las ventajas y desventajas de estaforma de integración5,12,14-18. A pesar de que laintegración de la prevención de las ETS con SMI-PF podría ser muy lógica y valiosa, particularmentepara reducir el número de mujeres con ETS notratadas que las presentan por tener problemas defertilidad, dicha integración está lejos de ser unarespuesta suficiente.

En primer lugar, la prevención del ETS/VIH enSMI-PF llegará únicamente a un grupo de mujeres,y puede consistir solamente en la evaluación delriesgo, la educación para la evaluación del riesgo yla promoción del condón. Lo que eventualmentellevará a la reducción de la prevalencia de lainfección por VIH, como se piensa que ocurrió enUganda, será la propagación de muertes por el SIDAno tratado, el liderazgo político en la movilizaciónde la acción y de la educación, y la práctica del sexo


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seguro. Pero también es crucial el despistaje ytratamiento de las ETS para bajar la incidencia deinfecciones tanto de las ETS como del VIH19. Sinembargo, en muchos lugares la población de mujeresque requiere tratamiento de ETS puede ser diferentede la población tradicionalmente atendida en SMI-PF. Tal como se sostuvo anteriormente, éste no esun argumento contra esta forma de integración, per

se, aunque otros sugieren que podría serlo15, siempreque esté bien establecido el objetivo, en cuanto alas subpoblaciones de mujeres a las que se debellegar. No obstante, el control de las ETS no estaríasuficientemente cubierto en los SMI-PF. Por elcontrario, el despistaje y tratamiento de ETS tambiéndeberían ser proporcionados en los servicios queabordan la salud sexual de los hombres, en losservicios usados por trabajadoras sexuales y susclientes, y en los servicios que tienen como objetivoa los adolescentes y a cualquier otra poblaciónvulnerable en alto riesgo de ETS.

Segundo, en lo que respecta al abastecimientode condones, vale la pena señalar que un estudioreciente estimó que la necesidad no satisfecha decondones en África era de 1.9 mil millones decondones al año, en tanto que otro alcanzó la cifrade 13 mil millones al año20. Para satisfacer estanecesidad, una vez que se haya resuelto el incrementode la capacidad manufacturera, la promoción delcondón entre hombres y mujeres debería integrarsea todos los servicios de salud sexual y reproductiva,usando múltiples estrategias. Una idea excelente esel abastecimiento de condones a mujeres que acudena los servicios de SMI y de planificación familiar,tanto con miras a la planificación familiar como a laprevención de ETS, y debería estar en práctica haceaños; pero, una vez más, es sólo una de las diversasmaneras en que se debería llevar a cabo lapromoción del condón.

Se ha hecho más difícil la coordinación demúltiples estrategias de promoción del condón enmuchos países porque existen fondos separados paralos condones destinados para uso anticonceptivo, loscuales son distribuidos por servicios de planificaciónfamiliar, y los condones destinados a prevenir latransmisión de las ETS y del VIH, los cuales sondistribuidos a través de los servicios de ETS (en sumayoría usados por trabajadoras sexuales y por

hombres), de los servicios de consejería y pruebasde VIH y de las campañas de mercadeo social de loscondones. Con esta división, la promoción del condóntiene actualmente como objetivo, por un lado, a lasparejas casadas, como anticonceptivo, y, por otro, agrupos tales como camioneros, trabajadoras sexualesy sus clientes, para la profilaxis de ETS/VIH. ¿Porqué resulta esto problemático? Los profesionales deplanificación familiar consideran que los condonesson menos efectivos que otros anticonceptivos porlo que ya no suelen promoverlos como una primeraopción. Sin embargo, los condones están reconocidosuniversalmente como el método más efectivo paraprevenir la transmisión sexual de infecciones. Estoconduce a mensajes contradictorios y confusosdesde el punto de vista de los usuarios potenciales.No es sorprendente que el concepto de la “dobleprotección" –a diferencia del de “sexo seguro"–continúe siendo menos conocido y poco promovido.Sin embargo, el matrimonio no es un profilácticonatural contra las ETS/VIH, y muchas mujeres quecomercializan el sexo necesitan anticonceptivos.Además, la doble protección contra embarazos nodeseados e infecciones es apropiada para adolescentesque tienen más de una pareja21. No todos aquéllospara quienes el condón es apropiado necesitan dedoble protección, incluyendo a muchos adolescentes;pero allí donde es necesario, también tiene sentidocontar con el financiamiento integrado para ladistribución, la provisión y la promoción del condón.

Tercero, lo que funciona para las mujeres nofuncionará para los hombres. Los hombres quenecesitan atención en ETS no están dispuestos a acudira las clínicas de SMI-PF, cuyo personal y usuariosson mayoritariamente mujeres, especialmente mujeresembarazadas y mujeres con bebés lactantes. Loshombres deben ser tomados en cuenta por derechopropio no sólo para la atención de ETS sino tambiénpara la promoción del condón, la información sobreplanificación familiar y el tratamiento contra lainfertilidad, con servicios proporcionados enmomentos y en establecimientos a donde ellosacudirán; por ejemplo, en consultorios separados (enotra habitación, del otro lado del corredor, en elsiguiente piso, en la calle del frente), en días/horasdiferentes y por distinto personal22. De ningunamanera está todo esto fuera de la noción de un

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abordaje integrado, pero requiere de un personal yde una programación que, explícitamente, tomen encuenta los temas de género.

De manera similar, ha demostrado ser másefectivo para los hombres que para las mujeres elmanejo del síndrome de las ETS, porque la mayoríade las mujeres son asintomáticas6. Por tanto, senecesita desarrollar diferentes protocolos detratamiento de las ETS para hombres y para mujeres,basados en los datos de prevalencia en el área deinfluencia en cuestión16. La disponibilidad demedicinas e instalaciones de laboratorio también soncruciales, como lo son los otros pilares centrales de laentrega exitosa de servicios de ETS –notificación a lapareja y tratamiento y promoción del condón–17,18.

Cuarto, aunque no todas las infecciones del tractoreproductivo en las mujeres son transmitidassexualmente, con frecuencia, la necesidad de atenciónde las ITR que no son sexualmente transmitidas esdejada de lado. Sin embargo, ésta es una distincióncrucial, ya que la población de mujeres que necesitatratamiento por ITRs endógenas e iatrogénicas puedeser diferente de (coincidir parcialmente con) lapoblación que necesita tratamiento por ETS.(*)

Quinto, la necesidad de atención para el VIH/SIDA no debe apretarse dentro de o añadirse a lanecesidad de atención de las ETS, ya que la epidemiadel VIH/SIDA plantea necesidades sumamenteespecíficas. No hay cura para la infección del VIH,pero sí existe tratamiento antrirretroviral comotratamiento para infecciones oportunistas. Se necesitaservicios especializados para el VIH/SIDA,especialmente donde hay tratamientos antirretro-virales disponibles, y pocos cuestionarían sunecesidad. De otro lado, el VIH es, por sobre todo,una enfermedad transmitida por la sangre ysexualmente; además existe una estrechainterconexión con otros aspectos de la salud sexualy reproductiva. Cualquier combinación de servicios

de SMI, PF y ETS para mujeres en áreas de altaprevalencia del VIH ciertamente debería estarhaciendo pruebas voluntarias de VIH y consejeríarutinariamente, siempre que esté disponible24 algunaforma de tratamiento antirretroviral. Sin embargo,se puede argumentar sólidamente que en la mayoríade países en desarrollo, de bajos ingresos, las clínicasprenatales y los servicios de SMI-PF de nivelprimario no pueden asumir la responsabilidad porotros servicios relacionados al VIH, a menos quesean muy reforzados, empleando la derivación comola forma preferida de atención integrada. De hecho,un hospital distrital puede tener mayor capacidadpara mantener servicios de tratamiento relacionadosa las ETS y al VIH que una posta de salud rural ocualquier otro establecimiento del nivel primario12.

Por último, el sector privado está sumamenteinvolucrado en la provisión de tratamiento de ETS,en gran medida por la falta de servicios del sectorpúblico. Lamentablemente, también en el sectorprivado a menudo la calidad del despistaje y laopción de tratamiento suelen ser pobres. Porejemplo, un estudio reciente de la atención de ETSen el sector privado, en un país del África sub-sahariana, encontró que era escaso el conocimientode los avances recientes sobre el manejo delsíndrome y la efectividad de los medicamentos; yque menos de la mitad de las prescripciones eranefectivas. Más aún, para la mayoría de los síndromesse ofrecía a los pacientes sin seguro regímenesantibióticos significativamente más baratos y menosconvenientes, ya que los regímenes eficaces eransignificativamente más caros que los ineficaces25.

La falta de medios de diagnóstico de ETS y ETRbaratos es una barrera central; quienes no tienensíntomas no acudirán, y aquéllos que no puedanacceder a medicamentos caros buscarán encualquier otro lado medicinas más baratas y, amenudo, ineficaces.

Este es un buen momento para resaltar el uso dela automedicación, de los practicantes tradicionales,de los farmacéuticos y de una amplia gama deproveedores del sector salud, calificados y nocalificados, para muchos problemas de salud sexualy reproductiva, desde ETS hasta el aborto inducidoy las complicaciones obstétricas. Estos proveedores,así como los aspectos no formales del sistema

(*) Las ITR incluyen infecciones endógenas que resultan del

crecimiento excesivo de organismos normalmente presentes

en la vagina y de infecciones iatrogénicas resultantes de la

entrada de microorganismos en el tracto reproductivo a tra-

vés de procedimientos médicos u otros invasivos; por ejem-

plo, las infecciones por abortos inseguros o prácticas de par-

to, o por la retención de productos de la concepción o por

toallas sanitarias usadas.


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nacional de salud necesitan ser mejor identificados,incluyendo cualquier diferencia en cómo son usadospor las mujeres y por los hombres.

La supervisión y regulación de los proveedoresprivados de servicios por los gobiernos debería serparte de los planes más amplios sobre la forma enque debe integrarse la oferta de los sectores privadoy público y asegurar que los servicios de saludpública no sigan siendo limitados y, en el peor delos casos, irrelevantes, excepto para los más pobres.

Logrando que los servicios integrados seanmás comprensivosLa ampliación de la lista de servicios, métodos yprocedimientos actualmente disponibles, significaque se podrá cubrir a más grupos de la población,así como sus necesidades, aunque ello tambiénincrementará los costos. En este sentido, hay unadiferencia entre servicios integrados y servicioscomprensivos. Contar con mayores opciones no essólo un tema de derechos o de mercado; contribuyea las metas de la salud pública. Sin embargo, sesigue excluyendo, de los programas integrados deSMI-PF, varios elementos del servicio. Algunos deestos incluyen:

• educación sobre fecundidad, especialmentepara jóvenes;

• educación y apoyo a la lactancia materna,incluyendo la alimentación de reemplazo paralas mujeres VIH positivas;

• servicios de planificación familiar para mujeresy hombres mayores solteros, viudos ydivorciados/separados, trabajadores sexuales ysus clientes, y otros grupos marginados;

• servicios especialmente orientados a losjóvenes, incluyendo planificación familiar,educación y tratamiento de ETS, educaciónsexual, y habilidades para la vida, y ayuda paraafrontar el estrés y la depresión;

• servicios de aborto seguro (incluyendo métodosmédicos como quirúrgicos);

• atención del posparto y del posaborto, queincluya servicios anticonceptivos26,27;

• esterilización femenina y vasectomíaUn aspecto también importante de la atención

integrada es la forja de vínculos efectivos entre los

servicios anticonceptivos (incluyendo la anticon-cepción de emergencia), aborto y posaborto. Lapoblación de mujeres que requiere servicios deaborto es un subconjunto de aquéllas que necesitande la anticoncepción. El aborto médico temprano,que es simple de administrar, no precisa de unginecólogo, de cirugía, anestesia o de camahospitalaria. Por tanto, el mejor lugar para ofrecerlopodrían ser los servicios de planificación familiar,en vez de los establecimientos para abortosquirúrgicos, a pesar de que, en muchos lugares, seerigirá una barrera ideológica para evitar suconsideración.

Es de lamentar que, en nombre del consenso, sepermitiera la introducción en el Programa de Acciónde la Conferencia Internacional de Planificación yDesarrollo en 1994 de la afirmación falaz y dañinade que «de ninguna manera se puede tratar el abortocomo un método de planificación familiar». Aunque,por cierto, el aborto no es un método anticonceptivo,definitivamente sí es un método de planificaciónfamiliar que, así como en el caso de la SMI, hacemucho tiempo que se la viene concibiendo comoun conjunto de prácticas interdependientes:

“La planificación familiar [es] el grupo de

prácticas que ayudan a los individuos o a las parejas

a alcanzar ciertos objetivos relacionados con la

familia: evitar los nacimientos no deseados; provocar

nacimientos deseados; regular el intervalo entre los

embarazos; controlar el momento en el cual ocurren

los nacimientos con relación a las edades de los

padres; y determinar el número final de niños en la

familia de modo planificado y voluntario” 28.

En los ejercicios de establecimiento de priori-dades, en muchos países en desarrollo, también seha pasado por alto varios otros servicios esencialesque atienden problemas de salud sexual y repro-ductiva esenciales, a pesar de la carga significativade la morbilidad y mortalidad que ocasionan. Entrelas más importantes de estas condiciones están lainfertilidad; el cáncer de mama, cervical y otroscánceres del tracto reproductivo; los problemas demenstruación y menopausia; y las consecuenciasen la salud sexual y reproductiva de la violenciarelacionada al género, así como de la guerra. La

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integración de cada una de estas también tendrásus requerimientos particulares.

¿Ha habido progreso en la última década?Un reciente estudio multi-país intentó determinarsi es que los países que han tratado de integrar losservicios de salud reproductiva están teniendo éxito,al menos parcialmente, y si es que los indicadoreshan ido mejorando en el tiempo o no.

El estudio se llevó a cabo en 49 países en desa-rrollo. Se les planteó a unos 10-25 expertos por país,81 preguntas sobre la capacidad de los centros desalud y hospitales distritales para proveer servicios,el acceso a los servicios en áreas urbanas y rurales yla atención recibida. Se usó un método no ortodoxode evaluación: los servicios fueron calificados porlos participantes en una escala de 0-100.

Los servicios, materia de la encuesta, incluyeronlos de planificación familiar, de atención prenataly de parto, atención de emergencia obstétrica,atención neonatal, inmunizaciones, control de ETSy prueba de y consejería en VIH. No se mostró losdatos por país, sino sólo puntajes promedio de todoslos países. Fueron sustantivas las variaciones entrelos países.

En general, la probabilidad de que un serviciotípico fuera adecuado, fue de 56%. A las áreasrurales les fue peor que a las urbanas en casi todaslas preguntas, y las deficiencias en la implementaciónse reflejaron en los bajos puntajes relativos arecursos. Los puntajes nacionales iban en un rangode 70 a 89 para Jamaica, República Dominicana,Perú, Irán, China, Vietnam, la Franja Occidental yla Franja de Gaza, Egipto y Sudáfrica. Estos fueronsumamente bajos, en un rango de 10 a 29, paraYemen, Pakistán, Nepal y Etiopía. Los otros 36 paísesse ubicaron al medio.

Un hallazgo importante fue que había indica-ciones de que los servicios habían mejorado cercade 10 puntos por país en los tres años desde 1994implicando que, en general, debía estarse dandoalgún progreso, pero no muy rápido.

La contribución de este número de la revistaAlgunos de los artículos en este número abordan laoferta integrada de servicios de salud sexual yreproductiva desde el enfoque de los sistemas de

salud. En ellos se mapea, al menos parcialmente, loque está disponible, principalmente en el sectorpúblico, y hacen una apreciación del funcionamientode los sistemas, programas y servicios integrados.Uno de los artículos muestra cuánto tiempo toma,paso a paso, construir un servicio integrado a nivellocal, trabajando en una comunidad pobre. Algunosenfocan los efectos de la descentralización de losservicios. Otro muestra las trampas de imponer unaestructura pesada, en el nivel superior, a serimplementada por los planificadores de programay administradores. Otro delinea lo que deberíacontener un curriculum innovador para laeducación médica en la atención de la salud sexualy reproductiva. Otro describe cómo las promotorasy defensoras de la equidad de género lograroninfluir en el desarrollo de las políticas del sectorsalud equitativas, pero no en su implementación.Muchos identifican una gama de barreras a laintegración, algunas de las cuales podrían serresueltas con una mejor comunicación, una mejordivisión de responsabilidades, mejoras en laprogramación, el desarrollo de habilidadesadministrativas y mejores flujos de mercancías yrecursos. Otros discuten la integración de serviciosespecíficos, tales como la atención del posaborto,la anticoncepción de emergencia y los condonesfemeninos, la integración de servicios anticoncep-tivos en clínicas de ETS para mujeres trabajadorassexuales, y los elementos de un programa integradopara adolescentes. Otro artículo nos recuerda quela adhesión persistente a las creencias y prácticastradicionales sigue contribuyendo a las muertesmaternas, y que el obviar las perspectivas de lasparturientas seguirá obstaculizando la búsqueda deatención que puede salvar sus vidas. Uno de losartículos evalúa uno de los programas de saludsexual y reproductiva con mejores recursos en todoel mundo. La mayoría ilustra el obstáculo casiinsalvable que presenta la falta de recursosadecuados.

Perspectivas futurasLas futuras evaluaciones necesitan cubrir todo elsistema de salud, tanto público como privado, yabordar el rol del gobierno en asegurar que los dossectores trabajen juntos, presten atención de calidad


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y accesible, al alcance de todos, y que rindan cuentas.Es urgentemente necesario costear los paquetesintegrados de servicios de salud sexual yreproductiva, desde los básicos a los más completos,si el establecimiento de prioridades los va a incluirde manera realista. Se considera que los gobiernostienen la responsabilidad final por la supervisión yfinanciamiento de los servicios, y por la educación,capacitación y condiciones laborales de lostrabajadores de salud. Sin embargo, lo que tambiénha salido a la superficie en estos artículos, y quemerece más atención, es el rol crucial y a vecescontraproducente del financiamiento y el créditoexternos, particularmente cuando los donantes yprestatarios no tienen la voluntad de trabajar juntos,o de asegurar que el financiamiento sea coordinadoy esté en línea con las políticas y programasnacionales. Los recursos desaprovechados y lasoportunidades perdidas caracterizarán los sistemasde salud y el manejo de programas en los países debajos ingresos, y los gobiernos permanecerán

desempoderados, hasta –y a menos– que estasagencias estén dispuestas a trabajar juntas y permitana los gobiernos tomar el liderazgo.

Administrar un sistema de salud y hacerlofuncionar bien, especialmente con una base derecursos limitada y fragmentada, resulta una tareacomplicada. Los artículos en este número de la revista,muestran que muchos países están trabajandoarduamente para proveer servicios integrados desalud sexual y reproductiva y necesitan de máspersonas capacitadas, tiempo, dinero y autonomíapara tener éxito. También invitan al reconocimientodel efecto desestabilizador y destructivo de losgrandes giros y cambios de políticas, prioridades yfinanciamiento por parte de los grupos de interésinternacionales y nacionales; éstos suelen serorquestados sin la participación de quienes seránafectados, y suceden con una regularidaddeprimente. Debemos estar vigilantes para evitarque esto ocurra con las pasadas tres décadas dearduo trabajo por la salud sexual y reproductiva.

Mujer con VIH a punto de dar a luz en el Hospital Baragwanath, Soweto, Sud Africa.

GIS

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Integration of prevention andcare of sexually transmittedinfections with family planningservices: what is the evidencefor public health benefits?

ReconocimientosUn agradecimiento muy particular a Michael Reich,Director, Harvard Center for Population andDevelopment Studies, por proporcionar el espaciointelectual y de oficina para la investigación deeste tema, el cual también dará como resultado undocumento más extenso. Gracias, también, a los

participantes de la reunión del Centro del 26 denoviembre de 2002 por sus valiosos comentarios.TK Sundari Ravindran y Marianne Haslegraveofrecieron interesantes comentarios a borradoresprevios; Lousiana Lush, Sharon Fonn y JaneCottingham hicieron sugerencias muy útiles; ScottGordon proporcionó varias referencias clave.


17

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ARTÍCULOS

Resumen: los educadores en medicina tienen la responsabilidad de capacitar a los médicos y otros profesionales dela salud para atender y mejorar la salud sexual y reproductiva de sus comunidades. Sin embargo, la atención ensalud sexual y reproductiva está subrepresentada en los planes de estudio básicos de medicina y las otras profesionesde la salud, y en los programas de desarrollo profesional y de perfeccionamiento paramédicos y otros profesionalesde la salud. The Commonwealth Medical Association Trust está elaborando un plan de estudios modelo de saludsexual y reproductiva que puede ser integrado en la educación médica de pregrado y adaptado para los programas deperfeccionamiento. Este artículo describe una metodología para elaborar un plan de estudios y tres estrategias paraincorporar los componentes centrales de la salud sexual y reproductiva en dicho plan, al desarrollar temas que sepueden integrar en el plan de estudios general de manera multidisciplinaria, agregando módulos independientescomo materia electiva, y delegando los temas transversales –tales como la perspectiva de género y la salud reproductivaadolescente– a cursos impartidos por otros departamentos. Aboga a favor del uso de metodologías de aprendizajebasadas en la resolución de problemas y el estudio de casos, además de exposiciones orales, como las mejoresformas de enseñar a los profesionales de la salud cómo prestar servicios de información, consejería y apoyo, y cubrirademás la gama de necesidades de prevención y tratamiento de las mujeres y hombres que acuden a los serviciosde salud sexual y reproductiva.

Palabras clave: educación médica, capacitación de proveedores de salud, currículo de salud sexual y reproductiva.

ductiva, incluyendo la salud sexual, en el contextode la atención primaria de salud y ofreció a lospaíses fines, objetivos, y metas específicas paraentregar información y servicios de calidad en elcampo de la salud sexual y reproductiva. Éstosreflejan un consenso internacional sobre lo quedebe lograrse, y que precisa de una combinaciónde iniciativas de programas, políticas de saludpública, legislación, construcción de capacidadeseducacionales y esfuerzos a nivel de lacomunidad.

Los educadores médicos tienen la responsa-bilidad de capacitar a médicos y otrosprofesionales de la salud en las competencias

esenciales para mejorar la salud sexual yreproductiva de sus comunidades. Una de lascaracterísticas distintivas de la ConferenciaInternacional de Población y Desarrollo (CIPD) enEl Cairo, en 19941, y su seguimiento quinquenal enuna sesión especial de la Asamblea General deNaciones Unidas en 1999 (CIPD+5)2 es que fue másallá de la retórica para definir la salud repro-

Incorporación de la Atención de la Salud Sexual yReproductiva en el Currículo Médico en Países en Desarrollo

Marianne Haslegrave,a Olufemi Olatunbosunb

aDirectora, Commonwealth Medical Association Trust, London, UK. Correo electrónico: [email protected] y Jefe, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, College of Medicine,

University of Saskatchewan, Saskatoon, Canada

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Hasta no hace mucho, era poco el interés queexpresaban los educadores médicos por integrar lasalud sexual y reproductiva en el currículo médico.Es sintomático que ningún grupo internacionalrepresentativo de los educadores médicos o de laprofesión médica haya asistido ya sea a la CIPD en1994 o a la Sesión Especial de la Asamblea Generalde las NN.UU. en 1999, con excepción de laCommonwealth Medical Association.

En los términos en que la definen la CIPD y laCIPD+5, la salud sexual y reproductiva estánotablemente subrepresentada en los currículoseducacionales básicos para los médicos y otrosprofesionales de la salud, y en los programas deeducación médica continua para profesionales enejercicio en muchos países en desarrollo. Para quese imparta la instrucción necesaria en salud sexualy reproductiva debe modificarse la mayoría decurrículos para el pregrado, el posgrado y eldesarrollo profesional continuo. Éste no es unobjetivo sencillo, en tanto las propuestas paracambiar el currículo médico suelen tomar, para suimplementación, tiempo y esfuerzos considerables,especialmente cuando hay tantas prioridadespugnando por ser incluídas. Además, puedeesperarse que las actitudes de algunos educadoresen asignaturas como obstetricia y ginecología seanconservadoras y resistentes al cambio.

Para apoyar el cambio, la Commonwealth MedicalAssociation Trust (Commat, por sus siglas en inglés)(*)

está desarrollando un currículo modelo en saludsexual y reproductiva que puede integrarse a laeducación médica en el pregrado y usarse, con lasenmiendas pertinentes, en la educación médicacontinua. Este artículo describe una metodología parael desarrollo curricular, así como estrategias paraincorporar los componentes centrales de la saludsexual y reproductiva. Se pronuncia a favor del usode las metodologías del aprendizaje basado enproblemas y del estudio de casos, en complementa-riedad con las clases magistrales, como la mejor formade enseñar a los profesionales de la salud, cómo ofrecer

información, consejería y soporte para la saludsexual y reproductiva, así como para recorrer lagama de necesidades de prevención y tratamientode las mujeres y hombres que acuden en busca deestos servicios.

Metodología para el desarrollo curricularEl desarrollo curricular puede dividirse en cuatrofases: apreciación de necesidades, diseño delcurrículo, prueba e implementación, y evaluación.

El Programa de Acción de la CIPD hace unllamado para que la información y servicios de saludsexual y reproductiva se entreguen como parte dela atención primaria de salud, manteniendo ygarantizando al mismo tiempo –para losprocedimientos y condiciones más complejos– elacceso a los especialistas que hubiere y al nivelterciario de servicios en los centros regionales. Deallí se desprende que los cursos tradicionales deobstetricia y ginecología deben continuar comoasignaturas clínicas de especialidad, en tanto quela atención de la salud sexual y reproductiva seincorpora plenamente en el currículo médico delpregrado. Al mismo tiempo, es apropiado incluirlas problemáticas transversales como discriminaciónde género, derechos humanos, ética y saludadolescente de modo que atraviesen todas lasdisciplinas en el nivel de pregrado4.

Es igualmente importante que las enfermeras,matronas, parteras y otras trabajadoras de nivelintermedio y de atención primaria de salud recibanla instrucción apropiada en la atención de la saludsexual y reproductiva, por cuanto lo más probablees que sean ellas, más que los médicos, las queatiendan a la mayoría de mujeres, adultas yadolescentes, en los países en desarrollo. Ciertamente,es improbable que las mujeres que viven en áreasrurales aisladas, con cocientes bajos de relaciónmédico-paciente reciban el tratamiento directamentede un doctor. Sin embargo, usualmente se tiene laexpectativa de que los médicos que trabajan encentros cercanos a áreas remotas estarán disponiblespara ofrecer consejos especializados y ayuda a lasenfermeras y a las matronas, y de que, por lo tanto,hayan recibido la capacitación adecuada en esta área.

En marzo de 2001, el Commat organizó unaconsulta en el Royal College of Obstetricians and

(*) Las actividades del Commat adoptan un enfoque ético y basadoen los derechos frente a la promoción de la salud (en particular lasalud sexual y reproductiva) y a la prevención de la enfermedad yla discapacidad en los países en desarrollo3.


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Gynaecologists en Londres, que convocó a 27 jefesde departamentos universitarios de obstetricia yginecología, expertos en salud sexual yreproductiva, especialistas en planificación familiary atención preventiva de la salud, organizacionesno gubernamentales clave y especialistas en áreascomo género, VIH/SIDA, y salud adolescente de lospaíses de la Commonwealth, incluyendo a Kenya,Uganda, Nigeria, Ghana, Tanzania, India, Singapur,RU y Canadá, y también de los EE.UU5.

La consulta incluyó la revisión de los currículosmédicos que abordan la salud sexual y reproductivadesarrollados en Nigeria, los EE.UU. y el RU,6,7 einició la preparación de un currículo interdisciplinariosobre salud reproductiva, así como los mecanismospara su incorporación en la formación médica delpregrado. También se desarrolló discusiones sobrelos componentes clave para la instrucción,incluyendo las necesidades de los estudiantes, lasmodalidades de implementación del currículo y lasrestricciones potenciales, junto con una variedad deenfoques para promover el respaldo y la colaboraciónde los grupos y personas comprometidas con el tema5.En Kampala se llevó a cabo un taller de seguimientoen marzo de 2002, en el cual los consultores yrepresentantes de las escuelas de medicina deUganda, India y Papúa Nueva Guinea, seleccionadospara guiar el currículo revisado, hicieron una mayorelaboración sobre las propuestas desarrolladas através de la consulta. En este artículo se discute losresultados de ambas reuniones.

Estrategias para incorporar la salud sexual yreproductiva en el currículoCasi todos los países desarrollados y un númerocreciente de países en desarrollo tienen cuerposnacionales o provinciales para la acreditación, losque emiten orientaciones sobre el contenido delcurrículo que se les exige desarrollar a las escuelasde medicina. Estas orientaciones suelen ser bastantegenerales y, a menudo, se basan en las disciplinasclínicas involucradas, incluyéndose la medicinapreventiva bajo el encabezamiento de salud pública.Es significativo que no se considere a la salud sexualy reproductiva como disciplina prioritaria de lasalud preventiva, y que se la trate sólo indirecta-mente. De allí que uno de los primeros pasos

necesarios, a nivel de país, sea revisar esta orienta-ción y tratar de corregirla. Esta fue la estrategiaadoptada por la Asociación de Profesores deObstetricia y Ginecología en el año 2000 parapromover la inclusión del conocimiento de la saludde la mujer en los currículos de las escuelas médicasen los EE.UU. y Canadá4.

La consulta del Commat identificó tres enfoquespara la introducción de la salud sexual yreproductiva en el currículo básico. Cada uno tienesus ventajas y desventajas, pero se ha encontradoque los tres son efectivos en Canadá y en los EEUU.Estos enfoques incluyen:

• el desarrollo de temas de salud sexual yreproductiva que pueden integrarse en elcurrículo general de manera multidisciplinaria;

• la incorporación, como electivos, de módulosindependientes al currículo existente; y

• la delegación de aspectos de la salud sexual yreproductiva, tales como las problemáticas degénero y de salud reproductiva adolescente, alos cursos conducidos por otros departamentos,tales como aquéllos que desarrollan estudios degénero y pediatría.

El modelo integradoEn la consulta el modelo integrado tuvo laspreferencias por cuanto mantiene la continuidaden el planeamiento, la instrucción y la evaluacióna través de la gama de programas de educaciónmédica6-8. En este modelo los estudiantes empezaríana interactuar con pacientes desde el primer día enla escuela de medicina, desarrollando habilidadesen la comunicación con los pacientes y sus familias,y en la elaboración de las historias clínicas. Tambiénparticiparían en los cursos sobre destrezas clínicasde modo de hacerse competentes en el examen físicode los pacientes, y de ser capaces de correlacionarsus hallazgos con lo que están aprendiendo enanatomía y fisiología. Inicialmente, el aprendizajeempezaría en los escenarios ambulatorios, p.ej., almanejar los casos que no son de emergencia, comola evaluación prenatal rutinaria, el examen de mamasy el despistaje de cáncer cervical, en las clínicas deconsulta externa en la comunidad; a su debidotiempo su progreso les llevaría a tratar afecciones

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que se presentan en la emergencia como el embarazoectópico o el trabajo de parto obstruido en loshospitales.

Las ciencias básicas de salud reproductiva debenenseñarse, de principio a fin, paralelamente a lasasignaturas clínicas. Por ejemplo, el móduloanticonceptivo implicaría a disciplinas tan diversascomo farmacología, atención primaria y ginecología,y se serviría de educadores interdisciplinarios comolos que enseñan las ciencias básicas, médicos,enfermeras en ejercicio, y consejeras deplanificación familiar. Además, se enseñaría demanera concurrente aspectos relevantes de laanticoncepción, incluyendo a las disciplinasasociadas como salud comunitaria y epidemiología,así como problemáticas de género.

El modelo independienteEl Currículo Modelo de Salud Reproductivadiseñado por la American Medical Women’sAssociation, ha despertado un interés considerableen el desarrollo de módulos independientes de saludreproductiva que los estudiantes avanzados puedenescoger como electivos, como parte de su formaciónclínica7,8. Los módulos electivos estarían limitadosa los aspectos específicos de la salud sexual yreproductiva que han sido tratados brevemente enel currículo general, tales como el VIH/SIDA, elreconocimiento de casos de violencia doméstica yla prevención y tratamiento de cánceresreproductivos, y estarían adscritos a un períodoespecífico de capacitación, usualmente el último añode la educación de pregrado o de posgrado. Unaventaja de este modelo es que se expone a losestudiantes a problemáticas de fondo específicasantes de que empiecen la práctica clínica. En tantoque los módulos independientes son de fácilintroducción empleando un formato electivo, vienena ser más apropiados para, ya sea, estudiantes demedicina, o profesionales de la salud en ejercicioque están buscando una capacitación avanzada ouna carrera en la atención de la salud sexual yreproductiva.

El modelo por delegaciónLa delegación de temas específicos en la salud sexualy reproductiva a departamentos individuales para

que sean impartidos a través de las clasesestablecidas ha sido adoptada por una cantidad deescuelas de medicina; son también diversas lasorganizaciones profesionales que han promovidoeste modelo por su particular adecuación a laeducación médica continua de los proveedores deatención de la salud en ejercicio. El modelo de laUniversidad de Massachussets aplica dicho enfoquea la educación sobre violencia doméstica en el añodedicado a los registros clínicos, por ejemplo9.Durante dos sesiones, los médicos de familia,los pediatras, los ginecólogos, las enfermerasy las trabajadoras sociales presentan un enfoquecomprehensivo de la violencia doméstica,abordando las conductas tanto de las víctimas y losperpetradores, como los temas de seguridad en elhogar. De manera similar, el American College ofObstetricians and Gynecologists (ACOG, por sussiglas en inglés) ha desarrollado un módulo sobrela mutilación genital femenina (FGM, por sus siglasen inglés) para la capacitación de practicantes ycomo componente de los programas de educaciónmédica continua10.

La delegación de aspectos de la salud sexual yreproductiva a los cursos vigentes tiene las ventajasde la simplicidad, la adopción rápida por losinteresados y la facilidad de su implementación.No obstante Nelson, de la Universidad de Harvard,halló que la encargatura de los temas de salud delas mujeres a los currículos existentes desarrolladospor los departamentos puede diluír la responsa-bilidad de la formación y la coordinación, llevandoya sea a la omisión de materiales importantes o a larepetición innecesaria, o a ambas8.

La diferencia principal entre el modelo integradoy los otros dos modelos radica en la forma deintegración de la salud sexual y reproductiva, yasea a través de la experiencia educacional completao sólo mediante partes de ella. El concepto deintegración involucra la reestructuración de todoel currículo de modo de incluir la salud sexual yreproductiva desde el mismo principio, empezandoa nivel de la ciencia básica. Por ejemplo, un cursosobre la anatomía de la pelvis femenina incluiría lademostración de cómo llevar a cabo un examen depelvis, y le enseñaría a una mujer a usar el diafragmao el condón femenino.


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El costo inicial de introducir el modelo integrado,incluyendo el tiempo de docentes y estudiantes, elapoyo, los recursos de infraestructura, puede sermás alto que con los otros modelos. El costo tambiénestaría dictado por el método de enseñanza, p.ej., sise trata del aprendizaje basado en problemas,conferencias didácticas o una combinación. Laconsulta del Commat juzgó que el enfoque integradopuede ser más efectivo en el largo plazo, puesrepresenta la introducción más profunda de losconceptos de la CIPD.

La MCP Hahnemann University en Filadelfia,EE.UU., fue pionera de un enfoque integrado,multidisciplinario, frente a la salud de las mujeres,centralmente coordinado a través del currículo,11 yque es un ejemplo de cómo diferentes modelospueden adecuarse a las necesidades de cadainstitución y de sus estudiantes. El programa esinterdisciplinario en los primeros dos años de cienciasmédicas básicas, y adopta en los años clínicos unmodelo por delegación. Este último comprende adepartamentos tales como salud comunitaria yepidemiología, medicina de la familia, pediatría,medicina interna y obstetricia y ginecología queparticipan, cada cual, en la enseñanza de áreasespecíficas de la salud reproductiva.

Cuando se coordina los esfuerzos centralmentea través de las estructuras académicas yadministrativas de una institución educacional, esmás probable que se comparta efectivamente losobjetivos de aprendizaje, y que se desarrolle unaevaluación que comprometa a los educadores deotros departamentos y agencias, garantizando asíla implementación más efectiva del currículo. Estoexige la identificación clara de los coordinadoresde curso de distintos departamentos responsablesde varios aspectos del currículo. Los coordinadoresde curso deben reunirse regulamente con eldirector general de educación de pregrado paradiscutir la evaluación de los alumnos y los objetivosdel aprendizaje, para asegurar el logro de lascompetencias deseadas y que el currículo seaactualizado permanentemente.

Dos escuelas de la Nigerian Federal UniversitySchools of Medicine están ya conduciendo uncurrículo de salud sexual y reproductiva dentro desus cursos médicos de pregrado12. La Escuela de

Medicina en Papúa Nueva Guinea está en unaposición única para garantizar que la salud sexualy reproductiva se integre no sólo en el currículomédico del pregrado, sino también que lacapacitación de las enfermeras y matronas, así comode todas las ciencias y disciplinas de la salud, seanconvocadas conjuntamente para el logro depropósitos educacionales (Comunicación personal,enero 2003).

Temas en el currículo de salud sexual yreproductivaEn el diseño de los módulos curriculares debetenerse en mente las necesidades respectivas de losestudiantes que aspiran ya sea a una práctica generalo a una especializada. La consulta propuso comotemas relevantes para la reducción de la carga delos problemas de la salud sexual y reproductiva enlos países en desarrollo, la planificación familiar,la salud materna, las complicaciones del embarazo,la esterilidad, las enfermedades de transmisiónsexual, el VIH/SIDA, el aborto, la sexualidad, laprevención de los cánceres del tracto reproductivo,así como los problemas que siguen a su tratamiento,la prevención de prácticas dañinas, habilidades enrelación a la salud reproductiva adolescente y lacomunicación.

Las habilidades en la consejería y la comunica-ción son temas cuya relevancia no siempre esreconocida, que deberían ser abordados y que aveces involucran develar asuntos íntimospersonales; cuándo y cómo comprometer a lasparejas y a los miembros de la familia de lospacientes, incluyendo la prueba de ETS/VIH y elrastreo de la pareja y la notificación; el impacto dela posición socioeconómica y la pobreza en el accesoa los servicios; las actitudes de los proveedores haciadiferentes tipos de pacientes (p.ej., analfabetos y sineducación formal); los efectos de los factoressociales y culturales en los comportamientos debúsqueda de atención de salud; las consecuenciassociales, emocionales y psicológicas de problemastales como la esterilidad o los embarazos no deseados;el impacto de la violencia contra la mujer en la saludy la introducción del soporte y de la referencia; elpapel de las drogas que producen dependencia, p.ej.,en la transmisión de las ETS/VIH; la necesidad de

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transversalizar la atención a las necesidades de saludde las(los) adolescentes; la importancia de un abordajesensible frente a otro que critica y juzga a la paciente;y las diferencias en la presentación de ciertasafecciones en las mujeres y en los hombres. Final-mente, debe tratarse los aspectos de género de cada unode estos temas. También es esencial que los estudiantescomprendan el enfoque ético y basado en los derechospara la entrega de información y de servicios.

También, deben incluirse la ética médica y lasorientaciones sobre la objeción de conciencia.Particularmente importante en la provisión deservicios de salud sexual y reproductiva es laorientación ética en áreas tales como el respeto, elderecho a la información, la confidencialidad(incluyendo la relativa al informe de abortos clandes-tinos) y el consentimiento informado. También debebrindarse orientación en cuanto a la relación de losprofesionales de la salud con los agentes de saludtradicionales, a quienes frecuentemente consultaránsus pacientes antes o incluso al mismo tiempo enque están bajo el cuidado clínico activo de unprofesional de la salud.

Es importante que se brinde informaciónexhaustiva a los médicos, enfermeras y parteras,como parte de sus responsabilidades profesionales,sobre la legislación y las políticas de su país y sobrelos acuerdos e instrumentos internacionales que serefieren a la salud sexual y reproductiva. El ejemplomás obvio son las leyes sobre el aborto; peroigualmente importantes son la edad establecida paraofrecer a una persona joven información anticon-ceptiva y otros servicios, si la esterilización es legal,la exigencia de despistaje de las ETS/VIH en el casode las trabajadoras sexuales, qué procedimientosles están permitidos a los proveedores de nivelintermedio, cuáles son las indicaciones aprobadaspara ciertas drogas, y muchas otras.

Los cursos tradicionales en obstetricia yginecología rara vez les dan a los estudiantes laeducación adecuada sobre la sexualidad a travésdel ciclo vital. Debe haber un módulo sobre lasexualidad que desarrolle la conciencia de losestudiantes con respecto a su propia sexualidad, yel impacto en la atención de sus pacientes, y unacomprensión de la fisiología de las respuestassexuales masculina y femenina. Adicionalmente,

deben ayudar a que los estudiantes comprendan lasinfluencias sociales, fisiológicas y emocionales sobrela función y la disfunción sexual, las distintasmodalidades de expresión sexual y las implicacionesde la imagen del cuerpo y la autoestima.

También se debería informar a los estudiantessobre los límites que debe observarse en la conductade los médicos, así como sobre otros temas relevantesque afectan la relación médico-paciente en la entregade información y servicios de salud sexual y repro-ductiva. Es especialmente importante que desarrollenlas habilidades apropiadas necesarias paracomunicarse efectivamente con los pacientes en losasuntos sexuales.

Las estudiantes deben estar en condiciones deidentificar y de hacer el seguimiento de prácticasdañinas contra las mujeres en sus comunidades,incluyendo la mutilación genital femenina, la violen-cia basada en el género y el abuso de los derechossexuales y reproductivos, todos los cuales estánfirmemente vinculados a las relaciones de poderdesiguales entre hombres y mujeres. Los estudiantesdeben estar completamente conscientes de losrecursos disponibles para asistir a las víctimas o paraubicarlas.

Es insuficiente la atención prestada a lainstrucción sobre salud adolescente en las escuelasde medicina, particularmente en los países endesarrollo, donde una alta proporción de la poblaciónes menor de 25 años. Debe enseñárseles a lasestudiantes que los hombres y las mujeres jóvenesafrontan presiones sociales y económicas específicasque pueden tener efectos adversos sobre su capacidadpara adoptar un abordaje responsable frente a asuntossobre la sexualidad y la reproducción. Precisanadquirir actitudes y habilidades para alentar a losadolescentes a darles un mejor uso a la informacióny a los servicios de salud sexual y reproductiva,incluyendo la comprensión de los cambiosfisiológicos y emocionales asociados con la pubertady la adolescencia. Los adolescentes necesitan ayudapara comprender la importancia de evitar el embarazono deseado y el riesgo de contraer ETSs, en particularla infección por VIH, y los estudiantes debendesarrollar las destrezas apropiadas para aconsejara los adolescentes dentro del contexto socioculturalde la comunidad en la que viven.


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Los médicos en ejercicio están en una posiciónexcepcionalmente sólida para influir en sus pacientesy en la comunidad en contra de comportamientosque pueden afectar de manera adversa su salud sexualy reproductiva, y para animarles a la adopción depautas seguras de conducta sexual13. Por lo tanto,necesitan desarrollar la capacidad para reconocer laconducta potencialmente dañina así como los mediosefectivos para influenciar tal comportamiento. Es ésteel motivo por el cual los estudiantes deben entrar encontacto con sus pacientes desde el principio de susestudios, principalmente bajo la orientación demaestros y clínicos experimentados, y no limitarse alas clases magistrales.

Por último, los estudiantes deben aprender aevitar el comportamiento verbal o no verbal rudo,arrogante o paternalista, y a suprimir loscomentarios denigrantes o cualquier otra forma dehumillar a los pacientes, que son materia de lasquejas de las mujeres que recurren a los serviciosde salud sexual y reproductiva.

Mejores prácticas basadas en la evidenciaEl actual abordaje de la educación médica pretendepromover el empleo efectivo de la evidencia aportadapor la investigación clínica y la tecnología de lainformación para mejorar la entrega de atención desalud sexual y reproductiva. Los(as) estudiantes ylos profesionales de la salud en ejercicio debendemostrar la capacidad para localizar, analizar yemplear la información clínica y preventiva vigente, ypara adquirir una visión global de los diferentes tiposde evidencia que son útiles para la administraciónde la salud y para la formulación de políticas.

Si bien muchas escuelas de medicina hanreconocido la necesidad de la instrucción enmedicina basada en la evidencia, sigue siendoincierta la mejor forma de enseñar estas habilidadesa los estudiantes. Los departamentos de saludcomunitaria, epidemiología y bioestadística,demografía, estudios de género y cienciasinformáticas deben desempeñar un papel importanteen la demostración de la forma en que puedenintroducirse los principios de la medicina basadaen evidencias en la enseñanza de los componentesde la salud sexual y reproductiva que colocan laatención en la biología reproductiva, y en las

intervenciones médicas y quirúrgicas tanto desde laperspectiva terapéutica como desde la preventiva.

El aprendizaje basado en problemas y elestudio de casos para el desarrollo delcurrículoSe considera que el exceso de carga informativa esla ruina del actual currículo médico del posgradoen la mayoría de países. Hay un viraje hacia lareducción del contenido del currículo eliminandolo esotérico, y poniendo la atención únicamente enaquellas afecciones que contribuyen a la carga dela enfermedad y al sufrimiento en la población. Estopuede lograrse reduciendo el número de horas deconferencias en el salón de clases a partir de lapresentación de casos clínicos y de la solución deproblemas, poniendo énfasis en los males comunescon los que estarán lidiando los estudiantes en suscarreras.

En el caso de la atención de salud sexual yreproductiva, muchas veces la(el) estudiante estarátratando no tanto con pacientes que están muyenfermos, como con personas que están buscandoinformación o servicios que pueden proteger omejorar su salud sexual y reproductiva y prevenirla ocurrencia de problemas, tales como los embarazosno deseados, las ETSs o la esterilidad. En otrasoportunidades, sin embargo, se precisará de compe-tencias diferentes; así, p.ej., en la gestión deemergencias obstétricas o de las complicaciones delaborto inseguro. En conjunto, todas ellas constituyenuna forma distinta de interactuar con las pacientes.De allí que sea necesario apoyarse en las habilidadesy experticia de una variedad de educadores de laatención de la salud, y de líderes administrativoscompenetrados con la educación médica parapromover y facilitar la introducción de nuevosconceptos en el currículo.

Complementariamente al formato de clasesmagistrales tradicional, debe promoverse el uso demétodos de solución de problemas, tales como elaprendizaje basado en casos, la enseñanza en grupospequeños y el mapeo de conceptos15. El últimodestaca las relaciones entre conceptos y a través delas disciplinas, conectando las competencias parapermitir el aprendizaje significativo en diversosmomentos de la formación, de manera que los

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educandos puedan adaptar su conocimiento a losmúltiples escenarios. Estos enfoques sonparticularmente relevantes para la educación en laatención de salud reproductiva y para la educaciónen salud comunitaria. Lamentablemente, su empleopara estos propósitos mostró elevadasinconsistencias en los países representados en laconsulta Commat, según se reportó.

El aprendizaje basado en problemas es unatécnica educacional que permite que los estudiantesdesarrollen destrezas para la solución de problemasy que adquieran conocimientos sobre las cienciasbásicas y clínicas mediante el uso de problemaspresentados por los pacientes. Es un currículo centralen el nuevo sendero de la reforma educacional quemuchas instituciones están adoptando, junto conlas presentaciones basadas en casos, en sus cursostradicionales preclínicos y clínicos. La evidenciadisponible muestra que los graduados que fueroneducados mediante el currículo del aprendizajebasado en problemas percibieron niveles superioresde satisfacción con su formación en el pregrado ycon la adquisición de habilidades clínicas,diagnósticas y terapéuticas16.

En el taller de Commat en Uganda, el Jefe delDepartamento de Obstetricia y Ginecología de laUniversidad de Makerere describió las habilidadesque podría necesitar un doctor que trabajara en unárea remota para poder salvar la vida de una mujeren una emergencia obstétrica. No habría obstetra oginecólogo disponible durante un tiempo depermanencia extenso, y la suerte tanto de la mujercomo de la criatura dependería exclusivamente deldoctor del centro de salud más cercano, quientendría que estar en condiciones de afrontar unaamplia gama de emergencias. Por lo tanto, el retoes cómo asegurar que las(os) estudiantes de medicinaobtengan experiencia práctica de los problemasencontrados al brindar servicios en condicionessemejantes. Mientras que en la mayoría de paísesdesarrollados la gran mayoría de partos se da enhospitales o en situaciones de fácil acceso a ellos,en la mayoría de los países en desarrollo la situaciónes la opuesta.

Por lo tanto, es necesario que las(os) estudiantespermanezcan adscritos a centros de salud en áreasremotas durante determinados períodos de tiempo

para así obtener la capacitación y la experienciaadecuadas para manejar los problemas yemergencias del día a día en los casos en que,efectivamente, no haya acceso a un hospitaldebidamente equipado. Es difícil asignar tiemposuficiente a tales adscripciones en el marco delcurrículo básico de las escuelas de medicina en lospaíses en desarrollo.

También puede ser necesario suplementar laformación de los estudiantes cuya intención seatrabajar en áreas remotas, dándoles capacitaciónvocacional avanzada adicional en grupos pequeños.El entrenamiento vocacional para la práctica general(es decir, la atención primaria de salud) se introdujoen el RU hace 30 años; el curso prescrito tiene unaduración de tres años, incluyendo el año de vinculaciónal profesional general acreditado como capacitador17.La formación vocacional en la atención primaria desalud en los países en desarrollo (de la cual la saludsexual y reproductiva es uno de los componentesimportantes) es un concepto relativamente nuevo.

El Decano de la Escuela de Medicina en PapúaNueva Guinea considera que un doctor que va a unárea rural remota debe ser capaz, mínimamente, dellevar a cabo una cesárea y una histerectomía y deadministrar la anestesia necesaria (Comunicaciónpersonal, enero 2003). Una forma de lograr ello espermitir que los estudiantes de medicina del primery segundo años actúen como asistentes en larealización de tales procedimientos quirúrgicos,mejorando así su conocimiento de la anatomíareproductiva y ayudándoles a sentirse más segurosal llevar a cabo esta cirugía. Estas destrezasquirúrgicas pueden refinarse más con la participacióncalificada en cirugía durante sus últimos años.

La obstetricia y la ginecología fueron pionerasen el uso de “pacientes estandarizados", que sonindividuos entrenados para actuar como pacientesen el marco de la enseñanza; simulan diversoscuadros clínicos y aceptan que se les examinefísicamente, p.ej., mediante los exámenes de mamay pélvicos. Para desarrollar las competencias enla comunicación, puede dramatizarse distintasescenas clínicas, en las que los estudiantes actúandeterminados roles; o bien, las estudiantes puedenconducir entrevistas empleando a un pacienteestandarizado durante cinco o siete minutos,


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seguidas de la retroalimentación de sus pares, delos pacientes estandarizados y de los facilitadores.Estas actividades brindan a los estudiantes laoportunidad de desarrollar habilidades antes detrabajar con pacientes reales18.

La educación médica continua y eldesarrollo profesionalDebe actualizarse regularmente, a través de laeducación médica continua, tanto la base deconocimientos de los profesionales en ejercicio comola conciencia de lo que constituyen las mejoresprácticas19. Contrariamente a la situación de los paísesdesarrollados, el sector salud en muchos países endesarrollo está bloqueado por los programas deeducación médica continua subdesarrollados, debidoa la falta de recursos, la escasez de personalprofesional, la falta de cobertura de reemplazos paralos que se ausentan para asistir a los cursos deeducación médica continua, y los problemas que seoriginan por las largas distancias implicadas en eltransporte a las instituciones donde la capacitaciónpuede ofrecerse efectivamente y donde puede llevarsea cabo el seguimiento.

Las asociaciones médicas nacionales, enparticular, tienen un papel tradicional para manteneractualizados a sus miembros ofreciéndolesoportunidades para la educación médica continua.Algunas organizaciones profesionales, como laConfederación Internacional de Matronas y laAsociación Médica de Malasia, tienen programasexcelentes para sus miembros, incluyendo lapublicación de la información relevante en susboletines. Otras, como la Asociación Médica deJamaica, organizan para su membresía conferenciassobre aspectos de la salud sexual y reproductiva,incluyendo salud adolescente.

Los profesionales en ejercicio también necesitanaprender nuevas destrezas con regularidad; porejemplo, los aspectos técnicos de insertar nuevosdispositivos anticonceptivos o ejecutar vasectomías,nuevas técnicas para el despistaje del cáncercervical, y el uso de nueva tecnología informativa.Las prácticas pasadas de moda como la episiotomíarutinaria y la dilatación y curetaje (D&C) para elaborto temprano también deben ser cuestionados yreemplazados por técnicas más seguras ya probadas.

La motivación de maestros y la promocióndel cambioUno de los mayores desafíos para la introducciónde los cambios curriculares necesarios paragarantizar que las(los) estudiantes de medicinareciban la instrucción adecuada en salud sexual yreproductiva es cómo motivar a los maestrosmédicos para que acepten, promuevan y adoptenlos cambios involucrados. La salud sexual yreproductiva se adecua particularmente bien a losnuevos métodos de instrucción aquí descritos. Peromuchos de ellos jamás han tenido una capacitaciónformal para usarlos, y precisarán de ayuda parafamiliarizarse con ellos y adquirir la necesariaseguridad en su manejo; p.ej., mediante talleres dedesarrollo del personal docente. Los maestrostambién tienen la percepción general de que suscompetencias para la enseñanza son menosvaloradas que su investigación y sus publicaciones.De allí que esté con frecuencia ausente lamotivación para aprender nuevas habilidades yactualizar su conocimiento. No se puede insistirsuficientemente en la necesidad de compensar a losbuenos docentes clínicos mediante la promoción yla mejora de las condiciones de la cátedra.

La obstetricia y la ginecología son asignaturasde especialización y no son sinónimos de saludsexual y reproductiva. No obstante, los libros detexto tradicionales, incluso en las ediciones másrecientes, dan poca, si alguna, atención al conceptode salud sexual y reproductiva de la CIPD como uncomponente de la atención primaria de salud. Losdocentes médicos tendrán que adoptar, por lo tanto,un cambio de paradigma que tienda hacia uncurrículo interdisciplinario de salud sexual yreproductiva.

No es común encontrar la mención específica,si alguna, de estos temas en los requisitoscurriculares de los cuerpos de acreditación (quelas escuelas de medicina están obligadas a cumplirpara que los grados y diplomas que confieren seanreconocidos con el propósito de obtener la licenciapara ejercer la carrera). Consideraciones similaresson válidas para la educación médica continua, quese está convirtiendo en un requisito importante parala renovación de la licencia para practicar lamedicina en muchos países desarrollados.

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Por lo tanto, el hacer los cambios necesarios alcurrículo médico requiere de la preparación yconsulta con todos los actores que tienen interesescomprometidos en la educación para la atenciónen salud. Si bien se está otorgando cada vez mayoratención a la mejora del acceso a los servicios y aotras problemáticas de los sistemas de salud, a laintegración de servicios y otras reformas del sectorsalud, y a la adopción de un enfoque basado enlos derechos, el progreso ha sido menor en lamejora de la enseñanza de la atención de salud

sexual y reproductiva en el currículo médico y enla educación médica continua. Es necesariorealizar mayores esfuerzos para alcanzar las

metas de salud sexual y reproductiva para el año2015.

ReconocimientosLas autoras reconocen, con gratitud, el apoyo delDr. John Havard, Jefe del Commat, y de losparticipantes de la consulta de Londres, así comola ayuda del taller de Uganda.

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Desde 1994, la política de salud de Sudáfrica estábasada en el enfoque de atención primaria de saludcon un fuerte énfasis en la equidad y el compromisocon el acceso universal a servicios de atención primariaintegrados y comprehensivos. Una meta clave de lapolítica fue la reducción de las desigualdades y laexpansión del acceso a servicios mejorados: “se debeponer el énfasis en llegar a los pobres, losinsuficientemente atendidos, los ancianos, las mujeresy los niños, que están entre los más vulnerables"1.

En línea con este compromiso, se ha dado altaprioridad a la salud materno-infantil y de las

Este artículo examina los procesos deelaboración de políticas, de presupuestos y laimplementación de servicios en tres

provincias de Sudáfrica. Se basa en entrevistas conadministradores del sector público sanitario dediferentes niveles de gobierno, sobre su experienciade cambios rápidos de política y de reestructuracióndel sector salud en Sudáfrica, desde 1994. El focode atención está puesto en la descentralización,combinada con esfuerzos para promover laintegración, como piedra angular de estareestructuración del sector salud.

La Cara Humana de la Descentralización e Integración de losServicios de Salud: Experiencia de Sudáfrica

Di McIntyrea, Barbara Klugmanb

aHealth Economics Unit, School of Public Health, Health Sciences Faculty, University of Cape Town, South Africa.Correo electrónico: [email protected]

bWomen’s Health Project, School of Public Health, University of the Witwatersrand, Johannesburg, South Africa ´

Resumen: este trabajo examina el proceso de elaborar políticas y presupuestos e implementar servicios en tresprovincias de Sudáfrica. Se basa en entrevistas con administradores de la salud en los niveles más altos del gobierno yla capacidad de implementación a los niveles de prestación de servicios. Examina además la dinámica compleja entrelos responsables de políticas específicas, como las políticas de salud reproductiva, y los responsables de administrar laprovisión integral de todas las políticas. El ritmo de cambio en Sudáfrica requiere una capacidad enorme de manejofinanciero tanto como capacidad técnica para implementar programas específicos, la cual ha creado una sensación defrustración y desmoralización. Se percibe la falta de recursos financieros como el limitante mayor, especialmente en loque se refiere a la falta de personal capacitado. Sin embargo, la mayoría de los administradores identificaron otrosproblemas, sobre todo la bajo moral del personal, como obstáculos mayores a la provisión de servicios de salud de altacalidad. El artículo concluye afirmando que la complejidad de la experiencia y los sentimientos descritos por losadministradores de la salud sea lo que quizás determine el alcance y la calidad de los servicios prestados. Por esta razón,se debe prestar más atención a las relaciones de poder y la experiencia personal del proceso de cambio, tanto en lainvestigación como en la práctica.

Palabras clave: reformas del sector salud, descentralización de los servicios, integración de los servicios, actitudes del

trabajador de salud, Sudáfrica.


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mujeres (SMIM), a través de diversas políticasespecíficas sobre salud reproductiva, que incluyen:

• atención gratuita en todos los niveles del serviciode salud para mujeres embarazadas y niñosmenores de seis años de edad2,

• atención gratuita de salud para todos lossudafricanos en el nivel primario de atención3,

• aborto a solicitud en el primer trimestre deembarazo y, luego, por razones médicas ysocioeconómicas4,

• programa nacional de despistaje cervical5,• un sistema de investigación confidencial sobre

muertes maternas6, y• un programa de alimentación en escuelas7.

La política exige que estos servicios seanproporcionados de manera integrada: “Todos losestablecimientos de salud, hasta donde sea posible,prestarán los servicios SMIM, en un mismo puntode entrega, a la manera de ‘supermercado’"1. Sinembargo, esta política no ha sido completamenteimplementada y muchos establecimientos aún noproporcionan servicios integrados.

Descentralización y el sistema de saludLa descentralización, que es la transferencia deresponsabilidades de planificación, administracióny financiación desde el gobierno central a losniveles gubernamentales periféricos, ha sido unareforma del sector salud clave en un amplio espectrode países de bajos y medianos ingresos, en la últimadécada o más8-11. La consideración de la experienciasudafricana de descentralización, por lo tanto, puedeproporcionar aportes valiosos para otros países quehan pasado por el proceso de descentralización delos servicios de salud recientemente, o que estánactualmente en él, particularmente si estánafrontando, simultáneamente, desafíos relativos ala integración de programas de salud reproductivay otros programas tradicionalmente verticales, en unaentrega de servicios comprehensiva.

La descentralización puede tomar diferentesformas, que se distinguen en términos del alcancey la naturaleza de la facultad para la toma dedecisiones que se otorga al nivel periférico. Lasformas más frecuentes son: (i) devolución, que es

la creación o fortalecimiento de nivelessubnacionales de gobierno, tales como lasautoridades de gobiernos provinciales y locales,para que tengan una facultad política yadministrativa considerable para la toma dedecisiones con respecto a una gama de funciones(por ejemplo, salud, bienestar social, educación);y,(ii) desconcentración, en la cual se da algunafacultad sobre decisiones administrativas (pero noautoridad política), a las oficinas locales de undepartamento gubernamental específico, tal comola creación de oficinas distritales del departamentode salud8.

En Sudáfrica impactaron dos procesos paralelosde descentralización12. En primer lugar, hubo unproceso de devolución de facultades considerablesa los gobiernos provinciales y locales. Se introdujouna estructura cuasi-federal, con importanteautonomía para los gobiernos provinciales pocotiempo después de las elecciones de 1994. Ladevolución total a los gobiernos locales se dio algomás tarde, porque el proceso de demarcación delas fronteras gubernamentales locales y lacelebración de las elecciones locales, reciénculminaron a fines de 2000. Sin embargo, laConstitución también previó para esta esfera degobierno una considerable autonomía en la tomade decisiones.

En términos de la Constitución, las esferas degobierno nacional, provincial y local, tienen poderesconcurrentes para el sector salud. Así, se consideraque todas las esferas tienen alguna responsabilidadsobre los servicios de salud, aunque en relación adiferentes aspectos. El gobierno nacional es elprincipal responsable del desarrollo de la políticay de la coordinación general del sector salud. Lasprovincias tienen las mayores responsabilidades enla entrega de servicios, incluyendo todos los dehospitales y, algunos servicios, principalmentecurativos, de atención primaria. Los gobiernoslocales tradicionalmente han sido responsables dela provisión de servicios preventivos de atenciónprimaria. Ahora hay esfuerzos para proporcionarservicios de salud completos e integrados en todaslas instalaciones de atención primaria (por ejemplo,promoción de la salud más una gama completa deservicios preventivos y curativos), sean parte de


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los departamentos de salud de los gobiernosprovinciales o de los locales.

La segunda forma de descentralización enSudáfrica fue la de desconcentración dentro de losdepartamentos de salud provinciales hacia losdistritales y, en algunas provincias, a las regiones(que es un nivel entre el distrital y el provincial).La creación de los distritos de salud ocurrió enla mayoría de las provincias antes de quehubieran finalizado de establecerse los límitesgubernamentales locales. Como producto de ello,los límites distritales de salud con frecuencia nocoinciden con los límites gubernamentales locales12.

La falta de claridad acerca de ciertas responsa-bilidades y canales de rendición de cuentasproducida por estos procesos paralelos de devolucióny desconcentración ha sido exacerbada por lapermanencia de estructuras administrativas dediversos programas de salud que antes fueronverticales. En el pasado se organizó verticalmenteprogramas tales como los de control de enfermedadestransmisibles, nutrición, ETS/VIH/SIDA, y algunosservicios de salud materna, infantil y de mujeres(SMIM); la planificación y administración de cadaprograma ocurría independientemente de otrosservicios desde el nivel central hasta el nivel de laentrega del servicio. Hoy estos servicios deben serproporcionados de forma integrada, bajo laresponsabilidad de los administradores distritalesy de establecimientos, en relación a la planificacióny administración de todos los servicios. A pesar deque la política va hacia la integración, aún existenadministradores de programa “verticales" a nivelnacional y provincial. Por ejemplo, hay un directory un administrador de programa específicos paralos servicios de SMIM (que en algunas zonas hantomado el nombre de salud sexual y reproductiva[SSR]) en el departamento nacional de salud y encada departamento de salud provincial. Estosadministradores tienen la responsabilidad desupervisar, a nivel de los establecimientos, laimplementación de la política relativa a cualquiertema de SMIM/SSR (por ejemplo, atención delembarazo, despistaje del cáncer cervical, aborto).Los administradores de programas de SMIM/SSR anivel nacional y provincial hacen estorelacionándose con los administradores a nivel

distrital y de los establecimientos, quienes se ocupanprincipalmente de la entrega de servicios integrados,y persuadiéndolos de que implementen políticas deSMIM/SSR de manera apropiada. Sin embargo, ellosmismos tienen un poder muy limitado.

Temas de financiación de la atención ala saludLa devolución de la responsabilidad política y debuena parte de la de la entrega de servicios a losgobiernos provinciales y locales ha venidoacompañada por la descentralización fiscal;otorgándoles, por ejemplo, una autonomíasignificativa en la toma de decisiones sobre laasignación de recursos entre y dentro de los sectores.El financiamiento a los gobiernos provinciales ylocales se da a través de la combinación de ingresospropios –es decir, generados por los mismos estable-cimientos– y de transferencias en bloque desde elnivel nacional13. Las decisiones sobre la distribuciónde estos recursos entre los actores son tomadas porlas oficinas de presupuesto y por los cuerposlegislativos provinciales y, de manera similar, porlas entidades presupuestales y los consejosgubernamentales de nivel local. La asignación depresupuesto a los departamentos de saludgubernamentales locales son complementados porsubsidios de los departamentos provinciales desalud.

El financiamiento principal de los servicios deSMIM/SSR proviene de la asignación de presupuestopara la provisión de servicios integrados a losestablecimientos individuales. Los administradoresnacionales y provinciales de SMIM/SSR tienenpresupuestos muy pequeños, que son usados parafinanciar sus funciones de supervisión y para apoyarla implementación de las políticas de SMIM/SSR(por ejemplo, para capacitar a personal para laentrega de servicios particulares). A veces, se otorgaasignaciones especiales a estos administradores, paraque inicien un nuevo servicio (por ejemplo,terminación del embarazo).

MetodologíaEste artículo se sustenta en gran medida en lainvestigación que se llevó a cabo a fines de 1999 ycomienzos de 200014. Está basado en las entrevistas


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a un administrador de salud de nivel nacional, nuevede nivel provincial y siete del gobierno local, asícomo a tres administradores de establecimientos ycinco administradores regionales o distritales. Serealizó las entrevistas con los nueve administradoresprovinciales hechas en tres provincias, incluyéndoseen la selección a administradores responsables detodos los servicios a nivel distrital o de atenciónprimaria, a los responsables de los programas de saludreproductiva o materna e infantil, y a losadministradores financieros. Las entrevistas,conducidas telefónicamente por un únicoentrevistador, utilizaron un cuestionario estructuradoy abierto. Los objetivos del cuestionario (y de lainvestigación) fueron el obtener aportes sobre:

• la relación entre las tres esferas del gobierno, yentre los niveles provinciales, regionales ydistritales, en el desarrollo de políticas y en laimplementación de las mismas;

• el proceso de formación del presupuesto, laparticipación de varios grupos de interés enla toma de decisiones sobre el presupuesto ylos mecanismos para tomar en cuenta loscambios de políticas en la elaboración delpresupuesto;

• el involucramiento personal del entrevistado enlos procesos de elaboración de políticas ypresupuestos, y si ello cumplió con susexpectativas;

• la interacción entre administradores de programas‘verticales’ y administradores de provisión deservicios integrados (a niveles provinciales,regionales, distritales y de los establecimientos,así como dentro de los departamentos de saludde los gobiernos locales); y,

• la calidad de atención proporcionada y factoresque influyen en la calidad del servicio.

El análisis de la información de la entrevistase guió por el enfoque de Walt y Gilson al análisisde políticas15. Dicho enfoque resalta que no sóloes importante centrarse en el contenido de laspolíticas o en los temas de diseño. Es de igualimportancia considerar el contexto en el cual sedesarrolla e implementa la política, los valores yroles de los diferentes actores en el desarrollo e

implementación de políticas, y el proceso deidentificación, formulación e implementación depolíticas.

Dada la naturaleza cualitativa de los datos, sepidió a varios informantes clave (investigadores delsistema de salud y administradores principales)revisar el borrador de los hallazgos para asegurarque las conclusiones derivadas de los mismos fueranlas apropiadas. Adicionalmente, se hace referenciaa la evidencia de otras investigaciones de recientepublicación que apoyan a la presente.

Formulando políticasConstitucionalmente, la principal responsabilidadde la toma de decisiones del sector salud reside enel Departamento de Salud Nacional. Sin embargo,los departamentos de salud del gobierno provincialy local esperan aportar a este proceso de maneraamplia. Ello fue expresado sistemáticamente por losentrevistados.

“Ciertamente, no se aceptará decisión alguna

que no haya tenido aportes de SALGA [Asociación

Sudafricana de Gobierno Local]. Lo nacional se ha

dado cuenta de que tiene que contar con el aporte

del gobierno local". (Administrador de gobiernolocal)

Esta expectativa está directamente relacionadacon el contexto político prevaleciente en Sudáfrica.El proceso de transformación política y de concreciónde las primeras elecciones democráticas del paíscrearon expectativas considerables de una mayorparticipación en la toma de decisiones dentro de lasociedad sudafricana. Cuando a esto se le añade laautonomía sustancial otorgada a través del procesode devolución, se produce un fuerte sentimiento deque la toma de decisiones debe ser democrática ytransparente y debe, con certeza, involucrar a lastres esferas de gobierno.

También hay razones pragmáticas para esperardicha participación. Dado que la implementaciónde las políticas de salud es principalmenteresponsabilidad de los departamentos de salud delos gobiernos provinciales y locales, estas esferasde gobierno tienen un legítimo interés en asegurarque las políticas sean realistas y factibles.


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Dentro de este contexto, resultan críticos elproceso de desarrollo de políticas, particularmenteel grado en que se consulta a los actores clave, y elproceso de implementación de políticas, especialmentesi es que los objetivos de las políticas estáncomunicados adecuadamente y los responsables desu implementación están involucrados en laplanificación de este proceso. Existen diversasestructuras establecidas para asegurar que losadministradores de salud gubernamental provincialy local de mayor nivel sean involucrados en ladeterminación de nuevas direcciones de política.Por ejemplo, un Comité de Reestructuración deSalud Provincial (PHRC, por sus siglas en inglés),constituido por el jefe del departamento de saludnacional y de los nueve departamentos provinciales,así como los representantes de SALGA, se reúnemensualmente para discutir temas de políticas eimplementación.

A pesar de que se han hecho esfuerzos paraasegurar que los más altos representantes de losgobiernos provinciales y locales se involucren enprocesos clave de toma de decisiones de política,la participación de otros administradores de saludno ocurre de manera significativa. Losadministradores de los niveles regional, distrital yde establecimientos se sienten excluidos de losprocesos de toma de decisiones, y, por lo tanto, sesienten devaluados y desempoderados, y les resienteque sólo se espere de ellos la implementación delas decisiones hechas por sus superiores. Confrecuencia se refieren de la manera que sigue a losprocesos de elaboración de políticas: “Es totalmentede arriba a abajo", y “Ellos sólo nos dicen, ‘Esta esla política desde lo nacional y usted la tiene queimplementar’". Así como los funcionarios principalesde los gobiernos provinciales y locales esperan serconsultados por el Departamento de Salud nacional,los administradores a sus órdenes también tienenla expectativa de ser consultados.

Así no sea factible satisfacer estas expectativas,es muy preocupante que sean escasos los esfuerzos,incluso para comunicar adecuadamente lasdecisiones sobre las políticas a los administradoresde niveles inferiores y a los trabajadores que estánen la primera línea de contacto con la poblaciónusuaria del sistema salud. Frecuentemente se les

notifica con poca anticipación a aquéllos que seespera que implementen las decisiones de política,por lo que tienen poco tiempo para planificar. Unadministrador regional comentó, con relación a lanueva política para incluir Hib (Haemophilus

influenzae Tipo B) entre los estándares de vacunasinfantiles:

“Cuando oímos acerca de esto, era junio, y tenía

que ser implementado en julio, así que casi no

tuvimos tiempo para discutir sobre todo el asunto".

La falta de consulta en el desarrollo de nuevaspolíticas y la falta de comunicación acerca de loscambios de política pueden tener efectos adversossignificativos en la moral del personal. Esto ha sidodemostrado con relación a diversas políticas nuevas.Por ejemplo, había mucho resentimiento entre lostrabajadores de salud sobre el proceso de intro-ducción de la atención de salud gratuita paramujeres embarazadas y para niños menores de seisaños16. Todos los trabajadores y administradores desalud, con la excepción de unos pocos de losfuncionarios de más alto nivel del departamentonacional de salud, escucharon acerca de la políticapor primera vez cuando el Presidente lo anuncióen un discurso público, a pocas semanas de serintroducida. La falta de comunicación,particularmente sobre las razones que lafundamentan, ha resultado en que los trabajadoresde salud y los administradores de niveles inferioresse formen sus propias opiniones, frecuentementenegativas, acerca del valor de esta política. Unainvestigación previa, conducida un año después deque la política fuera presentada, indicaba que lostrabajadores de salud creían que la políticaexacerbaba la pobreza de las condiciones de trabajo,particularmente, el congestionamiento y la escasezde personal en los establecimientos de salud. Enparticular, los trabajadores de salud que están en laprimera línea de contacto con las usuarias temíanque las pacientes abusaran de esta política, y algunosargüían que esto “alentaría a las mujeres a salirembarazadas", a pesar de que no existe evidenciaempírica de que esto haya ocurrido2,17.

Han surgido preocupaciones similares conrelación a la implementación de una nueva política


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dirigida a incrementar el acceso a abortos legales yseguros. Los administradores de servicio hanexpresado su preocupación por el hecho de que losadministradores de programa no les hayanconsultado con respecto a dónde, cuándo y cómoimplementar los servicios de aborto18. En unaprovincia, los proveedores de servicios de abortoubicaron como el obstáculo más grande para laimplementación de esta política al problema de laresistencia de la administración para hacer que losservicios de aborto sean accesibles en susestablecimientos19. La exclusión de los adminis-tradores del Grupo Consultor Nacional deTerminación del Embarazo, podría dar cuenta deello18. Más aún, no se tomó medidas durante elproceso de desarrollo de la política para consultarcon los trabajadores de salud o para abordarproactivamente los sentimientos negativos demuchos de los proveedores de salud con relaciónal aborto, a pesar de que ONGs de salud sexual yreproductiva, facilitaron talleres de esclarecimientode valores, luego de que la legislación hubo sidopromulgada y de que la implementación estaba enmarcha20. Posiblemente sea de mayor preocupaciónla falta de apoyo del proceso de implementaciónde la política, en la mayoría de las provincias, a lasenfermeras que trabajan en los servicios de aborto,las que han venido experimentando considerableestrés. Existe una escasez de proveedores que esténdispuestos a practicar abortos, y las enfermeras estánllevando una pesada cuota emocional debido a suapoyo a la demanda de mujeres que necesitanabortos, por un lado, y por ser usadas como chivosexpiatorios por sus colegas y miembros de lacomunidad, por el otro21.

Preocupa mucho que buena parte de las políticasque merecen actitudes negativas de los trabajadoresde salud, debido a los procesos inadecuados deconsulta y de comunicación de políticas, esténrelacionadas a servicios de salud reproductiva,embarazos y servicios de salud no reproductivaproporcionados a mujeres. Esto se debe, parcialmente,a la falta de coherencia en las interacciones entre losadministradores del programa SMIM/SSR a nivelprovincial, los administradores distritales y de losestablecimientos, y los proveedores directos de losservicios. Al mismo tiempo, sin embargo, las políticas

que pueden despertar preocupaciones personalesentre los proveedores de salud, tales como el aborto,deberían ser introducidas con un cuidadoso procesode construcción de comprensión de las motivacionesque están detrás de las nuevas políticas, ypromoviendo, en los proveedores de salud, lavoluntad para participar en la provisión del serviciopor razones de salud y de derechos20. Losadministradores regional y distritales, en particular,deberían ser involucrados en estos ejercicios decomunicación y de esclarecimiento de valores, conapoyo de los niveles nacionals y provincial y deONGs relevantes (en la forma de materiales yexperticia en la conducción).

La mejora en la comunicación sobre los cambiosen la política de salud es crítica para motivar a losadministradores de menor nivel y a los trabajadoresque están en contacto directo con las usuarias haciala implementación de nuevas políticas. Como fueresaltado por otro proyecto de investigación basadoen entrevistas con administradores de losestablecimientos:

“Si usted explica la política antes de su

implementación, hay una mayor probabilidad de

lograr su cooperación… en vez de circulares que

vienen de la provincia" 22.

Una investigación operativa conducida en tresprovincias, creó mecanismos para la consulta generalcon proveedores de salud, acerca de los problemasdel servicio de salud y de las posibles soluciones, ala vez que los involucraba en la autoreflexión acercade sus roles y comportamientos. Esto ayudó aestablecer un ambiente propicio para la introducciónde políticas de salud reproductiva. En los casos enque los proveedores de salud no pasaron por dichoproceso, fueron menos receptivos tanto a los serviciosde aborto como al despistaje cervical23.

Formación del presupuesto y recursosfinancierosLa introducción de la descentralización fiscal haresultado una gran autonomía en las esferas de losgobiernos provinciales y locales, para decidir sobrela asignación de los recursos entre el sector salud ylos otros. Las oficinas de presupuesto de los gobiernos


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provinciales y locales tienen considerable poder paradeterminar estas asignaciones intersectoriales24,25. Apesar de que cada departamento sectorial a susrespectivas oficinas presupuestales, a menudo éstasno establecen una conexión explícita o directa entrelas asignaciones presupuestales y los cambios enlas políticas sectoriales. Un aspecto clave del diseñode políticas y de un proceso de implementaciónapropiado consiste en garantizar que existanrecursos adecuados para facilitar la implementaciónde nuevas políticas.

Esta falta de consideración de los recursosrequeridos para los cambios de políticas impactanegativamente sobre la implementación de estaspolíticas. Los administradores entrevistados serefirieron repetidamente a la frustración al intentarimplementar nuevas políticas que requierenservicios adicionales (por ejemplo, la provisiónde abortos solicitados), pero que no son apoyadospor cambios presupuestales. Cuando se introducelas políticas a mediados del año fiscal, a veces elgobierno nacional o provincial proporcionamateriales adicionales para el resto de ese año,pero espera que el nivel de implementación cubralos costos con su presupuesto normal de allí enadelante. Por ejemplo, la funcionaria de unprograma provincial describe cómo ellaproporcionó equipo y guantes largos para todaslas regiones donde era introducido el servicio deaborto a solicitud, y espéculo vaginal yesterilizadores para la nueva política de despistajecervical, pero que eso era: “…para comenzar; deallí en adelante deben cubrirlo con sus propiospresupuestos".

Las investigaciones recientes han resaltado elhecho de que ha habido muy poco crecimiento realen los presupuestos del sector salud, en la mayoríade las provincias, a lo largo de los últimos años26.De hecho, existe poca evidencia de que esténadecuadamente consideradas los requerimientoscrecientes de recursos para las nuevas políticas.

“No creo que desde el lado nacional o provincial

sean conscientes de lo que está pasando a nivel de

las bases. Ellos están conformes con todos estos

convenios, acuerdos y políticas que nosotros tratamos

de implementar. Sin embargo, a veces no podemos

hacerlo. No tenemos ni los recursos humanos ni los

financieros". (Administrador de nivel inferior)

“Nuestras políticas son buenos deseos, más que

reales… Empezamos diciendo que las cosas serían

entregadas, porque eran las cosas apropiadas y la

gente tenía derecho. Pero el derecho sin recursos

no te lleva a ninguna parte". (Administradorprovincial)

“Preguntamos, ¿de dónde viene el dinero para el

AZT?’ [refiriéndose a una directiva de política de

que las sobrevivientes de violación deberían recibir

AZT] Nosotros tenemos que proporcionarlo sólo,

porque alguien ha aprobado la política… No tuvimos

ninguna oportunidad de dar nuestro punto de vista

sobre estos temas". (Administrador regional)

Aunque el departamento de salud provincialtiene poco poder para influir en la asignación desu presupuesto, su autonomía es grande paradeterminar la distribución de estos recursos adistritos, establecimientos y programas ‘verticales’individuales. Sin embargo, sigue siendo muycentralizado este proceso presupuestal y, a veces,ni siquiera se proporciona retroalimentación sobrelas asignaciones finales a los administradores delos niveles inferiores.

“Nosotros planificamos y se lo entregamos a

[administradores provinciales] y regresa siendo una

cosa totalmente diferente… Se nos pide que

presupuestemos y enviemos cifras, y luego se le

recorta". (Administrador distrital)

“Cada año nos sentamos, planificamos y hacemos

un presupuesto. Luego, lo presentamos. Luego, ellos

te dicen que éste será discutido por la

administración principal, pero nunca te dicen, ‘Sí,

puedes gastar un monto X de dinero o más".(Administrador de programa)

Dado el grado de descentralización que ha ocurridodentro del sector salud, los administradores de nivelinferior tienen una expectativa justificable de queellos tendrían la responsabilidad para desarrollarsus propios planes y presupuestos, y que se debería


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dar a éstos debida consideración. Es sumamentedesmoralizador para los administradores de menornivel, el preparar planes y presupuestos que, enefecto, van a ser ignorados. Otro proyecto deinvestigación encontró que los administradoresprovinciales se quejaron de que los presupuestosdesarrollados por las unidades descentralizadas eran“completamente irreales", porque no merecían sertomados en cuenta al determinar la distribución delpresupuesto13.

Sin embargo, parte del problema es que losadministradores de nivel inferior no estánplenamente informados de las restriccionesgenerales del presupuesto y, este problema podríaser fácilmente abordado proporcionando pautas deasignación en el marco de las cuales deberíanpresupuestarse los programas “verticales", losestablecimientos y los distritos. Las prácticasinadecuadas de elaboración de presupuesto tambiénson exacerbadas por la falta de capacidad adminis-trativa financiera en los niveles descentralizados13.Aunque existen iniciativas para desarrollar dichacapacidad, aún están ausentes en muchas provinciasotras intervenciones simples, tales como la provisiónde pautas para las asignaciones presupuestales.Al seguir permitiendo la elaboración depresupuestos irreales en los niveles inferiores, losadministradores provinciales no hacen sinocontribuir al desempoderamiento y desmoralizaciónde los administradores de nivel inferior.

A pesar de que es evidente que existe unamayor capacidad de administración financieraen muchos departamentos de salud de losgobiernos locales, que en los niveles inferioresde los departamentos provinciales14, existenpreocupaciones similares acerca de que los múltiplesrequerimientos de la nueva política no están siendoacompañados por una mejora de recursos. Losdepartamentos de salud de los gobiernos localesestán en una posición particularmente difícil, porcuanto dependen, hasta cierto punto, de lasasignaciones de subsidios de los departamentos desalud provinciales. La investigación reciente sobrela financiación de la atención de salud en elgobierno local ha indicado que muchos gobiernoslocales se quejan de las demoras en la recepción desubsidios, mientras que algunos han informado que

los subsidios son, a veces, arbitrariamente cortadospor el departamento de salud provincial a mediadosde un año fiscal25.

El resentimiento de los administradores de nivelinferior y de los trabajadores, por su exclusión delproceso de toma de decisiones, es agravado por lafalta de recursos financieros para implementaradecuadamente las numerosas directivas depolítica.

Implementación y oferta de serviciosVarios factores han contribuido a dificultar laimplementación de la política y han impactadonegativamente sobre la calidad de los serviciosofrecidos. El ritmo del cambio ha sido rápido y elalcance de la reestructuración sustancial. Ha sidouna enorme empresa el proceso de reestructuraciónde los servicios de salud de la anterior administración,que estaban fragmentados por líneas divisoriasraciales, a un sistema de salud unificado aunquedescentralizado. Muchos sintieron que el centro dela reestructuración, durante las fases iniciales, sealejaba de una mejora en los servicios ofrecidos.Cuando se combinó esta reestructuración con laintroducción de una gama de nuevas políticas sobreuna base estable, muchos administradores se quejaronde que se estuviera esperando cambios masivos,mientras que “a menudo ni siquiera estamos haciendobien las cosas básicas".

“Estamos avanzando demasiado lentamente para

las expectativas y demasiado rápido para la

capacidad del sistema de sostener los cambios…

Nuestro personal está aturdido… Nos concentramos

demasiado en la reestructuración y la transición y

no lo suficiente en el servicio". (Administradorprovincial)

Más aún, a pesar de la política oficial de integrarlos servicios de atención primaria de salud, lapráctica histórica de cierto personal que proporcionaun solo servicio (por ejemplo, planificaciónfamiliar) y de atender algunos servicios sólo ciertosdías de la semana (por ejemplo, la clínica de saludinfantil los lunes en la mañana), continúa en muchosestablecimientos. Los usuarios de los servicios, porotro lado, los prefieren integrados.


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“Los usuarios se quejaban de que las clínicas

ofrecían diferentes servicios en diferentes días y

reclamaban una gama de servicios ofrecidos en un

solo punto de entrega de servicios (llamado el

‘enfoque del supermercado’ en Sudáfrica). El

personal de alto nivel también favorecía el enfoque

de supermercado; sin embargo, muchos proveedores,

aunque no cuestionaban el valor de la oferta de

servicios múltiples en una visita, sostenían que esto

incrementaría bastante su carga de trabajo"23.

Otra investigación reciente ha encontrado que“los administradores distritales enfatizaban elimpacto negativo de los programas provincialesverticales en la planificación integrada a niveldistrital"27. Esto se ha exacerbado por ladesconcentración hacia las regiones y distritos desalud, dado que sólo hay administradores deprograma a nivel nacional y provincial, y no hayadministradores asignados al programa en losequipos de administración de salud regionales ydistritales. En lugar de ello, se espera que losadministradores regionales, distritales y de losestablecimientos asuman alguna responsabilidad portodos estos programas. Como señaló unadministrador distrital entrevistado en otro estudio:

“… en la oficina provincial hay tantas personas

conduciendo los programas, cada uno conduce un

programa; cuando se va al nivel distrital, todo recae

sobre una sola cabeza, lo que lo hace muy difícil" 27.

Uno de los problemas clave se relaciona a laslíneas conflictivas de la rendición de cuentas. Porejemplo, el personal del establecimiento involucradoen la provisión de los servicios dentro de unprograma “vertical", debería rendir cuentas a suadministrador del establecimiento, en línea con elproceso de descentralización; sin embargo, losadministradores de programa provinciales tambiéntratan de exigirles cuentas. Muchos administradoresde nivel inferior y trabajadores de salud percibenaún más problemáticas las demandas que losdiferentes administradores de programa les plantean.Esto es particularmente evidente con relación a lacapacitación, donde los administradores de programafrecuentemente esperan que los proveedores de

servicios estén disponibles para la capacitaciónrelacionada a su programa particular22. Unadministrador regional indicó que su personal invertíael 40% de su tiempo en cursos de capacitación:

“Estamos, cada vez más, comenzando a decidir

[sobre capacitación] a nivel regional, pero la

realidad de lo que pasa es que la oficina provincial

te envía un facsímil diciendo que la próxima semana

hay una capacitación sobre quemaduras, que, por

favor, envíe a alguien. Luego, que hay una cumbre

sobre VIH y el ministro quiere que alguien asista…

Todo el mundo está capacitado hasta el cuello".

Los propios administradores de programaenfrentan una gran frustración dado que su rol es elde proporcionar programáticamente apoyo técnicovertical a los distritos, y ayudarles en el monitoreode la implementación del programa28. Si bien sonresponsables de los programas, para implementarlostienen que depender de otros, sobre los que no tienenautoridad. Un administrador de programa expresóeste desafío de esta manera: “Uno tiene que lograrcosas a través de otros; uno facilita, pero no tiene elpoder para decir ‘Esto debería suceder en este día’»(refiriéndose a la práctica persistente de ofrecer sólociertos servicios en determinados días de la semana).Otra administradora de programa se sintiódesempoderada por su falta de influencia sobre laimplementación del proceso:

“Tengo que decir ‘Por favor, por favor haga esto

o lo otro’… Pero luego las regiones plantearán sus

propias restricciones y lo harán a su propio ritmo".

La discusión anterior resalta la importancia deuna consideración cuidadosa de cómo losadministradores de programas “verticales" deberíaninteractuar con los administradores y trabajadoresde salud en establecimientos de servicios integrados.Son críticas la demarcación clara de los roles yresponsabilidades, el otorgamiento de facultades deacuerdo a la responsabilidad, y las pautas claras parala rendición de cuentas. Esto es especialmenteimportante en un sistema descentralizado. Si laadministración de servicios aún estuviera concentradaen el nivel provincial, los administradores de


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establecimientos y los trabajadores de salud estaríanmás dispuestos a responder a las directivasprovinciales, ya sea de un administrador de programageneral o “vertical". Sin embargo, donde laadministración de servicios se ha desconcentradohacia el nivel distrital, los administradores distritalesy de establecimientos y los trabajadores que tienenel primer contacto con las usuarias difícilmenteaceptarán amablemente las intervenciones de losadministradores de programa provinciales. Como loexpresó un administrador regional:

“Los administradores de programa tienden a

interferir con los asuntos operativos, lo que nos pone

frenéticos".

Como ha sido resaltado en la literatura sobre ladescentralización, es tan importante reestructurar elcentro en esta instancia para reestructurar laadministración de programas “verticales" dentro de losdepartamentos de salud nacional y provinciales, comodesarrollar la capacidad administrativa en los nivelesinferiores al descentralizar los servicios de salud29.

Moral del personal y condiciones laboralesEl factor final que impacta significativamente sobrela implementación de la política y la calidad generalde la oferta del servicio de salud, es el de la moral ylas actitudes del personal. Muchos estudios recientesde los servicios de salud en Sudáfrica han resaltadoproblemas importantes a este respecto. Por ejemplo,un artículo reciente indicaba que los factores quecontribuyen a las debilidades de la calidad de losservicios de salud “incluyen problemas infraestruc-turales, brechas en la disponibilidad de medicinas y,tal vez el más pernicioso, la descortesía e inclusoabuso del personal hacia los pacientes"30. Esto tambiénha sido anotado, más específicamente, con relacióna los servicios de salud reproductiva:

“La queja principal de las mujeres sobre los

servicios de salud reproductiva, ya sea de

planificación familiar o servicios maternos, fue la

actitud hostil de los trabajadores de salud"31.

En el presente estudio, cuando se les preguntó alos administradores si la falta de recursos financieros

y otros era el impedimento mayor para propor-cionar servicios de alta calidad, la gran mayoría deellos indicó que las actitudes y la moral del personaleran más importantes a este respecto. Un entre-vistado citó el siguiente ejemplo para apoyar suafirmación:

“Había una clínica que siempre estaba llena y

otra, tal vez a siete kilómetros de distancia, que no

tenía movimiento. Pero los pacientes venían de ésta

hacia la llena. Tomamos a una enfermera de la

clínica llena y la pusimos en la de poco movimiento

y, al poco tiempo, esta clínica estaba llena. Entonces

pudimos ver que se trataba de un asunto de

actitudes". (Administrador provincial)

Muchos factores influyen en la moral y lasactitudes del personal, incluyendo el descontentocon los salarios y otras condiciones laborales. Unfuncionario provincial anotó:

“Existe escasez de enfermeras capacitadas… Salen

del país a Arabia Saudita, a Inglaterra… Las personas

esforzadas no están recibiendo ningún incentivo y una

persona dirá ‘He trabajado por 20 años y no hay

promoción, no hay dinero extra, ninguna asignación

por trabajo nocturno".

Otros entrevistados no simpatizaron tanto coneste argumento e hicieron declaraciones como lasiguiente:

“Existe una apatía moral en el país, en este

momento. Un sentido de derecho adquirido, ¿por qué

debo trabajar por lo que gano?".

Se requiere mayor investigación para evaluar lamedida en que estos puntos de vista divergentesprevalecen y reflejan la realidad en el terreno.

Otro factor que contribuye es la incertidumbrecreada por la reestructuración en marcha del sectorsalud. El administrador de una clínica observó que“la gente no está muy contenta con cambiar todo eltiempo, la gente le teme al cambio". El proceso dereestructuración en Sudáfrica ha involucrado elrecorte de puestos de trabajo, lo que crea una gran


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inseguridad en el trabajo. Esto es exacerbado por lafalta de transparencia en este proceso detransformación:

“Tú recibes un chisme de pasillo de que este o

aquel director se va a ir. Si tan sólo alguien viniera

a decirle a la gente que no hay una agenda escondida

y, de frente, les contara lo que ocurre, detallada-

mente". (Administrador de programa provincial)

Algunos entrevistados identificaron otro factorcontribuyente, y es que el personal siente que espoco valorado o apreciado por sus superiores o porel público.

“El público es exigente. Ellos no regresan y dicen

‘Gracias por el servicio’. El cuerpo de enfermeras

también tiene derechos humanos. El público espera

demasiado". (Administrador regional)

Conclusiones y recomendacionesEste artículo pretende contribuir a la comprensiónde las dimensiones personales del cambio de políticas.

Destaca el hecho de que las instituciones estánhechas de personas en relaciones de poder. Indica,de manera particular, que los administradores denivel inferior y los trabajadores que están en laprimera línea de atención son actores importantesen el proceso de implementación de las políticas.La forma en que los actores clave experimenten elproceso de cambio influirá en la manera en que sediseñe las políticas, y en si éstas serán implementadaso dejadas de lado. Estos procesos tienen que tomaren cuenta el contexto prevaleciente que, en el casode Sudáfrica, ha incluido el aumento de laexpectativa de procesos transparentes y consultivos,desde las elecciones de 1994, y las implicancias dela introducción de un sistema con un alto nivel detransferencias políticas y administrativas. En elcontexto sudafricano, también ha sido importante lafalta de consideración de cómo los administradoresde programa “verticales", incluyendo a aquéllos delos programas de salud sexual y reproductiva, sevinculan con la oferta de servicios integradosdescentralizados, lo que puede exacerbar laconfusión de roles y responsabilidades, y las líneas

Ciudad del Cabo, Sud Africa 1999.

AB

BA

S / M

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TOS


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de rendición de cuentas, que frecuentementeacompañan a la introducción de la descentralización.

Es importante tener en claro cuáles son lasexpectativas de los administradores de salud y delos trabajadores de la primera línea de contactocon los usuarios cuando se estructura los serviciosde salud de forma descentralizada; particularmente,cuando se hace conjuntamente con un proceso dedemocratización política. Allí donde la elaboraciónde políticas a nivel nacional era totalmentecentralizada, y se espera que la descentralizaciónresulte en una mayor participación, únicamente delos administradores de mayor jerarquía en los nivelesdescentralizados, es necesario que ésto se hagaexplícito para los administradores de nivel inferiory los trabajadores de salud, para evitar expectativasirreales.

Mínimamente, es esencial mejorar la comunica-ción con estos grupos una vez que se ha tomado lasdecisiones de política, para promover la aceptacióne implementación exitosa de las políticas. Losadministradores distritales y de establecimientosdeben ser empoderados mediante comunicacionesoportunas desde el nivel provincial en cuanto anuevas políticas; de esta forma pueden, a su vez,comunicarse adecuadamente con su personal, ymotivarlo. Estos procesos de comunicación debenincluir discusiones para el esclarecimiento de valores,y permitir la participación del equipo en elplaneamiento y en la implementación de las políticas.

Es igualmente importante asegurar que se dé alas unidades descentralizadas la autoridad y lacapacidad para preparar sus propios presupuestosy sustentar la implementación de las políticas conevaluaciones realistas de las implicancias de susrecursos.

El valor, para los SMIM/SSR, de la administra-ción separada de programas de nivel nacional yprovincial requiere de una cuidadosa evaluación.Indudablemente, existe algún valor en tener unadministrador a nivel provincial que sistemática-mente refuerce la importancia de estos serviciosante los administradores de nivel inferior y lostrabajadores de salud, que pueda apoyar la imple-mentación de nuevas políticas de salud sexual yreproductiva, y que monitoree la entrega deservicios. Si permanece esta estructura progra-

mática, la planificación del programa debe darsecon la activa participación de los administradoresdistritales para mejorar la percepción de estosservicios programáticos como una parte integralde los servicios distritales. Sin embargo, puedeser más apropiado dar a los administradoresdistritales y de los establecimientos, la responsa-bilidad completa por los servicios integradosdentro del contexto de prioridades de políticaclaramente especificadas, junto con el desarrollode habilidades para mejorar su comprensión de losaspectos clave de los programas “verticales"vigentes. Se requiere mayor consulta sobre estosenfoques alternativos.

Se requiere, con carácter de urgencia, de mayorinvestigación sobre la magnitud y las causas de labaja moral del personal, para que se puedan tomarlas medidas apropiadas para abordar este críticoproblema.

Mucho de la literatura sobre la descentralizaciónse centra en asuntos estructurales y técnicos, conpoca consideración por lo que se percibe comotemas “más suaves", tales como el comprometer aladministrador y al trabajador de salud en lareestructuración y los cambios de política, y elreconocimiento y atención de los temas sobre lamoral del trabajador de salud. Si se pasa por alto ellado humano de la descentralización, no seránimplementadas satisfactoriamente las políticas clavede salud, tales como aquéllas para la salud sexual yreproductiva.

ReconocimientosEl documento principal en el cual se basa esteartículo fue comisionado por Women’s BudgetInitiative, que comprende el ParliamentaryCommittee on the Status of Women, the CommunityAgency for Social Enquiry (CASE) y el Institute forDemocracy in South Africa (IDASA). Fue publicadocomo: Klugman B, McIntyre D. From policy, throughbudgets, to implementation: delivering qualityhealth care services. En: Budlender D. editora. TheFifth Women’s Budget. Ciudad del Cabo: IDASA,2000. Quisiéramos agradecer a Debbie Budlenderde Initiative, por sus aportes y apoyo editorial, aquienes participaron en la conceptualización inicialy a quienes aceptaron ser entrevistados.


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Angela Heimburger, Claudia Gras, Alessandra Guedes / Temas de Salud Reproductiva 2004; (2): 42-53

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La anticoncepción de emergencia (AE) ha sidodescrita como el “secreto mejor guardadode la planificación familiar"1 desde que su

efectividad fuera comprobada hace casi 30 años.Aunque la anticoncepción de emergencia ha llegadoa los anaqueles de las farmacias y a las clínicas enmuchos países, continúa siendo subutilizada en granparte del mundo2. La anticoncepción de emergenciase refiere a varios tipos de métodos poscoito queevitan el embarazo no deseado. Todos ellosrequieren de acción inmediata: la mujer debe

iniciar el uso de pastillas anticonceptivas deemergencia dentro de las 72 horas luego del sexosin protección, o debe hacer que se le coloque undispositivo intrauterino (DIU) hasta cinco díasdespués del coito. Si es usado correctamente, laefectividad del método de Yuzpe de pastillascombinadas de estrógeno y progestágeno es del 75%,la de las pastillas sólo de progestágeno, del 85% yla inserción de un DIU, del 99%. Estudios recientessugieren que las pastillas AE son más efectivascuanto más pronto se usen.3-7.

Resumen: en América Latina y el Caribe, la anticoncepción de emergencia (AE) cumple con los objetivos de reducir elembarazo no deseado, el aborto inseguro y la morbilidad asociada. La Federación Internacional de Planificación de laFamilia, Región del Hemisferio Occidental, ha creado un modelo para la integración de la anticoncepción de emergenciaen los servicios de planificación familiar, atención posaborto, y prevención de las ETS/VIH, y en programas dirigidos ajóvenes y programas contra la violencia de género. Las asociaciones miembro en Brasil, Chile, Colombia, Venezuela yRepública Dominicana están probando el modelo en un proyecto de dos años. Se presentan estudios de caso de Brasily Colombia que describen cómo las reformas del sector salud, tales como la descentralización y la competenciaregulada entre las aseguradoras de salud y los prestadores de servicios, han incidido en las estrategias de promoción deAE desarrolladas por las asociaciones miembro de la IPPF. Se describe la experiencia de Profamilia Colombia con elregistro de un producto dedicado y la provisión de AE en su red de clínicas, con un enfoque en la capacitación deproveedores y el trabajo con jóvenes. Se resalta también el estudio de BEMFAM sobre las distintas modalidades deofrecer la AE en Brasil, por ejemplo, a todas las personas que optan por usar condones y otros métodos de barrera, ymediante acuerdos contractuales con las municipalidades.

Palabras clave: anticoncepción de emergencia, introducción estratégica, servicios de salud sexual y reproductiva,

reformas del sector salud, Brasil, Colombia

Ampliando el Acceso a Anticonceptivos de Emergencia

El Caso de Brasil y Colombia

Angela Heimburgera, Claudia Grasb, Alessandra Guedesc

aAsesora de Programa, Integrated Programs Unit, International Planned Parenthood Federation,Western Hemisphere Region (IPPF/WHR), New York NY, USA. Correo electrónico: [email protected]

bInvestigadora/Consultora Independiente, antes Evaluation Manager, IPPF/WHRcAsesora de Programa Principal, Integrated Programs Unit, IPPF/WHR


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La anticoncepción de emergencia cumple unpapel singular en la combinación de métodosanticonceptivos en la región latinoamericana,contribuyendo a la meta más amplia de reducirlos embarazos no deseados y, por lo tanto, losabortos inseguros y la mortalidad relacionada alaborto. La AE es crítica para mujeres que hanexperimentado violencia sexual, en tanto puedeprevenir el embarazo producto de la violación, yes una de las razones para desarrollar vínculosentre los servicios legales y de consejería paramujeres que han experimentado violencia sexual,y el sector de salud. La AE también puede servirde puente hacia métodos anticonceptivos de largoplazo, o como un respaldo de primer nivel paramétodos de barrera, como en el caso de usoinconsistente o incorrecto de condones, especialmentepara adolescentes o usuarios de métodos por primeravez, o en el caso del no uso de anticonceptivoalguno. Dado su gran potencial para disminuir laincidencia de embarazos no deseados, la anticon-cepción de emergencia debería ser puesta adisposición de todas las mujeres que pudieranrequerirla. Los anticonceptivos orales apropiadospara el método Yuzpe ya están fácilmentedisponibles sin receta médica en la mayor parte deAmérica Latina8-10; sólo en teoría se requiere deuna receta médica.

A pesar de su papel singular, existe controversiay confusión en torno al uso de la AE. Los gruposantiopción sostienen (errónea o deliberadamente)que las pastillas AE son abortivas, y buscanequipararla al aborto médico temprano comoargumento para condenarla11. Por lo tanto, serequiere de un abordaje basado en los derechospara defender a la AE de aquellos que restringiríanel acceso de las mujeres a ella sobre baseslegislativas y normativas mal informadas. Sinembargo, los estudios en diferentes países handemostrado que el mayor obstáculo a una difusióny uso más amplio de la anticoncepción deemergencia es la falta de información correcta yoportuna. Los proveedores de atención de saludno están conscientes o están mal informados sobrela AE y no la recetan, y las mujeres ignoran,tambien, su existencia y no la solicitan a losproveedores12,13.

Un modelo estratégico para introducir laanticoncepción de emergencia enAmérica LatinaLa Federación Internacional de PaternidadResponsable, Región Hemisferio Occidental(IPPF/WHR) ha desarrollado un modelo estratégicopara orientar la introducción de la anticoncepciónde emergencia en programas de salud sexual yreproductiva en América Latina y el Caribe. Estemodelo identifica intervenciones para llegar aproveedores y usuarias potenciales, a través delos medios masivos y otros canales decomunicación, para fomentar actitudes favorableshacia la anticoncepción de emergencia, paramejorar el contexto legal y político, y paraaumentar su disponibilidad y visibilidad. Proponeque se integre la AE no sólo a los servicios deplanificación familiar, servicios de consejería paramujeres que han experimentado violencia sexual,servicios orientados a jóvenes y a la atenciónposaborto, sino también a otros programas ysectores, incluyendo los servicios legales y deaplicación de la ley, escuelas y programas dejóvenes y comunitarios.

La introducción de la AE también debe tomaren cuenta las reformas del sector salud que estánrecorriendo la región latinoamericana, el climasociopolítico, la estructura de los servicios de saludpública y el papel de los afiliados a IPPF y a otrasONG y servicios privados de salud. En algunospaíses, quienes promueven la AE pueden optar portrabajar intensamente con los diseñadores depolíticas y los laboratorios / distribuidorasfarmacéuticas; otros lo harán con proveedorespotenciales y mujeres de la comunidad.

En julio de 2002, IPPF/WHR se embarcó en unproyecto de dos años para probar su modelo juntocon afiliados de IPPF y otras organizaciones delsector público y privado en cinco países de AméricaLatina y el Caribe –Brasil, Chile, Colombia, RepúblicaDominicana y Venezuela–. Los objetivos comunesde este estudio en los cinco países son:

• fortalecer la capacidad institucional paraintegrar la provisión de anticonceptivos deemergencia a los servicios de salud sexual yreproductiva;

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• incrementar la conciencia sobre laanticoncepción de emergencia y el acceso a lamisma; y

• aumentar el conocimiento sobre estrategiasefectivas para promover la anticoncepción deemergencia.El presente artículo resalta los contextos

programáticos y políticos particulares para laintroducción de anticonceptivos de emergencia endos de los cinco países del estudio, Brasil yColombia. En cada caso, exploramos el papel de lareforma del sector salud y las estrategias adoptadasen estos dos países para ampliar el uso de la AE.

Integración de servicios y la reforma delsector saludLa integración de los servicios de salud sexual yreproductiva surgió como parte del cambio de losprogramas tradicionales de planificación familiarhacia una constelación de servicios más amplia. Seha identificado tres factores principales parafacilitar el cambio con el fin de reestructurar yrenovar la entrega de servicios más tradicional: (i)factores externos (como el grado de demanda y deapoyo de los donantes), (ii) acciones catalizadoras(como la construcción de consenso y la oferta denuevas estructuras y servicios) y (iii) cambiosoperativos planificados (como las asociacionesextensivas al sector público o privado)14,15. Estosaspectos necesitan converger en lugar de competirunos con otros en el contexto más amplio de lareforma del sector salud para que un conjunto deservicios particular se integre exitosamente.

Es deber de las organizaciones de investigación,de entrega de servicios y de defensa y promoción,asegurar que el paquete de salud sexual yreproductiva no sea excluido durante las reformas,ni que se retroceda a los programas de planificaciónfamiliar demográficamente orientados del pasado.La reforma del sector salud puede tener un impactopositivo en los afiliados a IPPF y otros proveedoresde servicios privados y de ONGs, en tanto losgobiernos están siendo alentados a contratarproveedores privados para llenar los vacíos en losservicios públicos. De otro lado, el impacto de lasreformas puede ser negativo debido a la competenciaresultante entre proveedores privados, o por no

aprovechar las oportunidades en el momentoadecuado16. Una de las principales fortalezas de IPPFcomo federación de afiliados voluntarios yautónomos que realizan trabajos de educación ydefensa y promoción, y proveen servicios, es sucapacidad para emprender proyectos multi-nacionales tales como la introducción deanticonceptivos de emergencia17.

La promoción de la anticoncepción deemergencia en la regiónÉste es un momento oportuno para aprovechar elímpetu construido por el apoyo regional einternacional a la anticoncepción de emergenciaa través del Consorcio Internacional deAnticoncepción de Emergencia y el Consorcio Latino-americano sobre Anticoncepción de Emergencia(CLAE, por sus siglas en español). Este último,lanzado en el 2001, es una red de organizacionesgubernamentales y no gubernamentales (ONG) quetrabajan en salud, educación y derechos sexuales yreproductivos en la región del Hemisferio Occidental.Las metas del Consorcio Latinoamericano son:

• estandarizar el uso de la AE e incluirla en lasnormas relevantes de los ministerios de salud;

• difundir información y aumentar el acceso a laAE en sus diversas presentaciones para todoslos niveles socioeconómicos con una perspectivade género; y

• ampliar las iniciativas de mercadeo social parala comercialización y distribución de unproducto dedicado a la AE, donde sea factible.

Las principales actividades de CLAE sonfomentar la colaboración, liderar las estrategias ycampañas de promoción y defensa, y crear un bancode artículos y materiales sobre la anticoncepciónde emergencia. Los recortes en la atención a la saludreproductiva sólo se pueden detener con este tipode participación consensuada de todos los nivelesdel gobierno y las ONG. IPPF/WHR es un miembrofundador de CLAE y es parte de su comité directivo;la coordinadora del Consorcio participó en laplanificación de nuestra iniciativa multinacional, ytres de los cinco afiliados de IPPF son miembros deCLAE.


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La primera conferencia anual de CLAE se llevóa cabo en Quito, Ecuador, en colaboración con elConsorcio Ecuatoriano para la Anticoncepción deEmergencia, en octubre de 2002. Se contó con laasistencia de 235 participantes de 20 países de laregión, incluyendo legisladores, funcionarios delMinisterio de Salud, representantes de ONGs,investigadores, administradores de clínicas,activistas y los medios de comunicación, así comolos coordinadores del proyecto multinacional deIPPF. Los objetivos de la conferencia fueron darvisibilidad a la AE y motivar a las autoridades desalud y a los legisladores para que incorporen laAE en las normas de programas de planificaciónfamiliar, salud reproductiva y violencia sexual delos ministerios de salud de la región y fomentar suabastecimiento a través de los servicios de saludpública18.

Este esfuerzo colectivo es crítico para enfrentarlos desafíos legales y políticos planteados en losúltimos dos años a nivel nacional en varios paísesen perjuicio de la AE, por ejemplo en Chile yArgentina. En agosto de 2001, la Corte Suprema deChile prohibió el uso de un producto dedicado a laAE, Postinal, denunciando que su acción abortivaera ilegal bajo la prohibición total al aborto en Chile.Yendo en contra de la sabiduría médica, losargumentos religiosos conservadores persuadierona la Corte chilena de que el embarazo empieza conla fecundación, y que cualquier mecanismo que actúeluego de la fecundación produce un aborto.Irónicamente, cuatro meses después el Ministerio deSalud de Chile pudo registrar otro producto dedicadoa la AE con ingredientes idénticos; éste, sin embargo,no es accesible para muchas mujeres chilenas en laactualidad. La decisión legal fue producto de ladisputa entre el Instituto de Salud Públicagubernamental y grupos de mujeres, de un lado, yobispos católicos chilenos y la derecha conservadora,del otro. Aunque las mujeres han ganado esta batallaal asegurar el derecho a la AE en casos de violación,sexo sin protección o fallas en métodosanticonceptivos, la AE aún no está incluida en lasnormas ministeriales; tampoco existe la garantía deque otros productos dedicados a la AE no seansometidos a revisiones similares. Un ConsorcioChileno sobre Anticoncepción de Emergencia, de

reciente formación, concentrará sus esfuerzos en ladefensa y promoción de la AE19,20.

En Argentina, en 1998, la AdministraciónNacional de Medicamentos, Alimentos y TecnologíaMédica (ANMAT) aprobó el uso de Inmediat, unproducto combinado dedicado a la AE, producidolocalmente por Laboratorios Gador. Sin embargo,a fines de 2001, en las provincias de Mendoza yRosario, fueron presentadas denuncias contra laspastillas AE y su distribución. En marzo de 2002,la Corte Suprema de Argentina prohibió la venta yuso de Inmediat, haciendo así una concesión a lossectores políticos más conservadores y a la IglesiaCatólica. Sin embargo, debido a que la CorteSuprema había declarado la ilegalidad de la marca,pero no la composición química, permanecieron enel mercado otras dos marcas (Inmediat N yNorgestrel Plus). Aunque la AE no se encuentraampliamente disponible en la Argentina, estossucesos adversos han publicitado el método comonunca antes y han difundido su información entreun público más amplio20.

BrasilBrasil atravesó por una reforma del sector saludhace 15 años. La Constitución Federal del Brasil de1988 legisló la descentralización de los serviciosde salud hacia las municipalidades, creó una divisiónmás marcada entre el financiamiento y la provisiónde servicios de salud, y autorizó el establecimientodel Sistema Único de Salud (SUS). Aunque lasreformas han creado un ambiente positivo para laexperimentación y la innovación, también hanexpuesto las debilidades inherentes al sistema, yhan introducido la confusión de roles yresponsabilidades. Todos los niveles del gobiernocontinúan involucrados en el financiamiento y laatención aunque, en teoría, las municipalidadestienen ahora más control, autoridad y autonomía.Las municipalidades más grandes (más de un millónde habitantes) se han beneficiado en gran medidadebido a economías de escala y una administraciónmás fuerte, más responsable. Las municipalidadesmás pequeñas (5,000 a 30,000 habitantes) no tienenni la experticia administrativa ni los recursos paragestionar y entregar servicios de manera eficientey efectiva21. A pesar de que los estados individuales

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tienen el potencial para ser los actores másimportantes del sistema de salud, el SUS ha debilitado,en realidad, el control estatal al hacer que lasmunicipalidades dependan de fondos federales envez de estatales.

La anticoncepción de emergencia fue incluida enlas normas del Ministerio de Salud en 1997 con pocaresistencia. Actualmente están registrados en el Brasilcuatro productos dedicados a la AE: Postinor-2,Norlevo, Pilem y Pozato. En el sistema de saludbrasileño, la garantía del acceso a la anticoncepciónde emergencia depende de su introducción exitosatanto en los servicios públicos gubernamentales másdébiles, como en el sector privado más amplio,navegando a través de la cobertura de múltiplesniveles y llegando a la gran población históricamenteexcluida de la cobertura de los seguros de salud. Lasreformas sanitarias en Brasil han trasladado elfinanciamiento de los servicios de salud de una casitotal dependencia en las rentas del seguro social, alos fondos generales de los presupuestos federales,estatales y municipales22. Por lo tanto, la decisión deincluir o ampliar el abastecimiento de laanticoncepción de emergencia depende de una tasafavorable costo-beneficio a nivel municipal.

BEMFAM (Sociedad Civil Bienestar Familiar enBrasil), la organización brasileña afiliada a IPPF, seha capitalizado con la descentralización del sistemade salud en el Brasil, firmando contratos directoscon municipalidades para la provisión de serviciosde salud sexual y reproductiva, principalmente enlas áreas de capacitación, monitoreo y evaluación,materiales educativos y de comunicación, y sistemasde información. BEMFAM ha estado activa en elárea de salud sexual y reproductiva durante losúltimos 35 años. BEMFAM es una organización denivel nacional que actúa en 14 de los 27 estadosbrasileños y el Distrito Federal. Su fortaleza radicaen su larga trayectoria en la provisión de serviciosque complementan los del sector público. Operaseis clínicas y cuatro laboratorios propios ubicadosprincipalmente en el Nordeste, la región más pobredel Brasil. Además, BEMFAM cuenta con más de1,100 convenios con más de 950 municipalidades.A través de estos acuerdos, BEMFAM brinda tantoanticonceptivos como asistencia técnica al sectorde salud pública23.

Sólo cerca del 5% de los contratos de BEMFAMse refieren a la provisión directa de servicios16. Sinembargo, este porcentaje podría aumentar siBEMFAM pudiera negociar precios razonables paraun producto dedicado a la AE y comercializar ydistribuir el paquete completo de AE, de tal formaque promueva la integración y el ahorro en loscostos. Como parte del proyecto multinacional dedos años en AE, BEMFAM probará tres estrategiasdiferentes de distribución de la AE en sus seisclínicas:

• abastecimiento de AE sólo a pedido;• abastecimiento de AE y a todos los usuarios/

usuarias de condones, espermicidas y otrosmétodos de barrera; y

• abastecimiento de AE a pedido, conjuntamentecon una campaña de IEC/promoción y defensa.

Al final de los dos años se realizará un análisisde costo-efectividad, acceso y éxito o fracaso deestas estrategias.

La anticoncepción de emergencia ya ha estadodisponible en el Brasil durante varios años, pero esnecesario que sea aún más accesible para jóvenes yadolescentes, aunque continúa el debate sobre elconsentimiento de los padres. En una líneatelefónica de emergencia para adolescentes de laSecretaría de Salud del Estado de Sao Paulo, el 15%de todas las llamadas (o unas 30 llamadas diarias)es sobre la anticoncepción de emergencia.24 En unestudio en el que se informó a los adolescentes dela eficacia y el mecanismo de acción de las pastillasAE, el 82% afirmó que debería estar disponible paratodas las mujeres, y más del 80% dijo que usaríanla anticoncepción de emergencia si un condón serompiera25.

Albertina Takeuti, coordinadora del Programade Mujeres y Jóvenes, Secretaría de Salud delEstado de Sao Paulo, ha estimado que el 5% detodos los adolescentes del Estado usará anualmenteanticonceptivos de emergencia, aunque, muchas máspodrían necesitar el método; pero no hay cifrasreales disponibles sobre el uso actual. Según elDirector de Servicios para Adolescentes en elHospital Clínico en Sao Paulo, no es raro que algunasmujeres jóvenes hayan usado anticonceptivos de


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emergencia en dos oportunidades, aunque es raroque lo hayan hecho más de dos veces. Luego de unaborto, las parejas de las mujeres a menudodesaparecen, pero con la anticoncepción deemergencia, las parejas participan efectivamentecomprando las pastillas26. De otro lado, el tema dela participación masculina en la entrega de AE secomplica debido a las preocupaciones de que lasparejas varones ejerzan presión sobre las mujerespara que usen la AE en lugar de condones. Por lotanto, parte del desafío de la provisión de AE es lanecesidad de enfatizarles, tanto a las mujeres comoa sus parejas, que a diferencia de los condones, laAE no protege contra las enfermedades detransmisión sexual.

Tradicionalmente, la promoción de anticon-ceptivos ha estado dirigida a las mujeres y laprevención de ETS a los hombres27, reflejando losestereotipos de género. La promoción del uso decondones con la anticoncepción de emergencia comoun método de respaldo, como una forma de dobleprotección, es una estrategia usada por IPPF/WHR yotros para integrar estas dos áreas de preocupación,y para dotar a las mujeres de mayor control tantosobre la anticoncepción como sobre la prevenciónde ETS. BEMFAM está integrando la provisión delservicio de AE en sus servicios de despistaje,prevención y tratamiento de ETS/VIH y estáasegurando que se incorpore siempre un mensaje deprevención de ETS/VIH en la promoción de AE. Elprotocolo para la entrega de servicios en ambos casosdebe incluir la provisión del método de AE y laprofilaxis posexposición contra el VIH, de serindicado, despistaje de ETS, consejería inicial sobreVIH y visitas de seguimiento programadas. IPPF/WHRha desarrollado varias herramientas, incluyendo uncontinuo de sensibilidad de género y una lista deverificación de servicios para la integración de ETS/VIH, que pueden ser adaptados y empleados para laentrega de servicios de AE en expansión y para lacalidad de la atención28-30.

Un estudio realizado en 1997 basado en unamuestra aleatoria de 579 obstetras –ginecólogos(as)brasileños indicó que casi todos los encuestadoshabían oído sobre la AE, pero muchos carecían deconocimientos más específicos sobre el método, ycasi un tercio creía que la AE era abortiva. El

estudio concluyó que los esfuerzos educativosconcertados y la distribución de un productodedicado a la AE mejorarían el acceso de las mujeresa la AE en el Brasil12. Un estudio más pequeño entre120 mujeres de una favela de Sao Paulo mostróque la mitad de las mujeres pensaba que una mayorinformación motivaría el uso, y al menos el 80%declaró que usaría la AE en caso de fallas delcondón o sexo sin protección31. Entre 2000 y 2002,se ha capacitado a cientos de profesionales(proveedores de atención a la salud, grupos demujeres, activistas del SIDA y de la violencia basadaen el género, académicos y otros) en por lo menos16 estados brasileños por diversas organizacionescomo BEMFAM, NEPAIDS (Núcleo de Estudios parala Prevención del SIDA) de la Universidad de SaoPaulo, y el Instituto del Pacífico para la Salud delas Mujeres. El personal de BEMFAM ha participadoen una campaña más amplia de defensa y promociónde IEC impulsada por NEPAIDS y el Instituto delPacífico para la Salud de las Mujeres, llegando aalcanzar a casi 300 organizaciones relevantesinteresadas en la provisión de AE y en la difusiónde información32,33. Ahora el Ministerio de Salud,en asociación con los estados y municipalidades,ofrece la anticoncepción de emergencia. Porejemplo, el gobierno ha capacitado a 800profesionales en zonas urbanas mayores en 18puntos de entrega de servicios en Sao Paulo, y estáentrenando personal en otras 12 localidades en elinterior del Estado32.

BEMFAM también ha intentado abordar algunasde las concepciones erróneas y vacíos deconocimiento identificados en estudios, informandoa los proveedores en sus propias clínicas, a cientosde proveedores en el sector público y a otrosgrupos relevantes de la sociedad civil en 14 estados.BEMFAM cuenta con servicios para la violenciabasada en el género, y su programa, Atitude,incorpora la AE como una medida rutinaria y underecho de todas las mujeres que asisten. Alincorporar sus actividades de anticoncepción deemergencia dentro de un marco de calidad deatención y de derechos reproductivos, BEMFAMestá fortaleciendo los vínculos existentes con otrasorganizaciones no gubernamentales, gruposfeministas, activistas de los derechos y el sector

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universitario, lo cual favorece el acceso ampliadoa la AE. BEMFAM se propone desempeñar un papelcentral en la ampliación del acceso a la AE a lolargo de Brasil, construyendo una red de referencialocal con organizaciones aliadas, coordinando losesfuerzos nacionales de defensa, promoción yeducación, y a través de asociaciones público-privadas. En una etapa posterior, BEMFAM diseñaráy ejecutará estrategias de mercadeo social y accesopara difundir la AE en el sector público y haciauna audiencia nacional más amplia, y para integrarla provisión de AE en otras áreas programáticas.

ColombiaColombia inició una reforma del sector salud en1993 con su Ley 100, que provee cobertura universalde la atención de salud y la competencia autorizadaadministrada entre aseguradoras de salud yproveedores de servicios de salud públicos yprivados. El Ministerio de Salud colombiano entendióesto como un medio costo-efectivo de potenciar lacobertura y la calidad de los servicios. Casi todoslos servicios de salud sexual y reproductiva estánahora cubiertos bajo el plan básico de salud y susuplemento, incluyendo anticonceptivos, consejería,consultas clínicas y tratamiento. Con la reforma delsistema de seguridad social bajo la Ley 100 seestableció la competencia para la provisión deservicios entre diversas organizaciones de salud:las EPS (Entidades Promotoras de Salud, empresasque pueden brindar servicios directamente ocontratando a otras), las IPS (InstitucionesPrestadoras de Salud, proveedoras de servicios desalud, como Profamilia, la organización afiliada aIPPF/WHR en Colombia) y otras entidadessubsidiadas23.

Debido a los recortes en las donaciones interna-cionales a Profamilia y otras ONG que entreganservicios de salud, el único medio de sobrevivenciafue la competencia con todos los proveedores deservicios de salud sexual y reproductiva porcontratos con planes de salud privada y pública. Desde1995, Profamilia (Asociación Pro-Bienestar de laFamilia Colombiana) ha firmado contratos connumerosas agencias de salud públicas y privadas paraampliar su base de rentas y mejorar la diversidad ycalidad de sus servicios. Han tenido que aprender

sobre los “mercados" de servicios de salud locales,llevar a cabo investigaciones sobre las necesidadesde los usuarios de servicios y trabajar para adquirirpresencia y visibilidad en el “mercado"34,35.Actualmente, Profamilia provee 50% de los serviciosde planificación familiar en Colombia en 35 clínicas,todas las cuales cuentan con programas para jóvenes,y seis de las cuales también ofrecen servicios legalesen derecho familiar y derechos sexuales yreproductivos. Profamilia también brinda serviciosa la población de desplazados internos en el país ysus comunidades receptoras en 23 departamentos,en un contexto de agudización de conflicto civil yde reducción de fondos para subsidiar estosservicios36.

Luego de la participación de la delegacióncolombiana en la Conferencia Internacional dePoblación y Desarrollo, en 1994, se introdujo unabordaje basado en los derechos, y el Ministerio deSalud adoptó una política de salud reproductivaampliada que incluyó la salud sexual. En febrerode 2000 se estableció normas oficiales para fijarestándares de entrega de servicios, esclarecer lasresponsabilidades de los proveedores para losservicios de salud sexual y reproductiva en todoslos niveles e identificar los derechos de los pacientes.Las redes nacionales de grupos activos de mujeresy organizaciones de defensa y promoción refuerzanel compromiso de sostener estos derechos ydenunciar las violaciones e inconsistencias37.

Sin embargo, la experiencia de Profamilia sobreel proceso de reforma ha sido mixta. Los beneficiosincluyen una ampliación de su base de rentas ymejoras en la calidad de la atención. El mayorinconveniente es que los contratos con las agenciaspúblicas exponen a Profamilia y a otras ONG a riesgosfinancieros siempre presentes. El reembolso por losservicios depende en gran medida de la capacidadadministrativa de Profamilia para facturarcorrectamente bajo una amplia gama de planes decobertura de salud, de los niveles correspondientesde subsidios y de la viabilidad general y/o calidadde las aseguradoras de los pacientes. Las rentas deProfamilia también dependen de que las agenciasgubernamentales paguen sus cuentas oportunamentey según las facturas. A diferencia de la mayoría deONGs, Profamilia ha sido capaz de acomodar los


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constantes retrasos gracias a su tamaño, la basefinanciera diversificada y la asignación cuidadosade recursos16. Probablemente esto sería casi imposiblede manejar para ONGs más pequeñas y financiera-mente menos diversificadas.

En Colombia, los productos dedicados a la AEestán ampliamente disponibles en los sectorespúblico y privado. IPPF/WHR seleccionó a Colombiapara servir como modelo para la introducción dela AE en Latinoamérica, debido al amplio trabajoque Profamilia ha llevado a cabo en esta área38. En1995 se capacitó en el método de Yuzpe de AE alpersonal de Profamilia de una clínica en Bogotá, yse produjo volantes informativos. Dos años después,Profamilia amplió la capacitación y los servicios asus otros centros en el país, invirtiendo una cantidadsignificativa de tiempo y energía en la informacióny educación internas para abordar los prejuicios yconcepciones erróneas de los proveedores sobre laAE antes de hacerla disponible en las clínicas.También se estimuló la cobertura correcta a travésde los medios y se llevó a cabo el mercadeo social.

En 1998, Profamilia inició negociaciones conGedeon Richter, fabricante de Postinor-2, unproducto dedicado a la AE que contiene sólolevonorgestrel: un año después se le otorgó aProfamilia los derechos de distribución exclusivaen Colombia. Luego de cierto debate, las autoridadesnacionales de salud pertinentes incluyeron la AEen las normas técnicas para la planificación familiaren febrero de 2000. En abril de 2000, GedeonRichter solicitó a INVIMA, el organismo colombianoregulador de drogas, la aprobación y el registrodel producto, y Profamilia empezó una campaña depublicidad para informar a las potenciales usuariassobre el método. Ello incluyó la difusión deevidencia científica sobre su modo de uso ymecanismo de acción, y el diseño cuidadoso demensajes educativos que enfatizaban los derechossexuales y reproductivos y la alta tasa de embarazosno deseados en el país.

Profamilia, generalmente, no se involucradirectamente con organizaciones antiopción o conla Iglesia Católica en los medios; más bien, cuandose le invita a hablar sobre estos temas responde alos ataques presentando evidencia médica sólida yargumentos basados en los derechos reproductivos.

Otros grupos feministas suelen asumir el desafío derefutar directamente los ataques conservadores alos derechos sexuales y reproductivos; juntos formanuna amplia coalición de grupos afines de la sociedadcivil.

En setiembre de 2000, INVIMA registró elPostinor-2, para el cual Profamilia tenía los derechosde distribución. Profamilia celebró la decisión comoun logro para los derechos de las mujeres. Dossemanas después, la Dirección de Alimentos yDrogas de los EE.UU. aprobó el mifepristone paraabortos médicos tempranos en los Estados Unidos,y los medios pidieron a Profamilia comentar sobreello. El director ejecutivo de Profamilia declaró quela decisión era una victoria para los derechosreproductivos de las mujeres en los EE.UU. yaprovechó la oportunidad para anunciar quePostinor-2 acababa de ser aprobado en Colombia,poniendo mucho cuidado en hacer la distinciónentre la anticoncepción de emergencia y el abortotemprano. La prensa se interesó mucho en estanoticia y fue seguida por una lluvia de artículos. ElMinisterio de Salud reiteró que este nuevo productoAE no podía inducir un aborto. Aun así, tal vez fuedesafortunada la yuxtaposición de la “pastillafrancesa del aborto" y la “pastilla AE". La IglesiaCatólica se ha opuesto sistemáticamente a losanticonceptivos modernos, y los poderes regionalesy locales de la Iglesia, así como la política delVaticano ejercieron presión. La Iglesia Católica enColombia denunció que la AE era abortiva,contradiciendo la evidencia médica, y ejerciópresión sobre INVIMA para que revise su aproba-ción del nuevo método.

En enero de 2001, Profamilia empezó a distribuirPostinor-2, dando lugar a más de 30 informes enlos medios. Debido a la gran demanda, seis semanasdespués, los almacenes habían agotado susprovisiones. Sin embargo, la constante presión dela Iglesia Católica obligó a INVIMA a revisarnuevamente todo el proceso de registro. Durantenueve meses, Profamilia actuó bajo la amenaza derevocatoria de su licencia de distribución paraPostinor-2, y de que tuvieran que regresar al métodoYuzpe. Finalmente, en noviembre de 2001, al cabode 18 meses de la aprobación inicial, INVIMAemitió un pronunciamiento declarando que la AE

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era una alternativa anticonceptiva apropiada, yreafirmó el registro de Postinor-2. Desde entonces,las ventas de Postinor-2 han estado aumentandoconstantemente, principalmente en las farmacias yen las clínicas de Profamilia.

Las acciones emprendidas en la defensa dePostinor-2 contra un requerimiento judicialregulatorio fueron determinadas a través de un procesoparticipativo que involucró a todo el personal y atodas las clínicas de Profamilia. Profamilia defendióla anticoncepción de emergencia como un derechoreproductivo, lo que le ayudó a que se desestimaraacusaciones sobre intereses comerciales, asumiendoasí el liderazgo para movilizar a la opinión pública afavor de la AE38.

El siguiente desafío para Profamilia es pasar lavoz a quienes más necesitan de la anticoncepciónde emergencia, es decir las jóvenes, especialmenteen las zonas más rurales más carenciadas del país.Las jóvenes son un grupo objetivo insuficiente-mente atendido pero prioritario para la informa-ción y uso de la AE; y los programas orientados ajóvenes y de educación entre pares son un modoideal de difundir información sobre la AE. Duranteel proyecto de dos años de IPPF/WHR, ProfamiliaColombia está enfocando su atención en lacapacitación del personal en sus centros juvenilesindependientes y en el aumento del acceso a la AEentre sus clientes más jóvenes en los otros 32 centrosa lo largo del país. Se está sensibilizando al personalde Profamilia y a los promotores adolescentes frentea los desafíos de brindar la AE a jóvenes, a la vezque se les entrena para incorporar la información yla provisión de la AE en sus programas y serviciosde extensión.

Por último, Profamilia llevará a cabo unacampaña externa de defensa, promoción einformación, incluyendo planes para distribuirfolletos sobre la AE y usar miniprogramas y cortinasradiales para publicitar una línea telefónica deemergencia gratuita que brinde informaciónconfidencial a quienes llamen desde cualquierlugar del país (aunque las actividades puedenvariar) . Además, Profamilia desarrollarácapacitación en defensa, promoción y entrega deservicios de AE en Bolivia, Colombia, Ecuador, Perúy Venezuela.

DiscusiónCasi todos cometen errores con los anticonceptivos,pero los y las jóvenes se encuentran entre los másnecesitados de anticonceptivos de emergenciadebido a que cuentan con menor experiencia en eluso de anticonceptivos y condones. Aun así, eltrabajo con jóvenes a menudo plantea preocupa-ciones especiales entre los planificadores deprogramas y proveedores de servicios, quienestienen expresiones como “la AE es demasiado fácil",“promoverá comportamientos promiscuos,irresponsables" entre los adolescentes y será usadauna y otra vez39. Tales comentarios llevan apreguntarse si el uso repetido de la anticoncepciónde emergencia no es “algo bueno" y debería serdesalentado, o si la AE debería, en efecto, ser alentadacomo una forma legítima de uso responsable yapropiado de la anticoncepción. Creemos que elsegundo es el caso.

En algunos países de América Latina, comoBrasil, Colombia, México y Venezuela, dondeexisten líneas telefónicas de emergencia y otrosservicios en la AE para jóvenes, éstos han indagadosobre los riesgos a la salud, sobre los efectos deluso de la AE sobre la fecundidad, el sangrado porpenetración y la menstruación, así como sobre lafrecuencia con que se puede usar la AE. Con respectoal cambio de conducta a partir del uso de la AE, unestudio reciente en Inglaterra halló que lacomprensión sobre el uso de la AE así como sobrelos intervalos de tiempo apropiados para su uso,entre los estudiantes, mejoró de manera significa-tiva, incluso con una única lección sobre laanticoncepción de emergencia a cargo de maestrosde escuelas secundarias, pero no influyó en laactividad sexual40.

Las tasas altas y crecientes de embarazos nodeseados y de infecciones ETS/VIH entre adolescentesen países de América Latina y el Caribe, así comola considerable morbilidad y mortalidad debido aabortos inseguros exigen estrategias de prevenciónmás efectivas. Las mujeres que han sido violadas,presionadas u obligadas a tener relaciones sexualesse benefician enormemente de un método que evitaun embarazo sobre cuya ocurrencia no habrántenido opción y decisión algunas. La anticoncepciónde emergencia ofrece eso, precisamente. Más aún,


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la anticoncepción de emergencia tiene el potencialde evitar costos más elevados asociados al embarazono deseado, el aborto inducido y el tratamiento decomplicaciones por abortos inseguros; y cuando esusada como respaldo para el uso sistemático ycorrecto del condón, para reducir y prevenir lastasas de infecciones ETS/VIH y los costosrelacionados.

Dadas las reformas sanitarias en curso en laregión, el énfasis creciente en la integración y enlas tasas de costo-beneficio, y el discurso ahoramundialmente aceptado sobre el derecho de lasparejas a determinar el número y el espaciamientoentre sus hijos, parecería ser no sólo éticamentejustificable, sino económica y socialmenteresponsable apoyar la integración de la anticon-cepción de emergencia en los programas de saludsexual y reproductiva y otros relevantes.

ReconocimientosLas autoras desean agradecer a la Erik y EdithBergstrom Foundation, a la Summit Foundation, alOpen Society Institute, al Wolford Fund y a la WestWind Foundation por su apoyo financiero para esteproyecto en curso. Estamos agradecidas a las colegasactuales y anteriores de IPPF por sus comentarios ycontribuciones a borradores previos: Eva Bazant,Judith Helzner, Alejandra Meglioli y Lara Tabac.Hacemos llegar una nota especial de aprecio a AngelesCabria, la coordinadora del Consorcio Latino-americano sobre Anticoncepción de Emergen.cia, porsu apoyo e información profesionales. Agradecemostambién a los directores ejecutivos y coordinadoresde proyectos de las organizaciones afiliadas deIPPF/WHR en este proyecto de cinco países,especialmente a BEMFAM y Profamilia Colombia,por emprender y supervisar esta iniciativa en AE.

Se requieren estrategias de prevención más efectivas para niñas y adolescentes en América Latina y el Caribe

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Ian Askew, Marge Berer / Temas de Salud Reproductiva 2004; (2): 54-79

La pandemia del VIH/SIDA ha tenido efectosprofundos en las sociedades, en los individuosy en las familias, tanto como en los programas

de salud. Como lo indica de Zoysa1:

“A nivel societal, el SIDA está cambiando lasperspectivas sobre la sexualidad, la conducta sexualy la procreación, y haciendo más intensas laspreocupaciones con respecto a los derechoshumanos. A nivel del individuo y de la familia, elSIDA está haciendo complejas las relacionessexuales, al tiempo que amenaza la capacidad paraconcebir y alumbrar niños con seguridad. Paraquienes están comprometidos con la entrega de

servicios, el SIDA está transformando lasprioridades, aumentando la necesidad de abordarotras infecciones sexualmente transmitidas,influyendo en las recomendaciones sobre losanticonceptivos, y frustrando las capacidades paraaconsejar a los clientes que buscan consejo en temastan diversos como la alimentación infantil y lasrelaciones de pareja".

Ante el panorama actual, en el que la pandemiadel VIH/SIDA da pocas señales de ser dominada enel futuro inmediato, especialmente en los países endesarrollo, los gobiernos y las organizacionesinternacionales han venido planificando abordajesmultisectoriales para la prevención de la transmisión

TEMAS CENTRALES

La Contribución de los Servicios de Salud Sexual yReproductiva a la Lucha contra el VIH/SIDA: Una Revisión

Ian Askew,a Marge Bererb

aAsociado Principal, Population Council, Nairobi, Kenya. Correo electrónico: [email protected], Reproductive Health Matters, Londres, RU

Resumen: un 80% de los casos de VIH son transmitidos sexualmente, y un 10% más por la vía perinatal o lalactancia. Por lo tanto, el sector de salud ha esperado de los programas de salud sexual y reproductiva liderazgo yorientación en la provisión de información y consejería para la prevención de estas formas de transmisión, y másrecientemente para la provisión de algunos aspectos de tratamiento. Este artículo examina y evalúa los aportes delos servicios sexuales y reproductivos –principalmente los servicios de planificación familiar, las ETS y atenciónantenatal y de parto– a la prevención y tratamiento de VIH/SIDA. Describe otros problemas de salud sexual yreproductiva experimentados por mujeres viviendo con VIH, tales como la necesidad de servicios de aborto, detratamiento de la infecundidad, y de prevención y tratamiento de cáncer cérvico-uterino. Muestra que los programasde salud sexual y reproductiva pueden hacer un aporte importante a la prevención de VIH y a ciertos aspectos detratamiento, y que el control de ETS es importante tanto para la salud sexual y reproductiva como para el control deVIH. Concluye que se debería crear un programa más integrado de atención en salud sexual y reproductiva y controlde ETS/VIH/SIDA que incorpora ciertos servicios a la vez que extienda el alcance a nuevos grupos poblacionales ycrea cadenas de referencia que optimizan el alcance y el impacto de lo que hasta ahora son esencialmente dosprogramas verticales.

Palabras clave: VIH/SIDA, servicios de salud sexual y reproductiva, enfermedades de trasmisión sexual, políticas yprogramas de salud, integración de servicios.


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del VIH, y para el tratamiento y cuidado de quienesviven con el VIH y con el SIDA. Lo usual ha sidoque el sector salud asuma el liderazgo en estosesfuerzos, en los que se incluye la búsqueda deformas para que la terapia antirretroviral seaaccesible. En muchos países, y dentro de la mayoríade organizaciones internacionales de cooperaciónfinanciera y de asistencia técnica, se han creadoorganismos que focalizan su atención explícita-mente en la coordinación de actividades de VIH/SIDA.

Dado que aproximadamente el 80% de los casosa nivel global son transmitidos sexualmente, y queun 10% adquiere la infección por la vía perinatal odurante la lactancia, el sector salud ha tornado suatención a los programas de salud sexual yreproductiva en busca de liderazgo y orientaciónen la prevención de la transmisión y, desde hacepoco, de tratamiento y cuidado.

Este artículo hace una revisión de lascontribuciones de programas vigentes de saludsexual y reproductiva (SSR) –qué esfuerzos se hahecho, y cuán factibles, aceptables y efectivos hansido–. No se pretende que sea una revisiónexhaustiva, sino la necesaria para ilustrar losprincipales tipos de contribuciones hechas,principalmente desde los servicios de salud maternae infantil (MI), planificación familiar (PF) y deenfermedades de transmisión sexual (ETS), y lasimplicaciones positivas, en relación con las políticasy programas de SSR, de incluir la atención del VIH/SIDA en sus operaciones.

AntecedentesEn 1994, la Conferencia Internacional de Poblacióny Desarrollo (CIPD) adoptó un plan de acción paraalcanzar la salud sexual y reproductiva. Lasestrategias para el logro de este objetivo para elaño 2015 están orientadas por la siguiente lista demetas e indicadores, alcanzados por consenso en laSesión Especial de la Asamblea General de NacionesUnidas (UNGASS, por sus siglas en inglés) enrelación con CIPD+5, en 19992:

• todos los establecimientos de atención primariade salud y de planificación familiar debenofrecer la gama más amplia de métodos de

planificación familiar seguros y efectivos,atención obstétrica esencial, prevención ymanejo de infecciones del tracto reproductivo,incluyendo enfermedades de transmisión sexualy métodos de barrera para prevenir la infección;

• allí donde la tasa de mortalidad materna sea muyalta, por lo menos el 40% de todos losalumbramientos deben ser atendidos porpersonal calificado; para el año 2010 esta cifradebería ser de por lo menos 50% y para 2015,por lo menos 60%. Todos los países debenpersistir en sus esfuerzos para que, globalmente,en 2005, el 80% de los nacimientos seanatendidos por personal calificado, en 2010 el85% y en 2015 el 90%;

• donde haya una brecha entre el uso de anticon-ceptivos y la proporción de individuos quedesean espaciar o limitar el número de susfamilias, los países deben intentar reducir dichabrecha en, por lo menos, el 50% para 2005;

• para 2010, por lo menos el 95% de jóvenesvarones y mujeres entre los 15 y los 24 añosdeberían tener acceso a la información, laeducación y los servicios necesarios paradesarrollar las destrezas vitales para reducir suvulnerabilidad a la infección por el VIH. Losservicios deben incluir el acceso a los métodospreventivos tales como los condones femeninoy masculino, el despistaje voluntario, laconsejería y el seguimiento. Los gobiernosdeben usar como principal indicador dereferencia las tasas de infección por VIH enpersonas entre 15 y 24 años, teniendo comometa asegurar que para 2010 la prevalencia entreeste grupo etáreo se haya reducido globalmenteen 25%.

Un logro importante de la CIPD fue alcanzar elconsenso en relación al concepto de salud sexual yreproductiva; desde entonces el reto mayor ha sidoponer en práctica este concepto. Éste esrelativamente directo para definir los diversosservicios de atención de salud, incluyendo lacomunicación de información, que pueden mejorarlas condiciones de salud comprendidas dentro delconcepto de salud sexual y reproductiva. Hademostrado ser más difícil, sin embargo, desarrollar

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estrategias factibles, aceptables, efectivas y costo-efectivas para la entrega de estos servicios,particularmente considerando los programas deatención primaria de salud en marcha desde 1994.Más aún, a pesar de los valientes esfuerzos en estesentido, son muchos los obstáculos creados a travésde la década transcurrida desde la CIPD, rela-cionados con el escenario de las reformas del sectorsalud, los fondos decrecientes de fuentes tantonacionales como internacionales para la atenciónde salud (incluyendo aquéllas para servicios desalud sexual y reproductiva), y la urgencia deresponder al SIDA, la tuberculosis y la malaria.

Visión histórica de la organización de losservicios de salud sexual y reproductiva¿Cómo se han organizado históricamente losservicios de SSR y qué cambios han ocurrido desdela CIPD? ¿Qué servicios están o deberían estarincluidos en cualquier definición de servicios deSSR? Un reciente documento estratégico nopublicado del Departamento de Salud Reproductivae Investigación de la Organización Mundial de laSalud (OMS) enumera cinco elementos esencialespara abordar la salud sexual y reproductiva:garantizar la elección anticonceptiva y la seguridad,mejorar la salud materna y del recién nacido,reducir las infecciones sexualmente transmitidas asícomo otras infecciones del tracto reproductivo(ETSs/ITRs) y el VIH/SIDA, eliminar el abortoinseguro, y promover la sexualidad saludable. Otrasprioridades incluyen la prevención y el tratamientode la esterilidad, el despistaje y el tratamiento decánceres del tracto reproductivo y el tratamientode los desórdenes menstruales.

En el sector público se ha ofrecido los serviciosde planificación familiar tanto a través de programasautónomos como de programas MI/PF que incluyenatención prenatal y parto, salud del niño y serviciosde planificación familiar. Desde la CIPD, la mayoríade estos programas se han puesto nuevos nombrescomo “Salud Reproductiva (y del Niño)", condistintas configuraciones en cada país. Sin embargo,para aquéllos en el África subsahariana que hantenido servicios MI/PF desde los setenta y ochenta,fuera de los esfuerzos por mejorar el acceso a y lacalidad de los servicios, es poco el cambio

organizacional efectuado o el cambio en la gamade servicios ofrecidos desde la CIPD. No obstante, alo largo de la presente década, el sector privado desalud, tanto no lucrativo como el comercial, hadesempeñado un papel cada vez más importante enla provisión de planificación familiar, atenciónprenatal y del parto. Por cierto, sería justo afirmarque en algunos países es aquí donde se ha dado lamayor parte del crecimiento en estos servicios.

Una historia muy distinta es la de la entrega deservicios de diagnóstico y tratamiento de las ETS.Hasta los años ochenta, las ETS estaban consideradascomo afecciones de hombres, más que de mujeres,que precisaban de tratamiento más que deprevención, y que tenían escasa importancia parala salud pública. Como resultado de ello, y dado elestigma asociado a las ETS, los servicios pertinentesrecibían poca atención y escasos recursos en elsector público, y la mayoría de los servicios eranentregados a través de un número reducido declínicas especializadas en hospitales grandes, confrecuencia asociadas a servicios dermatológicos.De allí que mucha gente se autodiagnostique yautomedique; de lejos, la mayor parte del trata-miento de las ETS, en gran medida no efectivo, sigueestando disponible a través de farmacéuticos,vendedores de medicamentos y operadorestradicionales, así como de proveedores privados delsector formal, quienes tienen un papel importante.

Esta situación empezó a cambiar en los añosochenta, cuando se documentó la prevalencia elevadade ETS, tanto en mujeres como en hombres, en elÁfrica subsahariana3. Durante los noventa sedesarrolló el enfoque de administración porsíndrome, debido a la falta de recursos para hacerdiagnósiticos etiológicos, en respuesta al grannúmero de mujeres que, en las clínicas del primernivel de atención de salud, presentaban síntomascon características de ETS. En un esfuerzo deliberadopor maximizar el acceso femenino a estos servicios,la administración por síndrome de ETS se “integró"a los servicios existentes de MI/PF, en vez de crearlacomo programa vertical. Si bien la administraciónpor síndrome también es aplicable a los hombres,esta figura ha tendido a adoptarse sólo en las clínicasterciarizadas de ETS existentes, y no como serviciospara hombres en el marco de clínicas del primer


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nivel de atención de salud. La OMS y otrasorganizaciones han desarrollado algoritmos ymateriales de capacitación que fueron usados parafacilitar la adaptación rápida de este “nuevo" servicio,especialmente en países donde las ETS tenían altaprevalencia, o se pensaba que éste era el caso.

Al mismo tiempo surgía la evidencia de que lapresencia de ITR/ETS aumenta el riesgo detransmisión del VIH,4,5 y la investigación operativaen Mwanza6 demostraba que un programa de ETScomprehensivo y basado en la comunidad podíareducir drásticamente las tasas de transmisión delVIH, acortando, probablemente, la duración de lainfección por ETS.(*) En consecuencia, se dirigiómucha de la atención a la búsqueda de formasprácticas de integrar estos servicios. Un recienteestudio en los EE.UU. ha dado respaldo adicional altratamiento de ETS; en él se estima que puedeobtenerse una reducción del 27% en la transmisióndel VIH de una persona infectada con una ETS ycon VIH en ausencia de cualquier otra intervenciónconductual7.

Expansión limitada de los servicios deprevención y tratamiento de ETS desde 1990Han aparecido dos problemas, desde la euforia deprincipios de los noventa, que han comprometidola expansión anticipada de la administración de lasETS como línea principal de servicios de saludsexual. Primero, se encontró que la validez de laadministración por síndrome del síntoma de mayorprevalencia para las mujeres, la secreción vaginal,era más pobre de lo que se había esperado entre lasmujeres que recurren a los servicios MI/PF8-12. Laevidencia acumulada desde entonces ha llevado arecomendar que la administración de la secreciónvaginal se base en el supuesto de que la infecciónes una infección vaginal no transmitidasexualmente13. En segundo lugar, a diferencia de laintegración de servicios de PF en los programas de

MI, la introducción de los servicios de ETS en losprogramas de MI/PF no ha contado con los recursosnecesarios, y no ha habido, virtualmente, esfuerzossistemáticos o estratégicos de los ministerios desalud para garantizar que los servicios de ETS,cualquiera que sea su configuración, se insertencomo línea importante en los programas de MI/PF3.

Las razones de esto son muchas. En ese momento,la administración por síndrome aún se estabadesarrollando y no contaba con amplia aceptación.Quienes trabajaban en los programas MI/PF noestaban familiarizados con las ETS o con la formade desarrollar tales servicios. El nuevofinanciamiento de los donantes para ETS consistía,en gran medida, en apoyo para proyectos específicosde capacitación y medicamentos, más que para eldesarrollo programático amplio. Más aún, no estabaclaro dónde ubicar los servicios de ETS y a quiénofrecerlos. Finalmente, la administración de ETSestaba valorada prncipalmente como medio parareducir la transmisión del VIH. Durante este período,escasamente se tomó en cuenta el hecho de que lasETS son un subgrupo de ITR, junto con infeccionesendógenas y iatrogénicas, y que ciertas ETS causanenfermedades pélvicas inflamatorias e infertilidaden las mujeres, de no ser tratadas, así comomorbilidad infantil.

Se rechazó las propuestas para incluir laadministración de ETS dentro de los servicios desalud reproductiva. Se percibía que los serviciosde ETS, como mecanismo de prevención del VIH,se ubicaban con mayor propiedad en los programasnacionales emergentes de VIH/SIDA que, a la sazón,tenían más vuelo que en la actualidad14-15. Sinembargo, tanto las ITR endógenas como lasiatrogénicas, pueden estar asociadas con un riesgocreciente de transmisión del VIH. Anteriormente seplanteó una asociación con la tricomoniasis,16 ytambién se ha demostrado una asociación entre lavaginosis bacteriana y el riesgo de transmisión delVIH,17 lo que sugiere la necesidad de observar conmayor atención una gama mayor de ITR en relacióncon la transmisión del VIH.

Otro problema en la mayoría de escenarios depaíses en desarrollo es que los programas que aúnson esencialmente de MI/PF siguen estandoorientados a mujeres casadas, quienes son,

(*)El programa Mwanza fue excepcional y ejemplar, porcuanto incluía un componente intensivo de elevación de laconciencia de la comunidad, procedimientos sólidos denotificación a la pareja, supervisión y administración logísticareforzados, y administración por síndrome de ETS paramujeres y hombres.

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mayormente, las usuarias. Por lo tanto, la entregade servicios de ETS en el marco de la atención MI/PF hace poco para mejorar el acceso a los serviciosde ETS para quienes pueden estar en riesgo mayorde VIH que las mujeres casadas, especialmente encontextos en los que la prevalencia del VIH no esalta (aún).

Se han hecho intentos, y se les sigue haciendo,para que los programas MI/PF pongan en relieve ladetección temprana de ETSs capacitando a algunosproveedores de atención primaria de salud en laeducación de sus pacientes sobre síntomas ytratamiento. También se está enfatizando laprevención de ETS (y VIH) mediante el conceptode “doble protección" frente al embarazo y lainfección durante las sesiones de consejería de PF.Sin embargo, la evidencia hasta el momento es quetanto la prevención como la administración de lasETS no han sido introducidas con efectividad másallá de unos cuantos casos limitados.

En consecuencia, aunque los servicios de ETStienen ahora un perfil mucho más alto que antes, yque son abrazados sistemáticamente como servicioclave dentro del concepto de salud sexual yreproductiva, la entrega de servicios a nivel de paíssigue estando programáticamente desarticulada ydesorganizada. Los servicios de ETS no están siendoampliamente abastecidos ni a través de programasautónomos del sector público ni integrados enprogramas MI/PF o VIH/SIDA, y no están alcanzando,en general, a los que más los necesitan.

Contribución de los servicios de SSR a laprevención del VIH/SIDA: fortalezas ydebilidadesLos obstáculos a la integración de servicios de ETSen los programas nacionales de salud sexual yreproductiva no minimizan la relevancia que dichosservicios tienen en la contribución a la lucha contrael VIH/SIDA. Las mujeres y los hombres seguiránpadeciendo de ETS y de ITR, y llegarán a las clínicascon estos problemas. Se puede sostener que a lostrabajadores de salud les desmoraliza más no poderdar atención que aplicar un simple protocolo ytratamiento. Los servicios de SSR tienen el potencialde contribuir a la lucha contra el VIH/SIDA por lassiguientes razones18-24:

• las mujeres y los hombres que buscan otrosservicios de salud sexual y reproductiva puedentener mayor receptividad a la información y alos servicios relativos al VIH una vez quecomprenden la importancia de prevenir yadministrar la infección del VIH a través del usode la planificación familiar y de la dobleprotección, de la atención segura prenatal y delparto, y de la prevención y tratamiento de las ETS;

• la atención prenatal, el cuidado de la salud delniño y la planificación familiar son actualmenterelativamente accesibles para la mayor parte dela población mundial a través de programasclínicos, periféricos y basados en la comunidad,y están siendo utilizados por una proporcióncada vez mayor de mujeres en edad reproductiva.Estas mujeres pueden no ser alcanzadasfácilmente mediante las estrategias de prevencióndel VIH, dirigidas a otros públicos específicos,especialmente grupos transmisores centrales;(*)

• si bien se suele caracterizar a las mujeres casadascomo grupo de “bajo riesgo" en términos de latransmisión sexual del VIH, en escenarios de altaprevalencia del VIH ellas bien pueden haberseinfectado antes del matrimonio y pueden estaren riesgo de adquirir el VIH si sus parejas establestienen otras parejas. Este riesgo aumenta a medidaque la epidemia del VIH se generaliza dentro deun país, y es un asunto importante en Áfricaoriental y del sur, lo que indica la crecienteimportancia del papel de los servicios de SSR.Los servicios prenatales, del parto y pospartoofrecen la oportunidad de prevenir la transmisióndel VIH por la vía perinatal y de la lactancia;por cierto, no es sino a través de estos serviciosque puede ofrecerse estas intervenciones.Adicionalmente, los servicios de atención delaborto inducido y de posaborto, de tratamientoautónomo de ETS, y los programas específicospara adolescentes proveen la oportunidad dellegar a grupos a los que pueden no estar llegandootras estrategias de VIH;

(*) Éstos son subgrupos de la población cuyas prácticas dealto riesgo permiten la canalización del VIH de un grupocentral a otro, o la entrada a la población general, a través degrupos que hacen de “puente".


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• en teoría, por lo menos, el personal responsablede entregar los servicios de salud reproductivaya cuenta con varias de las habilidades técnicasy de servicios necesarios para ofrecerinformación y servicios relativos a la prevencióndel VIH (por ejemplo, familiaridad con asuntosginecológicos y obstétricos, educación sobre lasexualidad que enseña destrezas de negociaciónsexual y promueve sexo seguro y otrasconductas preventivas, discusión decomportamientos y relaciones íntimas, yabastecimiento de anticoncepción y condones);

• se prevé que la integración de servicios del VIHa programas que ofrecen otros servicios de saludsexual y reproductiva permitirá el ahorro decostos al compartir personal, locales y costosde equipamiento, así como de costosadministrativos diversos. También se consideraque la combinación de estos serviciosprobablemente reducirá el costo del accesoindividual a estos servicios, aunque esto aún noha sido demostrado suficientemente en lapráctica.

Para que los servicios de SSR hagan unacontribución significativa debe considerarsealgunas limitaciones críticas. La mayoría de losdonantes prefiere financiar programas específicos,con frecuencia verticales (por ejemplo, planificaciónfamiliar, atención prenatal, tratamiento de ETS) envez de servicios más extensos, a fin de permitir larendición de cuentas, y debido a que todavía estándesarrollándose las nuevas estructurasprogramáticas para implementar servicios de SSR.También prefieren separar los programas y el apoyopara los servicios de VIH/SIDA de aquéllos paraservicios de SSR, aún estando en vigenciamecanismos tales como el de los enfoquessectoriales (SWAps, por sus siglas en inglés).23 Losministerios de gobierno pueden, también, estarpromoviendo esta tendencia; muchas reformassanitarias han separado entre sí los programas deeducación en sexualidad, de SSR y de ETS/VIH/SIDA,responsabilizando por ellos a distintos ministerios osegmentos de los ministerios de salud, lo que tambiéncrea una rivalidad potencial por el control y elfinanciamiento presupuestal15.

También se ha expresado preocupación3,25-29 enel sentido de que muchos programas de SSR yaestán funcionando deficientemente debido alpersonal no capacitado adecuadamente y muy pocomotivado, equipamiento insuficiente y frecuentedesabastecimiento de insumos críticos, sistemas noapropiados de supervisión y monitoreo. Al esperarque el personal asuma actividades adicionales paraafrontar el VIH/SIDA se le puede estar cargando enexceso y la propuesta puede ser poco factible. Sibien podría abordarse muchas de estas debilidadesincrementando el financiamiento y con una mejorcapacitación y asistencia técnica del personal,muchas de ellas están tan arraigadas que hacennecesarios cambios radicales. Adicionalmente, laSSR no aparece aún como asunto prioritario de saluden todos los países y para todos los sectores interna-cionales interesados.

De otro lado, a medida que los programas de SSRse comprometen más en la lucha contra el VIH/SIDA,bien pueden recibir mayor reconocimiento político,junto con el compromiso de recursos financieros ytécnicos para fortalecer los mismos servicios de SSR.Por cierto, el involucramiento de los programas deSSR en la misma lucha contra el VIH/SIDA “hallamado la atención a asuntos desatendidos en lasalud pública, tales como el problema de otrasITRs/ETSs, y ha dado ímpetu a los esfuerzos paracrear un ambiente apropiado para intervenciones desalud pública orientadas a los desequilibrios degénero y a la protección de los derechos humanos"1.

La mayor cercanía de relación entre losprogramas de SSR y los servicios relacionados alVIH/SIDA como, por ejemplo, los vínculos dereferencia en dos sentidos, en lugar de esfuerzosparalelos, también representan una valiosaoportunidad, no siendo la menor la captación depúblicos de mayor alcance con programasconfigurados de manera más apropiada. Porejemplo, el despistaje y consejería y los serviciosde ETS para trabajadoras sexuales podría referir alas mujeres a los servicios de planificación y abortoseguro donde la ley lo permite,30 y las clínicasprenatales podrían referir a las mujeres embarazadasal tratamiento y cuidado del SIDA.

A la fecha, se ha considerado la ventajacomparativa de los servicios de SSR principalmente

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en términos de su contribución a la prevención dela transmisión sexual y perinatal del VIH, siendoclaros los roles de los servicios de planificaciónfamiliar, aborto, prenatal y parto, y de ETS.Adicionalmente, hay por lo menos otras cinco áreasen las que los servicios de SSR tienen mucho paraofrecer, especialmente en el cuidado y la ayuda dequienes ya están infectados; y, en la medida queevolucionan y se expanden los programas de SSR,pueden estar en condiciones de abordar más de estosasuntos. El primero es la consejería y apoyo entrepares. Por ejemplo, en Ciudad del Cabo, Sudáfrica,se inició un programa “Madres a futuras madres" enuna clínica prenatal con sede en un hospital, enconjunción con un servicio de prevención detransmisión perinatal del VIH. Las madres mentoras,entrenadas como consejeras de pares, comprometena las mujeres seropositivas a que asistan para laatención prenatal y a que compartan sus experienciaspersonales, animándolas a que se adhieran altratamiento, y las asisten en la negociación con elhospital31.

En segundo lugar, los responsables de laadministración de los servicios de SSR tienen unpapel que cumplir garantizando que no se transmitael VIH a través de las transfusiones de sangre amujeres o a infantes durante las emergenciasobstétricas y perinatales, ya sea a través de losinsumos hospitalarios o de otra sangre donada32.

Tercero, en relación con las mujeres de lapoblación general, las mujeres seropositivas tienenun riesgo mayor de tener células anormales en elcuello uterino, en la vagina, en el área anal y genital,así como una incidencia más alta de neoplasiasintraepiteliales cervicales (NIC) y de enfermedadcervical avanzada, y a edades menores; este riesgoaumenta con el diagnóstico de SIDA y un conteobajo de células CD433-36. En 1993, los Centros deControl de Enfermedades de los EE.UU. establecieronque el carcinoma cervical invasivo es una condicióndefinitoria del SIDA37. El cáncer cervical es unacausa mayor de muertes femeninas en paísessubdesarrollados, y los servicios de despistaje ytratamiento son muy escasos. Una vez más, la entregade servicios de SSR se beneficiaría si la necesidadde prevenir estos cánceres en mujeres (y hombres)seropositivas motivaran el establecimiento de más

servicios clínicos de despistaje y tratamiento paracánceres del tracto reproductivo.

En cuarto lugar, las poblaciones marginadas talescomo trabajadoras sexuales30 y usuarios de drogasinyectables, que pueden adquirir la infección delVIH compartiendo agujas no limpias con unapersona infectada, se beneficiarían de los serviciosde SSR; por ejemplo, el uso del condón paraproteger a sus parejas sexuales,38 la atención de laplanificación familiar y de las ETS, siendo baja sutendencia a la utilización de estos servicios.

Quinto, los programas de SSR deben abordarlas necesidades de salud sexual de los hombres yasumir un rol en la reducción de la transmisiónsexual del VIH y de las ETS entre hombres. Loshombres gay y otros homosexualmente activos hanexperimentado niveles altos de infección por VIHy SIDA, y muchos están casados y tienen relacionessexuales tanto con mujeres como con hombres. Unaencuesta de 469 hombres activos homosexualmenteen espacios de comunidades gay en Budapest,Hungría, halló que la mitad de los hombres habíasostenido recientemente coito anal sin proteccióncon otro hombre y había tenido sexo sin protecciónla mitad del tiempo. El 26% también había tenidoparejas mujeres en el año anterior, y se usó condonestan sólo en el 23% de las ocasiones de coito vaginal39.

A medida que crece la escala de la pandemia ylas respuestas a ésta se multiplican y diversifican,son más las opciones disponibles para losdiseñadores de políticas, para los donantes y paraquienes trabajan en programas. Aunque siemprepuede argüirse que la pandemia del VIH/SIDA estan grande que se debe estimular cualquierrespuesta que contribuya a su reducción, esto puedeconducir al uso no efectivo de recursos y sistemasque están mejor diseñados para afrontar otrasnecesidades. Junto con las opciones en aumento sepresenta la necesidad de hacer eleccionesinformadas, de modo que no sólo se escoja lasestrategias efectivas, sino que se use eficientementelos recursos limitados.

Contribución de los servicios deplanificación familiarLa introducción de los servicios de planificaciónfamiliar en los sistemas nacionales de atención de


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salud en las últimas tres décadas (y más en algunospaíses asiáticos) ha estado relativamente bienfinanciada y apoyada por niveles altos de experticiatécnica. Se ha atribuido en gran medida el descensoconstante de los niveles de fecundidad y deembarazos no deseados a nivel mundial a estosservicios, que están funcionando relativamente bien,y que han logrado importantes grados de éxito.Además, en tanto estos servicios están relacionadosdirectamente con los resultados de las relacionessexuales, es lógico esperar que estén en la primeralínea de los esfuerzos para prevenir la transmisiónsexual del VIH. Las contribuciones de los serviciosde planificación familiar a la prevención de latransmisión del VIH pueden clasificarse en cuatrocategorías generales:

• influencia sobre la conducta sexual a través dela educación, en las estrategias de reduccióndel riesgo, como parte de la consejería enplanificación familiar;

• educación de los usuarios del servicio acercade las ETS, de sus síntomas y trasmisión, y dela conducta apropiada en la búsqueda deatención de salud y con respecto a la deteccióny manejo de las ETS;

• estímulo al uso del condón con o sin otrosmétodos anticonceptivos para la protecciónfrente al embarazo no deseado, frente a las ETS/VIH y la esterilidad, incluyéndose la discusiónde la falta de efectividad de los anticonceptivosque no son de barrera contra la transmisión delas ETS/VIH;

• prevención de la transmisión madre-niño delVIH, asegurando que las mujeres y los hombresseropositivos tengan acceso a la anticoncepcióny a los servicios de esterilización.

Educación sobre sexo no seguroPor razones diversas no ha sido fácil implementarla educación a usuarios de la planificación familiarsobre los riesgos de tener parejas múltiples y sexono seguro, o de tener parejas que tienen conductasriesgosas. Las enfermeras son el tipo principal deproveedor de planificación familiar a nivelmundial, y la mayoría no está capacitada para laconsejería en sexualidad. Más aún, en los programas

basados en la comunidad, el proveedor puede serun voluntario con entrenamiento mínimo, o puedeestar emparentado o conocer de cerca a la mujerinhibiendo, así, las discusiones de naturaleza tanpersonal como ésta.

Se necesita que los proveedores tenganhabilidades para hablar sobre la conducta sexual,en general, en el contexto de la consulta deplanificación familiar y, mucho más, para referirsea las relaciones sexuales de la mujer individual ysu(s) pareja(s). Sin embargo, es fundamental discutirel comportamiento sexual actual y anterior de lamujer. Si bien la evidencia reciente de Ugandademuestra que los hombres casados tienen el doblede probabilidades que la mujer de traer almatrimonio la infección por VIH,40 esto no niegaque una proporción significativa de la transmisiónsexual del VIH en el matrimonio viene de la mujeren ese país. Pisan24 arguye, en base a los datosepidemioló-gicos de mayores tasas de infección porVIH en mujeres más jóvenes, que “uno de losmayores factores de riesgo para que los hombresadquieran la infección por VIH en áreas de altaprevalencia es casarse con una mujer que fueinfectada durante el sexo premarital". En estudiosrecientes ha aparecido la magnitud del sexopremarital no protegido entre adolescentes, el quea menudo se da con más de una pareja,41-42 aunquela proporción varía de un país al otro.

La revisión sistemática de la literatura21,43 revelasólo unos pocos ejemplos documentados de provee-dores de planificación familiar capacitados paraincluir temas de la sexualidad en la consejería44-45.Sin embargo, estos estudios hallaron que no eradifícil facilitar las discusiones en torno a lasexualidad si los proveedores estaban adecuada-mente entrenados. No obstante, también encontraronque los proveedores necesitaban una capacitaciónintensiva tanto en destrezas técnicas como enhabilidades para la comunicación, con unseguimiento sostenido para que sean capaces decambiar sus interacciones didácticas tradicionalespor el diálogo sobre la sexualidad en el que elproveedor y el usuario del servicio se sientancómodos. Ha quedado demostrado que el despistajey la consejería de parejas son efectivos en serviciosindependientes de consejeria y despistaje de VIH;46,47

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es menos lo documentado sobre la factibilidad dela consejería de pareja y la consejería grupal en elcontexto de servicios de planificación familiar.

Promoción de la doble protecciónEl uso del condón durante el sexo de penetración esuna estrategia de prevención de las ETS/VIH muyefectiva, y la promoción del uso del condón es unade las contribuciones más contundentes que losservicios de planificación pueden hacer48.Irónicamente, está demostrando ser también una delas más difíciles, no en menor medida por el énfasisimpresionante que los servicios de planificaciónfamiliar colocaron, históricamente, en la eficacia parala prevención del embarazo de los métodos que noson de barrera. En consecuencia, el condón no hasido bien promocionado como método de prevencióndel embarazo por varias décadas y ha ganado, másbien, la reputación (y el estigma asociado) de ser unmétodo de prevención de la infección. Ahora, losservicios de planificación familiar están tratando, conapremio, de encontrar maneras de cambiar lapercepción de los condones de modo que se les percibacomo métodos para la “doble protección".(*)

Si bien ha habido un movimiento agitado enla actividad de promover la doble protección enlos pasados cinco años,49-51 junto con diversas formasde sexo más seguro (por ejemplo, abstinencia, sexosin penetración, relaciones de fidelidad en parejasVIH negativas y uso negociado de condones conparejas fuera de la relación principal), es escasa laexperiencia práctica documentada o evaluada parademostrar cómo puede dicha consejería ser factibley efectivamente implementada. El uso de condonesmás otro método anticonceptivo, de barrera o node barrera, es una estrategia que presenta diversosproblemas y sobre cuyo éxito como estrategia dedoble protección poco se sabe; ello a pesar de quehay estudios de Sudáfrica52 y Kenya53 que muestranque entre el 13% y el 16% de usuarios del condón

también usan otro método. El estudio sudafricanoconcluyó que “el uso del método doble más queser una elección consensuada generalmente ocurresólo cuando el objetivo de un hombre de prote-gerse a sí mismo de una ETS coincide con la metade su pareja femenina de evitar un embarazo nodeseado"52.

Puede tener más éxito la promoción del condóncuando la preocupación central es la prevencióndel embarazo más que (o además de) la de las ETS51.Está hipótesis tiene el respaldo de un estudio entretrabajadoras sexuales en Dais Ababa, Etiopía,54 quehalló que quienes usaban condones principalmentecon propósitos anticonceptivos teníanprobabilidades estadísticamente mayores de usarlossistemáticamente y menos probabilidades de serseropositivos que otros.

Aún está por probarse sistemáticamente el usode los condones con la anticoncepción deemergencia como refuerzo en situaciones desospecha de falla del condón, aunque el enfoque hasido conducido experimentalmente en varioslugares. Incluso antes de que se desarrollara laanticoncepción de emergencia, sin embargo,Christopher Tietze había demostrado que el uso decondones con el aborto temprano seguro comorefuerzo era una forma de protección efectiva ysegura contra el embarazo para las mujeres;55 estovale también para el punto de vista de la dobleprotección.

Un aspecto igualmente importante para asegurarla doble protección en situaciones de altaprevalencia de ETS/VIH es la forma en que se lesdice a las mujeres que escogen anticonceptivos node barrera que éstos no protegen contra posiblesinfecciones, y que el DIU está contraindicado si hayriesgo de ETSs; ello no está bien investigado. Enun estudio recientemente terminado en Zambia56 sehalló que al 48% de las mujeres que usan la píldorao inyectables se les dijo que su método no protegecontra las ETS. El darles esta información aumentótres veces la probabilidad de que la mujer conocieraeste dato en la entrevista de salida; las mujeres conmayor nivel educativo tuvieron más probabilidadesde comprender el mensaje. Un estudio en Tanzaniaencontró que a las clientas de planificación familiarse les daba, típicamente, una charla, en pequeños

(*) Doble protección quiere decir uso de condones solamente,de condones más otro anticonceptivo, o condones másanticoncepción de emergencia y/o aborto como refuerzo frentea un embarazo no intencionado. Si el condón falla en laprevención de la ETS, las infecciones bacterianas puedentratarse pero no hay un “refuerzo" para las ETS virales talescomo el herpes y el papilomavirus humano, o para el VIH.


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grupos, sobre educación sanitaria y consejería paralas decisiones informadas; se incluía el mensaje deque los condones son el único anticonceptivo queprotege frente a las infecciones sexualmentetransmitidas tales como el VIH, pero nada más. Seobservó que un proveedor de servicios de Tanzaníadijo únicamente, “Usted debería usar uno si estápreocupado por ese tipo de cosas"57. Sin duda, estainformación es de escaso valor para quienes nosaben que están en riesgo de contraer VIH/ETSs opara quienes niegan estar en riesgo. Una sugerenciarelacionada a lo anterior, aunque aún no puesta aprueba, para reforzar los mensajes de promocióndel condón, es concentrar la atención en el altovalor asignado a la prevención de la infertilidad enmujeres, como parte de los mensajes que indicanque los condones previenen las ETS58. Hay unabuena razón adicional para promover los condonescon este argumento, dado que la infección por VIHreduce ella misma la fertilidad a medida queprogresa la enfermedad59.

Educación sobre ETSsSe espera que la educación y consejería a lasusuarias y usuarios de la planificación familiarcontribuya a conductas de búsqueda de atenciónmás tempranas entre mujeres que sospechan teneruna infección. Sin embargo, lo que muestra laevidencia de diversos países y escenarios africanoses que dicha consejería “integrada" no sólo esrelativamente rara, sino de calidad extremadamentevariable20,25,26,56. Los esfuerzos por introducir esaconsejería convencionalmente han empleado lasestrategias de capacitación empleadas en elservicio para refrescar los conocimientos entre elpersonal de atención primaria, así como la revisióny la diseminación de los protocolos y guías delservicio. La evaluación de dichos esfuerzos muestraque están teniendo éxito en la producción decambios anticipados en la práctica de losproveedores sólo cuando se hace esfuerzosconcertados para vincular la capacitación con ladiseminación de las guías revisadas60. El siguientepaso lógico a tomar parecería ser la adopción deenfoques más sistemáticos, tales como laintegración de la educación relativa a las ETS enla formación anterior al servicio.

Se ha observado, no obstante, algunos éxitos enla educación sobre ETSs de usuarios de planificaciónfamiliar. Un proyecto en México informó a lasusuarias de planificación familiar sobre los métodosanticonceptivos y les animó a estudiar sus factoresde riesgo de ETS personales61. Fue más probableque las mujeres que habían elegido por sí solas unmétodo anticonceptivo escogieran los condones,que aquéllas cuya selección de método se basó enel juicio del médico. Esta diferencia fue máspronunciada aún en el caso de las mujeres a las quese les encontró una infección cervical. Así, puedeser por lo menos igualmente efectivo darles a lasmujeres suficiente información para evaluar supropio riesgo de ETS antes de elegir un métodoanticonceptivo, que entregar protocolos deevaluación de riesgos para el uso de los proveedores.

Una investigación operativa en Nigeria, en laque los aspectos centrales de la consulta sobreplanificación familiar fueron la educación delpaciente sobre ETSs y la evaluación personal deriesgos, también halló resultados preliminaresprometedores, según los cuales la proporción devisitas que terminó en aceptación de los condones(mayormente el condón femenino) aumentó del 2%al 9%62. Las investigaciones operativas llevadas acabo en Zimbabwe10 y Kenya11 también intentaronreorientar sistemáticamente los servicios deplanificación familiar y atención prenatal de modode incluir en ellos la educación y el despistaje deETS. Esto lo hicieron mediante la capacitación depersonal, la garantía de la provisión demedicamentos y elaborando una lista estandarizadade control para orientar al personal en el recorridode todos los componentes de la consulta(incluyendo la historia completa, el examen clínicoy pélvico, la evaluación de riesgo de 23 preguntas,y la educación acerca de las ETS y el VIH/SIDA). Elanálisis de las listas respondidas por los proveedoressugiere que la lista mejoró notablemente laconsejería de los usuarios del servicio, quienes nosólo recibieron mejor información sobreplanificación familiar, sino que resultaron con unabuena educación en torno a una gama de asuntosrelacionados con las ETS.

Una serie de investigaciones operativasexperimentales llevadas a cabo en diversos países

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de América Latina también han demostrado que unprotocolo que permite que el proveedor detecte unagama de necesidades de salud reproductiva, ademásde aquella por la cual llegó la persona, puedeincrementar significativamente la proporción deusuarios de la clínica a los que se les informa sobre,o se les ofrece servicios adicionales63. Por ejemplo,una clínica ginecológica ubicada en un hospital enel Brasil estableció, sobre la base de datosepidemiológicos para determinar qué condicionescontrolar, un programa integrado de SSR que incluíael despistaje y tratamiento de cánceresginecológicos y otros, ETS/HIV/SIDA y enfermedadinflamatoria pélvica, planificación familiar,desórdenes menstruales para mujeres menores de45, y un programa modificado para mujeres mayoresde 4564.

Por lo tanto, la integración de la promoción delcondón y las actividades de educación sexual a losservicios de planificación familiar es factible yefectiva para la entrega de información. Una revisiónexhaustiva de la literatura halló mejoras en elconocimiento de ETSs y de métodos de prevenciónentre las usuarias del servicio, junto con algunoscambios en la aceptación del condón (aunque elimpacto en el uso del condón fue más dudoso). Nose puede confirmar, sin embargo, el “impacto" enel uso del condón o que haya evidencias de lareducción inmediata del riesgo65.

El tener un impacto en la epidemia del VIH y delas ETS también depende de los cambios en loscontextos vinculados a las políticas, así como de loscontextos socioeconómicos y culturales que hacenvulnerables a las personas y las ponen en riesgo.

Detección y administración de las ETSDado que los servicios autónomos de ETS no soncomunes, la capacitación de enfermeras del nivelde atención primaria de salud en la administraciónpor síndrome de las ETS en los servicios de MI/PFfue la prioridad de gran parte del trabajo inicial enel control de la interfase entre los programas MI/PF y VIH/SIDA. Aparte de las costosas pruebas delaboratorio, los métodos existentes, incluyendo laadministración por síndrome, no logran identificary administrar apropiadamente una proporciónsustancial de mujeres con infecciones tales como

gonorrea y clamidia (es decir, tienen baja sensibilidad),e identifican como infectadas a muchas mujeres queno lo están (es decir, tienen un bajo valor predictivopositivo). Esta última dificultad es de particularpreocupación por cuanto el tratar a una mujer quetiene descenso vaginal (el síntoma más común) comosi tuviera una ETS genera gastos innecesarios y unamayor resistencia potencial a los medicamentos.

Entre los esfuerzos para mejorar el desempeñode la administración por síndrome está el uso deprotocolos que toman en cuenta los datos epidemio-lógicos y el uso de instrumentos de evaluación deriesgos, incluyendo el examen físico y vaginal. Sinembargo, la mayoría de los países en desarrollo nocuentan con datos epidemiológicos locales confiablesde la población, y el uso de los instrumentos deevaluación de riesgos no ha devenido en la mejorasustancial del desempeño8-11. Los exámenesvaginales (incluyendo los exámenes con elespéculo) de mujeres que reportan, espontánea-mente, síntomas de ETS durante las consultas deplanificación familiar mejoran el desempeño delenfoque sindrómico, pero sólo ligeramente10. Laadministración sindrómica de las úlceras genitaleso del dolor del vientre bajo reportado en lasconsultas de planificación familiar sigue siendo elenfoque recomendado en escenarios de recursosescasos. Los protocolos para el descenso vaginalque reducen el tratamiento a las infeccionesvaginales son mucho más sensibles y específicos yse les recomienda para poblaciones en las que laprevalencia de ETS es baja. Se necesita otrasestrategias de despistaje para identificar a mujeres(con o sin descenso vaginal) que tienen infeccionescervicales asintomáticas.

La detección y administración de las ETSbasadas en síntomas y signos tienen sus restriccionesdebido a que las ETS suelen ser mayoritariamenteasintomáticas en las mujeres. En teoría, podríaevitarse este problema aplicando pruebas dedespistaje en el laboratorio a todas las usuarias delos servicios de planificación familiar y tratando alas que den positivo, o dándoles tratamientopresuntivo a todas, como parte integral del servicio.La primera estrategia sería imposible logística-mente, sin embargo, y el costo astronómico. Porejemplo, en Zimbabwe, el costo adicional estimado


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del despistaje de laboratorio sería US$25.77, y eldel tratamiento presuntivo US$13.50 adicionalespor consulta de usuaria de planificación familiar10.Con la última, sin embargo, habría un desperdiciode medicamentos por el tratamiento de mujeresno infectadas, así como el riesgo de resistencia alos mismos. También se está desarrollando pruebasde ETS de bajo costo con prescindencia deinstalaciones de laboratorio, las que pueden resultarcosto-efectivas en áreas con prevalencia elevadade ETS. El tratamiento presuntivo de ETSs en lapoblación general y en subgrupos específicos seestá poniendo a prueba actualmente en África apartir de la elaboración de modelos teóricos,66

ensayos en las comunidades tales como el de Rakai,Uganda,67 e investigación operativa68 encomunidades mineras en tres países del sur deÁfrica. Esta estrategia puede, incluso, ser valiosaen situaciones donde la prevalencia del VIH y deotras ETS es alta, y donde es posible el tratamientomasivo, incluyendo a las mujeres que recurren alos servicios de planificación familiar en algunasáreas de África, y debería tomarse en cuenta parala orientación programática futura69.

Una estrategia “híbrida" sería despistar, porsíndrome, a todas las asistentes a la clínica deplanificación familiar, con o sin la evaluación deriesgo, y usar entonces las pruebas de laboratoriopara aquéllas sospechosas de tener una ITR, segúnel modelo del estudio de Zimbabwe10. Si bien estaestrategia no dio como resultado la identificacióncorrecta y el tratamiento de una mayor proporciónde mujeres con ETS (más de un tercio no fueidentificada), su mérito estuvo en que consiguióeliminar el tratamiento innecesario de mujeres noinfectadas. Esta estrategia duplicaría el costoadicional por usuaria de planificación familiar (deUS$5.30 a US$10.30), pero tiene las ventajas deeliminar los tratamientos innecesarios, evitar eldesperdicio de medicamentos valiosos y reducirla probabilidad de la resistencia a losmedicamentos. Entre las mujeres a las que seencontró, definitivamente, que tenían una ETS, lanotifica-ción a la pareja se hace más factible. Consólo la administración sindrómica, la notificaciónes más difícil de implementar, debido a la falta decerteza de la infección, lo que resulta en que las

mujeres que efectivamente tenían una ETS antes deltratamiento están en riesgo de reinfectarse ypermanecen con un riesgo elevado del VIH. Sinembargo, se puede producir una perspectiva muydiferente con respecto al análisis de costos si se tomaen cuenta los costos de administrar tanto una ETSsostenida como una infección potencial por VIH.

Aseguramiento del acceso a la anticoncepcióny la esterilización para prevenir el embarazoen personas infectada con el VIHEs reducida la experiencia documentada sobre eluso, por mujeres seropositivas, de la anticoncepción,a excepción de los condones. En Tailandia, laesterilización ha sido, históricamente, parteimportante del programa de planificación familiar,y también se ha ofrecido la esterilización a lasmujeres embarazadas halladas seropositivas. Paralas mujeres tailandesas seropositivas asintomáticasque deseen una anticoncepción reversible, tambiénse ha hallado que los implantes de Norplant sonseguros, eficaces y bien tolerados en el período delposparto inmediato70. Un estudio realizado en dosciudades del Brasil mostró que 57 de 60 mujerespositivas, la mayoría de las cuales tenía dos o máshijos, no deseaban tener más embarazos, y 43 delas 57 expresaron un gran deseo de ser esterilizadasen el parto o en el posparto71.

La integración de los servicios de ETS a losservicios de MI/PF refuerza a ambosUna revisión comprensiva encargada por la OMShalló que los esfuerzos por integrar las actividadesde prevención de las ETS con los servicios de MI/PF han mejorado las actitudes de los proveedores,las habilidades de consejería y el desempeño de losservicios de planificación familiar, a despecho delas preocupaciones originales en el sentido de queun enfoque integrado podría recargar el trabajo delpersonal21,65. También mostró que los serviciosintegrados mejoran la satisfacción de la usuaria, enparte debido a que dichos servicios ofrecen unarespuesta más amplia a sus necesidades y la oportu-nidad de discutir relaciones sexuales y de género.La revisión da varios ejemplos (aunque tomados deestadísticas de los servicios, que pueden no serconfiables) de servicios integrados que producen

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(*) La terapia antirretroviral altamente activa (HAART, por sussiglas en inglés) es actualmente el estándar de oro, consistenteen la terapia combinada de tres drogas para adultos en laetapa de infección que requiere tratamiento. Minkoff advierte73

que los obstetras, al atender a mujeres embarazadasseropositivas y al prescribir la terapia HAART, deben siempretener en mente su doble responsabilidad de ofrecer el cuidadoóptimo a la madre y reducir la probabilidad de la transmisiónmadre-niño del VIH. “El objetivo central de toda terapia médicaes llevar la carga viral de la paciente a un nivel no detectable.Cuando se alcanza esa meta, la probabilidad de transmisión a lacriatura se minimiza, se reduce la necesidad de un parto porcesárea, y el pronóstico del paciente se optimiza".

no sólo niveles más elevados de distribución decondones, sino también el incremento en laadopción de otros métodos anticonceptivos. Unestudio en Zimbabwe72 sobre la organización deservicios clínicos y cómo los proveedores usan sutiempo sugiere que lo que importa es la forma enque los proveedores emplean su tiempo más que lacantidad de tiempo disponible.

La contribución de MI y de los servicios de partoEn la mayoría de los países en desarrollo, el gruesode las mujeres embarazadas hacen, por lo menos,una visita para el control prenatal durante elembarazo, y una proporción significativa de lasmujeres que alumbran asistidas por personal califi-cado hacen, por lo menos, una consulta posnatal enla clínica y realizan varias visitas para obtenervacunas. Estas visitas crean la oportunidad de: darinformación y servicios para prevenir la transmisiónsexual del VIH, incluyendo el despistaje de VIH yla consejería; brindar educación para la reducciónde riesgos (especialmente pertinente durante elembarazo y el posparto, en tanto los esposos/parejaspueden tener otras relaciones sexuales);promocionar y proveer de condones durante elembarazo y después de éste para la doble protecciónen la planificación familiar; dar educación sobrelas consecuencias adversas de las ETS en elembarazo y en los resultados de éste; y detectary administrar las ETS, incluyendo la sífilis.

Los servicios de atención prenatal y del partopueden contribuir significativamente a laprevención de la transmisión madre-niño del VIH(PMTCT, por sus siglas en inglés), cuya ocurrenciallega al 35% de infantes nacidos a mujeresseropositivas, en el caso de los cualesaproximadamente el 5% de la transmisión tuvo lugardurante los embarazos llevados a término, 15%durante el parto y 15% durante la lactancia. Laprevención de la transmisión madre-niño puedeempezar desde antes del embarazo o durante laatención prenatal y continuar durante el trabajo departo, el parto y el período posparto, empleandoel despistaje por VIH y la consejería como puntode entrada; puede, asimismo, ofrecer opciones detratamiento antirretroviral tanto para los infantescomo para las madres. Además de ofrecer servicios

de PMTCT, la vinculación de los servicios dematernidad a los servicios que ofrecen terapiaantirretroviral altamente activa (HAART, por sussiglas en inglés) a las madres seropositivas puedeaumentar notablemente la contribución de losservicios de SSR al tratamiento del VIH/SIDA.(*)

En el Estudio de Transmisión de Mujeres e Infantesllevado a cabo en los Estados Unidos,74 por ejemplo,la tasa de transmisión del VIH a los infantes fue desólo 1.2% para 250 mujeres que estaban recibiendola HAART durante el embarazo. Sin embargo, a estose le añaden las dimensiones políticas y de derechosa partir de preguntas acerca de qué sección(es) dentrodel servicio del sector público debe organizar yfinanciar tales servicios (por ejemplo, si debe ser eldirectorio de MI o el programa de control de VIH/SIDA), y si las mujeres pobres pueden acceder a laHAART a través de la entrega de atención prenatal ydel parto del sector privado.

Consejería y despistaje de VIH y otrasafecciones de mujeres embarazadasAllí donde las tasas de prevalencia del VIH entremujeres embarazadas son altas –25% o más en partesdel África subsahariana– los servicios de controlprenatal ofrecen una oportunidad crítica para quelas mujeres conozcan su estatus con relación delVIH y obtengan información sobre la forma deproteger su salud y prevenir la infección por VIH(o la reinfección si son seropositivas). Ahora estándisponibles en muchos países el despistaje y laconsejería durante la atención prenatal; y desde quese hizo factible y económicamente accesible eltratamiento para PMTCT, parece haber habido unademanda creciente, especialmente en el África


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subsahariana75. Usualmente se ofrece de tres manerasdistintas, dependiendo a menudo de las tasas deprevalencia en la población prenatal:

• sobre la base de una lista de preguntasrelacionadas al riesgo, se le ofrece consejeríaen VIH a una mujer que parece estar en riesgo,a continuación de lo cual se le hace el despistaje,que ella puede aceptar o no;

• a todas las mujeres que asisten al control prenatalse les da educación en VIH y se les ofrececonsejería y despistaje, que ellas pueden aceptaro no;

• luego de la educación en VIH, se lleva a cabo laprueba de VIH, como uno de varios análisis desangre prenatales de rutina, que las mujerespueden no aceptar.

De Cock y otros arguyen76 a favor de la tercerade las opciones citadas arriba, pero sugieren que eséticamente aceptable sólo si el tratamiento estádisponible, sea para infecciones oportunistas,PMTCT o HAART, si la mujer se entera de que esseropositiva. Quienes se oponen a que se hagarutinaria la prueba de VIH aducen que puede estarrestándosele importancia u omitiéndose laposibilidad de rechazarla, privando a las mujeresde una verdadera elección.

Las implicaciones financieras y logísticas deldespistaje y consejería en VIH, rutinarios en lasclínicas de atención prenatal en escenarios deelevada prevalencia, precisan de cálculos de costosy de pruebas piloto. Las nuevas pruebas rápidas deVIH pueden hacer una diferencia importante,77 porcuanto su empleo reducirá sustantivamente elnúmero de mujeres que aceptan la prueba pero noregresan por los resultados.

La consejería y el despistaje durante el embarazodebería organizarse de acuerdo a los patroneslocales de asistencia a la clínica de atenciónprenatal, y ofrecerse tan temprano como sea posible.Las mujeres que se enteren que son seropositivasen este momento querrán continuar sus embarazosy, donde sea posible, tomar medidas para eltratamiento de PMTCT, así como para su propiotratamiento, de ser apropiado; pero algunas mujerespueden optar por un aborto inducido. El aborto

para proteger la salud y las vidas de las mujeres eslegal en casi todos los países, y se considera que lainfección por VIH constituye una razón suficientepara el aborto legal bajo tales leyes en una cantidadde países78,79.

La calidad de la consejería que acompaña eldespistaje por VIH, prenatal u otro, es sumamentevariable. Probablemente carecieron de realismo,desde un principio, las expectativas de que esaconsejería podría empoderar a las mujeres para quediscutieran su posición con sus parejas, o influir enlas mujeres o en las intenciones reproductivas desus parejas o ampliar la protección que las parejasusan o, finalmente, tener un impacto en la incidenciade la infección. No son sino estrategias múltipleslas que han tenido éxito en reducir la epidemiahasta la fecha, y éstas no pueden centrarseúnicamente en la conducta individual. Lainvestigación reciente de Kenya y de Zambia relativaa la consejería y despistaje en el cuidado prenatalsugiere que la buena consejería, que incluye eldesarrollo de las consiguientes habilidades para lacomunicación, puede aumentar las conversacionescon las parejas en torno al VIH y al despistaje delVIH. Por cierto, se está encontrando en Kenyaaumentos importantes en el despistaje de parejasmasculinas en estudios en marcha (Comunicaciónpersonal, Naomi Rutengerg, 10 de julio 2003).

Los servicios de atención prenatal no hanenfatizado, tradicionalmente, la consejería en cuantoa la reducción de riesgos o la distribución decondones a mujeres embarazadas. Sin embargo, conla atención que en muchos países se le está dando ala reorganización de los servicios de atenciónprenatal en línea con el paquete recomendado porOMS,80 se espera que todos estos servicios recibanmayores consideraciones. Si bien la consejería demujeres durante el embarazo en relación a laplanificación posparto ha demostrado ser unaestrategia efectiva para incrementar la proporciónde mujeres que usan la anticoncepción a los seismeses del posparto, ésta debería incluír ahora elacento en la doble protección tanto como en laanticoncepción.

Las mujeres embarazadas seropositivas tienenun mayor riesgo de anemia no sólo por su malanutrición sino también por la malaria, y tienen un

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alto riesgo de contraer tuberculosis. De allí que enla rutina de la atención prenatal en áreas de altaprevalencia del VIH deba incluirse el despistaje ytratamiento de todas estas afecciones en mujeresembarazadas81,82.

Detección y administración de las ETS en elembarazoLa sífilis puede tener efectos adversos en el feto asícomo en la mujer, y la sífilis, la gonorrea y laclamidia pueden todas tener efectos adversostambién en los recién nacidos. Junto con la tricomo-niasis, todas pueden aumentar la probabilidad deadquisición del VIH. Hace mucho que se hapromovido el despistaje universal de las mujerespor sífilis como una estrategia costo-efectiva, perolos recursos escasos han hecho que la mayoria delos servicios de atención prenatal de los países endesarrollo recurran a la referencia de las mujeres aotra clínica, o al envío de muestras de sangre aotro lugar para su análisis. Una revisióncorrespondiente a 1996-97 de 22 países del Áfricasubsahariana estimó que se les estaba haciendo eldespistaje tan sólo al 38% de las mujeres que asistena los servicios prenatales, y que anualmente seperdía un millón de mujeres embarazadas con sífilisque acudían para el cuidado prenatal, lo que resultaen 600,000 casos de resultados fetales e infantilesadversos que podrían haber sido evitados83.

Ahora se está haciendo algunos esfuerzos paraintroducir en el mismo establecimiento la prueba ysu administración (incluyendo la notificación a lapareja). Algunos estudios en Nairobi, Kenya, hanindicado que esto es tanto factible como efectivoen el mejoramiento de las proporciones de mujeressometidas a la prueba y al tratamiento, y añadenmuy poco al costo de la visita prenatal84,85. Unestudio reciente en Sudáfrica rural, donde ya veníafuncionando un programa fuera del establecimiento,concluyó que aunque el tratamiento se cumplía másrápido cuando el despistaje era realizado en elestablecimiento, esto no se traducía en tasas detratamiento más elevadas, al comparársele con eldespistaje fuera del establecimiento, y tampocoreducía la mortalidad perinatal86. Sin embargo, elprograma fuera del establecimiento estabafuncionando más, efectivamente, que los programas

fuera del establecimiento en el resto de África, porlo que la falta de mejores resultados no se puedegeneralizar. Una vez que se cuente con una pruebarápida para detectar la sífilis sin necesidad delequipo de laboratorio, será necesario investigar paracomparar la relativa costo-efectividad de cadaestrategia y la mejor forma de introducirla.

Prevención de la transmisión madre-niñodel VIHLa aplicación de la terapia antirretroviral a mujeresembarazadas seropositivas disminuye de manerasignificativa las tasas de transmisión madre-niñodurante el embarazo y el parto. Para mujeres queno están ellas mismas en la terapia HAART, sonaltamente efectivos un régimen empezando las 36semanas de embarazo (ruta corta de AZT) y otroque involucra la medicación únicamente cerca delmomento del parto (dosis única de nevirapina)87.Actualmente es un tema de investigación operativacuál, de diversas configuraciones alternativas, seríala mejor forma de ofrecer este servicio. Estasconfiguraciones incluyen regímenes medica-mentosos, formas de apoyar a las mujeres para laadhesión al tratamiento, el mayor compromiso yayuda de los esposos/parejas, la reducción delestigma asociado a la recepción de servicios de VIHen ambientes de atención prenatal y del parto, y elacercamiento de dichos servicios a las mujeres quealumbran en el propio hogar, en lugar de hacerloen el establecimiento médico, a través de lacapacitación de trabajadores comunitarios de lasalud y del establecimiento de líneas de referencia.Por ejemplo, el Proyecto Ndola de Demostraciónde la Prevención de la Trasmisión Madre-Niño(PMTCT, por sus siglas en inglés) de Zambia estásiendo implementando en seis clínicas que sirven asiete asentamientos periurbanos y está a cargo detres grupos: Los Servicios Voluntarios de Consejeríay Despistaje de Zambia abastecen de insumos parael despistaje de VIH, y supervisan la calidad delservicio; el Grupo de Trabajo MTCT entrega insumosde drogas antirretrovirales, y el Equipo Distrital deAdministración de Salud provee a las clínicas delos reactivos para las pruebas rutinarias dehemoglobina, así como de los suplementos dehierro88.


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La garantía de un embarazo y parto seguros tienealta prioridad para los servicios de SSR, y estaurgencia está reforzada por la posibilidad detransmisión del VIH a los infantes durante el partode madres seropositivas. Se recomienda la presenciade un(a) asistente capacitado(a) durante el parto paraevitar la sepsis y las lágrimas, así como losprocedimientos invasivos y las episiotomíasinnecesarias para mejorar las condiciones deseguridad del parto. En el caso de mujeresseropositivas, debe reducirse la duración de laruptura de la membrana, y debe evitarse la rotaciónde los bebés en posición podálica y aquellosprocedimientos que pueden rasgar la piel de lacriatura. Si bien la elección de la cesárea antes delinicio del trabajo de parto también reduce laprobabilidad de transmisión del VIH, su uso enescenarios de escasos recursos debería evitarse enausencia de indicaciones médicas, debido al elevadoriesgo de complicaciones para mujeres seropositivasque tienen comprometida la inmunidad89-92.

En los países desarrollados se ha reducidonotablemente la transmisión a los infantes a travésde la lactancia debido a que se recomiendaconsistentemente no practicar la lactancia a lasmujeres seropositivas las que, generalmente, siguenel consejo93. Dado que a menudo las alternativas ala lactancia no son aceptables y pueden no serseguras en muchos escenarios de países endesarrollo, son comunes las tasas de transmisióndel VIH de entre 15% y 20%, con una lactancia deduración de seis a 12 meses. Urge determinar sipuede desarrollarse para los recién nacidos untratamiento antirretroviral tal que extienda laprotección segura durante el período de lactanciay más allá, según sea apropiado. Se está llevando acabo experimentos para determinar si la HAARTactualmente en uso para la madre, no sólo duranteel embarazo sino también durante la lactancia, haráextensiva esta protección a la criatura.

Mientras tanto, y para ayudar a la reducción dela transmisión por VIH a través de la leche materna,los programas prenatales y posparto deberían ofrecera las mujeres orientación y apoyo sobre alternativasde alimentación segura de los bebés, localmenteapropiadas y basadas en evaluaciones locales y/oen investigación formativa. Las recomendaciones y

guías están siendo actualizadas regularmente, amedida que surge mayor evidencia. Las consejerasen alimentación infantil deben ofrecer informaciónactualizada que ayude a que las mujeres tomendecisiones informadas y hagan el seguimiento delprogreso94. La experiencia de Kenya y de Zambia75

indica que el uso por los trabajadores de salud,inmediatamente después de la capacitación, de unaadaptación del currículo de la OMS, les da mayorconfianza y la mayor probabilidad de ofrecer laconsejería apropiada en alimentación infantil. Enausencia de capacitación en consejería sobrealimentación infantil a madres seropositivas puedeque todavía se esté promoviendo la lactanciamaterna incluso en áreas de alta prevalencia delVIH. Más aún, las consejeras en alimentacióninfantil pueden estar convencidas de que no hayotra opción para las mujeres que no sea lalactancia, obviando cualquier explicación correctasobre otras alternativas de alimentación. Puedenestar necesitando capacitación en consejería noimpuesta, así como en la entrega de informaciónmás prolija. Además, ellas mismas pueden serseropositivas95.

Los servicios prenatales y de parto que ofrecenel despistaje del VIH están identificando una cohortede mujeres seropositivas que, junto con sus familias,necesitarán tratamiento, cuidado y apoyo por elresto de sus vidas. De allí que algunos programashayan desarrollado cadenas de referencia conservicios existentes de VIH/SIDA administrados porONGs nacionales o internacionales que dan atenciónde largo plazo. Por ejemplo, en el Proyecto deDemostración Ndola, en Zambia88 se refiere a lasmujeres al programa Pro-TEST de la OMS paraprevenir la tuberculosis y otras infeccionesoportunistas, al Programa Mundial de Alimentospara los suplementos nutricionales y a los gruposde base comunitaria para el soporte psicosocial,económico y familiar.

En 2001 se estableció la iniciativa “MTCT-Plus",coordinada por la Universidad de Columbia, en losEE.UU., con el fin de desarrollar estrategias paraorganizar cadenas de referencia sostenibles. Lainiciativa ofrecerá, a través de los 12 sitios dedemostración iniciales en siete países africanos yTailandia, lo siguiente:

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• un paquete de servicios para mujeres infectadasy, eventualmente, a miembros de sus familias,incluyendo educación, consejería, soportepsicosocial, PMTCT, profilaxis y tratamiento deinfecciones oportunistas y HAART;

• apoyo para la extensión y educacióncomunitarias, y vínculos con las organizacionesy recursos locales;

• procura y entrega de terapia antirretroviral yde otra medicación para enfermedadesrelacionadas con el VIH, y capacitación,asistencia técnica, apoyo de laboratorio,monitoreo del sitio y otros servicios de apoyo96.

¿Dónde deben estar los servicios de ETS?El despistaje y el tratamiento de las ETS sonelementos integrales tanto de la atención de SSRcomo del control del VIH/SIDA. Los servicios paradetectar y administrar las ETS y las ITR endógenasno han sido sistemáticamente organizados al interiorde programas de SSR o de VIH/SIDA, ni han estadotan bien abastecidos de recursos como los serviciosMI/PF. En la pasada década, sin embargo, hanalcanzado mayor visibilidad tanto a través delPrograma de Acción de la CIPD como por el hechode ser cofactores de la trasmisión sexual del VIH.Debido a la tendencia hacia la programación vertical,esta dualidad ha creado un dilema programático alos países: ¿Deben los servicios de ETS seradministrados por programas afiliados a, yfinanciados a través de recursos para VIH/SIDA, opara SSR? ¿O sería preferible alguna combinación?

Para responder a esta pregunta es importantetener en mente las múltiples consecuencias de lasETS no tratadas para ambos sexos. Éstas incluyenembarazos con resultados deficientes (mayor riesgode pérdida o de natimuertos), esterilidad yenfermedad inflamatoria pélvica en mujeres, y unmayor riesgo de infección por VIH tanto para lasmujeres como para sus parejas. Además, mientrasse continúe ofreciendo servicios de SSR (o MI/PF)principalmente a mujeres casadas, se seguirá dejandopor fuera a hombres, a mujeres no casadas y a otros/as que están en riesgo de adquirir ETSs. De otrolado, a través de programas de VIH/SIDA esprobable que se ofrezca servicios de control de ETSpara mujeres sólo a aquéllas en alto riesgo de

transmisión sexual del VIH (e ETS). Desde estaperspectiva, parece evidente que las estrategias parareducir el impacto de las ETS deben involucrar, dealguna manera, tanto a los programas de control deVIH/SIDA como a los programas de SSR97.

A pesar del menor interés en el control de lasETS –luego del alejamiento de las prioridades de laprevención de la infección por VIH hacia eltratamiento y atención de los infectados por VIH, yde la persistente incertidumbre sobre la forma deinterpretar los resultados de los estudios en Mwanza,Rakai y Masaka6,98-102– todos estos intentos porreducir la epidemia global de ETS pueden servir dehitos que orienten hacia medidas beneficiosas en símismas y con impacto en la epidemia del VIH. Apartir de estudios de menor escala, está apareciendonueva evidencia sobre la efectividad de los serviciosde ETS de nivel comunitario en escenariosemergentes de la epidemia del VIH como, porejemplo, en dos áreas de Nairobi, Kenya, que hanproducido mejoras impresionantes en la prácticadel sexo seguro y en la disminución de la incidenciareportada de ETS103. Por lo tanto, sería factible enmuchos países africanos y otros la introducción enlos servicios de atención primaria de salud deservicios de ETS configurados como intervencionesde nivel comunitario. Como afirman Stephenson yCowan, “no está en duda la importancia de mejorarlos servicios de ETS en áreas de alta prevalencia";104

el asunto es cómo hacerlo105.Además, al tratar de integrar la detección,

administración y prevención de las ETS en losservicios existentes de MI/PF, los servicios de ETSdeben estar mejor planeados e implementados queen el pasado, cuando era muy poco lo que estabaverdaderamente “integrado". Las intervencionespasadas se centraban principalmente en lacapacitación de personal, consejería y despistajedel VIH, y prevención en la forma de promover eluso del condón; pero se requiere también ocuparsede otros componentes críticos del sistema, tales comoel funcionamiento de clínicas de referencia y elacceso a las mismas, el abastecimiento regular delas drogas y otros insumos, la supervisión estrechay la educación a nivel comunitario para llegar a lapoblación, en general. En pocas palabras, debefortalecerse en gran medida aquellos componentes


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que dan soporte tanto al control de las ETS como ala prevención, así como las interacciones cercanascon la comunidad y con quienes recurren a losservicios. Para el éxito de un modelo de serviciosde ETS en la atención primaria de salud esfundamental el potencial para llegar a los hombrestanto como a las mujeres a través de la educación yde los servicios. Para ello, es necesario elfortalecimiento de los establecimientos de atenciónprimaria de salud, en general.

Los programas de SSR tienen un historial dellegar principalmente a mujeres casadas, adultas, ya menudo no alcanzan a los principales transmisores.Por el contrario, los programas orientados al VIH/SIDA han tendido a asumir abordajes especializadospara llegar principalmente a esos grupos. Sinembargo, los grupos de transmisores del VIH noson necesariamente pequeños, numéricamente, comose evidencia en buena parte del África subsahariana.Si los programas de SSR y los programas del VIH/SIDA hicieran mayores esfuerzos por desarrollarsus servicios en tándem podrían garantizar, juntos,la llegada a los principales grupos de riesgo deETS así como a los del VIH.

Por último, ¿qué hay de la atención de ETS enel sector privado formal o informal, que se hahallado deficiente en capacitación, capacidaddiagnóstica y en el abastecimiento adecuado demedicamentes?69 Debe ponerse en consideración eldesarrollo de normas acerca de quién puede y quiénno ofrecer servicios, el requisito de que estosproveedores tengan la capacitación e investigaciónadecuadas, y la factibilidad de vincular los serviciospúblicos y privados de ETS.

Expansión de la cobertura dentro y fuera delambiente de la clínicaDesde una perspectiva de prevención del VIH, esde importancia estratégica llegar tanto a lostransmisores principales del VIH como a quienessirven de “puentes" entre éstos y la población engeneral, porque son ellos quienes, predominante-mente, mantendrán la epidemia. Tradicionalmente,los hombres en la mayor parte del mundo no hanacudido a clínicas públicas (con o sin sus parejas)para obtener planificación familiar, condones otratamiento para ETS, o para acompañar a sus parejas

femeninas a las consultas prenatales o de saludinfantil.

Actualmente se está aprovechando de lasoportunidades para llegar a los hombres medianteservicios de SSR; son muy pocas, sin embargo, lasideas que estén siendo probadas y evaluadas. Losdos enfoques preferidos han sido: i) asegurar la libredisponibilidad de los condones y su fácilaccesibilidad en las clínicas para las mujeres y enlas ocasiones en que los hombres las visitan concualesquiera propósito, y ii) animar a los hombresa acompañar a sus parejas para la atención prenatalo la planificación familiar, momento en el cual seles puede exponer mensajes educativos sobre latransmisión del ETS y del VIH, se les puede darcondones así como ofrecer una prueba del VIH y eldespistaje y tratamiento de ETS. Están porconcluirse en Sudáfrica, India, Zimbabwe y Nigeria,estudios de investigación operativa que pretendeninvolucrar a los hombres en las consultas prenatalesy de planificación familiar.

Sin embargo, estas intervenciones sóloalcanzarán a los hombres como parejas de lasmujeres que acuden a los servicios MI/PF, mas no ahombres solos y en relaciones menos estables, a loshombres homosexualmente activos o a las parejasde mujeres que no usan planificación familiar o queno están embarazadas. Los programas de atenciónprimaria de salud deben considerar el desarrollo delconcepto de “servicios de salud sexual", lo quepermitiría una expansión en la cobertura de losservicios de SSR a subgrupos de la población queno están requiriendo (principalmente) atención dela salud reproductiva.

Estando aún ampliamente censurada socialmentela homosexualidad, se ha requerido de esfuerzospara llegar a los hombres homosexualmente activospara cubrir sus necesidades, incluso en países en losque la homosexualidad es ilegal. Esto es importanteno sólo en las Américas, donde la prevalenciaregistrada de VIH entre hombres homosexualmenteactivos es alta,106 sino también donde puede ser menosvisible por el estigma asociado107.

Es poco lo que se sabe sobre el grado en que lostrabajadores sexuales (femeninas y masculinos)utilizan los servicios de SSR, o dónde obtienenanticonceptivos y condones. Un estudio realizado

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en Abidján, Costa de Marfil, halló que tan sólo el28% de trabajadores sexuales encuestados habíaaccedido al tratamiento de ETS en una clínica uhospital108. En Camboya, un estudio realizado enclínicas de ETS para mujeres trabajadoras sexualesen Phnom Penh y Sihanoukville encontró que eranpocas las trabajadoras sexuales de prostíbulos quehabían acudido alguna vez a clínicas que ofrecenservicios de planificación familiar. La gran mayoríaconfiaba únicamente en los condones para la dobleprotección; menos del 2% estaba también usandootro método anticonceptivo en ese momento, y sedecía que el aborto inducido era común. Muchas delas trabajadoras sexuales deseaban saber más sobrelos métodos anticonceptivos disponibles; algunosinformantes clave deseaban que se garantice que nodecreciera el uso sistemático del condón en caso deampliarse la disponibilidad de los anticonceptivos30.

Los adolescentes y jóvenes sexualmente activos,especialmente en el África subsahariana, perotambién en subgrupos latinoamericanos y asiáticos,así como los niños de la calle de todas las regiones,están en alto riesgo en escenarios de elevadaprevalencia de VIH109. Sin embargo, en gran medidatienen aprehensiones frente a los servicios públicosde SSR, y tanto las políticas de las clínicas comolas actitudes del personal puede estar disuadiéndolesactivamente. Se espera que las estrategias para hacerque los ambientes de las clínicas sean más“amigables para los jóvenes", o la provisión deservicios separados para adolescentes y gente jovenaumenten la proporción de gente que consigueinformación y servicios. Unos pocos estudios estánexplorando la factibilidad y aceptabilidad de estasestrategias110,111. Varios estudios en países endesarrollo también han empezado a evaluarestrategias basadas en la escuela112 y las de mercadeosocial113 para llegar a los adolescentes.

La evidencia disponible sugiere fuertemente lanecesidad de múltiples estrategias para llegar a lagente joven109. Los servicios de SSR en ambientesde clínica pueden tratar de alcanzar a este grupoetáreo tanto para la prevención de ETS/VIH comopara la promoción de anticonceptivos y condones.Este grupo etáreo suele tener sexo irregularmentey pueden cambiar parejas en períodos relativamentecortos de tiempo. Las mujeres jóvenes solteras,

cuando quedan embarazadas, pueden llevar elembarazo a término incluso si éste no era deseado,y precisarán de atención prenatal y en el parto.Otras recurrirán al aborto, estando las proporcionesen el rango de 9%, en un estudio de Sudáfrica,114 a50%, según estimados para la Argentina,115 hastauna mayoría en Europa116. Los proveedores deservicios de planificación familiar, incluyendo a losdel sector privado, pueden estar en condiciones deayudar a las mujeres jóvenes a afrontar el embarazono deseado con mayor seguridad, incluyendo lasreferencias para los abortos seguros, donde elprocedimiento sea legal.

Adicionalmente, cada vez se ensaya más lautilización de educadores pares para proveercondones y educación para la reducción del riesgode VIH, particularmente mediante el mercadeosocial y otros programas con base comunitaria oescolar, y a través de los programas educativos delos medios de comunicación masiva. Debe darsemayor atención a la determinación sobre si estasactividades deben estar organizadas a través o encolaboración con los programas de SSR (yespecialmente los del sector público), tomando encuenta tanto a los jóvenes que están dentro delsistema educativo como a los que no lo están.

Los componentes de base comunitaria operiféricos, del sector público, también entreganalgunos servicios de SSR que podrían contribuir ala batalla contra el VIH/SIDA. Por ejemplo, lainvestigación muestra nítidamente que los programasde distribución de planificación familiar basada enla comunidad (CBD, por sus siglas en inglés) puedenpromover y ofrecer condones efectivamente ahombres (y mujeres),117 especialmente cuando losagentes empleados son varones. Jamás se haevaluado, sin embargo, si este enfoque aumenta laprevalencia general del uso del condón, o si sustituyea otras fuentes de abastecimiento. La capacidad dellegar a los(as) adolescentes con la planificaciónfamiliar a través de la CBD puede reducirse porquemuchos agentes CBD no ven con buenos ojos o noaceptan que los(as) adolescentes sean sexualmenteactivos, especialmente aquéllos(as) que no tienenniños118. Se encontró estas actitudes incluso en unprograma de CBD explícitamente orientado ajóvenes119.


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Los programas CBD fueron establecidosprincipalmente para ofrecer planificación familiar.Por sus ventajas en términos de alcance y delenfoque de educación entre pares, se han hechodiversos esfuerzos para capacitar a los proveedoresCBD para que incluyan la educación en ETS y enVIH/SIDA y, en menor medida, la consejería sobrelas estrategias para reducir el riesgo sexual. Dosestudios realizados en Ghana han hallado resultadoscontrastantes. Uno halló que los agentes CBD dabaninformación sobre prevención en ETS en el 90% delas consultas que siguieron a la capacitación,119

mientras que en el otro120 se discutió el tema de lasETS en menos de la mitad de las interacciones.

Políticas y programas: perspectivas futurasComo han mostrado ésta y otras revisiones,43,89 puedeser significativa la contribución que pueden hacerlos servicios de SSR a la prevención del VIH (ycada vez más al tratamiento y el cuidado del VIH).Para los servicios tales como los de planificaciónfamiliar y de abastecimiento de condones, se tratade continuar con la provisión de los serviciosexistentes con alguna reorientación hacia la dobleprotección, y la prevención del VIH, y la ampliaciónde los servicios hacia aquellos grupos en mayorriesgo de ETSs/VIH. Para otros, tales como atenciónprenatal y atención del VIH para adolescentes ytransmisores principales de VIH será necesariaalguna forma de “integración" para vincularservicios que no se había ofrecido anteriormente,ya sea mediante la provisión conjunta o a través dela referencia. Quedan por empezar desde elprincipio, en muchos espacios, otros servicios talescomo los de despistaje y tratamiento del cáncercervical. Temas como el estigma también actúanpara restringir y complicar el acceso a la atención.Si bien algunas experiencias de integración deservicios han sido poco comprehensivas y a vecesdesalentadoras, debe buscarse mejoras incluso en losenfoques parcialmente exitosos; también debeprobarse nuevas ideas para entender mejor cómodichos enfoques pueden mejorarse y maximizar suslogros. De modo que puede alcanzarse gananciapotencial, incluso con estrategias imperfectas.

Un factor limitante en la contribución que losprogramas de SSR pueden hacer a la prevención y

tratamiento del VIH/SIDA es el legado persistenteen los países desarrollados de servicios orientadosprincipalmente a mujeres casadas y fértiles. De allíque la mayoría de las usuarias de servicios de SSRtienen un mayor riesgo de adquirir VIH que detransmitirlo. Puede que se tenga que hacer cambiosa este respecto antes de que las modificaciones aquídescritas tengan éxito. Sin embargo, los serviciosde SSR pueden contribuir a la reducción de laenfermedad y de las complicaciones entre toda labase poblacional usuaria de los servicios de SSR,con el solo mejoramiento de los estándares básicosde atención y la incorporación de los servicios. Elfortalecimiento de la capacidad de los servicios deSSR para contribuir a la lucha contra el VIH/SIDArequerirá, adicionalmente, de mejoras en lainfraestructura, el equipamiento y los insumos, asícomo mejor capacitación y supervisión del personal,y el aseguramiento de la provisión de medicamentos.

Se está adoptando estas transiciones organiza-cionales en contextos de los países desarrollados aveces caracterizados por sistemas sanitarios débilesque pueden estar atravesando reformas radicales.Las mejoras en las políticas y programas, enprotocolos de servicio y habilidades del personaliniciadas desde la CIPD siguen precisandoreforzamiento y promoción; esto es particularmentecierto en relación con el concepto de un programade SSR entendido como paquete de servicioscoherente y comprehensivo. Está aumentando lentapero constantemente la evidencia empírica sobrelo que da resultados y lo que no. Claramente seestán dando progresos,121 pero éstos deben sersostenidos.

Esta revisión sugiere prestar atención a abordajesque se muestran efectivos, factibles y aceptables, aaquéllo que se necesita para que den mejoresresultados y, críticamente, al efecto que tienen en laincidencia y prevalencia del VIH/SIDA. Al hacerlo,debe tenerse en cuenta no sólo las intervencionesmismas, sino también las personas y los sistemas desalud que las apoyan y el contexto epidemiológicoy socioeconómico en el que se espera que actúen.

ReconocimientosEsta revisión fue comisionada por el Departamentode Salud Reproductiva e Investigación de la OMS,

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Population Council, con financiamiento de USAIDbajo el convenio de cooperación HRN-A-00-98-00012-00. Los autores desearían reconocer lasimportantes contribuciones hechas durante lapreparación de esta revisión por Natalie Broutet,Francis Ndowa, Tim Farley, Isabelle de Zoysa,Richard Steen, Jane Cottingham, Naomi Rutenburg,Sam Kalibala y Saiqa Mullick. Las opinionesexpresadas en este artículo son las de los autores yno representan necesariamente las de la OMS o lasdel Population Council.


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con VIH en Brasil

Daniela Riva Knauth,a Regina Maria Barbosa,b Kristine Hopkinsc

a Profesora, Department of Social Medicine, Rio Grande do Sul Federal University, e Investigadora, Research Unit in Anthropology of the Body and of Health (NUPACS), Porto Alegre, Brasil. E-mail: [email protected]

b Investigadora, Population Studies Center (NEPO), Campinas State University (Unicamp), e investigadora,Training and Reference Centre for STD/AIDS, Sao Paulo State Health Department, Sao Paulo, Brazil

c Population Research Center, University of Texas, Austin TX, USA

Resumen: durante el embarazo, las mujeres viviendo con VIH están confrontadas con una gama de información eindicaciones médicas que afectan significativamente su experiencia de embarazo y parto. Basado en entrevistasrealizadas durante el período prenatal y el puerperio con 60 mujeres viviendo con VIH en Sao Paulo y Porto Alegre,Brasil, este artículo presenta evidencia de algunos de los factores que afectan el acceso a la esterilización posparto ysu provisión, y lo que implican. La decisión sobre el parto –vaginal o por cesárea– fue por orden médica, con lapreferencia de la mujer en segundo lugar. A algunas mujeres les dijeron que la cesárea era la única opción con unembarazo con VIH, mientras que a otras les dijeron que se practicaría solamente si fuera indicado por razones médicas,aun cuando la mujer quería que se esterilizara al mismo tiempo. Era más difícil para las mujeres en Porto Alegre obtenerla esterilización que para las mujeres en Sao Paulo, aun con cesárea, porque la esterilización no era promocionadalocalmente. A muchas de las mujeres que aceptaron la cesárea les habían convencido antes del parto que era su mejoropción, porque reducía el riesgo de la transmisión perinatal o porque facilitaba la ligadura de trompas. Sin embargo, lasmujeres generalmente juzgaron su experiencia de parto y el puerperio en comparación con partos anteriores, y muchasvieron la experiencia de parto con VIH más difícil que los partos anteriores y peor de lo que esperaban.

Palabras clave: prevención de transmisión madre-niño del VIH, atención prenatal, parto, cesárea, esterilización(femenina), Brasil.


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desarrollo de la atención médica, la expropiacióndel significado de la salud, las definiciones de loque es normal vs. lo que es patológico, y cómo lasintervenciones médicas brotan de una cierta visióndel mundo1,2. Por la gravedad de la enfermedadrelacionada con el SIDA, la epidemia del SIDA sirvede caso ejemplar para pensar en las contradiccionesy conflictos que pueden presentarse entre las“prescripciones" médicas y los deseos y valoresculturales de un grupo social particular.

Casi toda la atención prenatal y los partos, en elBrasil, se llevan a cabo en clínicas instaladas enhospitales, y conducidas por ginecoobstetras. Las tasastanto de cesáreas como de esterilizaciones pospartoson altas. La esterilización femenina es el métodoanticonceptivo más popular en el Brasil, y a ellarecurre el 40% de mujeres casadas entre los 15 y los44 años, siendo significativa la proporción deesterilizaciones practicadas junto con los partos porcesárea3. Sin embargo, puede observarse diferenciasen estas tasas a lo largo del país, siendo las más altaslas tasas halladas en el Nordeste y en las regionesdel Centro Oeste, y las más bajas las correspondientesa los tres estados que comprenden la región Sur3-5.

Las mujeres brasileñas tienen a su disposicióndiversas medidas dirigidas a la reducción de latransmisión madre-niño del VIH (MTCT por sussiglas en inglés), que forman parte de la exigencialegal de garantizar el acceso al tratamiento anti-SIDA a cualquier persona seropositiva. Éstasincluyen la oferta de la prueba de VIH periódica alas mujeres durante el embarazo, la administraciónde drogas antirretrovirales específicas a las mujeresembarazadas seropositivas indicadas, asimismo, paraprevenir la infección de sus bebés, y la prueba dela carga viral y conteo de CD4. En la literaturainternacional6,7 también se recomienda la cesárea aelección para reducir las tasas de transmisiónperinatal. Sin embargo, las guías8 brasileñasrecomiendan un despistaje que incluye CD4 y conteode carga viral antes de decidir sobre la modalidaddel parto a seguir. Si la carga viral es menor a 1000copias/ml o no es detectable, y el embarazo es mayora 34 semanas, la decisión sobre la modalidad delparto debe basarse sólo ante la existencia deindicaciones clínicas para cesáreas (p.ej., posiciónfetal y tamaño y falta de dilatación).

Fuera de las rutinas y exigencias usuales de laatención prenatal, se confronta a las mujeresembarazadas seropositivas con una confusa cantidadde información, prescripciones y prácticas quedeben asumir al acudir a la atención prenatal ymientras se preparan para el parto. Tienen quearreglárselas para hacerse algunas o todas laspruebas recomendadas, aprender a usar las drogasantirretrovirales adecuadamente (tanto las suyascomo las del bebé), decidir si aceptan la modalidadrecomendada de parto, y así. No obstante, si bienes mucho lo que se sabe de los aspectos clínicos dela transmisión madre-niño del VIH, es muy poco,comparativamente, lo que se conoce sobre la formacomo viven las mismas mujeres seropositivas laatención prenatal y el parto. Este artículo trata delos efectos de las “prescripciones" indicadas porlos profesionales médicos sobre el embarazo y lasexperiencias de parto de mujeres seropositivasembarazadas, su influencia en las preferencias delas mujeres con respecto a la modalidad del parto yel deseo de someterse a la esterilización posparto,y de la magnitud de la satisfacción sentida por lasmujeres con respecto a sus expectativas previas.

Metodología de estudio y participantesLos datos provienen de un estudio que incluyó a60 mujeres seropositivas embarazadas en dosciudades, 30 en Sao Paulo y otro tanto en PortoAlegre. Las mujeres fueron reclutadas de dos tiposde clínicas prenatales: aquéllas que funcionabandentro o que estaban afiliadas a un hospital con unclaro sistema de referencia para el parto, y lasclínicas individuales sin sistema de referencia parael desenvolvimiento del parto en algún hospitalespecífico. Las clínicas prenatales asociadas conhospitales de referencia estaban asociadas ya sea aun hospital universitario o a un gran hospitalpúblico, mientras que las clínicas individuales eranconducidas por la municipalidad de la ciudad.

Escogimos Porto Alegre y Sao Paulo porquetienen tasas elevadas de incidencia de SIDA (entrelas 30 ciudades con la mayor incidencia de SIDA enel Brasil) y con el propósito de hacer comparaciones,porque la esterilización femenina tenía mayorprevalencia en Sao Paulo que en Porto Alegre en lapoblación, en general. En 1999 las tasas de

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incidencia de SIDA fueron 65.0/100,000 en PortoAlegre y 37.9/100,000 en Sao Paulo9. Potter yasociados encontraron que entre las mujeres queno deseaban tener más niños en Sao Paulo, el 24%de las pacientes del sector privado habían sidoesterilizadas en el posparto, comparadas con el 6%de mujeres en el sector público. Por contraste, enPorto Alegre, sólo el 16% de las pacientes del sectorprivado que no deseaban tener más hijos fueronesterilizadas en el posparto, y 2% de las del sectorpúblico (datos no publicados para 1998-99).

Para explorar las intenciones reproductivas, losdeseos y frustraciones y el nivel de satisfacción conlos servicios de las 60 mujeres se empleó unametodología cualitativa, basada en la observaciónetnográfica y en entrevistas semiestructuradas.También se recogió información demográfica básicay aquélla relacionada con el parto sobre el númerode hijos vivos, edad (menores o mayores de 25), enrelación a la estabilidad o no de la relación de lamujer, y el tiempo transcurrido desde el diagnósticode seropositividad (durante este embarazo/duranteun embarazo anterior/en otro momento). Para mejorevaluar las expectativas de las mujeres en relacióncon la atención en el embarazo, la modalidad departo y el deseo de que se les practique la esteriliza-ción posparto, se entrevistó a cada mujer dos veces:una durante el embarazo, entre el tercer y sextomes y, nuevamente, alrededor de dos meses despuésde la fecha probable de parto. Esto nos permitióaveriguar si las expectativas que las mujeres tenían

durante el embarazo habían sido satisfechas o no, dequé maneras y con qué resultados.

El Cuadro 1 resume las características demográ-ficas de las 60 mujeres en el estudio. Las mujeres enla muestra de Porto Alegre eran más jóvenes que lasde Sao Paulo, tenían menores niveles de educacióny más hijos. Eran parecidas a las aproximadamente400 mujeres que acudían a las clínicas en las dosciudades en las que fueron reclutadas entre julio de1999 y junio de 2000.

Presas entre el deseo personal y las prescripcionesmédicasDurante las entrevistas llevadas a cabo cuando estabanembarazadas, las mujeres dejaron bien establecidoque sus expectativas con respecto a la modalidaddel parto estaban determinadas, principalmente, porel hecho de ser seropositivas y, en segundo lugar,por el tipo de servicio prenatal del que eran usuarias.Cuando se les preguntaba sobre la modalidad de partoque esperaban tener, más de la mitad de las mujeresdijo que sería la cesárea. Las principales razones parapreferir el parto por cesárea fueron que, de esamanera, se reduciría el riesgo de transmisiónperinatal del VIH al bebé, que ésa era la recomenda-ción del equipo de salud dada la presencia de lainfección por VIH, y también porque significaba quetendrían una mayor probabilidad de tener acceso ala ligadura de trompas. También se mencionó otrasrazones, tales como que el parto natural es unaexperiencia traumática, que tenían temor al dolor, oalguna otra razón relacionada a la salud (partos porcesárea anteriores, falta de dilatación cervical y otras);pero éstas figuraban generalmente como argumentossecundarios. La siguiente fue la respuesta típica:

Mujer: “Éste lo voy a hacer por cesárea, porquetambién evita el riesgo de que el bebé adquiera elvirus, ¿no es cierto?... También le evita... nacer yser infectado. Fue al inicio de mi embarazo que lepregunté al Dr. P. Derecho, al mismísimo principiole pregunté: ‘¿Y qué hago ahora? Cuando una madretiene uno de manera natural hay sangre y todo eso,¿no es así?’...Y entonces me dijo que eso no eraproblema, que yo podía escoger tener una cesárea,¿no es cierto?... Así que desde el momento de quedarembarazada yo ya sabía que iba a ser cesárea".

Cuadro 1. Características sociodemográficasde las 60 mujeres seropositivas (%)


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Entrevistadora: “¡Ah! ¿Sí? ¿Y usted aceptó eso?¿Cómo tuvo a sus otros niños?".

Mujer: “A todos natural; ya estaban en caminocuando llegué al hospital... ¡Facilísimo!".

Entrevistadora: “¿Cómo se siente al respecto,tener que tener una cesárea ahora, luego deexperimentar el parto natural?".

Mujer: “Eee, ¡espero que no duela, porque elparto natural duele como los demonios, hija mía!(risas)... Nunca he tenido una cesárea, no he tenidoexperiencia alguna de cesárea aún, ¿no? Pero admitoque si es por el bien de mi bebé, vale la pena. Tehacen un cortecito en la barriga, tomas un anestésico.¡Ay, creo que vale la pena!... Lo importante es quela criatura nazca saludable. Mira, no sé si es unabuena idea, porque nunca he tenido una, pero yoquería tener una cesárea... Sí, lo hice, porque haymenos probabilidades de transmitir la infección ytambién porque por un buen tiempo he estadoqueriendo la operación [esterilización], ¿no escierto?; ya no quiero más niños, ¿ve? Así que de estamanera tendría la posibilidad de hacer las dos cosasal mismo tiempo".

Así, pues, las experiencias anteriores, favorableso desfavorables, no fueron los factores determinantesen las mujeres sino, más bien, la salud de la criatura,la reducción del riesgo de transmisión vertical porVIH y la oportunidad de ser esterilizada en elposparto. La preferencia por el parto por cesáreatambién se relacionaba claramente al discursomédico sobre el tema; en realidad a un discurso enparticular, que considera que la cesárea es la únicaopción debido a las consecuencias de no tener unacesárea, al margen de las preferencias de las mujeres:

“Todos [los partos] tienen que ser por cesárea,de modo de no infectar al bebé, ¿no es cierto?".

“Cuando dijeron que podía haber una cesárea yoestaba aterrorizada, ¿no? Porque yo nunca he tenidouna cesárea, ¿no? Así es que yo estabaverdaderamente asustada. Ay, Dios, no quiera queyo pesque una infección, sé que puedo pescar una,¿verdad que puedo? Una infección, cualquier cosade esas, usted sabe. Pero entonces me explicaron queuna sólo tiene que tener cuidado, hacer su higiene

correctamente, y así no habrá... entonces no habráproblema alguno".

“La enfermera me dijo que probablemente yo voya tener una cesárea. Debido a los recientesdescubrimientos, usted sabe... Que es menos probable,¿cierto?... Y que probablemente va a ser una cesárea,¿no es así, por lo que ella me dijo?... Yo lo preferiríanatural, ¡yo lo quisiera! Por lo que a mí se refiere elparto natural fue realmente bueno para mí, realmenterápido; fue buenísimo. Mi recuperación fue fabulosa.El día que llegué a casa estaba lista para hacer ellavado".

El hecho de que el parto por cesárea fuerarecomendado médicamente llevó a que muchasmujeres relegaran sus propias preferencias a unsegundo lugar en importancia; incluso algunasmujeres que habían expresado su deseo de tenerun parto natural. Al mismo tiempo, sin embargo,no todas las clínicas que proveen atención paralas mujeres seropositivas embarazadas sostienenla misma posición en relación a la modalidad departo, y esto fue claramente percibido por lasmujeres, que tuvieron que arreglárselas coninformación a veces contradictoria de distintasfuentes.

Mujer: “Le dije... a ella [la doctora] hoy que habíapensado que debería tener una cesárea por el... elproblema, usted sabe, del VIH. Pero no, nonecesariamente, dependerá de la posición en queesté el bebé, ese tipo de cosa, pero yo estabaqueriendo, más bien, que fuera una cesárea".

Entrevistadora: “¿Y realmente usted preferiríauna cesárea?".

Mujer: “Sí, yo quisiera, yo quisiera. Entre otrascosas, por algunas cosas que dicen los doctores...Ellos prefieren hacer una cesárea porque el bebésale más rápido, ¿no es cierto? Evita unacontaminación, pero la gente me ha dicho hoy queva a depender de mucho, usted sabe, de... Nisiquiera creo que fue ella [la doctora], era otrapersona que trabaja aquí; he hablado con tantagente, sabe que a veces incluso hacen cesáreas paraevitar la infección por VIH. Creo que varía... concada doctor, ¿no? Con una cesárea se pasa másrápido... por el trabajo de parto: se pasa horas y

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horas ahí, ¿no? Pero por lo que ella [la doctora] medijo, no... no necesariamente será una cesárea".

La comprensión de sus opciones, para algunasmujeres, estaba basada no sólo en las recomenda-ciones de su doctor sino también en la informaciónde otras fuentes como, por ejemplo, conversacionesen la sala de espera de la clínica o con otrostrabajadores de salud y, también, en la experienciapersonal, propia y de mujeres cercanas a ellas. Así,llegaban a entender que había un equilibrio deriesgos –riesgos para ellas mismas vs. riesgos parael bebé–. Reconocían que el parto naturalinvolucra menos riesgo para ellas que la cesárea,porque la última es una operación quirúrgica queestá asociada, por lo tanto, con los riesgos deinfección, inflamación entre los puntos de suturay la anestesia.

Las expectativas en relación al parto tambiéndependían de qué alternativas estuvieran realmentedisponibles en su pabellón de maternidad particular.Muchas de las mujeres se resignaron ellas mismas asu bajo nivel de ubicación en la jerarquía delsistema de salud y a saber que, a fin de cuentas, ladecisión sobre la modalidad de alumbrar a su bebéno estaba en ellas, en modo alguno. En un buennúmero de casos, ni siquiera estaba en manos delequipo que le daba la atención prenatal, sino quedependía de quienquiera que estuviera de guardiaen el momento de dar a luz.

La cultura institucional como determinantede la modalidad de partoNo sólo estaban condicionados los deseos delas mujeres por las recomendaciones del doctor,sino que también había una asociación entre lasexpectativas de las mujeres y la claridad y énfasiscon que la clínica les presentaba los beneficiosde la cesárea. Podía verse esta influencia en laclase de argumentos que usaban las mujeres paraexplicar sus preferencias. Así, por ejemplo, lasmujeres que acudían a una de las clínicas consede en la universidad generalmente empleabanun discurso más técnico al subrayar el riesgoreducido de trasmisión vertical con la cesárea.En algunos casos, sin embargo, la cantidad deinformación que en realidad manejaban no lesdaba una clara comprensión de las razones por

las cuales un procedimiento era preferible alotro.10

“Sí, ella dice que es así, ¿no? No sé. Porque haymás contacto con la sangre de la madre, ¿no? Peronunca a habido un parto seco aún, ¿verdad? En unacesárea... ellos... yo no sé realmente, ¿sí?... Ellossecan la bolsa primero, no sé cómo, de alguna manera,entonces hacen el corte para sacar al bebé. No sé".

“El doctor dijo que un... parto por cesárea esmás seguro... Creo que una cesárea es más seguraporque... hay más formas de evitar... el contactocon el... creo, de la sangre con la placenta del bebé".

En Porto Alegre, las mujeres que acudían a unaclínica prenatal afiliada al hospital general dondelos doctores no eran especialistas en SIDA exponían,con más frecuencia, argumentos a favor del partonatural que las mujeres que se atendían en otrasclínicas. En Sao Paulo, de otro lado, la preferenciapor el parto natural se manifestaba en más o menosel mismo número de mujeres y doctores en todoslos tipos de clínicas, y el riesgo de la cesárea parala mujer tenía mayor prominencia que el riesgo dela criatura.

Así, pues, las expectativas de las mujeres enrelación a la modalidad de parto no estabandeterminadas únicamente por la condición de serseropositivas, sino también por el discurso y lapráctica institucionales –y por la apreciación quehacían las mismas mujeres del contexto en el que seencontraban–; es decir, en términos de la mayor omenor probabilidad de que sus expectativas fuerancolmadas.

La cultura institucional y el acceso a laesterilización pospartoEl discurso médico y la cultura también son a vecesmuy locales en Brasil, como se revela en esteestudio, en términos del acceso diferencial de lasmujeres de Porto Alegre y de Sao Paulo, respectiva-mente, a la esterilización posparto. La mayoría delas 60 mujeres en ambas ciudades no querían tenermás hijos –29/30 en Porto Alegre y 28/30 en SaoPaulo–. El deseo de ser esterilizadas luego del partoen el caso de las que no querían más hijos, tal como


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se expresó en las entrevistas durante el embarazo,era sumamente fuerte –21/29 en Porto Alegre y 22/28 en Sao Paulo–. Evidentemente, pues, la mayoríade las mujeres en esta muestra deseaban muy deveras someterse a la esterilización posparto, siendoel deseo de hacerlo casi idéntico en las dos ciudades.Sin embargo, si se observa los resultados, se ve unaimagen dramáticamente distinta entre estas dosciudades. Contrastando con sus deseos, tan sólo 2de 29 mujeres en Porto Alegre fueron esterilizadasvs. 15 de 28 en Sao Paulo.

Hay estudios11-13 que han demostrado laimportancia que tienen la formación médica y lacultura local al influir en las actitudes de lostrabajadores de la salud sobre la esterilizaciónfemenina. Esto se evidencia en las tasas diferencialesde esterilización entre mujeres en diversas regionesde Brasil, siendo siempre más bajas las tasascorrespondientes a Porto Alegre. En el caso de lasmujeres seropositivas embarazadas lo que explicalas expectativas distintas de las mujeres en las dosciudades respecto de la esperanza de tener unaligadura tubaria es la cultura médica local. En tantoque las mujeres en ambas ciudades estaban a favor,en gran medida, de la esterilización posparto parasí mismas, sus expectativas de la probabilidad deque la tuvieran a su disposición difería ampliamente.En Sao Paulo, las mujeres percibían que las clínicastendían a facilitarles y a veces, incluso, las animabana hacerse una ligadura tubaria, lo que les dabamayor confianza en la posibilidad de hacerse “laoperación".

En Sao Paulo, efectivamente, el personal de laclínica a menudo sugería la esterilización,especialmente en los servicios que tienen un hospitalde referencia para el parto. El personal de la clínicaen una de las clínicas de Sao Paulo en este estudioles ofrecía a las mujeres seropositivas la posibilidadde la esterilización posparto durante la primeraconsulta prenatal antes, incluso, de que se hubieranentrevistado con el doctor. En las subsecuentes visitasa la clínica con frecuencia se les recordaba a lasmujeres la existencia de la opción de la esterilización.

“El doctor me explicaba que están queriendohacer una cesárea para poder ligar los tubos, ¿si?Pero si eso no es posible, tendré un parto natural y

me ligarán los tubos después... Eso me puso sobreaviso. Preferiría tener una cesárea porque así melo haría todo junto... al mismo tiempo, los tubos ytodo. Ahora con un parto natural, eso no pasaría.Tendría un parto natural y entonces tendría queregresar para hacer lo de los tubos".

“No, va a tener que ser cesárea porque voy atener que hacer que me liguen los tubos, ¿ve? Aúnasí, pregunté si me los podían ligar si el parto eranatural. Así que me dijeron que podía tener laoperación tres meses después para que me los liguen.No sé, dicen que va a ser una cesárea, pero si yopudiera escoger, quisiera que sea natural ".

Por contraste, las mujeres de Porto Alegredijeron que era difícil hacerse una esterilizaciónposparto porque, tal vez, la mujer era muy joven,eran pocos los hospitales o los profesionales de lasalud que hacían el procedimiento, o porque teníaque hacerse durante el parto por cesárea. Según lapercepción de las mujeres, los servicios de saluden Porto Alegre no estaban muy a favor de laesterilización, y el personal de salud intentabaposponer cualquier decisión, en los casosindividuales, difiriendo la decisión a otro trabajadorde salud, generalmente el médico de guardia; estosignificaba que sería una decisión de último minutoy, por lo tanto, sería poco probable que sucediera.Así, las mujeres de Porto Alegre tenían menoresesperanzas de que se les ligara las trompas.

“Está bien, pero todo el mundo dice que paraque te liguen los tubos tienes que tener... aaah,¿cómo se dice? tienes que tener ese problema por elque sólo pueden hacerte una cesárea, y entonces teligarán los tubos. Si mi parto es natural, no creoque lo hagan. Entonces yo no... si es un partonatural, no hay forma. Pero yo podría preguntar,podría ¿no? Siendo como es que tengo este problema[HIV], yo ahora podría, ya que lo están haciendo,preguntar nomás, ¿no?".

Las mujeres en ambas ciudades sabían que seríamás fácil acceder a la esterilización con la cesáreaque de otra manera, como es generalmente el casoen todo el Brasil11-13. No obstante, mientras que las

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mujeres de Sao Paulo sabían que también podíanacceder al procedimiento en algún otro momento –porque en las clínicas así se lo dijeron– esaposibilidad no fue mencionada por las mujeres dePorto Alegre. Para ellas sería bastante difícil hacerseuna ligadura de trompas posparto, e incluso en elcaso de tener un parto por cesárea tendrían quepresentar el argumento de ser, también, seropositivas.Las probabilidades de acceder a una ligadura enalgún momento eran aún más remotas.

Deseos frustrados y expectativasEn base a las expectativas previas de las mujeres ydel tipo de parto que, en efecto, tuvieron,aproximadamente la mitad de las mujeresentrevistadas estuvieron en condiciones de dar aluz de la manera en que habían ansiado; la otramitad no lo logró. En Porto Alegre, de las 16 mujeresque deseaban un parto vaginal, diez lo tuvieron, yde las 11 que deseaban una cesárea, sólo dos laconsiguieron. Por contraste, en Sao Paulo, de las13 mujeres que querían alumbrar por la vía vaginal,sólo cinco lo pudieron hacer así, y de las 14 quedeseaban una cesárea 10 lo lograron.

Es curioso, sin embargo, que muchas de lasmujeres describieron su experiencia en términosnegativos, incluyendo a aquéllas que consiguieronque el parto fuera como lo habían deseado.

“Hubiera querido que sea un parto natural, comocuando tuve a mi varoncito. Hubiera querido muchoeso, que sea un parto natural. Pero está bien, ellallegó bien, el alumbramiento estuvo OK. Yo queríaun parto natural... Si, el doctor dijo queprobablemente sería un parto natural. Sólo que tododependía de los resultados de la prueba de cargaviral que yo tenía. De modo que cuando se presentóla carga viral alta se decidió que sería cesárea.Preferiría cien veces un parto natural. Porquedespués del parto natural yo vine a casa y podíamoverme allí de inmediato, ¡era mucho mejor! Lacesárea no. Luego de la cesárea dolió muchoadentro, dolió por un buen tiempo. Mi barriga medolía bastante por dentro porque me la habíanabierto, ¿no? Por eso era más difícil caminar ytodo, ¿no? Y cuando me sacaron los puntos, inclusoentonces se abrió un poquito; no era mejor, ¿ve?".

“Mis otros partos fueron naturales, fueronnacimientos naturales. Éste tomó más tiempo porque,en primer lugar, con los puntos, cuando regresé delhospital con mis puntos, inmediatamente empecé apegarle a ella [mi hija mayor] porque me pusonerviosa... Empecé a ponerme nerviosa de inmediato.Podía ver que sería –cómo se dice– una convalecenciadifícil, ¿no? Iba a producir aflicción, yo me iba airritar, y el doctor dijo que yo no me iba a ponernerviosa, está bien, que yo no debía ponermenerviosa, sino que debía seguir adelante, nerviosao no".

De allí que, aunque muchas mujeres queaceptaron la cesárea habían estado “convencidas" deque ésa era la mejor decisión, ya sea porque reducíael riesgo de transmitir el VIH al bebé o porquepermitía la ligadura tubaria, finalmente juzgaron deotra manera la experiencia efectiva del parto y delperíodo posparto, especialmente en relación a suexperiencia con los partos anteriores.

A pesar de la fuerza de los argumentos médicosrecibidos con anticipación (y, por lo tanto, un tantodistantes), algo diferente sucedió cuando realmentellegaron a dar a luz y evaluaron la experiencia. Losparámetros del discurso médico que hasta esemomento habían servido para darles el marco a susexpectativas con respecto al parto empleandoargumentos racionales, ya no parecían ser tomadosen cuenta. En vez de eso, las mujeres subrayaron laexperiencia física –una recuperación más difícil,dolor– así como los aspectos emocionales de laexperiencia14 como, por ejemplo, nervios, convale-cencia atribulada, así como situaciones queinvolucraban atención deficiente y discriminaciónde parte de los proveedores de la atención de salud.En ese sentido, sus percepciones y experienciasprenatales, y el hecho de que algunas de susexpectativas con respecto al parto estuvieraninfluenciadas por los consejos médicos, seconvirtieron en parte de la explicación de lodesagradable de la experiencia. Así, muchas de lasmujeres evaluaban este parto como más difícil quelos anteriores, o peor de lo que habían esperado.

DiscusiónSurgen varios temas cuando se traslada el centrode análisis de la conducta individual al contexto


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social mayor15,16. En los casos aquí considerados, esevidente que las decisiones reproductivas de lasmujeres no se desarrollaron únicamente en la esferaprivada, sino que estuvieron condicionadas por unconjunto de factores institucionales y culturales quefueron más allá de los deseos y experienciasindividuales. De otro lado, es muy difícil distinguirlas fronteras entre estos factores, puesto que lainstitución médica ponía los límites concretos, lacultura local los justificaba y les daba significado.

Los deseos y las prácticas individuales estabanubicados en medio de este nudo, y se construyerondentro de estos límites; no existieron indepen-dientemente. Sin embargo, los significados que losindividuos atribuyen a su experiencia pueden estardeterminados social o institucionalmente en unasituación más no en otra, como sucedió en estecaso entre los períodos prenatal y posparto. En elcaso de las mujeres seropositivas de este estudio,fue obvia la influencia de los valores médicos ensus expectativas frente a la modalidad de alumbrara sus bebés y en la decisión de someterse a laligadura tubaria. Pero posteriormente, en suevaluación de la experiencia real del parto, lo quedio significado a la experiencia fueron susexperiencias previas de dar a luz, así como sucondición física y emocional.

La multiplicidad de determinantes y de distintosniveles de influencia, deseos y expectativas, queafectan la conducta individual exigen que losinvestigadores y también los proveedores deatención de salud, adopten un abordaje multi-dimensional. La intervención en sólo uno de losdos niveles, aunque puede producir resultadosconcretos tales como, en este caso, la disminuciónde las tasas de transmisión vertical del VIH, esinsuficiente para darle sentido a las percepcionesy experiencias como totalidad, como quedaexpresado en sus descripciones de “antes" y“después" de lo que era importante en susexperiencias del parto.

Esto plantea preguntas acerca de cuánto puedeinfluir en el comportamiento futuro esta falta decorrespondencia entre las expectativas y la

experiencia. ¿Querrán aceptar, la próxima vez, lasrecomendaciones de sus doctores las mujeres quetuvieron que ceder en cuanto a su preferencia porun parto natural, y que vivieron desfavorablementeun parto por cesárea? Y las mujeres que debido alos valores institucionales y la cultura local nopudieron acceder a la ligadura tubaria que deseaban,incluso después de someterse a la cesárea en lacreencia de que ésta sería una condición quefacilitaría dicha ligadura, ¿cómo se comportarán?¿Buscarán un embarazo más, como nuevo intentopara ser esterilizadas? ¿O se resignarán a otrométodo de control de la natalidad, a pesar depercibir ésta como una opción problemática?

Este estudio sugiere que las intervencionessanitarias son realmente efectivas sólo cuando tienensentido para la persona que necesita la atención desalud, en todos los niveles. Las decisiones sobre lamodalidad de parto y la esterilización no debenbasarse únicamente en la información y en lasprescripciones médicas, sino que necesitanconsiderar también los deseos y experienciapersonales de las mujeres. Los programas y políticaspúblicas sobre la prevención de la transmisiónmadre-niño del VIH también deben tomar en cuentalos deseos de la mujer, sea que deseen más hijos oque deseen ser esterilizadas. En este sentido, lacalidad de la atención de salud sexual y reproductivaestá directamente relacionada con la demostraciónde respeto tanto de los deseos de las mujeresseropositivas como de sus derechos.

ReconocimientosÉsta es una versión revisada de un artículo publicadocomo: Knauth DR, Barbosa RM, Hopkins K,Pegorario M, Fachini R. Cultura médica e decisõesreprodutivas entre mulheres infectadas pelo virusda AIDS. Interface-Comunicação, Saúde, Educaçao,Botucatu 2002;6(11):39-54. Nuestro agradecimientoa las asistentes de investigación Marion Pegorario,Regina Fachini y Maya Hightower. El estudio tuvoel apoyo de donaciones de los US National Institutesof Health (RO1 HD 33761-13) y del BrazilianCouncil for Research Development (CNPq).

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Entrando a la tercera década de la epidemiadel VIH/SIDA, aún son limitadas las opcionespara prevenir la transmisión sexual del virus.

Al finalizar el año 2002 estaban viviendo con elVIH/SIDA un total estimado de 38.6 millones deadultos, de los cuales 11.8 millones tenían entre 15y 24 años, y 3.2 millones eran niños1. Si bien, entérminos gruesos, los hombres y las mujeres tienenigual probabilidad de infectarse, las mujeres tiendena hacerlo a edades menores2. En partes del África,y debido a patrones de construcción de redes

sexuales, son más las mujeres jóvenes que se infectanque los hombres jóvenes. En algunas ciudades, latasa de infección entre mujeres adolescentes entrelos 15 y los 18 años es de dos a ocho veces más altaque la tasa correspondiente a los adolescentesvarones3.

La pandemia del SIDA y el reconocimiento deque las enfermedades de transmisión sexual (ETSs)facilitan la transmisión del VIH han avivado unacampaña mundial para el desarrollo de nuevasestrategias programáticas y métodos de prevención.

Resumen: los problemas y los riesgos asociados con el sexo sin protección, el embarazo no planificado y lasenfermedades transmitidas sexualmente están inextricablemente vinculados. Habría que abordar además el problemacrítico pero no reconocido de la infertilidad. La doble protección significa protegerse en contra del embarazo noplanificado y las ETS/VIH al mismo tiempo. En este artículo se postula la idea más inclusiva de la «protección triple»que abarca también el salvaguardar la fertilidad. Pretende mostrar explícitamente el vínculo entre la infertilidad ylas ETS mientras fortalece la prevención y control de las ETS, y a la vez resaltar los nexos entre la infertilidad, elaborto practicado en condiciones de riesgo y las prácticas de atención al parto en muchos países en desarrollo. Losmensajes de la «triple protección» pueden usar la “visibilidad" de la fertilidad y la infertilidad para promover laprotección en contra de las ETS y VIH. Para crear programas efectivos, es preciso comprender las diferencias enpercepción y valoración de la protección por hombres y mujeres jóvenes según sus deseos de iniciar, posponer oevitar un embarazo. A partir de los esfuerzos por promover la doble protección, existe una oportunidad estratégicapara incluir la prevención de la infertilidad en los mensajes de sexo seguro y abordar la fragmentación de losprogramas de salud reproductiva y VIH/SIDA.

Palabras clave: enfermedades de transmisión sexual, VIH/SIDA, infertilidad, anticoncepción y embarazo no planeado,conciencia de la fertilidad, doble protección.

Prevención de las Enfermedades de Transmisión Sexual ydel Embarazo no Deseado, y Protección de la Infertilidad:

Las Necesidades de Triple Protección de lasMujeres Jóvenes

Martha Brady

Asociada, Gender, Family and Development Program, Population Council, New York NY, USA.Correo electrónico: [email protected]

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Martha Brady / Temas de Salud Reproductiva 2004; (2): 89-97

Las epidemias del VIH y de las ETS están estrecha-mente vinculadas y comparten la principal rutade transmisión del sexo desprotegido. Tambiéncomparten, en el sustrato, un desequilibrio de poderde género entre hombres y mujeres en las familias,la educación, el empleo, y en la sociedad civil,que está en el corazón de ambas epidemias. Son,sin embargo, epidemias distintas; y, geográfica-mente, debido a diferencias en las tasas deprevalencia e incidencia, no todos están igualmenteen riesgo de adquirir ETSs curables y el VIH. LasETS están entre las causas más comunes deenfermedad en el mundo y tienen consecuenciasde gran alcance en la salud, lo social y lo económico4.Además, las mujeres están más expuestas social,económica y biológicamente a adquirir las ETSsque los hombres. Las mujeres tienden a permanecerasintomáticas por más tiempo, a demorar más en labúsqueda de tratamiento y, excluyendo el VIH, asufrir consecuencias más serias de ciertas ETS,incluyendo el cáncer cervical, el embarazo ectópico,la sepsis y la infertilidad5.

Los problemas y riesgos del sexo no protegido,el embarazo no deseado, y la infección, estáninseparablemente unidos. Las prácticas culturalesdiscriminatorias tales como el matrimonio precozy la dote, la violencia y coerción sexuales, y ladependencia económica de las mujeres con respectoa los hombres hacen vulnerables a muchas mujeres,en especial a las mujeres jóvenes. Es esencial latarea de base de transformar el equilibrio de poderentre hombres y mujeres, y debe dársele la primeraprioridad.

Mientras tanto, la significancia global de lasepidemias tanto de las ETS como del VIH, y delembarazo no deseado abonan hacia el compromisorenovado de cubrir las necesidades de protecciónmás complejas de las mujeres jóvenes, que requierenel apoyo de los programas de planificación familiary otros de salud reproductiva, en tándem con losprogramas de VIH/SIDA. Al mismo tiempo, tambiénestá el problema crítico, aunque no atendido, de lainfertilidad, que también precisa ser abordado. Laprevención y el tratamiento de la infertilidad fueronreconocidos explícitamente como elementos básicosde la atención de salud reproductiva en el Programade Acción de la CIPD:

“La información y los servicios deben estar adisposición de los adolescentes para ayudarles acomprender su sexualidad y protegerles deembarazos no deseados, enfermedades detransmisión sexual y subsecuentes riesgos deinfertilidad"6.

No obstante, la infertilidad no ha sido reconocidaexplícitamente o abordada por los programas desalud reproductiva. Esto se debe, parcialmente, a lafragmentación de los servicios de salud reproductiva,así como a la percepción que tienen los decisoresde políticas y los administradores de programas deque la infertilidad es una preocupación lejanacomparada con las amenazas más inmediatas y másvisibles del embarazo no deseado y de las ETSs/VIH. Sin embargo, dado que la fertilidad y lainfertilidad son temas centrales en las vidas demuchas mujeres, el no abordarlas decididamenteequivale a la miopía. Una revisión de la investiga-ción sociológica y antropológica sobre el temarevela la existencia de una cantidad impresionantede pesar y sufrimiento entre las personas afectadaspor la infertilidad o que temen ser estériles, lo quedeviene, con frecuencia, en una búsqueda de atenciónprolongada, cara y a menudo sin resultados positivos,para las mujeres. Además, hay evidencia de que eltratamiento de la infertilidad está desempeñando unpapel cada vez más importante, y de que las técnicasdel embarazo asistido han encontrado un mercadoen ascenso en los países en desarrollo7. La infertilidadmerece que se le reconozca un estatus mayor comoproblema de salud pública, que requiere de lainvestigación y tratamiento apropiados, así como deestrategias de prevención y de consejería y apoyoempático adecuados.

La magnitud y significancia de la infertilidadpara las mujeresLa infertilidad es uno de los principales problemasde salud reproductiva alrededor del mundo. Losfactores masculinos y los femeninos explican, cadauno, aproximadamente el 40% del problema, entanto que el restante 20% consiste en factores yasea compartidos o no explicados8. Si bien es difícilobtener datos confiables de prevalencia de lainfertilidad debido a problemas con la definición y


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el registro, los estimados indican que entre 8% y12% de las parejas experimenta algún problema deinfertilidad durante sus vidas reproductivas9.Fuentes informativas más recientes del Áfricasubsahariana, la región con las tasas de infertilidadmás altas, estiman que la prevalencia es de entre15% y 30% en algunos países10. También hayevidencia de que la prevalencia de la infertilidadha estado en aumento en muchos lugares del mundo,lo que puede atribuirse, en gran medida, a lacreciente incidencia de las infecciones, especialmentelas ETS, que pueden lesionar la fertilidad femeninade no ser tratadas.

En buena parte del mundo en desarrollo, lainfertilidad en las mujeres está estrechamentevinculada a ciertas ETSs y a las infeccionesiatrogénicas relacionadas con procedimientosmédicos deficientemente desarrollados –aborto yprácticas del parto inseguros– todas ellascondiciones prevenibles. Claramente, los esfuerzospara garantizar el acceso a los procedimientosseguros del aborto y para mejorar las prácticas delparto y la atención obstétrica llevarían a un granavance hacia la reducción de la infertilidad por estascausas. También es clave abordar el problema enaumento de las ETS, no en menor medida debido ala relación con el VIH.

La infertilidad y las amenazas percibidas a lafertilidad tienen implicaciones serias para las vidasde las mujeres jóvenes. Por ejemplo, en una revisióndel comportamiento sexual y reproductivo de losadolescentes en la India, Jejeebhoy observa que lasmujeres jóvenes temen profundamente lainfertilidad,11 y en la sociedad islámica se dice que“el cielo está bajo los pies de las madres". Lainfertilidad, pues, se percibe con frecuencia como unode los peores problemas que pueda enfrentar unamujer12.

El interés de las mujeres por salvaguardar lafertilidad puede representar un factor importanteen la toma de decisiones con respecto tanto a laanticoncepción como al aborto. La evidencia reunidaen África Occidental sugiere que la fertilidad y lainfertilidad son temas centrales para muchasmujeres en edad reproductiva. Por ejemplo, algunasmujeres jóvenes creen, aunque equivocadamente,que la infertilidad es un efecto colateral de la

anticoncepción; sin embargo, se percibe que elimpacto del aborto inseguro en la fertilidad esremoto13. En otros estudios, no obstante, las mujeresadultas asocian los abortos deficientementeprocesados con la infertilidad subsecuente14.

Algunos investigadores han postulado que lasaltas tasas de infertilidad en muchas comunidadesafricanas han perpetuado la renuencia entre algunasmujeres a iniciar la anticoncepción por temor aponer en riesgo, subsecuentemente, la fertilidad15.En la investigación acerca de la toma de decisionessobre la anticoncepción, no se ha exploradoadecuadamente la posibilidad de que entre lasrazones para descontinuar el uso anticonceptivo16

estén las inquietudes relativas a la infertilidad. Pedira las mujeres que indiquen únicamente la razónprincipal para descontinuar el uso anticonceptivo–técnica típicamente empleada en las encuestas pormuestreo– puede dar una imagen simplificada enexceso17 y enmascarar otros importantes factoressubyacentes, incluyendo el temor a la infertilidad.

Mientras que la infertilidad tiene un impactoprofundo en las vidas tanto de hombres como demujeres en todo el mundo, se puede sostener quelas consecuencias sociales de la infertilidad son másseveras para las mujeres que para los hombres. Amenudo no se reconoce la infertilidad masculina yse responsabiliza, típicamente, a las mujeres por laausencia de hijos en una pareja18. Las repercusionesde la infertilidad tienen profundos impactos sociales,económicos y de salud para las mujeres, particular-mente en escenarios tradicionales donde la identidady el estatus de las mujeres están inseparablementeatados a la reproducción. Se sabe que el no producirhijos tiene serias consecuencias y a menudo hacevulnerables a las mujeres en relación al abuso físicoy emocional, el estrés psicológico, el ostracismo yel divorcio7,18,19.

Los hombres y la infertilidadLa masa creciente de evidencia de las cienciassociales y biomédicas sugiere que cerca del 40%de la infertilidad se atribuye a problemas que sufrenlos hombres8. A pesar de la significancia de lainfertilidad masculina en la ecuación total de lainfertilidad, es relativamente poco lo que se sabesobre lo que piensan los hombres sobre su propia

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fertilidad, o la de su pareja. En muchos espacios seda por supuesta la fertilidad; no se pregunta porella. A pesar del esfuerzo considerable porinvolucrar a los hombres en los programas de saludreproductiva en los países en desarrollo, se haprestado relativamente poca atención –con algunasexcepciones recientes– a la incorporación de loshombres en la discusión y en los programas para eltratamiento de la infertilidad20.

La etiología de la infertilidad es notablementedistinta entre los hombres y las mujeres. Lasprincipales causas de la infertilidad masculina estánrelacionadas con desórdenes genéticos y defectosal nacer, inmunológicos y hormonales, enferme-dades sistémicas (p.ej., tuberculosis), dolenciascrónicas, y factores ambientales21. Las ETS afectanla fertilidad en las mujeres principalmente a travésde la infección del tracto genital superior y de lasecuela de la infección. A excepción de la epididimitisbilateral, que se presenta rara vez, las ETSs producenla infertilidad con mucha menor frecuencia en loshombres22. No han sido validados los estudios queplantean la hipótesis de que las ETS bloquean elvaso deferente, menoscabando así la fertilidad23.

Los hombres, como las mujeres, asignan un granvalor a la fertilidad. En algunas sociedades loshombres sin hijos no son tratados igual que los queson padres7. Pero a diferencia de las mujeres, loshombres están mejor habilitados para esconder suproblema de infertilidad aduciendo tener hijos enotro lado o permitiendo que su pareja tenga sexosecretamente con otro hombre, generalmente unpariente, para quedar embarazada24. Hay informes deZimbabwe, Tanzania, Camerún y Uganda que sugierenque la infertilidad masculina se maneja con discreciónpara proteger la dignidad masculina7. Esto, a su vez,puede obstaculizar el compromiso de los hombrescon el diagnóstico, el tratamiento y la administraciónde la infertilidad. A resultas de ello las mujerespueden estar sometidas a tratamientos innecesariosy caros, siendo que el problema está en sus parejas.

No se sabe el grado de comprensión de lasmujeres (y los hombres) sobre los vínculos que hayentre la infección sexualmente transmitida y lainfertilidad, aunque dada la escasez de materialeducativo y de capacitación sobre este tema, es muyprobable que los niveles sean bajos. Un estudio

reciente en Mali, que tenía como objetivo comprendercómo definen los adolescentes varones y mujeres susnecesidades de salud sexual, halló que no se entendíael vínculo entre las ETSs y la infertilidad25.

Extensión de la doble protección para incluirla protección de la fertilidadAunque no está empíricamente probado, laimportancia de proteger la fertilidad puede tenerparticular relevancia dondequiera que el estatus dela mujer se mide por su fertilidad. El abordaje delas necesidades de salud reproductiva desde unamirada amplia que incluya la infertilidad no sóloejemplifica los principios de Cairo, sino que puedeofrecer sinergias programáticas útiles. Un pasopráctico es construir sobre el momentum de lasiniciativas de doble protección, y reforzarlas.

La doble protección, tal como se articulaactualmente, alude a la protección concurrentecontra el embarazo no deseado y contra las ETS/VIH. Se ha probado la efectividad por sí solos contraambos riesgos únicamente en el caso de loscondones masculinos y femeninos26. La dobleprotección también puede lograrse mediante el usodel condón masculino o femenino más otro métodoanticonceptivo y/o el aborto. El “uso del métododual" (empleando dos métodos al mismo tiempo) esuna forma de protección doble sólo si los condonesconstituyen uno de los dos métodos. Otra forma dealcanzar la doble protección es usar un anticon-ceptivo hormonal en el contexto de la monogamiarecíproca entre parejas que no están infectadas.Finalmente, la doble protección puede lograrseempleando el sexo sin penetración. Aunque se leha dado poca atención a esta última estrategia,comparativamente, en las campañas de promociónde la salud, sigue siendo un área potencialmenteimportante para la investigación y programasfuturos, especialmente entre la gente joven.

Podría definirse como “triple protección" a laarticulación más comprehensiva de necesidades deprotección, es decir, la prevención de tres resultadosno deseados: 1) las ETS/VIH, 2) el embarazo nodeseado y 3) la infertilidad. Esta ampliación delconstructo de doble protección tiene como objetivoexplícito establecer la conexión entre la infertilidady las ETSs, y al así hacerlo reforzar los esfuerzos de


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prevención y control, pero también destacar lasconexiones entre la infertilidad, el aborto inseguroy las prácticas del parto en muchos países endesarrollo. Las ETS y el VIH están sumamenteestigmatizados y no suelen ser discutidos, lo quehace que sean muy poco comprendidos y a menudoinvisibles. Con frecuencia se olvida la conexión entrela infertilidad y el aborto inseguro y las técnicasdel parto. La “triple protección" puede aprovecharla “visibilidad" de la fertilidad y de la infertilidad–y el empate inmediato de la gente con ellas– parapromover simultáneamente la protección contra lasETSs y el VIH usando, ciertamente, los mismosmétodos que ofrecen la doble protección.

Si bien otras barreras, cervicales y químicas,ofrecen alguna protección contra ETSs específicas,no se ha probado que sean seguros y efectivos contrael VIH26. Es plausible que las barreras cervicales,tales como los diafragmas y los capuchones, seanefectivas en la prevención o reducción del riesgode algunas ETSs, incluyendo al VIH, pero ningúnestudio prospectivo lo ha evaluado a la fecha. Seacaba de dar inicio a un estudio para probar laefectividad del diafragma para este propósito. Losmicrobicidas vaginales son una promesa para elfuturo, pero sólo recientemente se ha empezado laexperimentación clínica avanzada con los micro-bicidas candidatos de punta.

El uso de los productos nuevos y mejoradospuede ayudar, pero debe continuarse, con renovadosentido de urgencia, la promoción de los métodosactualmente disponibles de doble (o triple)protección. El problema es que los condones sonimpopulares para mucha gente debido, en parte, alefecto percibido o experimentado sobre el placersexual. Adicionalmente, los proveedores deplanificación familiar están sesgados en contra delos condones debido a que se considera que sonanticonceptivos menos efectivos, a pesar de quepodrían ser altamente efectivos con el uso correctoy sistemático. En muchos casos también se asociael condón masculino con el “sexo casual" o el sexofuera de las relaciones principales. Pero éste no hasido siempre el caso. Históricamente, los condonesmasculinos primero se convirtieron en una partelegítima de las estrategias de prevención delembarazo fuera del matrimonio y, más tarde, dentro

de éste, por lo menos en los países desarrollados,mientras otros métodos anticonceptivos hormonalesalcanzaban una mayor difusión. Queda por verse sila prevención de las ETS dentro del matrimonioseguirá similares cambios normativos. Podría teneruna fuerza motivadora para cambiar la conductaindividual y normativa el educar a los hombres,especialmente a los hombres casados, sobre laprotección de la fertilidad como un tema de supropio interés a largo plazo.

Las personas necesitan una gama ampliada demétodos y medios para mejorar su capacidad paraprotegerse a sí mismas y a sus parejas del VIH, lasETSs, la infertilidad y el embarazo no deseado, y seprecisa de nuevos enfoques para su introducción.En términos de promoción de la salud puedeconstituír un elemento de mercadeo único el hechode que los métodos de doble/triple protección puedenayudar en la protección de la fertilidad. Es necesarioexperimentar con diversas estrategias promocionales.

Cobertura de las necesidades de protecciónde las mujeres jóvenesEl supuesto más peligroso sobre la programaciónpara la gente joven es que las personas jóvenesencajan prolijamente en una u otra categoría. Esfundamental comprender cómo perciben susnecesidades y su capacidad para practicar lasconductas de protección. A la fecha, sin embargo,buena parte de la literatura existente sobre losadolescentes se ha concentrado en los niveles ypatrones de actividad sexual, el parto premarital, eluso anticonceptivo y del condón, en lugar de hacerloen la percepción del riesgo en la toma de decisionesde salud reproductiva per se27.

Las diferencias de poder entre las parejas sexualesinfluyen sensiblemente en la decisión de imple-mentar o no estrategias y cuáles, y las mujeres jóvenessuelen ser más vulnerables que las mujeres adultas alas disparidades en el poder basadas en la edad, escasopoder de negociación social, falta de acceso a losservicios y falta de opciones económicas. En unarevisión de las asimetrías etáreas y económicas enlas relaciones sexuales de adolescentes mujeres enel África subsahariana, Luke halló que las adolescentesmujeres ni son completamente víctimas, ni tienencompletamente el control de sus relaciones

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sexuales28. Más bien, parece ser que las jóvenes tienenun considerable poder negociador sobre ciertosaspectos de las relaciones sexuales, pero muy pococontrol sobre las prácticas sexuales dentro de lasparejas. Los niveles de conocimiento a menudo sonbajos y la percepción de riesgo con frecuencia nocoincide con el nivel real de riesgo29,30.

Un primer paso es distinguir entre las mujeresque desean el embarazo y las que quieren evitar elembarazo, junto con el grado de necesidad deprotección contra las ETSs y el VIH.

Las mujeres que desean evitar el embarazoPara las mujeres jóvenes que desean evitar elembarazo, lo inmediato del riesgo de embarazo locoloca por encima de otras inquietudes sobre lainfección, a pesar de que las consecuencias de lasETSs, particularmente el VIH, son serias. Laevidencia sugiere que las mujeres suelen ser capacesde usar o negociar el uso de condones más sistemá-ticamente en relación con la prevención delembarazo que con la prevención de la enfermedad.

Las mujeres casadas representan a la mayoría delas mujeres jóvenes sexualmente activas en los paísesen desarrollo. Generalmente se ofrecen métodosanticonceptivos hormonales a las que deseenposponer o evitar el embarazo, lo que no las protegecontra las ETSs/VIH. La investigación indica que eluso sistemático de un método anticonceptivoaltamente efectivo está negativa-mente correlacionadocon el uso sistemático del condón31. En los programasde prevención de las ETS y del VIH se ha descuidado,en gran medida, a las mujeres casadas jóvenes,debido al supuesto subyacente de que el matrimonioes la puerta de entrada al sexo seguro. Estádemostrada la dificultad, para muchas mujeres, parahacer que sus parejas usen los condones masculinosdentro del matrimonio (incluso para la prevencióndel embarazo), mientras que puede ser o no serposible animar a sus parejas a hacerlo fuera delmatrimonio32. Sin embargo, puede ser más aceptableuna estrategia que explícitamente promueve loscondones para prevenir el embarazo al tiempo quese protege la fertilidad, incluso en escenarios conalta prevalencia de ETS y de VIH. Por ejemplo, enZimbabwe se ha promovido los condones femeninosprecisamente con ese sustento33.

Mujeres que desean un embarazoLas jóvenes, tanto las casadas como las no casadas,pueden desear un embarazo. La evidencia sugiereque algunas jóvenes solteras usan el embarazo comoestrategia para consolidar relaciones y/o elmatrimonio, aunque no siempre con éxito. Conrespecto a las mujeres casadas, los datos indicanque se espera que una novia reciente (ella misma amenudo lo espera) produzca una criatura al iniciodel matrimonio –con frecuencia dentro del primeraño34–. No hacerlo despierta sospechas sobre sufertilidad. Hay una elevada probabilidad de que lasETS sean una inquietud mucho más remota, a pesarde que puede existir el riesgo de ETSs a partir derelaciones sexuales antes de y fuera del matrimonio.

El dilema es cómo reconciliar las necesidadesdistintas, y a veces conflictivas, de las mujeresjóvenes. Actualmente, las únicas opciones para lasmujeres seronegativas, que desean quedarembarazadas por una pareja seropositiva, son lainseminación de un donante con el semen de unhombre fértil, no infectado, o el lavado del espermadel esposo para eliminar el VIH, seguido de lainseminacion35. Éstos no son métodos bien conocidoso aceptados, y el último aún no está disponible enmuchos países. De allí la urgente necesidad de unmicrobicida no anticonceptivo efectivo que permitael embarazo a la vez que protege, por lo menosparcialmente, contra la transmisión de las ETS/VIH.

Triple protección: pasos adelanteLas mujeres jóvenes necesitan información prolijay acceso a los servicios. Igualmente importante essu necesidad de soporte social para protegerseefectivamente.

Un primer paso es reconocer los derechossexuales y reproductivos, incluyendo el derecho arelaciones sexuales seguras, placenteras yconsensuadas y el derecho al matrimonio seguro yelegido libremente. A nivel de las políticas yprogramas debe promoverse la colaboraciónintersectorial para abordar las necesidades de saludy desarrollo amplias de la gente joven.

Hay que educar a hombres y mujeres (de todaslas edades) sobre la conducta sexual saludable y elsexo seguro, la anatomía y el funcionamientoreproductivo básicos, los riesgos del sexo sin


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protección y los diversos medios de prevención delembarazo y de las ETSs, qué causa y qué no causala infertilidad, y qué puede hacerse al respecto yqué no. Los esfuerzos al respecto podrían tomardiversas formas: fortalecer los programas educativos,basados en la escuela, de desarrollo de destrezaspara la vida, incorporando estos mensajes en laplanificación familiar, la atención primaria, losprogramas de prevención y control de las ETS y elSIDA, la atención prenatal y del parto, la atencióndel aborto y del posaborto y los programas de saludadolescente, así como a través de los esfuerzos deeducación pública más amplios.

Parte del desafío al abordar estas necesidadestiene relación con la fragmentación de los serviciosde salud reproductiva. Así, las ETS son manejadasfrecuentemente en los servicios de atención primariao en las clínicas especializadas de ETS. Los problemasvinculados a la infertilidad, si alguna atención se lesda, son manejados típicamente por agentes de salud

alternativos o tradicionales, particularmente en elcaso de mujeres pobres, y por especialistas eninfertilidad, cuando se trata de mujeres másacomodadas. Los anticonceptivos aún son ofrecidosprincipalmente por los servicios verticales deplanificación familiar, el mercadeo comercial y/opersonal privado y pueden o no estar vinculados ala atención prenatal. Los programas de control delSIDA también son principalmente verticales. Lasuperación filosófica, técnica y logística de estafragmentación requerirá experimentar con diferentesmodelos de servicio adecuados a los escenariosespecíficos. Por ejemplo, los programas deplanificación familiar podrían desempeñar un papelcrítico en la prevención y, en algunos casos, en eltratamiento de algunos aspectos de la infertilidad,ayudando así a quienes tienen problemas defertilidad, involucrando a los hombres en la atenciónde la salud reproductiva, reduciendo las tasas de ETSy ganándose una mayor confianza de la comunidad36.

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En términos de investigación, se precisa deinvestigaciones explicativas y predictivas sobre elconocimiento que los adolescentes tienen de ladoble/triple protección y de su uso, y cómo se

explican los jóvenes las causas y consecuencias dela infertilidad.

Finalmente, el estatus desigual de las jóvenes ylas mujeres en muchas sociedades es central acualquier discusión seria sobre estrategias deprotección. Puede que el mejor camino hacia adelantesea la combinación del empoderamiento de lasmujeres junto con el esclarecimiento de los hombres.


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Allison Smith-Estelle, Sofia Gruskin / Temas de Salud Reproductiva 2004; (2): 98-108

Las normas y estándares de los derechoshumanos pueden aplicarse a la problemáticade salud como herramienta analítica y como

marco para identificar y dar forma a las interven-ciones que pueden reducir el impacto de las malascondiciones de salud y mejorar las vidas de losindividuos y las poblaciones. Un marco de salud yde derechos humanos puede ser utilizado para:

• identificar derechos que se aplican a unasituación específica basada en normas y

estándares internacionales de derechoshumanos;

• analizar el contenido de las leyes y políticasde un país y su implementación; y

• considerar cómo y hasta qué punto el ejercicioinsuficiente de los derechos causa o exacerbala vulnerabilidad que deviene en resultados desalud deficientes, así como la capacidadindividual para conseguir la atención y elapoyo adecuados una vez que la persona estáenferma1.

Vulnerabilidad Frente a VIH/ETSs entre mujeres rurales decomunidades migrantes en Nepal:

un Marco de Salud y Derechos Humanos

Allison Smith-Estelle,a Sofia Gruskinb

a Instructora, Montana State University, Red Lodge MT, USA. Correo electrónico: [email protected] Profesora Asociada, Departmente of Population and International Health, Harvard School of Public Health; y

Directora, International Health and Human Rights Program, Francois-Xavier Bagnoud Center for Health and Human Rights,Harvard University, Boston MA, USA

Resumen: las normas y criterios de los derechos humanos pueden aplicarse a los temas de la salud como unaherramienta analítica y como un marco conceptual que sirve para identificar y diseñar intervenciones dirigidas areducir el impacto de la mala salud y mejorar las vidas de individuos y poblaciones. En este artículo se examina cómola migración, el estado de salud, la discriminación de género y el acceso a la educación tienen un impacto sobre lavulnerabilidad con respecto al VIH/ETS de las mujeres rurales de comunidades de migrantes en Nepal. Está basado enun estudio de prevalencia de VIH/ETS en 900 mujeres de 15 a 49 años de dos comunidades rurales en el distrito deKailali, Nepal Occidente, y en datos legales y políticos existentes. Los esfuerzos por abordar la vulnerabilidad y el riesgode contraer el VIH/ETS en esta población están enfocados principalmente en el comportamiento y las situaciones deriesgo, sin abordar los asuntos contextuales que crean y facilitan dichos comportamientos y situaciones. Se puedereducir la vulnerabilidad ante el VIH/ETS, protegiendo y haciendo respetar los derechos de los individuos. Hay que ponermayor hincapié en la discriminación de género inherente en la cultura nepalí, la falta crítica de acceso a los serviciosde salud y educación en las áreas rurales, y las precarias circunstancias económicas, legales y sociales que enfrentanmuchos migrantes y sus familias.

Palabras clave: derechos humanos, VIH/SIDA, enfermedades de transmisión sexual, migraciones, discriminación basadaen el género, políticas y programas de salud, educación, Nepal.


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En este artículo se emplea un marco de salud yde derechos humanos, sustentado en conceptos devulnerabilidad, para identificar los asuntos queafectan la vulnerabilidad frente al VIH/SIDA entremujeres rurales de comunidades migrantes en Nepal.Arguye que el respeto, protección y cumplimientode los derechos de los individuos puede reducir lavulnerabilidad frente a la infección por VIH/SIDA.Intenta aportar luces que lleven a un enfoque máscomprehensivo para afrontar la infección por VIH/ETS en esta población y potencialmente en otraspoblaciones de mujeres de comunidades migrantesrurales.

Se ha reconocido la relevancia de considerarlos temas del contexto más amplio que afectan lavulnerabilidad de una persona y el riesgo de unresultado de salud específico para la investigación,las políticas y los programas relativos a la salud2-4.Específicamente en el contexto de la pandemia delVIH/SIDA, “el contexto societal en el que la gentenace, es criada, hace su iniciación sexual y se hacesexualmente activa influye de manera contundenteen la probabilidad de que adopten o eviten conductasde riesgo"5.

El gráfico 1 ilustra el modelo de vulnerabilidady destaca la interdependencia entre los conceptosde riesgo y vulnerabilidad. Se ha identificado tresniveles de vulnerabilidad2:

• vulnerabilidad individual, que incluye tanto losaspectos físicos como los mentales del desarrollo,así como las características conductuales.Entre los ejemplos de vulnerabilidadesindividuales relevantes se incluye la historiade abuso, el bajo logro educativo, la escasaconciencia de los temas de salud y sexualidad,y la falta de habilidades para la negociaciónsexual;

• la vulnerabilidad vinculada a los programascentra la atención en la forma en que la existencia,el contenido y la entrega de programas de saludy desarrollo ya sea que reduce o aumenta lavulnerabilidad. Con respecto al VIH/ETSs, lasvulnerabilidades relevantes incluyen a aquéllasque enfocan la atención hacia la información yla educación, y hacia los servicios de salud ysociales para la prevención, tratamiento yatención de las ETS/VIH;

• la vulnerabilidad social involucra factorespolíticos y gubernamentales, socioculturales yeconómicos. Los factores relevantes para lavulnerabilidad VIH/ETS entre mujeres ruralesincluyen la interferencia gubernamental con elflujo libre de información, las desigualdades degénero, las creencias religiosas que impiden quelos individuos practiquen el sexo seguro y lafalta de oportunidades económicas3.

Gráfico 1. Modelo de vulnerabilidad5

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Datos y participantesEste análisis se sustenta en los datos originalesgenerados por el Harvard School of Public Health ySave the Children/US (HSPH/SC, por sus siglas eninglés) y en la información legal y de políticasdisponible. Se recogió los datos primarios de mayoa octubre de 2001 en el marco de un estudio deprevalencia del VIH/ETS desarrollado en clínica enel que participaron 900 mujeres alguna vez casadas,entre 15 y 49 años, de dos comunidades rurales deldistrito Kailali en Nepal Occidental. Se informó alas mujeres de estas dos comunidades sobre losobjetivos de la clínica y del estudio, y se escogió alas primeras 20-25 mujeres en llegar a la clínicacada día para su inclusión en el estudio. A todas lasmujeres que acudían a la clínica, sea que participarandel estudio o no, se les proporcionó la misma gamade servicios médicos. La muestra del estudio fueintencional, y en ella el 70% de las mujeresreportaron que sus esposos habían migrado a laIndia o a áreas urbanas dentro de Nepal para trabajar.Además de recoger los datos clínicos y de hacer eldespistaje de varias ETS y del VIH, les preguntamosa las mujeres acerca de sus percepciones de cambiosen su propia salud, carga de trabajo y seguridadfinanciera durante la ausencia del esposo migrante;el conocimiento y el riesgo percibido de contraerVIH y otras ETS; la negociación sexual y lashabilidades para la toma de decisiones; y el accesoa la atención de salud y a otros servicios sociales.Otras fuentes de datos incluyeron entrevistas conrepresentantes de organizaciones gubernamentalesy no gubernamentales (ONGs) en Nepal; informacióndisponible, tanto legal como sobre políticas, enrelación a la protección de los derechos de losmigrantes; e información sobre las leyes y políticasnacionales relativas a los derechos humanos, a losmigrantes, a las mujeres y al VIH/ETS y suimplementación.

La salud y el VIH/ETS en NepalNepal, cuya población es de aproximadamente 23millones de personas, es un país cercado de tierra ycomparte extensas fronteras con el Tibet al norte eIndia al sur. Es uno de los países más pobres delmundo, con un PBI per capita bajo (estimado enUS$220 para 1999),6 una esperanza de vida de

aproximadamente 54 años, tasas elevadas demortalidad infantil y de la niñez, y algunos de losíndices más elevados de mortalidad materna en elmundo. La tasa de alfabetismo adulto de las mujereses de aproximadamente 35%, siendo la de loshombres 70%7. Sigue siendo muy deficiente el accesoa la atención de salud, incluyendo los servicios deVIH/ETS. La mayoría de los distritos no cuenta conservicios de despistaje y consejería y el acceso a lasdrogas antirretrovirales es prácticamente inexistente.Existen muy pocas clínicas de ETS, y los proveedoresde salud tienen poca capacitación y carecen de lossuministros adecuados para el diagnóstico ytratamiento de las ETSs8.

Es relativamente poco lo que se sabe sobre lastasas de infección por VIH/ETS en Nepal. Losestimados oficiales de la infección por VIH en lapoblación general, elaborados en 1999, estaban entre0.2% y 0.6%,9 pero estos estimados son inciertos,teniendo en cuenta las herramientas defectuosas y larecolección de datos deficiente10. Tampoco hayestimados oficiales de tasas de ETS para la poblacióngeneral. Dos estudios recientes de prevalencia danluces sobre la magnitud potencial de la epidemia enciertas áreas rurales. Un estudio de 2001 entre 610hombres rurales en Nepal Occidental halló queaproximadamente el 2.3% de los hombres estabaninfectados con el VIH, mientras que al 13% se lediagnosticó por lo menos una ETS. Al desagregarla tasa de VIH por condición migratoria se hallóque estaban infectados el 3.7% de los migrantes aotros países, el 3% de migrantes internos y el 0.7%de no migrantes11.

Los hombres pueden estar haciendo las vecesde “puente" en la transmisión del VIH/ETS haciasus comunidades, a juzgar por los propios informesde los migrantes varones sobre sus comportamientossexuales riesgosos (incluyendo el sexo sin proteccióncon trabajadoras sexuales, sus esposas u otras parejasregulares), los bajos niveles de conciencia enrelación a la trasmisión y prevención del VIH/ETS,y las dificultades en el acceso al tratamiento porVIH y otras ETS tanto cuando están fuera comocuando están en casa10,12,13. Los datos sobre lasmujeres rurales aportan mayor evidencia al respecto.Nuestro estudio de 2001 en Nepal Occidental hallóque el diagnóstico del 11% de las mujeres registraba


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una o más ETS no tratadas. Si bien las tasas de VIHeran bajas (0.3%), el 4.5% de las mujeres tuvodiagnóstico de sífilis, 5.8% de tricomoniasis y 1.6%de gonorrea y/o clamidia. Entre los factoressignificativamente asociados con la presencia depor lo menos una ETS en la mujer, incluyendo elVIH, estaban el ser mayor de 39, estar divorciada,legalmente separada o ser viuda, haberse sometidoa la esterilización o tener un esposo esterilizado, ytener un esposo que hubiera migrado a la India odentro de Nepal para trabajar14. No se encontródiferencias relativas a la casta o al grupo étnico.

Políticas y programas de VIH/SIDA y de ETSsen NepalEl gobierno de Nepal ha empezado a abordar lavulnerabilidad y el riesgo frente al VIH pero,generalmente, estos esfuerzos se han quedado engran medida al nivel de los pronunciamientos depolítica. La revisión del Plan Estratégico para VIHy SIDA 1997-2001, producido por el CentroNacional para el Control del SIDA y de ETS, destacalos “factores sistémicos", incluyendo las normas yvalores sociales, la posición desventajosa de lamujer y las altas tasas de movilidad geográfica. Elplan también sugiere redireccionar “el foco delanálisis desde los individuos.. . hacia lascircunstancias que crean el conjunto total,incluyendo los valores de los sistemas económico,educativo, cultural, social, legal y político queestructuran el mundo al interior del cual se transmiteel VIH y dentro del cual la epidemia tiene el mayorimpacto"15. Dentro del plan hay un llamado afortalecer el ambiente ético, legal y de derechoshumanos en torno al VIH/SIDA, para crear unambiente favorable. Además, el plan de desarrolloquinquenal para el período 1997-2002 reconoceque las instituciones de salud pública no hanentregado a la gente servicios adecuados, y culpade ello a las inconsistencias de las políticas, losprogramas y los presupuestos, los problemasadministrativos y la falta de equipo y de recursoshumanos en los establecimientos de salud16. A lafecha, son escasas las actividades llevadas a cabopara enfrentar estos problemas.

A nivel de la programación de VIH/ETS, unestudio reciente del PNUD encontró que si bien

existen establecimientos para el despistaje del VIH,éste no está disponible en muchos distritos; noexistían establecimientos de consejeríagubernamentales en los distritos visitados por elequipo del estudio17. Además, el Segundo Plan deLargo Plazo del Ministerio de Salud (1997-2017)coloca como prioridades solamente la promocióny distribución de condones y, aunque éstas sonestrategias importantes, no había evidencias delincremento del uso del condón entre las mujeresde nuestro estudio14, ni éste representaba un enfoquecomprehensivo para reducir el riesgo y lavulnerabilidad de las mujeres16. Las metas y logrosincluidos en la lista del Informe Anual 2000 delDepartamento de Servicios de Salud incluyen lageneración de 50 programas de TV/radio y/o avisosen los diarios sobre el VIH/ETSs, y la producciónde 100 hojas informativas sobre la prevención delVIH/ETS. Estas actividades, sin embargo, ponen derelieve principalmente las estrategias de reduccióndel riesgo individual en lugar de los asuntoscontextuales. Además, dependen de públicos conacceso a la TV o radio, o alfabetos. En un país dondeel 37% de las mujeres rurales tienen acceso regulara la radio y donde el 35% son analfabetas, estasintervenciones no están disponibles y no sonaccesibles para la mayoría7,17,18. Finalmente, laPolítica Nacional sobre VIH/SIDA de Nepal ordenael mandato de la educación en SIDA y ETS paraestudiantes de los niveles inferiores de secundaria,desde el sexto al noveno grados (edadesaproximadas entre 12 y 16 años). Aunque esto tieneimportancia crítica, ignora las necesidades deinformación de las muchas personas jóvenes quenunca alcanzan este nivel educativo.

Existen en Nepal algunos programas fuertes deONGs. Save the Children/US, junto con sus contra-partes locales Women’s Inspiration Community,Lifegiving Society y la BP Memorial HealthFoundation, han creado guías de capacitación paraeducadores centrando la atención en el VIH/SIDA.Estos recursos tienen referencias y sugerenciasespecíficas del contexto para el diálogo condiferentes grupos objetivo, y exploran temas comoel estigma, la discriminación, el derecho a laprivacidad y la comunicación sobre el VIH/SIDAen el contexto de las culturas hindú y budista.

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También se ocupan de los migrantes y de susfamilias como grupos objetivo primarios para lasintervenciones, para establecer servicios de apoyopara los migrantes, que incluyen el tratamiento, lareferencia y la educación, y ofrecen capacitación alos proveedores de atención de salud alrededor delas necesidades específicas de las familiasmigrantes19. También existe la capacitación para quelos profesionales de los medios de comunicación yde las ONGs construyan capacidades en el campodel desarrollo de las comunicaciones y los medios,con el objetivo de que los medios locales diseñen,escriban y produzcan programas sobre el VIH/SIDAque incentiven el desarrollo social y el cambioconductual20, ayudando así a reducir la vulnera-bilidad a la infección.

Muchas ONGs internacionales, especialmente lasque tienen financiamiento sustantivo, siguenenfocando la atención principalmente en laspoblaciones consideradas de alto riesgo,especialmente trabajadores sexuales y usuarios dedrogas aplicadas con inyectables20,21. Una recientetendencia parece estar haciendo el viraje hacia elfoco exclusivo en las intervenciones de cambioconductual10,17. Si bien algunos programas seautodenominan “basados en los derechos", su énfasissigue estando principalmente en apuntar a losindividuos y sus conductas de riesgo a través delmercadeo social de condones y las intervencionescomunicacionales dirigidas al cambio conductual22.Si bien todos éstos son esfuerzos importantes, engran medida se equivocan al no afrontar el hechode que mucha de la población nepalesa hasta ahorani siquiera ha escuchado hablar del VIH o de lasETSs, ni sabe cómo protegerse contra la infección7,14.Tampoco abordan las vulnerabilidades de muchasmujeres rurales que carecen del poder, al interiorde sus relaciones íntimas, para comprar condoneso exigir el uso del condón, o introducir temassexuales o “cambios conductuales" en el intercambiocon sus parejas.

Encontramos que hay cuatro asuntos críticos quetienen impacto en la vulnerabilidad frente a lainfección por VIH/ETS entre mujeres rurales decomunidades migrantes en Nepal: la mismamigración, la condición de salud, la discriminaciónbasada en el género y el acceso a la educación,

especialmente de las niñas, por su potencial parainducir el cambio a largo plazo.

MigracionesSe estima que hasta un millón de nepalesesactualmente migran a la India en busca de empleo,en tanto se estima que el volumen de los migrantesinternos en Nepal es de 1.2 millones10,23. La mayorparte de los migrantes son hombres, y la migraciónes principalmente circular; es decir, los hombrestrabajan fuera de su hogar y familia por períodosque duran varios meses, regresando brevemente paralas fiestas locales más importantes o para la cosecha.La emigración masculina en algunos distritos ruralesalcanza, hoy en día, niveles de hasta el 70%23.

Ni Nepal ni la India, el país receptor deaproximadamente el 90% de los migrantesnepaleses,10 han ratificado la ConvenciónInternacional para la Protección de los Derechosde todos los Trabajadores Migrantes y los Miembrosde sus Familias de 1990, por lo que ninguno deestos países tiene obligaciones explícitas para conlos migrantes y sus familias, en tanto que tales. Sinembargo, ambos gobiernos tienen obligaciones enrelación con la no discriminación y la provisión decondiciones de trabajo justas y favorables que sedesprenden de otros documentos de derechoshumanos que han ratificado24.

No existen, en Nepal, leyes internas que abordenespecíficamente los derechos de los migrantes y desus familias. El gobierno se comprometió a crearpolíticas para regular la migración internacional enun reciente Plan Quinquenal, y llevó a cabo un análisisde políticas migratorias en el año 2000,25 pero no seha desarrollado políticas ni se ha implementadorecomendación alguna surgida del análisis. Noobstante, Nepal tiene un Tratado de Paz y Amistadde 1950 con la India, que aborda las migraciones:

“Como muestra de la amistad de vecinos entrela India y Nepal, cada gobierno asume elcompromiso de dar a los nacionales del otro país,en su territorio, el trato que se da a los nacionalesen relación a la participación en el desarrolloindustrial y económico de dicho territorio y aextender las concesiones y los contratos relativos adicho desarrollo"26.


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La pobreza, falta de oportunidades laborales yla búsqueda de una mejor vida son las razonesprincipales de la emigración de nepaleses a la India,cada año. A menudo la realidad es, sin embargo,que no hay mejoras en las oportunidades. Losnepaleses suelen tener acceso sólo al trabajo quelos indios no desean tomar, incluyendo el trabajomanual pesado, trabajo en fábricas, servicios deatención del hogar tales como guardias de seguridadresidencial y de las empresas, los que pagan muypoco y ofrecen poco dinero extra para los miembrosde la familia que quedaron en Nepal23.

Entre las 628 mujeres del estudio cuyos espososeran migrantes, el 48% reportó que sus esposos noenviaban dinero durante su ausencia, y otro 22%informó haber recibido dinero sólo una vez al año.Estas cifras concuerdan con un estudiogubernamental reciente, que mostró que el 57% delos migrantes no envían dinero alguno a sushogares25. En términos de las cantidades enviadas acasa, el 74% de las mujeres reportó estar recibiendomenos de US$65 por año, suma pequeña incluso ajuzgar por estándares nepaleses. Esto se complicapor el hecho de que el envío de dinero a casa puedeser riesgoso, de por sí. Dado que no existe un sistemabancario formal entre Nepal y la India, los migrantesdeben trasportar consigo el dinero que hayanpodido acumular, o confiar en amigos el trasladodel dinero al hogar. Son comunes las informacionesde robos en los que los hombres migrantes pierdentodas sus ganancias23.

Lo limitado de los recursos económicos conllevaa vulnerabilidades adicionales para las mujeres,incluyendo la reducida seguridad alimentaria y lacarga de trabajo creciente. Veintinueve por cientode las mujeres en el estudio reportaron tener menosalimentos durante la ausencia por migración delesposo, que antes o después del período migratorio,en tanto sólo el 3% afirmó tener más alimentos.Sesenta y dos por ciento indicó que su carga detrabajo había aumentado durante la migración,mientras que menos del 1% señaló que su carga detrabajo había disminuido.

La migración separa a las familias, y se hahallado que, en otras partes del mundo, la separaciónestá correlacionada tanto con altos niveles derelaciones sexuales extramaritales y tasas de

infección por VIH/ETS27. Con frecuencia, losmigrantes tienen acceso más limitado a lainformación sobre la salud, incluyendo aquéllasobre el VIH/ETS y la sexualidad en sus propiosidiomas, dificultades para encontrar, acceder o tenerlas condiciones para pagar por la atención de salud,y se les desalienta el uso de los servicios de saludpor temor a que se les despida del trabajo o se lesdeporte si sus empleadores se enteran de que estánenfermos28. Así, pues, en relación a las ETS y lainfección por VIH, las oportunidades de los varonespara buscar el diagnóstico y tratamiento antes deregresar a casa están obstaculizadas lo que, a suvez, hace más vulnerables a las mujeres.

Muchas mujeres participantes en el estudio, conesposos migrantes, registraron impactos negativosen su estado de salud y en su comportamientorelativo a la búsqueda de atención, por cuanto ladisponibilidad de dinero para estas necesidades erasólo esporádica. Cuarenta y tres por ciento de lasmujeres informó la percepción del deterioro de susalud desde que el proceso migratorio se inició;tan sólo una mujer pensó que su salud habíamejorado. Las razones citadas con mayor frecuenciaincluían el tener menos dinero para conseguiratención para su salud, disponer de menos alimentoso tener una nutrición deficiente, y una carga detrabajo más pesada.

Estado de saludSi bien la Constitución de Nepal no llama directa-mente por su nombre al derecho a la salud, laConstitución instruye al gobierno a propiciar políticaspara elevar los estándares de vida públicos y apromover la educación, la salud y el desarrollo delas comunidades menos favorecidas, aunque “ningunacorte podrá obligar al cumplimiento de los principiosy políticas establecidos en esta Parte"29.

El acceso restringido a la atención de saludcontribuye a resultados de salud deficientes. LaEncuesta Demográfica y de Salud de Nepal de 2001estimó que el 75% de la población rural tenía unacceso no adecuado a los servicios sanitarios y el25% carecía de acceso a fuentes de agua potable;éstas son cifras mucho mayores que lascorrespondientes a los habitantes urbanos7. Las tasasde mortalidad infantil y de la niñez eran altas,30 y

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desproporcionadamente altas en las comunidadesrurales. Más de la mitad de todas las mujeresnepalesas no tuvieron atención prenatal, y menosmujeres rurales que urbanas recibieron servicios yatención médica en el embarazo. Las mujeres ruralestambién registraron mayores tasas de natimuertosy de muerte neonatal temprana que las mujeresurbanas7. El distrito de Kailali es particularmentedeficiente y carente en términos de atención desalud, ubicándose en el rango por debajo delpromedio nacional en términos de mortalidadinfantil y tasas de inmunización, la proporción denacimientos atendidos por personal capacitado yla razón trabajador de salud-población8.

Pocas mujeres en el estudio HSPH/SC reportaronhaber buscado ayuda médica por presentar síntomasconsistentes con el VIH/ETSs, debido a las distanciasfísicas a los establecimientos de salud y a otrasbarreras que enfrentaban una vez que ingresabanal sistema de atención de salud, incluyendo el no

hablar el idioma empleado por los proveedores desalud y sentirse incómodas al hablar a proveedorespertenecientes a grupos de castas más elevadas.Muchas de las que sí acudieron a los serviciosencontraron a un personal médico sin la adecuadacapacitación como para dar un diagnóstico correctode su condición, o sin los medicamentos apropiadospara solucionar su condición14. Las ETSs facilitanla transmisión del VIH,31,32 y muchas mujeres ruralessexualmente activas en este estudio quedaronvulnerables debido a las ETSs no tratadas.

El uso de alcohol por los hombres también sepresentó como un indicador importante de lavulnerabilidad de las mujeres a las ETSs. Las mujeresdel estudio que reportaron que sus espososconsumían alcohol cada día o casi cada día estabanen riesgo significativamente mayor de tener unaETS que las mujeres que informaron que sus espososconsumían alcohol ocasionalmente, rara vez o nunca(OR 2.68, 95% CI 1.63-4.41)14.

Personal de salud instruye a mujeres sobre diversos tipos de preservativos. Clínica en Cambodia.

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Discriminación basada en el géneroEn su respuesta al informe inicial de Nepal, 1994,sobre su cumplimiento de la ConvenciónInternacional de Derechos Civiles y Políticos, elComité de Derechos Humanos de las Naciones Unidasexpresó su preocupación “de que el principio deno discriminación e igualdad de derechos sufre deserias violaciones en las prácticas", y preocupación“por la situación de las mujeres que, a pesar deciertos avances, siguen siendo de jure y de factoobjeto de discriminación en cuanto al matrimonio,la herencia, la transmisión de ciudadanía a los hijos,divorcio, educación, protección contra la violencia,justicia criminal y salarios". El Comité continúadiciendo que el Gobierno de Nepal “no ha tomadoacción suficiente para que las provisiones de laConvención se reflejen en las leyes nacionales opara enmendar las leyes dicriminatoriasprevalecientes" y llamó la atención sobre la escasainformación con respecto a la situación de lasmujeres en las áreas rurales33.

El matrimonio infantil, que es común en Nepal,tiene consecuencias potenciales para la salud de lasmujeres. Hasta el año 2002, el Código (Civil) Nacionalde Nepal establecía que la edad legal del matrimoniocon consentimiento de los padres era de 16 añospara las mujeres y de 18 años para los varones34.Una edad legal más temprana para el matrimonio delas mujeres garantiza la norma cultural de casarsecon hombres mayores; por cierto, la edad promediode matrimonio de las mujeres es tres años menorque la de los hombres7. De acuerdo con Cook, “lasleyes que permiten el matrimonio a edad mástemprana, en el caso de las mujeres con respecto alos hombres, promueven la estereotipia de las mujeresen los roles de alumbramiento y de servicio, y lasexcluye de la educación y de la capacitación que losvarones reciben para cumplir con su destinomasculino como líderes de la familia y sociales"35.La ley recién enmendada establece que la edad legalal matrimonio sea igual para hombres y mujeres –18 con el consentimiento de los padres y 20 sin elconsentimiento de los padres36–. Entre el 95% de lasmujeres del estudio que conocían su edad al casarse,45% se había casado antes de llegar a los 16, y 15%antes de los 14; la más joven se había casado a losseis años14. La adopción de esta nueva ley puede

significar un cambio positivo con implicacioneseventuales en la reducción de la discriminación porgénero.

Con respecto al pago de la dote, tradición deorigen indo-ario practicada en Nepal, por la cualla familia de una mujer le paga a la familia de unhombre para que asuma la responsabilidad por elmantenimiento de la hija, el Código Nacional deNepal establece que “Excepto en los casos en quelos pagos han sido hechos y aceptados según lacostumbre tradicional, ninguna joven será entregadaen matrimonio a la parte del novio por considera-ciones monetarias u otras"37 (énfasis añadido). ElCódigo Nacional también exacerba la dinámicadesigual de poder al interior del matrimonio:

“Ningún varón se casará con otra mujer duranteel ciclo de vida de su esposa o cuando la relaciónconyugal con su primera esposa no haya sidodisuelta, salvo en las circunstancias siguientes:

• si la esposa tiene alguna enfermedad venéreacontagiosa que se ha convertido en incurable;

• si su esposa ha desarrollado enfermedad mentalincurable;

• si no ha nacido hijo alguno o no ha sobrevividodentro de los diez años de matrimonio;

• si la esposa ha quedado coja e incapaz decaminar;

• si la esposa se ha quedado ciega de los dosojos"37.

Hasta 2002, el Código no decía nada con respectoa las circunstancias en las que una mujer podíavolverse a casar; éste ha sido ahora enmendado parapermitir que las mujeres se vuelvan a casar en elcaso que el hombre tenga una relación sexual conuna tercera persona. Queda por verse si es que lasmujeres estarán en condiciones de actuar basándoseen este derecho. Aún no han sido articulados otrosderechos relativos al divorcio y a matrimoniossubsecuentes al primero en el caso de las mujeres.Más aún, el estupro marital está excluido de ladefinición legal de estupro, y el débil encausamientoy castigo por estupro y otro tipo de violenciasignifican que las mujeres casadas siguen siendovulnerables36,37.

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Con respecto a los derechos de propiedad, lasrecientes enmiendas al Código Nacional tambiénemiten señales de algún cambio positivo. Mientrasque anteriormente se les negaba derechos depropiedad a las hijas dentro de sus familias a menosque permanecieran solteras hasta los 35 años, lasenmiendas de 2002 reconocen que las hijas comolos hijos tienen titularidad en relación a los derechosde propiedad en virtud del nacimiento. Sinembargo, una mujer que escoge casarse, está obligadaa ceder sus derechos de propiedad familiares, lo quesugiere que aún se necesita más cambios legales paragarantizar la igualdad de género en este campo17.

Debido a estas restricciones, las mujeres puedensentir que están siendo obligadas a escoger entrepermanecer en un matrimonio malo o abandonarel matrimonio y perder potencialmente el accesoa sus hijos, a la propiedad marital y a la seguridadeconómica. De allí que las mujeres estén obligadasa tener sexo sin protección, y no únicamente cuandoestán cumpliendo con la obligación de producir hijospara el matrimonio. Nuestros datos sugieren que estadinámica puede ser importante para las mujeresrurales. Cuando se preguntó a las mujeres del estudio,que alguna vez habían usado condones para laprotección frente al VIH/ETS, si deseaban usarcondones para la protección frente al VIH/ETS conmás frecuencia, el 93% respondió que sí. Alpreguntárseles por qué, el 55% contestó que teníatemor a la infección por VIH/ETS, en tanto que otro2% respondió que su esposo tenía una ETS y quenecesitaban protegerse14.

Acceso a la educaciónLa ley nacional en Nepal establece la obligatoriedadde cinco años de educación primaria tanto para losniños como para las niñas,38 pero sólo el 62% delos niños y el 28% de las niñas entre 15 y 19 añoshabía culminado la escuela primaria en 20017. En1999, el Relator Especial para la Educación deNaciones Unidas identificó las siguientes formas enlas que se expresan las brechas de género:

• diferencias en las tasas de alfabetismo, que refle-jan una historia de acceso desigual a la educación;

• diferencias en la matrícula escolar, que reflejanla continuidad del acceso desigual a la educación;

• diferencias en la culminación de la escuelaprimaria, que indican que la matrícula no llevanecesariamente a la culminación; y

• un porcentaje inferior de mujeres maestras, quepuede también afectar las tasas de matrícula delas niñas; en Nepal, menos del 25% de losmaestros de escuela son mujeres38.En el estudio HSPH/SC, el 84% de las mujeres

reportaron no haber tenido educación formal ymenos del 12% informaron que habían terminadola escuela primaria. También se encontrócorrelaciones importantes entre la exposición delas mujeres a la educación (tanto formal como noformal) y su conocimiento sobre asuntos de salud.En términos de conocimiento de ETS, sólo el 41%de las mujeres del estudio había escuchado de lasETSs, y sólo el 40% había oído del SIDA14. Aldesagregar por nivel de educación formal se hallóque el 75% de las mujeres con alguna educaciónformal había escuchado hablar sobre el SIDA,comparado con el 34% de aquéllas que no teníaneducación formal. Cuando se desagregó porcondición de educación no formal (donde un grupoparticipó en una intervención educativa sobre elVIH y otros dos grupos no participaron en interven-ción alguna), el 76% del grupo de intervención habíaoído del SIDA, mientras que sólo el 22% del grupode no intervención había escuchado del SIDA.Cuando se les preguntó si hay algo que puede haceruna persona para evitar la infección de ETS, el 13%de las mujeres dijeron que no había o que ellas nosabían de algo que se pudiera hacer. Una vez más,al desagregar los datos se encontró disparidades enlas tasas de conocimiento entre aquéllas mujeres coneducación formal o no formal, y las que no tuvieroneducación alguna (no se muestra los datos)14.

ConclusiónEl uso de un marco de derecho a la salud y dederechos humanos sustentado en los conceptos devulnerabilidad ha levantado muchos temas queafectan la vulnerabilidad frente a la infección porVIH/ETS entre mujeres rurales en Nepal. El ambientelegal y de políticas está empezando a cambiar demaneras positivas, pero serán muy lentos los cambiossignificativos por llegar para las mujeres rurales.Los esfuerzos vigentes para abordar la infección


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por VIH/ETS focalizan la atención en la conductade riesgo y en las situaciones generadoras de riesgo,pero omiten la consideración del contexto en queéstas ocurren. Para afrontar completamente lavulnerabilidad y riesgo frente al VIH/ETS, debeponerse mayor énfasis en las muchas formas dediscriminación de género, la falta aguda de acceso ala atención de salud y a la educación para muchasque residen en las áreas rurales y las circunstanciaseconómicas, legales y sociales precarias que enfrentannumerosos migrantes y sus familias en Nepal rural.

ReconocimientosEste artículo se basa en la disertación de AllisonSmith-Estelle para el DSc del Harvard School of

Public Health. Las autoras desean expresar suagradecimiento al personal de Save the Children/US en Nepal, la Nepal Red Cross Society, SACTS, yal Forum for Women, Law and Development, asícomo a Ganesh Gurung, Allan G. Hill, StephenMarks, Rebecca Cook, Luni Shakya y Juni Shakya.Nuestra sincera gratitud para las mujeres del distritoKailali que participaron en el estudio. Este estudiotuvo el apoyo financiero de Save the Children/US,el Harvard School of Public Health, HarvardUniversity, la J. William Fulbright Commission y laAmerican Association of University WomenEducational Foundation. Las opiniones expresadasno reflejan necesariamente las de las agenciasdonantes.

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109

Frecuentemente, los movimientos socialespiden mayor rendición de cuentas cuandollaman la atención hacia temas que han sido

desatendidos y a grupos marginados. Cada vez más,las recomendaciones de las políticas de saludsugieren también que el mejorar la rendición decuentas conducirá a políticas más sensibles y aservicios efectivos. Como producto de ello,actualmente se están usando diversos mecanismosde rendición de cuentas, como por ejemplo,asociaciones de consumidores, directorios dehospitales, comités de salud de aldeas, y campañasde publicidad en la implementación de políticas yprogramas de salud en todo el mundo. Estas medidas

apoyan una amplia gama de actividades queincluyen difusión de información, monitoreo,mediación y control entre pares entre diversosactoresI-4

¿Por qué es necesaria la rendición de cuentas?En las zonas rurales pobres, tales como el norte deKarnataka, India, los servicios gubernamentales desalud luchan por brindar atención en un contextode corrupción, una agobiante falta de personal einfraestructura pobre. Al centrar la atención encambios dentro de los ministerios de salud, a vecesaislados de las estructuras de gobernabilidadcomunal y de los esfuerzos de desarrollo, loshacedores de políticas de salud pueden perder

Resumen: la rendición de cuentas se puede entender como un árbitro de la dinámica de las relaciones bilaterales, a

menudo entre socios desiguales. En la literatura sobre el tema se distingue entre la rendición de cuentas política, fiscal,

administrativa, legal y constitucional. Este artículo se enfoca en los mecanismos de rendición de cuentas en la

atención de salud, y cómo funcionan de mediador entre los prestadores de servicios y las comunidades, y entre

distintos tipos de personal de salud a nivel de la atención primaria. Se refiere a estudios de caso de procesos participativos

dirigidos a mejorar la provisión de servicios de salud sexual y reproductiva. La información, el diálogo y la negociación

son elementos importantes mediante los cuales los mecanismos de rendición de cuentas pueden abordar problemas al

apoyar el cambio e involucrar a los participantes. Para que tengan éxito, sin embargo, los esfuerzos por mejorar la

rendición de cuentas al ampliar la participación de los usuarios deben tomar en cuenta los contextos sociales y los

sistemas políticos y de prestación de servicios en los cuales se aplican, enfrentar las relaciones de poder y mejorar la

representación de los grupos marginados en las comunidades y los sistemas de prestación de servicios.

Palabras clave: rendición de cuentas, servicios de salud reproductiva, procesos participativos, relaciones proveedor-

paciente.

Asha George

Consultora de Investigación, Indian Institute of Management, Bangalore, India.Correo electrónico: [email protected]

TEMAS EN POLÍTICAS ACTUALES

El Uso de la Rendición de Cuentas para Mejorar la Atención ala Salud Reproductiva

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Asha George / Temas de Salud Reproductiva 2004; (2): 109-120

importantes oportunidades para mejorar losservicios en zonas carenciadas. Inversamente, elmovilizar al público por derechos sexuales yreproductivos sin, simultáneamente, involucrar alpersonal de salud, las organizaciones comunales debase, pueden contribuir a distanciamientos quebloqueen el acceso a servicios gubernamentalesimportantes aunque, a veces, inadecuados. En estoscontextos, los mecanismos de rendición de cuentaspueden respaldar las interacciones entre lascomunidades y los servicios, para el beneficio delos proveedores de servicios y sus usuarios.

La rendición de cuentas se entiende mejor comoun moderador o árbitro de las dinámicas en lasrelaciones de dos vías, por ejemplo, entre losproveedores de los servicios y los pacientes, diferentesniveles de entrega de servicios de atención de salud,ministros de salud y de economía, donantes yreceptores de fondos, representantes elegidos yfuncionarios de salud, y representantes elegidos yelectores. La literatura sobre rendición de cuentasdistingue entre rendición de cuentas política, fiscal,administrativa, legal y constitucional, y entre tiposde rendición de cuentas vertical (mecanismosexternos usados por personas ajenas contra elgobierno) y horizontal (mecanismos internos entrelas diferentes ramas y niveles de gobierno)5-8.

Sin embargo, a pesar de su creciente importancia,son pocos, aparte de Cornwall9, los que hanexaminado críticamente la manera en que opera,realmente, la rendición de cuentas en la atenciónde salud. Utilizando estudios de caso de procesosparticipativos para mejorar la provisión de serviciosde salud sexual y reproductiva9-11, este artículoenfoca la forma en que la rendición de cuentas mediaen las relaciones entre los proveedores de serviciosy las comunidades, y entre los diferentes tipos depersonal de salud.

Idealmente, los mecanismos de rendición decuentas tienen como objetivo dar apoyo a solucionesen colaboración. La buena colaboración usualmentese da entre socios que son interdependientes y quetienen la propiedad conjunta sobre las decisiones12.Desafortunadamente, en un mundo jerárquico, lasasociaciones ideales de este tipo son escasas. Por lotanto, las medidas de rendición de cuentas,típicamente interceden en las relaciones entre socios

desiguales, con el fin de corregir los desbalancesentre ambos. Para hacerlo constructivamente senecesita abordar los desafíos relacionados al poder,la representación y la transformación.

Confrontando las relaciones de poderdesigualesUna función crítica de la rendición de cuentas esel control del uso arbitrario del poder por aquéllosque lo detentan. Schedler identifica la capacidad derespuesta y la exigibilidad como dos temasprincipales que definen la rendición de cuentas5. Lacapacidad de respuesta, la obligación de informar yexplicar, puede involucrar a los medios decomunicación, comités de monitoreo, defensores delpueblo y grupos de defensa, entre otros. Sin embargo,a pesar de su importancia, la capacidad de respuestapor sí sola puede no llevar al cambio. Los hacedoresde política y los responsables de implementarprogramas también deben ser sensibles a los temasplanteados y estar atentos a los mecanismos deexigibilidad que pueden ser usados para quecumplan su cometido.

Puede parecer muy ambicioso para algunosconfrontar a las estructuras de poder, especialmenteaquéllas marcadas por las desigualdades sociales.Sin embargo, las situaciones de status quo no sonfenómenos estáticos, son construidas y mantenidasactivamente. A pesar de que, convencionalmente,muchas situaciones no favorecen a los gruposmarginados que buscan la rendición de cuentas, lamayoría de las autoridades requiere de un gradode apoyo y legitimidad pública para salvaguardarsu estatus y mandato7,13. Los usuarios de los serviciosde salud mental y las personas discapacitadas en elRU han usado foros para interactuar con proveedoresy, a veces, han contrastado la pretensión de losproveedores de estar brindando servicios de buenacalidad con sus propias malas experiencias. Ellosencontraron que, aunque no se dio un cambiofundamental en el equilibrio de poder, quienesestaban en posiciones de poder estuvieron obligadosa reconsiderar sus prácticas14.

Entender que el poder es fluido y negociadosignifica que siempre hay oportunidades y meca-nismos para combatir las relaciones de poder deformas creativas. Incluso, cuando no se pueden


111

confrontar directamente, los abusos de poder noson, necesariamente, aceptados pasivamente. Laresistencia existe inclusive en la forma de sabotajesinsignificantes, falta de cooperación, o humordirigido contra el poderoso7,15. El personal que tienepoca voz acerca de la forma de organizar su trabajo,puede protestar dejando de cooperar, trabajandomás lento, o reportándose enfermo. El personalgubernamental puede pedir licencia para protestarcontra las transferencias hechas contra su voluntad.

En términos del comportamiento a favor de lasalud, las mujeres aspiran a tener el control sobresus vidas reproductivas a través de una gama deacciones, que se dan a través de un continuum deadaptación, subversión y resistencia, a veces a costaconsiderable de su salud. Ellas muestran unatremenda resiliencia y valor y “no sólo afrontanpacientemente los magros recursos y las barrerasculturales y sociales intransigentes… sino quedesafían la tradición de la pasividad femenina:manipulando, subvirtiendo, doblegando o, a veces,desafiando directamente dichas barreras"16.

Las identidades colectivas pueden formarse sobrela base de opresión de maneras que contradicen ladinámica de fatalismo y aislamiento, que margina aciertos grupos sociales14. De esta forma, “la energíapolítica de un adulto socialmente comprometido,preparado para aceptar el conflicto y la contradiccióncomo parte de la vida", tiene un enorme potencialpara el cambio social17. La experiencia tambiénsugiere que los grupos que son internamentedemocráticos tienen más éxito en la búsqueda derendición de cuentas para las personas marginadas1,y que las estrategias de cambio son más exitosascuando se presentan en alianzas amplias. Estosugiere que, para tener éxito, los mecanismos derendición de cuentas necesitan poner énfasis en laconstrucción de colectivos ciudadanos amplios ydemocráticos para apoyar el cambio social.

RepresentaciónLa construcción de colectivos ciudadanos más

democráticos implica cambiar los marcos a travésde los cuales son representadas las personas y lostemas. De esta manera, la rendición de cuentas esmás que un proceso de rendir cuentas entre dospartes desiguales1. También implica hacer que las

preocupaciones no reconocidas y desatendidas seanrepresentadas y abordadas en las políticas yprogramas. Por tanto, la rendición de cuentas esparticularmente importante para los temas de saludsexual y reproductiva porque éstos están profunda-mente afectados por los prejuicios sociales. Lasmujeres “sufren silenciosamente" las afecciones yexperiencias como las infecciones del tractoreproductivo y la violencia. La entrega de serviciospuede descuidar ciertas etapas del ciclo vital ydiscriminar a ciertos grupos de la población. Lalegislación continúa penalizando a las mujeres querecurren al aborto, a las trabajadoras sexuales y alos disidentes sexuales.(*) En tales casos resultanecesaria la representación durante la formulacióny la implementación de políticas.

La representación al interior de los mecanismosde supervisión gubernamentales puede ser diseñadade diversas formas1. La consulta implica la aperturade espacios para el intercambio de información yel diálogo, pero manteniendo, los convocantes a laconsulta, el firme control del uso de la informaciónobtenida. Un segundo paso es la institucionalizacióndel acceso continuo a los procesos de toma dedecisiones. Esta presencia puede conducir a mejorarla sensibilización mutua sobre las preocupaciones, peroalgunas veces también puede ser reducida por lasautoridades a un intercambio burocrático. La presenciapuede convertirse en influencia si va de la mano conel poder para exigir investigaciones y hacer cambiosen las reglas y estructuras organizativas(**).

(*) El lenguaje que define la sexualidad está constantemente

cuestionado y revisado. Uso el término ‘disidentes sexuales’

para abarcar las sexualidades alternativas que incluyen a las

comunidades lesbiana, gay, bisexual y transgénero, a las

personas que tienen relaciones con otras del mismo sexo y a

los heterosexuales que apoyan los derechos democráticos

con respecto a la sexualidad.(**) Las características clave para asegurar que las personas

ajenas pueden influir en los mecanismos de supervisión

gubernamentales son: estatus legal de los participantes no

gubernamentales, su presencia continua, procedimientos

claros para las reuniones entre las personas externas y las

agencias públicas, derecho a la información para las personas

externas, derecho de éstas a enviar informes disidentes a los

órganos legislativos, obligación de las agencias encargadas

del cumplimiento de las normas de investigar el disenso y

tomar acción contra aquéllos que fueran hallados culpables.

112


Estas diferencias de poder reflejan diferencias quedistinguen a los beneficiarios, a los consumidores ya los ciudadanos18. En muchos contextos esimportante la ampliación de las opciones paramejorar el acceso al mercado para los proveedores,servicios, medicinas o tecnologías de salud. Sinembargo, tener más opciones de consumo no significaque las necesidades sexuales y reproductivas estánsiendo abordadas si no se examina críticamente loscontextos en los cuales estas opciones son elaboradasy usadas19. La investigación sobre las perspectivasde los usuarios respecto a los anticonceptivos,muestra que las mujeres pueden optar por un ciertométodo evaluando las ventajas y desventajas paradeterminar cuál es el método disponible menosmalo20. Visto así, la aceptación o continuación deopciones predeterminadas no implica necesariamentesatisfacción o rendición de cuentas21. Los beneficia-rios y los consumidores objetivo pueden no ejercersuficiente influencia para asegurar que las opcionespredeterminadas a su disposición, sean las que másse adecúan a sus necesidades.

La rendición de cuentas existe aun cuando larepresentación no logra contrarrestar los prejuicioscontra los menos poderosos. En estos casos, larendición de cuentas fluye en direcciones contrariasa las necesidades de los marginados por la sociedad.En la India, por ejemplo, la necesidad anticonceptivade las mujeres fue trastocada y traducida en unenfoque más estrecho centrado en el uso de los DIUsy la esterilización, a medida que las metas anticon-ceptivas impuestas hacían que los trabajadores desalud respondieran más a sus supervisores que a lacobertura de las necesidades de las mujeres. Nece-sitamos tener más sensibilidad con respecto acuándo las medidas de rendición de cuentas sirvenpara mitigar las jerarquías de edad, género, sexua-lidad, casta, raza y clase; y cuándo puedenexacerbarlas.

Algunos mecanismos de rendición de cuentaspueden abordar las necesidades de los beneficiariosde manera apropiada, aun cuando excluyan larepresentación directa de los usuarios. Lasevaluaciones de las iniciativas de maternidad seguracolocan la rendición de cuentas en la lista como uningrediente clave para su éxito22. En Malasia seevalúa los hospitales dos veces al año, usando

indicadores establecidos por especialistas clínicos,y los comités de certificación de calidad realizanrevisiones de los hospitales de las afueras. De manerasimilar, en China se exige a los gobernadoresprovinciales que informen sobre el progreso en lamortalidad materna, y el financiamiento dependedel progreso. Aunque estas medidas son ciertamentebeneficiosas para las mujeres, la rendición decuentas fluye ascendentemente de los funcionariosde programas a los comités de expertos y a losdepartamentos de finanzas. Sin embargo, no sonconsultadas las mujeres que son atendidas porellos.

Aunque tales medidas de rendición de cuentaspueden funcionar bien a corto plazo sin laparticipación de quienes necesitan los servicios, lacontinuidad puede verse amenazada cuando secambia a los burócratas clave. Por ejemplo, en SantaBárbara d’Oeste, Brasil, cuando un nuevo alcaldeasumió el poder, no vio ninguna razón paracontinuar con el programa de vasectomía en unproyecto iniciado por el anterior Secretario deSalud. Asimismo, percibió que el tema tenía unriesgo político. Correspondió a los representantesde la comunidad del comité ejecutivo del proyectodefender el programa, sus valores y servicios. Nosólo llegaron a cambiar la mentalidad del alcaldesino que, desde entonces, se ha vuelto en el principalpromotor del proyecto23. Por tanto, los mecanismosde rendición de cuentas necesitan ser respaldadospor usuarios vigilantes para contrarrestar la presiónpolítica de los conservadores que discrepan de losvalores que fundamentan los derechos y la saludsexual y reproductiva.

De manera similar, en la misma ciudad, losmédicos de las postas empezaron a ejercer presiónpara retornar a patrones anteriores de horarios queservían a sus propios intereses más que a los desus pacientes. Se las arreglaron para salir airososdebido a la falta de supervisión, hasta que el asuntofue abordado por la ONG que asesoraba elproyecto23. La movilización de los ciudadanos queapoyan los servicios de salud sexual y reproductivapuede, de esta manera, contrarrestar interesescreados y los efectos, algunas veces negativos, dela transferencia de personal o el cambio deregímenes políticos.


113

La transformación de la percepción que losparticipantes tienen de sí mismosLos que están comprometidos en buscar la rendiciónde cuentas para la gente marginada, observan queel mismo proceso de formación de políticas puedetransformar sus propios esfuerzos de representación,tanto de manera positiva como negativa. Losusuarios de servicios de salud mental y losdiscapacitados en el RU, hallaron que a menudoquienes toman decisiones no las tomaban seriamentepor lo tanto no los veían capaces de involucrarseen los procesos de políticas14. Los usuarios eranacusados de presentar problemas personales que noreflejaban el panorama general. Sin embargo,cuando se organizaron para demostrar que sus temasno eran casos aislados individuales sino parte delsesgo sistemático en las políticas, fueron rotuladoscomo “activistas" y se les acusó de no ser represen-tativos de la gente en cuyo nombre presentabansus argumentos. Dinámicas similares sirven pararestringir las demandas de legitimidad de parte defeministas y otras mujeres que promueven ydefienden la salud de las mujeres e intentan cambiarlos ordenamientos sociales a favor de los derechosde las mujeres. Una manera en que las autoridadesretienen el poder es a través de la legitimación dela gente como beneficiarios y consumidores, sólosi son individuos pasivos, dependientes y aislados,en vez de ciudadanos y participantes activos en supropia atención de salud.

Con respecto a la sexualidad y la reproducción,son similares las relaciones de poder que definenlas normas que mantienen la desigualdad dentro delas relaciones íntimas, los hogares, las comunidades,los servicios de salud y otras instituciones sociales24.En tanto que los proveedores de salud y los sistemasde salud absorben y replican estas normas sociales,es necesario hacer un compromiso entre los valoressostenidos por los funcionarios públicos y losvalores mantenidos por el público en general14. Deberevisarse periódicamente los lineamientos, lasformas de supervisión y los programas de capa-citación, teniendo en mente los valores con loscuales se les diseña e implementa. La capacitaciónde los proveedores de servicios, de maneraconjunta, en equipos, puede facilitar la implemen-tación de nuevas estrategias por cuanto promueve

la comprensión grupal y el apoyo al cambio. Estocontrasta con el entrenamiento de puntos focalesde género que regresan a implementar estrategiasen organizaciones que no entienden ni apoyan loscambios sugeridos25.

La mejora en la representación de los gruposmarginados puede cambiar no sólo la manera cómolos proveedores de servicios perciben a los gruposmarginados sino también cómo la gente marginadase percibe a sí misma. En Andhara Pradesh, India,un proyecto piloto dirigido por la Academia deEstudios de Enfermería, tuvo como objetivo lograrque el sistema de salud mejorara la rendición decuentas realzando las interacciones entre losproveedores y las mujeres de las castas más bajas(Dr. Prakasamma, comunicación personal, 9 denoviembre de 2002). Se formó Mahila arogyasanghas (grupos de salud de mujeres) y se les diocapacitación para fomentar la cohesión del grupo,el empoderamiento, la autoestima y las habilidadesde negociación. Estas sesiones de capacitación secentraron en el género, la salud y la acción social(cómo llevar a cabo una reunión, cómo hablar enpúblico, cómo abordar y tratar a funcionarios delgobierno). Se usó medidas simbólicas para afirmara las mujeres como representantes de la comunidad;el doctor del gobierno local quien había estadoinvolucrado en la capacitación, firmó y selló lascredenciales de identificación que legitimaban sushabilidades, y cada sangha también tenía su propiabanderola que simbolizaba su orgullo por el trabajoque hacían.

Posteriormente, las mujeres de la sanghaacompañaron a una mujer con trabajo de partoobstruido al hospital gubernamental más cercano amitad de la noche. Cuando les impidieron entrar a losterrenos del hospital, enrrostraronn sus credencialesal guardián, que quedó tan impresionado que las dejóentrar. Cuando llegaron a la sala, la enfermera lesinformó que el doctor no estaba disponible. Cuandolas mujeres mostraron sus credenciales nuevamente,la enfermera, luego de revisarlas, fue a buscar al doctor.No sólo fueron salvados la madre y el niño, sino quelas mujeres de la sangha se convirtieron posteriormenteen las heroínas de la aldea.

Así, el apoyo a las medidas de rendición decuentas que alientan la participación activa de

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grupos marginados puede promover la asertividady el empoderamiento de aquéllos socialmenteexcluidos. De esta forma, la ciudadanía es alimentadapor acciones sociales que fomentan un sentido deagencia y de titularidad de derechos14,26. El contarcon ahorros propios y el pertenecer a un grupocomunitario o a un sindicato laboral son factorescríticos que motivan un sentimiento de titularidadde derechos en las mujeres, así como la capacidadde expresarlo16. Los esfuerzos colectivos tambiénayudan a proteger a los individuos que se colocaríanen una situación de riesgo si luchan contra lasautoridades por cuenta propia. Algunas miembrosde la sangha en el norte de Karnataka se han dadocuenta de que cuando acompañan a las mujerespobres al centro de salud, su presencia colectivaevita que los trabajadores de salud exijan cobrosinformales27.

Así, resulta crítico alimentar un sentimiento detitularidad de derechos, considerando que muchostemas de salud sexual y reproductiva no sonabordados en parte porque están subvalorados yestán cubiertos por el silencio en las comunidades,los servicios y entre las propias mujeres. Si se aceptaque la “falta de poder y la inferioridad social decara al mundo oficial son en sí mismas dimensionesde la pobreza"28, el empoderamiento resultante dela participación en iniciativas de rendición decuentas contribuye a una mejor salud y a mejoressistemas de salud, y también son fines importantesen sí mismos.

Se necesita información, diálogo y negociaciónpara ayudar a asegurar que los procesos derendición de cuentas, en general, mejoren la ofertade servicios de salud y, en particular, que éstosrespondan en mayor medida a la salud sexual yreproductiva de grupos marginados.

InformaciónEn el campo de la atención de salud, el cono-cimiento, sea tradicional o biomédico, es especia-lizado y algunas veces incierto. No siempre se puedepredecir las enfermedades y los males, y la experticiano siempre puede curar a los dolientes. Sin embargo,los proveedores de salud generalmente saben mássobre la salud y el cuidado de la salud que suspacientes, y la información que brindan sobre el

diagnóstico, las opciones de tratamiento y elseguimiento puede ser un poderoso factor quedetermine la experiencia sobre la enfermedad y elcuidado. En Mumbai, India, la investigación sobrelas interacciones entre cliente y proveedor en unservicio de salud de mujeres reveló que aunque seinformó al 67% de los pacientes sobre susproblemas, sólo al 43% se le dijo cuáles eran lasinvestigaciones requeridas y al 35% se les informóen detalle sobre su tratamiento, y sólo el 28% delos proveedores se cercioraron de que sus pacientesles habían entendido29. Con una comunicación tandispar, no es de sorprenderse que la «adhesión» altratamiento o las visitas de seguimiento sean tanbajas entre las mujeres pobres. Estos hallazgosreflejan los resultados de las investigaciones sobrecalidad de atención en los programas deplanificación familiar a través del mundo10,11.

El acceso a la información no sólo es esencialpara mejorar la conciencia sobre la salud y el accesoa ella, sino que es imposible movilizarse hacia elcambio sin ella. La gente no puede demandarservicios y rendición de cuentas si no sabe lo quenecesita y a qué tiene derecho. Pero la información,por sí sola, no puede conducir al cambio, a menosque se brinde apoyo a los derechos de acceso a lainformación y que las burocracias estén preparadaspara responder a dichos pedidos. En la India, sehan promulgado leyes de Derecho a la Informaciónque permiten al público obtener documentosgubernamentales, y leyes de Transparencia en lasAdquisiciones que facultan al público a tener accesoa la información sobre ofertas de licitaciones. Noobstante, el gobierno no ha promovido elconocimiento de dicha legislación en las burocraciasy entre el público30,31. Más aún, en la versión nacionalde la legislación sobre Derecho a la Información, noexisten sanciones contra las burocracias que noresponden o un proceso independiente deapelaciones si el acceso es negado32.

Teniendo en mente estas advertencias, se puedemejorar la conciencia y la rendición de cuentas anivel de programa publicitando datos sobre elcentro de salud. Estos datos son generalmenteacopiados por sistemas de monitoreo supervisadospor administradores de salud. En estos casos, larendición de cuentas tiende a fluir hacia arriba, de


115

los proveedores de salud a los administradores. Sinembargo, los datos de este tipo, si son presentadosde manera apropiada, pueden fomentar un sentidode conciencia y de propiedad de los servicios desalud por las comunidades.

De manera parecida, la auditoría también puedecontribuir al comportamiento positivo usando lainformación para reforzar el aprendizaje y eldiálogo. Pero esto puede no ser aconsejable enalgunos contextos. En Indonesia se introdujo, a niveldistrital, auditorías materno-perinatales de casosdifíciles, para que sirvan como una herramienta deaprendizaje33. A pesar de las directivas queenfatizaban que no se trataba de una herramientacorrectiva, un joven doctor fue criticado por losespecialistas por adoptar acciones para salvar vidasque “sólo estaban permitidas a los especialistas", apesar de la ausencia de transporte para llevar a lamujer al hospital. Dichas experiencias han producidouna resistencia a notificar los casos para laauditoría, frustrando, de esa forma, la intenciónoriginal. La supervisión y las revisiones dedesempeño pierden sus funciones de apoyo cuandoson realizadas en organizaciones jerárquicascargadas de divisiones sociales. Debe comprenderseel derecho de los actores menos poderosos a noparticipar en tales contextos, y se deben encontrarotras formas de llevar a cabo estos ejercicios útiles.

Las cartas de los ciudadanos son una forma dedefinir las expectativas y las reglas del compromiso,idealmente de manera que protejan los derechos delos actores menos poderosos. Las cartas de lospacientes difunden información que define losestándares que los proveedores deben comprome-terse a mantener y, por lo tanto, cambian la rendiciónde cuentas hacia abajo, de los proveedores a lospacientes. Las cartas también pueden delinear losderechos de los trabajadores de salud para asegurarmejores condiciones laborales. Sin embargo, estosmecanismos pueden ser amenazantes para losprofesionales de salud, que forman grupos depresión poderosos, especialmente si van tan lejoscomo al establecimiento de mecanismos para acogerquejas que pueden conducir a investigaciones ycastigos. A fin de abordar sus objeciones en Mumbai,se enfatizó la necesidad de una mejor comunicación,en lugar de la demanda de rendición de cuentas de

parte de ellos29. El desarrollo de dichas cartaspúblicas puede requerir de largos períodos denegociación y preparación para garantizar que lostrabajadores y los establecimientos de salud puedanabordar las demandas de los pacientes.

Diálogo y negociaciónVarias metodologías de calidad de atención en saludreproductiva han usado enfoques participativos paraorientar el diálogo y la negociación a través de laformación de grupos de pares y el desarrollo deestándares y normas profesionales10,11. Talesesfuerzos pueden ayudar a mitigar los sesgos y lasbarreras sociales entre los profesionales de salud,mejorando así la rendición de cuentas. Por ejemplo,al abordar la salud de las mujeres en Mumbai, secapacitó conjuntamente a las enfermeras(os) ydoctoras(es). Esto fue valorado, en tanto ambosgrupos sintieron que era la primera vez que, enuna situación de entrenamiento, habían podidoaprender juntos, y unos de otros. Las doctoras(es)obtuvieron aportes de las enfermeras(os) auxiliares-parteras (ANMs, por sus siglas en inglés) sobre losproblemas sociales de las pacientes mujeres, mientrasque las enfermeras apreciaron las perspectivasclínicas compartidas por las doctoras(es). Dichosintentos de fomentar el diálogo ayudan a traerseabajo las concepciones erróneas que existen dentrodel mundo jerárquico de los servicios de salud.Antes de este proceso de entrenamiento colaborativo,las doctoras(es) dudaban de compartir informacióncon las ANMs, dado que no querían promover“prácticas a medias"29.

También pueden prevalecer los supuestosnegativos entre los proveedores de servicios desalud y las pacientes. Los proveedores en el Nortey Noreste de Lincolnshire, RU, pensaban que losadolescentes debían aceptar los servicios, así nocubrieran, de manera especial, las necesidades delos jóvenes, dado que tenerlos era mejor que notener servicio alguno34. En la India se percibe, aveces, que los pacientes pobres mendigan laatención, y que deberían estar agradecidos porcualquier cosa que reciban de manos del Estado,sin importar su calidad29. Aún más dañino es elsupuesto de que las mujeres pobres tienen la culpaen la generación de la pobreza por no usar

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anticonceptivos25. El diálogo puede alentar a quela gente reflexione sobre estos supuestos. Cuandolos proveedores de salud escuchan los puntos devista de personas que provienen de posicionessociales muy diferentes, algunas veces llegan acomprender las limitaciones de sus propiasperspectivas sobre lo que es mejor para los interesesde sus pacientes.

La investigación participativa en Mumbai alentóa las ANMs a que escuchen a sus clientes, a quereflexionen sobre las vidas que llevan las mujeresy a que exploren las razones tras los problemas delas mujeres. Como resultado, dejaron de percibir alas mujeres que atienden como culpables o comocasos problemáticos que necesitaban seguir órdenes.Empezaron a ver a sus pacientes como mujeressimilares a ellas mismas. El conocimiento reveladores obtenido de la exploración guiada de su entorno,y el énfasis en el mejoramiento de las destrezas enla comunicación y en la facilitación de grupos consus pacientes, fue también útil en las interaccionescon sus colegas y supervisores. En sus hogares, lasANMs aprendieron a compartir responsabilidades,en lugar de cargar con todo el trabajo solas y aescuchar a los demás, especialmente a las adolescentesen sus familias35. Esto muestra cómo el mejorar larendición de cuentas en una esfera puede tener efectosen otras esferas.

Los esfuerzos para mejorar el diálogo entretrabajadores de salud y comunidades puedenconducir a alianzas que negocian con autoridadesde niveles superiores para obtener mejoras. En eldepartamento de Oruro, Bolivia, Save the Children/EE.UU. trabajó para desarrollar un sistema deinformación basado en la comunidad. Ello condujoa una mejor apreciación de la problemática de saludmaterna e infantil, ayudando a establecer prioridadespara la acción comunitaria, el acceso a recursos yla evaluación del progreso. Ello alentó a losmiembros de la comunidad a expresar susinquietudes al personal de salud del hospital: ¿Porqué el hospital seguía cobrando por las consultascuando los medios de comunicación habíananunciado que el seguro nacional de salud dabacobertura a los niños menores de cinco años y a lasmujeres embarazadas? La enfermera del distritoexplicó que, dado que el alcalde municipal no había

reembolsado al hospital por sus costos, el hospitalse había visto obligado a cobrar por los servicios.Los líderes de la comunidad se reunieron con elalcalde para insistir en que le pagara al hospital loque le debía. Él lo hizo así y ahora el costo de losservicios se cubre con los fondos municipales, segúnla política nacional36. De esta forma, las comu-nidades y los trabajadores de salud pueden trabajarjuntos para formar nuevos tipos de relación, queestablecen precedentes y una historia colectiva querefuerza las demandas de rendición de cuentas.

De modo parecido, al ser apoyadas porsupervisores de mentalidad más flexible, las ANMsen la zona rural de Karnataka, reaccionaron frenteal alejamiento de las metas anticonceptivas deformas más sensibles a las necesidades de lacomunidad. A pesar del aumento en las cargaslaborales, ganaron el respeto tanto de las comu-nidades como de los supervisores, lo que sirvió paratransformar su trabajo para bien37. Sin embargo,para que esta desviación positiva sea reforzada, esnecesario examinar críticamente las jerarquíasdentro del sistema de atención de salud. A pesar delo importantes que son, es ingenuo pensar que losesfuerzos participativos que buscan mejorar lasrelaciones paciente-proveedor pueden abordar por sísolos todas las restricciones a las que se enfrenta laoferta de servicios en contextos de pobreza.

DesafíosEn este sentido, las medidas de rendición de cuentasrequieren que quienes tienen el poder estén abiertosa los cambios que éstas conllevan. Los comités devigilancia de la salud en Bangladesh, formadoscomo un esfuerzo conjunto Estado-comunidad-ONGpara monitorear el desempeño de servicios, seencontró en problemas porque se juzgaba que losmiembros del comité no estaban suficientementecalificados como para cuestionar a las doctoras(es).Más aún, no contaban con mecanismos paramonitorear a la ONG que dominaba la iniciativa.La jornada de un día de entrenamiento probó serinsuficiente para habilitar al comité con lashabilidades técnicas y organizativas necesarias paraejercer presión para el cambio. En consecuencia,su rol se limitó a mejorar la conciencia sobre saludde la comunidad y motivar a los usuarios pobres a


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que accedan a los servicios. Cuando se intentó enserio de realizar un monitoreo de desempeño, éstese restringió a la limpieza de las instalaciones, envez de ocuparse del desempeño profesional o deservicio de los proveedores26. Los gobiernos debende tener la apertura para apoyar y ampliar demanera efectiva las medidas de rendición decuentas a fin de que ellas tengan éxito. Para queasí sea, se debe mostrar más sensibilidad hacia elcontexto social y los intereses estratégicos de losdiferentes tipos de proveedores de saludinvolucrados38-40.

Los procesos participativos pueden abrir losmecanismos de rendición de cuentas para querepresenten a segmentos más amplios de la sociedady a los actores menos poderosos dentro de losservicios de salud, haciéndolos más sostenibles,efectivos y equitativos. Sin embargo, no se les puedetratar como soluciones carentes de problemas,porque los métodos participativos no sonautomáticamente inclusivos. Pueden ser usadosactivamente para construir fronteras en torno acomunidades o a grupos de usuarios a través de ladeslegitimación de algunas voces y no de otras41;reflejando e incluso exacerbando las divisionessociales que marcan a las comunidades42. En lasetapas tempranas del proyecto que buscó mejorarel acceso y la calidad de los servicios de saludmunicipales brasileños en Santa Barbara d’Oeste, laformación y participación de una organización demujeres local ayudó a asegurar que las inquietudesde las mujeres sobre la salud reproductivaestuvieran representadas en el comité del proyectoy en sus intervenciones. No obstante, no fue sinohasta el momento en que las mujeres más pobres dela comunidad participaron que se abordaron lostemas de acceso23. Las personas comprometidass enlograr la rendición de cuentas deben estarpreparadas para cuestionar quién está representadoy quién puede haber sido dejado fuera, a fin degarantizar que las estructuras de las políticas y delos programas contribuyan a la causa de la equidad.

Observaciones finalesLas medidas de rendición de cuentas, como partede los esfuerzos regulatorios o de supervisión, estánrelativamente desatendidas dentro de los sistemas

de salud en comparación con los esfuerzos paraorganizar y financiar los servicios43. Ellas deberíanestar desempeñando roles decisivos para asegurarque los programas para la atención a la salud sexualy reproductiva sean implementados adecuadamentede manera que respondan a las necesidades. Teniendoen consideración el tiempo, la capacitación, lasupervisión y la potencial reorganización de laadministración del servicio que acarrean, es nece-sario comprometer recursos sostenidos para ello.

En términos de investigación, es precisoocuparse de la comprensión de la manera en queestán funcionando actualmente la capacidad derespuesta y el cumplimiento de las normas dentrode los sistemas de salud. Esto implica analizar quétipo de información se recoge y cómo es usada porlos sistemas de monitoreo y supervisión. Esto tieneque seguirse con la revisión del tipo de accionesque se está empleando para premiar a las buenasprácticas y amonestar a las malas. Para tenerimpacto, se debe transmitir de manera efectiva lareflexión y el aprendizaje de dichas experiencias agrupos más grandes.

Este artículo se ha centrado en la manera enque los esfuerzos para mejorar la rendición decuentas puede asociar a las comunidades contrabajadores de salud de niveles inferiores paramejorar la entrega de servicios de salud en la saludreproductiva. La visión de servicios de saludreproductiva, según fue codificada en El Cairo,implica comprometerse con las mujeres comousuarias de servicios de salud y como sociasparitarias no sólo en las relaciones sexuales, en lasfamilias y en las comunidades, sino también en elplaneamiento e implementación de servicios desalud sexual y reproductiva. Sin embargo, las bajasexpectativas y la pasividad de las mujeres, elpaternalismo histórico de los profesionales de laatención de salud y la reducida participación de lacomunidad en el diseño de la mayoría de losprogramas de salud han limitado la eficacia de lasreformas previstas por las promotoras y defensorasde la salud reproductiva11. La rendición de cuentassirve como un recurso importante para la mediaciónde las relaciones entre los usuarios de servicios,los proveedores y los administradores para quesuperen estos desafíos. Ello se logra mejor a través

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de procesos negociados, iterativos que representana los participantes involucrados, sus relaciones ylos contextos sociales en los que operan. En elloyacen sus limitaciones, pero también su poderdinámico.

ReconocimientosAgradezco a Hilary Standing, Andrea Cornwall, GitaSen, Jennifer Jalal, Aditi Iyer y Mary Bachman porsus consejos y apoyo. Una versión previa de este

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artículo fue publicada como documento de trabajodel Harvard Centre for Population and DevelopmentStudies, Working Paper, Vol. 13, No. 1. Loscomentarios del personal docente del Centro fueronrecibidos con aprecio. La presente investigación esapoyada financieramente por una YoungResearchers Grant de la Alliance for Health Systemsand Policy Research, que es una iniciativa deGlobal Forum for Health Research, en colaboracióncon la Organización Mundial de la Salud.


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Puede que no sorprenda decir que el género yla sexualidad son cosas distintas. Pero esasdiferencias son más profundas que la

conciencia que solemos tener de ellas, y tienenconsecuencias para nuestra forma de entender lasdiversas epidemias de VIH en el mundo. El género,más que cualquier otra variable –o estructura socialcomo podríamos llamarle con mayor utilidad–domina la pandemia1. El Diccionario Inglés deOxford define el género como, “[e]n uso mod. (esp.feminista), un eufemismo de sexo de un ser humano,con la intención usual de enfatizar las distincionessociales y culturales, en oposición a las biológicas,entre los sexos". En este sentido, el género puede aveces entenderse simplemente en referencia a lascaracterísticas de la división de los sexos biológicosen dos categorías distintas de personas condiferentes atributos y/o capacidades y posiciones(generalmente desiguales), derechos y recursos enla sociedad.

Sin embargo, podemos reconocer el género comoalgo muy poderoso cuando reconocemos que hayalgo sumamente sistemático sobre esta división (yesta desigualdad), que está profundamente enraizadoen la historia y la cultura de muchas sociedadescomo para considerarlo accidental o como“opciones" culturales. Podemos considerarlo comoalgo que apuntala la mismísima organización y lossistemas de la vida cotidiana de manera que parecen«naturales» y que no siempre son obvias paranosotros –es como si la vida siempre hubiese sidoasí–. Es esta capacidad organizativa y la caracte-rización histórica las que pueden ser llamadasestructura social; bajo este uso, el género tiene másafinidad con raza/etnicidad o edad/generación oclase social/casta al actuar como un principioorganizativo: nos trasladamos desde el recono-cimiento de las diferencias y la división a laproducción de la diferencia y el ordenamiento deesa división (y desigualdad). Estas dos nociones de

Consideraciones sobre la Sexualidad y el Géneroen el contexto del Sida

Resumen: el género se ha convertido en una de las principales herramientas conceptuales para comprender lapandemia del VIH a nivel global. Como tal, ofrece una manera poderosa de ver la estructura de las relaciones entrehombres y mujeres como un factor central en varias epidemias y refuerza nuestra comprensión de la infección del VIHcomo algo más allá de la experiencia individual de la enfermedad. Sin embargo, como concepto, el género tiene su ladociego. En este artículo se plantea que hay cuatro temas centrales, a nuestra comprensión, del movimiento y eldesarrollo de la pandemia del VIH, los cuales no necesariamente se entienden mejor mediante un análisis que usasolamente el género. Ellos son: la vulnerabilidad de las mujeres, la culpabilidad de los hombres, los intereses sexualesde los jóvenes y las culturas sexuales marginadas. Se plantea usar la sexualidad como marco conceptual para analizarestos temas y pretende aumentar la capacidad de responder a la crisis del VIH/SIDA agregando al género las novedadesen las investigación crítica sobre la sexualidad.

Palabras clave: roles de género y temas de género, sexualidad, VIH/SIDA, teoría social.

Gary W. Dowsett

Profesor Asociado, Department of Sociomedical Sciences, Mailman School of Public Health, Columbia University, New York,NY, USA. Correo electrónico: [email protected]

COMENTARIOS

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Gary W. Dowsett / Temas de Salud Reproductiva 2004; (2): 121-131

género –una como descripción de la diferencia y ladivisión, la otra como principio estructurante– sonimportantes en la comprensión de lo que estásucediendo en la pandemia global del VIH.

El género da sustento a la mayoría de losmodelos epidemiológicos que empleamos en ladescripción del VIH/SIDA. Se le emplea de maneralaxa para describir la epidemia en el Asia y el Áfricaen particular y, como consecuencia, arrastra a otrosinfectados con, y afectados por, el VIH hasta el finalen una diversidad de oposiciones binarias y efectossubsecuentes. Por esto se quiere decir que una delas principales formas de describir el VIH/SIDA esdistinguir entre tasas de infección entre mujeres yentre hombres como categoría primaria de análisis.Por cierto, esto es importante porque las mujeresse están infectando a mayores velocidades que loshombres en muchos países y regiones. Esa diferenciase debe, en cierta medida, a la biología (parcialmenteporque las mujeres pueden infectarse más fácilmenteque los hombres durante el coito vaginal), perotambién se debe a causas estructurales, en particularal acceso casi universalmente desigual de las mujeresa los recursos sociales y económicos que suelenconducir a la impotencia, a la mayor pobreza y a ladesigualdad, y a sus consecuencias (p.ej., la violen-cia sexual, el recurso al trabajo sexual como fuentede ingresos, y así). Estos análisis estructurales másprofundos del género son cruciales para lacomprensión del crecimiento de la pandemia2.

Sin embargo, debido a la atención centrada enel género, con frecuencia quedan ocultas otrasformas estructurales en las que se transmite el VIH.Por ejemplo, en muchos lugares es la gente jovenla que está en mayor riesgo. Si bien las mujeresjóvenes están en mayor riesgo, los hombres jóvenesen estos lugares también han incrementado el riesgo;así, la edad/generación también está teniendo unefecto como el género. De modo similar, en muchospaíses la epidemia ha actuado, y aún actúa,poderosamente entre personas gay y otros hombreshomosexualmente activos (generalmente deno-minados “hombres que tienen sexo con hombres" o“HSH"). Y las repúblicas del Asia Central están ahoraexperimentando rápidos aumentos en las tasas deinfección del VIH como producto del creciente usode las drogas inyectables, el aumento del trabajo

sexual y el crecimiento rápido de las enfermedadesde transmisión sexual (cofactor importante en lainfección por VIH).

Este artículo sugiere que el género debe ocuparsu lugar entre éstas y otras fuerzas estructuralesque apuntalan la creciente pandemia del VIH, talescomo la desigualdad entre los países desarrolladosy en desarrollo, la pobreza, la migración masiva ylos movimientos de refugiados, la guerra, y lastransiciones sociales y culturales que la globa-lización ha traído consigo. Pero el argumento centralde este artículo es que la sexualidad –tambiéncomo estructura social– está más desatendida quemuchas de estas fuerzas debido, en parte, a quenuestras formas de pensar el género suelen incluiru oscurecer nuestra conceptualización clara de lasexualidad.

Parece ser incuestionable la primacía y lógicadel género. Por supuesto, hay dos sexos biológicos,masculino y femenino. Cualesquiera excepciones aello no hacen sino comprobar la regla. Sin embargo,las diferencias entre el cuerpo humano masculinoy femenino son, de hecho, mínimas: dos ojos, dosorejas, una boca, una columna vertebral, dospiernas, un corazón, un cerebro, y así. Es ciertoque hay diferencias: por ejemplo, las mismas célulasgenitales fetales se subdividen en dos tipos degenitales usualmente distintos, aunque las personasnacidas con ambos sexos están cuestionando losintentos biomédicos para ubicarlos, de maneraforzada, en uno de los dos sexos. Por cierto, sonmuchas las culturas, tales como las de la India,Indonesia, Tonga, Filipinas, Tailandia, Australia,Norteamérica y Europa (y más) que tienen formassociales, tanto de larga data como recientementerealzadas tecnológicamente, en las que la divisiónnítida entre masculino y femenino queda desvaída,revertida o transformada. Estas formas están siendocrecientemente reunidas bajo el término transgénero(no sin alguna argumentación en cuanto a que eltérmino es claramente “occidental" y, por lo tanto,posiblemente inapropiado). En otras palabras,muchas culturas parecen haber encontrado y estánencontrando formas de vivir con más de dos sexos.

La literatura que se ocupa de la diferenciapsicosocial del sexo sí mide las diferencias menores,pero en el grueso de esta investigación las mujeres


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y los hombres son, de lejos, más parecidos quediferentes. No obstante, lo que sea que tengamosen común, son nuestras diferencias las que dominanel discurso, a tal punto que a menudo dejamos dever las diferencias más dramáticas dentro de unmismo sexo. Si incluímos los rasgos conductuales,las diferencias a encontrar en la comparación delmismo sexo a través de las culturas con frecuenciapesan más que las simulitudes entre hombres ymujeres en cualquier cultura. Por ejemplo,considérese el muy comentado contraste entre loreservado del comportamiento público de lassociedades predominantemente anglosajonas y elderivado de las culturas latinas en materia sexual oen las respuestas emocionales demostrativas frente alos eventos. Los hombres y las mujeres al interiorde cada cultura son más parecidos en términos deconductas y rasgos culturales de lo que es cadasexo a través de las culturas. También sabemos quelas así llamadas características y conductasmasculinas y femeninas son variables y cambian alo largo del tiempo y en distintas circunstancias; noson sistemáticas a través de las culturas y de la historia.Tómese como ejemplo simple el uso del cabello largo.

Podría seguir haciendo la lista de las similitudesy diferencias o la falta de ellas. El punto es, sinembargo, la predominancia de la idea de la“diferencia", y la subordinación de la noción de“similitud" en nuestra forma de comprender el género.El resultado es que posicionamos el género, cuandose le entiende como diferencias de sexo, en un lugarcentral en nuestros análisis casi automáticamente,en vez de hacerlo críticamente. Por ejemplo, lanoción de que las mujeres son más pobres,económicamente, que los hombres, suele verseuniversalmente como una clara y definitoriadiferencia de género; pero hay muchas mujeres muyricas en el mundo y muchísimos más hombres muypobres; el género puede no ser la única característicadefinitoria de la pobreza y de la distribución desigualde la riqueza, y pueden estar escondiéndose otrasestructuras subyacentes de desigualdad económica.

Este foco en el género como diferencias de sexoes la primera de las principales características delgénero que dominan nuestro pensamiento sobre elVIH/SIDA. Ha sido un análisis muy útil hasta ciertopunto, pero con frecuencia está deficientemente

utilizado como reemplazo de la palabra “mujer"; esdecir, lo que está pasando a las mujeres en el VIH/SIDA como grupo, más que lo que está produciendodiferencias entre la vulnerabilidad entre hombresy mujeres frente a la infección, y la experienciainterconectada de la pandemia. Los análisis“Género = mujeres" han ofrecido abundante descrip-ción útil sobre la situación de las mujeres. Muy pocasveces han ofrecido mayor análisis sobre cómo seestructura esta situación; y con frecuencia oscurecenlas diferencias entre mujeres –por ejemplo, las vidastremendamente distintas de las mujeres en el Nortey en el Sur–. También nos dicen muy poco sobrelos hombres. Esto quiere decir que ponemos laatención en la distinción entre mujeres y hombresprimero, antes de enfocar otras distinciones paracomprender las epidemias, tales como la orientaciónsexual, edad/generación, uso de drogas, pobreza,la economía sexual del trabajo sexual o la culturasexual particular de cualquier sociedad dada.

Pero, con certeza, se trata simplemente de “sexo"utilizado como una variable; el análisis de “género"es otra cosa. Es cierto que uno de los principalesdualismos conceptuales que ha dominado elpensamiento del siglo XX es la “distinción sexo-género", idea que no está exenta de controversias(especialmente en el debate feminista)3-5. Dichosimplemente, esta distinción refuerza la idea deque el sexo es naturaleza, el género es aprendido.Nacemos biológicamente sexuados, pero lasociedad nos incorpora al género. Nuestros cuerposson materia prima moldeada para convertirse enuna gama de formas culturalmente derivadas, siendodos las formas principales: mujeres y hombres.Estamos “socializados" (para usar uno de lostérminos menos precisos de la teoría social) en dosformas de carácter y de comportamiento: femeninay masculina. En esta formulación, el géneromagnifica la diferencia sexual; pero de ningunamanera actúa así, realmente. Es mucho máscomplejo, como lo muestran continuamente lostrabajos recientes sobre el género del feminismoposcolonial, de los estudios críticos de la mascu-linidad y la teoría posestructural de la sexualidad6-9.Además, los alegatos cada vez más fuertes de laspersonas transgénero en muchos países hacenaparecer como simplista e inadecuada cualquier

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pretensión superficial y superordinada de un sistemade género de dos sexos, más aún si sostenemos laposición de que el género es una distinciónsocialmente construida.

Son muchas las otras fuerzas implicadas en laproducción de vidas y de cuerpos, y poco de lateoría nueva y más compleja sobre el género parecellegar al discurso sobre el VIH/SIDA. La industriadel SIDA sigue sustentándose en la viejacomprensión del sustrato biológico del género comoun sistema binario que dio forma a la fascinacióncon la salud sexual y reproductiva a través del sigloveinte. Ésta es la segunda característica clave delgénero: está obsesionado con la reproducciónhumana por su lógica. Todo lo demás se considerasecundario al hecho de que, como especie, lamayoría de nosotros puede, y de hechoocasionalmente consigue, concebir. En realidad,somos notablemente infértiles si se piensa en losmiles de millones de óvulos y los kilotrillones deespermas que están allá desesperadamentebuscándose el uno al otro y fallando, mayormente.Piense un poco sobre cuánto sexo realmente estásucediendo en este preciso minuto en el planeta.Sin duda, la mayor parte (pero en verdad no todos)de estos actos sexuales suceden con la sola idearelativa a la concepción de niños ¡de evitarla!

Buena parte del legado de esta obsesión por lasalud reproductiva ha sido heredada por el VIH/SIDA, de los esfuerzos del siglo veinte por mejorarla salud reproductiva, limitar el vertiginosocrecimiento poblacional planetario, reducirglobalmente las tasas de mortalidad materna einfantil y, más recientemente, rebajar la carga delas enfermedades de transmisión sexual. Éstas soncausas meritorias y han dominado, con justicia, lasagendas de organizaciones e instituciones como laOrganización Mundial de la Salud (OMS), el Fondode Población de las Naciones Unidas, el PopulationCouncil y muchas otras agencias nacionales,internacionales y bilaterales. En el curso de los años,la industria de la investigación académica hadesarrollado modelos e instrumentos paramonitorear el progreso e investigar la causa y efectoen la arena de la salud reproductiva con algunosgrandes éxitos (incluyendo allí los relativos a lainfertilidad). En particular, la salud reproductiva

de las mujeres ha dominado esta agenda, correcta ylógicamente. Sin embargo, el reto preciso del VIH/SIDA ha sido aprender a pensar en la expresiónsexual tal como existe y es moldeada por la culturay la historia, precisamente donde esa expresión secruza o bien no se cruza con la reproducciónhumana pues es en estos lugares que se encuentrala mayoría de los patrones de transmisión viralpeculiares a la infección por VIH. El avance en elnuevo pensamiento sobre la sexualidad (no sólo lasalud sexual y reproductiva) ha desafiado losparadigmas y marcos vigentes usados en laconceptualización sobre el sexo (incluyendo lasexología así como la investigación clásica sobreel sexo10,11), y es en el contexto de este desafío quese ubica este artículo.

El legado de esta obsesión por la saludreproductiva es una de las grandes máquinasdiscursivas que impulsan el pensamiento sobre elVIH/SIDA, rara vez cuestionadas o evaluadas encuanto a su corrección, sesgos o aplicación errada.Matiza nuestra reflexión sobre la vulnerabilidad delas mujeres frente al VIH –uno de los grandesteoremas del VIH/SIDA– y respalda la bifurcaciónespúrea de las mujeres en, por un lado, fuentes deinfección (generalmente trabajadoras sexuales) y,por el otro, víctimas inocentes (usualmente esposas),perspectiva que no es ajena al discurso actual sobreel VIH/SIDA, incluso si ahora se considera que lafrase “víctimas inocentes/culpables" está más alláde los límites. Esta manera de pensar sobre lasmujeres y el sexo tuvo una descripción famosa dela feminista australiana Anne Summers como “lasprostitutas condenadas y la policía de Dios";12 yregresa con sorprendente frecuencia –aunque entérminos menos duros– cuando la situación de lasmujeres casadas en el África, por ejemplo, se enmarcaen las discusiones de la así llamada epidemia“heterosexual" en ese continente13.

Más aún, esta obsesión por la salud reproductivatambién le da forma a buena parte de nuestra miradasobre la gente joven; en este caso, acecha torvamenteel teorema del embarazo no deseado o adolescentecomo abyección. Esta obsesión también da sustentoa nuestro entendimiento de que la prevalencia delSIDA es históricamente mayor entre los hombres,en un teorema de perpetración; tanto así que el


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Programa Conjunto de Naciones Unidas para el VIH/SIDA (UNAIDS, por sus siglas en inglés) tituló suCampaña Mundial del SIDA 2000-2001 de lasiguiente manera: “Los hombres hacen unadiferencia", para tratar de cambiar las nocionesprevalecientes de que los hombres son vulnerablesal VIH/SIDA. Finalmente, esta focalización de lasalud reproductiva en el género amalgama lamarginalización de las trabajadoras sexuales y laspersonas gay y otros hombres homosexualmenteactivos y los regresa al teorema de la desviación;ello debido a que cuando las relaciones entrehombres y mujeres con respecto al sexo constituyenel centro de atención, se les asume que son normalesporque son normativas (es decir, más frecuentes yextendidas, el promedio estadístico) y cualesquieraotros intereses sexuales o formas de expresión sexualse convierten en “no normas", no normativas y, portanto, no “normales".

El género, en este contexto, nos hace un flacoservicio al no conceptuar la sexualidad. Incluso enlos análisis más sofisticados del género, lasexualidad suele reducirse al componente degénero14. Por cierto, la sexualidad frecuentementequeda subsumida dentro del campo emocional yrelacional de las familias con roles de género y deformas de heterosexualidad culturalmente prevale-cientes. Como consecuencia de ello, por ejemplo,la sexualidad se convierte en una parte menor dela reproducción humana en nuestros programasde educación sexual, en lugar de tratársele en relaciónal placer y el deseo. Se le reduce a un mecanismo(o vector) en la salud reproductiva y en laspreocupaciones globales sobre la población desdela demografía –las mujeres quedan embarazadas ocontraen enfermedades a través del sexo–. Es unmal necesario para muchas religiones; pero éstasrecogen en su razonamiento las preocupaciones porel linaje y la herencia y así el tema tiene que ver,en gran medida, con el control de la fecundidad delas mujeres y con la garantía de que los herederosde los hombres sean, en verdad, suyos. En todasestas formas la sexualidad humana queda reducidaa los actos y disposiciones con respecto a lasrelaciones entre hombres y mujeres y susinclinaciones y potencial reproductivos, particular-mente las “heteronormativas" (significando con ello

la noción occidental prevaleciente de sexo opuesto,monógama, sexualmente reproductiva –es decir,únicamente el coito vaginal– relacionesmatrimoniales).

Pues bien, tal vez no debería ser así.Hay otras maneras de entender la sexualidad

como una estructura de ideas, un conjunto dediscursos y sensaciones, como la encarnación deplaceres y la formación de opciones frente al objetosexual, y el desarrollo sin fin de categorías de deseo.Podría haber formas de entender el VIH/SIDA másútilmente si lo configuráramos como una “epidemiade gente que tiene sexo"15 –es decir, como unproblema de la sexualidad humana, y no simplementecomo un problema de la salud reproductiva–.

Lo que sucedería si consideráramos seriamentelo anterior:

• el VIH/SIDA es en realidad una epidemia dedeseo;

• en muchos lugares el VIH se transmite en actossexuales que ocurren por fuera del ámbito de laheteronormatividad y su imperativo reproduc-tivo; por ejemplo, impulsados por el trabajosexual transaccional, o el ejercicio sexual extra-matrimonial, sea tácitamente aprobado o no, oel coito anal entre mujeres y hombres;

• las instituciones producen regímenes desexualidad, que construyen el sexo como unamoneda que moldea el deseo a sus propiospropósitos (p.ej., el sexo como castigo en lasprisiones), revelando nuevamente lo maleable queel deseo es en realidad16;

• las economías sexuales16 de nuestra culturassustentan patrones de transmisión del VIH(“economías sexuales" alude a las fuerzasorganizacionales y los recursos que las sostienencomo, por ejemplo, el trabajo sexual enprostíbulos o el turismo sexual, o las tradicionesde larga data en las que el sexo entre hombresque ocurre en ciertos ambientes o culturas17-19);

• ciertas culturas sexuales en circunstancias depobreza producen patrones particulares devulnerabilidad al VIH, p.ej., el trabajo sexualasumido por niños de la calle en muchos paísesy por los Hijra (transgénero) en Asia MeridionalOriental;

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• alrededor del mundo se producen tasasdesconocidas de transmisión del VIH en los actossexuales entre hombres, la mayoría de los cualesno están dentro de los discursos o subculturas“gay", y son tan variados que tiene sentidocategorizar a estos hombres simplemente como“hombres" también o como parte de unasexualidad masculina singular;

• en muchos países, el uso de drogas inyectablestiene una conexión profunda y compleja conlas vidas sexuales; por ejemplo, en el trabajosexual o en relación con la actividad sexualrecreativa –es esto a lo que se alude con la frase“sentir el acero"–, que es el reconocimiento deque hay algo en el inyectar como acto queregistra una forma de deseo (ciertamente, algunaspersonas que se inyectan usan la palabra“penetrar") más allá del hecho de que sea unamodalidad de administración de drogas20.

No se trata de argüir que el género no tienelugar en nuestra comprensión del VIH/SIDA; es paraabogar por una conceptualización más sofisticadade cómo funciona el género y cómo se conecta conotras fuerzas que estructuran la vida social y sexual.Por ejemplo, se pensó por mucho tiempo que lasepidemias en muchos países africanos estabanimpulsadas heterosexualmente, y que lastrabajadoras sexuales eran el grupo que con mayorprobabilidad constituía el motor de la transmisión.Un buen análisis de género observa que hayhombres aquí involucrados –es decir, los clientes yparejas de las trabajadoras sexuales– y que tambiéndebe investigarse y comprenderse mejor lacontribución de los intereses sexuales de loshombres a las epidemias. Además, puede ser útil lacomprensión de las culturas que producen dichospatrones de intereses sexuales masculinos paraentender la vulnerabilidad de estos hombresparticulares a la infección frente a la infección porVIH. El trabajo reciente ha confirmado que loshombres que tienen sexo con hombres y el sexoanal entre hombres y mujeres pueden haber sidodesatendidos epidemiológicamente en laapreciación de la manera en que el virus se estámoviendo en muchos de los mismos países africanos;y que esto puede ser el producto de las tradiciones

culturales y fuerzas sociales distintas de lasrelaciones de género heterosexuales tradicionalespor sí solas21.

Más aún, las subculturas de hombres que tienensexo con hombres en muchos países puedenconllevar un mayor riesgo de infección por VIHpor razones distintas a las que afectan a los hombresgay en Occidente. Por ejemplo, los “Kothis" sonhombres, principalmente hombres afeminadosjóvenes, que tienen sexo con otros hombres,usualmente mayores y casados, a veces por dinero,y que se encuentran en la mayoría de las culturasdel Asia Meridional Oriental. No son transgénero uhombres “gay", sino que se perciben a sí mismoscomo una forma cultural de hombres que tienensexo con hombres, distintiva del Asia MeridionalOriental. Su vulnerabilidad frente al VIH no puedereducirse al hecho de ser hombres per se, sino quese debe en gran medida a que son sexualmenteactivos con parejas masculinas de mujeres en altoriesgo, pues sus parejas también tienen sexo contrabajadoras sexuales y amigas. Un teoremasimplista guiado por el género de “hombres comoperpetradores" únicamente puede abordar lavulnerabilidad específica de los KOTHIS frente a lainfección por VIH si los declara “no hombres"22.

Sin embargo, las tasas desproporcionadamentealtas de infección por VIH entre las mujeresafroamericanas de los EE.UU. parecería ser unadiferencia de género primaria para la comprensiónde la epidemia en los EE.UU. Pero, con certeza,debe incorporarse la raza como estructura social acualquier comprensión real de este riesgoincrementado, puesto que los hombresafroamericanos también están desproporcionada-mente infectados. También deben tener un papellos factores compuestos del uso de drogasinyectables y la desigualdad. Sin embargo, hayestudios recientes sobre hombres de color en lacategoría “bajo bajo" (es decir, que tienen sexo conotros hombres, pero que no se consideran a símismos “gay") que revelan culturas antiguas perocambiantes de relaciones sexuales entre hombres, amenudo hombres casados, que también podrían estarconduciendo parte de la epidemia de los EEUU, yque tendrán consecuencias también para sus parejasmujeres23. No se trata de una simple epidemia


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relacionada al género únicamente como diferenciao división, sino de la intersección de patrones deexpresión sexual humana con otras fuerzas socialescomplejas.

Si analizáramos nuestras diversas y variadasepidemias en términos de la sexualidad o de culturassexuales como éstas, podríamos desarrollar unavisión bastante diferente de cómo se mueve el virus,qué es lo que acelera o aminora esa transmisión, yqué es lo que da forma a los patrones en lugaresdeterminados. Podríamos comprender de maneradiferente la transmisión como algo distinto a lavoluntad individual (o la “culpa" de alguien); algoalimentado y estructurado por las culturas del deseo,tales como el turismo sexual, las comunidades gay,el trabajo sexual (como industria), el sexo institu-cional e impuesto en prisiones o universidades, eincluso el sexo entre mujeres (un caso reciente detransmisión del VIH entre dos lesbianas requierevolver a pensar rápidamente en el riesgo asociadoal sexo entre mujeres24). También buscaríamos

explicaciones que reconocen las jerarquías en lasexualidad que privilegian ciertas formas de actividade intereses sexuales, y marginan otras; quedeslegitiman los deseos en algunas culturas, deseosque son aceptables en cualquier otra. Podríamosentonces admitir el hecho de que la transmisión porVIH es relacional y ocurre en economías sexualeshistóricamente estructuradas, dentro de patronesvariados de tener sexo, o de buscar parejas sexuales,o de ubicar el sexo al interior de un espectro designificados distintos al compromiso o amor, comosexo no reproductivo, como placer, como privilegio,como poder, o incluso sumisión.

También necesitamos incluir las fuerzas socialesen transformación que sitúan al sexo en diferentescampos de acción (tales como la violación sexualen las guerras, las aventuras sexuales en lasvacaciones, la interrupción de las relacionesfamiliares durante la migración de refugiados, ycomo resultado de la acelerada urbanización en elmundo en desarrollo que transforma los tipos

Demostración de uso del preservativo en festival escolar en Maputo, Mozambique, 2002.

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tradicionales de constituir parejas y de hacer vidafamiliar). Cada uno de éstos ofrece un ejemplo (yhay muchos otros) de vulnerabilidad frente al VIH–y por lo tanto posibilidades de transmisión– quees superior a los ofrecidos por los términossimplistas y bastante desorientadores que a menudousamos muy sueltos de huesos, tales como laepidemia “heterosexual", para describir a la mayoría,sino a todas las infecciones que ocurren durantelas relaciones sexuales entre hombres y mujeres.Como ha argüido por mucho tiempo Carol Jenkins,reconocida antropóloga con amplia experiencia enel trabajo sobre el VIH/SIDA en Asia y el Pacífico,categorizar como “heterosexual" cualquiertransmisión de VIH que podría ocurrir durante laviolación de una mujer por una pandilla es nocomprender que los hombres infectados durante talevento muy probablemente serán infectados por elsemen de los otros hombres (¿debería, entonces,clasificarse como transmisión “homosexual"?), apesar de que la infección de cualquier mujer duranteun evento similar se describa como tal.

Un ejemplo clásico de los tropiezos fáciles quefacilitan los análisis de género por sí solos tieneque ver con los intereses sexuales de la gente joven.La investigación transversal a las culturas muestracontinuamente culturas sexuales diversas ydiversificantes entre la gente joven25-27. En algunasculturas la actividad sexual empieza a edad muyjoven, está delimitada claramente por la edad y,ciertamente, no tiene en el centro de la atención yde la práctica la intención reproductiva. Laspersonas jóvenes son notablemente emprendedorasen la búsqueda de sus intereses sexuales, sea quelos adultos consideren ésta prematura, desafortunadao preocupante. La cultura juvenil global hareposicionado a los jóvenes reconociendo lalegitimidad de sus preocupaciones y posibilidadeseróticas. ¿Cómo podríamos entender mejor lasepidemias del VIH entre los jóvenes si quisiéramosconfigurarlas como producto de su construcciónen el marco de culturas sexuales emergentes yglobalizantes y no sólo en relación con temasasociados a la distinción entre mujeres y hombresjóvenes y su salud sexual?

Mientras tanto, ahora último se sabe que existenhombres sexualmente interesados en otros

hombres, en culturas en las que su existencia y lavulnerabilidad frente al VIH habían sido negadasen las dos décadas de la pandemia. Quienes hantrabajado con subculturas masculinas homoeróticasdesde el principio de la pandemia no estánasombrados, en absoluto, de que estemosdescubriendo tradiciones homoeróticas en, porejemplo, Zimbabwe, a pesar de la insistenciasumamente politizada del Presidente Mugabe deque tales cosas son prácticas occidentalesdecadentes. Aún vemos a líderes asiáticosasumiendo posturas de rechazo a sus ya viejasculturas de actividad entre personas del mismo sexo,mientras que han aumentado exponencialmente laspresentaciones de estudios sobre la actividadsexual hombre-hombre en esa región durante lostres últimos años de conferencias internacionalesdel SIDA. Si las consecuencias no fueran tantrágicas, podríamos limitarnos a conocer lanegación que hacen muchos países islámicos desiglos de tradiciones artísticas y literarias queglorificaban el amor entre hombres,28 al tiempoque afrontan epidemias crecientes en países comoIndonesia, Malasia, Nigeria y muchas repúblicasdel Asia Central29. La religión definitivamente noconstituye la protección adecuada frente al virus.

Mientras tanto, la hipocresía de las iglesiascristianas no conoce límites, y los líderes políticossiguen el juego con las agendas de moralidad delos políticos de derecha. Esto sucede principalmenteporque temen que finalmente se reconozca que lasexualidad es fluida, mutable y que no se la puedecomprender dentro del sistema binario simplistaheterosexual u homosexual –como algo que no sepresta fácilmente al control político y moralista–.Los intereses sexuales pueden adoptar muchasformas diferentes, y de hecho lo hacen, con eltranscurrir del tiempo, en diferentes escenarios,durante el curso de la vida, en ciertos momentos(como lo revelaron Alfred Kinsey et al. hace másde 50 años30,31). Esto se sabe muy bien, y está bieninvestigado y documentado en la experienciahumana. Los análisis de género por sí solos nopueden dar cuenta de la notable variabilidad de laexpresión y el deseo sexual, y estas negacionesobstruyen seriamente nuestros esfuerzos por deteneresta pandemia.


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Armamos nuestra perplejidad frente a lanaturaleza sexual de la pandemia del VIH, no sólocon estas confusiones de sexo y género, sino tambiénpensando que el sexo es sólo “comportamiento". Lareducción de la actividad sexual a conductasconstituye una de las tristes y penosas reificacionesen la investigación del VIH/SIDA. De lejos, el mayorvolumen de investigación no biomédica sobre elVIH/SIDA está compuesto de investigaciónconductual, generalmente empleando los métodosde la encuesta por muestreo, contando los actossexuales de la gente, las parejas, las preferencias,los lugares, tiempos y razones para tener sexo, yevaluando los niveles de riesgo de adquirir lainfección por VIH. Un repaso de las revistascientíficas y de los resúmenes presentados en lasinmensas conferencias globales y regionales sobreel SIDA revela que predomina, en gran medida, lavisión del sexo como comportamientos. Sinembargo, la noción de comportamientos desnudaal sexo de todo significado y placer. Obvia, enconsecuencia, que el significado y el placer sesustentan en el contexto, que el contexto ejemplificaa la cultura, y que la cultura está estructurada porla historia y el discurso. Cuando basamos nuestracomprensión de la epidemia únicamente en lasconductas, no llegamos a comprender que muchosde los determinantes sociales del comportamientoestán más allá de la aprehensión consciente de losactos y voluntades inmediatas; es decir, lasconductas sexuales están incorporadas en lasprácticas sociales32. Si no logramos comprender quelos determinantes del riesgo y la vulnerabilidadfrente al VIH son profundamente sociales –y porsocial se entiende lo relacional, lo contextual, locultural, lo político, lo económico, lo histórico, losimbólico y lo discursivo– habremos fracasado en elintento de alcanzar una mejor comprensión de cuáles la mejor forma de intervenir.

Además, en las mencionadas encuestas pormuestreo conductuales con frecuencia nos preocupamás el sexo de la pareja sexual que el significadodel sexo sin condón o la comprensión de cuálesson las circunstancias dentro de una estructuraeconómica sexual que ponen en riesgo, digamos, elplacer o la intimidad, o la membresía social o unacto de autoactualización. La investigación llevada

a cabo a mediados de la década de los años noventaentre jóvenes en siete países en desarrollo,comisionada por el entonces Programa Global deSIDA de la OMS y completada por UNAIDS, revelóla importancia de cambiar los significados sexuales,las culturas sexuales y las identidades sexuales enlos patrones de actividad sexual, formas deemparejamiento, y significados de la seguridadsexual para la gente joven en el marco de culturasque atraviesan cambios rápidos33. Esto es máscomplejo que las relaciones de género, aunque lasinvolucra. No es distinto lo que ocurre en el casode los adultos.

Los llamados para analizar el género de maneramás estructural –lo que a veces se conoce como“poder de género“ o, mejor, “orden de género“–están corriendo en la dirección correcta, pero hayuna tendencia firme para que esta formulaciónretorne nuevamente a los teoremas de la“vulnerabilidad femenina" y la “perpetración de loshombres". Lo que en realidad necesitamos es irdando más importancia a otras conceptualizacionesestructurales, tales como la sexualidad, paradesarrollar en paralelo la capacidad analítica. Estotambién vale para otras estructuras socialespoderosas: raza-etnicidad, edad-generación,desigualdad económica (sea basada en la clase o enla casta), y los virajes políticos y culturales causadospor la globalización. El reto que yo quisiera quetomemos es el de poner a prueba nuestros supuestossubyacentes antes de desplegar el género a prioripara comprender el VIH/SIDA, el de hacer un alto ypensar antes de hablar de epidemia “heterosexual" o“vulnerabilidad femenina", o de colocar en un mismosaco a todos los hombres en alguna noción singularde la irresponsabilidad sexual de los hombres, ode abreviar categorías complejas de expresiónsexual en ese ubicuo pero aún irremisiblementeopaco acrónimo conocido como “HSH".

A estas alturas debe estar claro para todos quemientras las epidemias siguen creciendo exponen-cialmente, nuestros modelos están siendoinadecuados hasta la fecha. El género sólo estáofreciendo una parte de los análisis necesarios. Éstano es una posición antigénero, sino, más bien, unllamado para que se reconozca la contribuciónimportante del género como un marco conceptual

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Las implicancias de tal cambio para la luchacontra el VIH/SIDA son muy importantes. Elsecretismo sobre la sexualidad humana es una formacrucial de esconder aquellos aspectos del deseo queno son aprobados, y hacerlos vulnerables a lapersecución. Pero ese secretismo no protegerá a lagente del VIH. La negación de las prácticas sexualesy de las culturas que sobre ellas se construyensimplemente exacerbará las epidemias. En cualquierpaís está condenada a ser difícil la confrontaciónde la realidad de las complejas vidas sexuales desus ciudadanos, y nadie ha hallado que esto sea

fácil en relación al VIH/SIDA. Pero la historia deesta pandemia nos enseña que, eventualmente, cadapaís tendrá que hacerlo; no sólo en relación a lasexualidad sino también en relación al uso de drogas,al trabajo sexual, a los intereses sexuales de losjóvenes, y a los supuestos sobre la heteronormativaque esconden la gran variación en la práctica sexualentre hombres y mujeres. El precio de no confrontaresta realidad, de no implementar buenos programasde educación sexual realistas frente a la sexualidad,de no ofrecer campañas públicas veraces deeducación en salud sobre VIH y sexo, drogas y riesgo,de no proveer de condones (y equipos de inyectables),y de no hacerlo de las maneras y en los lugares quereflejen las realidades de las culturas sexuales (p.ej.,prisiones y escuelas, para mencionar sólo dos) seguirásiendo medido en vidas perdidas al SIDA.

Reconocimentos

Ésta es una versión revisada de un artículo original-mente escrito para una presentación oral porinvitación en la Bridging Session on Gender andSexual Difference en la XIV ConferenciaInternacional de SIDA, Barcelona, julio de 2002.


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Lisa Ann Richey / Temas de Salud Reproductiva 2004; (2): 132-138

En 1983 se reportó en la Región Kagera losprimeros casos de SIDA en Tanzania. Endiciembre de 1999 el Presidente Mkapa

declaró el estado de desastre nacional debido a laepidemia. Hasta la emisión de la Política Nacionalde VIH/SIDA a finales del año 2001, el 7.8% deadultos en Tanzania estaba infectado con el VIH,1

incluyendo un estimado de 750,000 mujeres en edadreproductiva, y el SIDA era la principal causa demuerte entre mujeres de salud reproductiva. Ya entre1992 y 1995 el SIDA respondía por más del 36%de todas las muertes en tres regiones de Tanzania2.Sin embargo, y a pesar del impacto del VIH en la

salud reproductiva, se sigue conceptualizando porseparado los programas de SIDA y de saludreproductiva, y se les implementa a través de canalesdistintos, en detrimento de agendas igualmenteimportantes en Tanzania. De manera parecida, enalgunas áreas de investigación el énfasis en el SIDAeclipsa a todas las demás problemáticas deldesarrollo, mientras que en otras áreas el SIDA hatenido un efecto desdeñable3,4. No obstante, aunqueel SIDA sigue estando escondido en la sombra de lasintervenciones sobre la salud reproductiva, la faltade mención del SIDA no reduce el impacto de laenfermedad en las vidas de las personas.

El VIH/SIDA en la sombra de las Intervenciones sobre laSalud Reproductiva

Resumen: en diciembre 1999, el Presidente de Tanzania declaró el VIH/SIDA un desastre nacional. Al momento depublicar la Política Nacional de VIH/SIDA en 2001, aproximadamente 750,000 mujeres en edad reproductiva estabaninfectadas. Sin embargo, a pesar del impacto del VIH sobre la salud reproductiva, todavía se consideran y se implementanlos programas de SIDA y de salud reproductiva por separado, para el perjuicio de ambos. Sin embargo, aunque el SIDApermanece a la sombra de las intervenciones en salud reproductiva, el silencio respecto al SIDA no amortigua elimpacto de la enfermedad sobre las vidas de las personas. Durante observaciones participativas realizadas durante untotal de 25 meses de trabajo de campo en 10 clínicas de salud materno-infantil/planificación familiar en las regionesde Morogoro, Fuvuma y Kilimanjaro, rara vez escuché hablar del SIDA. Este artículo intenta explicar el por qué. Lasburocracias de salud materno-infantil/planificación familiar y de género y desarrollo –que históricamente compitenentre sí– no se unifican fácilmente con un programa vertical del VIH/SIDA bajo el paraguas de la ‘‘salud reproductiva’’.Tampoco se puede, simplemente, insertar la prevención, tratamiento y cuidado del VIH/SIDA en los programas existentesde planificación familiar retitulados como programas de ‘‘salud reproductiva’’. Mientras la epidemia del VIH estétransformada por las nuevas tecnologías, se verán cuestionadas las políticas y prioridades de la salud reproductiva ynos veremos obligados a mirar el estado del sistema de salud africano, las redes de cuidado, y la manera en que fallanlos individuos y comunidades cuando no existen mecanismos de seguridad socioeconómica.

Palabras clave: VIH/SIDA, servicios de salud reproductiva, integración de servicios, Tanzania.

Lisa Ann Richey

Profesora Asistente, Department of Geography and International Development Studies, Roskilde University, Roskilde, Denmark; y Asociada del Soros Reproductive Health and Rights, Heilbrunn Department of Population and Family Health,

Mailman School of Public Health, Columbia University, New York, USA. Correo electrónico: [email protected]


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Los esfuerzos de control del SIDA empezaronen Tanzania en 1986, con el establecimiento delPrograma Nacional de Control del SIDA; pero lastasas de prevalencia siguen subiendo en la mayorparte del país5. Este programa ha sido criticado porhaberse extendido muy superficialmente, porcarecer de liderazgo efectivo, por enfocar el SIDAprincipalmente como una problemática de salud,6

desatendiendo sus aspectos conductuales ysocioeconómicos. Sin embargo, el Programa sentólas bases para el desarrollo de una Política Nacionalde Control del VIH/SIDA (noviembre 2001) y parala creación de la Comisión para el SIDA de Tanzania,encargada de liderar una respuesta nacionalmulitsectorial bajo la Oficina del Primer Ministro.

Se pretende satisfacer las necesidades de saludreproductiva en Tanzania mediante una estructuraclínica integrada diseñada para combinar losservicios de planificación familiar y de saludmaterna e infantil. Estos servicios integrados puedenestar situados dentro de diferentes tipos deestructuras de atención de salud: (1) un dispensario,que es el tipo más pequeño de establecimiento desalud, diseñado para servir a un pabellón con unapoblación de 6,000 personas, aproximadamente; (2)un centro de salud, con entre 20 y 30 camas, y quese espera que funcione como un hospital pequeño;o (3) un hospital, que puede estar clasificado comodistrital, regional, o de consulta7. También estándisponibles los servicios privados, por una tarifadeterminada, ofrecidos por algunos proveedores yasea asociados a alguna iglesia o de ONGs (tales comola Clínica Marie Stopes, o UMATI, la Asociación dePlanificación Familiar de Tanzania). De todos modos,el 75% de todas las mujeres que emplean laanticoncepción moderna obtienen sus anticoncep-tivos de las fuentes gubernamentales,7 y más del 60%de todos los servicios de salud son entregados porel gobierno,8 lo que subraya la importancia de laprovisión de los servicios públicos para el acceso ala salud reproductiva en Tanzania.

Tanzania ha tenido éxito en la implementacióndel componente de planificación familiar de suestrategia de salud reproductiva. Según tresEncuestas Demográficas y de Salud (DHS, por sussiglas en inglés), el uso de la planificación familiar,se duplicó en los años noventa, elevándose desde

10.4% de mujeres unidas que usaban algún métodoen 1992 a 18.4% en 1996, y alcanzando el 25.4%según la encuesta de 19998,10,11. También hubo unatendencia sistemática a la baja en la tasa defecundidad total, la que pasó de 6.5 en el Censo de198812 a 5.6 en la Encuesta de Salud Reproductivae Infantil8. Sin embargo, el éxito ha sido menor enla mejora de otros aspectos de la salud reproductiva.Por ejemplo, la proporción de nacimientos atendidospor personal médico profesional ha bajadoconstantemente, y es menos probable que en los añossetenta, las mujeres reciban atención profesional enel parto9. A menudo las clínicas carecen de losabastecimientos esenciales, incluyendo entre éstoslos medicamentos básicos. Además, una recienteencuesta nacional representativa de estableci-mientos halló que menos del 1% de los dispensariosgubernamentales tenían una fuente de electricidadpara trabajar, laboratorio o refrigeradora8; y unproblema continuo es la escasez de equipos básicosy provisiones en las clínicas de Tanzania8,13,14. Sólopuede plantearse como hipótesis el impacto del VIH/SIDA y de otras enfermedades relacionadas sobreel ya menoscabado sector público sanitario. Sinembargo, como nos lo recuerda Tibaijuka15, “Eldeplorable estado de los establecimientos de saludpública en el país puede seguir contribuyendo a ladifusión de la enfermedad, incluyendo el VIH".

Observación de visitas a clínicas deplanificación familiar: apenas si se mencionael VIH/SIDAEn dos viajes de campo a Tanzania, en 1995-96 y2000, conduje entrevistas con proveedores y mujeresque acuden en busca de atención, y observé lasvisitas clínicas en las clínicas de salud materna einfantil/planificación familiar (MI/PF). En el primerviaje, que se extendió por más de 18 meses, visitédiez sedes de clínicas (igualmente distribuidas entreáreas urbanas y rurales) en las Regiones Morogoro,Ruvuma y Kilimanjaro, entrevistando a 200 mujeres.El grueso de mi observación participante sedesarrolló en clínicas de las que también extrajemuestras para mis entrevistas de clientes; sinembargo, fueron menos frecuentes las visitas a otrasclínicas en las que conduje investigación parecidacon fines exploratorios y comparativos. Invertí no

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menos de tres semanas de observación en cada lugar,y pude visitar regularmente algunas sedes urbanasy una aldea durante un período de siete meses. Losprincipales lugares estuvieron constituidos porcinco clínicas urbanas y cinco aldeas al interior detres regiones. En la segunda visita pasé seis mesesen la Región del Kilimanjaro. Más adelante hice uncorto viaje de regreso a Dar es Salaam y alKilimanjaro, en 2002, con el propósito de difundirla investigación. Se escogió estas regiones y sedespara que representen a las áreas con tasas altas,medias y bajas de uso anticonceptivo, y se escogiólas sedes de las clínicas en consulta con loscoordinadores distritales y regionales de modo quereflejaran una variedad de escenarios de entrega deservicios. Los detalles de la metodología del estudioy de los hallazgos están publicados en otro lugar8,13.

Durante la observación de las visitas a lasclínicas de planificación familiar, rara vez escuchéhablar sobre el SIDA. Había proyectos de ONGsrelacionados con el SIDA, los que generalmenteoperaban en los pueblos, en algunos casos enclínicas dedicadas a enfermedades de transmisiónsexual (ETS) dentro de hospitales y en el marco delPrograma de Control del SIDA del gobierno enTanzania. Pero en el curso de la visita “normal" porparticipación familiar, se confinaba al SIDA a unabreve mención durante la consejería para la eleccióninformada, en la que se les decía a las mujeres quelos condones previenen las ETSs como el VIH, cosaque no hacen otros métodos. A pesar de que losproveedores de servicios que observé nunca semostraron tímidos para brindar consejos, solicitadoso no, sobre el cuidado de la salud a sus clientes, elVIH/SIDA no fue un tema de estas conversaciones.¿Por qué era tan conspicua la ausencia del SIDA delas interacciones en las clínicas de MI/PF?

Petchesky16 sostiene que en el tema de losderechos y el empoderamiento de las mujeres, laindivisibilidad de los derechos tiene importanciacrítica. Sin embargo, las burocracias en competenciahistórica entre planificación familiar, salud maternae infantil, género y desarrollo, y VIH/SIDA no sepueden unificar fácilmente bajo el paraguas de“salud reproductiva". Un discurso acerca de lapoblación dominado por la preocupación sobre elcontrol de la fecundidad, sea para mujeres, parejas

o gobiernos, impide la adecuada incorporación delos retos que trae el SIDA a las políticas de atenciónde la salud. Hoy en día, los programas de saludreproductiva en muchos países en desarrollo siguenimplementándose a través de las mismas estructurasque dieron cabida a las viejas políticas poblacionales.Cuando el VIH/SIDA está en el centro de las vidas delas mujeres –aunque no se hable de ello– y losservicios de salud reproductiva no contienenintervenciones significativas para la prevención yel tratamiento, el SIDA amenaza con tornarinsignificantes los otros logros importantes de laagenda de la salud reproductiva. En medio de lapandemia del SIDA en muchas comunidadesafricanas, la mejor manera de entender la “saludreproductiva" sería como la capacidad deconservarse saludable el tiempo suficiente parareproducir y criar hijos. En este contexto Bangserarguye que: “La necesidad fundamental paraestablecer en Tanzania las bases para la saludreproductiva es, tal vez, el renovado compromisocon la atención primaria de salud"17.

Karanga Clinic (no es el nombre real), una delas mejores clínicas de MI/PF que visité en Tanzania,brindaba a las mujeres, en grupos pequeños, unacharla sobre educación en salud y consejería parala elección informada; de allí cada mujer seleccionabaindividualmente un método con su proveedora deservicio. En el curso de la charla se les informaba alas mujeres sobre las ventajas y desventajas de losmétodos en la modalidad estándar tipo «cafetería», apartir de un menu de anticonceptivos que se lesofrecía. En la mayor parte de las clínicas urbanas deMI/PF, este menú consistía en píldoras anticon-ceptivas, DIUs, inyectables, espuma anticonceptivay condones. Se podía, además, referir a las mujeresa otro servicio para recibir los implantes anticon-ceptivos o acceder a la esterilización quirúrgica.Aunque se suponía que los diafragmas eran partedel método mixto pero, en la práctica, éstos noestaban a disposición de las mujeres. En cuanto alriesgo de la infección por VIH, una charla típica ala que asistí incluía el mensaje de que los condoneseran el único anticonceptivo que protege contralas enfermedades de transmisión sexual, tales comoel VIH, pero nada más. O, en palabras de otroproveedor de servicios de Tanzania que observé:


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“Debería usar uno si está preocupada por esetipo de cosas".

Si bien se distribuye los condones en las clínicasde MI/PF, los hombres en Tanzania, como en otroslados, suelen tomar la decisión final sobre el usodel condón, y los hombres están casi universalmenteausentes de las clínicas de MI/PF.

El VIH es el peor problema pero “ya esdemasiado"Una de los ginecobstetras más respetables deMorogoro me sorprendió durante una entrevistacuando le pregunté: ¿“Cuál es el mayor problemaginecológico aquí, en Morogoro?", y ella merespondió, “A la gente le falta educación sobreplanificación familiar. Tienen siete o incluso ochohijos cada una". Según la Encuesta de SaludReproductiva e Infantil de 1999, en el 93.5% de todoslos casos de parejas, ambos conocían un métodomoderno de anticoncepción8. Dado el conocimiento

casi universal de la planificación familiar en el país,me sorprendí de que éste fuera el problema mayorque observaba en su práctica. En el ánimo decomprender mejor su trabajo en otras áreas de la saludreproductiva, le pregunté: “¿Cuáles son las ETSs queusted trata con mayor frecuencia?". Inmediatamenteella respondió: “Sífilis", pero luego paró y añadió:“El VIH, por supuesto, pero ya es demasiado". Demodo que podía tratar la sífilis y alguna gonorrea,podía distribuir condones y otros anticonceptivos asus pacientes, pero el VIH era ya demasiado.

Me sorprendió encontrar una falta de atenciónal VIH/SIDA entre los proveedores de servicioscomo ella, de quienes se podría esperar que lo tratenmás directamente. Un doctor que trabaja en laclínica de una ONG dijo que ése era el caso debidoa que no había una clínica de ETS en su localidad,la que, de existir, presumiblemente debería haberllevado a cabo esta tarea. En 1996, la especialistaen ETS en la Clínica Karanga dijo que la mayoríade la gente en Morogoro compra medicamentos y

A pesar del impacto del VIH sobre la salud reproductiva, todavía se implementan estos programas por separado.

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se automedica en relación a las ETSs porque “tienenvergüenza y no vienen [a la clínica]". Cuandosospechaba que un paciente tenía VIH, lo refería alHospital Regional. El Hospital, reportaba ella, ledecía a la persona que estaban haciendo el despistajede tifoidea pero, en realidad, estaban haciendo laprueba del VIH. Si la prueba daba un resultadopositivo, no se lo informaban a la paciente por eltemor a que él o ella se suicidara. La brecha entrelos protocolos para el despistaje del VIH y lasverdaderas respuestas de las instituciones localesfue inmensa a mediados de los años noventa. Noobstante, encontré a partir de las entrevistas queconduje en 1995-96 que el conocimiento sobre SIDA–p.ej., que se transmite sexualmente y que no tienecura– era casi universal. ¿De dónde, pues, veníaesta falta de voluntad de los trabajadores de saludreproductiva para discutir sobre el SIDA?(*)

Restricciones estructurales del sistema desalud sobre la atención integrada¿Por qué la necesidad de combatir el VIH/SIDA noestá teniendo un efecto sinérgico en la mejora delsistema de atención de salud e impulsando eldesarrollo económico en países como Tanzania? Hayrestricciones tanto locales como globales a la entregade servicios de salud reproductiva a mujeresseropositivas. Generalmente se aborda los problemasdel SIDA mediante políticas y proyectos que, sepercibe, están compitiendo con el financiamiento a lasalud reproductiva; no se les aprecia en sucontribución a la reflexión sobre las políticas yprioridades de la salud reproductiva. La incertidumbrefinanciera, los esfuerzos descoordinados de losdonantes y las tensiones en la descentralización de laentrega de servicios han llevado a que los esfuerzosde integración a través del sistema de atención desalud de Tanzania pierdan impulso18. De formaparecida, no es fácil incorporar las perspectivas de laagenda de la salud reproductiva, del matrimonio, delempoderamiento y del derecho a la atención de salud

en los modelos conductuales de las intervencionesen VIH/SIDA.

Para el año 2000 ya se había propagadoefectivamente en Tanzania la importancia de mejorarla salud reproductiva de las mujeres. El ProgramaNacional de Planificación Familiar fue rebautizadocomo Sector Nacional de Salud Reproductiva eInfantil (NRCHS, por sus siglas en inglés), y consistíade seis unidades: Planificación Familiar, SaludEscolar, Atención de Salud basada en la Comunidad,Gestión Integrada de Enfermedades de la Niñez, yla Iniciativa de la Maternidad Segura18. A finalesde la década, sin embargo, el Informe Anual de 1998aún reportaba que, a nivel nacional, las clínicasestaban bien abastecidas de anticonceptivos, peroeran sumamente inadecuadas para la entrega deotros servicios de salud reproductiva19. En cuantoal desafío critico frente a la salud reproductiva queel VIH/SIDA presenta para la implementación delos programas diseñados para evitar nacimientos, yno la enfermedad, el último “hallazgo generalprincipal" del informe de Tanzania enuncia que:“La integración de ETS/VIH/SIDA en la mayoría declínicas de MI/PF no ha empezado"19 [el énfasis esmío]. Los programas verticales de VIH/ETS y MI/PF separados y parapetados, comunes a través delterritorio africano20 no pueden afrontar lasnecesidades de las mujeres en países como Tanzania.Por otro lado, el VIH/SIDA no puede simplementeinsertarse en programas existentes de planificaciónfamiliar, bajo el nuevo nombre de programas desalud reproductiva. La agenda de la saludreproductiva puede beneficiarse de las leccionesaprendidas al cabo de años de tratar de insertar“mujeres" en el “desarrollo" a través de losprogramas de Mujer y Desarrollo. Al final tuvo quecambiarse la conceptualización de los problemas ylas soluciones, y el colocar el género en el centrode la atención ha invitado a pensar nuevamentesobre el significado del desarrollo y de lasrelaciones de poder que determinan quién hace eldesarrollo y para quién. El VIH/SIDA debe producirun cambio de paradigma análogo dentro de laagenda de la salud reproductiva; el SIDA nospresenta el reto no sólo de expandir el ámbito delas viejas políticas de población con intervencionespara enfrentar la enfermedad, sino de reflexionar

(*( Puede que esta falta de voluntad haya disminuido desde

entonces debido a que en la Política Nacional sobre el VIH/

SIDA de 2001 se trata explícitamente sobre la confidencialidad,

la consejería y la notificación en VIH.


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12. Bureau of Statistics, President’sOffice, Planning Commission.1988 Population Census:

sobre las justificaciones de estas políticas, susprincipales actores y sus objetivos.

Con suerte, el esfuerzo revitalizado de parte delgobierno de Tanzania y sus donantes, como haquedado en evidencia en la formulación de objetivosde la Comisión del SIDA de Tanzania, de 2001,conducirá hacia un abordaje multisectorial quepondrá en equilibrio los esfuerzos en la entrega deservicios, en el financiamiento y en la coordinacióna lo largo y ancho del país.

Mientras que el cambio de discurso desde elcontrol poblacional hasta la salud reproductiva delas mujeres se ha dado con mucho retraso, el SIDAnos desafía a pensar creativamente sobre losmúltiples aspectos de esta agenda. El costo de tratara un adulto con SIDA en Tanzania está estimado enUS$295 –sin medicamentos antirretrovirales quesalvan vidas– en un país que invierte tan sólo US$10per capita en atención de salud21. A medida que laepidemia del SIDA se transforma mediante nuevastecnologías, se cuestionará las prioridades de laspolíticas de salud reproductiva. El SIDA nos obligaa auscultar el estado del sistema de atención de

salud africano, las redes de atención, y a cobrarconciencia del fracaso de los individuos y de lascomunidades cuando no hay redes de seguridadsocioeconómicas.

A medida que se produce más trabajos quevinculan la epidemia médica del SIDA con lafragmentación social y la abyección económica delÁfrica,22,23 se comprobará la utilidad de la amplituddel paraguas de la salud reproductiva. Como sucedióantes con la preocupación global sobre el excesopoblacional, el SIDA puede ser la crisis que movilicea los diseñadores de política, a los donantes y a losactivistas a nivel de la comunidad; pero el ámbitode acción debe abarcar más allá de la planificaciónfamiliar y comprometer a otros sectores, ademásdel sector salud. Si las metas de la CIPD en El Cairo,en 1994, para la promoción del empoderamientode las mujeres y para la lucha contra muchas formasde inequidad no han inspirado el compromisosuficiente de por sí –aunque deberían haberlo hecho–tal vez la inmensidad de la epidemia del SIDAfinalmente nos dé un empujón más allá de la “políticade siempre".

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Resultados de Investigaciones

Empleo de la investigación para la promocióny defensa, y para la implementación delcambio de políticasComo lo demuestra el experimento de las ETS enMwanza, resulta fundamental que los investigadorestomen en cuenta las potenciales implicaciones depolítica de sus hallazgos, en vez de centrar laatención únicamente en los aspectos técnicos. Si seespera que se incremente la probabilidad de quela investigación producida tenga un mayor impacto,los investigadores deben estar conscientes de loscontextos en los cuales interactúan la investigacióny las políticas, y entender los modos en los quelos contextos políticos cambiantes afectan lamanera en que se recibe los resultados de lasinvestigaciones. El experimento de Mwanza, llevadoa cabo en Tanzania en el período 1991-94, mostróla efectividad del tratamiento mejorado de las ETSspara la prevención de la infección por VIH.Posteriormente, y sobre una base regular, se adoptólos servicios de control de las ETS, especialmentela administración por síndrome, como uno de losprincipales componentes de los programas deprevención del VIH, junto con la educación y lapromoción del condón. Sin embargo, lo queposibilitó la transición desde la investigación hastalas políticas fue que el ambiente de políticas en laépoca fue el propicio, que muchos investigadoresy diseñadores de políticas habían reconocido elSIDA como un problema serio, y que estabanbuscando estrategias y soluciones efectivas. Tambiénhabía un contacto estrecho y un sentido de biencompartido entre los investigadores, el gobiernode Tanzania, los donantes y las ONGs durante elperíodo de estudio. Esto fue facilitado aún más porlas conexiones de larga data entre investigadores

clave y decisores de política unidos tanto por laconvicción como por el interés en todo momento,y no sólo en la etapa posterior a la investigación.Finalmente, la compleja data epidemiológicaproducida se redujo a una única conclusión, y elexperimento mismo vino a ser conocidoprincipalmente por un resultado estadístico enparticular –la reducción en 42% de la infecciónpor VIH en el lugar de la intervención, comparadacon las áreas de control–. Esto tuvo la ventaja deser fácilmente comprendido, lo que contribuyó alos esfuerzos de promoción y defensa. No obstante,también levantó falsas expectativas de que losresultados serían aplicables a todos los demáscontextos demográficos, epidemiológicos yconductuales1.

1. Philpott A, Maher D, Grosskurth H. Translating HIV/

AIDS research findings into policy: lessons from a

case study of the «Mwanza trial». Health Policy and

Planning 2002;17(2):196–201.

La desactivación de los genes quedesencadenan el cáncer cervicalMás del 90% de los cánceres cervicales humanosarrojan positivo en la prueba del papilomavirushumano (PVH) y se sabe que dos genes del virusconducen la proliferación anormal de células quetiene lugar. Los investigadores han detenido conéxito la expresión de los genes en las células y lasubsecuente proliferación de células, usandosecuencias cortas de interferencia de ARN (ácidoribonucléico) que bloquean los mensajes de estosgenes. El silenciamiento de uno de los genespermitió algún crecimiento limitado en las células,en tanto que el silenciamiento del otro detuvo

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Resultado de Investigaciones / Temas de Salud Reproductiva 2004; (2): 139-142

completamente la proliferación de células,resultando en la muerte celular por apoptosis, unmecanismo normal que deja de funcionar con célulascancerígenas, que proliferan sin morir. La técnicano tuvo efectos en células que no estuvieraninfectadas con el PVH. Esta es la primerademostración de que puede ser posible desactivarlos efectos causantes del cáncer inducidos por elPVH sin necesariamente interferir con el desarrollonormal de las células1.

1. Jiang M., Milner J. Selective silencing of viral geneexpression in HPV-positive human cervicalcarcinoma cells treated with siRNA, a primer of RNAinterference. Oncogene 2002;21(39):6041 – 48.

[Medline abstract].

No se halla asociación entre la estimulaciónovaria para el tratamiento de la esterilidad yel cáncer del ovarioSe han expresado inquietudes sobre las implica-ciones de largo plazo para la salud a partir del trata-miento de estimulación ovaria para la esterilidad,y han surgido preguntas acerca de si ésta aumen-taría el riesgo de cánceres de mama, uterinos y delovario. Un reciente estudio no encontró evidenciasde asociación alguna entre la estimulación ovariacomo parte del tratamiento de la esterilidad y elincremento del riesgo de cáncer de ovario1.

1. MacLean, A.B. Epithelial ovarian cancer and infertilitytreatment. Journal of Obstetrics and Gynaecology

2002;22(1):7 – 8.

No hay un mensaje claro sobre la terapia dereemplazo hormonal (TRH)El trabajo sobre la etiología de la enfermedadcoronaria en las mujeres ha estado dominado porla idea de que el estrógeno tiene un papel protectoren las mujeres menopáusicas, y que la hormona dereemplazo debería mantener dicha protección. Sinembargo, la evidencia contraria a esta idea pareceestar en aumento. Algunos análisis de datos demortalidad sugieren que el estrechamiento de labrecha entre hombres y mujeres posmenopáusicasse debe más a la desaceleración de las tasas demortalidad masculinas que a los cambios en las tasas

de mortalidad femeninas1. Un estudio llevado a caboen los EE.UU., que comparaba los efectos del empleoprolongado de la combinación de estrógeno +progestágeno, y de estrógeno solo, tuvo que serdetenido luego del descubrimiento de un riesgopequeño, pero en aumento, de enfermedadcardiovascular, así como de cáncer de mama, decoágulos sanguíneos y de infartos, en mujeres queestaban bajo el régimen combinado2. A raíz de ladata del experimento de los EE.UU., también se hadetenido prematuramente un experimento en elReino Unido, con el argumento de que ahora pareceimprobable que se produzca una gran reduccióndel riesgo de enfermedades coronarias3.

El uso prolongado de la TRH sí tiene algunosbeneficios que están claramente documentados,incluyendo la disminución de la osteoporosis y delos cánceres de colon2. Ahora los investigadoresestán observando su papel en la prevención de lademencia. Los resultados son variados, incluyendolos de algunos investigadores que no logran detectarbeneficio alguno en el uso del estrógeno,4 mientrasque otros afirman que el uso prolongado de la TRHpuede proteger a las mujeres de la enfermedad delAlzheimer5. Con tal evidencia en conflicto y ladiversidad de metodologías, buena parte de estainvestigación está abierta a interpretacionesalternativas. Los artículos de respetables revistasespecializadas están ofreciendo ahora opinionescontradictorias; así, por ejemplo, la BMJ (BritishMedical Journal) recomienda el uso prolongado dela TRH para la prevención de la osteoporosis,6

mientras que la JAMA (Journal of the AmericanMedical Association) recomienda en contra delempleo del estrógeno o el progestágeno para lasenfermedades crónicas7. Muchas mujeres están enla incertidumbre con respecto a lo que deben hacer.

1. Lawlor DA, Ebrahim S, Smith GD. Role of endogenousoestrogen in aetiology of coronary heart disease:

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postmenopausal women: principal results from theWomen’s Health Initiative randomized controlledtrial. JAMA 2002;288:321–33.


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disease outcomes during 6.8 years of hormone

therapy: heart and estrogen–progestin replacement

study follow-up (HERS II). JAMA 2002;288:49–57.

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JAMA 2002;288:2123–29.

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7. Fletcher SW, Colditz GA. Failure of estrogen plus

progestin therapy for prevention. JAMA 2002;

288:366–68.

Los investigadores de los países endesarrollo están muy pocorepresentados en las revistas médicas demayor prestigioUna encuesta de cinco revistas médicas interna-cionales con evaluación de pares –Lancet, BMJ, NewEngland Journal of Medicine, JAMA, y Annals ofInternal Medicina– halló que la proporción delespacio otorgado a artículos sobre los países endesarrollo es baja. Fueron pocos los artículosespecíficamente relevantes para la salud en EuropaOriental, América del Sur y Central, el Caribe, Áfricadel Norte o el Oriente Medio. Las enfermedadesinfecciosas, particularmente el VIH/SIDA, la malariay la tuberculosis fueron temas comunes. La mayoríade los autores, especialmente en el caso de laspáginas editoriales y las de comentarios, eran depaíses desarrollados, si bien la mayoría de artículosde investigación tenían como coautores ainvestigadores de países desarrollados y endesarrollo. Esto sugiere que hay un desequilibrioNorte–Sur en la producción y diseminación delconocimiento, y que la mayor probabilidad que tieneun investigador de un país en desarrollo de que unartículo suyo sea publicado en una de esas revistasdescansa, únicamente, en la colaboración con uncientífico de un país desarrollado1.

1. Obuaya C. Reporting of research and health issues

relevant to resource-poor countries in high-impactmedical journals. European Science Editing 2002;

28(3):72–77.

Lo que la gente les dice a sus parejas sexualesUna encuesta, dirigida a los jóvenes que cubrió a150,000 personas en 34 países en todas las regionesdel mundo, halló que el 45% de la gente no lecontaría a su pareja estable que estaba sufriendo deuna ITS en el momento, cifra que variaba entre el10% en Hungría y el 90% en Malasia. El 51%divulgaría el número de sus parejas sexuales previas,pero sólo el 38% admitiría haber sido infiel.Alrededor de las dos terceras partes hablaba sobresus fantasías sexuales con la pareja1.

1. Durex global sex survey 2003. At: <www.durex.com>.

Prospectos de una vacuna para prevenir lamalaria en los primeros embarazosLa infección con malaria en el embarazo deriva,frecuentemente, en una elevada parasitemia yanemia en la madre, y bajo peso al nacer en lacriatura, y puede llevar a la muerte de hasta 370,000niños menores de un año en el mundo entero. Lasmujeres que viven en áreas endémicas y que, porlo tanto, han desarrollado una inmunidad parcial,son más susceptibles a la malaria durante elembarazo que las que no están embarazadas. No hasido explicado satisfactoriamente este fenómeno. Lasteorías planteadas, tales como que a las mujeresembarazadas generalmente se les suprime lainmunidad, o que la placenta es un nicho particular-mente nutritivo para el parásito, no explican porqué la susceptibilidad aumentada decrece con cadauno de los siguientes embarazos luego del primero.Sin embargo, el descubrimiento reciente de que losparásitos aislados de la placenta de las mujeresinfectadas se prenden a una molécula que sólo seencuentra en la placenta, puede ayudar a explicareste fenómeno. Los experimentos que emplean lossueros de mujeres multíparas de todo el mundosugieren que las mujeres pueden desarrollaranticuerpos a los parásitos, anticuerpos que no seencuentran en los hombres o en las mujeres en suprimer embarazo. Esto sugiere la posibilidad deldesarrollo de una vacuna que apunte a la malariaasociada al embarazo1.

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2004;363:132–33.

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La incidencia del cáncer de mama varía conel nivel socioeconómico en DinamarcaEl cáncer de mama es el cáncer más común en lasmujeres en el mundo occidental, con una incidenciade toda la vida de 1 en 10. La incidencia en Dinamarcase elevó de 43 por 100,000 mujeres en 1945 a 83por 100,000 mujeres en 1996, si bien la mortalidadaumentó menos durante el mismo período, de 23 a27 por 100,000 mujeres. Este estudio pone enevidencia que el riesgo de desarrollar el cáncer demama en Dinamarca varía entre diferentes grupossocioeconómicos, teniendo las académicas (mujerescon un mínimo de cinco años de educación

universitaria) el doble de riesgo que las trabajadorasagrícolas. Las mujeres que están en el comerciourbano (autoempleadas y en pequeñas empresas), lasfuncionarias (oficinistas, maestras y enfermeras), lastrabajadoras calificadas, las trabajadoras nocalificadas y las no activas económicamente estánen un nivel intermedio, entre los dos grupos. Nohubo diferencia en los parámetros de atención de lasalud o en la distribución por edades entre los grupos.

1. Dano H, Andersen O, Ewertz M, et al. Socioeconomicstatus and breast cancer in Denmark. InternationalJournal of Epidemiology 2003;32:218–24.

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