ldquoIMPORTANCIA DEL DIAGNOacuteSTICO EN RELACIOacuteN

CEacuteNTRICA EN ORTODONCIArdquo

INVESTIGACIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TIacuteTULO DE CIRUJANO DENTISTA

KARINA MARLENE ESCOBAR INGA

ASESORA DRA SANDRA PASTOR ARENAS

LIMA ndash PERUacute

2011

2

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE Dr Edgar Quenta

SECRETARIA Dr Luis Arriola

ASESOR Dra Sandra Pastor

FECHA DE SUSTENTACIOacuteN 8 de Marzo del 2011

CALIFICATIVO APROBADO

3

Dedicatoria

Este trabajo es dedicado de manera muy especial para mis

queridos padres que nos dan todo lo mejor a mi hermano y a miacute

Infinitas gracias por apoyarme y estar presente en todo

momento por brindarme sus valiosos consejos confianza

esfuerzos buenos ejemplos sacrificios dedicacioacuten y

motivacioacuten diacutea tras diacutea Los valoro y quiero mucho espero

devolver todo y maacutes de lo que me dieron

4

IMPORTANCIA DEL DIAGNOacuteSTICO EN RELACIOacuteN CEacuteNTRICA EN

ORTODONCIA

Resumen Durante muchos antildeos la Ortodoncia tenia como objetivo conseguir un

buen alineamiento dentario no obstante en estos tratamientos no se obteniacutea oacuteptimos

resultados por lo que se empezoacute a tener en cuenta a la oclusioacuten funcional en el

diagnoacutestico ortodoacutentico considerando asiacute la posicioacuten de las bases esqueleacuteticas en

correcta relacioacuten ceacutentrica Esta posicioacuten es independiente del contacto dentario y es

considerada como la posicioacuten muacutesculo esqueleacutetico maacutes estable de la mandiacutebula con

una miacutenima adaptacioacuten del sistema neuromuscular Por eso tiene gran importancia en

el diagnoacutestico ya que si se toma la oclusioacuten habitual como posicioacuten de referencia se

pueden cometer errores porque los muacutesculos se encuentran contraiacutedos

Despueacutes de haber realizado una revisioacuten bibliograacutefica sobre el tema se recomienda

que a todo paciente se realice una diagnoacutestico oclusal funcional tomando en cuenta la

relacioacuten ceacutentrica sobre todo si se presenta desplazamiento en ceacutentrica fuera de los

valores normales interferencias oclusales paciente con desorden teacutemporo mandibular

maloclusiones sobre todo la Clase II si se quiere realizar tratamientos ortopeacutedicos

entre otros se deberaacute realizar el montaje de los modelos en relacioacuten ceacutentrica en un

articulador semi o totalmente ajustablemente

Palabras claves Ortodoncia relacioacuten ceacutentrica diagnoacutestico y maloclusiones

5

LISTA DE ABREVIATURAS

ATM Articulacioacuten temporomandibular

DTM Desorden temporomandibular

FIG Figura

GTP Glosario de teacuterminos de prostodoncia

MIC Maacutexima intercuspidacioacuten

OC Oclusioacuten ceacutentrica

OH Oclusioacuten habitual

RC Relacioacuten ceacutentrica

6

IacuteNDICE DE FIGURAS

FIGURA 1 Articulacioacuten Temporomandibular

FIGURA 2 Disco Articular

FIGURA 3 Coacutendilo mandibular

FIGURA 4 Ligamento articular propiamente dicho

FIGURA 5 Ligamentos extraarticulares

FIGURA 6 Muacutesculos de la masticacioacuten

FIGURA 7 Diagrama de Posselt

7

IacuteNDICE

Paacuteg

I INTRODUCCIOacuteN 1

II MARCO TEOacuteRICO 2

II1 Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico 2

II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico 3

II2 Definiciones en oclusioacuten 11

II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten 11

II22 Movimientos mandibulares 13

II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt 13

II3 Relacioacuten ceacutentrica 14

II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica 15

II311 Registro teacutecnicas para reproducir la RC 16

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables 18

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico 19

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia 19

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia 19

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica 21

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica 28

II431 Maloclusioacuten Clase I 28

II432 Maloclusioacuten Clase II 29

II433 Maloclusioacuten Clase III 33

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III 33

II5 Controversias sobre RC 35

III CONCLUSIONES 38

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40

1

INTRODUCCIOacuteN

Todos los profesionales rehabilitadores orales periodoncistas ortodoncistas etc

buscan el eacutexito de sus tratamientos lo cual soacutelo seraacute posible si el paciente estaacute bien

diagnosticado El diagnoacutestico en ortodoncia como en cualquier otra especialidad

meacutedica es el elemento principal para conocer y reconocer la etiologiacutea de los

problemas que se presentan es decir definir la relaciones entre los problemas

esqueletales dentales faciales y funcionales que juegan un papel fundamental al

especificar las caracteriacutesticas individuales y considerar un orden de prioridad en el

plan de tratamiento Para la elaboracioacuten de un correcto diagnoacutestico en ortodoncia es

necesario realizar una historia cliacutenica general hacer una exploracioacuten extra e intraoral

rutinaria una evaluacioacuten y anaacutelisis de los exaacutemenes auxiliares en ortodoncia

fotografiacuteas cliacutenicas radiografiacuteas y modelos de estudio los cuales pueden ser de vitrina

o montados en un articulador (1)

En los modelos de estudio se analiza La discrepancia alveolodentaria para obtener

grados de apintildeamiento el overbite overjet la curva de Spee liacuteneas medias

posiciones dentarias relaciones caninas y molares se observa las formas de los arcos

y las posiciones dentarias tambieacuten permiten mostrar el estado de salud periodontal y

dental (2) Ademaacutes dichos modelos pueden ser montados en un articulador para lo

cual se necesitariacutea el registro intermaxilar en relacioacuten ceacutentrica (RC) y la toma del arco

facial Todo esto con el objetivo de simular los movimientos de la mandiacutebula y asiacute

llegar a un punto oacuteptimo oclusal esteacutetico y funcional y al mismo tiempo se intenta

restaurar y mantener la posicioacuten asentada normal de los coacutendilos es decir en RC Esta

es una posicioacuten que produce la mayor eficiencia neuromuscular durante la funcioacuten Lo

que no es lo mismo que maacutexima intercuspidacioacuten (MIC) que es la relacioacuten interdental

en la que produce el mayor nuacutemero de contactos entre los dientes de ambas arcadas

sin considerar la posicioacuten condilar

Este presente trabajo tiene como objetivo hacer una revisioacuten bibliograacutefica exhaustiva

de la importancia de la RC en el diagnoacutestico ortodoacutentico para poder asiacute realizar un

adecuado plan de tratamiento y lograr al final del mismo una oclusioacuten funcional en el

que haya una maacutexima congruencia entre RC y MIC

2

II MARCO TEOacuteRICO

II1 ANATOMIacuteA Y FISIOLOGIacuteA DEL SISTEMA ESTOMATOGNAacuteTICO

El sistema estomatognaacutetico es una unidad monofuncional perfectamente definida que

comprende las estructuras de la boca y los maxilares ya que mantiene con el resto del

organismo una interrelacioacuten reciacuteproca y constante tanto en el estado de salud como de

enfermedad

Se trata de un sistema bioloacutegico caracterizado por una gran heterogeneidad de tejidos

y oacuterganos que presentan diferente composicioacuten histoloacutegica y oriacutegenes embrionarios

asiacute como distintas funciones Sin embargo maacutes importante que considerar el

funcionamiento aislado de un componente o estructura es el enfoque interactivo de

todo el sistema que constituye una unidad morfofuncional bien organizada y

sincronizada acorde a su vez con los requerimientos fisioloacutegicos del organismo total y

que como tal se debe comprender diagnosticar y tratar

II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico

II111 Articulacioacuten Temporomandibular (ATM)

II112 Sistema Neuromuscular

II113 Periodonto

II114 Denticioacuten

Estas estructuras se interrelacionan y son decisivas para la ejecucioacuten de los

movimientos mandibulares Existiendo armoniacutea las funciones se realizan con un

maacuteximo de eficiencia y con el miacutenimo gasto energeacutetico De esta forma la propia

funcioacuten normal preserva y crea las condiciones que favorecen la normal integridad

morfoloacutegica de los diferentes componentes del sistema estomatognaacutetico y se estimula

asiacute el funcionamiento oacuteptimo del sistema (3)

II111 Articulacioacuten Temporomandibular

Son articulaciones bilaterales de alto grado de especializacioacuten y de precisioacuten

anatoacutemica recibe su nombre de los dos huesos que entran en su formacioacuten el

temporal y la mandiacutebula (3)

3

Se considera una diartrosis bicondiacutelea porque estaacute constituido por dos superficies

convexas recubiertas por un fibrocartiacutelago con movimientos libres de friccioacuten y un

elemento de adaptacioacuten entre ambas que es el disco articular (3)

Es la uacutenica articulacioacuten del cuerpo humano que posee esta caracteriacutestica de trabajar

conjuntamente con la de lado opuesto Es absolutamente imposible lograr la miacutenima

funcioacuten de una de ellas sin la intervencioacuten activa de la otra De aquiacute deriva la

complejidad de sus movimientos (3)

Esta articulacioacuten representa los puntos de apoyo posteriores y de caraacutecter maacutes

permanente en la relacioacuten de ambos maxilares puesto que la oclusioacuten dentaria que es

el apoyo anterior es de caraacutecter y condicioacuten maacutes variable (3)

Su funcionamiento estaacute en iacutentima relacioacuten con la morfologiacutea de las superficies

oclusales de los dientes motivo por el cual todo odontoacutelogo debe tenerla en cuenta al

trabajar sobre los dientes Ademaacutes todos los vectores de fuerza que se producen en los

dientes van a repercutir directamente sobre el cuello del coacutendilo (3)

Presenta tres elementos baacutesicos El coacutendilo del temporal el disco articular y el coacutendilo

mandibular (Figura 1) Todos estos elementos trabajan en forma armoacutenica con un

sistema de proteccioacuten dado por los ligamentos intraarticulares y extraarticulares por

las sinoviales que aportan lubricacioacuten y nutricioacuten y por el sistema neurovascular (3)

FIG 1 Articulacioacuten Temporomandibular

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

4

II1111 Coacutendilo del temporal

Tambieacuten recibe el nombre de eminencia articular constituye el techo de la

articulacioacuten temporomandibular y se continuacutea en la parte posterior con la cavidad

glenoidea (3)

Desde el punto de vista anatoacutemico la cavidad glenoidea presenta una forma coacutencava y

la eminencia una forma convexa que por lo tanto no seraacute congruente con la otra

superficie convexa que corresponde al coacutendilo mandibular lo que torna

imprescindible la presencia de un elemento adaptador de ambas superficies de forma

bicoacutencava como el disco articular (3)

El aacuterea funcional del coacutendilo temporal se encuentra en su pared posterior y es ahiacute

donde debe soportar las precisiones articulares durante la funcioacuten (3)

Solamente las superficies oacuteseas funcionales se hallan tapizadas por una capa de tejido

fibroso con escasas ceacutelulas cartilaginosas (fibrocartiacutelago) que es avascular Ello indica

que este tejido conectivo avascular estaacute adaptado para resistir presiones Su falta de

aporte sanguiacuteneo no significa ausencia de circulacioacuten de liacutequidos tisulares ya que su

nutricioacuten es suministrada por el fluido sinovial su circulacioacuten puede deteriorarse por

presiones demasiado prolongadas intensas lo que determina la posibilidad de cambios

degenerativos en estos tejidos avasculares (3)

II1112 Disco Articular

Se describe como un disco oval con una porcioacuten central mucho maacutes delgada que sus

bordes que es avascular y no estaacute inervado por lo cual estaacute preparado para soportar

presiones (3)

Sus bordes internos y externos se hallan unidos por firmes inserciones a los polos

interno y externo del coacutendilo mandibular con el que deben guardar una relacioacuten que

permita acompantildearlo en todas sus excursiones Su borde anterior se continua con el

pterigoideo externo y a su vez recibe fibras ascendentes y descendentes de la capsula

articular y su borde posterior se continua a traveacutes del ligamento posterior hacia la zona

bilaminar o espacio retrodiscal (3)

La caacutepsula tambieacuten inserta fibras ascendentes y descendentes en esta posicioacuten del

disco lo que hace que eacuteste ademaacutes de armonizar dos superficies convexas divida la

5

articulacioacuten en una aacuterea supradiscal (disco eminencia) y otra infradiscal (disco

condiacutelea) con una cinemaacutetica totalmente distinta (Figura 2) (3)

FIG 2 Disco Articular

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II1113 Coacutendilos mandibulares

Son dos estructuras mandibulares ovoides redondas hacia adentro y puntiagudas hacia

afuera de eje dirigido hacia atraacutes y adentro y de forma convexa en sentido antero -

posterior y transverso (3)

Estaacuten ubicados no en el fondo de la cavidad glenoidea sino maacutes abajo y adelante

frente a la eminencia articular Las superficies articulares ocupan la parte antero

superior de los coacutendilos y presentan una vertiente antero-superior de forma convexa y

una posterior aplanada que continua con la rama ascendente del hueso mandibular

Los dos coacutendilos realizan movimientos ecualizados de rotacioacuten y de translacioacuten u

orbitacioacuten (3)

En el coacutendilo mandibular deben de considerarse dos zonas fundamentales la cabeza

del coacutendilo y el cuello del coacutendilo La cabeza que representa una forma totalmente

convexa en sentido sagital tiene una vertiente anterior y otra posterior de las cuales la

vertiente anterior y su porcioacuten superior o cresta representan la zona articular

propiamente dicha y por lo tanto estaacuten recubiertas por un grueso fibrocartiacutelago

articular El eje longitudinal del cuello del coacutendilo perpendicular a la rama

6

mandibular presenta un polo interno y un polo externo que por su proximidad con la

piel permite su palpacioacuten precisa (3) (Figura 3)

FIG 3 Coacutendilo mandibular

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En cuanto a la porcioacuten del cuello condilar soacutelo nos interesa destacar la presencia de la

fosita pterigoidea en su porcioacuten anterior donde se inserta el fasciacuteculo inferior del

pterigoideo externo muacutesculo determinante de los movimientos mandibulares (3)

II1114 Ligamentos

Los elementos que acabamos de describir se encuentran estrechamente unidos por un

sistema ligamentoso que vamos ha dividir en tres categoriacuteas

- Ligamentos articulares propiamente dichos

- Ligamentos extraarticulares

- Ligamentos intraarticulares

II11141 Ligamentos articulares propiamente dichos

Estaacuten formados por la caacutepsula articular y el ligamento temporomandibular

Caacutepsula articular (Figura 4) es una envoltura fibrosa laxa que contornea la ATM Su

circunferencia superior o base se inserta en los liacutemites de la cavidad glenoidea y

eminencia articular En cambio su circunferencia inferior o veacutertice maacutes estrecha se

fija en el contorno de la superficie articular del coacutendilo mandibular La caacutepsula es

7

incompleta en su cara antero interna debido a que alliacute se verifica la funcioacuten de las

fibras tendinosas del pterigoideo externo con el disco articular (3)

FIG 4 Ligamento articulares propiamente dicho

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El ligamento temporomandibular estaacute constituido por dos bandas una amplia externa

o superficial y una banda interna o profunda La banda externa previene el

movimiento del coacutendilo hacia abajo y en sentido lateral estaacute orientada para mantener

el coacutendilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los

movimientos de apertura mandibular moderada En la apertura maacutexima el coacutendilo se

mueve hacia delante enfrentando la cresta e incluso la vertiente anterior aplanada de

la eminencia articular lo tracciona y pone en tensioacuten al ligamento frenando de este

modo su movimiento La banda interna tiene una funcioacuten restrictiva poderosa en la

retrusioacuten mandibular previene el desplazamiento del coacutendilo hacia atraacutes por fuera de

la vertiente posterior de la eminencia articular protegiendo la masa neurovascular del

tejido cojinete retrodiscal (3)

El ligamento Temporomandibular no es maacutes que un engrosamiento de la caacutepsula y

tiene una rica inervacioacuten aportada por el nervio maseterino y el auriacuteculo temporal que

dan raacutepida respuesta a los estiacutemulos nocivos a los que puede estar expuesta (3)

II11142 Ligamentos extraarticulares entre ellos se encuentran

El Ligamento pterigomaxilar el ligamento esfenomaxilar y el ligamento

estilomaxilar Estos ligamentos no participan baacutesicamente en el movimiento

8

mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a

esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)

FIG 5 Ligamentos extraarticulares

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La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es

suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes

del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y

las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan

importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la

fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa

timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)

Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las

partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un

movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir

molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para

resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones

funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se

encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)

En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten

tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el

resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el

funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)

9

II112 Sistema neuromuscular

Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la

actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos

muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos

motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto

de la dinaacutemica mandibular como articular (3)

El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos

nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la

excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes

importantes del sistema estomatognaacutetico (3)

II1121 Muacutesculos mandibulares

Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en

condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es

dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)

De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos

- Muacutesculos extensores

- Muacutesculos flexores

II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares

Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y

son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de

adaptacioacuten postural (3)

Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el

haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa

en el cierre mandibular) (Figura 6)

10

FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

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II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos

II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el

cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)

II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la

protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)

II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular

habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)

II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al

movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)

II113 Periodonto

Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el

ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar

Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo

de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria

de la cavidad bucal

II114 Denticioacuten

11

Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los

componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones

temporomandibulares (3)

Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una

influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de

los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-

articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y

fatigante (3)

Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a

una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la

totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas

excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los

dientes (3)

II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN

El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el

estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los

dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)

II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten

II211 Oclusioacuten ideal

La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y

respiracioacuten satisfactorios para el paciente

- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo

- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores

- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal

- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes

- Oclusioacuten estable

12

- OC en armoniacutea con la RC

- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten

- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo

- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo

- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)

II212 Oclusioacuten fisioloacutegica

Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten

fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)

La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones

- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos

prematuros ni desviaciones

- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten

maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de

forma simeacutetrica

- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten

vertical oclusal

- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los

dientes del lado de no trabajo desocluyen

- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo

sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)

II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica

Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la

cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de

uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un

13

fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional

mandibular (7)

II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)

Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero

independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea

(6)

II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)

Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en

posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)

II22 Movimientos mandibulares

El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los

movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e

interpretacioacuten correcta Se clasifica en

- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten

- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)

El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual

(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un

movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos

sagital horizontal y frontal (7)

II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt

Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del

movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la

mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten

14

FIG 7 Diagrama de Posselt

Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui

ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los

movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima

protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)

Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su

conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el

concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula

adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del

aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten

intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten

etc (9)

II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA

En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de

la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el

rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto

intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico

15

II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica

Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes

antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban

localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en

1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene

la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)

Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los

centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)

Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos

Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea

sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry

Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente

como veremos a continuacioacuten (11)

bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la

cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier

grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)

bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)

Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya

que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten

posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un

desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)

Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando

los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente

de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el

concepto de medial (10)

bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos

articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten

aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del

contacto dentariordquo (11)

16

Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las

ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas

(10)

Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual

los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

II311 Teacutecnicas para registrar la RC

Teacutecnica Chin Point

Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo

pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde

inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)

Teacutecnica Chin Point modificado

Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras

vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo

mandibular en ambos lados (14)

Teacutecnica bimanual de Dawson

Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La

mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su

colaboracioacuten (13)

Teacutecnica con rollos de algodoacuten

Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de

algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el

patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)

Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo

Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque

la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando

mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)

17

Hilos de Roca

Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la

mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)

Teacutecnica con laacuteminas de Long

Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos

centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte

posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)

Teacutecnica de Jig de Lucia

Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano

inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula

(16)

Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y

creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de

los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un

tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de

pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)

Teacutecnica ceacutentrica de poder

Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul

Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se

consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en

ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares

Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una

longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se

coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en

el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies

oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida

Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento

del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin

contacto oclusal (18)

18

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables

Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones

intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera

Registro con arco facial

Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente

asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y

bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el

plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de

sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos

auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre

este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente

y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de

Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces

ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga

ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje

de modelo superior (19)

Montaje del modelo superior

Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la

distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de

30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador

Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3

tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial

ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama

superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de

los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso

sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra

horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)

Montaje del modelo inferior

Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo

algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama

19

superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la

RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las

huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la

rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas

condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal

Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo

contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte

con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar

ninguna superficie de los dientes (19)

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico

El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder

plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de

tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La

predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas

oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con

la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma

que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el

articulador (20)

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia

La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la

denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros

destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts

En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas

deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el

objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el

tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del

paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura

natural del diente (21)

20

Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su

falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional

ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica

El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-

superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se

consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta

establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a

desarrollar siacutentomas de DTM (21)

Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido

abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva

posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la

introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares

internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-

superior a una posicioacuten anterior y superior

El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los

coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y

medial de los discos de la ATM (21)

Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a

los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes

posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos

ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y

posteriormente provocar un DTM

La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del

coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica

El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y

fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena

estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un

correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica

no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se

debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el

dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor

21

altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar

las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con

guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la

cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes

anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en

relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se

despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en

ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas

para adaptarlas a ceacutentrica

Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar

queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de

diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo

La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la

poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta

175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la

relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y

tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional

del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos

los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y

hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se

presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC

II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares

Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo

o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no

tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien

porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas

articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no

manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con

problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un

estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes

psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo

esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes

22

asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el

ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de

solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar

estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento

ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el

paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran

importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de

la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad

inherente como muchos parecen pensar (23)

La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de

acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los

dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones

dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con

la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe

entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la

adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia

entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se

introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia

del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes

maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se

excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular

o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)

Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas

de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen

consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo

disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)

II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos

Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de

ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables

en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial

es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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41

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14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

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Multi-impresos 1999 p 86-93

2

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE Dr Edgar Quenta

SECRETARIA Dr Luis Arriola

ASESOR Dra Sandra Pastor

FECHA DE SUSTENTACIOacuteN 8 de Marzo del 2011

CALIFICATIVO APROBADO

3

Dedicatoria

Este trabajo es dedicado de manera muy especial para mis

queridos padres que nos dan todo lo mejor a mi hermano y a miacute

Infinitas gracias por apoyarme y estar presente en todo

momento por brindarme sus valiosos consejos confianza

esfuerzos buenos ejemplos sacrificios dedicacioacuten y

motivacioacuten diacutea tras diacutea Los valoro y quiero mucho espero

devolver todo y maacutes de lo que me dieron

4

IMPORTANCIA DEL DIAGNOacuteSTICO EN RELACIOacuteN CEacuteNTRICA EN

ORTODONCIA

Resumen Durante muchos antildeos la Ortodoncia tenia como objetivo conseguir un

buen alineamiento dentario no obstante en estos tratamientos no se obteniacutea oacuteptimos

resultados por lo que se empezoacute a tener en cuenta a la oclusioacuten funcional en el

diagnoacutestico ortodoacutentico considerando asiacute la posicioacuten de las bases esqueleacuteticas en

correcta relacioacuten ceacutentrica Esta posicioacuten es independiente del contacto dentario y es

considerada como la posicioacuten muacutesculo esqueleacutetico maacutes estable de la mandiacutebula con

una miacutenima adaptacioacuten del sistema neuromuscular Por eso tiene gran importancia en

el diagnoacutestico ya que si se toma la oclusioacuten habitual como posicioacuten de referencia se

pueden cometer errores porque los muacutesculos se encuentran contraiacutedos

Despueacutes de haber realizado una revisioacuten bibliograacutefica sobre el tema se recomienda

que a todo paciente se realice una diagnoacutestico oclusal funcional tomando en cuenta la

relacioacuten ceacutentrica sobre todo si se presenta desplazamiento en ceacutentrica fuera de los

valores normales interferencias oclusales paciente con desorden teacutemporo mandibular

maloclusiones sobre todo la Clase II si se quiere realizar tratamientos ortopeacutedicos

entre otros se deberaacute realizar el montaje de los modelos en relacioacuten ceacutentrica en un

articulador semi o totalmente ajustablemente

Palabras claves Ortodoncia relacioacuten ceacutentrica diagnoacutestico y maloclusiones

5

LISTA DE ABREVIATURAS

ATM Articulacioacuten temporomandibular

DTM Desorden temporomandibular

FIG Figura

GTP Glosario de teacuterminos de prostodoncia

MIC Maacutexima intercuspidacioacuten

OC Oclusioacuten ceacutentrica

OH Oclusioacuten habitual

RC Relacioacuten ceacutentrica

6

IacuteNDICE DE FIGURAS

FIGURA 1 Articulacioacuten Temporomandibular

FIGURA 2 Disco Articular

FIGURA 3 Coacutendilo mandibular

FIGURA 4 Ligamento articular propiamente dicho

FIGURA 5 Ligamentos extraarticulares

FIGURA 6 Muacutesculos de la masticacioacuten

FIGURA 7 Diagrama de Posselt

7

IacuteNDICE

Paacuteg

I INTRODUCCIOacuteN 1

II MARCO TEOacuteRICO 2

II1 Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico 2

II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico 3

II2 Definiciones en oclusioacuten 11

II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten 11

II22 Movimientos mandibulares 13

II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt 13

II3 Relacioacuten ceacutentrica 14

II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica 15

II311 Registro teacutecnicas para reproducir la RC 16

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables 18

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico 19

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia 19

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia 19

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica 21

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica 28

II431 Maloclusioacuten Clase I 28

II432 Maloclusioacuten Clase II 29

II433 Maloclusioacuten Clase III 33

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III 33

II5 Controversias sobre RC 35

III CONCLUSIONES 38

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40

1

INTRODUCCIOacuteN

Todos los profesionales rehabilitadores orales periodoncistas ortodoncistas etc

buscan el eacutexito de sus tratamientos lo cual soacutelo seraacute posible si el paciente estaacute bien

diagnosticado El diagnoacutestico en ortodoncia como en cualquier otra especialidad

meacutedica es el elemento principal para conocer y reconocer la etiologiacutea de los

problemas que se presentan es decir definir la relaciones entre los problemas

esqueletales dentales faciales y funcionales que juegan un papel fundamental al

especificar las caracteriacutesticas individuales y considerar un orden de prioridad en el

plan de tratamiento Para la elaboracioacuten de un correcto diagnoacutestico en ortodoncia es

necesario realizar una historia cliacutenica general hacer una exploracioacuten extra e intraoral

rutinaria una evaluacioacuten y anaacutelisis de los exaacutemenes auxiliares en ortodoncia

fotografiacuteas cliacutenicas radiografiacuteas y modelos de estudio los cuales pueden ser de vitrina

o montados en un articulador (1)

En los modelos de estudio se analiza La discrepancia alveolodentaria para obtener

grados de apintildeamiento el overbite overjet la curva de Spee liacuteneas medias

posiciones dentarias relaciones caninas y molares se observa las formas de los arcos

y las posiciones dentarias tambieacuten permiten mostrar el estado de salud periodontal y

dental (2) Ademaacutes dichos modelos pueden ser montados en un articulador para lo

cual se necesitariacutea el registro intermaxilar en relacioacuten ceacutentrica (RC) y la toma del arco

facial Todo esto con el objetivo de simular los movimientos de la mandiacutebula y asiacute

llegar a un punto oacuteptimo oclusal esteacutetico y funcional y al mismo tiempo se intenta

restaurar y mantener la posicioacuten asentada normal de los coacutendilos es decir en RC Esta

es una posicioacuten que produce la mayor eficiencia neuromuscular durante la funcioacuten Lo

que no es lo mismo que maacutexima intercuspidacioacuten (MIC) que es la relacioacuten interdental

en la que produce el mayor nuacutemero de contactos entre los dientes de ambas arcadas

sin considerar la posicioacuten condilar

Este presente trabajo tiene como objetivo hacer una revisioacuten bibliograacutefica exhaustiva

de la importancia de la RC en el diagnoacutestico ortodoacutentico para poder asiacute realizar un

adecuado plan de tratamiento y lograr al final del mismo una oclusioacuten funcional en el

que haya una maacutexima congruencia entre RC y MIC

2

II MARCO TEOacuteRICO

II1 ANATOMIacuteA Y FISIOLOGIacuteA DEL SISTEMA ESTOMATOGNAacuteTICO

El sistema estomatognaacutetico es una unidad monofuncional perfectamente definida que

comprende las estructuras de la boca y los maxilares ya que mantiene con el resto del

organismo una interrelacioacuten reciacuteproca y constante tanto en el estado de salud como de

enfermedad

Se trata de un sistema bioloacutegico caracterizado por una gran heterogeneidad de tejidos

y oacuterganos que presentan diferente composicioacuten histoloacutegica y oriacutegenes embrionarios

asiacute como distintas funciones Sin embargo maacutes importante que considerar el

funcionamiento aislado de un componente o estructura es el enfoque interactivo de

todo el sistema que constituye una unidad morfofuncional bien organizada y

sincronizada acorde a su vez con los requerimientos fisioloacutegicos del organismo total y

que como tal se debe comprender diagnosticar y tratar

II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico

II111 Articulacioacuten Temporomandibular (ATM)

II112 Sistema Neuromuscular

II113 Periodonto

II114 Denticioacuten

Estas estructuras se interrelacionan y son decisivas para la ejecucioacuten de los

movimientos mandibulares Existiendo armoniacutea las funciones se realizan con un

maacuteximo de eficiencia y con el miacutenimo gasto energeacutetico De esta forma la propia

funcioacuten normal preserva y crea las condiciones que favorecen la normal integridad

morfoloacutegica de los diferentes componentes del sistema estomatognaacutetico y se estimula

asiacute el funcionamiento oacuteptimo del sistema (3)

II111 Articulacioacuten Temporomandibular

Son articulaciones bilaterales de alto grado de especializacioacuten y de precisioacuten

anatoacutemica recibe su nombre de los dos huesos que entran en su formacioacuten el

temporal y la mandiacutebula (3)

3

Se considera una diartrosis bicondiacutelea porque estaacute constituido por dos superficies

convexas recubiertas por un fibrocartiacutelago con movimientos libres de friccioacuten y un

elemento de adaptacioacuten entre ambas que es el disco articular (3)

Es la uacutenica articulacioacuten del cuerpo humano que posee esta caracteriacutestica de trabajar

conjuntamente con la de lado opuesto Es absolutamente imposible lograr la miacutenima

funcioacuten de una de ellas sin la intervencioacuten activa de la otra De aquiacute deriva la

complejidad de sus movimientos (3)

Esta articulacioacuten representa los puntos de apoyo posteriores y de caraacutecter maacutes

permanente en la relacioacuten de ambos maxilares puesto que la oclusioacuten dentaria que es

el apoyo anterior es de caraacutecter y condicioacuten maacutes variable (3)

Su funcionamiento estaacute en iacutentima relacioacuten con la morfologiacutea de las superficies

oclusales de los dientes motivo por el cual todo odontoacutelogo debe tenerla en cuenta al

trabajar sobre los dientes Ademaacutes todos los vectores de fuerza que se producen en los

dientes van a repercutir directamente sobre el cuello del coacutendilo (3)

Presenta tres elementos baacutesicos El coacutendilo del temporal el disco articular y el coacutendilo

mandibular (Figura 1) Todos estos elementos trabajan en forma armoacutenica con un

sistema de proteccioacuten dado por los ligamentos intraarticulares y extraarticulares por

las sinoviales que aportan lubricacioacuten y nutricioacuten y por el sistema neurovascular (3)

FIG 1 Articulacioacuten Temporomandibular

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

4

II1111 Coacutendilo del temporal

Tambieacuten recibe el nombre de eminencia articular constituye el techo de la

articulacioacuten temporomandibular y se continuacutea en la parte posterior con la cavidad

glenoidea (3)

Desde el punto de vista anatoacutemico la cavidad glenoidea presenta una forma coacutencava y

la eminencia una forma convexa que por lo tanto no seraacute congruente con la otra

superficie convexa que corresponde al coacutendilo mandibular lo que torna

imprescindible la presencia de un elemento adaptador de ambas superficies de forma

bicoacutencava como el disco articular (3)

El aacuterea funcional del coacutendilo temporal se encuentra en su pared posterior y es ahiacute

donde debe soportar las precisiones articulares durante la funcioacuten (3)

Solamente las superficies oacuteseas funcionales se hallan tapizadas por una capa de tejido

fibroso con escasas ceacutelulas cartilaginosas (fibrocartiacutelago) que es avascular Ello indica

que este tejido conectivo avascular estaacute adaptado para resistir presiones Su falta de

aporte sanguiacuteneo no significa ausencia de circulacioacuten de liacutequidos tisulares ya que su

nutricioacuten es suministrada por el fluido sinovial su circulacioacuten puede deteriorarse por

presiones demasiado prolongadas intensas lo que determina la posibilidad de cambios

degenerativos en estos tejidos avasculares (3)

II1112 Disco Articular

Se describe como un disco oval con una porcioacuten central mucho maacutes delgada que sus

bordes que es avascular y no estaacute inervado por lo cual estaacute preparado para soportar

presiones (3)

Sus bordes internos y externos se hallan unidos por firmes inserciones a los polos

interno y externo del coacutendilo mandibular con el que deben guardar una relacioacuten que

permita acompantildearlo en todas sus excursiones Su borde anterior se continua con el

pterigoideo externo y a su vez recibe fibras ascendentes y descendentes de la capsula

articular y su borde posterior se continua a traveacutes del ligamento posterior hacia la zona

bilaminar o espacio retrodiscal (3)

La caacutepsula tambieacuten inserta fibras ascendentes y descendentes en esta posicioacuten del

disco lo que hace que eacuteste ademaacutes de armonizar dos superficies convexas divida la

5

articulacioacuten en una aacuterea supradiscal (disco eminencia) y otra infradiscal (disco

condiacutelea) con una cinemaacutetica totalmente distinta (Figura 2) (3)

FIG 2 Disco Articular

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II1113 Coacutendilos mandibulares

Son dos estructuras mandibulares ovoides redondas hacia adentro y puntiagudas hacia

afuera de eje dirigido hacia atraacutes y adentro y de forma convexa en sentido antero -

posterior y transverso (3)

Estaacuten ubicados no en el fondo de la cavidad glenoidea sino maacutes abajo y adelante

frente a la eminencia articular Las superficies articulares ocupan la parte antero

superior de los coacutendilos y presentan una vertiente antero-superior de forma convexa y

una posterior aplanada que continua con la rama ascendente del hueso mandibular

Los dos coacutendilos realizan movimientos ecualizados de rotacioacuten y de translacioacuten u

orbitacioacuten (3)

En el coacutendilo mandibular deben de considerarse dos zonas fundamentales la cabeza

del coacutendilo y el cuello del coacutendilo La cabeza que representa una forma totalmente

convexa en sentido sagital tiene una vertiente anterior y otra posterior de las cuales la

vertiente anterior y su porcioacuten superior o cresta representan la zona articular

propiamente dicha y por lo tanto estaacuten recubiertas por un grueso fibrocartiacutelago

articular El eje longitudinal del cuello del coacutendilo perpendicular a la rama

6

mandibular presenta un polo interno y un polo externo que por su proximidad con la

piel permite su palpacioacuten precisa (3) (Figura 3)

FIG 3 Coacutendilo mandibular

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En cuanto a la porcioacuten del cuello condilar soacutelo nos interesa destacar la presencia de la

fosita pterigoidea en su porcioacuten anterior donde se inserta el fasciacuteculo inferior del

pterigoideo externo muacutesculo determinante de los movimientos mandibulares (3)

II1114 Ligamentos

Los elementos que acabamos de describir se encuentran estrechamente unidos por un

sistema ligamentoso que vamos ha dividir en tres categoriacuteas

- Ligamentos articulares propiamente dichos

- Ligamentos extraarticulares

- Ligamentos intraarticulares

II11141 Ligamentos articulares propiamente dichos

Estaacuten formados por la caacutepsula articular y el ligamento temporomandibular

Caacutepsula articular (Figura 4) es una envoltura fibrosa laxa que contornea la ATM Su

circunferencia superior o base se inserta en los liacutemites de la cavidad glenoidea y

eminencia articular En cambio su circunferencia inferior o veacutertice maacutes estrecha se

fija en el contorno de la superficie articular del coacutendilo mandibular La caacutepsula es

7

incompleta en su cara antero interna debido a que alliacute se verifica la funcioacuten de las

fibras tendinosas del pterigoideo externo con el disco articular (3)

FIG 4 Ligamento articulares propiamente dicho

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El ligamento temporomandibular estaacute constituido por dos bandas una amplia externa

o superficial y una banda interna o profunda La banda externa previene el

movimiento del coacutendilo hacia abajo y en sentido lateral estaacute orientada para mantener

el coacutendilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los

movimientos de apertura mandibular moderada En la apertura maacutexima el coacutendilo se

mueve hacia delante enfrentando la cresta e incluso la vertiente anterior aplanada de

la eminencia articular lo tracciona y pone en tensioacuten al ligamento frenando de este

modo su movimiento La banda interna tiene una funcioacuten restrictiva poderosa en la

retrusioacuten mandibular previene el desplazamiento del coacutendilo hacia atraacutes por fuera de

la vertiente posterior de la eminencia articular protegiendo la masa neurovascular del

tejido cojinete retrodiscal (3)

El ligamento Temporomandibular no es maacutes que un engrosamiento de la caacutepsula y

tiene una rica inervacioacuten aportada por el nervio maseterino y el auriacuteculo temporal que

dan raacutepida respuesta a los estiacutemulos nocivos a los que puede estar expuesta (3)

II11142 Ligamentos extraarticulares entre ellos se encuentran

El Ligamento pterigomaxilar el ligamento esfenomaxilar y el ligamento

estilomaxilar Estos ligamentos no participan baacutesicamente en el movimiento

8

mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a

esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)

FIG 5 Ligamentos extraarticulares

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La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es

suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes

del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y

las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan

importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la

fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa

timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)

Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las

partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un

movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir

molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para

resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones

funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se

encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)

En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten

tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el

resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el

funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)

9

II112 Sistema neuromuscular

Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la

actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos

muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos

motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto

de la dinaacutemica mandibular como articular (3)

El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos

nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la

excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes

importantes del sistema estomatognaacutetico (3)

II1121 Muacutesculos mandibulares

Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en

condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es

dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)

De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos

- Muacutesculos extensores

- Muacutesculos flexores

II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares

Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y

son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de

adaptacioacuten postural (3)

Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el

haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa

en el cierre mandibular) (Figura 6)

10

FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

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II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos

II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el

cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)

II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la

protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)

II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular

habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)

II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al

movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)

II113 Periodonto

Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el

ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar

Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo

de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria

de la cavidad bucal

II114 Denticioacuten

11

Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los

componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones

temporomandibulares (3)

Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una

influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de

los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-

articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y

fatigante (3)

Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a

una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la

totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas

excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los

dientes (3)

II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN

El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el

estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los

dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)

II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten

II211 Oclusioacuten ideal

La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y

respiracioacuten satisfactorios para el paciente

- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo

- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores

- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal

- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes

- Oclusioacuten estable

12

- OC en armoniacutea con la RC

- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten

- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo

- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo

- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)

II212 Oclusioacuten fisioloacutegica

Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten

fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)

La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones

- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos

prematuros ni desviaciones

- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten

maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de

forma simeacutetrica

- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten

vertical oclusal

- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los

dientes del lado de no trabajo desocluyen

- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo

sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)

II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica

Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la

cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de

uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un

13

fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional

mandibular (7)

II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)

Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero

independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea

(6)

II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)

Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en

posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)

II22 Movimientos mandibulares

El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los

movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e

interpretacioacuten correcta Se clasifica en

- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten

- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)

El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual

(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un

movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos

sagital horizontal y frontal (7)

II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt

Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del

movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la

mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten

14

FIG 7 Diagrama de Posselt

Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui

ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los

movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima

protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)

Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su

conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el

concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula

adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del

aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten

intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten

etc (9)

II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA

En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de

la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el

rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto

intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico

15

II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica

Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes

antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban

localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en

1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene

la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)

Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los

centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)

Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos

Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea

sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry

Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente

como veremos a continuacioacuten (11)

bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la

cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier

grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)

bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)

Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya

que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten

posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un

desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)

Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando

los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente

de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el

concepto de medial (10)

bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos

articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten

aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del

contacto dentariordquo (11)

16

Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las

ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas

(10)

Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual

los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

II311 Teacutecnicas para registrar la RC

Teacutecnica Chin Point

Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo

pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde

inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)

Teacutecnica Chin Point modificado

Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras

vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo

mandibular en ambos lados (14)

Teacutecnica bimanual de Dawson

Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La

mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su

colaboracioacuten (13)

Teacutecnica con rollos de algodoacuten

Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de

algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el

patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)

Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo

Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque

la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando

mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)

17

Hilos de Roca

Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la

mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)

Teacutecnica con laacuteminas de Long

Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos

centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte

posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)

Teacutecnica de Jig de Lucia

Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano

inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula

(16)

Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y

creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de

los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un

tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de

pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)

Teacutecnica ceacutentrica de poder

Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul

Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se

consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en

ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares

Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una

longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se

coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en

el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies

oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida

Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento

del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin

contacto oclusal (18)

18

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables

Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones

intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera

Registro con arco facial

Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente

asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y

bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el

plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de

sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos

auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre

este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente

y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de

Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces

ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga

ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje

de modelo superior (19)

Montaje del modelo superior

Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la

distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de

30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador

Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3

tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial

ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama

superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de

los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso

sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra

horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)

Montaje del modelo inferior

Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo

algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama

19

superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la

RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las

huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la

rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas

condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal

Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo

contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte

con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar

ninguna superficie de los dientes (19)

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico

El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder

plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de

tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La

predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas

oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con

la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma

que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el

articulador (20)

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia

La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la

denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros

destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts

En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas

deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el

objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el

tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del

paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura

natural del diente (21)

20

Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su

falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional

ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica

El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-

superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se

consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta

establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a

desarrollar siacutentomas de DTM (21)

Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido

abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva

posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la

introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares

internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-

superior a una posicioacuten anterior y superior

El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los

coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y

medial de los discos de la ATM (21)

Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a

los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes

posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos

ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y

posteriormente provocar un DTM

La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del

coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica

El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y

fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena

estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un

correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica

no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se

debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el

dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor

21

altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar

las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con

guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la

cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes

anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en

relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se

despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en

ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas

para adaptarlas a ceacutentrica

Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar

queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de

diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo

La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la

poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta

175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la

relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y

tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional

del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos

los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y

hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se

presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC

II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares

Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo

o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no

tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien

porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas

articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no

manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con

problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un

estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes

psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo

esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes

22

asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el

ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de

solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar

estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento

ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el

paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran

importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de

la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad

inherente como muchos parecen pensar (23)

La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de

acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los

dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones

dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con

la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe

entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la

adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia

entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se

introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia

del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes

maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se

excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular

o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)

Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas

de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen

consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo

disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)

II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos

Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de

ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables

en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial

es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1- Jimeacutenez SE Diagnoacutestico cliacutenico en ortodoncia Rev Mexicana de Odontologiacutea

Cliacutenica 2008 914-17

2- Choy LJ Articuladores y registros intermaxilares En Balarezo RA Hidalgo LI

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oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008

3- Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA

Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de

las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

4- Jeffrey P Okeson Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Madrid Elsevier Mosby 2008

5-Eccheverri E Neurofisiologiacutea de la Oclusioacuten 1ordf ed Bogotaacute Monserrate 1991

6- Matta MC Anatomiacutea y fisiologiacutea del aparato masticatorio (dinaacutemica mandibular)

Departamento de Cliacutenica Estomatoloacutegica

7- Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

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8- Matta MC Movimientos mandibulares En Balarezo RA Hidalgo LI Choy LJ

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p30 35-36

41

9 San Martiacuten-Martiacutenez JA Discusioacuten de la posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica y de sus

teacutecnicas de registro Revista vasca de Odontoestomatologiacutea 2009 19(3)

10- Orozco VA Arroyo CG Martiacutenez FR Ventura TJ Cantildeadas RD Jimeacutenez CE

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en odontoestomatologiacutea 2008 24(6) 366

11- Keshvad A and Winstanley R B An appraisal of the literature on centric relation

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12- Martino MF Uso de articuladores en ortodoncia Separando las evidencias

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13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration

technique Angle Orthod 1994 64(3)212

14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

de registro en sujetos joacutevenes con normoclusioacuten (Tesis Pregrado) UPCH 2004

15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)

609

16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

14(3) 496

17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

Proshtet Dent 1986 56(4)479

18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed

Barcelona ESPAXS 1997

19- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et

al Relaciones intermaxilares registros montaje y programacioacuten de articuladores

semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima

Multi-impresos 1999 p 86-93

3

Dedicatoria

Este trabajo es dedicado de manera muy especial para mis

queridos padres que nos dan todo lo mejor a mi hermano y a miacute

Infinitas gracias por apoyarme y estar presente en todo

momento por brindarme sus valiosos consejos confianza

esfuerzos buenos ejemplos sacrificios dedicacioacuten y

motivacioacuten diacutea tras diacutea Los valoro y quiero mucho espero

devolver todo y maacutes de lo que me dieron

4

IMPORTANCIA DEL DIAGNOacuteSTICO EN RELACIOacuteN CEacuteNTRICA EN

ORTODONCIA

Resumen Durante muchos antildeos la Ortodoncia tenia como objetivo conseguir un

buen alineamiento dentario no obstante en estos tratamientos no se obteniacutea oacuteptimos

resultados por lo que se empezoacute a tener en cuenta a la oclusioacuten funcional en el

diagnoacutestico ortodoacutentico considerando asiacute la posicioacuten de las bases esqueleacuteticas en

correcta relacioacuten ceacutentrica Esta posicioacuten es independiente del contacto dentario y es

considerada como la posicioacuten muacutesculo esqueleacutetico maacutes estable de la mandiacutebula con

una miacutenima adaptacioacuten del sistema neuromuscular Por eso tiene gran importancia en

el diagnoacutestico ya que si se toma la oclusioacuten habitual como posicioacuten de referencia se

pueden cometer errores porque los muacutesculos se encuentran contraiacutedos

Despueacutes de haber realizado una revisioacuten bibliograacutefica sobre el tema se recomienda

que a todo paciente se realice una diagnoacutestico oclusal funcional tomando en cuenta la

relacioacuten ceacutentrica sobre todo si se presenta desplazamiento en ceacutentrica fuera de los

valores normales interferencias oclusales paciente con desorden teacutemporo mandibular

maloclusiones sobre todo la Clase II si se quiere realizar tratamientos ortopeacutedicos

entre otros se deberaacute realizar el montaje de los modelos en relacioacuten ceacutentrica en un

articulador semi o totalmente ajustablemente

Palabras claves Ortodoncia relacioacuten ceacutentrica diagnoacutestico y maloclusiones

5

LISTA DE ABREVIATURAS

ATM Articulacioacuten temporomandibular

DTM Desorden temporomandibular

FIG Figura

GTP Glosario de teacuterminos de prostodoncia

MIC Maacutexima intercuspidacioacuten

OC Oclusioacuten ceacutentrica

OH Oclusioacuten habitual

RC Relacioacuten ceacutentrica

6

IacuteNDICE DE FIGURAS

FIGURA 1 Articulacioacuten Temporomandibular

FIGURA 2 Disco Articular

FIGURA 3 Coacutendilo mandibular

FIGURA 4 Ligamento articular propiamente dicho

FIGURA 5 Ligamentos extraarticulares

FIGURA 6 Muacutesculos de la masticacioacuten

FIGURA 7 Diagrama de Posselt

7

IacuteNDICE

Paacuteg

I INTRODUCCIOacuteN 1

II MARCO TEOacuteRICO 2

II1 Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico 2

II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico 3

II2 Definiciones en oclusioacuten 11

II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten 11

II22 Movimientos mandibulares 13

II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt 13

II3 Relacioacuten ceacutentrica 14

II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica 15

II311 Registro teacutecnicas para reproducir la RC 16

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables 18

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico 19

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia 19

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia 19

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica 21

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica 28

II431 Maloclusioacuten Clase I 28

II432 Maloclusioacuten Clase II 29

II433 Maloclusioacuten Clase III 33

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III 33

II5 Controversias sobre RC 35

III CONCLUSIONES 38

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40

1

INTRODUCCIOacuteN

Todos los profesionales rehabilitadores orales periodoncistas ortodoncistas etc

buscan el eacutexito de sus tratamientos lo cual soacutelo seraacute posible si el paciente estaacute bien

diagnosticado El diagnoacutestico en ortodoncia como en cualquier otra especialidad

meacutedica es el elemento principal para conocer y reconocer la etiologiacutea de los

problemas que se presentan es decir definir la relaciones entre los problemas

esqueletales dentales faciales y funcionales que juegan un papel fundamental al

especificar las caracteriacutesticas individuales y considerar un orden de prioridad en el

plan de tratamiento Para la elaboracioacuten de un correcto diagnoacutestico en ortodoncia es

necesario realizar una historia cliacutenica general hacer una exploracioacuten extra e intraoral

rutinaria una evaluacioacuten y anaacutelisis de los exaacutemenes auxiliares en ortodoncia

fotografiacuteas cliacutenicas radiografiacuteas y modelos de estudio los cuales pueden ser de vitrina

o montados en un articulador (1)

En los modelos de estudio se analiza La discrepancia alveolodentaria para obtener

grados de apintildeamiento el overbite overjet la curva de Spee liacuteneas medias

posiciones dentarias relaciones caninas y molares se observa las formas de los arcos

y las posiciones dentarias tambieacuten permiten mostrar el estado de salud periodontal y

dental (2) Ademaacutes dichos modelos pueden ser montados en un articulador para lo

cual se necesitariacutea el registro intermaxilar en relacioacuten ceacutentrica (RC) y la toma del arco

facial Todo esto con el objetivo de simular los movimientos de la mandiacutebula y asiacute

llegar a un punto oacuteptimo oclusal esteacutetico y funcional y al mismo tiempo se intenta

restaurar y mantener la posicioacuten asentada normal de los coacutendilos es decir en RC Esta

es una posicioacuten que produce la mayor eficiencia neuromuscular durante la funcioacuten Lo

que no es lo mismo que maacutexima intercuspidacioacuten (MIC) que es la relacioacuten interdental

en la que produce el mayor nuacutemero de contactos entre los dientes de ambas arcadas

sin considerar la posicioacuten condilar

Este presente trabajo tiene como objetivo hacer una revisioacuten bibliograacutefica exhaustiva

de la importancia de la RC en el diagnoacutestico ortodoacutentico para poder asiacute realizar un

adecuado plan de tratamiento y lograr al final del mismo una oclusioacuten funcional en el

que haya una maacutexima congruencia entre RC y MIC

2

II MARCO TEOacuteRICO

II1 ANATOMIacuteA Y FISIOLOGIacuteA DEL SISTEMA ESTOMATOGNAacuteTICO

El sistema estomatognaacutetico es una unidad monofuncional perfectamente definida que

comprende las estructuras de la boca y los maxilares ya que mantiene con el resto del

organismo una interrelacioacuten reciacuteproca y constante tanto en el estado de salud como de

enfermedad

Se trata de un sistema bioloacutegico caracterizado por una gran heterogeneidad de tejidos

y oacuterganos que presentan diferente composicioacuten histoloacutegica y oriacutegenes embrionarios

asiacute como distintas funciones Sin embargo maacutes importante que considerar el

funcionamiento aislado de un componente o estructura es el enfoque interactivo de

todo el sistema que constituye una unidad morfofuncional bien organizada y

sincronizada acorde a su vez con los requerimientos fisioloacutegicos del organismo total y

que como tal se debe comprender diagnosticar y tratar

II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico

II111 Articulacioacuten Temporomandibular (ATM)

II112 Sistema Neuromuscular

II113 Periodonto

II114 Denticioacuten

Estas estructuras se interrelacionan y son decisivas para la ejecucioacuten de los

movimientos mandibulares Existiendo armoniacutea las funciones se realizan con un

maacuteximo de eficiencia y con el miacutenimo gasto energeacutetico De esta forma la propia

funcioacuten normal preserva y crea las condiciones que favorecen la normal integridad

morfoloacutegica de los diferentes componentes del sistema estomatognaacutetico y se estimula

asiacute el funcionamiento oacuteptimo del sistema (3)

II111 Articulacioacuten Temporomandibular

Son articulaciones bilaterales de alto grado de especializacioacuten y de precisioacuten

anatoacutemica recibe su nombre de los dos huesos que entran en su formacioacuten el

temporal y la mandiacutebula (3)

3

Se considera una diartrosis bicondiacutelea porque estaacute constituido por dos superficies

convexas recubiertas por un fibrocartiacutelago con movimientos libres de friccioacuten y un

elemento de adaptacioacuten entre ambas que es el disco articular (3)

Es la uacutenica articulacioacuten del cuerpo humano que posee esta caracteriacutestica de trabajar

conjuntamente con la de lado opuesto Es absolutamente imposible lograr la miacutenima

funcioacuten de una de ellas sin la intervencioacuten activa de la otra De aquiacute deriva la

complejidad de sus movimientos (3)

Esta articulacioacuten representa los puntos de apoyo posteriores y de caraacutecter maacutes

permanente en la relacioacuten de ambos maxilares puesto que la oclusioacuten dentaria que es

el apoyo anterior es de caraacutecter y condicioacuten maacutes variable (3)

Su funcionamiento estaacute en iacutentima relacioacuten con la morfologiacutea de las superficies

oclusales de los dientes motivo por el cual todo odontoacutelogo debe tenerla en cuenta al

trabajar sobre los dientes Ademaacutes todos los vectores de fuerza que se producen en los

dientes van a repercutir directamente sobre el cuello del coacutendilo (3)

Presenta tres elementos baacutesicos El coacutendilo del temporal el disco articular y el coacutendilo

mandibular (Figura 1) Todos estos elementos trabajan en forma armoacutenica con un

sistema de proteccioacuten dado por los ligamentos intraarticulares y extraarticulares por

las sinoviales que aportan lubricacioacuten y nutricioacuten y por el sistema neurovascular (3)

FIG 1 Articulacioacuten Temporomandibular

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

4

II1111 Coacutendilo del temporal

Tambieacuten recibe el nombre de eminencia articular constituye el techo de la

articulacioacuten temporomandibular y se continuacutea en la parte posterior con la cavidad

glenoidea (3)

Desde el punto de vista anatoacutemico la cavidad glenoidea presenta una forma coacutencava y

la eminencia una forma convexa que por lo tanto no seraacute congruente con la otra

superficie convexa que corresponde al coacutendilo mandibular lo que torna

imprescindible la presencia de un elemento adaptador de ambas superficies de forma

bicoacutencava como el disco articular (3)

El aacuterea funcional del coacutendilo temporal se encuentra en su pared posterior y es ahiacute

donde debe soportar las precisiones articulares durante la funcioacuten (3)

Solamente las superficies oacuteseas funcionales se hallan tapizadas por una capa de tejido

fibroso con escasas ceacutelulas cartilaginosas (fibrocartiacutelago) que es avascular Ello indica

que este tejido conectivo avascular estaacute adaptado para resistir presiones Su falta de

aporte sanguiacuteneo no significa ausencia de circulacioacuten de liacutequidos tisulares ya que su

nutricioacuten es suministrada por el fluido sinovial su circulacioacuten puede deteriorarse por

presiones demasiado prolongadas intensas lo que determina la posibilidad de cambios

degenerativos en estos tejidos avasculares (3)

II1112 Disco Articular

Se describe como un disco oval con una porcioacuten central mucho maacutes delgada que sus

bordes que es avascular y no estaacute inervado por lo cual estaacute preparado para soportar

presiones (3)

Sus bordes internos y externos se hallan unidos por firmes inserciones a los polos

interno y externo del coacutendilo mandibular con el que deben guardar una relacioacuten que

permita acompantildearlo en todas sus excursiones Su borde anterior se continua con el

pterigoideo externo y a su vez recibe fibras ascendentes y descendentes de la capsula

articular y su borde posterior se continua a traveacutes del ligamento posterior hacia la zona

bilaminar o espacio retrodiscal (3)

La caacutepsula tambieacuten inserta fibras ascendentes y descendentes en esta posicioacuten del

disco lo que hace que eacuteste ademaacutes de armonizar dos superficies convexas divida la

5

articulacioacuten en una aacuterea supradiscal (disco eminencia) y otra infradiscal (disco

condiacutelea) con una cinemaacutetica totalmente distinta (Figura 2) (3)

FIG 2 Disco Articular

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II1113 Coacutendilos mandibulares

Son dos estructuras mandibulares ovoides redondas hacia adentro y puntiagudas hacia

afuera de eje dirigido hacia atraacutes y adentro y de forma convexa en sentido antero -

posterior y transverso (3)

Estaacuten ubicados no en el fondo de la cavidad glenoidea sino maacutes abajo y adelante

frente a la eminencia articular Las superficies articulares ocupan la parte antero

superior de los coacutendilos y presentan una vertiente antero-superior de forma convexa y

una posterior aplanada que continua con la rama ascendente del hueso mandibular

Los dos coacutendilos realizan movimientos ecualizados de rotacioacuten y de translacioacuten u

orbitacioacuten (3)

En el coacutendilo mandibular deben de considerarse dos zonas fundamentales la cabeza

del coacutendilo y el cuello del coacutendilo La cabeza que representa una forma totalmente

convexa en sentido sagital tiene una vertiente anterior y otra posterior de las cuales la

vertiente anterior y su porcioacuten superior o cresta representan la zona articular

propiamente dicha y por lo tanto estaacuten recubiertas por un grueso fibrocartiacutelago

articular El eje longitudinal del cuello del coacutendilo perpendicular a la rama

6

mandibular presenta un polo interno y un polo externo que por su proximidad con la

piel permite su palpacioacuten precisa (3) (Figura 3)

FIG 3 Coacutendilo mandibular

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En cuanto a la porcioacuten del cuello condilar soacutelo nos interesa destacar la presencia de la

fosita pterigoidea en su porcioacuten anterior donde se inserta el fasciacuteculo inferior del

pterigoideo externo muacutesculo determinante de los movimientos mandibulares (3)

II1114 Ligamentos

Los elementos que acabamos de describir se encuentran estrechamente unidos por un

sistema ligamentoso que vamos ha dividir en tres categoriacuteas

- Ligamentos articulares propiamente dichos

- Ligamentos extraarticulares

- Ligamentos intraarticulares

II11141 Ligamentos articulares propiamente dichos

Estaacuten formados por la caacutepsula articular y el ligamento temporomandibular

Caacutepsula articular (Figura 4) es una envoltura fibrosa laxa que contornea la ATM Su

circunferencia superior o base se inserta en los liacutemites de la cavidad glenoidea y

eminencia articular En cambio su circunferencia inferior o veacutertice maacutes estrecha se

fija en el contorno de la superficie articular del coacutendilo mandibular La caacutepsula es

7

incompleta en su cara antero interna debido a que alliacute se verifica la funcioacuten de las

fibras tendinosas del pterigoideo externo con el disco articular (3)

FIG 4 Ligamento articulares propiamente dicho

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El ligamento temporomandibular estaacute constituido por dos bandas una amplia externa

o superficial y una banda interna o profunda La banda externa previene el

movimiento del coacutendilo hacia abajo y en sentido lateral estaacute orientada para mantener

el coacutendilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los

movimientos de apertura mandibular moderada En la apertura maacutexima el coacutendilo se

mueve hacia delante enfrentando la cresta e incluso la vertiente anterior aplanada de

la eminencia articular lo tracciona y pone en tensioacuten al ligamento frenando de este

modo su movimiento La banda interna tiene una funcioacuten restrictiva poderosa en la

retrusioacuten mandibular previene el desplazamiento del coacutendilo hacia atraacutes por fuera de

la vertiente posterior de la eminencia articular protegiendo la masa neurovascular del

tejido cojinete retrodiscal (3)

El ligamento Temporomandibular no es maacutes que un engrosamiento de la caacutepsula y

tiene una rica inervacioacuten aportada por el nervio maseterino y el auriacuteculo temporal que

dan raacutepida respuesta a los estiacutemulos nocivos a los que puede estar expuesta (3)

II11142 Ligamentos extraarticulares entre ellos se encuentran

El Ligamento pterigomaxilar el ligamento esfenomaxilar y el ligamento

estilomaxilar Estos ligamentos no participan baacutesicamente en el movimiento

8

mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a

esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)

FIG 5 Ligamentos extraarticulares

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La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es

suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes

del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y

las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan

importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la

fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa

timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)

Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las

partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un

movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir

molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para

resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones

funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se

encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)

En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten

tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el

resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el

funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)

9

II112 Sistema neuromuscular

Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la

actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos

muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos

motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto

de la dinaacutemica mandibular como articular (3)

El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos

nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la

excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes

importantes del sistema estomatognaacutetico (3)

II1121 Muacutesculos mandibulares

Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en

condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es

dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)

De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos

- Muacutesculos extensores

- Muacutesculos flexores

II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares

Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y

son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de

adaptacioacuten postural (3)

Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el

haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa

en el cierre mandibular) (Figura 6)

10

FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

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II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos

II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el

cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)

II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la

protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)

II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular

habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)

II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al

movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)

II113 Periodonto

Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el

ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar

Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo

de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria

de la cavidad bucal

II114 Denticioacuten

11

Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los

componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones

temporomandibulares (3)

Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una

influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de

los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-

articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y

fatigante (3)

Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a

una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la

totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas

excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los

dientes (3)

II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN

El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el

estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los

dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)

II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten

II211 Oclusioacuten ideal

La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y

respiracioacuten satisfactorios para el paciente

- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo

- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores

- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal

- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes

- Oclusioacuten estable

12

- OC en armoniacutea con la RC

- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten

- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo

- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo

- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)

II212 Oclusioacuten fisioloacutegica

Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten

fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)

La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones

- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos

prematuros ni desviaciones

- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten

maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de

forma simeacutetrica

- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten

vertical oclusal

- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los

dientes del lado de no trabajo desocluyen

- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo

sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)

II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica

Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la

cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de

uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un

13

fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional

mandibular (7)

II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)

Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero

independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea

(6)

II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)

Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en

posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)

II22 Movimientos mandibulares

El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los

movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e

interpretacioacuten correcta Se clasifica en

- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten

- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)

El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual

(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un

movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos

sagital horizontal y frontal (7)

II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt

Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del

movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la

mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten

14

FIG 7 Diagrama de Posselt

Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui

ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los

movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima

protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)

Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su

conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el

concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula

adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del

aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten

intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten

etc (9)

II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA

En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de

la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el

rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto

intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico

15

II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica

Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes

antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban

localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en

1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene

la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)

Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los

centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)

Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos

Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea

sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry

Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente

como veremos a continuacioacuten (11)

bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la

cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier

grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)

bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)

Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya

que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten

posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un

desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)

Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando

los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente

de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el

concepto de medial (10)

bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos

articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten

aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del

contacto dentariordquo (11)

16

Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las

ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas

(10)

Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual

los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

II311 Teacutecnicas para registrar la RC

Teacutecnica Chin Point

Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo

pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde

inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)

Teacutecnica Chin Point modificado

Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras

vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo

mandibular en ambos lados (14)

Teacutecnica bimanual de Dawson

Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La

mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su

colaboracioacuten (13)

Teacutecnica con rollos de algodoacuten

Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de

algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el

patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)

Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo

Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque

la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando

mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)

17

Hilos de Roca

Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la

mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)

Teacutecnica con laacuteminas de Long

Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos

centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte

posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)

Teacutecnica de Jig de Lucia

Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano

inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula

(16)

Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y

creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de

los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un

tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de

pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)

Teacutecnica ceacutentrica de poder

Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul

Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se

consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en

ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares

Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una

longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se

coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en

el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies

oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida

Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento

del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin

contacto oclusal (18)

18

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables

Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones

intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera

Registro con arco facial

Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente

asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y

bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el

plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de

sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos

auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre

este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente

y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de

Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces

ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga

ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje

de modelo superior (19)

Montaje del modelo superior

Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la

distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de

30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador

Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3

tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial

ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama

superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de

los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso

sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra

horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)

Montaje del modelo inferior

Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo

algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama

19

superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la

RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las

huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la

rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas

condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal

Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo

contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte

con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar

ninguna superficie de los dientes (19)

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico

El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder

plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de

tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La

predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas

oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con

la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma

que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el

articulador (20)

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia

La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la

denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros

destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts

En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas

deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el

objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el

tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del

paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura

natural del diente (21)

20

Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su

falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional

ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica

El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-

superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se

consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta

establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a

desarrollar siacutentomas de DTM (21)

Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido

abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva

posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la

introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares

internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-

superior a una posicioacuten anterior y superior

El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los

coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y

medial de los discos de la ATM (21)

Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a

los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes

posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos

ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y

posteriormente provocar un DTM

La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del

coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica

El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y

fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena

estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un

correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica

no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se

debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el

dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor

21

altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar

las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con

guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la

cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes

anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en

relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se

despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en

ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas

para adaptarlas a ceacutentrica

Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar

queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de

diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo

La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la

poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta

175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la

relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y

tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional

del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos

los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y

hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se

presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC

II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares

Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo

o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no

tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien

porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas

articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no

manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con

problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un

estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes

psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo

esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes

22

asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el

ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de

solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar

estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento

ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el

paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran

importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de

la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad

inherente como muchos parecen pensar (23)

La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de

acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los

dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones

dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con

la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe

entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la

adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia

entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se

introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia

del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes

maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se

excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular

o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)

Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas

de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen

consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo

disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)

II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos

Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de

ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables

en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial

es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1- Jimeacutenez SE Diagnoacutestico cliacutenico en ortodoncia Rev Mexicana de Odontologiacutea

Cliacutenica 2008 914-17

2- Choy LJ Articuladores y registros intermaxilares En Balarezo RA Hidalgo LI

Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008

3- Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA

Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de

las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

4- Jeffrey P Okeson Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Madrid Elsevier Mosby 2008

5-Eccheverri E Neurofisiologiacutea de la Oclusioacuten 1ordf ed Bogotaacute Monserrate 1991

6- Matta MC Anatomiacutea y fisiologiacutea del aparato masticatorio (dinaacutemica mandibular)

Departamento de Cliacutenica Estomatoloacutegica

7- Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

8- Matta MC Movimientos mandibulares En Balarezo RA Hidalgo LI Choy LJ

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p30 35-36

41

9 San Martiacuten-Martiacutenez JA Discusioacuten de la posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica y de sus

teacutecnicas de registro Revista vasca de Odontoestomatologiacutea 2009 19(3)

10- Orozco VA Arroyo CG Martiacutenez FR Ventura TJ Cantildeadas RD Jimeacutenez CE

Relacioacuten ceacutentrica revisioacuten de conceptos y teacutecnicas para su registro Parte I Avances

en odontoestomatologiacutea 2008 24(6) 366

11- Keshvad A and Winstanley R B An appraisal of the literature on centric relation

Part I Journal of Oral Rehabilitation 2000 27823ndash833

12- Martino MF Uso de articuladores en ortodoncia Separando las evidencias

cientiacuteficas de las observaciones cliacutenicas Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod 2008 71(143)60-67

13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration

technique Angle Orthod 1994 64(3)212

14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

de registro en sujetos joacutevenes con normoclusioacuten (Tesis Pregrado) UPCH 2004

15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)

609

16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

14(3) 496

17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

Proshtet Dent 1986 56(4)479

18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed

Barcelona ESPAXS 1997

19- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et

al Relaciones intermaxilares registros montaje y programacioacuten de articuladores

semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima

Multi-impresos 1999 p 86-93

4

IMPORTANCIA DEL DIAGNOacuteSTICO EN RELACIOacuteN CEacuteNTRICA EN

ORTODONCIA

Resumen Durante muchos antildeos la Ortodoncia tenia como objetivo conseguir un

buen alineamiento dentario no obstante en estos tratamientos no se obteniacutea oacuteptimos

resultados por lo que se empezoacute a tener en cuenta a la oclusioacuten funcional en el

diagnoacutestico ortodoacutentico considerando asiacute la posicioacuten de las bases esqueleacuteticas en

correcta relacioacuten ceacutentrica Esta posicioacuten es independiente del contacto dentario y es

considerada como la posicioacuten muacutesculo esqueleacutetico maacutes estable de la mandiacutebula con

una miacutenima adaptacioacuten del sistema neuromuscular Por eso tiene gran importancia en

el diagnoacutestico ya que si se toma la oclusioacuten habitual como posicioacuten de referencia se

pueden cometer errores porque los muacutesculos se encuentran contraiacutedos

Despueacutes de haber realizado una revisioacuten bibliograacutefica sobre el tema se recomienda

que a todo paciente se realice una diagnoacutestico oclusal funcional tomando en cuenta la

relacioacuten ceacutentrica sobre todo si se presenta desplazamiento en ceacutentrica fuera de los

valores normales interferencias oclusales paciente con desorden teacutemporo mandibular

maloclusiones sobre todo la Clase II si se quiere realizar tratamientos ortopeacutedicos

entre otros se deberaacute realizar el montaje de los modelos en relacioacuten ceacutentrica en un

articulador semi o totalmente ajustablemente

Palabras claves Ortodoncia relacioacuten ceacutentrica diagnoacutestico y maloclusiones

5

LISTA DE ABREVIATURAS

ATM Articulacioacuten temporomandibular

DTM Desorden temporomandibular

FIG Figura

GTP Glosario de teacuterminos de prostodoncia

MIC Maacutexima intercuspidacioacuten

OC Oclusioacuten ceacutentrica

OH Oclusioacuten habitual

RC Relacioacuten ceacutentrica

6

IacuteNDICE DE FIGURAS

FIGURA 1 Articulacioacuten Temporomandibular

FIGURA 2 Disco Articular

FIGURA 3 Coacutendilo mandibular

FIGURA 4 Ligamento articular propiamente dicho

FIGURA 5 Ligamentos extraarticulares

FIGURA 6 Muacutesculos de la masticacioacuten

FIGURA 7 Diagrama de Posselt

7

IacuteNDICE

Paacuteg

I INTRODUCCIOacuteN 1

II MARCO TEOacuteRICO 2

II1 Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico 2

II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico 3

II2 Definiciones en oclusioacuten 11

II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten 11

II22 Movimientos mandibulares 13

II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt 13

II3 Relacioacuten ceacutentrica 14

II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica 15

II311 Registro teacutecnicas para reproducir la RC 16

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables 18

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico 19

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia 19

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia 19

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica 21

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica 28

II431 Maloclusioacuten Clase I 28

II432 Maloclusioacuten Clase II 29

II433 Maloclusioacuten Clase III 33

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III 33

II5 Controversias sobre RC 35

III CONCLUSIONES 38

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40

1

INTRODUCCIOacuteN

Todos los profesionales rehabilitadores orales periodoncistas ortodoncistas etc

buscan el eacutexito de sus tratamientos lo cual soacutelo seraacute posible si el paciente estaacute bien

diagnosticado El diagnoacutestico en ortodoncia como en cualquier otra especialidad

meacutedica es el elemento principal para conocer y reconocer la etiologiacutea de los

problemas que se presentan es decir definir la relaciones entre los problemas

esqueletales dentales faciales y funcionales que juegan un papel fundamental al

especificar las caracteriacutesticas individuales y considerar un orden de prioridad en el

plan de tratamiento Para la elaboracioacuten de un correcto diagnoacutestico en ortodoncia es

necesario realizar una historia cliacutenica general hacer una exploracioacuten extra e intraoral

rutinaria una evaluacioacuten y anaacutelisis de los exaacutemenes auxiliares en ortodoncia

fotografiacuteas cliacutenicas radiografiacuteas y modelos de estudio los cuales pueden ser de vitrina

o montados en un articulador (1)

En los modelos de estudio se analiza La discrepancia alveolodentaria para obtener

grados de apintildeamiento el overbite overjet la curva de Spee liacuteneas medias

posiciones dentarias relaciones caninas y molares se observa las formas de los arcos

y las posiciones dentarias tambieacuten permiten mostrar el estado de salud periodontal y

dental (2) Ademaacutes dichos modelos pueden ser montados en un articulador para lo

cual se necesitariacutea el registro intermaxilar en relacioacuten ceacutentrica (RC) y la toma del arco

facial Todo esto con el objetivo de simular los movimientos de la mandiacutebula y asiacute

llegar a un punto oacuteptimo oclusal esteacutetico y funcional y al mismo tiempo se intenta

restaurar y mantener la posicioacuten asentada normal de los coacutendilos es decir en RC Esta

es una posicioacuten que produce la mayor eficiencia neuromuscular durante la funcioacuten Lo

que no es lo mismo que maacutexima intercuspidacioacuten (MIC) que es la relacioacuten interdental

en la que produce el mayor nuacutemero de contactos entre los dientes de ambas arcadas

sin considerar la posicioacuten condilar

Este presente trabajo tiene como objetivo hacer una revisioacuten bibliograacutefica exhaustiva

de la importancia de la RC en el diagnoacutestico ortodoacutentico para poder asiacute realizar un

adecuado plan de tratamiento y lograr al final del mismo una oclusioacuten funcional en el

que haya una maacutexima congruencia entre RC y MIC

2

II MARCO TEOacuteRICO

II1 ANATOMIacuteA Y FISIOLOGIacuteA DEL SISTEMA ESTOMATOGNAacuteTICO

El sistema estomatognaacutetico es una unidad monofuncional perfectamente definida que

comprende las estructuras de la boca y los maxilares ya que mantiene con el resto del

organismo una interrelacioacuten reciacuteproca y constante tanto en el estado de salud como de

enfermedad

Se trata de un sistema bioloacutegico caracterizado por una gran heterogeneidad de tejidos

y oacuterganos que presentan diferente composicioacuten histoloacutegica y oriacutegenes embrionarios

asiacute como distintas funciones Sin embargo maacutes importante que considerar el

funcionamiento aislado de un componente o estructura es el enfoque interactivo de

todo el sistema que constituye una unidad morfofuncional bien organizada y

sincronizada acorde a su vez con los requerimientos fisioloacutegicos del organismo total y

que como tal se debe comprender diagnosticar y tratar

II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico

II111 Articulacioacuten Temporomandibular (ATM)

II112 Sistema Neuromuscular

II113 Periodonto

II114 Denticioacuten

Estas estructuras se interrelacionan y son decisivas para la ejecucioacuten de los

movimientos mandibulares Existiendo armoniacutea las funciones se realizan con un

maacuteximo de eficiencia y con el miacutenimo gasto energeacutetico De esta forma la propia

funcioacuten normal preserva y crea las condiciones que favorecen la normal integridad

morfoloacutegica de los diferentes componentes del sistema estomatognaacutetico y se estimula

asiacute el funcionamiento oacuteptimo del sistema (3)

II111 Articulacioacuten Temporomandibular

Son articulaciones bilaterales de alto grado de especializacioacuten y de precisioacuten

anatoacutemica recibe su nombre de los dos huesos que entran en su formacioacuten el

temporal y la mandiacutebula (3)

3

Se considera una diartrosis bicondiacutelea porque estaacute constituido por dos superficies

convexas recubiertas por un fibrocartiacutelago con movimientos libres de friccioacuten y un

elemento de adaptacioacuten entre ambas que es el disco articular (3)

Es la uacutenica articulacioacuten del cuerpo humano que posee esta caracteriacutestica de trabajar

conjuntamente con la de lado opuesto Es absolutamente imposible lograr la miacutenima

funcioacuten de una de ellas sin la intervencioacuten activa de la otra De aquiacute deriva la

complejidad de sus movimientos (3)

Esta articulacioacuten representa los puntos de apoyo posteriores y de caraacutecter maacutes

permanente en la relacioacuten de ambos maxilares puesto que la oclusioacuten dentaria que es

el apoyo anterior es de caraacutecter y condicioacuten maacutes variable (3)

Su funcionamiento estaacute en iacutentima relacioacuten con la morfologiacutea de las superficies

oclusales de los dientes motivo por el cual todo odontoacutelogo debe tenerla en cuenta al

trabajar sobre los dientes Ademaacutes todos los vectores de fuerza que se producen en los

dientes van a repercutir directamente sobre el cuello del coacutendilo (3)

Presenta tres elementos baacutesicos El coacutendilo del temporal el disco articular y el coacutendilo

mandibular (Figura 1) Todos estos elementos trabajan en forma armoacutenica con un

sistema de proteccioacuten dado por los ligamentos intraarticulares y extraarticulares por

las sinoviales que aportan lubricacioacuten y nutricioacuten y por el sistema neurovascular (3)

FIG 1 Articulacioacuten Temporomandibular

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

4

II1111 Coacutendilo del temporal

Tambieacuten recibe el nombre de eminencia articular constituye el techo de la

articulacioacuten temporomandibular y se continuacutea en la parte posterior con la cavidad

glenoidea (3)

Desde el punto de vista anatoacutemico la cavidad glenoidea presenta una forma coacutencava y

la eminencia una forma convexa que por lo tanto no seraacute congruente con la otra

superficie convexa que corresponde al coacutendilo mandibular lo que torna

imprescindible la presencia de un elemento adaptador de ambas superficies de forma

bicoacutencava como el disco articular (3)

El aacuterea funcional del coacutendilo temporal se encuentra en su pared posterior y es ahiacute

donde debe soportar las precisiones articulares durante la funcioacuten (3)

Solamente las superficies oacuteseas funcionales se hallan tapizadas por una capa de tejido

fibroso con escasas ceacutelulas cartilaginosas (fibrocartiacutelago) que es avascular Ello indica

que este tejido conectivo avascular estaacute adaptado para resistir presiones Su falta de

aporte sanguiacuteneo no significa ausencia de circulacioacuten de liacutequidos tisulares ya que su

nutricioacuten es suministrada por el fluido sinovial su circulacioacuten puede deteriorarse por

presiones demasiado prolongadas intensas lo que determina la posibilidad de cambios

degenerativos en estos tejidos avasculares (3)

II1112 Disco Articular

Se describe como un disco oval con una porcioacuten central mucho maacutes delgada que sus

bordes que es avascular y no estaacute inervado por lo cual estaacute preparado para soportar

presiones (3)

Sus bordes internos y externos se hallan unidos por firmes inserciones a los polos

interno y externo del coacutendilo mandibular con el que deben guardar una relacioacuten que

permita acompantildearlo en todas sus excursiones Su borde anterior se continua con el

pterigoideo externo y a su vez recibe fibras ascendentes y descendentes de la capsula

articular y su borde posterior se continua a traveacutes del ligamento posterior hacia la zona

bilaminar o espacio retrodiscal (3)

La caacutepsula tambieacuten inserta fibras ascendentes y descendentes en esta posicioacuten del

disco lo que hace que eacuteste ademaacutes de armonizar dos superficies convexas divida la

5

articulacioacuten en una aacuterea supradiscal (disco eminencia) y otra infradiscal (disco

condiacutelea) con una cinemaacutetica totalmente distinta (Figura 2) (3)

FIG 2 Disco Articular

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II1113 Coacutendilos mandibulares

Son dos estructuras mandibulares ovoides redondas hacia adentro y puntiagudas hacia

afuera de eje dirigido hacia atraacutes y adentro y de forma convexa en sentido antero -

posterior y transverso (3)

Estaacuten ubicados no en el fondo de la cavidad glenoidea sino maacutes abajo y adelante

frente a la eminencia articular Las superficies articulares ocupan la parte antero

superior de los coacutendilos y presentan una vertiente antero-superior de forma convexa y

una posterior aplanada que continua con la rama ascendente del hueso mandibular

Los dos coacutendilos realizan movimientos ecualizados de rotacioacuten y de translacioacuten u

orbitacioacuten (3)

En el coacutendilo mandibular deben de considerarse dos zonas fundamentales la cabeza

del coacutendilo y el cuello del coacutendilo La cabeza que representa una forma totalmente

convexa en sentido sagital tiene una vertiente anterior y otra posterior de las cuales la

vertiente anterior y su porcioacuten superior o cresta representan la zona articular

propiamente dicha y por lo tanto estaacuten recubiertas por un grueso fibrocartiacutelago

articular El eje longitudinal del cuello del coacutendilo perpendicular a la rama

6

mandibular presenta un polo interno y un polo externo que por su proximidad con la

piel permite su palpacioacuten precisa (3) (Figura 3)

FIG 3 Coacutendilo mandibular

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En cuanto a la porcioacuten del cuello condilar soacutelo nos interesa destacar la presencia de la

fosita pterigoidea en su porcioacuten anterior donde se inserta el fasciacuteculo inferior del

pterigoideo externo muacutesculo determinante de los movimientos mandibulares (3)

II1114 Ligamentos

Los elementos que acabamos de describir se encuentran estrechamente unidos por un

sistema ligamentoso que vamos ha dividir en tres categoriacuteas

- Ligamentos articulares propiamente dichos

- Ligamentos extraarticulares

- Ligamentos intraarticulares

II11141 Ligamentos articulares propiamente dichos

Estaacuten formados por la caacutepsula articular y el ligamento temporomandibular

Caacutepsula articular (Figura 4) es una envoltura fibrosa laxa que contornea la ATM Su

circunferencia superior o base se inserta en los liacutemites de la cavidad glenoidea y

eminencia articular En cambio su circunferencia inferior o veacutertice maacutes estrecha se

fija en el contorno de la superficie articular del coacutendilo mandibular La caacutepsula es

7

incompleta en su cara antero interna debido a que alliacute se verifica la funcioacuten de las

fibras tendinosas del pterigoideo externo con el disco articular (3)

FIG 4 Ligamento articulares propiamente dicho

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El ligamento temporomandibular estaacute constituido por dos bandas una amplia externa

o superficial y una banda interna o profunda La banda externa previene el

movimiento del coacutendilo hacia abajo y en sentido lateral estaacute orientada para mantener

el coacutendilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los

movimientos de apertura mandibular moderada En la apertura maacutexima el coacutendilo se

mueve hacia delante enfrentando la cresta e incluso la vertiente anterior aplanada de

la eminencia articular lo tracciona y pone en tensioacuten al ligamento frenando de este

modo su movimiento La banda interna tiene una funcioacuten restrictiva poderosa en la

retrusioacuten mandibular previene el desplazamiento del coacutendilo hacia atraacutes por fuera de

la vertiente posterior de la eminencia articular protegiendo la masa neurovascular del

tejido cojinete retrodiscal (3)

El ligamento Temporomandibular no es maacutes que un engrosamiento de la caacutepsula y

tiene una rica inervacioacuten aportada por el nervio maseterino y el auriacuteculo temporal que

dan raacutepida respuesta a los estiacutemulos nocivos a los que puede estar expuesta (3)

II11142 Ligamentos extraarticulares entre ellos se encuentran

El Ligamento pterigomaxilar el ligamento esfenomaxilar y el ligamento

estilomaxilar Estos ligamentos no participan baacutesicamente en el movimiento

8

mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a

esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)

FIG 5 Ligamentos extraarticulares

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La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es

suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes

del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y

las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan

importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la

fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa

timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)

Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las

partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un

movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir

molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para

resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones

funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se

encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)

En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten

tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el

resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el

funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)

9

II112 Sistema neuromuscular

Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la

actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos

muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos

motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto

de la dinaacutemica mandibular como articular (3)

El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos

nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la

excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes

importantes del sistema estomatognaacutetico (3)

II1121 Muacutesculos mandibulares

Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en

condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es

dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)

De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos

- Muacutesculos extensores

- Muacutesculos flexores

II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares

Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y

son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de

adaptacioacuten postural (3)

Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el

haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa

en el cierre mandibular) (Figura 6)

10

FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten

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II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos

II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el

cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)

II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la

protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)

II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular

habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)

II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al

movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)

II113 Periodonto

Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el

ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar

Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo

de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria

de la cavidad bucal

II114 Denticioacuten

11

Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los

componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones

temporomandibulares (3)

Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una

influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de

los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-

articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y

fatigante (3)

Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a

una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la

totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas

excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los

dientes (3)

II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN

El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el

estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los

dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)

II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten

II211 Oclusioacuten ideal

La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y

respiracioacuten satisfactorios para el paciente

- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo

- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores

- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal

- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes

- Oclusioacuten estable

12

- OC en armoniacutea con la RC

- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten

- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo

- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo

- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)

II212 Oclusioacuten fisioloacutegica

Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten

fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)

La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones

- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos

prematuros ni desviaciones

- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten

maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de

forma simeacutetrica

- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten

vertical oclusal

- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los

dientes del lado de no trabajo desocluyen

- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo

sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)

II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica

Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la

cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de

uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un

13

fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional

mandibular (7)

II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)

Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero

independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea

(6)

II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)

Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en

posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)

II22 Movimientos mandibulares

El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los

movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e

interpretacioacuten correcta Se clasifica en

- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten

- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)

El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual

(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un

movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos

sagital horizontal y frontal (7)

II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt

Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del

movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la

mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten

14

FIG 7 Diagrama de Posselt

Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui

ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los

movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima

protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)

Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su

conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el

concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula

adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del

aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten

intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten

etc (9)

II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA

En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de

la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el

rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto

intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico

15

II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica

Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes

antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban

localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en

1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene

la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)

Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los

centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)

Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos

Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea

sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry

Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente

como veremos a continuacioacuten (11)

bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la

cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier

grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)

bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)

Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya

que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten

posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un

desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)

Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando

los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente

de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el

concepto de medial (10)

bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos

articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten

aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del

contacto dentariordquo (11)

16

Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las

ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas

(10)

Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual

los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

II311 Teacutecnicas para registrar la RC

Teacutecnica Chin Point

Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo

pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde

inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)

Teacutecnica Chin Point modificado

Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras

vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo

mandibular en ambos lados (14)

Teacutecnica bimanual de Dawson

Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La

mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su

colaboracioacuten (13)

Teacutecnica con rollos de algodoacuten

Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de

algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el

patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)

Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo

Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque

la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando

mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)

17

Hilos de Roca

Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la

mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)

Teacutecnica con laacuteminas de Long

Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos

centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte

posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)

Teacutecnica de Jig de Lucia

Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano

inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula

(16)

Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y

creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de

los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un

tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de

pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)

Teacutecnica ceacutentrica de poder

Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul

Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se

consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en

ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares

Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una

longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se

coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en

el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies

oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida

Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento

del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin

contacto oclusal (18)

18

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables

Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones

intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera

Registro con arco facial

Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente

asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y

bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el

plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de

sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos

auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre

este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente

y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de

Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces

ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga

ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje

de modelo superior (19)

Montaje del modelo superior

Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la

distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de

30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador

Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3

tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial

ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama

superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de

los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso

sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra

horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)

Montaje del modelo inferior

Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo

algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama

19

superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la

RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las

huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la

rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas

condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal

Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo

contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte

con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar

ninguna superficie de los dientes (19)

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico

El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder

plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de

tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La

predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas

oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con

la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma

que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el

articulador (20)

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia

La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la

denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros

destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts

En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas

deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el

objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el

tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del

paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura

natural del diente (21)

20

Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su

falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional

ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica

El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-

superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se

consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta

establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a

desarrollar siacutentomas de DTM (21)

Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido

abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva

posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la

introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares

internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-

superior a una posicioacuten anterior y superior

El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los

coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y

medial de los discos de la ATM (21)

Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a

los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes

posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos

ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y

posteriormente provocar un DTM

La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del

coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica

El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y

fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena

estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un

correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica

no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se

debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el

dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor

21

altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar

las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con

guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la

cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes

anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en

relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se

despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en

ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas

para adaptarlas a ceacutentrica

Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar

queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de

diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo

La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la

poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta

175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la

relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y

tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional

del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos

los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y

hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se

presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC

II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares

Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo

o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no

tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien

porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas

articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no

manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con

problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un

estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes

psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo

esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes

22

asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el

ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de

solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar

estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento

ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el

paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran

importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de

la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad

inherente como muchos parecen pensar (23)

La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de

acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los

dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones

dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con

la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe

entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la

adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia

entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se

introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia

del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes

maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se

excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular

o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)

Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas

de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen

consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo

disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)

II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos

Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de

ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables

en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial

es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1- Jimeacutenez SE Diagnoacutestico cliacutenico en ortodoncia Rev Mexicana de Odontologiacutea

Cliacutenica 2008 914-17

2- Choy LJ Articuladores y registros intermaxilares En Balarezo RA Hidalgo LI

Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008

3- Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA

Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de

las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

4- Jeffrey P Okeson Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Madrid Elsevier Mosby 2008

5-Eccheverri E Neurofisiologiacutea de la Oclusioacuten 1ordf ed Bogotaacute Monserrate 1991

6- Matta MC Anatomiacutea y fisiologiacutea del aparato masticatorio (dinaacutemica mandibular)

Departamento de Cliacutenica Estomatoloacutegica

7- Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

8- Matta MC Movimientos mandibulares En Balarezo RA Hidalgo LI Choy LJ

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p30 35-36

41

9 San Martiacuten-Martiacutenez JA Discusioacuten de la posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica y de sus

teacutecnicas de registro Revista vasca de Odontoestomatologiacutea 2009 19(3)

10- Orozco VA Arroyo CG Martiacutenez FR Ventura TJ Cantildeadas RD Jimeacutenez CE

Relacioacuten ceacutentrica revisioacuten de conceptos y teacutecnicas para su registro Parte I Avances

en odontoestomatologiacutea 2008 24(6) 366

11- Keshvad A and Winstanley R B An appraisal of the literature on centric relation

Part I Journal of Oral Rehabilitation 2000 27823ndash833

12- Martino MF Uso de articuladores en ortodoncia Separando las evidencias

cientiacuteficas de las observaciones cliacutenicas Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod 2008 71(143)60-67

13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration

technique Angle Orthod 1994 64(3)212

14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

de registro en sujetos joacutevenes con normoclusioacuten (Tesis Pregrado) UPCH 2004

15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)

609

16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

14(3) 496

17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

Proshtet Dent 1986 56(4)479

18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed

Barcelona ESPAXS 1997

19- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et

al Relaciones intermaxilares registros montaje y programacioacuten de articuladores

semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima

Multi-impresos 1999 p 86-93

5

LISTA DE ABREVIATURAS

ATM Articulacioacuten temporomandibular

DTM Desorden temporomandibular

FIG Figura

GTP Glosario de teacuterminos de prostodoncia

MIC Maacutexima intercuspidacioacuten

OC Oclusioacuten ceacutentrica

OH Oclusioacuten habitual

RC Relacioacuten ceacutentrica

6

IacuteNDICE DE FIGURAS

FIGURA 1 Articulacioacuten Temporomandibular

FIGURA 2 Disco Articular

FIGURA 3 Coacutendilo mandibular

FIGURA 4 Ligamento articular propiamente dicho

FIGURA 5 Ligamentos extraarticulares

FIGURA 6 Muacutesculos de la masticacioacuten

FIGURA 7 Diagrama de Posselt

7

IacuteNDICE

Paacuteg

I INTRODUCCIOacuteN 1

II MARCO TEOacuteRICO 2

II1 Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico 2

II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico 3

II2 Definiciones en oclusioacuten 11

II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten 11

II22 Movimientos mandibulares 13

II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt 13

II3 Relacioacuten ceacutentrica 14

II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica 15

II311 Registro teacutecnicas para reproducir la RC 16

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables 18

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico 19

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia 19

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia 19

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica 21

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica 28

II431 Maloclusioacuten Clase I 28

II432 Maloclusioacuten Clase II 29

II433 Maloclusioacuten Clase III 33

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III 33

II5 Controversias sobre RC 35

III CONCLUSIONES 38

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40

1

INTRODUCCIOacuteN

Todos los profesionales rehabilitadores orales periodoncistas ortodoncistas etc

buscan el eacutexito de sus tratamientos lo cual soacutelo seraacute posible si el paciente estaacute bien

diagnosticado El diagnoacutestico en ortodoncia como en cualquier otra especialidad

meacutedica es el elemento principal para conocer y reconocer la etiologiacutea de los

problemas que se presentan es decir definir la relaciones entre los problemas

esqueletales dentales faciales y funcionales que juegan un papel fundamental al

especificar las caracteriacutesticas individuales y considerar un orden de prioridad en el

plan de tratamiento Para la elaboracioacuten de un correcto diagnoacutestico en ortodoncia es

necesario realizar una historia cliacutenica general hacer una exploracioacuten extra e intraoral

rutinaria una evaluacioacuten y anaacutelisis de los exaacutemenes auxiliares en ortodoncia

fotografiacuteas cliacutenicas radiografiacuteas y modelos de estudio los cuales pueden ser de vitrina

o montados en un articulador (1)

En los modelos de estudio se analiza La discrepancia alveolodentaria para obtener

grados de apintildeamiento el overbite overjet la curva de Spee liacuteneas medias

posiciones dentarias relaciones caninas y molares se observa las formas de los arcos

y las posiciones dentarias tambieacuten permiten mostrar el estado de salud periodontal y

dental (2) Ademaacutes dichos modelos pueden ser montados en un articulador para lo

cual se necesitariacutea el registro intermaxilar en relacioacuten ceacutentrica (RC) y la toma del arco

facial Todo esto con el objetivo de simular los movimientos de la mandiacutebula y asiacute

llegar a un punto oacuteptimo oclusal esteacutetico y funcional y al mismo tiempo se intenta

restaurar y mantener la posicioacuten asentada normal de los coacutendilos es decir en RC Esta

es una posicioacuten que produce la mayor eficiencia neuromuscular durante la funcioacuten Lo

que no es lo mismo que maacutexima intercuspidacioacuten (MIC) que es la relacioacuten interdental

en la que produce el mayor nuacutemero de contactos entre los dientes de ambas arcadas

sin considerar la posicioacuten condilar

Este presente trabajo tiene como objetivo hacer una revisioacuten bibliograacutefica exhaustiva

de la importancia de la RC en el diagnoacutestico ortodoacutentico para poder asiacute realizar un

adecuado plan de tratamiento y lograr al final del mismo una oclusioacuten funcional en el

que haya una maacutexima congruencia entre RC y MIC

2

II MARCO TEOacuteRICO

II1 ANATOMIacuteA Y FISIOLOGIacuteA DEL SISTEMA ESTOMATOGNAacuteTICO

El sistema estomatognaacutetico es una unidad monofuncional perfectamente definida que

comprende las estructuras de la boca y los maxilares ya que mantiene con el resto del

organismo una interrelacioacuten reciacuteproca y constante tanto en el estado de salud como de

enfermedad

Se trata de un sistema bioloacutegico caracterizado por una gran heterogeneidad de tejidos

y oacuterganos que presentan diferente composicioacuten histoloacutegica y oriacutegenes embrionarios

asiacute como distintas funciones Sin embargo maacutes importante que considerar el

funcionamiento aislado de un componente o estructura es el enfoque interactivo de

todo el sistema que constituye una unidad morfofuncional bien organizada y

sincronizada acorde a su vez con los requerimientos fisioloacutegicos del organismo total y

que como tal se debe comprender diagnosticar y tratar

II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico

II111 Articulacioacuten Temporomandibular (ATM)

II112 Sistema Neuromuscular

II113 Periodonto

II114 Denticioacuten

Estas estructuras se interrelacionan y son decisivas para la ejecucioacuten de los

movimientos mandibulares Existiendo armoniacutea las funciones se realizan con un

maacuteximo de eficiencia y con el miacutenimo gasto energeacutetico De esta forma la propia

funcioacuten normal preserva y crea las condiciones que favorecen la normal integridad

morfoloacutegica de los diferentes componentes del sistema estomatognaacutetico y se estimula

asiacute el funcionamiento oacuteptimo del sistema (3)

II111 Articulacioacuten Temporomandibular

Son articulaciones bilaterales de alto grado de especializacioacuten y de precisioacuten

anatoacutemica recibe su nombre de los dos huesos que entran en su formacioacuten el

temporal y la mandiacutebula (3)

3

Se considera una diartrosis bicondiacutelea porque estaacute constituido por dos superficies

convexas recubiertas por un fibrocartiacutelago con movimientos libres de friccioacuten y un

elemento de adaptacioacuten entre ambas que es el disco articular (3)

Es la uacutenica articulacioacuten del cuerpo humano que posee esta caracteriacutestica de trabajar

conjuntamente con la de lado opuesto Es absolutamente imposible lograr la miacutenima

funcioacuten de una de ellas sin la intervencioacuten activa de la otra De aquiacute deriva la

complejidad de sus movimientos (3)

Esta articulacioacuten representa los puntos de apoyo posteriores y de caraacutecter maacutes

permanente en la relacioacuten de ambos maxilares puesto que la oclusioacuten dentaria que es

el apoyo anterior es de caraacutecter y condicioacuten maacutes variable (3)

Su funcionamiento estaacute en iacutentima relacioacuten con la morfologiacutea de las superficies

oclusales de los dientes motivo por el cual todo odontoacutelogo debe tenerla en cuenta al

trabajar sobre los dientes Ademaacutes todos los vectores de fuerza que se producen en los

dientes van a repercutir directamente sobre el cuello del coacutendilo (3)

Presenta tres elementos baacutesicos El coacutendilo del temporal el disco articular y el coacutendilo

mandibular (Figura 1) Todos estos elementos trabajan en forma armoacutenica con un

sistema de proteccioacuten dado por los ligamentos intraarticulares y extraarticulares por

las sinoviales que aportan lubricacioacuten y nutricioacuten y por el sistema neurovascular (3)

FIG 1 Articulacioacuten Temporomandibular

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

4

II1111 Coacutendilo del temporal

Tambieacuten recibe el nombre de eminencia articular constituye el techo de la

articulacioacuten temporomandibular y se continuacutea en la parte posterior con la cavidad

glenoidea (3)

Desde el punto de vista anatoacutemico la cavidad glenoidea presenta una forma coacutencava y

la eminencia una forma convexa que por lo tanto no seraacute congruente con la otra

superficie convexa que corresponde al coacutendilo mandibular lo que torna

imprescindible la presencia de un elemento adaptador de ambas superficies de forma

bicoacutencava como el disco articular (3)

El aacuterea funcional del coacutendilo temporal se encuentra en su pared posterior y es ahiacute

donde debe soportar las precisiones articulares durante la funcioacuten (3)

Solamente las superficies oacuteseas funcionales se hallan tapizadas por una capa de tejido

fibroso con escasas ceacutelulas cartilaginosas (fibrocartiacutelago) que es avascular Ello indica

que este tejido conectivo avascular estaacute adaptado para resistir presiones Su falta de

aporte sanguiacuteneo no significa ausencia de circulacioacuten de liacutequidos tisulares ya que su

nutricioacuten es suministrada por el fluido sinovial su circulacioacuten puede deteriorarse por

presiones demasiado prolongadas intensas lo que determina la posibilidad de cambios

degenerativos en estos tejidos avasculares (3)

II1112 Disco Articular

Se describe como un disco oval con una porcioacuten central mucho maacutes delgada que sus

bordes que es avascular y no estaacute inervado por lo cual estaacute preparado para soportar

presiones (3)

Sus bordes internos y externos se hallan unidos por firmes inserciones a los polos

interno y externo del coacutendilo mandibular con el que deben guardar una relacioacuten que

permita acompantildearlo en todas sus excursiones Su borde anterior se continua con el

pterigoideo externo y a su vez recibe fibras ascendentes y descendentes de la capsula

articular y su borde posterior se continua a traveacutes del ligamento posterior hacia la zona

bilaminar o espacio retrodiscal (3)

La caacutepsula tambieacuten inserta fibras ascendentes y descendentes en esta posicioacuten del

disco lo que hace que eacuteste ademaacutes de armonizar dos superficies convexas divida la

5

articulacioacuten en una aacuterea supradiscal (disco eminencia) y otra infradiscal (disco

condiacutelea) con una cinemaacutetica totalmente distinta (Figura 2) (3)

FIG 2 Disco Articular

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II1113 Coacutendilos mandibulares

Son dos estructuras mandibulares ovoides redondas hacia adentro y puntiagudas hacia

afuera de eje dirigido hacia atraacutes y adentro y de forma convexa en sentido antero -

posterior y transverso (3)

Estaacuten ubicados no en el fondo de la cavidad glenoidea sino maacutes abajo y adelante

frente a la eminencia articular Las superficies articulares ocupan la parte antero

superior de los coacutendilos y presentan una vertiente antero-superior de forma convexa y

una posterior aplanada que continua con la rama ascendente del hueso mandibular

Los dos coacutendilos realizan movimientos ecualizados de rotacioacuten y de translacioacuten u

orbitacioacuten (3)

En el coacutendilo mandibular deben de considerarse dos zonas fundamentales la cabeza

del coacutendilo y el cuello del coacutendilo La cabeza que representa una forma totalmente

convexa en sentido sagital tiene una vertiente anterior y otra posterior de las cuales la

vertiente anterior y su porcioacuten superior o cresta representan la zona articular

propiamente dicha y por lo tanto estaacuten recubiertas por un grueso fibrocartiacutelago

articular El eje longitudinal del cuello del coacutendilo perpendicular a la rama

6

mandibular presenta un polo interno y un polo externo que por su proximidad con la

piel permite su palpacioacuten precisa (3) (Figura 3)

FIG 3 Coacutendilo mandibular

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En cuanto a la porcioacuten del cuello condilar soacutelo nos interesa destacar la presencia de la

fosita pterigoidea en su porcioacuten anterior donde se inserta el fasciacuteculo inferior del

pterigoideo externo muacutesculo determinante de los movimientos mandibulares (3)

II1114 Ligamentos

Los elementos que acabamos de describir se encuentran estrechamente unidos por un

sistema ligamentoso que vamos ha dividir en tres categoriacuteas

- Ligamentos articulares propiamente dichos

- Ligamentos extraarticulares

- Ligamentos intraarticulares

II11141 Ligamentos articulares propiamente dichos

Estaacuten formados por la caacutepsula articular y el ligamento temporomandibular

Caacutepsula articular (Figura 4) es una envoltura fibrosa laxa que contornea la ATM Su

circunferencia superior o base se inserta en los liacutemites de la cavidad glenoidea y

eminencia articular En cambio su circunferencia inferior o veacutertice maacutes estrecha se

fija en el contorno de la superficie articular del coacutendilo mandibular La caacutepsula es

7

incompleta en su cara antero interna debido a que alliacute se verifica la funcioacuten de las

fibras tendinosas del pterigoideo externo con el disco articular (3)

FIG 4 Ligamento articulares propiamente dicho

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El ligamento temporomandibular estaacute constituido por dos bandas una amplia externa

o superficial y una banda interna o profunda La banda externa previene el

movimiento del coacutendilo hacia abajo y en sentido lateral estaacute orientada para mantener

el coacutendilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los

movimientos de apertura mandibular moderada En la apertura maacutexima el coacutendilo se

mueve hacia delante enfrentando la cresta e incluso la vertiente anterior aplanada de

la eminencia articular lo tracciona y pone en tensioacuten al ligamento frenando de este

modo su movimiento La banda interna tiene una funcioacuten restrictiva poderosa en la

retrusioacuten mandibular previene el desplazamiento del coacutendilo hacia atraacutes por fuera de

la vertiente posterior de la eminencia articular protegiendo la masa neurovascular del

tejido cojinete retrodiscal (3)

El ligamento Temporomandibular no es maacutes que un engrosamiento de la caacutepsula y

tiene una rica inervacioacuten aportada por el nervio maseterino y el auriacuteculo temporal que

dan raacutepida respuesta a los estiacutemulos nocivos a los que puede estar expuesta (3)

II11142 Ligamentos extraarticulares entre ellos se encuentran

El Ligamento pterigomaxilar el ligamento esfenomaxilar y el ligamento

estilomaxilar Estos ligamentos no participan baacutesicamente en el movimiento

8

mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a

esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)

FIG 5 Ligamentos extraarticulares

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La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es

suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes

del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y

las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan

importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la

fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa

timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)

Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las

partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un

movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir

molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para

resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones

funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se

encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)

En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten

tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el

resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el

funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)

9

II112 Sistema neuromuscular

Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la

actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos

muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos

motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto

de la dinaacutemica mandibular como articular (3)

El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos

nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la

excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes

importantes del sistema estomatognaacutetico (3)

II1121 Muacutesculos mandibulares

Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en

condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es

dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)

De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos

- Muacutesculos extensores

- Muacutesculos flexores

II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares

Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y

son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de

adaptacioacuten postural (3)

Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el

haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa

en el cierre mandibular) (Figura 6)

10

FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten

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II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos

II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el

cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)

II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la

protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)

II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular

habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)

II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al

movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)

II113 Periodonto

Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el

ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar

Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo

de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria

de la cavidad bucal

II114 Denticioacuten

11

Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los

componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones

temporomandibulares (3)

Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una

influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de

los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-

articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y

fatigante (3)

Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a

una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la

totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas

excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los

dientes (3)

II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN

El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el

estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los

dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)

II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten

II211 Oclusioacuten ideal

La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y

respiracioacuten satisfactorios para el paciente

- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo

- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores

- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal

- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes

- Oclusioacuten estable

12

- OC en armoniacutea con la RC

- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten

- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo

- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo

- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)

II212 Oclusioacuten fisioloacutegica

Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten

fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)

La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones

- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos

prematuros ni desviaciones

- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten

maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de

forma simeacutetrica

- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten

vertical oclusal

- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los

dientes del lado de no trabajo desocluyen

- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo

sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)

II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica

Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la

cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de

uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un

13

fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional

mandibular (7)

II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)

Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero

independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea

(6)

II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)

Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en

posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)

II22 Movimientos mandibulares

El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los

movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e

interpretacioacuten correcta Se clasifica en

- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten

- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)

El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual

(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un

movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos

sagital horizontal y frontal (7)

II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt

Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del

movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la

mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten

14

FIG 7 Diagrama de Posselt

Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui

ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los

movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima

protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)

Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su

conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el

concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula

adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del

aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten

intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten

etc (9)

II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA

En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de

la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el

rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto

intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico

15

II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica

Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes

antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban

localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en

1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene

la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)

Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los

centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)

Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos

Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea

sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry

Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente

como veremos a continuacioacuten (11)

bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la

cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier

grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)

bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)

Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya

que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten

posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un

desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)

Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando

los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente

de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el

concepto de medial (10)

bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos

articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten

aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del

contacto dentariordquo (11)

16

Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las

ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas

(10)

Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual

los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

II311 Teacutecnicas para registrar la RC

Teacutecnica Chin Point

Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo

pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde

inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)

Teacutecnica Chin Point modificado

Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras

vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo

mandibular en ambos lados (14)

Teacutecnica bimanual de Dawson

Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La

mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su

colaboracioacuten (13)

Teacutecnica con rollos de algodoacuten

Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de

algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el

patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)

Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo

Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque

la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando

mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)

17

Hilos de Roca

Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la

mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)

Teacutecnica con laacuteminas de Long

Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos

centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte

posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)

Teacutecnica de Jig de Lucia

Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano

inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula

(16)

Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y

creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de

los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un

tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de

pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)

Teacutecnica ceacutentrica de poder

Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul

Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se

consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en

ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares

Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una

longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se

coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en

el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies

oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida

Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento

del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin

contacto oclusal (18)

18

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables

Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones

intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera

Registro con arco facial

Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente

asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y

bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el

plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de

sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos

auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre

este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente

y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de

Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces

ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga

ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje

de modelo superior (19)

Montaje del modelo superior

Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la

distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de

30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador

Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3

tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial

ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama

superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de

los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso

sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra

horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)

Montaje del modelo inferior

Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo

algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama

19

superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la

RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las

huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la

rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas

condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal

Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo

contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte

con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar

ninguna superficie de los dientes (19)

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico

El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder

plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de

tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La

predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas

oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con

la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma

que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el

articulador (20)

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia

La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la

denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros

destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts

En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas

deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el

objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el

tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del

paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura

natural del diente (21)

20

Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su

falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional

ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica

El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-

superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se

consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta

establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a

desarrollar siacutentomas de DTM (21)

Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido

abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva

posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la

introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares

internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-

superior a una posicioacuten anterior y superior

El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los

coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y

medial de los discos de la ATM (21)

Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a

los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes

posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos

ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y

posteriormente provocar un DTM

La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del

coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica

El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y

fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena

estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un

correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica

no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se

debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el

dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor

21

altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar

las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con

guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la

cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes

anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en

relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se

despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en

ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas

para adaptarlas a ceacutentrica

Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar

queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de

diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo

La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la

poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta

175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la

relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y

tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional

del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos

los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y

hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se

presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC

II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares

Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo

o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no

tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien

porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas

articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no

manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con

problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un

estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes

psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo

esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes

22

asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el

ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de

solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar

estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento

ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el

paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran

importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de

la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad

inherente como muchos parecen pensar (23)

La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de

acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los

dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones

dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con

la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe

entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la

adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia

entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se

introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia

del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes

maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se

excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular

o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)

Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas

de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen

consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo

disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)

II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos

Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de

ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables

en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial

es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1- Jimeacutenez SE Diagnoacutestico cliacutenico en ortodoncia Rev Mexicana de Odontologiacutea

Cliacutenica 2008 914-17

2- Choy LJ Articuladores y registros intermaxilares En Balarezo RA Hidalgo LI

Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008

3- Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA

Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de

las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

4- Jeffrey P Okeson Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Madrid Elsevier Mosby 2008

5-Eccheverri E Neurofisiologiacutea de la Oclusioacuten 1ordf ed Bogotaacute Monserrate 1991

6- Matta MC Anatomiacutea y fisiologiacutea del aparato masticatorio (dinaacutemica mandibular)

Departamento de Cliacutenica Estomatoloacutegica

7- Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

8- Matta MC Movimientos mandibulares En Balarezo RA Hidalgo LI Choy LJ

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p30 35-36

41

9 San Martiacuten-Martiacutenez JA Discusioacuten de la posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica y de sus

teacutecnicas de registro Revista vasca de Odontoestomatologiacutea 2009 19(3)

10- Orozco VA Arroyo CG Martiacutenez FR Ventura TJ Cantildeadas RD Jimeacutenez CE

Relacioacuten ceacutentrica revisioacuten de conceptos y teacutecnicas para su registro Parte I Avances

en odontoestomatologiacutea 2008 24(6) 366

11- Keshvad A and Winstanley R B An appraisal of the literature on centric relation

Part I Journal of Oral Rehabilitation 2000 27823ndash833

12- Martino MF Uso de articuladores en ortodoncia Separando las evidencias

cientiacuteficas de las observaciones cliacutenicas Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod 2008 71(143)60-67

13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration

technique Angle Orthod 1994 64(3)212

14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

de registro en sujetos joacutevenes con normoclusioacuten (Tesis Pregrado) UPCH 2004

15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)

609

16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

14(3) 496

17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

Proshtet Dent 1986 56(4)479

18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed

Barcelona ESPAXS 1997

19- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et

al Relaciones intermaxilares registros montaje y programacioacuten de articuladores

semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima

Multi-impresos 1999 p 86-93

6

IacuteNDICE DE FIGURAS

FIGURA 1 Articulacioacuten Temporomandibular

FIGURA 2 Disco Articular

FIGURA 3 Coacutendilo mandibular

FIGURA 4 Ligamento articular propiamente dicho

FIGURA 5 Ligamentos extraarticulares

FIGURA 6 Muacutesculos de la masticacioacuten

FIGURA 7 Diagrama de Posselt

7

IacuteNDICE

Paacuteg

I INTRODUCCIOacuteN 1

II MARCO TEOacuteRICO 2

II1 Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico 2

II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico 3

II2 Definiciones en oclusioacuten 11

II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten 11

II22 Movimientos mandibulares 13

II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt 13

II3 Relacioacuten ceacutentrica 14

II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica 15

II311 Registro teacutecnicas para reproducir la RC 16

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables 18

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico 19

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia 19

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia 19

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica 21

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica 28

II431 Maloclusioacuten Clase I 28

II432 Maloclusioacuten Clase II 29

II433 Maloclusioacuten Clase III 33

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III 33

II5 Controversias sobre RC 35

III CONCLUSIONES 38

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40

1

INTRODUCCIOacuteN

Todos los profesionales rehabilitadores orales periodoncistas ortodoncistas etc

buscan el eacutexito de sus tratamientos lo cual soacutelo seraacute posible si el paciente estaacute bien

diagnosticado El diagnoacutestico en ortodoncia como en cualquier otra especialidad

meacutedica es el elemento principal para conocer y reconocer la etiologiacutea de los

problemas que se presentan es decir definir la relaciones entre los problemas

esqueletales dentales faciales y funcionales que juegan un papel fundamental al

especificar las caracteriacutesticas individuales y considerar un orden de prioridad en el

plan de tratamiento Para la elaboracioacuten de un correcto diagnoacutestico en ortodoncia es

necesario realizar una historia cliacutenica general hacer una exploracioacuten extra e intraoral

rutinaria una evaluacioacuten y anaacutelisis de los exaacutemenes auxiliares en ortodoncia

fotografiacuteas cliacutenicas radiografiacuteas y modelos de estudio los cuales pueden ser de vitrina

o montados en un articulador (1)

En los modelos de estudio se analiza La discrepancia alveolodentaria para obtener

grados de apintildeamiento el overbite overjet la curva de Spee liacuteneas medias

posiciones dentarias relaciones caninas y molares se observa las formas de los arcos

y las posiciones dentarias tambieacuten permiten mostrar el estado de salud periodontal y

dental (2) Ademaacutes dichos modelos pueden ser montados en un articulador para lo

cual se necesitariacutea el registro intermaxilar en relacioacuten ceacutentrica (RC) y la toma del arco

facial Todo esto con el objetivo de simular los movimientos de la mandiacutebula y asiacute

llegar a un punto oacuteptimo oclusal esteacutetico y funcional y al mismo tiempo se intenta

restaurar y mantener la posicioacuten asentada normal de los coacutendilos es decir en RC Esta

es una posicioacuten que produce la mayor eficiencia neuromuscular durante la funcioacuten Lo

que no es lo mismo que maacutexima intercuspidacioacuten (MIC) que es la relacioacuten interdental

en la que produce el mayor nuacutemero de contactos entre los dientes de ambas arcadas

sin considerar la posicioacuten condilar

Este presente trabajo tiene como objetivo hacer una revisioacuten bibliograacutefica exhaustiva

de la importancia de la RC en el diagnoacutestico ortodoacutentico para poder asiacute realizar un

adecuado plan de tratamiento y lograr al final del mismo una oclusioacuten funcional en el

que haya una maacutexima congruencia entre RC y MIC

2

II MARCO TEOacuteRICO

II1 ANATOMIacuteA Y FISIOLOGIacuteA DEL SISTEMA ESTOMATOGNAacuteTICO

El sistema estomatognaacutetico es una unidad monofuncional perfectamente definida que

comprende las estructuras de la boca y los maxilares ya que mantiene con el resto del

organismo una interrelacioacuten reciacuteproca y constante tanto en el estado de salud como de

enfermedad

Se trata de un sistema bioloacutegico caracterizado por una gran heterogeneidad de tejidos

y oacuterganos que presentan diferente composicioacuten histoloacutegica y oriacutegenes embrionarios

asiacute como distintas funciones Sin embargo maacutes importante que considerar el

funcionamiento aislado de un componente o estructura es el enfoque interactivo de

todo el sistema que constituye una unidad morfofuncional bien organizada y

sincronizada acorde a su vez con los requerimientos fisioloacutegicos del organismo total y

que como tal se debe comprender diagnosticar y tratar

II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico

II111 Articulacioacuten Temporomandibular (ATM)

II112 Sistema Neuromuscular

II113 Periodonto

II114 Denticioacuten

Estas estructuras se interrelacionan y son decisivas para la ejecucioacuten de los

movimientos mandibulares Existiendo armoniacutea las funciones se realizan con un

maacuteximo de eficiencia y con el miacutenimo gasto energeacutetico De esta forma la propia

funcioacuten normal preserva y crea las condiciones que favorecen la normal integridad

morfoloacutegica de los diferentes componentes del sistema estomatognaacutetico y se estimula

asiacute el funcionamiento oacuteptimo del sistema (3)

II111 Articulacioacuten Temporomandibular

Son articulaciones bilaterales de alto grado de especializacioacuten y de precisioacuten

anatoacutemica recibe su nombre de los dos huesos que entran en su formacioacuten el

temporal y la mandiacutebula (3)

3

Se considera una diartrosis bicondiacutelea porque estaacute constituido por dos superficies

convexas recubiertas por un fibrocartiacutelago con movimientos libres de friccioacuten y un

elemento de adaptacioacuten entre ambas que es el disco articular (3)

Es la uacutenica articulacioacuten del cuerpo humano que posee esta caracteriacutestica de trabajar

conjuntamente con la de lado opuesto Es absolutamente imposible lograr la miacutenima

funcioacuten de una de ellas sin la intervencioacuten activa de la otra De aquiacute deriva la

complejidad de sus movimientos (3)

Esta articulacioacuten representa los puntos de apoyo posteriores y de caraacutecter maacutes

permanente en la relacioacuten de ambos maxilares puesto que la oclusioacuten dentaria que es

el apoyo anterior es de caraacutecter y condicioacuten maacutes variable (3)

Su funcionamiento estaacute en iacutentima relacioacuten con la morfologiacutea de las superficies

oclusales de los dientes motivo por el cual todo odontoacutelogo debe tenerla en cuenta al

trabajar sobre los dientes Ademaacutes todos los vectores de fuerza que se producen en los

dientes van a repercutir directamente sobre el cuello del coacutendilo (3)

Presenta tres elementos baacutesicos El coacutendilo del temporal el disco articular y el coacutendilo

mandibular (Figura 1) Todos estos elementos trabajan en forma armoacutenica con un

sistema de proteccioacuten dado por los ligamentos intraarticulares y extraarticulares por

las sinoviales que aportan lubricacioacuten y nutricioacuten y por el sistema neurovascular (3)

FIG 1 Articulacioacuten Temporomandibular

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

4

II1111 Coacutendilo del temporal

Tambieacuten recibe el nombre de eminencia articular constituye el techo de la

articulacioacuten temporomandibular y se continuacutea en la parte posterior con la cavidad

glenoidea (3)

Desde el punto de vista anatoacutemico la cavidad glenoidea presenta una forma coacutencava y

la eminencia una forma convexa que por lo tanto no seraacute congruente con la otra

superficie convexa que corresponde al coacutendilo mandibular lo que torna

imprescindible la presencia de un elemento adaptador de ambas superficies de forma

bicoacutencava como el disco articular (3)

El aacuterea funcional del coacutendilo temporal se encuentra en su pared posterior y es ahiacute

donde debe soportar las precisiones articulares durante la funcioacuten (3)

Solamente las superficies oacuteseas funcionales se hallan tapizadas por una capa de tejido

fibroso con escasas ceacutelulas cartilaginosas (fibrocartiacutelago) que es avascular Ello indica

que este tejido conectivo avascular estaacute adaptado para resistir presiones Su falta de

aporte sanguiacuteneo no significa ausencia de circulacioacuten de liacutequidos tisulares ya que su

nutricioacuten es suministrada por el fluido sinovial su circulacioacuten puede deteriorarse por

presiones demasiado prolongadas intensas lo que determina la posibilidad de cambios

degenerativos en estos tejidos avasculares (3)

II1112 Disco Articular

Se describe como un disco oval con una porcioacuten central mucho maacutes delgada que sus

bordes que es avascular y no estaacute inervado por lo cual estaacute preparado para soportar

presiones (3)

Sus bordes internos y externos se hallan unidos por firmes inserciones a los polos

interno y externo del coacutendilo mandibular con el que deben guardar una relacioacuten que

permita acompantildearlo en todas sus excursiones Su borde anterior se continua con el

pterigoideo externo y a su vez recibe fibras ascendentes y descendentes de la capsula

articular y su borde posterior se continua a traveacutes del ligamento posterior hacia la zona

bilaminar o espacio retrodiscal (3)

La caacutepsula tambieacuten inserta fibras ascendentes y descendentes en esta posicioacuten del

disco lo que hace que eacuteste ademaacutes de armonizar dos superficies convexas divida la

5

articulacioacuten en una aacuterea supradiscal (disco eminencia) y otra infradiscal (disco

condiacutelea) con una cinemaacutetica totalmente distinta (Figura 2) (3)

FIG 2 Disco Articular

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

II1113 Coacutendilos mandibulares

Son dos estructuras mandibulares ovoides redondas hacia adentro y puntiagudas hacia

afuera de eje dirigido hacia atraacutes y adentro y de forma convexa en sentido antero -

posterior y transverso (3)

Estaacuten ubicados no en el fondo de la cavidad glenoidea sino maacutes abajo y adelante

frente a la eminencia articular Las superficies articulares ocupan la parte antero

superior de los coacutendilos y presentan una vertiente antero-superior de forma convexa y

una posterior aplanada que continua con la rama ascendente del hueso mandibular

Los dos coacutendilos realizan movimientos ecualizados de rotacioacuten y de translacioacuten u

orbitacioacuten (3)

En el coacutendilo mandibular deben de considerarse dos zonas fundamentales la cabeza

del coacutendilo y el cuello del coacutendilo La cabeza que representa una forma totalmente

convexa en sentido sagital tiene una vertiente anterior y otra posterior de las cuales la

vertiente anterior y su porcioacuten superior o cresta representan la zona articular

propiamente dicha y por lo tanto estaacuten recubiertas por un grueso fibrocartiacutelago

articular El eje longitudinal del cuello del coacutendilo perpendicular a la rama

6

mandibular presenta un polo interno y un polo externo que por su proximidad con la

piel permite su palpacioacuten precisa (3) (Figura 3)

FIG 3 Coacutendilo mandibular

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

En cuanto a la porcioacuten del cuello condilar soacutelo nos interesa destacar la presencia de la

fosita pterigoidea en su porcioacuten anterior donde se inserta el fasciacuteculo inferior del

pterigoideo externo muacutesculo determinante de los movimientos mandibulares (3)

II1114 Ligamentos

Los elementos que acabamos de describir se encuentran estrechamente unidos por un

sistema ligamentoso que vamos ha dividir en tres categoriacuteas

- Ligamentos articulares propiamente dichos

- Ligamentos extraarticulares

- Ligamentos intraarticulares

II11141 Ligamentos articulares propiamente dichos

Estaacuten formados por la caacutepsula articular y el ligamento temporomandibular

Caacutepsula articular (Figura 4) es una envoltura fibrosa laxa que contornea la ATM Su

circunferencia superior o base se inserta en los liacutemites de la cavidad glenoidea y

eminencia articular En cambio su circunferencia inferior o veacutertice maacutes estrecha se

fija en el contorno de la superficie articular del coacutendilo mandibular La caacutepsula es

7

incompleta en su cara antero interna debido a que alliacute se verifica la funcioacuten de las

fibras tendinosas del pterigoideo externo con el disco articular (3)

FIG 4 Ligamento articulares propiamente dicho

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El ligamento temporomandibular estaacute constituido por dos bandas una amplia externa

o superficial y una banda interna o profunda La banda externa previene el

movimiento del coacutendilo hacia abajo y en sentido lateral estaacute orientada para mantener

el coacutendilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los

movimientos de apertura mandibular moderada En la apertura maacutexima el coacutendilo se

mueve hacia delante enfrentando la cresta e incluso la vertiente anterior aplanada de

la eminencia articular lo tracciona y pone en tensioacuten al ligamento frenando de este

modo su movimiento La banda interna tiene una funcioacuten restrictiva poderosa en la

retrusioacuten mandibular previene el desplazamiento del coacutendilo hacia atraacutes por fuera de

la vertiente posterior de la eminencia articular protegiendo la masa neurovascular del

tejido cojinete retrodiscal (3)

El ligamento Temporomandibular no es maacutes que un engrosamiento de la caacutepsula y

tiene una rica inervacioacuten aportada por el nervio maseterino y el auriacuteculo temporal que

dan raacutepida respuesta a los estiacutemulos nocivos a los que puede estar expuesta (3)

II11142 Ligamentos extraarticulares entre ellos se encuentran

El Ligamento pterigomaxilar el ligamento esfenomaxilar y el ligamento

estilomaxilar Estos ligamentos no participan baacutesicamente en el movimiento

8

mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a

esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)

FIG 5 Ligamentos extraarticulares

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La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es

suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes

del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y

las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan

importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la

fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa

timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)

Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las

partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un

movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir

molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para

resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones

funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se

encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)

En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten

tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el

resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el

funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)

9

II112 Sistema neuromuscular

Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la

actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos

muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos

motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto

de la dinaacutemica mandibular como articular (3)

El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos

nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la

excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes

importantes del sistema estomatognaacutetico (3)

II1121 Muacutesculos mandibulares

Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en

condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es

dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)

De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos

- Muacutesculos extensores

- Muacutesculos flexores

II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares

Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y

son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de

adaptacioacuten postural (3)

Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el

haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa

en el cierre mandibular) (Figura 6)

10

FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

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II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos

II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el

cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)

II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la

protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)

II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular

habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)

II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al

movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)

II113 Periodonto

Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el

ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar

Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo

de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria

de la cavidad bucal

II114 Denticioacuten

11

Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los

componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones

temporomandibulares (3)

Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una

influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de

los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-

articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y

fatigante (3)

Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a

una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la

totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas

excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los

dientes (3)

II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN

El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el

estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los

dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)

II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten

II211 Oclusioacuten ideal

La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y

respiracioacuten satisfactorios para el paciente

- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo

- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores

- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal

- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes

- Oclusioacuten estable

12

- OC en armoniacutea con la RC

- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten

- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo

- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo

- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)

II212 Oclusioacuten fisioloacutegica

Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten

fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)

La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones

- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos

prematuros ni desviaciones

- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten

maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de

forma simeacutetrica

- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten

vertical oclusal

- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los

dientes del lado de no trabajo desocluyen

- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo

sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)

II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica

Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la

cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de

uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un

13

fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional

mandibular (7)

II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)

Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero

independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea

(6)

II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)

Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en

posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)

II22 Movimientos mandibulares

El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los

movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e

interpretacioacuten correcta Se clasifica en

- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten

- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)

El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual

(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un

movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos

sagital horizontal y frontal (7)

II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt

Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del

movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la

mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten

14

FIG 7 Diagrama de Posselt

Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui

ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los

movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima

protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)

Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su

conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el

concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula

adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del

aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten

intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten

etc (9)

II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA

En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de

la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el

rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto

intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico

15

II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica

Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes

antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban

localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en

1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene

la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)

Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los

centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)

Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos

Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea

sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry

Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente

como veremos a continuacioacuten (11)

bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la

cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier

grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)

bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)

Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya

que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten

posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un

desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)

Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando

los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente

de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el

concepto de medial (10)

bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos

articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten

aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del

contacto dentariordquo (11)

16

Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las

ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas

(10)

Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual

los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

II311 Teacutecnicas para registrar la RC

Teacutecnica Chin Point

Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo

pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde

inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)

Teacutecnica Chin Point modificado

Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras

vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo

mandibular en ambos lados (14)

Teacutecnica bimanual de Dawson

Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La

mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su

colaboracioacuten (13)

Teacutecnica con rollos de algodoacuten

Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de

algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el

patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)

Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo

Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque

la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando

mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)

17

Hilos de Roca

Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la

mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)

Teacutecnica con laacuteminas de Long

Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos

centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte

posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)

Teacutecnica de Jig de Lucia

Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano

inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula

(16)

Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y

creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de

los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un

tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de

pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)

Teacutecnica ceacutentrica de poder

Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul

Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se

consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en

ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares

Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una

longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se

coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en

el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies

oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida

Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento

del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin

contacto oclusal (18)

18

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables

Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones

intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera

Registro con arco facial

Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente

asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y

bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el

plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de

sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos

auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre

este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente

y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de

Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces

ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga

ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje

de modelo superior (19)

Montaje del modelo superior

Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la

distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de

30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador

Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3

tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial

ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama

superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de

los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso

sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra

horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)

Montaje del modelo inferior

Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo

algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama

19

superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la

RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las

huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la

rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas

condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal

Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo

contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte

con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar

ninguna superficie de los dientes (19)

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico

El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder

plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de

tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La

predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas

oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con

la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma

que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el

articulador (20)

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia

La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la

denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros

destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts

En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas

deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el

objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el

tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del

paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura

natural del diente (21)

20

Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su

falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional

ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica

El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-

superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se

consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta

establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a

desarrollar siacutentomas de DTM (21)

Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido

abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva

posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la

introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares

internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-

superior a una posicioacuten anterior y superior

El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los

coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y

medial de los discos de la ATM (21)

Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a

los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes

posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos

ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y

posteriormente provocar un DTM

La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del

coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica

El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y

fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena

estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un

correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica

no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se

debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el

dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor

21

altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar

las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con

guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la

cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes

anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en

relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se

despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en

ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas

para adaptarlas a ceacutentrica

Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar

queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de

diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo

La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la

poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta

175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la

relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y

tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional

del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos

los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y

hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se

presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC

II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares

Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo

o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no

tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien

porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas

articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no

manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con

problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un

estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes

psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo

esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes

22

asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el

ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de

solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar

estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento

ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el

paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran

importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de

la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad

inherente como muchos parecen pensar (23)

La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de

acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los

dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones

dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con

la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe

entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la

adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia

entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se

introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia

del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes

maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se

excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular

o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)

Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas

de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen

consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo

disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)

II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos

Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de

ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables

en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial

es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1- Jimeacutenez SE Diagnoacutestico cliacutenico en ortodoncia Rev Mexicana de Odontologiacutea

Cliacutenica 2008 914-17

2- Choy LJ Articuladores y registros intermaxilares En Balarezo RA Hidalgo LI

Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008

3- Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA

Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de

las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

4- Jeffrey P Okeson Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Madrid Elsevier Mosby 2008

5-Eccheverri E Neurofisiologiacutea de la Oclusioacuten 1ordf ed Bogotaacute Monserrate 1991

6- Matta MC Anatomiacutea y fisiologiacutea del aparato masticatorio (dinaacutemica mandibular)

Departamento de Cliacutenica Estomatoloacutegica

7- Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

8- Matta MC Movimientos mandibulares En Balarezo RA Hidalgo LI Choy LJ

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p30 35-36

41

9 San Martiacuten-Martiacutenez JA Discusioacuten de la posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica y de sus

teacutecnicas de registro Revista vasca de Odontoestomatologiacutea 2009 19(3)

10- Orozco VA Arroyo CG Martiacutenez FR Ventura TJ Cantildeadas RD Jimeacutenez CE

Relacioacuten ceacutentrica revisioacuten de conceptos y teacutecnicas para su registro Parte I Avances

en odontoestomatologiacutea 2008 24(6) 366

11- Keshvad A and Winstanley R B An appraisal of the literature on centric relation

Part I Journal of Oral Rehabilitation 2000 27823ndash833

12- Martino MF Uso de articuladores en ortodoncia Separando las evidencias

cientiacuteficas de las observaciones cliacutenicas Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod 2008 71(143)60-67

13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration

technique Angle Orthod 1994 64(3)212

14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

de registro en sujetos joacutevenes con normoclusioacuten (Tesis Pregrado) UPCH 2004

15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)

609

16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

14(3) 496

17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

Proshtet Dent 1986 56(4)479

18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed

Barcelona ESPAXS 1997

19- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et

al Relaciones intermaxilares registros montaje y programacioacuten de articuladores

semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima

Multi-impresos 1999 p 86-93

7

IacuteNDICE

Paacuteg

I INTRODUCCIOacuteN 1

II MARCO TEOacuteRICO 2

II1 Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico 2

II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico 3

II2 Definiciones en oclusioacuten 11

II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten 11

II22 Movimientos mandibulares 13

II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt 13

II3 Relacioacuten ceacutentrica 14

II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica 15

II311 Registro teacutecnicas para reproducir la RC 16

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables 18

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico 19

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia 19

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia 19

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica 21

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica 28

II431 Maloclusioacuten Clase I 28

II432 Maloclusioacuten Clase II 29

II433 Maloclusioacuten Clase III 33

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III 33

II5 Controversias sobre RC 35

III CONCLUSIONES 38

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 40

1

INTRODUCCIOacuteN

Todos los profesionales rehabilitadores orales periodoncistas ortodoncistas etc

buscan el eacutexito de sus tratamientos lo cual soacutelo seraacute posible si el paciente estaacute bien

diagnosticado El diagnoacutestico en ortodoncia como en cualquier otra especialidad

meacutedica es el elemento principal para conocer y reconocer la etiologiacutea de los

problemas que se presentan es decir definir la relaciones entre los problemas

esqueletales dentales faciales y funcionales que juegan un papel fundamental al

especificar las caracteriacutesticas individuales y considerar un orden de prioridad en el

plan de tratamiento Para la elaboracioacuten de un correcto diagnoacutestico en ortodoncia es

necesario realizar una historia cliacutenica general hacer una exploracioacuten extra e intraoral

rutinaria una evaluacioacuten y anaacutelisis de los exaacutemenes auxiliares en ortodoncia

fotografiacuteas cliacutenicas radiografiacuteas y modelos de estudio los cuales pueden ser de vitrina

o montados en un articulador (1)

En los modelos de estudio se analiza La discrepancia alveolodentaria para obtener

grados de apintildeamiento el overbite overjet la curva de Spee liacuteneas medias

posiciones dentarias relaciones caninas y molares se observa las formas de los arcos

y las posiciones dentarias tambieacuten permiten mostrar el estado de salud periodontal y

dental (2) Ademaacutes dichos modelos pueden ser montados en un articulador para lo

cual se necesitariacutea el registro intermaxilar en relacioacuten ceacutentrica (RC) y la toma del arco

facial Todo esto con el objetivo de simular los movimientos de la mandiacutebula y asiacute

llegar a un punto oacuteptimo oclusal esteacutetico y funcional y al mismo tiempo se intenta

restaurar y mantener la posicioacuten asentada normal de los coacutendilos es decir en RC Esta

es una posicioacuten que produce la mayor eficiencia neuromuscular durante la funcioacuten Lo

que no es lo mismo que maacutexima intercuspidacioacuten (MIC) que es la relacioacuten interdental

en la que produce el mayor nuacutemero de contactos entre los dientes de ambas arcadas

sin considerar la posicioacuten condilar

Este presente trabajo tiene como objetivo hacer una revisioacuten bibliograacutefica exhaustiva

de la importancia de la RC en el diagnoacutestico ortodoacutentico para poder asiacute realizar un

adecuado plan de tratamiento y lograr al final del mismo una oclusioacuten funcional en el

que haya una maacutexima congruencia entre RC y MIC

2

II MARCO TEOacuteRICO

II1 ANATOMIacuteA Y FISIOLOGIacuteA DEL SISTEMA ESTOMATOGNAacuteTICO

El sistema estomatognaacutetico es una unidad monofuncional perfectamente definida que

comprende las estructuras de la boca y los maxilares ya que mantiene con el resto del

organismo una interrelacioacuten reciacuteproca y constante tanto en el estado de salud como de

enfermedad

Se trata de un sistema bioloacutegico caracterizado por una gran heterogeneidad de tejidos

y oacuterganos que presentan diferente composicioacuten histoloacutegica y oriacutegenes embrionarios

asiacute como distintas funciones Sin embargo maacutes importante que considerar el

funcionamiento aislado de un componente o estructura es el enfoque interactivo de

todo el sistema que constituye una unidad morfofuncional bien organizada y

sincronizada acorde a su vez con los requerimientos fisioloacutegicos del organismo total y

que como tal se debe comprender diagnosticar y tratar

II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico

II111 Articulacioacuten Temporomandibular (ATM)

II112 Sistema Neuromuscular

II113 Periodonto

II114 Denticioacuten

Estas estructuras se interrelacionan y son decisivas para la ejecucioacuten de los

movimientos mandibulares Existiendo armoniacutea las funciones se realizan con un

maacuteximo de eficiencia y con el miacutenimo gasto energeacutetico De esta forma la propia

funcioacuten normal preserva y crea las condiciones que favorecen la normal integridad

morfoloacutegica de los diferentes componentes del sistema estomatognaacutetico y se estimula

asiacute el funcionamiento oacuteptimo del sistema (3)

II111 Articulacioacuten Temporomandibular

Son articulaciones bilaterales de alto grado de especializacioacuten y de precisioacuten

anatoacutemica recibe su nombre de los dos huesos que entran en su formacioacuten el

temporal y la mandiacutebula (3)

3

Se considera una diartrosis bicondiacutelea porque estaacute constituido por dos superficies

convexas recubiertas por un fibrocartiacutelago con movimientos libres de friccioacuten y un

elemento de adaptacioacuten entre ambas que es el disco articular (3)

Es la uacutenica articulacioacuten del cuerpo humano que posee esta caracteriacutestica de trabajar

conjuntamente con la de lado opuesto Es absolutamente imposible lograr la miacutenima

funcioacuten de una de ellas sin la intervencioacuten activa de la otra De aquiacute deriva la

complejidad de sus movimientos (3)

Esta articulacioacuten representa los puntos de apoyo posteriores y de caraacutecter maacutes

permanente en la relacioacuten de ambos maxilares puesto que la oclusioacuten dentaria que es

el apoyo anterior es de caraacutecter y condicioacuten maacutes variable (3)

Su funcionamiento estaacute en iacutentima relacioacuten con la morfologiacutea de las superficies

oclusales de los dientes motivo por el cual todo odontoacutelogo debe tenerla en cuenta al

trabajar sobre los dientes Ademaacutes todos los vectores de fuerza que se producen en los

dientes van a repercutir directamente sobre el cuello del coacutendilo (3)

Presenta tres elementos baacutesicos El coacutendilo del temporal el disco articular y el coacutendilo

mandibular (Figura 1) Todos estos elementos trabajan en forma armoacutenica con un

sistema de proteccioacuten dado por los ligamentos intraarticulares y extraarticulares por

las sinoviales que aportan lubricacioacuten y nutricioacuten y por el sistema neurovascular (3)

FIG 1 Articulacioacuten Temporomandibular

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

4

II1111 Coacutendilo del temporal

Tambieacuten recibe el nombre de eminencia articular constituye el techo de la

articulacioacuten temporomandibular y se continuacutea en la parte posterior con la cavidad

glenoidea (3)

Desde el punto de vista anatoacutemico la cavidad glenoidea presenta una forma coacutencava y

la eminencia una forma convexa que por lo tanto no seraacute congruente con la otra

superficie convexa que corresponde al coacutendilo mandibular lo que torna

imprescindible la presencia de un elemento adaptador de ambas superficies de forma

bicoacutencava como el disco articular (3)

El aacuterea funcional del coacutendilo temporal se encuentra en su pared posterior y es ahiacute

donde debe soportar las precisiones articulares durante la funcioacuten (3)

Solamente las superficies oacuteseas funcionales se hallan tapizadas por una capa de tejido

fibroso con escasas ceacutelulas cartilaginosas (fibrocartiacutelago) que es avascular Ello indica

que este tejido conectivo avascular estaacute adaptado para resistir presiones Su falta de

aporte sanguiacuteneo no significa ausencia de circulacioacuten de liacutequidos tisulares ya que su

nutricioacuten es suministrada por el fluido sinovial su circulacioacuten puede deteriorarse por

presiones demasiado prolongadas intensas lo que determina la posibilidad de cambios

degenerativos en estos tejidos avasculares (3)

II1112 Disco Articular

Se describe como un disco oval con una porcioacuten central mucho maacutes delgada que sus

bordes que es avascular y no estaacute inervado por lo cual estaacute preparado para soportar

presiones (3)

Sus bordes internos y externos se hallan unidos por firmes inserciones a los polos

interno y externo del coacutendilo mandibular con el que deben guardar una relacioacuten que

permita acompantildearlo en todas sus excursiones Su borde anterior se continua con el

pterigoideo externo y a su vez recibe fibras ascendentes y descendentes de la capsula

articular y su borde posterior se continua a traveacutes del ligamento posterior hacia la zona

bilaminar o espacio retrodiscal (3)

La caacutepsula tambieacuten inserta fibras ascendentes y descendentes en esta posicioacuten del

disco lo que hace que eacuteste ademaacutes de armonizar dos superficies convexas divida la

5

articulacioacuten en una aacuterea supradiscal (disco eminencia) y otra infradiscal (disco

condiacutelea) con una cinemaacutetica totalmente distinta (Figura 2) (3)

FIG 2 Disco Articular

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

II1113 Coacutendilos mandibulares

Son dos estructuras mandibulares ovoides redondas hacia adentro y puntiagudas hacia

afuera de eje dirigido hacia atraacutes y adentro y de forma convexa en sentido antero -

posterior y transverso (3)

Estaacuten ubicados no en el fondo de la cavidad glenoidea sino maacutes abajo y adelante

frente a la eminencia articular Las superficies articulares ocupan la parte antero

superior de los coacutendilos y presentan una vertiente antero-superior de forma convexa y

una posterior aplanada que continua con la rama ascendente del hueso mandibular

Los dos coacutendilos realizan movimientos ecualizados de rotacioacuten y de translacioacuten u

orbitacioacuten (3)

En el coacutendilo mandibular deben de considerarse dos zonas fundamentales la cabeza

del coacutendilo y el cuello del coacutendilo La cabeza que representa una forma totalmente

convexa en sentido sagital tiene una vertiente anterior y otra posterior de las cuales la

vertiente anterior y su porcioacuten superior o cresta representan la zona articular

propiamente dicha y por lo tanto estaacuten recubiertas por un grueso fibrocartiacutelago

articular El eje longitudinal del cuello del coacutendilo perpendicular a la rama

6

mandibular presenta un polo interno y un polo externo que por su proximidad con la

piel permite su palpacioacuten precisa (3) (Figura 3)

FIG 3 Coacutendilo mandibular

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

En cuanto a la porcioacuten del cuello condilar soacutelo nos interesa destacar la presencia de la

fosita pterigoidea en su porcioacuten anterior donde se inserta el fasciacuteculo inferior del

pterigoideo externo muacutesculo determinante de los movimientos mandibulares (3)

II1114 Ligamentos

Los elementos que acabamos de describir se encuentran estrechamente unidos por un

sistema ligamentoso que vamos ha dividir en tres categoriacuteas

- Ligamentos articulares propiamente dichos

- Ligamentos extraarticulares

- Ligamentos intraarticulares

II11141 Ligamentos articulares propiamente dichos

Estaacuten formados por la caacutepsula articular y el ligamento temporomandibular

Caacutepsula articular (Figura 4) es una envoltura fibrosa laxa que contornea la ATM Su

circunferencia superior o base se inserta en los liacutemites de la cavidad glenoidea y

eminencia articular En cambio su circunferencia inferior o veacutertice maacutes estrecha se

fija en el contorno de la superficie articular del coacutendilo mandibular La caacutepsula es

7

incompleta en su cara antero interna debido a que alliacute se verifica la funcioacuten de las

fibras tendinosas del pterigoideo externo con el disco articular (3)

FIG 4 Ligamento articulares propiamente dicho

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

El ligamento temporomandibular estaacute constituido por dos bandas una amplia externa

o superficial y una banda interna o profunda La banda externa previene el

movimiento del coacutendilo hacia abajo y en sentido lateral estaacute orientada para mantener

el coacutendilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los

movimientos de apertura mandibular moderada En la apertura maacutexima el coacutendilo se

mueve hacia delante enfrentando la cresta e incluso la vertiente anterior aplanada de

la eminencia articular lo tracciona y pone en tensioacuten al ligamento frenando de este

modo su movimiento La banda interna tiene una funcioacuten restrictiva poderosa en la

retrusioacuten mandibular previene el desplazamiento del coacutendilo hacia atraacutes por fuera de

la vertiente posterior de la eminencia articular protegiendo la masa neurovascular del

tejido cojinete retrodiscal (3)

El ligamento Temporomandibular no es maacutes que un engrosamiento de la caacutepsula y

tiene una rica inervacioacuten aportada por el nervio maseterino y el auriacuteculo temporal que

dan raacutepida respuesta a los estiacutemulos nocivos a los que puede estar expuesta (3)

II11142 Ligamentos extraarticulares entre ellos se encuentran

El Ligamento pterigomaxilar el ligamento esfenomaxilar y el ligamento

estilomaxilar Estos ligamentos no participan baacutesicamente en el movimiento

8

mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a

esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)

FIG 5 Ligamentos extraarticulares

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es

suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes

del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y

las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan

importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la

fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa

timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)

Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las

partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un

movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir

molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para

resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones

funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se

encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)

En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten

tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el

resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el

funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)

9

II112 Sistema neuromuscular

Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la

actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos

muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos

motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto

de la dinaacutemica mandibular como articular (3)

El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos

nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la

excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes

importantes del sistema estomatognaacutetico (3)

II1121 Muacutesculos mandibulares

Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en

condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es

dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)

De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos

- Muacutesculos extensores

- Muacutesculos flexores

II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares

Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y

son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de

adaptacioacuten postural (3)

Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el

haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa

en el cierre mandibular) (Figura 6)

10

FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos

II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el

cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)

II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la

protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)

II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular

habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)

II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al

movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)

II113 Periodonto

Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el

ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar

Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo

de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria

de la cavidad bucal

II114 Denticioacuten

11

Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los

componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones

temporomandibulares (3)

Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una

influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de

los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-

articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y

fatigante (3)

Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a

una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la

totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas

excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los

dientes (3)

II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN

El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el

estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los

dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)

II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten

II211 Oclusioacuten ideal

La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y

respiracioacuten satisfactorios para el paciente

- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo

- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores

- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal

- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes

- Oclusioacuten estable

12

- OC en armoniacutea con la RC

- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten

- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo

- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo

- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)

II212 Oclusioacuten fisioloacutegica

Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten

fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)

La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones

- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos

prematuros ni desviaciones

- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten

maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de

forma simeacutetrica

- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten

vertical oclusal

- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los

dientes del lado de no trabajo desocluyen

- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo

sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)

II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica

Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la

cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de

uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un

13

fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional

mandibular (7)

II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)

Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero

independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea

(6)

II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)

Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en

posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)

II22 Movimientos mandibulares

El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los

movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e

interpretacioacuten correcta Se clasifica en

- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten

- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)

El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual

(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un

movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos

sagital horizontal y frontal (7)

II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt

Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del

movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la

mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten

14

FIG 7 Diagrama de Posselt

Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui

ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los

movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima

protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)

Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su

conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el

concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula

adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del

aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten

intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten

etc (9)

II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA

En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de

la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el

rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto

intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico

15

II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica

Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes

antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban

localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en

1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene

la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)

Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los

centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)

Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos

Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea

sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry

Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente

como veremos a continuacioacuten (11)

bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la

cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier

grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)

bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)

Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya

que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten

posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un

desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)

Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando

los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente

de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el

concepto de medial (10)

bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos

articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten

aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del

contacto dentariordquo (11)

16

Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las

ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas

(10)

Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual

los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

II311 Teacutecnicas para registrar la RC

Teacutecnica Chin Point

Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo

pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde

inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)

Teacutecnica Chin Point modificado

Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras

vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo

mandibular en ambos lados (14)

Teacutecnica bimanual de Dawson

Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La

mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su

colaboracioacuten (13)

Teacutecnica con rollos de algodoacuten

Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de

algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el

patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)

Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo

Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque

la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando

mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)

17

Hilos de Roca

Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la

mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)

Teacutecnica con laacuteminas de Long

Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos

centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte

posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)

Teacutecnica de Jig de Lucia

Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano

inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula

(16)

Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y

creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de

los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un

tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de

pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)

Teacutecnica ceacutentrica de poder

Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul

Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se

consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en

ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares

Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una

longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se

coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en

el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies

oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida

Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento

del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin

contacto oclusal (18)

18

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables

Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones

intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera

Registro con arco facial

Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente

asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y

bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el

plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de

sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos

auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre

este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente

y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de

Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces

ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga

ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje

de modelo superior (19)

Montaje del modelo superior

Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la

distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de

30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador

Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3

tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial

ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama

superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de

los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso

sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra

horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)

Montaje del modelo inferior

Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo

algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama

19

superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la

RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las

huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la

rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas

condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal

Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo

contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte

con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar

ninguna superficie de los dientes (19)

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico

El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder

plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de

tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La

predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas

oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con

la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma

que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el

articulador (20)

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia

La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la

denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros

destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts

En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas

deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el

objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el

tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del

paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura

natural del diente (21)

20

Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su

falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional

ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica

El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-

superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se

consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta

establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a

desarrollar siacutentomas de DTM (21)

Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido

abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva

posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la

introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares

internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-

superior a una posicioacuten anterior y superior

El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los

coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y

medial de los discos de la ATM (21)

Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a

los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes

posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos

ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y

posteriormente provocar un DTM

La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del

coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica

El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y

fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena

estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un

correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica

no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se

debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el

dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor

21

altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar

las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con

guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la

cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes

anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en

relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se

despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en

ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas

para adaptarlas a ceacutentrica

Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar

queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de

diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo

La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la

poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta

175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la

relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y

tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional

del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos

los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y

hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se

presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC

II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares

Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo

o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no

tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien

porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas

articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no

manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con

problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un

estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes

psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo

esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes

22

asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el

ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de

solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar

estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento

ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el

paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran

importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de

la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad

inherente como muchos parecen pensar (23)

La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de

acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los

dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones

dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con

la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe

entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la

adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia

entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se

introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia

del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes

maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se

excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular

o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)

Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas

de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen

consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo

disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)

II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos

Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de

ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables

en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial

es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1- Jimeacutenez SE Diagnoacutestico cliacutenico en ortodoncia Rev Mexicana de Odontologiacutea

Cliacutenica 2008 914-17

2- Choy LJ Articuladores y registros intermaxilares En Balarezo RA Hidalgo LI

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3- Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA

Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de

las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

4- Jeffrey P Okeson Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Madrid Elsevier Mosby 2008

5-Eccheverri E Neurofisiologiacutea de la Oclusioacuten 1ordf ed Bogotaacute Monserrate 1991

6- Matta MC Anatomiacutea y fisiologiacutea del aparato masticatorio (dinaacutemica mandibular)

Departamento de Cliacutenica Estomatoloacutegica

7- Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC

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8- Matta MC Movimientos mandibulares En Balarezo RA Hidalgo LI Choy LJ

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41

9 San Martiacuten-Martiacutenez JA Discusioacuten de la posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica y de sus

teacutecnicas de registro Revista vasca de Odontoestomatologiacutea 2009 19(3)

10- Orozco VA Arroyo CG Martiacutenez FR Ventura TJ Cantildeadas RD Jimeacutenez CE

Relacioacuten ceacutentrica revisioacuten de conceptos y teacutecnicas para su registro Parte I Avances

en odontoestomatologiacutea 2008 24(6) 366

11- Keshvad A and Winstanley R B An appraisal of the literature on centric relation

Part I Journal of Oral Rehabilitation 2000 27823ndash833

12- Martino MF Uso de articuladores en ortodoncia Separando las evidencias

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Endod 2008 71(143)60-67

13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration

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14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

de registro en sujetos joacutevenes con normoclusioacuten (Tesis Pregrado) UPCH 2004

15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)

609

16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

14(3) 496

17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

Proshtet Dent 1986 56(4)479

18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed

Barcelona ESPAXS 1997

19- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et

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semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima

Multi-impresos 1999 p 86-93

1

INTRODUCCIOacuteN

Todos los profesionales rehabilitadores orales periodoncistas ortodoncistas etc

buscan el eacutexito de sus tratamientos lo cual soacutelo seraacute posible si el paciente estaacute bien

diagnosticado El diagnoacutestico en ortodoncia como en cualquier otra especialidad

meacutedica es el elemento principal para conocer y reconocer la etiologiacutea de los

problemas que se presentan es decir definir la relaciones entre los problemas

esqueletales dentales faciales y funcionales que juegan un papel fundamental al

especificar las caracteriacutesticas individuales y considerar un orden de prioridad en el

plan de tratamiento Para la elaboracioacuten de un correcto diagnoacutestico en ortodoncia es

necesario realizar una historia cliacutenica general hacer una exploracioacuten extra e intraoral

rutinaria una evaluacioacuten y anaacutelisis de los exaacutemenes auxiliares en ortodoncia

fotografiacuteas cliacutenicas radiografiacuteas y modelos de estudio los cuales pueden ser de vitrina

o montados en un articulador (1)

En los modelos de estudio se analiza La discrepancia alveolodentaria para obtener

grados de apintildeamiento el overbite overjet la curva de Spee liacuteneas medias

posiciones dentarias relaciones caninas y molares se observa las formas de los arcos

y las posiciones dentarias tambieacuten permiten mostrar el estado de salud periodontal y

dental (2) Ademaacutes dichos modelos pueden ser montados en un articulador para lo

cual se necesitariacutea el registro intermaxilar en relacioacuten ceacutentrica (RC) y la toma del arco

facial Todo esto con el objetivo de simular los movimientos de la mandiacutebula y asiacute

llegar a un punto oacuteptimo oclusal esteacutetico y funcional y al mismo tiempo se intenta

restaurar y mantener la posicioacuten asentada normal de los coacutendilos es decir en RC Esta

es una posicioacuten que produce la mayor eficiencia neuromuscular durante la funcioacuten Lo

que no es lo mismo que maacutexima intercuspidacioacuten (MIC) que es la relacioacuten interdental

en la que produce el mayor nuacutemero de contactos entre los dientes de ambas arcadas

sin considerar la posicioacuten condilar

Este presente trabajo tiene como objetivo hacer una revisioacuten bibliograacutefica exhaustiva

de la importancia de la RC en el diagnoacutestico ortodoacutentico para poder asiacute realizar un

adecuado plan de tratamiento y lograr al final del mismo una oclusioacuten funcional en el

que haya una maacutexima congruencia entre RC y MIC

2

II MARCO TEOacuteRICO

II1 ANATOMIacuteA Y FISIOLOGIacuteA DEL SISTEMA ESTOMATOGNAacuteTICO

El sistema estomatognaacutetico es una unidad monofuncional perfectamente definida que

comprende las estructuras de la boca y los maxilares ya que mantiene con el resto del

organismo una interrelacioacuten reciacuteproca y constante tanto en el estado de salud como de

enfermedad

Se trata de un sistema bioloacutegico caracterizado por una gran heterogeneidad de tejidos

y oacuterganos que presentan diferente composicioacuten histoloacutegica y oriacutegenes embrionarios

asiacute como distintas funciones Sin embargo maacutes importante que considerar el

funcionamiento aislado de un componente o estructura es el enfoque interactivo de

todo el sistema que constituye una unidad morfofuncional bien organizada y

sincronizada acorde a su vez con los requerimientos fisioloacutegicos del organismo total y

que como tal se debe comprender diagnosticar y tratar

II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico

II111 Articulacioacuten Temporomandibular (ATM)

II112 Sistema Neuromuscular

II113 Periodonto

II114 Denticioacuten

Estas estructuras se interrelacionan y son decisivas para la ejecucioacuten de los

movimientos mandibulares Existiendo armoniacutea las funciones se realizan con un

maacuteximo de eficiencia y con el miacutenimo gasto energeacutetico De esta forma la propia

funcioacuten normal preserva y crea las condiciones que favorecen la normal integridad

morfoloacutegica de los diferentes componentes del sistema estomatognaacutetico y se estimula

asiacute el funcionamiento oacuteptimo del sistema (3)

II111 Articulacioacuten Temporomandibular

Son articulaciones bilaterales de alto grado de especializacioacuten y de precisioacuten

anatoacutemica recibe su nombre de los dos huesos que entran en su formacioacuten el

temporal y la mandiacutebula (3)

3

Se considera una diartrosis bicondiacutelea porque estaacute constituido por dos superficies

convexas recubiertas por un fibrocartiacutelago con movimientos libres de friccioacuten y un

elemento de adaptacioacuten entre ambas que es el disco articular (3)

Es la uacutenica articulacioacuten del cuerpo humano que posee esta caracteriacutestica de trabajar

conjuntamente con la de lado opuesto Es absolutamente imposible lograr la miacutenima

funcioacuten de una de ellas sin la intervencioacuten activa de la otra De aquiacute deriva la

complejidad de sus movimientos (3)

Esta articulacioacuten representa los puntos de apoyo posteriores y de caraacutecter maacutes

permanente en la relacioacuten de ambos maxilares puesto que la oclusioacuten dentaria que es

el apoyo anterior es de caraacutecter y condicioacuten maacutes variable (3)

Su funcionamiento estaacute en iacutentima relacioacuten con la morfologiacutea de las superficies

oclusales de los dientes motivo por el cual todo odontoacutelogo debe tenerla en cuenta al

trabajar sobre los dientes Ademaacutes todos los vectores de fuerza que se producen en los

dientes van a repercutir directamente sobre el cuello del coacutendilo (3)

Presenta tres elementos baacutesicos El coacutendilo del temporal el disco articular y el coacutendilo

mandibular (Figura 1) Todos estos elementos trabajan en forma armoacutenica con un

sistema de proteccioacuten dado por los ligamentos intraarticulares y extraarticulares por

las sinoviales que aportan lubricacioacuten y nutricioacuten y por el sistema neurovascular (3)

FIG 1 Articulacioacuten Temporomandibular

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4

II1111 Coacutendilo del temporal

Tambieacuten recibe el nombre de eminencia articular constituye el techo de la

articulacioacuten temporomandibular y se continuacutea en la parte posterior con la cavidad

glenoidea (3)

Desde el punto de vista anatoacutemico la cavidad glenoidea presenta una forma coacutencava y

la eminencia una forma convexa que por lo tanto no seraacute congruente con la otra

superficie convexa que corresponde al coacutendilo mandibular lo que torna

imprescindible la presencia de un elemento adaptador de ambas superficies de forma

bicoacutencava como el disco articular (3)

El aacuterea funcional del coacutendilo temporal se encuentra en su pared posterior y es ahiacute

donde debe soportar las precisiones articulares durante la funcioacuten (3)

Solamente las superficies oacuteseas funcionales se hallan tapizadas por una capa de tejido

fibroso con escasas ceacutelulas cartilaginosas (fibrocartiacutelago) que es avascular Ello indica

que este tejido conectivo avascular estaacute adaptado para resistir presiones Su falta de

aporte sanguiacuteneo no significa ausencia de circulacioacuten de liacutequidos tisulares ya que su

nutricioacuten es suministrada por el fluido sinovial su circulacioacuten puede deteriorarse por

presiones demasiado prolongadas intensas lo que determina la posibilidad de cambios

degenerativos en estos tejidos avasculares (3)

II1112 Disco Articular

Se describe como un disco oval con una porcioacuten central mucho maacutes delgada que sus

bordes que es avascular y no estaacute inervado por lo cual estaacute preparado para soportar

presiones (3)

Sus bordes internos y externos se hallan unidos por firmes inserciones a los polos

interno y externo del coacutendilo mandibular con el que deben guardar una relacioacuten que

permita acompantildearlo en todas sus excursiones Su borde anterior se continua con el

pterigoideo externo y a su vez recibe fibras ascendentes y descendentes de la capsula

articular y su borde posterior se continua a traveacutes del ligamento posterior hacia la zona

bilaminar o espacio retrodiscal (3)

La caacutepsula tambieacuten inserta fibras ascendentes y descendentes en esta posicioacuten del

disco lo que hace que eacuteste ademaacutes de armonizar dos superficies convexas divida la

5

articulacioacuten en una aacuterea supradiscal (disco eminencia) y otra infradiscal (disco

condiacutelea) con una cinemaacutetica totalmente distinta (Figura 2) (3)

FIG 2 Disco Articular

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II1113 Coacutendilos mandibulares

Son dos estructuras mandibulares ovoides redondas hacia adentro y puntiagudas hacia

afuera de eje dirigido hacia atraacutes y adentro y de forma convexa en sentido antero -

posterior y transverso (3)

Estaacuten ubicados no en el fondo de la cavidad glenoidea sino maacutes abajo y adelante

frente a la eminencia articular Las superficies articulares ocupan la parte antero

superior de los coacutendilos y presentan una vertiente antero-superior de forma convexa y

una posterior aplanada que continua con la rama ascendente del hueso mandibular

Los dos coacutendilos realizan movimientos ecualizados de rotacioacuten y de translacioacuten u

orbitacioacuten (3)

En el coacutendilo mandibular deben de considerarse dos zonas fundamentales la cabeza

del coacutendilo y el cuello del coacutendilo La cabeza que representa una forma totalmente

convexa en sentido sagital tiene una vertiente anterior y otra posterior de las cuales la

vertiente anterior y su porcioacuten superior o cresta representan la zona articular

propiamente dicha y por lo tanto estaacuten recubiertas por un grueso fibrocartiacutelago

articular El eje longitudinal del cuello del coacutendilo perpendicular a la rama

6

mandibular presenta un polo interno y un polo externo que por su proximidad con la

piel permite su palpacioacuten precisa (3) (Figura 3)

FIG 3 Coacutendilo mandibular

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En cuanto a la porcioacuten del cuello condilar soacutelo nos interesa destacar la presencia de la

fosita pterigoidea en su porcioacuten anterior donde se inserta el fasciacuteculo inferior del

pterigoideo externo muacutesculo determinante de los movimientos mandibulares (3)

II1114 Ligamentos

Los elementos que acabamos de describir se encuentran estrechamente unidos por un

sistema ligamentoso que vamos ha dividir en tres categoriacuteas

- Ligamentos articulares propiamente dichos

- Ligamentos extraarticulares

- Ligamentos intraarticulares

II11141 Ligamentos articulares propiamente dichos

Estaacuten formados por la caacutepsula articular y el ligamento temporomandibular

Caacutepsula articular (Figura 4) es una envoltura fibrosa laxa que contornea la ATM Su

circunferencia superior o base se inserta en los liacutemites de la cavidad glenoidea y

eminencia articular En cambio su circunferencia inferior o veacutertice maacutes estrecha se

fija en el contorno de la superficie articular del coacutendilo mandibular La caacutepsula es

7

incompleta en su cara antero interna debido a que alliacute se verifica la funcioacuten de las

fibras tendinosas del pterigoideo externo con el disco articular (3)

FIG 4 Ligamento articulares propiamente dicho

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El ligamento temporomandibular estaacute constituido por dos bandas una amplia externa

o superficial y una banda interna o profunda La banda externa previene el

movimiento del coacutendilo hacia abajo y en sentido lateral estaacute orientada para mantener

el coacutendilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los

movimientos de apertura mandibular moderada En la apertura maacutexima el coacutendilo se

mueve hacia delante enfrentando la cresta e incluso la vertiente anterior aplanada de

la eminencia articular lo tracciona y pone en tensioacuten al ligamento frenando de este

modo su movimiento La banda interna tiene una funcioacuten restrictiva poderosa en la

retrusioacuten mandibular previene el desplazamiento del coacutendilo hacia atraacutes por fuera de

la vertiente posterior de la eminencia articular protegiendo la masa neurovascular del

tejido cojinete retrodiscal (3)

El ligamento Temporomandibular no es maacutes que un engrosamiento de la caacutepsula y

tiene una rica inervacioacuten aportada por el nervio maseterino y el auriacuteculo temporal que

dan raacutepida respuesta a los estiacutemulos nocivos a los que puede estar expuesta (3)

II11142 Ligamentos extraarticulares entre ellos se encuentran

El Ligamento pterigomaxilar el ligamento esfenomaxilar y el ligamento

estilomaxilar Estos ligamentos no participan baacutesicamente en el movimiento

8

mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a

esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)

FIG 5 Ligamentos extraarticulares

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La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es

suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes

del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y

las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan

importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la

fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa

timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)

Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las

partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un

movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir

molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para

resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones

funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se

encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)

En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten

tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el

resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el

funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)

9

II112 Sistema neuromuscular

Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la

actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos

muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos

motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto

de la dinaacutemica mandibular como articular (3)

El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos

nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la

excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes

importantes del sistema estomatognaacutetico (3)

II1121 Muacutesculos mandibulares

Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en

condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es

dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)

De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos

- Muacutesculos extensores

- Muacutesculos flexores

II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares

Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y

son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de

adaptacioacuten postural (3)

Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el

haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa

en el cierre mandibular) (Figura 6)

10

FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten

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II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos

II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el

cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)

II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la

protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)

II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular

habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)

II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al

movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)

II113 Periodonto

Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el

ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar

Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo

de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria

de la cavidad bucal

II114 Denticioacuten

11

Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los

componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones

temporomandibulares (3)

Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una

influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de

los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-

articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y

fatigante (3)

Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a

una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la

totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas

excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los

dientes (3)

II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN

El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el

estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los

dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)

II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten

II211 Oclusioacuten ideal

La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y

respiracioacuten satisfactorios para el paciente

- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo

- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores

- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal

- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes

- Oclusioacuten estable

12

- OC en armoniacutea con la RC

- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten

- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo

- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo

- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)

II212 Oclusioacuten fisioloacutegica

Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten

fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)

La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones

- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos

prematuros ni desviaciones

- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten

maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de

forma simeacutetrica

- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten

vertical oclusal

- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los

dientes del lado de no trabajo desocluyen

- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo

sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)

II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica

Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la

cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de

uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un

13

fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional

mandibular (7)

II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)

Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero

independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea

(6)

II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)

Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en

posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)

II22 Movimientos mandibulares

El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los

movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e

interpretacioacuten correcta Se clasifica en

- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten

- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)

El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual

(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un

movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos

sagital horizontal y frontal (7)

II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt

Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del

movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la

mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten

14

FIG 7 Diagrama de Posselt

Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui

ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los

movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima

protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)

Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su

conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el

concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula

adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del

aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten

intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten

etc (9)

II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA

En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de

la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el

rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto

intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico

15

II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica

Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes

antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban

localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en

1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene

la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)

Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los

centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)

Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos

Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea

sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry

Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente

como veremos a continuacioacuten (11)

bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la

cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier

grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)

bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)

Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya

que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten

posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un

desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)

Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando

los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente

de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el

concepto de medial (10)

bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos

articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten

aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del

contacto dentariordquo (11)

16

Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las

ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas

(10)

Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual

los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

II311 Teacutecnicas para registrar la RC

Teacutecnica Chin Point

Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo

pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde

inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)

Teacutecnica Chin Point modificado

Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras

vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo

mandibular en ambos lados (14)

Teacutecnica bimanual de Dawson

Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La

mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su

colaboracioacuten (13)

Teacutecnica con rollos de algodoacuten

Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de

algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el

patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)

Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo

Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque

la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando

mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)

17

Hilos de Roca

Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la

mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)

Teacutecnica con laacuteminas de Long

Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos

centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte

posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)

Teacutecnica de Jig de Lucia

Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano

inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula

(16)

Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y

creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de

los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un

tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de

pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)

Teacutecnica ceacutentrica de poder

Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul

Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se

consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en

ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares

Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una

longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se

coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en

el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies

oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida

Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento

del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin

contacto oclusal (18)

18

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables

Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones

intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera

Registro con arco facial

Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente

asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y

bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el

plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de

sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos

auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre

este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente

y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de

Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces

ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga

ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje

de modelo superior (19)

Montaje del modelo superior

Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la

distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de

30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador

Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3

tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial

ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama

superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de

los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso

sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra

horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)

Montaje del modelo inferior

Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo

algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama

19

superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la

RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las

huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la

rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas

condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal

Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo

contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte

con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar

ninguna superficie de los dientes (19)

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico

El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder

plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de

tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La

predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas

oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con

la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma

que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el

articulador (20)

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia

La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la

denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros

destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts

En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas

deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el

objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el

tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del

paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura

natural del diente (21)

20

Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su

falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional

ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica

El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-

superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se

consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta

establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a

desarrollar siacutentomas de DTM (21)

Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido

abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva

posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la

introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares

internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-

superior a una posicioacuten anterior y superior

El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los

coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y

medial de los discos de la ATM (21)

Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a

los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes

posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos

ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y

posteriormente provocar un DTM

La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del

coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica

El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y

fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena

estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un

correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica

no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se

debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el

dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor

21

altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar

las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con

guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la

cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes

anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en

relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se

despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en

ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas

para adaptarlas a ceacutentrica

Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar

queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de

diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo

La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la

poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta

175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la

relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y

tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional

del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos

los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y

hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se

presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC

II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares

Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo

o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no

tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien

porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas

articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no

manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con

problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un

estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes

psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo

esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes

22

asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el

ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de

solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar

estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento

ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el

paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran

importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de

la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad

inherente como muchos parecen pensar (23)

La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de

acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los

dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones

dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con

la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe

entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la

adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia

entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se

introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia

del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes

maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se

excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular

o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)

Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas

de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen

consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo

disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)

II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos

Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de

ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables

en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial

es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Cliacutenica 2008 914-17

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5-Eccheverri E Neurofisiologiacutea de la Oclusioacuten 1ordf ed Bogotaacute Monserrate 1991

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Departamento de Cliacutenica Estomatoloacutegica

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41

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12- Martino MF Uso de articuladores en ortodoncia Separando las evidencias

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13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration

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14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

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16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

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17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

Proshtet Dent 1986 56(4)479

18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed

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Multi-impresos 1999 p 86-93

2

II MARCO TEOacuteRICO

II1 ANATOMIacuteA Y FISIOLOGIacuteA DEL SISTEMA ESTOMATOGNAacuteTICO

El sistema estomatognaacutetico es una unidad monofuncional perfectamente definida que

comprende las estructuras de la boca y los maxilares ya que mantiene con el resto del

organismo una interrelacioacuten reciacuteproca y constante tanto en el estado de salud como de

enfermedad

Se trata de un sistema bioloacutegico caracterizado por una gran heterogeneidad de tejidos

y oacuterganos que presentan diferente composicioacuten histoloacutegica y oriacutegenes embrionarios

asiacute como distintas funciones Sin embargo maacutes importante que considerar el

funcionamiento aislado de un componente o estructura es el enfoque interactivo de

todo el sistema que constituye una unidad morfofuncional bien organizada y

sincronizada acorde a su vez con los requerimientos fisioloacutegicos del organismo total y

que como tal se debe comprender diagnosticar y tratar

II11 Componentes del sistema estomatognaacutetico

II111 Articulacioacuten Temporomandibular (ATM)

II112 Sistema Neuromuscular

II113 Periodonto

II114 Denticioacuten

Estas estructuras se interrelacionan y son decisivas para la ejecucioacuten de los

movimientos mandibulares Existiendo armoniacutea las funciones se realizan con un

maacuteximo de eficiencia y con el miacutenimo gasto energeacutetico De esta forma la propia

funcioacuten normal preserva y crea las condiciones que favorecen la normal integridad

morfoloacutegica de los diferentes componentes del sistema estomatognaacutetico y se estimula

asiacute el funcionamiento oacuteptimo del sistema (3)

II111 Articulacioacuten Temporomandibular

Son articulaciones bilaterales de alto grado de especializacioacuten y de precisioacuten

anatoacutemica recibe su nombre de los dos huesos que entran en su formacioacuten el

temporal y la mandiacutebula (3)

3

Se considera una diartrosis bicondiacutelea porque estaacute constituido por dos superficies

convexas recubiertas por un fibrocartiacutelago con movimientos libres de friccioacuten y un

elemento de adaptacioacuten entre ambas que es el disco articular (3)

Es la uacutenica articulacioacuten del cuerpo humano que posee esta caracteriacutestica de trabajar

conjuntamente con la de lado opuesto Es absolutamente imposible lograr la miacutenima

funcioacuten de una de ellas sin la intervencioacuten activa de la otra De aquiacute deriva la

complejidad de sus movimientos (3)

Esta articulacioacuten representa los puntos de apoyo posteriores y de caraacutecter maacutes

permanente en la relacioacuten de ambos maxilares puesto que la oclusioacuten dentaria que es

el apoyo anterior es de caraacutecter y condicioacuten maacutes variable (3)

Su funcionamiento estaacute en iacutentima relacioacuten con la morfologiacutea de las superficies

oclusales de los dientes motivo por el cual todo odontoacutelogo debe tenerla en cuenta al

trabajar sobre los dientes Ademaacutes todos los vectores de fuerza que se producen en los

dientes van a repercutir directamente sobre el cuello del coacutendilo (3)

Presenta tres elementos baacutesicos El coacutendilo del temporal el disco articular y el coacutendilo

mandibular (Figura 1) Todos estos elementos trabajan en forma armoacutenica con un

sistema de proteccioacuten dado por los ligamentos intraarticulares y extraarticulares por

las sinoviales que aportan lubricacioacuten y nutricioacuten y por el sistema neurovascular (3)

FIG 1 Articulacioacuten Temporomandibular

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4

II1111 Coacutendilo del temporal

Tambieacuten recibe el nombre de eminencia articular constituye el techo de la

articulacioacuten temporomandibular y se continuacutea en la parte posterior con la cavidad

glenoidea (3)

Desde el punto de vista anatoacutemico la cavidad glenoidea presenta una forma coacutencava y

la eminencia una forma convexa que por lo tanto no seraacute congruente con la otra

superficie convexa que corresponde al coacutendilo mandibular lo que torna

imprescindible la presencia de un elemento adaptador de ambas superficies de forma

bicoacutencava como el disco articular (3)

El aacuterea funcional del coacutendilo temporal se encuentra en su pared posterior y es ahiacute

donde debe soportar las precisiones articulares durante la funcioacuten (3)

Solamente las superficies oacuteseas funcionales se hallan tapizadas por una capa de tejido

fibroso con escasas ceacutelulas cartilaginosas (fibrocartiacutelago) que es avascular Ello indica

que este tejido conectivo avascular estaacute adaptado para resistir presiones Su falta de

aporte sanguiacuteneo no significa ausencia de circulacioacuten de liacutequidos tisulares ya que su

nutricioacuten es suministrada por el fluido sinovial su circulacioacuten puede deteriorarse por

presiones demasiado prolongadas intensas lo que determina la posibilidad de cambios

degenerativos en estos tejidos avasculares (3)

II1112 Disco Articular

Se describe como un disco oval con una porcioacuten central mucho maacutes delgada que sus

bordes que es avascular y no estaacute inervado por lo cual estaacute preparado para soportar

presiones (3)

Sus bordes internos y externos se hallan unidos por firmes inserciones a los polos

interno y externo del coacutendilo mandibular con el que deben guardar una relacioacuten que

permita acompantildearlo en todas sus excursiones Su borde anterior se continua con el

pterigoideo externo y a su vez recibe fibras ascendentes y descendentes de la capsula

articular y su borde posterior se continua a traveacutes del ligamento posterior hacia la zona

bilaminar o espacio retrodiscal (3)

La caacutepsula tambieacuten inserta fibras ascendentes y descendentes en esta posicioacuten del

disco lo que hace que eacuteste ademaacutes de armonizar dos superficies convexas divida la

5

articulacioacuten en una aacuterea supradiscal (disco eminencia) y otra infradiscal (disco

condiacutelea) con una cinemaacutetica totalmente distinta (Figura 2) (3)

FIG 2 Disco Articular

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II1113 Coacutendilos mandibulares

Son dos estructuras mandibulares ovoides redondas hacia adentro y puntiagudas hacia

afuera de eje dirigido hacia atraacutes y adentro y de forma convexa en sentido antero -

posterior y transverso (3)

Estaacuten ubicados no en el fondo de la cavidad glenoidea sino maacutes abajo y adelante

frente a la eminencia articular Las superficies articulares ocupan la parte antero

superior de los coacutendilos y presentan una vertiente antero-superior de forma convexa y

una posterior aplanada que continua con la rama ascendente del hueso mandibular

Los dos coacutendilos realizan movimientos ecualizados de rotacioacuten y de translacioacuten u

orbitacioacuten (3)

En el coacutendilo mandibular deben de considerarse dos zonas fundamentales la cabeza

del coacutendilo y el cuello del coacutendilo La cabeza que representa una forma totalmente

convexa en sentido sagital tiene una vertiente anterior y otra posterior de las cuales la

vertiente anterior y su porcioacuten superior o cresta representan la zona articular

propiamente dicha y por lo tanto estaacuten recubiertas por un grueso fibrocartiacutelago

articular El eje longitudinal del cuello del coacutendilo perpendicular a la rama

6

mandibular presenta un polo interno y un polo externo que por su proximidad con la

piel permite su palpacioacuten precisa (3) (Figura 3)

FIG 3 Coacutendilo mandibular

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En cuanto a la porcioacuten del cuello condilar soacutelo nos interesa destacar la presencia de la

fosita pterigoidea en su porcioacuten anterior donde se inserta el fasciacuteculo inferior del

pterigoideo externo muacutesculo determinante de los movimientos mandibulares (3)

II1114 Ligamentos

Los elementos que acabamos de describir se encuentran estrechamente unidos por un

sistema ligamentoso que vamos ha dividir en tres categoriacuteas

- Ligamentos articulares propiamente dichos

- Ligamentos extraarticulares

- Ligamentos intraarticulares

II11141 Ligamentos articulares propiamente dichos

Estaacuten formados por la caacutepsula articular y el ligamento temporomandibular

Caacutepsula articular (Figura 4) es una envoltura fibrosa laxa que contornea la ATM Su

circunferencia superior o base se inserta en los liacutemites de la cavidad glenoidea y

eminencia articular En cambio su circunferencia inferior o veacutertice maacutes estrecha se

fija en el contorno de la superficie articular del coacutendilo mandibular La caacutepsula es

7

incompleta en su cara antero interna debido a que alliacute se verifica la funcioacuten de las

fibras tendinosas del pterigoideo externo con el disco articular (3)

FIG 4 Ligamento articulares propiamente dicho

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El ligamento temporomandibular estaacute constituido por dos bandas una amplia externa

o superficial y una banda interna o profunda La banda externa previene el

movimiento del coacutendilo hacia abajo y en sentido lateral estaacute orientada para mantener

el coacutendilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los

movimientos de apertura mandibular moderada En la apertura maacutexima el coacutendilo se

mueve hacia delante enfrentando la cresta e incluso la vertiente anterior aplanada de

la eminencia articular lo tracciona y pone en tensioacuten al ligamento frenando de este

modo su movimiento La banda interna tiene una funcioacuten restrictiva poderosa en la

retrusioacuten mandibular previene el desplazamiento del coacutendilo hacia atraacutes por fuera de

la vertiente posterior de la eminencia articular protegiendo la masa neurovascular del

tejido cojinete retrodiscal (3)

El ligamento Temporomandibular no es maacutes que un engrosamiento de la caacutepsula y

tiene una rica inervacioacuten aportada por el nervio maseterino y el auriacuteculo temporal que

dan raacutepida respuesta a los estiacutemulos nocivos a los que puede estar expuesta (3)

II11142 Ligamentos extraarticulares entre ellos se encuentran

El Ligamento pterigomaxilar el ligamento esfenomaxilar y el ligamento

estilomaxilar Estos ligamentos no participan baacutesicamente en el movimiento

8

mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a

esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)

FIG 5 Ligamentos extraarticulares

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La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es

suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes

del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y

las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan

importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la

fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa

timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)

Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las

partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un

movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir

molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para

resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones

funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se

encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)

En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten

tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el

resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el

funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)

9

II112 Sistema neuromuscular

Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la

actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos

muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos

motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto

de la dinaacutemica mandibular como articular (3)

El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos

nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la

excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes

importantes del sistema estomatognaacutetico (3)

II1121 Muacutesculos mandibulares

Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en

condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es

dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)

De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos

- Muacutesculos extensores

- Muacutesculos flexores

II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares

Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y

son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de

adaptacioacuten postural (3)

Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el

haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa

en el cierre mandibular) (Figura 6)

10

FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten

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II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos

II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el

cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)

II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la

protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)

II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular

habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)

II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al

movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)

II113 Periodonto

Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el

ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar

Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo

de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria

de la cavidad bucal

II114 Denticioacuten

11

Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los

componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones

temporomandibulares (3)

Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una

influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de

los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-

articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y

fatigante (3)

Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a

una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la

totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas

excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los

dientes (3)

II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN

El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el

estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los

dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)

II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten

II211 Oclusioacuten ideal

La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y

respiracioacuten satisfactorios para el paciente

- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo

- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores

- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal

- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes

- Oclusioacuten estable

12

- OC en armoniacutea con la RC

- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten

- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo

- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo

- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)

II212 Oclusioacuten fisioloacutegica

Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten

fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)

La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones

- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos

prematuros ni desviaciones

- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten

maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de

forma simeacutetrica

- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten

vertical oclusal

- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los

dientes del lado de no trabajo desocluyen

- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo

sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)

II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica

Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la

cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de

uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un

13

fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional

mandibular (7)

II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)

Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero

independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea

(6)

II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)

Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en

posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)

II22 Movimientos mandibulares

El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los

movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e

interpretacioacuten correcta Se clasifica en

- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten

- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)

El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual

(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un

movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos

sagital horizontal y frontal (7)

II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt

Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del

movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la

mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten

14

FIG 7 Diagrama de Posselt

Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui

ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los

movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima

protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)

Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su

conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el

concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula

adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del

aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten

intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten

etc (9)

II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA

En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de

la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el

rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto

intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico

15

II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica

Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes

antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban

localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en

1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene

la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)

Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los

centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)

Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos

Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea

sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry

Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente

como veremos a continuacioacuten (11)

bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la

cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier

grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)

bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)

Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya

que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten

posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un

desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)

Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando

los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente

de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el

concepto de medial (10)

bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos

articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten

aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del

contacto dentariordquo (11)

16

Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las

ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas

(10)

Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual

los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

II311 Teacutecnicas para registrar la RC

Teacutecnica Chin Point

Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo

pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde

inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)

Teacutecnica Chin Point modificado

Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras

vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo

mandibular en ambos lados (14)

Teacutecnica bimanual de Dawson

Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La

mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su

colaboracioacuten (13)

Teacutecnica con rollos de algodoacuten

Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de

algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el

patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)

Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo

Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque

la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando

mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)

17

Hilos de Roca

Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la

mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)

Teacutecnica con laacuteminas de Long

Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos

centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte

posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)

Teacutecnica de Jig de Lucia

Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano

inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula

(16)

Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y

creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de

los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un

tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de

pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)

Teacutecnica ceacutentrica de poder

Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul

Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se

consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en

ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares

Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una

longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se

coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en

el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies

oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida

Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento

del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin

contacto oclusal (18)

18

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables

Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones

intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera

Registro con arco facial

Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente

asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y

bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el

plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de

sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos

auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre

este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente

y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de

Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces

ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga

ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje

de modelo superior (19)

Montaje del modelo superior

Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la

distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de

30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador

Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3

tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial

ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama

superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de

los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso

sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra

horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)

Montaje del modelo inferior

Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo

algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama

19

superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la

RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las

huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la

rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas

condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal

Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo

contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte

con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar

ninguna superficie de los dientes (19)

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico

El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder

plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de

tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La

predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas

oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con

la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma

que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el

articulador (20)

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia

La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la

denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros

destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts

En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas

deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el

objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el

tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del

paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura

natural del diente (21)

20

Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su

falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional

ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica

El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-

superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se

consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta

establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a

desarrollar siacutentomas de DTM (21)

Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido

abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva

posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la

introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares

internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-

superior a una posicioacuten anterior y superior

El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los

coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y

medial de los discos de la ATM (21)

Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a

los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes

posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos

ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y

posteriormente provocar un DTM

La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del

coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica

El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y

fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena

estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un

correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica

no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se

debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el

dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor

21

altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar

las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con

guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la

cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes

anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en

relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se

despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en

ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas

para adaptarlas a ceacutentrica

Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar

queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de

diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo

La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la

poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta

175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la

relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y

tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional

del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos

los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y

hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se

presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC

II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares

Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo

o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no

tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien

porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas

articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no

manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con

problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un

estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes

psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo

esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes

22

asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el

ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de

solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar

estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento

ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el

paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran

importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de

la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad

inherente como muchos parecen pensar (23)

La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de

acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los

dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones

dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con

la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe

entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la

adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia

entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se

introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia

del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes

maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se

excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular

o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)

Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas

de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen

consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo

disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)

II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos

Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de

ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables

en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial

es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Multi-impresos 1999 p 86-93

3

Se considera una diartrosis bicondiacutelea porque estaacute constituido por dos superficies

convexas recubiertas por un fibrocartiacutelago con movimientos libres de friccioacuten y un

elemento de adaptacioacuten entre ambas que es el disco articular (3)

Es la uacutenica articulacioacuten del cuerpo humano que posee esta caracteriacutestica de trabajar

conjuntamente con la de lado opuesto Es absolutamente imposible lograr la miacutenima

funcioacuten de una de ellas sin la intervencioacuten activa de la otra De aquiacute deriva la

complejidad de sus movimientos (3)

Esta articulacioacuten representa los puntos de apoyo posteriores y de caraacutecter maacutes

permanente en la relacioacuten de ambos maxilares puesto que la oclusioacuten dentaria que es

el apoyo anterior es de caraacutecter y condicioacuten maacutes variable (3)

Su funcionamiento estaacute en iacutentima relacioacuten con la morfologiacutea de las superficies

oclusales de los dientes motivo por el cual todo odontoacutelogo debe tenerla en cuenta al

trabajar sobre los dientes Ademaacutes todos los vectores de fuerza que se producen en los

dientes van a repercutir directamente sobre el cuello del coacutendilo (3)

Presenta tres elementos baacutesicos El coacutendilo del temporal el disco articular y el coacutendilo

mandibular (Figura 1) Todos estos elementos trabajan en forma armoacutenica con un

sistema de proteccioacuten dado por los ligamentos intraarticulares y extraarticulares por

las sinoviales que aportan lubricacioacuten y nutricioacuten y por el sistema neurovascular (3)

FIG 1 Articulacioacuten Temporomandibular

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

4

II1111 Coacutendilo del temporal

Tambieacuten recibe el nombre de eminencia articular constituye el techo de la

articulacioacuten temporomandibular y se continuacutea en la parte posterior con la cavidad

glenoidea (3)

Desde el punto de vista anatoacutemico la cavidad glenoidea presenta una forma coacutencava y

la eminencia una forma convexa que por lo tanto no seraacute congruente con la otra

superficie convexa que corresponde al coacutendilo mandibular lo que torna

imprescindible la presencia de un elemento adaptador de ambas superficies de forma

bicoacutencava como el disco articular (3)

El aacuterea funcional del coacutendilo temporal se encuentra en su pared posterior y es ahiacute

donde debe soportar las precisiones articulares durante la funcioacuten (3)

Solamente las superficies oacuteseas funcionales se hallan tapizadas por una capa de tejido

fibroso con escasas ceacutelulas cartilaginosas (fibrocartiacutelago) que es avascular Ello indica

que este tejido conectivo avascular estaacute adaptado para resistir presiones Su falta de

aporte sanguiacuteneo no significa ausencia de circulacioacuten de liacutequidos tisulares ya que su

nutricioacuten es suministrada por el fluido sinovial su circulacioacuten puede deteriorarse por

presiones demasiado prolongadas intensas lo que determina la posibilidad de cambios

degenerativos en estos tejidos avasculares (3)

II1112 Disco Articular

Se describe como un disco oval con una porcioacuten central mucho maacutes delgada que sus

bordes que es avascular y no estaacute inervado por lo cual estaacute preparado para soportar

presiones (3)

Sus bordes internos y externos se hallan unidos por firmes inserciones a los polos

interno y externo del coacutendilo mandibular con el que deben guardar una relacioacuten que

permita acompantildearlo en todas sus excursiones Su borde anterior se continua con el

pterigoideo externo y a su vez recibe fibras ascendentes y descendentes de la capsula

articular y su borde posterior se continua a traveacutes del ligamento posterior hacia la zona

bilaminar o espacio retrodiscal (3)

La caacutepsula tambieacuten inserta fibras ascendentes y descendentes en esta posicioacuten del

disco lo que hace que eacuteste ademaacutes de armonizar dos superficies convexas divida la

5

articulacioacuten en una aacuterea supradiscal (disco eminencia) y otra infradiscal (disco

condiacutelea) con una cinemaacutetica totalmente distinta (Figura 2) (3)

FIG 2 Disco Articular

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II1113 Coacutendilos mandibulares

Son dos estructuras mandibulares ovoides redondas hacia adentro y puntiagudas hacia

afuera de eje dirigido hacia atraacutes y adentro y de forma convexa en sentido antero -

posterior y transverso (3)

Estaacuten ubicados no en el fondo de la cavidad glenoidea sino maacutes abajo y adelante

frente a la eminencia articular Las superficies articulares ocupan la parte antero

superior de los coacutendilos y presentan una vertiente antero-superior de forma convexa y

una posterior aplanada que continua con la rama ascendente del hueso mandibular

Los dos coacutendilos realizan movimientos ecualizados de rotacioacuten y de translacioacuten u

orbitacioacuten (3)

En el coacutendilo mandibular deben de considerarse dos zonas fundamentales la cabeza

del coacutendilo y el cuello del coacutendilo La cabeza que representa una forma totalmente

convexa en sentido sagital tiene una vertiente anterior y otra posterior de las cuales la

vertiente anterior y su porcioacuten superior o cresta representan la zona articular

propiamente dicha y por lo tanto estaacuten recubiertas por un grueso fibrocartiacutelago

articular El eje longitudinal del cuello del coacutendilo perpendicular a la rama

6

mandibular presenta un polo interno y un polo externo que por su proximidad con la

piel permite su palpacioacuten precisa (3) (Figura 3)

FIG 3 Coacutendilo mandibular

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En cuanto a la porcioacuten del cuello condilar soacutelo nos interesa destacar la presencia de la

fosita pterigoidea en su porcioacuten anterior donde se inserta el fasciacuteculo inferior del

pterigoideo externo muacutesculo determinante de los movimientos mandibulares (3)

II1114 Ligamentos

Los elementos que acabamos de describir se encuentran estrechamente unidos por un

sistema ligamentoso que vamos ha dividir en tres categoriacuteas

- Ligamentos articulares propiamente dichos

- Ligamentos extraarticulares

- Ligamentos intraarticulares

II11141 Ligamentos articulares propiamente dichos

Estaacuten formados por la caacutepsula articular y el ligamento temporomandibular

Caacutepsula articular (Figura 4) es una envoltura fibrosa laxa que contornea la ATM Su

circunferencia superior o base se inserta en los liacutemites de la cavidad glenoidea y

eminencia articular En cambio su circunferencia inferior o veacutertice maacutes estrecha se

fija en el contorno de la superficie articular del coacutendilo mandibular La caacutepsula es

7

incompleta en su cara antero interna debido a que alliacute se verifica la funcioacuten de las

fibras tendinosas del pterigoideo externo con el disco articular (3)

FIG 4 Ligamento articulares propiamente dicho

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El ligamento temporomandibular estaacute constituido por dos bandas una amplia externa

o superficial y una banda interna o profunda La banda externa previene el

movimiento del coacutendilo hacia abajo y en sentido lateral estaacute orientada para mantener

el coacutendilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los

movimientos de apertura mandibular moderada En la apertura maacutexima el coacutendilo se

mueve hacia delante enfrentando la cresta e incluso la vertiente anterior aplanada de

la eminencia articular lo tracciona y pone en tensioacuten al ligamento frenando de este

modo su movimiento La banda interna tiene una funcioacuten restrictiva poderosa en la

retrusioacuten mandibular previene el desplazamiento del coacutendilo hacia atraacutes por fuera de

la vertiente posterior de la eminencia articular protegiendo la masa neurovascular del

tejido cojinete retrodiscal (3)

El ligamento Temporomandibular no es maacutes que un engrosamiento de la caacutepsula y

tiene una rica inervacioacuten aportada por el nervio maseterino y el auriacuteculo temporal que

dan raacutepida respuesta a los estiacutemulos nocivos a los que puede estar expuesta (3)

II11142 Ligamentos extraarticulares entre ellos se encuentran

El Ligamento pterigomaxilar el ligamento esfenomaxilar y el ligamento

estilomaxilar Estos ligamentos no participan baacutesicamente en el movimiento

8

mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a

esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)

FIG 5 Ligamentos extraarticulares

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La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es

suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes

del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y

las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan

importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la

fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa

timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)

Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las

partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un

movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir

molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para

resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones

funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se

encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)

En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten

tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el

resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el

funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)

9

II112 Sistema neuromuscular

Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la

actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos

muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos

motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto

de la dinaacutemica mandibular como articular (3)

El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos

nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la

excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes

importantes del sistema estomatognaacutetico (3)

II1121 Muacutesculos mandibulares

Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en

condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es

dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)

De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos

- Muacutesculos extensores

- Muacutesculos flexores

II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares

Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y

son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de

adaptacioacuten postural (3)

Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el

haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa

en el cierre mandibular) (Figura 6)

10

FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos

II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el

cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)

II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la

protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)

II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular

habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)

II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al

movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)

II113 Periodonto

Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el

ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar

Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo

de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria

de la cavidad bucal

II114 Denticioacuten

11

Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los

componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones

temporomandibulares (3)

Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una

influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de

los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-

articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y

fatigante (3)

Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a

una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la

totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas

excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los

dientes (3)

II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN

El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el

estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los

dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)

II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten

II211 Oclusioacuten ideal

La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y

respiracioacuten satisfactorios para el paciente

- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo

- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores

- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal

- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes

- Oclusioacuten estable

12

- OC en armoniacutea con la RC

- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten

- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo

- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo

- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)

II212 Oclusioacuten fisioloacutegica

Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten

fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)

La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones

- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos

prematuros ni desviaciones

- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten

maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de

forma simeacutetrica

- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten

vertical oclusal

- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los

dientes del lado de no trabajo desocluyen

- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo

sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)

II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica

Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la

cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de

uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un

13

fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional

mandibular (7)

II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)

Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero

independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea

(6)

II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)

Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en

posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)

II22 Movimientos mandibulares

El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los

movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e

interpretacioacuten correcta Se clasifica en

- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten

- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)

El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual

(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un

movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos

sagital horizontal y frontal (7)

II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt

Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del

movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la

mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten

14

FIG 7 Diagrama de Posselt

Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui

ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los

movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima

protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)

Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su

conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el

concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula

adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del

aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten

intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten

etc (9)

II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA

En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de

la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el

rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto

intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico

15

II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica

Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes

antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban

localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en

1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene

la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)

Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los

centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)

Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos

Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea

sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry

Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente

como veremos a continuacioacuten (11)

bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la

cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier

grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)

bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)

Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya

que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten

posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un

desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)

Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando

los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente

de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el

concepto de medial (10)

bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos

articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten

aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del

contacto dentariordquo (11)

16

Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las

ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas

(10)

Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual

los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

II311 Teacutecnicas para registrar la RC

Teacutecnica Chin Point

Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo

pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde

inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)

Teacutecnica Chin Point modificado

Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras

vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo

mandibular en ambos lados (14)

Teacutecnica bimanual de Dawson

Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La

mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su

colaboracioacuten (13)

Teacutecnica con rollos de algodoacuten

Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de

algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el

patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)

Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo

Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque

la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando

mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)

17

Hilos de Roca

Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la

mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)

Teacutecnica con laacuteminas de Long

Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos

centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte

posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)

Teacutecnica de Jig de Lucia

Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano

inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula

(16)

Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y

creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de

los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un

tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de

pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)

Teacutecnica ceacutentrica de poder

Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul

Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se

consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en

ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares

Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una

longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se

coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en

el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies

oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida

Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento

del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin

contacto oclusal (18)

18

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables

Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones

intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera

Registro con arco facial

Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente

asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y

bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el

plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de

sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos

auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre

este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente

y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de

Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces

ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga

ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje

de modelo superior (19)

Montaje del modelo superior

Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la

distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de

30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador

Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3

tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial

ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama

superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de

los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso

sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra

horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)

Montaje del modelo inferior

Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo

algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama

19

superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la

RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las

huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la

rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas

condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal

Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo

contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte

con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar

ninguna superficie de los dientes (19)

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico

El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder

plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de

tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La

predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas

oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con

la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma

que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el

articulador (20)

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia

La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la

denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros

destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts

En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas

deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el

objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el

tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del

paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura

natural del diente (21)

20

Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su

falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional

ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica

El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-

superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se

consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta

establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a

desarrollar siacutentomas de DTM (21)

Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido

abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva

posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la

introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares

internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-

superior a una posicioacuten anterior y superior

El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los

coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y

medial de los discos de la ATM (21)

Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a

los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes

posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos

ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y

posteriormente provocar un DTM

La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del

coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica

El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y

fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena

estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un

correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica

no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se

debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el

dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor

21

altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar

las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con

guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la

cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes

anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en

relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se

despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en

ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas

para adaptarlas a ceacutentrica

Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar

queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de

diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo

La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la

poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta

175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la

relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y

tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional

del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos

los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y

hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se

presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC

II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares

Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo

o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no

tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien

porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas

articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no

manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con

problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un

estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes

psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo

esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes

22

asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el

ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de

solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar

estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento

ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el

paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran

importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de

la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad

inherente como muchos parecen pensar (23)

La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de

acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los

dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones

dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con

la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe

entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la

adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia

entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se

introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia

del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes

maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se

excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular

o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)

Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas

de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen

consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo

disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)

II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos

Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de

ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables

en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial

es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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41

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14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

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15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)

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Multi-impresos 1999 p 86-93

4

II1111 Coacutendilo del temporal

Tambieacuten recibe el nombre de eminencia articular constituye el techo de la

articulacioacuten temporomandibular y se continuacutea en la parte posterior con la cavidad

glenoidea (3)

Desde el punto de vista anatoacutemico la cavidad glenoidea presenta una forma coacutencava y

la eminencia una forma convexa que por lo tanto no seraacute congruente con la otra

superficie convexa que corresponde al coacutendilo mandibular lo que torna

imprescindible la presencia de un elemento adaptador de ambas superficies de forma

bicoacutencava como el disco articular (3)

El aacuterea funcional del coacutendilo temporal se encuentra en su pared posterior y es ahiacute

donde debe soportar las precisiones articulares durante la funcioacuten (3)

Solamente las superficies oacuteseas funcionales se hallan tapizadas por una capa de tejido

fibroso con escasas ceacutelulas cartilaginosas (fibrocartiacutelago) que es avascular Ello indica

que este tejido conectivo avascular estaacute adaptado para resistir presiones Su falta de

aporte sanguiacuteneo no significa ausencia de circulacioacuten de liacutequidos tisulares ya que su

nutricioacuten es suministrada por el fluido sinovial su circulacioacuten puede deteriorarse por

presiones demasiado prolongadas intensas lo que determina la posibilidad de cambios

degenerativos en estos tejidos avasculares (3)

II1112 Disco Articular

Se describe como un disco oval con una porcioacuten central mucho maacutes delgada que sus

bordes que es avascular y no estaacute inervado por lo cual estaacute preparado para soportar

presiones (3)

Sus bordes internos y externos se hallan unidos por firmes inserciones a los polos

interno y externo del coacutendilo mandibular con el que deben guardar una relacioacuten que

permita acompantildearlo en todas sus excursiones Su borde anterior se continua con el

pterigoideo externo y a su vez recibe fibras ascendentes y descendentes de la capsula

articular y su borde posterior se continua a traveacutes del ligamento posterior hacia la zona

bilaminar o espacio retrodiscal (3)

La caacutepsula tambieacuten inserta fibras ascendentes y descendentes en esta posicioacuten del

disco lo que hace que eacuteste ademaacutes de armonizar dos superficies convexas divida la

5

articulacioacuten en una aacuterea supradiscal (disco eminencia) y otra infradiscal (disco

condiacutelea) con una cinemaacutetica totalmente distinta (Figura 2) (3)

FIG 2 Disco Articular

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II1113 Coacutendilos mandibulares

Son dos estructuras mandibulares ovoides redondas hacia adentro y puntiagudas hacia

afuera de eje dirigido hacia atraacutes y adentro y de forma convexa en sentido antero -

posterior y transverso (3)

Estaacuten ubicados no en el fondo de la cavidad glenoidea sino maacutes abajo y adelante

frente a la eminencia articular Las superficies articulares ocupan la parte antero

superior de los coacutendilos y presentan una vertiente antero-superior de forma convexa y

una posterior aplanada que continua con la rama ascendente del hueso mandibular

Los dos coacutendilos realizan movimientos ecualizados de rotacioacuten y de translacioacuten u

orbitacioacuten (3)

En el coacutendilo mandibular deben de considerarse dos zonas fundamentales la cabeza

del coacutendilo y el cuello del coacutendilo La cabeza que representa una forma totalmente

convexa en sentido sagital tiene una vertiente anterior y otra posterior de las cuales la

vertiente anterior y su porcioacuten superior o cresta representan la zona articular

propiamente dicha y por lo tanto estaacuten recubiertas por un grueso fibrocartiacutelago

articular El eje longitudinal del cuello del coacutendilo perpendicular a la rama

6

mandibular presenta un polo interno y un polo externo que por su proximidad con la

piel permite su palpacioacuten precisa (3) (Figura 3)

FIG 3 Coacutendilo mandibular

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En cuanto a la porcioacuten del cuello condilar soacutelo nos interesa destacar la presencia de la

fosita pterigoidea en su porcioacuten anterior donde se inserta el fasciacuteculo inferior del

pterigoideo externo muacutesculo determinante de los movimientos mandibulares (3)

II1114 Ligamentos

Los elementos que acabamos de describir se encuentran estrechamente unidos por un

sistema ligamentoso que vamos ha dividir en tres categoriacuteas

- Ligamentos articulares propiamente dichos

- Ligamentos extraarticulares

- Ligamentos intraarticulares

II11141 Ligamentos articulares propiamente dichos

Estaacuten formados por la caacutepsula articular y el ligamento temporomandibular

Caacutepsula articular (Figura 4) es una envoltura fibrosa laxa que contornea la ATM Su

circunferencia superior o base se inserta en los liacutemites de la cavidad glenoidea y

eminencia articular En cambio su circunferencia inferior o veacutertice maacutes estrecha se

fija en el contorno de la superficie articular del coacutendilo mandibular La caacutepsula es

7

incompleta en su cara antero interna debido a que alliacute se verifica la funcioacuten de las

fibras tendinosas del pterigoideo externo con el disco articular (3)

FIG 4 Ligamento articulares propiamente dicho

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El ligamento temporomandibular estaacute constituido por dos bandas una amplia externa

o superficial y una banda interna o profunda La banda externa previene el

movimiento del coacutendilo hacia abajo y en sentido lateral estaacute orientada para mantener

el coacutendilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los

movimientos de apertura mandibular moderada En la apertura maacutexima el coacutendilo se

mueve hacia delante enfrentando la cresta e incluso la vertiente anterior aplanada de

la eminencia articular lo tracciona y pone en tensioacuten al ligamento frenando de este

modo su movimiento La banda interna tiene una funcioacuten restrictiva poderosa en la

retrusioacuten mandibular previene el desplazamiento del coacutendilo hacia atraacutes por fuera de

la vertiente posterior de la eminencia articular protegiendo la masa neurovascular del

tejido cojinete retrodiscal (3)

El ligamento Temporomandibular no es maacutes que un engrosamiento de la caacutepsula y

tiene una rica inervacioacuten aportada por el nervio maseterino y el auriacuteculo temporal que

dan raacutepida respuesta a los estiacutemulos nocivos a los que puede estar expuesta (3)

II11142 Ligamentos extraarticulares entre ellos se encuentran

El Ligamento pterigomaxilar el ligamento esfenomaxilar y el ligamento

estilomaxilar Estos ligamentos no participan baacutesicamente en el movimiento

8

mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a

esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)

FIG 5 Ligamentos extraarticulares

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La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es

suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes

del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y

las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan

importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la

fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa

timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)

Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las

partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un

movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir

molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para

resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones

funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se

encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)

En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten

tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el

resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el

funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)

9

II112 Sistema neuromuscular

Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la

actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos

muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos

motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto

de la dinaacutemica mandibular como articular (3)

El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos

nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la

excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes

importantes del sistema estomatognaacutetico (3)

II1121 Muacutesculos mandibulares

Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en

condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es

dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)

De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos

- Muacutesculos extensores

- Muacutesculos flexores

II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares

Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y

son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de

adaptacioacuten postural (3)

Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el

haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa

en el cierre mandibular) (Figura 6)

10

FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten

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II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos

II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el

cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)

II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la

protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)

II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular

habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)

II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al

movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)

II113 Periodonto

Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el

ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar

Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo

de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria

de la cavidad bucal

II114 Denticioacuten

11

Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los

componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones

temporomandibulares (3)

Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una

influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de

los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-

articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y

fatigante (3)

Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a

una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la

totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas

excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los

dientes (3)

II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN

El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el

estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los

dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)

II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten

II211 Oclusioacuten ideal

La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y

respiracioacuten satisfactorios para el paciente

- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo

- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores

- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal

- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes

- Oclusioacuten estable

12

- OC en armoniacutea con la RC

- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten

- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo

- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo

- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)

II212 Oclusioacuten fisioloacutegica

Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten

fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)

La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones

- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos

prematuros ni desviaciones

- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten

maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de

forma simeacutetrica

- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten

vertical oclusal

- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los

dientes del lado de no trabajo desocluyen

- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo

sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)

II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica

Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la

cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de

uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un

13

fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional

mandibular (7)

II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)

Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero

independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea

(6)

II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)

Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en

posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)

II22 Movimientos mandibulares

El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los

movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e

interpretacioacuten correcta Se clasifica en

- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten

- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)

El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual

(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un

movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos

sagital horizontal y frontal (7)

II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt

Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del

movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la

mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten

14

FIG 7 Diagrama de Posselt

Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui

ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los

movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima

protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)

Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su

conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el

concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula

adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del

aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten

intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten

etc (9)

II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA

En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de

la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el

rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto

intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico

15

II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica

Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes

antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban

localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en

1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene

la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)

Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los

centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)

Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos

Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea

sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry

Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente

como veremos a continuacioacuten (11)

bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la

cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier

grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)

bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)

Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya

que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten

posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un

desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)

Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando

los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente

de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el

concepto de medial (10)

bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos

articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten

aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del

contacto dentariordquo (11)

16

Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las

ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas

(10)

Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual

los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

II311 Teacutecnicas para registrar la RC

Teacutecnica Chin Point

Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo

pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde

inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)

Teacutecnica Chin Point modificado

Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras

vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo

mandibular en ambos lados (14)

Teacutecnica bimanual de Dawson

Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La

mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su

colaboracioacuten (13)

Teacutecnica con rollos de algodoacuten

Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de

algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el

patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)

Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo

Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque

la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando

mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)

17

Hilos de Roca

Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la

mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)

Teacutecnica con laacuteminas de Long

Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos

centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte

posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)

Teacutecnica de Jig de Lucia

Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano

inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula

(16)

Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y

creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de

los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un

tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de

pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)

Teacutecnica ceacutentrica de poder

Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul

Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se

consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en

ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares

Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una

longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se

coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en

el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies

oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida

Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento

del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin

contacto oclusal (18)

18

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables

Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones

intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera

Registro con arco facial

Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente

asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y

bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el

plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de

sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos

auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre

este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente

y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de

Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces

ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga

ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje

de modelo superior (19)

Montaje del modelo superior

Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la

distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de

30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador

Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3

tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial

ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama

superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de

los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso

sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra

horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)

Montaje del modelo inferior

Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo

algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama

19

superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la

RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las

huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la

rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas

condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal

Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo

contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte

con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar

ninguna superficie de los dientes (19)

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico

El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder

plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de

tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La

predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas

oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con

la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma

que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el

articulador (20)

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia

La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la

denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros

destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts

En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas

deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el

objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el

tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del

paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura

natural del diente (21)

20

Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su

falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional

ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica

El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-

superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se

consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta

establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a

desarrollar siacutentomas de DTM (21)

Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido

abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva

posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la

introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares

internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-

superior a una posicioacuten anterior y superior

El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los

coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y

medial de los discos de la ATM (21)

Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a

los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes

posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos

ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y

posteriormente provocar un DTM

La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del

coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica

El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y

fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena

estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un

correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica

no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se

debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el

dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor

21

altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar

las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con

guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la

cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes

anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en

relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se

despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en

ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas

para adaptarlas a ceacutentrica

Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar

queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de

diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo

La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la

poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta

175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la

relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y

tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional

del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos

los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y

hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se

presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC

II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares

Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo

o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no

tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien

porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas

articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no

manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con

problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un

estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes

psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo

esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes

22

asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el

ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de

solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar

estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento

ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el

paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran

importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de

la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad

inherente como muchos parecen pensar (23)

La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de

acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los

dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones

dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con

la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe

entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la

adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia

entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se

introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia

del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes

maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se

excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular

o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)

Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas

de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen

consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo

disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)

II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos

Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de

ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables

en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial

es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1- Jimeacutenez SE Diagnoacutestico cliacutenico en ortodoncia Rev Mexicana de Odontologiacutea

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41

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14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

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16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

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Multi-impresos 1999 p 86-93

5

articulacioacuten en una aacuterea supradiscal (disco eminencia) y otra infradiscal (disco

condiacutelea) con una cinemaacutetica totalmente distinta (Figura 2) (3)

FIG 2 Disco Articular

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II1113 Coacutendilos mandibulares

Son dos estructuras mandibulares ovoides redondas hacia adentro y puntiagudas hacia

afuera de eje dirigido hacia atraacutes y adentro y de forma convexa en sentido antero -

posterior y transverso (3)

Estaacuten ubicados no en el fondo de la cavidad glenoidea sino maacutes abajo y adelante

frente a la eminencia articular Las superficies articulares ocupan la parte antero

superior de los coacutendilos y presentan una vertiente antero-superior de forma convexa y

una posterior aplanada que continua con la rama ascendente del hueso mandibular

Los dos coacutendilos realizan movimientos ecualizados de rotacioacuten y de translacioacuten u

orbitacioacuten (3)

En el coacutendilo mandibular deben de considerarse dos zonas fundamentales la cabeza

del coacutendilo y el cuello del coacutendilo La cabeza que representa una forma totalmente

convexa en sentido sagital tiene una vertiente anterior y otra posterior de las cuales la

vertiente anterior y su porcioacuten superior o cresta representan la zona articular

propiamente dicha y por lo tanto estaacuten recubiertas por un grueso fibrocartiacutelago

articular El eje longitudinal del cuello del coacutendilo perpendicular a la rama

6

mandibular presenta un polo interno y un polo externo que por su proximidad con la

piel permite su palpacioacuten precisa (3) (Figura 3)

FIG 3 Coacutendilo mandibular

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En cuanto a la porcioacuten del cuello condilar soacutelo nos interesa destacar la presencia de la

fosita pterigoidea en su porcioacuten anterior donde se inserta el fasciacuteculo inferior del

pterigoideo externo muacutesculo determinante de los movimientos mandibulares (3)

II1114 Ligamentos

Los elementos que acabamos de describir se encuentran estrechamente unidos por un

sistema ligamentoso que vamos ha dividir en tres categoriacuteas

- Ligamentos articulares propiamente dichos

- Ligamentos extraarticulares

- Ligamentos intraarticulares

II11141 Ligamentos articulares propiamente dichos

Estaacuten formados por la caacutepsula articular y el ligamento temporomandibular

Caacutepsula articular (Figura 4) es una envoltura fibrosa laxa que contornea la ATM Su

circunferencia superior o base se inserta en los liacutemites de la cavidad glenoidea y

eminencia articular En cambio su circunferencia inferior o veacutertice maacutes estrecha se

fija en el contorno de la superficie articular del coacutendilo mandibular La caacutepsula es

7

incompleta en su cara antero interna debido a que alliacute se verifica la funcioacuten de las

fibras tendinosas del pterigoideo externo con el disco articular (3)

FIG 4 Ligamento articulares propiamente dicho

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El ligamento temporomandibular estaacute constituido por dos bandas una amplia externa

o superficial y una banda interna o profunda La banda externa previene el

movimiento del coacutendilo hacia abajo y en sentido lateral estaacute orientada para mantener

el coacutendilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los

movimientos de apertura mandibular moderada En la apertura maacutexima el coacutendilo se

mueve hacia delante enfrentando la cresta e incluso la vertiente anterior aplanada de

la eminencia articular lo tracciona y pone en tensioacuten al ligamento frenando de este

modo su movimiento La banda interna tiene una funcioacuten restrictiva poderosa en la

retrusioacuten mandibular previene el desplazamiento del coacutendilo hacia atraacutes por fuera de

la vertiente posterior de la eminencia articular protegiendo la masa neurovascular del

tejido cojinete retrodiscal (3)

El ligamento Temporomandibular no es maacutes que un engrosamiento de la caacutepsula y

tiene una rica inervacioacuten aportada por el nervio maseterino y el auriacuteculo temporal que

dan raacutepida respuesta a los estiacutemulos nocivos a los que puede estar expuesta (3)

II11142 Ligamentos extraarticulares entre ellos se encuentran

El Ligamento pterigomaxilar el ligamento esfenomaxilar y el ligamento

estilomaxilar Estos ligamentos no participan baacutesicamente en el movimiento

8

mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a

esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)

FIG 5 Ligamentos extraarticulares

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La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es

suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes

del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y

las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan

importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la

fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa

timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)

Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las

partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un

movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir

molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para

resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones

funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se

encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)

En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten

tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el

resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el

funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)

9

II112 Sistema neuromuscular

Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la

actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos

muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos

motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto

de la dinaacutemica mandibular como articular (3)

El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos

nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la

excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes

importantes del sistema estomatognaacutetico (3)

II1121 Muacutesculos mandibulares

Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en

condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es

dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)

De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos

- Muacutesculos extensores

- Muacutesculos flexores

II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares

Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y

son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de

adaptacioacuten postural (3)

Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el

haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa

en el cierre mandibular) (Figura 6)

10

FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten

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II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos

II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el

cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)

II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la

protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)

II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular

habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)

II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al

movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)

II113 Periodonto

Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el

ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar

Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo

de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria

de la cavidad bucal

II114 Denticioacuten

11

Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los

componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones

temporomandibulares (3)

Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una

influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de

los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-

articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y

fatigante (3)

Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a

una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la

totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas

excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los

dientes (3)

II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN

El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el

estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los

dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)

II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten

II211 Oclusioacuten ideal

La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y

respiracioacuten satisfactorios para el paciente

- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo

- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores

- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal

- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes

- Oclusioacuten estable

12

- OC en armoniacutea con la RC

- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten

- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo

- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo

- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)

II212 Oclusioacuten fisioloacutegica

Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten

fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)

La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones

- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos

prematuros ni desviaciones

- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten

maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de

forma simeacutetrica

- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten

vertical oclusal

- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los

dientes del lado de no trabajo desocluyen

- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo

sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)

II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica

Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la

cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de

uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un

13

fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional

mandibular (7)

II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)

Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero

independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea

(6)

II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)

Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en

posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)

II22 Movimientos mandibulares

El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los

movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e

interpretacioacuten correcta Se clasifica en

- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten

- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)

El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual

(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un

movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos

sagital horizontal y frontal (7)

II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt

Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del

movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la

mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten

14

FIG 7 Diagrama de Posselt

Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui

ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los

movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima

protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)

Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su

conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el

concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula

adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del

aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten

intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten

etc (9)

II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA

En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de

la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el

rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto

intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico

15

II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica

Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes

antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban

localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en

1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene

la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)

Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los

centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)

Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos

Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea

sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry

Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente

como veremos a continuacioacuten (11)

bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la

cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier

grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)

bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)

Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya

que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten

posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un

desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)

Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando

los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente

de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el

concepto de medial (10)

bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos

articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten

aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del

contacto dentariordquo (11)

16

Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las

ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas

(10)

Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual

los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

II311 Teacutecnicas para registrar la RC

Teacutecnica Chin Point

Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo

pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde

inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)

Teacutecnica Chin Point modificado

Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras

vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo

mandibular en ambos lados (14)

Teacutecnica bimanual de Dawson

Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La

mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su

colaboracioacuten (13)

Teacutecnica con rollos de algodoacuten

Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de

algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el

patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)

Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo

Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque

la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando

mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)

17

Hilos de Roca

Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la

mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)

Teacutecnica con laacuteminas de Long

Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos

centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte

posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)

Teacutecnica de Jig de Lucia

Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano

inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula

(16)

Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y

creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de

los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un

tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de

pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)

Teacutecnica ceacutentrica de poder

Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul

Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se

consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en

ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares

Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una

longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se

coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en

el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies

oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida

Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento

del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin

contacto oclusal (18)

18

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables

Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones

intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera

Registro con arco facial

Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente

asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y

bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el

plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de

sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos

auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre

este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente

y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de

Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces

ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga

ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje

de modelo superior (19)

Montaje del modelo superior

Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la

distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de

30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador

Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3

tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial

ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama

superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de

los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso

sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra

horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)

Montaje del modelo inferior

Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo

algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama

19

superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la

RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las

huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la

rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas

condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal

Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo

contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte

con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar

ninguna superficie de los dientes (19)

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico

El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder

plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de

tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La

predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas

oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con

la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma

que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el

articulador (20)

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia

La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la

denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros

destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts

En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas

deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el

objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el

tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del

paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura

natural del diente (21)

20

Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su

falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional

ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica

El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-

superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se

consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta

establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a

desarrollar siacutentomas de DTM (21)

Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido

abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva

posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la

introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares

internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-

superior a una posicioacuten anterior y superior

El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los

coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y

medial de los discos de la ATM (21)

Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a

los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes

posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos

ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y

posteriormente provocar un DTM

La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del

coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica

El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y

fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena

estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un

correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica

no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se

debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el

dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor

21

altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar

las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con

guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la

cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes

anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en

relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se

despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en

ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas

para adaptarlas a ceacutentrica

Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar

queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de

diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo

La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la

poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta

175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la

relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y

tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional

del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos

los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y

hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se

presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC

II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares

Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo

o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no

tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien

porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas

articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no

manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con

problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un

estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes

psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo

esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes

22

asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el

ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de

solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar

estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento

ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el

paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran

importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de

la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad

inherente como muchos parecen pensar (23)

La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de

acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los

dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones

dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con

la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe

entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la

adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia

entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se

introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia

del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes

maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se

excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular

o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)

Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas

de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen

consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo

disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)

II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos

Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de

ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables

en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial

es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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41

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13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration

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14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

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Multi-impresos 1999 p 86-93

6

mandibular presenta un polo interno y un polo externo que por su proximidad con la

piel permite su palpacioacuten precisa (3) (Figura 3)

FIG 3 Coacutendilo mandibular

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

En cuanto a la porcioacuten del cuello condilar soacutelo nos interesa destacar la presencia de la

fosita pterigoidea en su porcioacuten anterior donde se inserta el fasciacuteculo inferior del

pterigoideo externo muacutesculo determinante de los movimientos mandibulares (3)

II1114 Ligamentos

Los elementos que acabamos de describir se encuentran estrechamente unidos por un

sistema ligamentoso que vamos ha dividir en tres categoriacuteas

- Ligamentos articulares propiamente dichos

- Ligamentos extraarticulares

- Ligamentos intraarticulares

II11141 Ligamentos articulares propiamente dichos

Estaacuten formados por la caacutepsula articular y el ligamento temporomandibular

Caacutepsula articular (Figura 4) es una envoltura fibrosa laxa que contornea la ATM Su

circunferencia superior o base se inserta en los liacutemites de la cavidad glenoidea y

eminencia articular En cambio su circunferencia inferior o veacutertice maacutes estrecha se

fija en el contorno de la superficie articular del coacutendilo mandibular La caacutepsula es

7

incompleta en su cara antero interna debido a que alliacute se verifica la funcioacuten de las

fibras tendinosas del pterigoideo externo con el disco articular (3)

FIG 4 Ligamento articulares propiamente dicho

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

El ligamento temporomandibular estaacute constituido por dos bandas una amplia externa

o superficial y una banda interna o profunda La banda externa previene el

movimiento del coacutendilo hacia abajo y en sentido lateral estaacute orientada para mantener

el coacutendilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los

movimientos de apertura mandibular moderada En la apertura maacutexima el coacutendilo se

mueve hacia delante enfrentando la cresta e incluso la vertiente anterior aplanada de

la eminencia articular lo tracciona y pone en tensioacuten al ligamento frenando de este

modo su movimiento La banda interna tiene una funcioacuten restrictiva poderosa en la

retrusioacuten mandibular previene el desplazamiento del coacutendilo hacia atraacutes por fuera de

la vertiente posterior de la eminencia articular protegiendo la masa neurovascular del

tejido cojinete retrodiscal (3)

El ligamento Temporomandibular no es maacutes que un engrosamiento de la caacutepsula y

tiene una rica inervacioacuten aportada por el nervio maseterino y el auriacuteculo temporal que

dan raacutepida respuesta a los estiacutemulos nocivos a los que puede estar expuesta (3)

II11142 Ligamentos extraarticulares entre ellos se encuentran

El Ligamento pterigomaxilar el ligamento esfenomaxilar y el ligamento

estilomaxilar Estos ligamentos no participan baacutesicamente en el movimiento

8

mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a

esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)

FIG 5 Ligamentos extraarticulares

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es

suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes

del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y

las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan

importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la

fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa

timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)

Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las

partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un

movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir

molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para

resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones

funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se

encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)

En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten

tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el

resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el

funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)

9

II112 Sistema neuromuscular

Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la

actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos

muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos

motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto

de la dinaacutemica mandibular como articular (3)

El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos

nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la

excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes

importantes del sistema estomatognaacutetico (3)

II1121 Muacutesculos mandibulares

Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en

condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es

dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)

De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos

- Muacutesculos extensores

- Muacutesculos flexores

II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares

Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y

son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de

adaptacioacuten postural (3)

Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el

haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa

en el cierre mandibular) (Figura 6)

10

FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos

II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el

cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)

II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la

protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)

II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular

habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)

II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al

movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)

II113 Periodonto

Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el

ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar

Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo

de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria

de la cavidad bucal

II114 Denticioacuten

11

Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los

componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones

temporomandibulares (3)

Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una

influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de

los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-

articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y

fatigante (3)

Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a

una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la

totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas

excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los

dientes (3)

II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN

El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el

estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los

dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)

II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten

II211 Oclusioacuten ideal

La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y

respiracioacuten satisfactorios para el paciente

- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo

- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores

- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal

- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes

- Oclusioacuten estable

12

- OC en armoniacutea con la RC

- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten

- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo

- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo

- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)

II212 Oclusioacuten fisioloacutegica

Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten

fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)

La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones

- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos

prematuros ni desviaciones

- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten

maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de

forma simeacutetrica

- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten

vertical oclusal

- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los

dientes del lado de no trabajo desocluyen

- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo

sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)

II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica

Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la

cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de

uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un

13

fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional

mandibular (7)

II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)

Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero

independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea

(6)

II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)

Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en

posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)

II22 Movimientos mandibulares

El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los

movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e

interpretacioacuten correcta Se clasifica en

- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten

- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)

El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual

(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un

movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos

sagital horizontal y frontal (7)

II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt

Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del

movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la

mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten

14

FIG 7 Diagrama de Posselt

Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui

ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los

movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima

protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)

Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su

conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el

concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula

adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del

aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten

intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten

etc (9)

II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA

En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de

la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el

rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto

intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico

15

II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica

Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes

antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban

localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en

1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene

la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)

Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los

centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)

Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos

Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea

sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry

Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente

como veremos a continuacioacuten (11)

bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la

cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier

grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)

bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)

Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya

que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten

posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un

desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)

Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando

los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente

de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el

concepto de medial (10)

bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos

articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten

aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del

contacto dentariordquo (11)

16

Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las

ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas

(10)

Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual

los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

II311 Teacutecnicas para registrar la RC

Teacutecnica Chin Point

Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo

pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde

inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)

Teacutecnica Chin Point modificado

Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras

vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo

mandibular en ambos lados (14)

Teacutecnica bimanual de Dawson

Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La

mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su

colaboracioacuten (13)

Teacutecnica con rollos de algodoacuten

Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de

algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el

patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)

Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo

Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque

la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando

mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)

17

Hilos de Roca

Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la

mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)

Teacutecnica con laacuteminas de Long

Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos

centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte

posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)

Teacutecnica de Jig de Lucia

Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano

inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula

(16)

Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y

creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de

los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un

tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de

pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)

Teacutecnica ceacutentrica de poder

Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul

Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se

consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en

ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares

Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una

longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se

coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en

el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies

oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida

Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento

del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin

contacto oclusal (18)

18

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables

Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones

intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera

Registro con arco facial

Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente

asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y

bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el

plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de

sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos

auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre

este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente

y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de

Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces

ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga

ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje

de modelo superior (19)

Montaje del modelo superior

Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la

distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de

30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador

Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3

tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial

ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama

superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de

los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso

sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra

horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)

Montaje del modelo inferior

Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo

algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama

19

superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la

RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las

huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la

rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas

condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal

Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo

contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte

con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar

ninguna superficie de los dientes (19)

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico

El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder

plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de

tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La

predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas

oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con

la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma

que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el

articulador (20)

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia

La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la

denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros

destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts

En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas

deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el

objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el

tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del

paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura

natural del diente (21)

20

Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su

falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional

ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica

El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-

superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se

consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta

establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a

desarrollar siacutentomas de DTM (21)

Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido

abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva

posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la

introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares

internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-

superior a una posicioacuten anterior y superior

El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los

coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y

medial de los discos de la ATM (21)

Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a

los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes

posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos

ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y

posteriormente provocar un DTM

La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del

coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica

El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y

fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena

estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un

correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica

no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se

debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el

dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor

21

altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar

las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con

guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la

cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes

anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en

relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se

despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en

ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas

para adaptarlas a ceacutentrica

Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar

queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de

diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo

La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la

poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta

175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la

relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y

tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional

del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos

los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y

hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se

presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC

II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares

Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo

o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no

tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien

porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas

articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no

manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con

problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un

estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes

psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo

esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes

22

asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el

ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de

solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar

estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento

ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el

paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran

importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de

la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad

inherente como muchos parecen pensar (23)

La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de

acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los

dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones

dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con

la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe

entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la

adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia

entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se

introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia

del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes

maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se

excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular

o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)

Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas

de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen

consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo

disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)

II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos

Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de

ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables

en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial

es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1- Jimeacutenez SE Diagnoacutestico cliacutenico en ortodoncia Rev Mexicana de Odontologiacutea

Cliacutenica 2008 914-17

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Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de

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41

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11- Keshvad A and Winstanley R B An appraisal of the literature on centric relation

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12- Martino MF Uso de articuladores en ortodoncia Separando las evidencias

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13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration

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14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

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15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)

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16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

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17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

Proshtet Dent 1986 56(4)479

18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed

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semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima

Multi-impresos 1999 p 86-93

7

incompleta en su cara antero interna debido a que alliacute se verifica la funcioacuten de las

fibras tendinosas del pterigoideo externo con el disco articular (3)

FIG 4 Ligamento articulares propiamente dicho

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

El ligamento temporomandibular estaacute constituido por dos bandas una amplia externa

o superficial y una banda interna o profunda La banda externa previene el

movimiento del coacutendilo hacia abajo y en sentido lateral estaacute orientada para mantener

el coacutendilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los

movimientos de apertura mandibular moderada En la apertura maacutexima el coacutendilo se

mueve hacia delante enfrentando la cresta e incluso la vertiente anterior aplanada de

la eminencia articular lo tracciona y pone en tensioacuten al ligamento frenando de este

modo su movimiento La banda interna tiene una funcioacuten restrictiva poderosa en la

retrusioacuten mandibular previene el desplazamiento del coacutendilo hacia atraacutes por fuera de

la vertiente posterior de la eminencia articular protegiendo la masa neurovascular del

tejido cojinete retrodiscal (3)

El ligamento Temporomandibular no es maacutes que un engrosamiento de la caacutepsula y

tiene una rica inervacioacuten aportada por el nervio maseterino y el auriacuteculo temporal que

dan raacutepida respuesta a los estiacutemulos nocivos a los que puede estar expuesta (3)

II11142 Ligamentos extraarticulares entre ellos se encuentran

El Ligamento pterigomaxilar el ligamento esfenomaxilar y el ligamento

estilomaxilar Estos ligamentos no participan baacutesicamente en el movimiento

8

mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a

esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)

FIG 5 Ligamentos extraarticulares

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es

suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes

del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y

las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan

importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la

fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa

timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)

Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las

partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un

movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir

molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para

resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones

funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se

encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)

En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten

tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el

resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el

funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)

9

II112 Sistema neuromuscular

Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la

actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos

muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos

motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto

de la dinaacutemica mandibular como articular (3)

El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos

nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la

excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes

importantes del sistema estomatognaacutetico (3)

II1121 Muacutesculos mandibulares

Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en

condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es

dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)

De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos

- Muacutesculos extensores

- Muacutesculos flexores

II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares

Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y

son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de

adaptacioacuten postural (3)

Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el

haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa

en el cierre mandibular) (Figura 6)

10

FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos

II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el

cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)

II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la

protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)

II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular

habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)

II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al

movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)

II113 Periodonto

Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el

ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar

Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo

de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria

de la cavidad bucal

II114 Denticioacuten

11

Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los

componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones

temporomandibulares (3)

Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una

influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de

los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-

articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y

fatigante (3)

Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a

una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la

totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas

excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los

dientes (3)

II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN

El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el

estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los

dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)

II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten

II211 Oclusioacuten ideal

La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y

respiracioacuten satisfactorios para el paciente

- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo

- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores

- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal

- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes

- Oclusioacuten estable

12

- OC en armoniacutea con la RC

- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten

- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo

- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo

- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)

II212 Oclusioacuten fisioloacutegica

Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten

fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)

La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones

- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos

prematuros ni desviaciones

- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten

maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de

forma simeacutetrica

- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten

vertical oclusal

- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los

dientes del lado de no trabajo desocluyen

- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo

sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)

II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica

Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la

cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de

uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un

13

fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional

mandibular (7)

II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)

Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero

independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea

(6)

II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)

Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en

posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)

II22 Movimientos mandibulares

El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los

movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e

interpretacioacuten correcta Se clasifica en

- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten

- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)

El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual

(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un

movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos

sagital horizontal y frontal (7)

II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt

Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del

movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la

mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten

14

FIG 7 Diagrama de Posselt

Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui

ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los

movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima

protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)

Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su

conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el

concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula

adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del

aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten

intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten

etc (9)

II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA

En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de

la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el

rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto

intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico

15

II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica

Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes

antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban

localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en

1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene

la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)

Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los

centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)

Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos

Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea

sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry

Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente

como veremos a continuacioacuten (11)

bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la

cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier

grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)

bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)

Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya

que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten

posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un

desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)

Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando

los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente

de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el

concepto de medial (10)

bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos

articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten

aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del

contacto dentariordquo (11)

16

Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las

ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas

(10)

Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual

los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

II311 Teacutecnicas para registrar la RC

Teacutecnica Chin Point

Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo

pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde

inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)

Teacutecnica Chin Point modificado

Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras

vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo

mandibular en ambos lados (14)

Teacutecnica bimanual de Dawson

Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La

mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su

colaboracioacuten (13)

Teacutecnica con rollos de algodoacuten

Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de

algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el

patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)

Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo

Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque

la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando

mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)

17

Hilos de Roca

Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la

mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)

Teacutecnica con laacuteminas de Long

Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos

centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte

posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)

Teacutecnica de Jig de Lucia

Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano

inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula

(16)

Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y

creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de

los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un

tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de

pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)

Teacutecnica ceacutentrica de poder

Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul

Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se

consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en

ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares

Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una

longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se

coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en

el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies

oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida

Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento

del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin

contacto oclusal (18)

18

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables

Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones

intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera

Registro con arco facial

Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente

asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y

bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el

plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de

sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos

auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre

este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente

y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de

Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces

ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga

ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje

de modelo superior (19)

Montaje del modelo superior

Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la

distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de

30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador

Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3

tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial

ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama

superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de

los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso

sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra

horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)

Montaje del modelo inferior

Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo

algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama

19

superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la

RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las

huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la

rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas

condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal

Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo

contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte

con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar

ninguna superficie de los dientes (19)

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico

El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder

plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de

tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La

predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas

oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con

la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma

que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el

articulador (20)

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia

La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la

denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros

destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts

En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas

deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el

objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el

tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del

paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura

natural del diente (21)

20

Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su

falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional

ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica

El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-

superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se

consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta

establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a

desarrollar siacutentomas de DTM (21)

Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido

abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva

posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la

introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares

internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-

superior a una posicioacuten anterior y superior

El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los

coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y

medial de los discos de la ATM (21)

Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a

los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes

posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos

ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y

posteriormente provocar un DTM

La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del

coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica

El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y

fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena

estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un

correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica

no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se

debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el

dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor

21

altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar

las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con

guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la

cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes

anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en

relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se

despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en

ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas

para adaptarlas a ceacutentrica

Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar

queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de

diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo

La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la

poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta

175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la

relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y

tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional

del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos

los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y

hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se

presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC

II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares

Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo

o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no

tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien

porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas

articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no

manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con

problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un

estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes

psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo

esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes

22

asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el

ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de

solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar

estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento

ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el

paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran

importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de

la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad

inherente como muchos parecen pensar (23)

La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de

acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los

dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones

dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con

la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe

entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la

adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia

entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se

introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia

del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes

maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se

excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular

o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)

Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas

de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen

consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo

disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)

II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos

Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de

ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables

en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial

es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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41

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Proshtet Dent 1986 56(4)479

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Multi-impresos 1999 p 86-93

8

mandibular solo se les atribuye una funcioacuten limitadora de movimiento que protege a

esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas (3) (Figura 5)

FIG 5 Ligamentos extraarticulares

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los coacutendilos es

suficiente para proteger la fina placa timpaacutenica y los tejidos blandos situados detraacutes

del coacutendilo La combinacioacuten de los ligamentos el grueso borde distal de los discos y

las aacutereas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccioacuten tan

importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacioacuten provocariacutea antes la

fractura de la mandiacutebula que el movimiento hacia atraacutes del coacutendilo hacia la placa

timpaacutenica o hacia arriba a traveacutes del fino techo de la fosa (3)

Estudiando la estructura y la disposicioacuten de la ATM parece evidente que si todas las

partes se encuentran sanas y en alineacioacuten correcta la articulacioacuten deberiacutea permitir un

movimiento libre y estar preparada para resistir una presioacuten muy fuerte sin sentir

molestias Esto es asiacute porque todas las aacutereas de carga se encuentran reforzadas para

resistir y recibir sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones

funcionales posibles Pero esto soacutelo tiene lugar si todas las partes pasivas se

encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura (3)

En la experiencia cliacutenica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncioacuten

tambieacuten existe descoordinacioacuten muscular dado que eacutesta pueda ser la causa o el

resultado de una relacioacuten estructural erroacutenea Por ello debemos entender el

funcionamiento correcto de los muacutesculos (3)

9

II112 Sistema neuromuscular

Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la

actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos

muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos

motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto

de la dinaacutemica mandibular como articular (3)

El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos

nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la

excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes

importantes del sistema estomatognaacutetico (3)

II1121 Muacutesculos mandibulares

Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en

condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es

dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)

De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos

- Muacutesculos extensores

- Muacutesculos flexores

II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares

Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y

son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de

adaptacioacuten postural (3)

Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el

haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa

en el cierre mandibular) (Figura 6)

10

FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos

II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el

cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)

II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la

protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)

II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular

habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)

II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al

movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)

II113 Periodonto

Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el

ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar

Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo

de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria

de la cavidad bucal

II114 Denticioacuten

11

Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los

componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones

temporomandibulares (3)

Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una

influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de

los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-

articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y

fatigante (3)

Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a

una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la

totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas

excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los

dientes (3)

II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN

El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el

estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los

dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)

II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten

II211 Oclusioacuten ideal

La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y

respiracioacuten satisfactorios para el paciente

- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo

- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores

- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal

- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes

- Oclusioacuten estable

12

- OC en armoniacutea con la RC

- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten

- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo

- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo

- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)

II212 Oclusioacuten fisioloacutegica

Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten

fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)

La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones

- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos

prematuros ni desviaciones

- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten

maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de

forma simeacutetrica

- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten

vertical oclusal

- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los

dientes del lado de no trabajo desocluyen

- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo

sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)

II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica

Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la

cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de

uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un

13

fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional

mandibular (7)

II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)

Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero

independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea

(6)

II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)

Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en

posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)

II22 Movimientos mandibulares

El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los

movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e

interpretacioacuten correcta Se clasifica en

- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten

- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)

El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual

(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un

movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos

sagital horizontal y frontal (7)

II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt

Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del

movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la

mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten

14

FIG 7 Diagrama de Posselt

Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui

ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los

movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima

protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)

Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su

conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el

concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula

adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del

aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten

intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten

etc (9)

II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA

En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de

la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el

rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto

intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico

15

II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica

Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes

antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban

localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en

1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene

la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)

Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los

centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)

Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos

Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea

sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry

Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente

como veremos a continuacioacuten (11)

bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la

cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier

grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)

bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)

Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya

que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten

posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un

desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)

Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando

los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente

de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el

concepto de medial (10)

bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos

articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten

aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del

contacto dentariordquo (11)

16

Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las

ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas

(10)

Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual

los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

II311 Teacutecnicas para registrar la RC

Teacutecnica Chin Point

Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo

pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde

inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)

Teacutecnica Chin Point modificado

Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras

vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo

mandibular en ambos lados (14)

Teacutecnica bimanual de Dawson

Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La

mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su

colaboracioacuten (13)

Teacutecnica con rollos de algodoacuten

Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de

algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el

patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)

Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo

Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque

la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando

mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)

17

Hilos de Roca

Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la

mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)

Teacutecnica con laacuteminas de Long

Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos

centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte

posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)

Teacutecnica de Jig de Lucia

Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano

inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula

(16)

Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y

creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de

los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un

tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de

pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)

Teacutecnica ceacutentrica de poder

Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul

Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se

consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en

ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares

Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una

longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se

coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en

el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies

oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida

Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento

del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin

contacto oclusal (18)

18

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables

Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones

intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera

Registro con arco facial

Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente

asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y

bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el

plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de

sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos

auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre

este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente

y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de

Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces

ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga

ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje

de modelo superior (19)

Montaje del modelo superior

Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la

distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de

30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador

Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3

tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial

ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama

superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de

los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso

sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra

horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)

Montaje del modelo inferior

Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo

algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama

19

superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la

RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las

huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la

rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas

condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal

Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo

contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte

con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar

ninguna superficie de los dientes (19)

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico

El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder

plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de

tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La

predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas

oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con

la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma

que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el

articulador (20)

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia

La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la

denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros

destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts

En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas

deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el

objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el

tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del

paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura

natural del diente (21)

20

Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su

falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional

ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica

El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-

superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se

consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta

establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a

desarrollar siacutentomas de DTM (21)

Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido

abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva

posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la

introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares

internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-

superior a una posicioacuten anterior y superior

El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los

coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y

medial de los discos de la ATM (21)

Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a

los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes

posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos

ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y

posteriormente provocar un DTM

La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del

coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica

El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y

fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena

estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un

correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica

no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se

debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el

dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor

21

altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar

las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con

guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la

cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes

anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en

relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se

despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en

ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas

para adaptarlas a ceacutentrica

Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar

queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de

diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo

La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la

poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta

175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la

relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y

tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional

del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos

los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y

hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se

presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC

II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares

Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo

o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no

tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien

porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas

articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no

manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con

problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un

estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes

psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo

esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes

22

asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el

ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de

solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar

estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento

ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el

paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran

importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de

la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad

inherente como muchos parecen pensar (23)

La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de

acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los

dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones

dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con

la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe

entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la

adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia

entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se

introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia

del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes

maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se

excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular

o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)

Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas

de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen

consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo

disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)

II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos

Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de

ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables

en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial

es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1- Jimeacutenez SE Diagnoacutestico cliacutenico en ortodoncia Rev Mexicana de Odontologiacutea

Cliacutenica 2008 914-17

2- Choy LJ Articuladores y registros intermaxilares En Balarezo RA Hidalgo LI

Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008

3- Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA

Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de

las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

4- Jeffrey P Okeson Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Madrid Elsevier Mosby 2008

5-Eccheverri E Neurofisiologiacutea de la Oclusioacuten 1ordf ed Bogotaacute Monserrate 1991

6- Matta MC Anatomiacutea y fisiologiacutea del aparato masticatorio (dinaacutemica mandibular)

Departamento de Cliacutenica Estomatoloacutegica

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oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

8- Matta MC Movimientos mandibulares En Balarezo RA Hidalgo LI Choy LJ

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p30 35-36

41

9 San Martiacuten-Martiacutenez JA Discusioacuten de la posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica y de sus

teacutecnicas de registro Revista vasca de Odontoestomatologiacutea 2009 19(3)

10- Orozco VA Arroyo CG Martiacutenez FR Ventura TJ Cantildeadas RD Jimeacutenez CE

Relacioacuten ceacutentrica revisioacuten de conceptos y teacutecnicas para su registro Parte I Avances

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11- Keshvad A and Winstanley R B An appraisal of the literature on centric relation

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12- Martino MF Uso de articuladores en ortodoncia Separando las evidencias

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Endod 2008 71(143)60-67

13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration

technique Angle Orthod 1994 64(3)212

14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

de registro en sujetos joacutevenes con normoclusioacuten (Tesis Pregrado) UPCH 2004

15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)

609

16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

14(3) 496

17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

Proshtet Dent 1986 56(4)479

18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed

Barcelona ESPAXS 1997

19- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et

al Relaciones intermaxilares registros montaje y programacioacuten de articuladores

semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima

Multi-impresos 1999 p 86-93

9

II112 Sistema neuromuscular

Los movimientos positivos de la mandiacutebula estaacuten gobernados baacutesicamente por la

actividad contraacutectil coordinada y sincronizada de los muacutesculos mandibulares Estos

muacutesculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos

motores del sistema estomatognaacutetico y son los responsables directos del control tanto

de la dinaacutemica mandibular como articular (3)

El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos

nerviosos que crean y proporcionan la energiacutea nerviosa necesaria para desencadenar la

excitacioacuten motora muscular siendo uno de los componentes fisioloacutegicos baacutesicos maacutes

importantes del sistema estomatognaacutetico (3)

II1121 Muacutesculos mandibulares

Pertenecen al grupo de los muacutesculos esqueleacuteticos las fibras de estos muacutesculos en

condiciones normales no se contraen en forma espontaacutenea y su respuesta contraacutectil es

dependiente de la excitacioacuten nerviosa que les llega a traveacutes de inervacioacuten motora (3)

De acuerdo a su funcioacuten se dividen en dos grupos

- Muacutesculos extensores

- Muacutesculos flexores

II11211 Muacutesculos extensores o elevadores mandibulares

Ejercen una funcioacuten antigravitacional porque se oponen a la fuerza de la gravedad y

son posturales debido a que desempentildean un rol importante en los mecanismos de

adaptacioacuten postural (3)

Pertenecen a este grupo los muacutesculos temporal masetero pterigoideo interno y el

haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa

en el cierre mandibular) (Figura 6)

10

FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos

II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el

cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)

II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la

protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)

II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular

habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)

II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al

movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)

II113 Periodonto

Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el

ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar

Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo

de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria

de la cavidad bucal

II114 Denticioacuten

11

Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los

componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones

temporomandibulares (3)

Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una

influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de

los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-

articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y

fatigante (3)

Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a

una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la

totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas

excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los

dientes (3)

II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN

El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el

estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los

dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)

II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten

II211 Oclusioacuten ideal

La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y

respiracioacuten satisfactorios para el paciente

- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo

- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores

- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal

- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes

- Oclusioacuten estable

12

- OC en armoniacutea con la RC

- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten

- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo

- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo

- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)

II212 Oclusioacuten fisioloacutegica

Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten

fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)

La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones

- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos

prematuros ni desviaciones

- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten

maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de

forma simeacutetrica

- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten

vertical oclusal

- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los

dientes del lado de no trabajo desocluyen

- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo

sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)

II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica

Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la

cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de

uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un

13

fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional

mandibular (7)

II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)

Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero

independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea

(6)

II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)

Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en

posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)

II22 Movimientos mandibulares

El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los

movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e

interpretacioacuten correcta Se clasifica en

- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten

- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)

El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual

(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un

movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos

sagital horizontal y frontal (7)

II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt

Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del

movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la

mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten

14

FIG 7 Diagrama de Posselt

Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui

ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los

movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima

protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)

Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su

conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el

concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula

adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del

aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten

intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten

etc (9)

II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA

En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de

la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el

rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto

intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico

15

II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica

Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes

antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban

localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en

1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene

la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)

Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los

centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)

Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos

Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea

sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry

Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente

como veremos a continuacioacuten (11)

bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la

cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier

grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)

bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)

Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya

que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten

posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un

desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)

Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando

los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente

de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el

concepto de medial (10)

bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos

articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten

aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del

contacto dentariordquo (11)

16

Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las

ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas

(10)

Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual

los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

II311 Teacutecnicas para registrar la RC

Teacutecnica Chin Point

Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo

pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde

inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)

Teacutecnica Chin Point modificado

Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras

vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo

mandibular en ambos lados (14)

Teacutecnica bimanual de Dawson

Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La

mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su

colaboracioacuten (13)

Teacutecnica con rollos de algodoacuten

Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de

algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el

patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)

Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo

Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque

la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando

mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)

17

Hilos de Roca

Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la

mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)

Teacutecnica con laacuteminas de Long

Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos

centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte

posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)

Teacutecnica de Jig de Lucia

Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano

inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula

(16)

Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y

creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de

los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un

tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de

pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)

Teacutecnica ceacutentrica de poder

Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul

Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se

consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en

ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares

Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una

longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se

coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en

el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies

oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida

Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento

del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin

contacto oclusal (18)

18

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables

Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones

intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera

Registro con arco facial

Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente

asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y

bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el

plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de

sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos

auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre

este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente

y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de

Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces

ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga

ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje

de modelo superior (19)

Montaje del modelo superior

Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la

distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de

30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador

Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3

tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial

ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama

superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de

los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso

sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra

horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)

Montaje del modelo inferior

Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo

algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama

19

superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la

RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las

huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la

rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas

condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal

Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo

contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte

con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar

ninguna superficie de los dientes (19)

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico

El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder

plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de

tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La

predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas

oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con

la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma

que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el

articulador (20)

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia

La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la

denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros

destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts

En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas

deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el

objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el

tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del

paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura

natural del diente (21)

20

Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su

falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional

ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica

El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-

superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se

consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta

establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a

desarrollar siacutentomas de DTM (21)

Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido

abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva

posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la

introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares

internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-

superior a una posicioacuten anterior y superior

El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los

coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y

medial de los discos de la ATM (21)

Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a

los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes

posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos

ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y

posteriormente provocar un DTM

La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del

coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica

El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y

fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena

estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un

correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica

no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se

debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el

dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor

21

altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar

las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con

guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la

cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes

anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en

relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se

despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en

ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas

para adaptarlas a ceacutentrica

Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar

queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de

diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo

La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la

poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta

175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la

relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y

tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional

del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos

los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y

hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se

presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC

II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares

Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo

o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no

tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien

porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas

articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no

manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con

problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un

estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes

psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo

esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes

22

asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el

ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de

solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar

estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento

ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el

paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran

importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de

la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad

inherente como muchos parecen pensar (23)

La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de

acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los

dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones

dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con

la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe

entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la

adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia

entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se

introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia

del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes

maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se

excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular

o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)

Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas

de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen

consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo

disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)

II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos

Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de

ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables

en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial

es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1- Jimeacutenez SE Diagnoacutestico cliacutenico en ortodoncia Rev Mexicana de Odontologiacutea

Cliacutenica 2008 914-17

2- Choy LJ Articuladores y registros intermaxilares En Balarezo RA Hidalgo LI

Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008

3- Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA

Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de

las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

4- Jeffrey P Okeson Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Madrid Elsevier Mosby 2008

5-Eccheverri E Neurofisiologiacutea de la Oclusioacuten 1ordf ed Bogotaacute Monserrate 1991

6- Matta MC Anatomiacutea y fisiologiacutea del aparato masticatorio (dinaacutemica mandibular)

Departamento de Cliacutenica Estomatoloacutegica

7- Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

8- Matta MC Movimientos mandibulares En Balarezo RA Hidalgo LI Choy LJ

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p30 35-36

41

9 San Martiacuten-Martiacutenez JA Discusioacuten de la posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica y de sus

teacutecnicas de registro Revista vasca de Odontoestomatologiacutea 2009 19(3)

10- Orozco VA Arroyo CG Martiacutenez FR Ventura TJ Cantildeadas RD Jimeacutenez CE

Relacioacuten ceacutentrica revisioacuten de conceptos y teacutecnicas para su registro Parte I Avances

en odontoestomatologiacutea 2008 24(6) 366

11- Keshvad A and Winstanley R B An appraisal of the literature on centric relation

Part I Journal of Oral Rehabilitation 2000 27823ndash833

12- Martino MF Uso de articuladores en ortodoncia Separando las evidencias

cientiacuteficas de las observaciones cliacutenicas Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod 2008 71(143)60-67

13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration

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14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

de registro en sujetos joacutevenes con normoclusioacuten (Tesis Pregrado) UPCH 2004

15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)

609

16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

14(3) 496

17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

Proshtet Dent 1986 56(4)479

18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed

Barcelona ESPAXS 1997

19- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et

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semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima

Multi-impresos 1999 p 86-93

10

FIG 6 Muacutesculos de la masticacioacuten

Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA Choy LJ Matta MC Ronquillo

HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

II11311 Funcioacuten de los principales muacutesculos

II113111 Temporal Eleva la mandiacutebula retrae y posiciona (ubica) durante el

cierre y tambieacuten permite apretar los dientes (3)

II113112 Masetero Eleva la mandiacutebula cierre de los dientes Colabora con la

protrusioacuten y los movimientos laterales extremos de la mandiacutebula (3)

II113113 Pterigoideo externo Protrusioacuten de la mandibular trae el disco articular

habiacutea delante asiste a los movimientos de la rotacioacuten de la mandiacutebula (3)

II113114 Pterigodio Interno Protruye y eleva la mandiacutebula ayuda al

movimiento rotatorio lateral de la mandiacutebula (3)

II113 Periodonto

Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos la enciacutea el

ligamento periodontal el cemento radicular y el hueso alveolar

Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido oacuteseo

de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria

de la cavidad bucal

II114 Denticioacuten

11

Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los

componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones

temporomandibulares (3)

Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una

influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de

los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-

articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y

fatigante (3)

Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a

una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la

totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas

excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los

dientes (3)

II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN

El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el

estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los

dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)

II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten

II211 Oclusioacuten ideal

La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y

respiracioacuten satisfactorios para el paciente

- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo

- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores

- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal

- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes

- Oclusioacuten estable

12

- OC en armoniacutea con la RC

- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten

- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo

- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo

- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)

II212 Oclusioacuten fisioloacutegica

Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten

fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)

La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones

- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos

prematuros ni desviaciones

- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten

maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de

forma simeacutetrica

- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten

vertical oclusal

- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los

dientes del lado de no trabajo desocluyen

- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo

sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)

II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica

Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la

cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de

uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un

13

fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional

mandibular (7)

II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)

Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero

independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea

(6)

II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)

Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en

posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)

II22 Movimientos mandibulares

El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los

movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e

interpretacioacuten correcta Se clasifica en

- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten

- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)

El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual

(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un

movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos

sagital horizontal y frontal (7)

II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt

Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del

movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la

mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten

14

FIG 7 Diagrama de Posselt

Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui

ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los

movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima

protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)

Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su

conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el

concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula

adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del

aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten

intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten

etc (9)

II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA

En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de

la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el

rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto

intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico

15

II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica

Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes

antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban

localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en

1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene

la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)

Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los

centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)

Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos

Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea

sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry

Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente

como veremos a continuacioacuten (11)

bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la

cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier

grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)

bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)

Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya

que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten

posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un

desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)

Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando

los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente

de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el

concepto de medial (10)

bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos

articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten

aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del

contacto dentariordquo (11)

16

Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las

ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas

(10)

Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual

los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

II311 Teacutecnicas para registrar la RC

Teacutecnica Chin Point

Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo

pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde

inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)

Teacutecnica Chin Point modificado

Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras

vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo

mandibular en ambos lados (14)

Teacutecnica bimanual de Dawson

Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La

mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su

colaboracioacuten (13)

Teacutecnica con rollos de algodoacuten

Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de

algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el

patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)

Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo

Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque

la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando

mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)

17

Hilos de Roca

Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la

mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)

Teacutecnica con laacuteminas de Long

Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos

centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte

posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)

Teacutecnica de Jig de Lucia

Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano

inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula

(16)

Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y

creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de

los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un

tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de

pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)

Teacutecnica ceacutentrica de poder

Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul

Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se

consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en

ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares

Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una

longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se

coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en

el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies

oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida

Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento

del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin

contacto oclusal (18)

18

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables

Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones

intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera

Registro con arco facial

Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente

asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y

bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el

plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de

sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos

auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre

este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente

y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de

Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces

ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga

ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje

de modelo superior (19)

Montaje del modelo superior

Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la

distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de

30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador

Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3

tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial

ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama

superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de

los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso

sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra

horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)

Montaje del modelo inferior

Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo

algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama

19

superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la

RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las

huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la

rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas

condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal

Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo

contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte

con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar

ninguna superficie de los dientes (19)

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico

El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder

plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de

tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La

predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas

oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con

la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma

que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el

articulador (20)

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia

La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la

denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros

destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts

En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas

deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el

objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el

tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del

paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura

natural del diente (21)

20

Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su

falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional

ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica

El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-

superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se

consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta

establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a

desarrollar siacutentomas de DTM (21)

Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido

abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva

posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la

introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares

internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-

superior a una posicioacuten anterior y superior

El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los

coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y

medial de los discos de la ATM (21)

Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a

los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes

posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos

ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y

posteriormente provocar un DTM

La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del

coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica

El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y

fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena

estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un

correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica

no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se

debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el

dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor

21

altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar

las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con

guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la

cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes

anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en

relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se

despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en

ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas

para adaptarlas a ceacutentrica

Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar

queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de

diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo

La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la

poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta

175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la

relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y

tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional

del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos

los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y

hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se

presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC

II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares

Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo

o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no

tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien

porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas

articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no

manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con

problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un

estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes

psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo

esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes

22

asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el

ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de

solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar

estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento

ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el

paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran

importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de

la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad

inherente como muchos parecen pensar (23)

La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de

acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los

dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones

dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con

la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe

entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la

adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia

entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se

introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia

del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes

maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se

excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular

o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)

Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas

de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen

consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo

disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)

II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos

Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de

ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables

en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial

es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Cliacutenica 2008 914-17

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Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de

las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

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41

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13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration

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14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

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16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

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17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

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Multi-impresos 1999 p 86-93

11

Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los

componentes del sistema estomatognaacutetico al igual que las articulaciones

temporomandibulares (3)

Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatognaacutetico puede ejercer una

influencia uacutenica sobre todo el equilibrio del sistema porque si la intercuspidacioacuten de

los dientes no se encuentra en armoniacutea con el equilibrio muacutesculo-ligamento-

articulacioacuten los muacutesculos deberaacuten adoptar un papel de proteccioacuten estresante y

fatigante (3)

Una oclusioacuten miacutenimamente estresante es permisiva Nunca fuerza a los muacutesculos a

una contraccioacuten protectora ni incita la hiperactividad no funcional Permite que la

totalidad del sistema estomatognaacutetico funcione armoniosamente sin ejercer demandas

excesivas sobre las articulaciones los ligamentos el sistema neuromuscular o los

dientes (3)

II2 DEFINICIONES EN OCLUSIOacuteN

El Dorlandrsquos Medical Dictionary define la oclusioacuten como ldquoel acto de cierre o el

estado de cierrerdquo (4) Otros lo definen como ldquoRelacioacuten de contacto funcional de los

dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandiacutebulardquo (5)

II21 Clasificacioacuten de los tipos de oclusioacuten

II211 Oclusioacuten ideal

La oclusioacuten ideal presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Requerimiento de masticacioacuten deglucioacuten articulacioacuten de las palabras estegravetica y

respiracioacuten satisfactorios para el paciente

- Miacutenima actividad toacutenica de los muacutesculos en reposo

- Relacioacuten anatoacutemica claacutesica entre los dientes superiores e inferiores

- Denticioacuten en armoniacutea con el hueso basal

- Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes

- Oclusioacuten estable

12

- OC en armoniacutea con la RC

- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten

- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo

- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo

- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)

II212 Oclusioacuten fisioloacutegica

Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten

fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)

La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones

- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos

prematuros ni desviaciones

- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten

maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de

forma simeacutetrica

- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten

vertical oclusal

- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los

dientes del lado de no trabajo desocluyen

- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo

sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)

II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica

Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la

cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de

uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un

13

fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional

mandibular (7)

II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)

Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero

independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea

(6)

II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)

Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en

posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)

II22 Movimientos mandibulares

El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los

movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e

interpretacioacuten correcta Se clasifica en

- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten

- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)

El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual

(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un

movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos

sagital horizontal y frontal (7)

II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt

Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del

movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la

mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten

14

FIG 7 Diagrama de Posselt

Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui

ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los

movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima

protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)

Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su

conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el

concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula

adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del

aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten

intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten

etc (9)

II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA

En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de

la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el

rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto

intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico

15

II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica

Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes

antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban

localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en

1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene

la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)

Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los

centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)

Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos

Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea

sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry

Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente

como veremos a continuacioacuten (11)

bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la

cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier

grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)

bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)

Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya

que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten

posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un

desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)

Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando

los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente

de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el

concepto de medial (10)

bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos

articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten

aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del

contacto dentariordquo (11)

16

Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las

ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas

(10)

Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual

los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

II311 Teacutecnicas para registrar la RC

Teacutecnica Chin Point

Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo

pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde

inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)

Teacutecnica Chin Point modificado

Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras

vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo

mandibular en ambos lados (14)

Teacutecnica bimanual de Dawson

Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La

mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su

colaboracioacuten (13)

Teacutecnica con rollos de algodoacuten

Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de

algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el

patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)

Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo

Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque

la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando

mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)

17

Hilos de Roca

Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la

mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)

Teacutecnica con laacuteminas de Long

Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos

centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte

posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)

Teacutecnica de Jig de Lucia

Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano

inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula

(16)

Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y

creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de

los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un

tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de

pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)

Teacutecnica ceacutentrica de poder

Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul

Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se

consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en

ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares

Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una

longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se

coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en

el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies

oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida

Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento

del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin

contacto oclusal (18)

18

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables

Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones

intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera

Registro con arco facial

Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente

asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y

bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el

plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de

sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos

auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre

este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente

y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de

Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces

ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga

ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje

de modelo superior (19)

Montaje del modelo superior

Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la

distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de

30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador

Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3

tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial

ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama

superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de

los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso

sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra

horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)

Montaje del modelo inferior

Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo

algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama

19

superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la

RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las

huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la

rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas

condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal

Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo

contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte

con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar

ninguna superficie de los dientes (19)

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico

El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder

plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de

tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La

predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas

oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con

la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma

que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el

articulador (20)

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia

La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la

denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros

destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts

En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas

deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el

objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el

tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del

paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura

natural del diente (21)

20

Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su

falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional

ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica

El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-

superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se

consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta

establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a

desarrollar siacutentomas de DTM (21)

Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido

abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva

posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la

introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares

internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-

superior a una posicioacuten anterior y superior

El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los

coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y

medial de los discos de la ATM (21)

Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a

los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes

posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos

ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y

posteriormente provocar un DTM

La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del

coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica

El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y

fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena

estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un

correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica

no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se

debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el

dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor

21

altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar

las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con

guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la

cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes

anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en

relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se

despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en

ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas

para adaptarlas a ceacutentrica

Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar

queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de

diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo

La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la

poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta

175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la

relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y

tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional

del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos

los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y

hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se

presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC

II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares

Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo

o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no

tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien

porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas

articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no

manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con

problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un

estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes

psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo

esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes

22

asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el

ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de

solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar

estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento

ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el

paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran

importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de

la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad

inherente como muchos parecen pensar (23)

La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de

acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los

dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones

dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con

la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe

entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la

adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia

entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se

introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia

del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes

maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se

excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular

o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)

Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas

de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen

consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo

disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)

II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos

Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de

ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables

en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial

es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

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Multi-impresos 1999 p 86-93

12

- OC en armoniacutea con la RC

- Desoclusioacuten de los dientes posteriores durante la protrusioacuten

- Desoclusioacuten de los dientes en el lado de no trabajo

- Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcioacuten de grupo

- Adecuado espacio libre en la posicioacuten de descanso postural (6)

II212 Oclusioacuten fisioloacutegica

Comuacutenmente llamada ldquonormalrdquo Oclusioacuten que facilita la adaptacioacuten e interaccioacuten

fisioloacutegica de la forma oclusal y la funcioacuten neuromuscular (7)

La oclusioacuten fisioloacutegica presenta las siguientes caracteriacutesticas

- Armoniacutea funcional (fiacutesica) entre los dientes y las articulaciones

- La mandiacutebula debe poder cerrarse desde la posicioacuten de reposo sin contactos

prematuros ni desviaciones

- En oclusioacuten habitual debe haber contactos bilaterales simultaacuteneos en una relacioacuten

maxilomandibular estable Los coacutendilos deben relacionarse con sus cavidades de

forma simeacutetrica

- Distancia interoclusal aceptable entre la dimensioacuten vertical de reposo y la dimensioacuten

vertical oclusal

- Durante la protrusioacuten desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los

dientes del lado de no trabajo desocluyen

- Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo

sea solos o acompantildeados de uno o maacutes pares de dientes posteriores adyacentes (6)

II213 Oclusioacuten no fisioloacutegica

Habitualmente denominada ldquooclusioacuten patoloacutegica o traumaacuteticardquo es una oclusioacuten en la

cual hay signos o siacutentomas de patologiacutea disfuncioacuten o una inadecuada adaptacioacuten de

uno o maacutes componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un

13

fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional

mandibular (7)

II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)

Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero

independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea

(6)

II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)

Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en

posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)

II22 Movimientos mandibulares

El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los

movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e

interpretacioacuten correcta Se clasifica en

- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten

- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)

El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual

(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un

movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos

sagital horizontal y frontal (7)

II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt

Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del

movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la

mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten

14

FIG 7 Diagrama de Posselt

Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui

ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los

movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima

protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)

Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su

conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el

concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula

adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del

aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten

intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten

etc (9)

II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA

En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de

la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el

rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto

intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico

15

II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica

Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes

antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban

localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en

1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene

la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)

Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los

centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)

Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos

Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea

sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry

Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente

como veremos a continuacioacuten (11)

bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la

cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier

grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)

bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)

Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya

que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten

posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un

desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)

Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando

los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente

de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el

concepto de medial (10)

bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos

articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten

aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del

contacto dentariordquo (11)

16

Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las

ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas

(10)

Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual

los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

II311 Teacutecnicas para registrar la RC

Teacutecnica Chin Point

Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo

pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde

inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)

Teacutecnica Chin Point modificado

Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras

vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo

mandibular en ambos lados (14)

Teacutecnica bimanual de Dawson

Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La

mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su

colaboracioacuten (13)

Teacutecnica con rollos de algodoacuten

Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de

algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el

patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)

Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo

Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque

la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando

mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)

17

Hilos de Roca

Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la

mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)

Teacutecnica con laacuteminas de Long

Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos

centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte

posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)

Teacutecnica de Jig de Lucia

Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano

inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula

(16)

Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y

creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de

los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un

tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de

pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)

Teacutecnica ceacutentrica de poder

Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul

Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se

consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en

ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares

Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una

longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se

coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en

el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies

oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida

Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento

del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin

contacto oclusal (18)

18

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables

Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones

intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera

Registro con arco facial

Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente

asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y

bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el

plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de

sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos

auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre

este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente

y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de

Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces

ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga

ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje

de modelo superior (19)

Montaje del modelo superior

Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la

distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de

30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador

Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3

tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial

ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama

superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de

los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso

sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra

horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)

Montaje del modelo inferior

Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo

algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama

19

superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la

RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las

huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la

rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas

condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal

Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo

contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte

con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar

ninguna superficie de los dientes (19)

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico

El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder

plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de

tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La

predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas

oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con

la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma

que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el

articulador (20)

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia

La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la

denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros

destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts

En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas

deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el

objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el

tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del

paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura

natural del diente (21)

20

Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su

falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional

ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica

El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-

superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se

consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta

establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a

desarrollar siacutentomas de DTM (21)

Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido

abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva

posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la

introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares

internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-

superior a una posicioacuten anterior y superior

El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los

coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y

medial de los discos de la ATM (21)

Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a

los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes

posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos

ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y

posteriormente provocar un DTM

La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del

coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica

El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y

fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena

estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un

correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica

no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se

debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el

dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor

21

altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar

las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con

guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la

cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes

anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en

relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se

despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en

ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas

para adaptarlas a ceacutentrica

Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar

queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de

diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo

La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la

poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta

175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la

relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y

tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional

del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos

los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y

hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se

presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC

II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares

Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo

o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no

tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien

porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas

articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no

manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con

problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un

estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes

psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo

esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes

22

asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el

ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de

solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar

estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento

ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el

paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran

importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de

la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad

inherente como muchos parecen pensar (23)

La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de

acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los

dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones

dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con

la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe

entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la

adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia

entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se

introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia

del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes

maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se

excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular

o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)

Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas

de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen

consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo

disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)

II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos

Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de

ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables

en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial

es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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9 San Martiacuten-Martiacutenez JA Discusioacuten de la posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica y de sus

teacutecnicas de registro Revista vasca de Odontoestomatologiacutea 2009 19(3)

10- Orozco VA Arroyo CG Martiacutenez FR Ventura TJ Cantildeadas RD Jimeacutenez CE

Relacioacuten ceacutentrica revisioacuten de conceptos y teacutecnicas para su registro Parte I Avances

en odontoestomatologiacutea 2008 24(6) 366

11- Keshvad A and Winstanley R B An appraisal of the literature on centric relation

Part I Journal of Oral Rehabilitation 2000 27823ndash833

12- Martino MF Uso de articuladores en ortodoncia Separando las evidencias

cientiacuteficas de las observaciones cliacutenicas Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod 2008 71(143)60-67

13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration

technique Angle Orthod 1994 64(3)212

14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

de registro en sujetos joacutevenes con normoclusioacuten (Tesis Pregrado) UPCH 2004

15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)

609

16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

14(3) 496

17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

Proshtet Dent 1986 56(4)479

18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed

Barcelona ESPAXS 1997

19- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et

al Relaciones intermaxilares registros montaje y programacioacuten de articuladores

semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima

Multi-impresos 1999 p 86-93

13

fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional

mandibular (7)

II214 Oclusioacuten habitual (OH) o maacutexima intercuspidacioacuten (MIC)

Es la oclusioacuten donde hay mayor nuacutemero de puntos de contacto dentario pero

independientemente de la posicioacuten de los coacutendilos con relacioacuten a la cavidad glenoidea

(6)

II215 Oclusioacuten ceacutentrica (OC)

Se refiere a la posicioacuten de maacutexima intercuspidacioacuten dentaria con la mandiacutebula en

posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (6)

II22 Movimientos mandibulares

El Dr Ulf Posselt en el antildeo 1952 mencionoacute y establecioacute el concepto de los

movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e

interpretacioacuten correcta Se clasifica en

- Movimientos baacutesicos rotacioacuten y translacioacuten

- Movimientos fisioloacutegicos apertura y cierre protrusioacuten retrusioacuten y lateralidades (7)

El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior anterior y habitual

(automaacutetico) Los dos primeros son movimientos bordeantes el uacuteltimo es un

movimiento intrabordeante (8) La direccioacuten de los movimientos se da en tres planos

sagital horizontal y frontal (7)

II221 En el plano sagital Diagrama de Posselt

Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el liacutemite de campo del

movimiento mandibular en el plano sagital En la figura 7 se indica el recorrido de la

mandiacutebula desde RC hasta posicioacuten de maacutexima protrusioacuten

14

FIG 7 Diagrama de Posselt

Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui

ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los

movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima

protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)

Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su

conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el

concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula

adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del

aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten

intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten

etc (9)

II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA

En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de

la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el

rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto

intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico

15

II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica

Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes

antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban

localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en

1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene

la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)

Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los

centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)

Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos

Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea

sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry

Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente

como veremos a continuacioacuten (11)

bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la

cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier

grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)

bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)

Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya

que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten

posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un

desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)

Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando

los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente

de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el

concepto de medial (10)

bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos

articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten

aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del

contacto dentariordquo (11)

16

Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las

ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas

(10)

Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual

los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

II311 Teacutecnicas para registrar la RC

Teacutecnica Chin Point

Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo

pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde

inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)

Teacutecnica Chin Point modificado

Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras

vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo

mandibular en ambos lados (14)

Teacutecnica bimanual de Dawson

Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La

mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su

colaboracioacuten (13)

Teacutecnica con rollos de algodoacuten

Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de

algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el

patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)

Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo

Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque

la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando

mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)

17

Hilos de Roca

Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la

mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)

Teacutecnica con laacuteminas de Long

Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos

centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte

posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)

Teacutecnica de Jig de Lucia

Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano

inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula

(16)

Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y

creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de

los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un

tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de

pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)

Teacutecnica ceacutentrica de poder

Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul

Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se

consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en

ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares

Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una

longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se

coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en

el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies

oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida

Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento

del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin

contacto oclusal (18)

18

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables

Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones

intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera

Registro con arco facial

Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente

asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y

bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el

plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de

sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos

auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre

este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente

y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de

Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces

ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga

ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje

de modelo superior (19)

Montaje del modelo superior

Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la

distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de

30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador

Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3

tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial

ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama

superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de

los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso

sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra

horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)

Montaje del modelo inferior

Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo

algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama

19

superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la

RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las

huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la

rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas

condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal

Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo

contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte

con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar

ninguna superficie de los dientes (19)

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico

El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder

plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de

tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La

predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas

oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con

la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma

que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el

articulador (20)

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia

La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la

denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros

destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts

En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas

deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el

objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el

tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del

paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura

natural del diente (21)

20

Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su

falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional

ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica

El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-

superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se

consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta

establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a

desarrollar siacutentomas de DTM (21)

Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido

abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva

posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la

introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares

internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-

superior a una posicioacuten anterior y superior

El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los

coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y

medial de los discos de la ATM (21)

Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a

los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes

posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos

ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y

posteriormente provocar un DTM

La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del

coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica

El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y

fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena

estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un

correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica

no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se

debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el

dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor

21

altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar

las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con

guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la

cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes

anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en

relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se

despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en

ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas

para adaptarlas a ceacutentrica

Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar

queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de

diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo

La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la

poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta

175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la

relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y

tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional

del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos

los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y

hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se

presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC

II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares

Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo

o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no

tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien

porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas

articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no

manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con

problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un

estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes

psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo

esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes

22

asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el

ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de

solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar

estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento

ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el

paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran

importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de

la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad

inherente como muchos parecen pensar (23)

La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de

acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los

dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones

dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con

la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe

entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la

adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia

entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se

introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia

del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes

maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se

excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular

o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)

Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas

de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen

consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo

disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)

II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos

Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de

ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables

en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial

es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1- Jimeacutenez SE Diagnoacutestico cliacutenico en ortodoncia Rev Mexicana de Odontologiacutea

Cliacutenica 2008 914-17

2- Choy LJ Articuladores y registros intermaxilares En Balarezo RA Hidalgo LI

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Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de

las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

4- Jeffrey P Okeson Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

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6- Matta MC Anatomiacutea y fisiologiacutea del aparato masticatorio (dinaacutemica mandibular)

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8- Matta MC Movimientos mandibulares En Balarezo RA Hidalgo LI Choy LJ

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

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41

9 San Martiacuten-Martiacutenez JA Discusioacuten de la posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica y de sus

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Relacioacuten ceacutentrica revisioacuten de conceptos y teacutecnicas para su registro Parte I Avances

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11- Keshvad A and Winstanley R B An appraisal of the literature on centric relation

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13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration

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14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

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15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)

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16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

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17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

Proshtet Dent 1986 56(4)479

18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed

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19- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et

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semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima

Multi-impresos 1999 p 86-93

14

FIG 7 Diagrama de Posselt

Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui

ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estaacuten plasmados todos los

movimientos y posiciones liacutemites de la mandiacutebula la maacutexima apertura la maacutexima

protusioacuten la posicioacuten maacutes posterior etc (9)

Los movimientos que realiza la mandiacutebula para unir esos puntos da origen en su

conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes y que siempre seguacuten el

concepto de Posselt son todos ellos reproducibles Cabe recordar que la mandiacutebula

adopta otras posiciones y movimientos pero siempre todos ellos estaraacuten dentro del

aacuterea que limita el diagrama y por lo tanto se llaman por contraposicioacuten

intrabordeantes esto ocurre por ejemplo durante la masticacioacuten fonacioacuten deglucioacuten

etc (9)

II3 RELACIOacuteN CEacuteNTRICA

En casi todos los libros sobre de rehabilitacioacuten la RC es el comienzo de la historia de

la oclusioacuten y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella por eso el

rehabilitador y ahora uacuteltimo los ortodoncistas entre otros odontoacutelogos han puesto

intereacutes de registrar esta posicioacuten en el momento del diagnoacutestico

15

II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica

Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes

antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban

localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en

1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene

la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)

Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los

centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)

Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos

Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea

sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry

Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente

como veremos a continuacioacuten (11)

bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la

cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier

grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)

bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)

Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya

que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten

posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un

desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)

Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando

los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente

de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el

concepto de medial (10)

bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos

articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten

aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del

contacto dentariordquo (11)

16

Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las

ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas

(10)

Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual

los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

II311 Teacutecnicas para registrar la RC

Teacutecnica Chin Point

Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo

pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde

inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)

Teacutecnica Chin Point modificado

Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras

vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo

mandibular en ambos lados (14)

Teacutecnica bimanual de Dawson

Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La

mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su

colaboracioacuten (13)

Teacutecnica con rollos de algodoacuten

Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de

algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el

patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)

Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo

Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque

la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando

mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)

17

Hilos de Roca

Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la

mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)

Teacutecnica con laacuteminas de Long

Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos

centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte

posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)

Teacutecnica de Jig de Lucia

Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano

inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula

(16)

Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y

creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de

los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un

tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de

pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)

Teacutecnica ceacutentrica de poder

Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul

Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se

consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en

ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares

Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una

longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se

coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en

el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies

oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida

Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento

del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin

contacto oclusal (18)

18

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables

Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones

intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera

Registro con arco facial

Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente

asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y

bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el

plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de

sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos

auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre

este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente

y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de

Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces

ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga

ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje

de modelo superior (19)

Montaje del modelo superior

Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la

distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de

30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador

Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3

tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial

ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama

superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de

los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso

sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra

horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)

Montaje del modelo inferior

Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo

algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama

19

superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la

RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las

huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la

rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas

condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal

Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo

contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte

con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar

ninguna superficie de los dientes (19)

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico

El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder

plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de

tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La

predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas

oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con

la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma

que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el

articulador (20)

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia

La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la

denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros

destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts

En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas

deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el

objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el

tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del

paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura

natural del diente (21)

20

Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su

falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional

ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica

El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-

superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se

consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta

establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a

desarrollar siacutentomas de DTM (21)

Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido

abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva

posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la

introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares

internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-

superior a una posicioacuten anterior y superior

El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los

coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y

medial de los discos de la ATM (21)

Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a

los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes

posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos

ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y

posteriormente provocar un DTM

La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del

coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica

El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y

fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena

estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un

correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica

no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se

debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el

dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor

21

altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar

las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con

guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la

cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes

anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en

relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se

despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en

ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas

para adaptarlas a ceacutentrica

Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar

queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de

diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo

La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la

poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta

175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la

relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y

tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional

del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos

los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y

hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se

presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC

II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares

Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo

o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no

tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien

porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas

articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no

manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con

problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un

estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes

psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo

esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes

22

asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el

ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de

solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar

estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento

ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el

paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran

importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de

la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad

inherente como muchos parecen pensar (23)

La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de

acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los

dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones

dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con

la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe

entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la

adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia

entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se

introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia

del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes

maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se

excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular

o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)

Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas

de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen

consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo

disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)

II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos

Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de

ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables

en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial

es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de

las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

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5-Eccheverri E Neurofisiologiacutea de la Oclusioacuten 1ordf ed Bogotaacute Monserrate 1991

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41

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14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

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17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

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semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima

Multi-impresos 1999 p 86-93

15

II31 Definicioacuten de relacioacuten ceacutentrica resentildea histoacuterica

Durante antildeos se ha discutido sobre la definicioacuten de RC Una de las definiciones maacutes

antiguas fue descrita por McCollum en 1939 seguacuten la cual los coacutendilos estaban

localizados en una posicioacuten posterior en la fosa glenoidea El propio McCollum en

1960 en su artiacuteculo ldquoEl eje bisagra mandibular y un meacutetodo para localizarlordquo mantiene

la definicioacuten de posicioacuten maacutes retruida del coacutendilo en la fosa (10)

Luciacutea en ldquoRelacioacuten Ceacutentrica teoriacutea y praacutecticardquo de 1960 consideraba que cuando los

centros de rotacioacuten condilar estaacuten en eje terminal bisagra hay RC (10)

Consideraremos tambieacuten las definiciones de RC dadas por el Glosario de Teacuterminos

Prostodoacutenticos (GTP) diccionario estaacutendar de teacuterminos utilizados en la odontologiacutea

sobre todo de proacutetesis publicado perioacutedicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry

Entonces la definicioacuten ldquooficialrdquo de RC seguacuten el GTP ha ido variando paulatinamente

como veremos a continuacioacuten (11)

bull Primera edicioacuten (1956) ldquoEs la relacioacuten maacutes retruida de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior cuando los coacutendilos estaacuten en su posicioacuten maacutes posterior dentro de la

cavidad glenoidea desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier

grado de separacioacuten de la mandiacutebulardquo (12)

bull Tercera edicioacuten (1968) ldquoEs la relacioacuten maacutes posterior de la mandiacutebula con respecto

al maxilar superior con la relacioacuten vertical establecidardquo (12)

Sin embargo a finales de los 70rsquo esa relacioacuten condilar posterior fue cuestionada ya

que la porcioacuten posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacioacuten

posterior del disco de manera que la propia morfologiacutea articular favoreceriacutea a un

desplazamiento inferior del coacutendilo si la mandiacutebula es empujada hacia atraacutes (10)

Seguacuten Dawson en 1985 la RC es la relacioacuten de la mandiacutebula con el maxilar cuando

los coacutendilos estaacuten en la posicioacuten maacutes superior contra la eminencia independientemente

de la posicioacuten dentaria y dimensioacuten vertical posteriormente la amplioacute antildeadiendo el

concepto de medial (10)

bull Quinta edicioacuten (1987) ldquoEs una relacioacuten maacutexilo-mandibular en la cual los coacutendilos

articulan con la parte avascular maacutes delgada de sus respectivos discos en una posicioacuten

aacutentero-superior contra la eminencia articular Esta posicioacuten es independiente del

contacto dentariordquo (11)

16

Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las

ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas

(10)

Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual

los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

II311 Teacutecnicas para registrar la RC

Teacutecnica Chin Point

Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo

pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde

inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)

Teacutecnica Chin Point modificado

Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras

vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo

mandibular en ambos lados (14)

Teacutecnica bimanual de Dawson

Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La

mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su

colaboracioacuten (13)

Teacutecnica con rollos de algodoacuten

Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de

algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el

patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)

Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo

Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque

la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando

mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)

17

Hilos de Roca

Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la

mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)

Teacutecnica con laacuteminas de Long

Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos

centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte

posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)

Teacutecnica de Jig de Lucia

Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano

inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula

(16)

Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y

creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de

los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un

tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de

pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)

Teacutecnica ceacutentrica de poder

Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul

Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se

consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en

ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares

Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una

longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se

coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en

el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies

oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida

Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento

del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin

contacto oclusal (18)

18

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables

Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones

intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera

Registro con arco facial

Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente

asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y

bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el

plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de

sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos

auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre

este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente

y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de

Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces

ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga

ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje

de modelo superior (19)

Montaje del modelo superior

Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la

distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de

30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador

Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3

tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial

ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama

superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de

los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso

sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra

horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)

Montaje del modelo inferior

Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo

algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama

19

superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la

RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las

huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la

rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas

condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal

Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo

contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte

con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar

ninguna superficie de los dientes (19)

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico

El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder

plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de

tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La

predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas

oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con

la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma

que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el

articulador (20)

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia

La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la

denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros

destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts

En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas

deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el

objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el

tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del

paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura

natural del diente (21)

20

Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su

falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional

ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica

El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-

superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se

consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta

establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a

desarrollar siacutentomas de DTM (21)

Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido

abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva

posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la

introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares

internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-

superior a una posicioacuten anterior y superior

El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los

coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y

medial de los discos de la ATM (21)

Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a

los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes

posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos

ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y

posteriormente provocar un DTM

La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del

coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica

El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y

fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena

estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un

correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica

no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se

debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el

dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor

21

altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar

las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con

guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la

cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes

anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en

relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se

despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en

ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas

para adaptarlas a ceacutentrica

Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar

queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de

diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo

La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la

poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta

175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la

relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y

tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional

del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos

los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y

hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se

presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC

II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares

Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo

o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no

tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien

porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas

articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no

manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con

problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un

estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes

psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo

esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes

22

asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el

ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de

solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar

estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento

ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el

paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran

importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de

la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad

inherente como muchos parecen pensar (23)

La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de

acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los

dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones

dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con

la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe

entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la

adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia

entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se

introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia

del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes

maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se

excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular

o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)

Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas

de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen

consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo

disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)

II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos

Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de

ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables

en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial

es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de

las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

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5-Eccheverri E Neurofisiologiacutea de la Oclusioacuten 1ordf ed Bogotaacute Monserrate 1991

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Departamento de Cliacutenica Estomatoloacutegica

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Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

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41

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Relacioacuten ceacutentrica revisioacuten de conceptos y teacutecnicas para su registro Parte I Avances

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12- Martino MF Uso de articuladores en ortodoncia Separando las evidencias

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13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration

technique Angle Orthod 1994 64(3)212

14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

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16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

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17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

Proshtet Dent 1986 56(4)479

18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed

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semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima

Multi-impresos 1999 p 86-93

16

Esta uacuteltima definicioacuten de RC es la primera en el listado de definiciones de las

ediciones del 19941999 y 2005 seguidas de varias definiciones tambieacuten aceptadas

(10)

Uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la cual

los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

II311 Teacutecnicas para registrar la RC

Teacutecnica Chin Point

Fue propuesta por Fountain en 1961 Consiste en presionar la mandiacutebula con el dedo

pulgar sobre el mentoacuten y guiar la mandiacutebula con los dedos iacutendice y medio en el borde

inferior del cuerpo de la mandiacutebula (13)

Teacutecnica Chin Point modificado

Se guiacutea el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras

vestibulares de los incisivos inferiores y el anular e iacutendice sobre el borde del cuerpo

mandibular en ambos lados (14)

Teacutecnica bimanual de Dawson

Descrita por Dawson en 1977 Manipulacioacuten de la mandiacutebula con las dos manos La

mandiacutebula no debe ser forzada para no producir tensioacuten en el paciente que impida su

colaboracioacuten (13)

Teacutecnica con rollos de algodoacuten

Propuesta por Dawson en 1980 Los pacientes ejercen presioacuten sobre los rollos de

algodoacuten por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y asiacute poder eliminar el

patroacuten de cierre El principio de esta teacutecnica es similar a la anterior (4)

Teacutecnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultaacuteneo

Propuesta por Jamieson en 1956 en esta teacutecnica se le indicaba al paciente que coloque

la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando

mientras que cierre simultaacuteneamente la boca (14)

17

Hilos de Roca

Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la

mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)

Teacutecnica con laacuteminas de Long

Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos

centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte

posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)

Teacutecnica de Jig de Lucia

Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano

inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula

(16)

Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y

creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de

los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un

tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de

pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)

Teacutecnica ceacutentrica de poder

Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul

Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se

consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en

ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares

Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una

longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se

coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en

el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies

oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida

Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento

del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin

contacto oclusal (18)

18

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables

Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones

intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera

Registro con arco facial

Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente

asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y

bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el

plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de

sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos

auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre

este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente

y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de

Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces

ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga

ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje

de modelo superior (19)

Montaje del modelo superior

Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la

distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de

30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador

Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3

tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial

ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama

superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de

los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso

sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra

horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)

Montaje del modelo inferior

Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo

algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama

19

superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la

RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las

huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la

rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas

condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal

Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo

contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte

con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar

ninguna superficie de los dientes (19)

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico

El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder

plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de

tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La

predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas

oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con

la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma

que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el

articulador (20)

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia

La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la

denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros

destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts

En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas

deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el

objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el

tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del

paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura

natural del diente (21)

20

Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su

falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional

ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica

El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-

superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se

consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta

establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a

desarrollar siacutentomas de DTM (21)

Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido

abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva

posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la

introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares

internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-

superior a una posicioacuten anterior y superior

El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los

coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y

medial de los discos de la ATM (21)

Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a

los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes

posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos

ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y

posteriormente provocar un DTM

La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del

coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica

El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y

fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena

estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un

correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica

no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se

debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el

dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor

21

altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar

las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con

guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la

cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes

anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en

relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se

despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en

ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas

para adaptarlas a ceacutentrica

Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar

queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de

diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo

La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la

poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta

175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la

relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y

tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional

del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos

los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y

hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se

presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC

II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares

Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo

o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no

tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien

porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas

articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no

manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con

problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un

estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes

psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo

esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes

22

asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el

ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de

solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar

estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento

ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el

paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran

importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de

la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad

inherente como muchos parecen pensar (23)

La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de

acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los

dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones

dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con

la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe

entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la

adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia

entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se

introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia

del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes

maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se

excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular

o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)

Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas

de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen

consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo

disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)

II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos

Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de

ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables

en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial

es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1- Jimeacutenez SE Diagnoacutestico cliacutenico en ortodoncia Rev Mexicana de Odontologiacutea

Cliacutenica 2008 914-17

2- Choy LJ Articuladores y registros intermaxilares En Balarezo RA Hidalgo LI

Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008

3- Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA

Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de

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5-Eccheverri E Neurofisiologiacutea de la Oclusioacuten 1ordf ed Bogotaacute Monserrate 1991

6- Matta MC Anatomiacutea y fisiologiacutea del aparato masticatorio (dinaacutemica mandibular)

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Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

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41

9 San Martiacuten-Martiacutenez JA Discusioacuten de la posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica y de sus

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13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration

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14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

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15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)

609

16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

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17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

Proshtet Dent 1986 56(4)479

18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed

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19- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et

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semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima

Multi-impresos 1999 p 86-93

17

Hilos de Roca

Son laacuteminas calibradas que se colocan entre los incisivos originando guiar a la

mandiacutebula a una posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica (14)

Teacutecnica con laacuteminas de Long

Fue propuesta por Long en 1973 Laacuteminas de acetato colocados entre los incisivos

centrales superiores e inferiores con el objetivo de eliminar los contactos en la parte

posterior Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula (15)

Teacutecnica de Jig de Lucia

Creado por Lucia en 1964 este era un dispositivo de resina acriacutelica en forma de plano

inclinado denominaacutendolo jig Determina un deslizamiento posterior de la mandiacutebula

(16)

Lo propuso Neff en 1981 transformoacute el jig de Lucia modificando el plano inclinado y

creando una meseta Dispositivo de acriacutelico cuya finalidad es la desprogramacioacuten de

los muacutesculos masticatorios Su uso permite el registro de la RC ya que produciraacute un

tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores El efecto de

pacificacioacuten y desprogramacioacuten neuromuscular se da a los 15 minutos (17)

Teacutecnica ceacutentrica de poder

Consiste en 2 registros Para el registro anterior se necesita 4 laacuteminas de cera azul

Delar para hacer el registro de los bordes incisales en RC De esta manera se

consigue controlar visualmente el sector dentario posterior que no debe ocluir en

ninguacuten momento y asiacute evitaraacute la perforacioacuten de la cera en el sector de los molares

Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 laacuteminas de ceras de una

longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar Despueacutes se

coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en

el sector posterior se presiona suavemente para permitir su fijacioacuten en las superficies

oclusales y se manipula la mandiacutebula para repetir la posicioacuten de RC ya obtenida

Estos registros formaraacuten un triacutepode que daraacute estabilidad a los modelos en el momento

del montaje De esta manera se relacionaran los modelos a traveacutes de la RC sin

contacto oclusal (18)

18

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables

Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones

intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera

Registro con arco facial

Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente

asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y

bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el

plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de

sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos

auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre

este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente

y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de

Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces

ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga

ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje

de modelo superior (19)

Montaje del modelo superior

Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la

distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de

30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador

Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3

tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial

ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama

superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de

los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso

sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra

horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)

Montaje del modelo inferior

Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo

algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama

19

superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la

RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las

huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la

rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas

condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal

Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo

contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte

con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar

ninguna superficie de los dientes (19)

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico

El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder

plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de

tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La

predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas

oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con

la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma

que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el

articulador (20)

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia

La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la

denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros

destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts

En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas

deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el

objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el

tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del

paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura

natural del diente (21)

20

Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su

falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional

ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica

El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-

superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se

consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta

establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a

desarrollar siacutentomas de DTM (21)

Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido

abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva

posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la

introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares

internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-

superior a una posicioacuten anterior y superior

El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los

coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y

medial de los discos de la ATM (21)

Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a

los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes

posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos

ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y

posteriormente provocar un DTM

La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del

coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica

El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y

fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena

estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un

correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica

no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se

debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el

dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor

21

altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar

las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con

guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la

cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes

anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en

relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se

despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en

ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas

para adaptarlas a ceacutentrica

Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar

queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de

diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo

La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la

poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta

175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la

relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y

tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional

del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos

los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y

hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se

presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC

II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares

Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo

o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no

tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien

porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas

articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no

manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con

problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un

estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes

psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo

esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes

22

asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el

ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de

solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar

estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento

ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el

paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran

importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de

la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad

inherente como muchos parecen pensar (23)

La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de

acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los

dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones

dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con

la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe

entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la

adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia

entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se

introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia

del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes

maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se

excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular

o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)

Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas

de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen

consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo

disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)

II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos

Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de

ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables

en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial

es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Multi-impresos 1999 p 86-93

18

II312 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables

Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones

intermaxilares se procederaacute de la siguiente manera

Registro con arco facial

Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente

asentaacutendolo contra los dientes obteniendo una impresioacuten de las caras oclusales y

bordes de los incisivos superiores el mango de la horquilla debe coincidir con el

plano sagital de la cabeza Se introduce el vaacutestago de la horquilla en el bloque de

sujecioacuten del arco y coloque las 2 olivas de plaacutestico del arco en ambos conductos

auditivos externos adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre

este Ajuste los 3 tornillos del arco facial quedando asegurado a la cabeza del paciente

y se mueve con este ademaacutes los brazos del articulador coinciden con el plano de

Fraacutenkfort del paciente Anote la distancia intercondiacutelea del paciente hecho entonces

ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga

ajustado los bloques que sostienen el vaacutestago de la horquilla hasta terminar el montaje

de modelo superior (19)

Montaje del modelo superior

Entornille los elementos condilares en la posicioacuten de la letra S M o L seguacuten la

distancia intercondilar registrada Ajuste las guiacuteas condiacuteleas con una angulacioacuten de

30deg y el aacutengulo de Bennett en 0deg coloque las platinas de montaje en el articulador

Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plaacutestico Asegure los 3

tornillos de la parte superior del arco facial y tambieacuten coloque el conjunto arco facial

ndash rama superior sobre la rama inferior del articulador Levante ligeramente la rama

superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de

los dientes en la cera de la horquilla entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso

sobre el zoacutecalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra

horizontal del arco facial Espere que fraguumle el yeso y retire el arco facial (19)

Montaje del modelo inferior

Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador Baje el pin incisivo

algunos miliacutemetros de acuerdo al grosor del registro de ceacutentrica Invierta la rama

19

superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la

RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las

huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la

rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas

condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal

Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo

contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte

con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar

ninguna superficie de los dientes (19)

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico

El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder

plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de

tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La

predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas

oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con

la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma

que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el

articulador (20)

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia

La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la

denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros

destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts

En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas

deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el

objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el

tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del

paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura

natural del diente (21)

20

Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su

falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional

ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica

El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-

superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se

consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta

establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a

desarrollar siacutentomas de DTM (21)

Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido

abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva

posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la

introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares

internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-

superior a una posicioacuten anterior y superior

El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los

coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y

medial de los discos de la ATM (21)

Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a

los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes

posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos

ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y

posteriormente provocar un DTM

La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del

coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica

El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y

fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena

estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un

correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica

no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se

debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el

dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor

21

altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar

las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con

guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la

cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes

anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en

relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se

despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en

ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas

para adaptarlas a ceacutentrica

Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar

queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de

diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo

La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la

poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta

175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la

relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y

tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional

del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos

los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y

hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se

presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC

II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares

Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo

o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no

tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien

porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas

articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no

manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con

problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un

estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes

psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo

esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes

22

asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el

ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de

solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar

estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento

ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el

paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran

importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de

la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad

inherente como muchos parecen pensar (23)

La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de

acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los

dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones

dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con

la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe

entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la

adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia

entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se

introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia

del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes

maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se

excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular

o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)

Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas

de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen

consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo

disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)

II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos

Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de

ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables

en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial

es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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41

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Multi-impresos 1999 p 86-93

19

superior del articulador y poacutengalo sobre la mesa de trabajo Coloque el registro de la

RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las

huellas del registro de cera Voltee la rama inferior del articulador y relacioacutenela con la

rama superior de modo que los coacutendilos se alojen en la parte maacutes posterior de las cajas

condilares y el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva se apoye sobre el pin incisal

Despueacutes aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo

contacte con el bloque de plaacutestico de la guiacutea incisiva y la platina de montaje contacte

con el yeso de montaje Y finalmente se alisan las superficies externas sin tocar

ninguna superficie de los dientes (19)

II313 Importancia de la relacioacuten ceacutentrica en el diagnoacutestico proteacutesico

El diagnoacutestico en RC a nivel proteacutesico y restaurativo es importante para poder

plantear una correcta planificacioacuten del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de

tipo muscular o articular que atrase la ejecucioacuten del procedimiento propuesto La

predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal feacuterulas

oclusales coronas inlay onlay overlay) se encuentran cliacutenicamente relacionadas con

la capacidad del odontoacutelogo para determinar de forma precisa la RC por eso se afirma

que la RC es una guiacutea para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el

articulador (20)

II4 Relacioacuten ceacutentrica y ortodoncia

II41 Relacioacuten ceacutentrica en ortodoncia

La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la

denticioacuten se remonta por lo menos a la deacutecada de 1930 varios de los pioneros

destacados fueron Brodie Perry Moyers Thompson y Ricketts

En el 1970 Ronald Roth un ortodoncista gnatoacutelogo sugirioacute que los ortodoncistas

deben adoptar los principios de la gnatologiacutea que habiacutea sido durante mucho tiempo el

objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razonoacute que el

tratamiento de ortodoncia es anaacutelogo a hacer la rehabilitacioacuten total de la boca del

paciente con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura

natural del diente (21)

20

Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su

falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional

ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica

El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-

superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se

consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta

establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a

desarrollar siacutentomas de DTM (21)

Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido

abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva

posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la

introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares

internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-

superior a una posicioacuten anterior y superior

El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los

coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y

medial de los discos de la ATM (21)

Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a

los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes

posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos

ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y

posteriormente provocar un DTM

La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del

coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica

El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y

fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena

estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un

correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica

no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se

debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el

dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor

21

altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar

las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con

guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la

cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes

anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en

relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se

despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en

ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas

para adaptarlas a ceacutentrica

Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar

queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de

diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo

La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la

poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta

175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la

relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y

tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional

del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos

los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y

hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se

presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC

II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares

Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo

o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no

tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien

porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas

articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no

manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con

problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un

estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes

psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo

esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes

22

asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el

ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de

solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar

estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento

ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el

paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran

importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de

la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad

inherente como muchos parecen pensar (23)

La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de

acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los

dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones

dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con

la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe

entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la

adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia

entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se

introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia

del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes

maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se

excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular

o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)

Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas

de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen

consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo

disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)

II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos

Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de

ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables

en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial

es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de

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41

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14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

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Proshtet Dent 1986 56(4)479

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semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima

Multi-impresos 1999 p 86-93

20

Estos ortodoncistas gnatoacutelogos criticaron a los ortodoncistas no gnatoacutelogos por su

falta de preocupacioacuten sobre el establecimiento de una oclusioacuten oacuteptima funcional

ademaacutes de que los logros de sus objetivos se estableciacutean en oclusioacuten estaacutetica

El enfoque de los ortodoncias gnatoacutelogos era establecer una retrusioacuten posterior-

superior (RC) cuando la oclusioacuten se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se

consideraba a la OC y a la MI como sinoacutenimos) y si esta posicioacuten no era una meta

establecida de un tratamiento de ortodoncia los pacientes seriacutean propensos a

desarrollar siacutentomas de DTM (21)

Muchos aspectos de este punto de vista ortodoacutentico gnatoloacutegicos han sido

abandonados en particular los relacionados con el logro de una posicioacuten retrusiva

posterior superior (RC) Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la

introduccioacuten de imaacutegenes ATM maacutes sofisticados que demuestran cuadros articulares

internos y que ha llevado al cambio en la definicioacuten de la RC de una posterior-

superior a una posicioacuten anterior y superior

El argumento para la posicioacuten condilar antero superior fue la creencia que si los

coacutendilos estaacuten distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y

medial de los discos de la ATM (21)

Con este pensamiento en mente y relacionaacutendolo con la ortodoncia Wyatt consideroacute a

los siguientes factores las maloclusiones Clase II divisioacuten 2 la falta de dientes

posteriores con colapso de mordida cualquier contacto oclusal procedimientos

ortodoacutenticos retenedores etc como causas de desviacioacuten de los coacutendilos y

posteriormente provocar un DTM

La ortodoncia gnatoloacutegica contemporaacutenea cree en una posicioacuten antero-superior del

coacutendilo al mismo tiempo que los dientes esteacuten en OC (21)

II42 Importancia del diagnoacutestico ortodoacutentico en relacioacuten ceacutentrica

El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticioacuten esteacutetica confortable y

fisioloacutegica compatible con una oclusioacuten funcional ademaacutes de tener una buena

estabilidad terminado el tratamiento ortodoacutentico esto puede ser logrado con un

correcto diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica Llevar a cabo este paso a la praacutectica cliacutenica

no es una tarea raacutepida y sencilla en el aacuterea de ortodoncia Ademaacutes por otro lado se

debe tambieacuten tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el

dentista restaurador El dentista restaurador desea construir cuacutespides con la mayor

21

altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar

las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con

guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la

cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes

anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en

relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se

despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en

ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas

para adaptarlas a ceacutentrica

Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar

queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de

diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo

La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la

poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta

175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la

relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y

tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional

del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos

los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y

hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se

presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC

II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares

Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo

o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no

tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien

porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas

articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no

manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con

problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un

estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes

psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo

esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes

22

asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el

ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de

solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar

estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento

ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el

paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran

importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de

la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad

inherente como muchos parecen pensar (23)

La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de

acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los

dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones

dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con

la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe

entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la

adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia

entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se

introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia

del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes

maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se

excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular

o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)

Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas

de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen

consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo

disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)

II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos

Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de

ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables

en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial

es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Endod 2008 71(143)60-67

13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration

technique Angle Orthod 1994 64(3)212

14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

de registro en sujetos joacutevenes con normoclusioacuten (Tesis Pregrado) UPCH 2004

15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)

609

16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

14(3) 496

17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

Proshtet Dent 1986 56(4)479

18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed

Barcelona ESPAXS 1997

19- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et

al Relaciones intermaxilares registros montaje y programacioacuten de articuladores

semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima

Multi-impresos 1999 p 86-93

21

altura cuspiacutedea posible para ello debe seguir los dictados de la guiacutea condilar y colocar

las cuacutespides apropiadamente tambieacuten busca una guiacutea anterior que este en armoniacutea con

guiacutea condilar Por su lado el ortodoncista ya tiene las cuacutespides las direcciones de la

cresta y surcos Eacutel debe corregir la posicioacuten de los dientes y tratar que los dientes

anteriores esteacuten en armoniacutea con la guiacutea condilar y se ajusten al plano oclusal en

relacioacuten al aacutengulo de la eminencia de modo que las cuacutespides que ya tienen se

despejen Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cuacutespides en

ceacutentrica mientras que el ortodoncista debe tomar las cuacutespides que le fueron dadas

para adaptarlas a ceacutentrica

Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar

queacute posicioacuten condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de

diagnoacutestico durante el tratamiento hasta la finalizacioacuten del mismo

La posicioacuten RC rara vez coincide con la posicioacuten de MIC u OH en la mayoriacutea de la

poblacioacuten aproximadamente el 90 de las personas tienen una desviacioacuten de hasta

175 mm entre estas dos posiciones En los casos en que esta desviacioacuten altera la

relacioacuten sagital entre los arcos superior e inferior la planificacioacuten del diagnoacutestico y

tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional

del paciente en RC sin embargo no soacutelo en esos casos se debe realizar sino en todos

los pacientes Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnoacutestico erroacuteneo y

hacer una planificacioacuten del tratamiento incorrecto para la Maloclusioacuten real (22) Se

presentaraacute a continuacioacuten razones por las cuales el diagnoacutestico se debe realizar en RC

II421 Prevencioacuten de desordenes funcionales musculares y articulares

Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo

o siacutentoma de DTM que presenten es una variacioacuten de lo normal esto con el fin de no

tratar dicha patologiacutea Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien

porciento por lo menos debe conocer coacutemo evitar provocar dichos problemas

articulares Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no

manifiestan problema alguno de dicha aacuterea la mayoriacutea de ellos son pacientes con

problemas potenciales de ATM que solo bastariacutea una agresioacuten traumaacutetica un

estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular un aumento de estreacutes

psicoloacutegico cualquier cambio en la oclusioacuten inclusive uno menor o pudiese estar soacutelo

esperando al movimiento dentario ortodoacutentico para manifestarse y pasar de pacientes

22

asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el

ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de

solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar

estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento

ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el

paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran

importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de

la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad

inherente como muchos parecen pensar (23)

La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de

acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los

dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones

dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con

la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe

entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la

adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia

entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se

introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia

del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes

maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se

excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular

o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)

Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas

de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen

consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo

disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)

II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos

Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de

ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables

en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial

es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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41

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Multi-impresos 1999 p 86-93

22

asintomaacuteticos a sintomaacuteticos Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atraacutes el

ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de

solucionarlo Por eso si el ortodoncista es bastante haacutebil para reconocer diagnosticar

estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento

ortodoacutentico muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el

paciente se pueden evitar La recomendacioacuten que se da es que se debe dar gran

importancia en el examen cliacutenico inicial intentando manipular la mandiacutebula dentro de

la relacioacuten ceacutentrica Esta es una destreza que debe ser aprendida no es una capacidad

inherente como muchos parecen pensar (23)

La RC es la posicioacuten que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de

acuerdo a los dictados de la articulacioacuten temporomandibular sin interferencias de los

dientes y sin restricciones sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones

dentarias Esto no quiere decir que si la oclusioacuten no estaacute iacutentimamente relacionada con

la RC existe una condicioacuten patoloacutegica Pero cuanto mayor es la diferencia que existe

entre la OH y la RC maacutes necesaria es la adaptacioacuten del sistema neuromuscular Si la

adaptacioacuten del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia

entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacioacuten neuromuscular se

introduce el esfuerzo dentro del sistema siacute este esfuerzo es mayor que la tolerancia

del paciente aparecen comuacutenmente los siacutentomas de la enfermedades de las partes

maacutes deacutebiles de la estructura Asiacute cuando el umbral de esfuerzo del individuo se

excede puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacioacuten temporomandibular

o un espasmo muscular y siacutentomas DTM (23)

Se sabe que todas las teacutecnicas ortodoacutenticas tienen ventajas y desventajas pero muchas

de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusioacuten traen

consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes y a largo plazo

disturbios de la articulacioacuten temporomandibular (ATM) (23)

II422 Mejor pronoacutestico de los tratamientos

Los ortodoncistas gnatoloacutegicos contemporaacuteneos sostienen que todos los casos de

ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables

en una posicioacuten condilar anterior y superior ya que consideran que el montaje inicial

es de suma importancia porque si en un caso el diagnoacutestico y plan de tratamiento estaacuten

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration

technique Angle Orthod 1994 64(3)212

14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

de registro en sujetos joacutevenes con normoclusioacuten (Tesis Pregrado) UPCH 2004

15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)

609

16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

14(3) 496

17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

Proshtet Dent 1986 56(4)479

18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed

Barcelona ESPAXS 1997

19- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et

al Relaciones intermaxilares registros montaje y programacioacuten de articuladores

semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima

Multi-impresos 1999 p 86-93

23

basados solamente en la OH se corre el riesgo de que el paciente se ldquodesprogramerdquo

durante el tratamiento y variacutee su Maloclusioacuten lo que conllevariacutea a un cambio forzado

con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento Por ello es importante

incorporar y aplicar este concepto de RC que es considerada una posicioacuten estable y

repetible lo que aumenta la probabilidad de eacutexito de los tratamientos (12)

II423 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o

totalmente ajustable

Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable

nos permiten reproducir medir registrar los movimientos bordeantes mandibulares

del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento (23) Los

montajes nos seraacuten uacutetiles en los siguientes casos

- En cirugiacutea ortognaacutetica

Cuando se lleva a cabo una cirugiacutea bimaxilar la autorrotacioacuten mandibular debe ser

tomada en cuenta para establecer una relacioacuten oclusal intermedia que permita una

correcta fijacioacuten del maxilar superior Para este tipo de procedimientos es esencial que

se establezca una relacioacuten dientes-coacutendilos precisa motivo por el cual es necesario

montar en RC los modelos para confeccionar una feacuterula quiruacutergica intermedia

adecuada (12)

Sin embargo cuando la cirugiacutea soacutelo requiere la intervencioacuten en la mandiacutebula no

existe la necesidad de mantener una relacioacuten dientes-coacutendilos por el hecho de que

durante la cirugiacutea se realizan osteotomiacuteas que separan la mandiacutebula de modo que la

parte que contiene el coacutendilo queda separada de la parte que contiene los dientes Por

tanto un montaje en articulador semiajustable en estos casos seriacutea innecesario

- En paciente con DTM

Tambieacuten el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones teacutemporo-

mandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable

Esto permitiraacute al cliacutenico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del

tratamiento lo que podriacutea causar un DTM pero tambieacuten puede servir como evidencia

en caso de problemas meacutedico-legales Por eso es recomendable tratar los siacutentomas de

dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia (22)

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de

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41

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Relacioacuten ceacutentrica revisioacuten de conceptos y teacutecnicas para su registro Parte I Avances

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14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

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16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

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17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

Proshtet Dent 1986 56(4)479

18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed

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semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima

Multi-impresos 1999 p 86-93

24

Y con respecto a pacientes con DTM se debe aclarar que los trabajos que sentildealan a la

posicioacuten condilar los factores oclusales y el tratamiento ortodoacutentico como los factores

etioloacutegicos primarios de los DTM estaacuten mal fundamentados

- Realizar equilibracioacuten

Se debe saber que las uacutenicas equilibraciones estables luego de finalizado el

tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos

montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente

programado Este parece ser el uacutenico meacutetodo por el cual se tiene una buena

oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes

triangulares de los dientes rodeando cada cuacutespide de soporte ceacutentrica con tres o maacutes

planos inclinados (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracioacutenen postramiento de ortodoncia Para que un caso sea equilibrable a una

ceacutentrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias

apropiadas ademaacutes que esteacute cercano a ceacutentrica En contraposicioacuten a lo anterior si

fuera el caso que esteacute pobremente tratado e inadecuadamente detallado o estaacute

groseramente fuera de ceacutentrica no puede ser equilibrado a una ceacutentrica estable con la

guiacutea anterior apropiada en la mayoriacutea de ocasiones y en algunos casos no pueden

incluso ser restaurados sino que debe ser retratados ortodoacutenticamente Esto se debe a

diagnosticar casos sin considerar a la RC ni tomar en cuenta a los efectos de la

mecaacutenica de extrusioacuten en las molares o sin considerar el detallado funcional de las

posiciones dentarias individuales y como consecuencia no se prestaraacute a la correccioacuten

a traveacutes de la equilibracioacuten (24)

- Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC

Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodoacutentico es establecer una

coincidencia entre la OH y la RC Consideran ldquoaceptablerdquo una discrepancia de 2 mm

en el plano horizontal-vertical y de 05 mm en el plano transversal

A simple observacioacuten cliacutenica no se puede determinar con precisioacuten el tipo y la

magnitud de la discrepancia por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en

articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores (12)

II424 Descubre interferencias oclusales

Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusioacuten no sigue los

dictados de la articulacioacuten por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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41

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Multi-impresos 1999 p 86-93

25

mandiacutebula alrededor de las interferencias de la oclusioacuten La mayoriacutea de los pacientes

se adaptan a una oclusioacuten que presenta soacutelo discrepancias menores entre la

disposicioacuten oclusal de los dientes y la ATM En cambio en casos de interferencias

oclusales muy gruesas se podriacutean crear una atmoacutesfera inestable en la cual el diente

agraviado recibiraacute esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC

creando por lo tanto una situacioacuten donde los dientes tienden a moverse de sus

posiciones Los pacientes postortodoacutenticos no son excluidos de presentar

interferencias finalizado su tratamiento motivo por el cual los dientes se mueven La

correccioacuten de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones

mandibulares tenderaacute a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la

posicioacuten de los dientes despueacutes del tratamiento ortodoacutentico Hay muchas oclusiones

tratadas ortodoacutenticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una

buena oclusioacuten y han permanecido estable por muchos antildeos despueacutes de finalizado el

tratamiento ortodoacutentico A la inversa hay un nuacutemero de casos ortodoacutenticos que

exhiben todos los atributos de una buena oclusioacuten pero deben ser retenidos para evitar

movimiento dentario adverso Es por eso que el ortodoncista siempre deberaacute revisar la

estabilidad dentaria finalizado el tratamiento Cuando el ortodoncista se refiere a

estabilidad se estaacute refiriendo a la manutencioacuten de una relacioacuten molar de Clase I y al

alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apintildeamientos ademaacutes de una

guiacutea anterior correcta en los movimientos de lateralidad funcioacuten canica o en grupo

con desoclusioacuten del lado de no trabajo en movimientos protusivos se observaraacute

desoclusioacuten posterior sin interferencias oclusales ni deslizamientos en ceacutentrica hay

oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento ceacutentrico y

estos ocasionan no solamente el movimiento del diente sino causaraacuten tambieacuten el

movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar

con sus antagonistas al final del desplazamiento (23)

Aunque el establecimiento de una oclusioacuten con la mandiacutebula en RC fuera preferible si

pudiera obtenerse ortodoacutenticamente el hecho de que una pequentildea desviacioacuten pueda

existir no asegura el fracaso maacutes de lo que la obtencioacuten de una relacioacuten ideal ceacutentrica

asegura el eacutexito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodoacutentico

Las oportunidades para el eacutexito son mayores sin duda si se ha obtenido el ideal (23)

II425 Importancia de la feacuterula oclusal en el diagnoacutestico en relacioacuten ceacutentrica

26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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26

- La feacuterula oclusal o tambieacuten conocida como placa miorelajante placa-neuro-mio-

relajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes

antagoacutenicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacioacuten

de los muacutesculos masticatorios en movimientos ceacutentricos y exceacutentricos (25) Algunas

de sus indicaciones son

- Para pacientes con siacutentomas articulares el uso feacuterula oclusal da menor actividad de

los muacutesculos masetero y temporal cuando la mandiacutebula estaacute reposicionada

anteriormente esto fue encontrado por Williamson Navarro y Zwemer es un estudio

electromiograacutefico (9)

- Para pacientes sin problemas articulares difiacuteciles de llevar a RC porque su

mandiacutebula es difiacutecil de manipular y al intentar rotar la mandiacutebula en cierre se

encuentra bastante resistencia y luego una vez que los dientes esteacuten en contacto no

haya contacto prematuro en ceacutentrica Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado

en oclusioacuten habitual y la musculatura estaacute en un estado de contractura (23)

- Mediante el uso de esta feacuterula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH

de lo contrario seriacutea difiacutecil debido al posicionamiento neuromuscular de la mandiacutebula

para acomodarse a las discrepancias oclusales y asiacute muchas veces ocultaraacute las

verdaderas discrepancias Debemos estar conscientes de que la relacioacuten maxilo-

mandibular esteacute en posicioacuten de RC y diagnosticar el caso desde esta posicioacuten para

luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta (24)

- El uso de feacuterula ayudaraacute a aliviar o eliminar los siacutentomas en pacientes que presenten

interferencias y que los cambios ocurran en la posicioacuten mandibular antes de colocar

aparatos ortodoacutenticos (24)

- Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales

(ejemplo el bruxismo) (25)

II426 RC posicioacuten con miacutenima adaptacioacuten del mecanismo neuromuscular no es

una posicioacuten forzada

La RC contrario a la opinioacuten popular no es una posicioacuten forzada La RC

fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten neuromuscular normal sin esfuerzo

(26) Soacutelo es una posicioacuten forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la

mandiacutebula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se

definiacutea a la RC como la posicioacuten maacutes poacutestero-superior donde se trataba de retruir al

maacuteximo a la mandiacutebula Cuando los dientes se adecuacutean junto con la mandiacutebula se

27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Cliacutenica 2008 914-17

2- Choy LJ Articuladores y registros intermaxilares En Balarezo RA Hidalgo LI

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Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de

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5-Eccheverri E Neurofisiologiacutea de la Oclusioacuten 1ordf ed Bogotaacute Monserrate 1991

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Departamento de Cliacutenica Estomatoloacutegica

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27

asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo Los pacientes dejaraacuten cerrar la

mandiacutebula donde sus dientes se adecuacuteen y no donde los dientes no se adecuacuteen (24)

Por eso se dice que la RC fisioloacutegicamente definida permite una funcioacuten

neuromuscular normal sin esfuerzo Es una posicioacuten estable y repetible cuando no

existen factores que la desvien de esa posicioacuten se dan las mejores condiciones para la

salud de todo el sistema (27)

II427 Toma decisioacuten correcta

Durante el examen cliacutenico el ortodoncista debe de llevar a ceacutentrica al paciente y ver si

tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales movimientos protusivos o si existe

un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar

faacutecilmente si estaacute capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar dantildeos

irreversibles para el paciente y peacuterdida de tiempo dinero problemas legales para

ambos (23)

II428 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales

Se ha discutido mucho de la causa de la correccioacuten del desplazamiento ceacutentrico y la

importancia de la RC para dar cierta consideracioacuten al significado cliacutenico del

desplazamiento ceacutentrico El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse

o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicioacuten puede muy bien ocluir los dientes

en oclusioacuten ceacutentrica al morder masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la

eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacioacuten a traveacutes del nuacutecleo

mesecenfaacutelico del nervio trigeacutemino La carga de los propioceptores periodontales y los

propioceptores de los muacutesculos de la masticacioacuten de los ligamentos de la mandiacutebula y

ATM controlaraacuten la reaccioacuten de los muacutesculos que mueven la mandiacutebula La funcioacuten

normal puede asiacute ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido

el patroacuten (23)

La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento ceacutentrico no debe ser

dejada a un lado porque la determinacioacuten de la causa permitiraacute al ortodoncista la

posibilidad de comprender el grado de eacutexito o fracaso que eacutel va a encontrar al tratar de

corregir este estado (23)

El desplazamiento ceacutentrico dentoalveolar se presta maacutes a la correccioacuten ortodoacutentico

que el esqueletal La combinacioacuten de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Multi-impresos 1999 p 86-93

28

esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento ceacutentrico

que requeriraacute aguda habilidad diagnoacutestica para llevar a la solucioacuten que produciraacute el

oacuteptimo resultado para el paciente (23)

Aunque un desplazamiento ceacutentrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior desde RC a OH y pueda reconocerse como un movimiento

solamente en el plano sagital es en realidad un movimiento tridimensional Por lo

tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones (23)

II43 Diagnoacutestico de las Maloclusiones en relacioacuten ceacutentrica

Varios estudios muestran que en la mayoriacutea de las personas no tratadas

ortodoacutenticamente existe una pequentildea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el

plano horizontal la cual puede ser considerada como normal En esos casos si el

diagnoacutestico ortodoacutentico se realiza en OH se esperaraacute que al final del tratamiento se

mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor auacuten sea eliminada

Otros ortodoncistas por su parte afirman que la discrepancia horizontal ldquoaceptablerdquo

puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan

que no necesitan ser tomadas en cuenta (12)

El problema se presenta en una pequentildea proporcioacuten de pacientes cuyas discrepancias

superan los niveles ldquoaceptablesrdquo En estos casos el diagnoacutestico en OH puede dar una

visioacuten equivocada de la maloclusioacuten que conllevariacutea a un erroacuteneo plan de tratamiento

(12)

II431 Maloclusioacuten Clase I

La maloclusioacuten Clase I se caracteriza por una relacioacuten antero-posterior normal de los

primeros molares permanentes la cuacutespide mesio-vestibular del primer molar superior

estaacute en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior La situacioacuten

de maloclusioacuten consiste en mal posiciones individuales de los dientes relaciones

verticales o transversales anoacutemalas o desviacioacuten sagital de los incisivos los cuales

pueden provocar discrepancias entre RC y OH sin embargo esto puede solucionarse

con aparatologiacutea ortodoacutentica (23)

Si fuera el caso de maloclusioacuten Clase I con una disfuncioacuten de la ATM esto se puede

solucionar mediante el tratamiento ortodoacutentico el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armoacutenicas lo que conllevaraacute a cambios significativos en la

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1- Jimeacutenez SE Diagnoacutestico cliacutenico en ortodoncia Rev Mexicana de Odontologiacutea

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4- Jeffrey P Okeson Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

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5-Eccheverri E Neurofisiologiacutea de la Oclusioacuten 1ordf ed Bogotaacute Monserrate 1991

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Departamento de Cliacutenica Estomatoloacutegica

7- Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

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8- Matta MC Movimientos mandibulares En Balarezo RA Hidalgo LI Choy LJ

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

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41

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13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration

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14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

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15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)

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16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

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17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

Proshtet Dent 1986 56(4)479

18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed

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19- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et

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semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima

Multi-impresos 1999 p 86-93

29

actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos aliviando asiacute la

sintomatologiacutea (28)

II432 Maloclusioacuten Clase II

Alteracioacuten dentoalveolar sin alteracioacuten esqueleacutetica

En casos de Clase II por ejemplo los pacientes pueden adelantar la mandiacutebula y

esconder un gran resalte en el que la relacioacuten molar es Clase I en OH con un grado

normal de overbite pero que estaacute apintildeado en consecuencia el ortodoncista

seleccionaraacute un plan de tratamiento solamente para aliviar el apintildeamiento Sin

embargo cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida

abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm en este caso un plan

de tratamiento muy diferente tendriacutea que ser elaborado para ocuparse de los problemas

verticales y antero-posteriores asiacute como el apintildeamiento La mordida abierta y la

discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral

No obstante no todos los casos de maloclusioacuten dentoalveolar de la Clase II con

relacioacuten esqueletal de maxila y mandiacutebula casi normal ocultan su real overjet

mostraraacuten discrepancia buco-lingual la cual responderaacute al tratamiento con un tipo

simple de aparatologiacutea que corregiraacute el ancho del arco y moveraacute a las molares

superiores distalisadolas a partir de una posicioacuten mesial rotada y lograraacute la correccioacuten

de clase II en la cual la RC y la OH estaacuten en armoniacutea (21) Una correccioacuten similar con

una aparatologiacutea simple es la correccioacuten de una maloclusioacuten de Clase II

neuromuscular en la cual la mandiacutebula estaacute desplazada distalmente con los coacutendilos

colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estaacuten en

OH Aquiacute la configuracioacuten esqueleacutetica estaacute dentro de los liacutemites normales y la

remocioacuten de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandiacutebula asumir

una posicioacuten de RC cuando los dientes son llevados a OH Este tipo de caso

responderaacute bien a los activadores (23)

Clase II Divisioacuten 2 sin alteracioacuten esqueleacutetica

Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatoacutemico (con

porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1- Jimeacutenez SE Diagnoacutestico cliacutenico en ortodoncia Rev Mexicana de Odontologiacutea

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19- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et

al Relaciones intermaxilares registros montaje y programacioacuten de articuladores

semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima

Multi-impresos 1999 p 86-93

30

Divisioacuten 2 demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el coacutendilo del

instrumento cae hacia abajo y detraacutes de la fosa del instrumento cuando la porcioacuten

inferior debe ser rotada en un fulcrum molar Con el coacutendilo ubicado en la fosa soacutelo

ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los coacutendilos salgan

de la fosa La eliminacioacuten de las interferencias dentarias tales como la nivelacioacuten de

una curva de Spee y la correccioacuten de mordidas cruzadas permite que el coacutendilo se

mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa Aquiacute los coacutendilos estaacuten distales con

respecto a la posicioacuten terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH (23)

Debido al grado de eacutexito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una

relacioacuten normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el

cual no existe verdadera discrepancia de tamantildeo de arcos el uso de ciertos tipos de

aparatologiacutea removibles de expansioacuten y una variedad de activadores muchos

gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodoacutentico es la

solucioacuten que permite una correccioacuten satisfactoria y funcional de todos los casos sin

extraccioacuten de dientes (23)

Desgraciadamente las habilidades de diagnoacutestico de gnatoacutelogos en ortodoncia no son

lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que

verdaderamente es una desarmoniacutea esqueletal Por la misma razoacuten no se puede

distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamantildeo de

los dientes y los tamantildeos de los arcos basales (23)

Alteraciones esqueleacuteticas

La desarmoniacutea esqueletal en la configuracioacuten facial es un factor importante en el

deslizamiento ceacutentrico Dada una desproporcioacuten lo suficientemente grande en tamantildeo

y posicioacuten entre el maxilar y la mandiacutebula el ortodoncista debe ser consciente de que

puede ser imposible para eacutel conseguir una relacioacuten que esteacute en armoniacutea con la RC

(24) Si los dientes superiores e inferiores estaacuten colocados en relaciones apropiadas con

sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracioacuten facial de Clase II

y si luego se cierra la mandiacutebula en RC los dientes no se relacionaraacuten adecuadamente

unos con otros porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los

dientes superiores e inferiores sino que hay una incoordinacioacuten buco-lingual de

tamantildeo y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras conceacutentricas de los

arcos dentarios En situaciones cliacutenicas reales el paciente con configuracioacuten esqueletal

31

severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de

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14(3) 496

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semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima

Multi-impresos 1999 p 86-93

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severa de Clase II llevaraacute su mandiacutebula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando

de coordinar el arco superior con el inferior auacuten cuando eacutel haga esto los segmentos

laterales exhibiraacuten todaviacutea una relacioacuten de Clase II Cuando se lleva la mandiacutebula a

RC se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la

incoordinacioacuten del ancho del arco producida por una discrepancia severa antero-

posterior de la mandiacutebula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores

estaacute ocluyendo sobre los planos inclinados Como se habiacutea dicho que para ocluir los

dientes la mandiacutebula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicioacuten de

OH de clase II Si se llevara a cabo una equilibracioacuten el resalte aumentariacutea a un maacutes

Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente

mientras que inicialmente en OH habiacutea poco resalte anterior (24)

Se plantea entonces una pregunta la Clase II esqueletal podriacutea ser tratado

ortodoacutenticamente a una relacioacuten de los segmentos laterales de Clase I de manera tal

que esteacuten en armoniacutea la RC y la OH En la mayoriacutea de los casos de este tipo si se

extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia

hacia distal las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se

retruyen en los lugares de extraccioacuten puede obtenerse una OH de Clase I Si eacutesta OH

armonizaraacute o no con la RC dependeraacute de la habilidad del ortodoncista de armonizar la

discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales auacuten cuando ya haya

sido corregida la discrepancia antero-posterior El factor limitante es la desviacioacuten

posible buco-lingual de los dientes posteriores que depende de la relacioacuten entre el

tamantildeo de los dientes y el espesor o ancho del arco basal A medida que se mueven las

molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no

se desviacuteen hacia el hueso lateral hay una tendencia de aumento de la distancia

intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcioacuten posterior del arco

A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente hay una fuerte

tendencia de disminucioacuten del ancho intermolar por lo tanto al tratar de corregir una

Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado existe una tendencia

a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se

empeore Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un

deslizamiento ceacutentrico el pronoacutestico de la correccioacuten de este tipo de anomaliacutea por

medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la

RC se vuelve peor en proporcioacuten directa con la cantidad de discrepancia antero-

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1- Jimeacutenez SE Diagnoacutestico cliacutenico en ortodoncia Rev Mexicana de Odontologiacutea

Cliacutenica 2008 914-17

2- Choy LJ Articuladores y registros intermaxilares En Balarezo RA Hidalgo LI

Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008

3- Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA

Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de

las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

4- Jeffrey P Okeson Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Madrid Elsevier Mosby 2008

5-Eccheverri E Neurofisiologiacutea de la Oclusioacuten 1ordf ed Bogotaacute Monserrate 1991

6- Matta MC Anatomiacutea y fisiologiacutea del aparato masticatorio (dinaacutemica mandibular)

Departamento de Cliacutenica Estomatoloacutegica

7- Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

8- Matta MC Movimientos mandibulares En Balarezo RA Hidalgo LI Choy LJ

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

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41

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teacutecnicas de registro Revista vasca de Odontoestomatologiacutea 2009 19(3)

10- Orozco VA Arroyo CG Martiacutenez FR Ventura TJ Cantildeadas RD Jimeacutenez CE

Relacioacuten ceacutentrica revisioacuten de conceptos y teacutecnicas para su registro Parte I Avances

en odontoestomatologiacutea 2008 24(6) 366

11- Keshvad A and Winstanley R B An appraisal of the literature on centric relation

Part I Journal of Oral Rehabilitation 2000 27823ndash833

12- Martino MF Uso de articuladores en ortodoncia Separando las evidencias

cientiacuteficas de las observaciones cliacutenicas Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod 2008 71(143)60-67

13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration

technique Angle Orthod 1994 64(3)212

14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

de registro en sujetos joacutevenes con normoclusioacuten (Tesis Pregrado) UPCH 2004

15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)

609

16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

14(3) 496

17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

Proshtet Dent 1986 56(4)479

18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed

Barcelona ESPAXS 1997

19- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et

al Relaciones intermaxilares registros montaje y programacioacuten de articuladores

semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima

Multi-impresos 1999 p 86-93

32

posterior En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacioacuten con el

espesor del arco basal y la de los procesos alveolares hay maacutes libertad para

movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacioacuten de ancho del arco

(23) Si pudiera realizarse una disminucioacuten ortopeacutedica del crecimiento maxilar o del

tamantildeo del maxilar y un aumento de tamantildeo de la mandiacutebula entonces el problema de

coordinacioacuten del ancho de los arcos estariacutea minimizado pero el movimiento dentario

soacutelo tiene su limitacioacuten en la correccioacuten de desarmoniacuteas esqueletales severas (23)

En algunos casos cuidadosamente seleccionados donde hay un tipo de discrepancia

esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacioacuten

del ancho del arco en OH puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer

solamente los premolares superiores El segmento lateral se coordinaraacute maacutes faacutecilmente

si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares

de extraccioacuten para conseguir el mejoramiento facial Los dientes posteriores entonces

pueden ser probablemente equilibrados en RC Esto no se sugiere como un

tratamiento de rutina para la correccioacuten de todos los casos de Clase II pero debe ser

considerado como una posible aproximacioacuten a casos cuidadosamente seleccionados en

raras ocasiones (23)

Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay

demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacioacuten a los

inferiores cuando la mandiacutebula estaacute en RC debido a una discrepancia antero-

posterior grande ya sea en tamantildeo o posicioacuten entre maxilar y mandiacutebula crea un

deslizamiento ceacutentrico entre RC y OH Cuando el tamantildeo y la relacioacuten antero-

posterior de los maxilares estaacuten dentro del porcentaje de lo normal el movimiento

ortodoacutentico y la equilibracioacuten comuacutenmente daraacute como resultado la correccioacuten y la

eliminacioacuten del deslizamiento ceacutentrico en la medida que la estructura dentaria sea

razonablemente normal y no haya discrepancia del tamantildeo dentario En tipos de Clase

II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar

complicadas con asimetriacutea esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero

posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales El movimiento dentario por

siacute solo o junto con procedimientos de equilibracioacuten o restauratrices puede no ser

necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccioacuten antero-posterior y de

la discrepancia transversal del arco Por lo tanto en ciertas oportunidades a menos que

se realice un cambio quiruacutergico o verdaderamente ortopeacutedico en el tamantildeo o posicioacuten

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1- Jimeacutenez SE Diagnoacutestico cliacutenico en ortodoncia Rev Mexicana de Odontologiacutea

Cliacutenica 2008 914-17

2- Choy LJ Articuladores y registros intermaxilares En Balarezo RA Hidalgo LI

Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008

3- Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA

Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de

las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

4- Jeffrey P Okeson Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Madrid Elsevier Mosby 2008

5-Eccheverri E Neurofisiologiacutea de la Oclusioacuten 1ordf ed Bogotaacute Monserrate 1991

6- Matta MC Anatomiacutea y fisiologiacutea del aparato masticatorio (dinaacutemica mandibular)

Departamento de Cliacutenica Estomatoloacutegica

7- Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

8- Matta MC Movimientos mandibulares En Balarezo RA Hidalgo LI Choy LJ

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p30 35-36

41

9 San Martiacuten-Martiacutenez JA Discusioacuten de la posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica y de sus

teacutecnicas de registro Revista vasca de Odontoestomatologiacutea 2009 19(3)

10- Orozco VA Arroyo CG Martiacutenez FR Ventura TJ Cantildeadas RD Jimeacutenez CE

Relacioacuten ceacutentrica revisioacuten de conceptos y teacutecnicas para su registro Parte I Avances

en odontoestomatologiacutea 2008 24(6) 366

11- Keshvad A and Winstanley R B An appraisal of the literature on centric relation

Part I Journal of Oral Rehabilitation 2000 27823ndash833

12- Martino MF Uso de articuladores en ortodoncia Separando las evidencias

cientiacuteficas de las observaciones cliacutenicas Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod 2008 71(143)60-67

13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration

technique Angle Orthod 1994 64(3)212

14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

de registro en sujetos joacutevenes con normoclusioacuten (Tesis Pregrado) UPCH 2004

15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)

609

16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

14(3) 496

17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

Proshtet Dent 1986 56(4)479

18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed

Barcelona ESPAXS 1997

19- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et

al Relaciones intermaxilares registros montaje y programacioacuten de articuladores

semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima

Multi-impresos 1999 p 86-93

33

del maxilar o la mandiacutebula no seriacutea posible conseguir una OH de Clase I que esteacute en

armoniacutea con la RC En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de

tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un

resultado oacuteptimo posible Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera

severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre

es obtenible independientemente de la teacutecnica empleada

II433 Maloclusioacuten Clase III

En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusioacuten Al dar importancia al

desplazamiento ceacutentrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere

dar una idea de que no se produce una situacioacuten anaacuteloga en tipos esqueletales de Clase

III Por alguna razoacuten parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas

inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones

esqueletales de Clase III Quizaacutes esto sea porque el paciente con un Clase III puede

acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en

mordidas cruzadas y si eacutel lleva su mandiacutebula hacia adelante para ocluir los dientes y

tiene un desplazamiento ceacutentrico su apariencia empeoraacute en lugar de mejorar como

sucede en el caso de la Clase II esqueletal Se nota casi inmediatamente que

necesitaraacuten medios quiruacutergicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el

movimiento dentario por siacute solo es limitado para corregir esta malformacioacuten El

argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros

deberiacuteamos ser consciente de esto porque el problema es apenas maacutes difiacutecil de

reconocer (23)

II434 Maloclusioacuten Pseudo Clase III

La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento

anterior de la mandiacutebula patroacuten muscular adquirido a una posicioacuten que simula un

mesioclusioacuten (27)

Existen caracteriacutesticas morfoloacutegicas a tomar en cuenta para el diagnoacutestico diferencial

entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III por lo que antes de plantear las

posibilidades terapeacuteuticas de las clases III es pertinente considerar el diagnoacutestico

diferencial entre estos distintos tipos (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con PseudoClaseIII

- Cuando se lleva a relacioacuten ceacutentrica los incisivos llegan borde a borde

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1- Jimeacutenez SE Diagnoacutestico cliacutenico en ortodoncia Rev Mexicana de Odontologiacutea

Cliacutenica 2008 914-17

2- Choy LJ Articuladores y registros intermaxilares En Balarezo RA Hidalgo LI

Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008

3- Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA

Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de

las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

4- Jeffrey P Okeson Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Madrid Elsevier Mosby 2008

5-Eccheverri E Neurofisiologiacutea de la Oclusioacuten 1ordf ed Bogotaacute Monserrate 1991

6- Matta MC Anatomiacutea y fisiologiacutea del aparato masticatorio (dinaacutemica mandibular)

Departamento de Cliacutenica Estomatoloacutegica

7- Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

8- Matta MC Movimientos mandibulares En Balarezo RA Hidalgo LI Choy LJ

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p30 35-36

41

9 San Martiacuten-Martiacutenez JA Discusioacuten de la posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica y de sus

teacutecnicas de registro Revista vasca de Odontoestomatologiacutea 2009 19(3)

10- Orozco VA Arroyo CG Martiacutenez FR Ventura TJ Cantildeadas RD Jimeacutenez CE

Relacioacuten ceacutentrica revisioacuten de conceptos y teacutecnicas para su registro Parte I Avances

en odontoestomatologiacutea 2008 24(6) 366

11- Keshvad A and Winstanley R B An appraisal of the literature on centric relation

Part I Journal of Oral Rehabilitation 2000 27823ndash833

12- Martino MF Uso de articuladores en ortodoncia Separando las evidencias

cientiacuteficas de las observaciones cliacutenicas Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod 2008 71(143)60-67

13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration

technique Angle Orthod 1994 64(3)212

14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

de registro en sujetos joacutevenes con normoclusioacuten (Tesis Pregrado) UPCH 2004

15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)

609

16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

14(3) 496

17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

Proshtet Dent 1986 56(4)479

18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed

Barcelona ESPAXS 1997

19- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et

al Relaciones intermaxilares registros montaje y programacioacuten de articuladores

semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima

Multi-impresos 1999 p 86-93

34

- La mandiacutebula presenta tamantildeo normal

- Los incisivos superiores estaacuten retro inclinados los incisivos inferiores proinclinados

o en posicioacuten normal

- En relacioacuten ceacutentrica el perfil se observa recto y en posicioacuten habitual ligeramente

coacutencavo

- Relacioacuten molar Clase I o Clase III

- Longitud mandibular normal (27)

Caracteriacutesticas morfoloacutegicas de los pacientes con Clase III verdadera

- Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior

- Prognatismo o Macrognatismo mandibular

- Combinacioacuten de alteraciones en tamantildeo y posicioacuten del maxilar superior e inferior

- Base de craacuteneo anterior corta

- Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados

(compensacioacuten dentoalveolar)

- Presenta alguacuten grado de herencia familiar

- Caracteriacutesticas faciales El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III al

igual que el perfil coacutencavo El tercio medio deprimido hace referencia al poco

desarrollo de los huesos malar y maxilar (27)

La posicioacuten borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusioacuten

Clase III es ldquoguiadordquo a una oclusioacuten ceacutentrica es un paraacutemetro importante para

distinguir de la Maloclusioacuten Clase III verdadera El anaacutelisis cefalomeacutetrico en la

Maloclusioacuten Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano

mientras que SNB podriacutea estar aumentado ligeramente debido a la posicioacuten adelantada

de la mandiacutebula Por el contrario en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III

verdadera un gran aacutengulo ANB o un aacutengulo pequentildeo de SNB dependiendo de si el

resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular Por lo descrito se

recomienda que todo paciente que presente una Maloclusioacuten Pseudo Clase III la toma

radiograacutefica cefalomeacutetrica se deba realizar en relacioacuten ceacutentrica (27)

Conversioacuten cefalomeacutetrica

En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosoacuteficas que establecen la rehabilitacioacuten

ortodoacutentica en relacioacuten ceacutentrica por lo que el diagnoacutestico debe partir de esta posicioacuten

para ello se deberaacute ajustar la cefalometriacutea obtenida en OH mediante un proceso

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1- Jimeacutenez SE Diagnoacutestico cliacutenico en ortodoncia Rev Mexicana de Odontologiacutea

Cliacutenica 2008 914-17

2- Choy LJ Articuladores y registros intermaxilares En Balarezo RA Hidalgo LI

Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008

3- Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA

Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de

las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

4- Jeffrey P Okeson Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Madrid Elsevier Mosby 2008

5-Eccheverri E Neurofisiologiacutea de la Oclusioacuten 1ordf ed Bogotaacute Monserrate 1991

6- Matta MC Anatomiacutea y fisiologiacutea del aparato masticatorio (dinaacutemica mandibular)

Departamento de Cliacutenica Estomatoloacutegica

7- Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

8- Matta MC Movimientos mandibulares En Balarezo RA Hidalgo LI Choy LJ

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p30 35-36

41

9 San Martiacuten-Martiacutenez JA Discusioacuten de la posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica y de sus

teacutecnicas de registro Revista vasca de Odontoestomatologiacutea 2009 19(3)

10- Orozco VA Arroyo CG Martiacutenez FR Ventura TJ Cantildeadas RD Jimeacutenez CE

Relacioacuten ceacutentrica revisioacuten de conceptos y teacutecnicas para su registro Parte I Avances

en odontoestomatologiacutea 2008 24(6) 366

11- Keshvad A and Winstanley R B An appraisal of the literature on centric relation

Part I Journal of Oral Rehabilitation 2000 27823ndash833

12- Martino MF Uso de articuladores en ortodoncia Separando las evidencias

cientiacuteficas de las observaciones cliacutenicas Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod 2008 71(143)60-67

13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration

technique Angle Orthod 1994 64(3)212

14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

de registro en sujetos joacutevenes con normoclusioacuten (Tesis Pregrado) UPCH 2004

15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)

609

16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

14(3) 496

17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

Proshtet Dent 1986 56(4)479

18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed

Barcelona ESPAXS 1997

19- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et

al Relaciones intermaxilares registros montaje y programacioacuten de articuladores

semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima

Multi-impresos 1999 p 86-93

35

denominado conversioacuten cefalomeacutetrica que utiliza como base los datos aportados por

los registros condilares del articulador

No seriacutea correcto realizar una cefalometriacutea con el paciente en RC porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionariacutean la dimensioacuten

vertical del caso alterando una gran cantidad de medidas La conversioacuten

cefalomeacutetrica en cambio coloca la mandiacutebula en RC evitando los efectos de dichas

interferencias Este procedimiento estaacute indicado soacutelo para casos de discrepancias

importante entre la RC y OH Hacerlo en casos de pequentildeas diferencias no es

necesario porque las variaciones del cefalograma seriacutean miacutenimas (18)

II4 Controversias sobre la RC

RC relacionado con la guiacutea condilar

- Los gnatoacutelogos creen que las estructuras y posicioacuten de los dientes deben estar

correlacionados ciento por ciento con la guiacutea condiacutelea de manera tal que en cualquier

excursioacuten de la mandiacutebula las cuacutespides pasaraacuten a traveacutes de los surcos de los dientes

opuestos Aunque probablemente exista alguacuten grado de correlacioacuten entre la anatomiacutea

dentaria natural con los movimientos mandibulares y la guiacutea condiacutelea es dudoso que

tal correlacioacuten exista en la naturaleza (22)

- Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal

que su estructura natural se correlacione perfectamente con la guiacutea codillea

excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar La

existencia de formas dentarias anoacutemalas y discrepancias en el tamantildeo de los dientes

sin mencionar las discrepancias de longitud de arco hacen que eacutesta sea una finalidad

casi imposible en muchas oportunidades La correlacioacuten iacutentima de estructura dentaria

con la guiacutea condiacutelea es muy deseable pero decir que si eacutesta no se lleva a cabo con la

dentadura natural existe un estado patoloacutegico es olvidarse de la diferencia del

concepto del ideal versus el normal (22)

Ortodoncia y DTM

- La prevencioacuten de las DTM es una de las razones principales por las que los

otodoncistas realizan montajes en articulador Sin embargo no existe evidencia soacutelida

que compruebe que la posicioacuten condilar la oclusioacuten o el tratamiento ortodoacutentico sean

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1- Jimeacutenez SE Diagnoacutestico cliacutenico en ortodoncia Rev Mexicana de Odontologiacutea

Cliacutenica 2008 914-17

2- Choy LJ Articuladores y registros intermaxilares En Balarezo RA Hidalgo LI

Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008

3- Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA

Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de

las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

4- Jeffrey P Okeson Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Madrid Elsevier Mosby 2008

5-Eccheverri E Neurofisiologiacutea de la Oclusioacuten 1ordf ed Bogotaacute Monserrate 1991

6- Matta MC Anatomiacutea y fisiologiacutea del aparato masticatorio (dinaacutemica mandibular)

Departamento de Cliacutenica Estomatoloacutegica

7- Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

8- Matta MC Movimientos mandibulares En Balarezo RA Hidalgo LI Choy LJ

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p30 35-36

41

9 San Martiacuten-Martiacutenez JA Discusioacuten de la posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica y de sus

teacutecnicas de registro Revista vasca de Odontoestomatologiacutea 2009 19(3)

10- Orozco VA Arroyo CG Martiacutenez FR Ventura TJ Cantildeadas RD Jimeacutenez CE

Relacioacuten ceacutentrica revisioacuten de conceptos y teacutecnicas para su registro Parte I Avances

en odontoestomatologiacutea 2008 24(6) 366

11- Keshvad A and Winstanley R B An appraisal of the literature on centric relation

Part I Journal of Oral Rehabilitation 2000 27823ndash833

12- Martino MF Uso de articuladores en ortodoncia Separando las evidencias

cientiacuteficas de las observaciones cliacutenicas Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod 2008 71(143)60-67

13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration

technique Angle Orthod 1994 64(3)212

14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

de registro en sujetos joacutevenes con normoclusioacuten (Tesis Pregrado) UPCH 2004

15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)

609

16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

14(3) 496

17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

Proshtet Dent 1986 56(4)479

18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed

Barcelona ESPAXS 1997

19- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et

al Relaciones intermaxilares registros montaje y programacioacuten de articuladores

semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima

Multi-impresos 1999 p 86-93

36

factores etioloacutegicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad

Los trabajos publicados en los antildeos 60 que afirmaban que los coacutendilos fuera de RC

causaban DTM estaban basados en informacioacuten obtenida de estudios descriptivos que

no teniacutean grupos de control Cuando se agregaron sujetos asintomaacuteticos como control

se encontroacute que eacutestos teniacutean discrepancias similares entre MI y RC Por otra parte

estos estudios no teniacutean buena especificacioacuten diagnoacutestica lo que frecuentemente daba

como resultado falsas disfunciones (23)

- McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema a traveacutes de una revisioacuten de la

literatura y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones

bullLas extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las

probabilidades de desarrollar DTM

bullNo hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecaacutenica ortodoacutentica

particular

bullA pesar de que una oclusioacuten estable es un objetivo razonable del tratamiento

ortodoacutentico el no alcanzar una oclusioacuten ideal de acuerdo a los estaacutendares

gnatoloacutegicos no resulta en el desarrollo de DTM

bullNo ha sido demostrado que el tratamiento ortodoacutentico prevenga las DTM (10)

Montaje en articulador

- Seguacuten el enfoque ortodoacutentico-gnatoloacutegico el montaje en articulador es una parte

primordial del diagnoacutestico y por eso debe hacerse con precisioacuten milimeacutetrica No

obstante la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones

que pueden arrojar datos erroacuteneos sobre la oclusioacuten del paciente

La toma de RC por su parte es con frecuencia imprecisa ya que depende de la

habilidad del operador para manipular la mandiacutebula

Ademaacutes no hay evidencia cientiacutefica que demuestre que mediante la manipulacioacuten

manual se puede obtener una posicioacuten condilar anterior y superior Dicho registro no

fue ideado originalmente para capturar una posicioacuten condilar ideal sino que surgioacute

con la necesidad de encontrar una posicioacuten repetible para reconstrucciones dentales

completas sin embargo investigaciones recientes indican que cuando se realizan

reconstrucciones totales en RC el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace

cuestionar su validez como herramienta diagnoacutestica en ortodoncia En cuanto a los

articuladores el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semi-

ajustable Este tipo de instrumento tiene la limitacioacuten de que utiliza un trayecto

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1- Jimeacutenez SE Diagnoacutestico cliacutenico en ortodoncia Rev Mexicana de Odontologiacutea

Cliacutenica 2008 914-17

2- Choy LJ Articuladores y registros intermaxilares En Balarezo RA Hidalgo LI

Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008

3- Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA

Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de

las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

4- Jeffrey P Okeson Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Madrid Elsevier Mosby 2008

5-Eccheverri E Neurofisiologiacutea de la Oclusioacuten 1ordf ed Bogotaacute Monserrate 1991

6- Matta MC Anatomiacutea y fisiologiacutea del aparato masticatorio (dinaacutemica mandibular)

Departamento de Cliacutenica Estomatoloacutegica

7- Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

8- Matta MC Movimientos mandibulares En Balarezo RA Hidalgo LI Choy LJ

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p30 35-36

41

9 San Martiacuten-Martiacutenez JA Discusioacuten de la posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica y de sus

teacutecnicas de registro Revista vasca de Odontoestomatologiacutea 2009 19(3)

10- Orozco VA Arroyo CG Martiacutenez FR Ventura TJ Cantildeadas RD Jimeacutenez CE

Relacioacuten ceacutentrica revisioacuten de conceptos y teacutecnicas para su registro Parte I Avances

en odontoestomatologiacutea 2008 24(6) 366

11- Keshvad A and Winstanley R B An appraisal of the literature on centric relation

Part I Journal of Oral Rehabilitation 2000 27823ndash833

12- Martino MF Uso de articuladores en ortodoncia Separando las evidencias

cientiacuteficas de las observaciones cliacutenicas Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod 2008 71(143)60-67

13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration

technique Angle Orthod 1994 64(3)212

14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

de registro en sujetos joacutevenes con normoclusioacuten (Tesis Pregrado) UPCH 2004

15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)

609

16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

14(3) 496

17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

Proshtet Dent 1986 56(4)479

18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed

Barcelona ESPAXS 1997

19- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et

al Relaciones intermaxilares registros montaje y programacioacuten de articuladores

semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima

Multi-impresos 1999 p 86-93

37

condilar recto en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo Tambieacuten

hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden

ser adaptadas a cada paciente (p ej distancia intercondilar distancia entre el

conducto auditivo externo y el centro del coacutendilo) lo que aumenta la imprecisioacuten del

montaje (12)

- Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes

movimientos mandibulares con los coacutendilos en RC no obstante estudios recientes

resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos

movimientos Amaki reportoacute que soacutelo duplicaban aproximadamente el 66 de los

contactos intraorales protrusivos y un 80 de los contactos laterales lo que indica un

importante nivel de imprecisioacuten (12)

- Tambieacuten cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique

que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan

articuladores semi-ajustables en teacuterminos de mejoriacutea de la salud en la ATM y el

sistema estomatognaacutetico en general Tampoco hay evidencia de que el uso de

articuladores influencie de manera significativa el diagnoacutestico en ortodoncia (12)

RC uacutenica posicioacuten repetible

- J Hart Long parece probar la tesis de que hay nuacutemero de posiciones mandibulares

repetibles estaacuteticamente cada una con los coacutendilos en una relacioacuten levemente

diferente con la fosa Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente

una y otra vez Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande no puede

pretenderse ya que solamente la duplicidad del registro de relacioacuten pruebe que uno ha

conseguido la verdadera RC de la mandiacutebula (23)

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1- Jimeacutenez SE Diagnoacutestico cliacutenico en ortodoncia Rev Mexicana de Odontologiacutea

Cliacutenica 2008 914-17

2- Choy LJ Articuladores y registros intermaxilares En Balarezo RA Hidalgo LI

Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008

3- Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA

Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de

las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

4- Jeffrey P Okeson Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Madrid Elsevier Mosby 2008

5-Eccheverri E Neurofisiologiacutea de la Oclusioacuten 1ordf ed Bogotaacute Monserrate 1991

6- Matta MC Anatomiacutea y fisiologiacutea del aparato masticatorio (dinaacutemica mandibular)

Departamento de Cliacutenica Estomatoloacutegica

7- Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

8- Matta MC Movimientos mandibulares En Balarezo RA Hidalgo LI Choy LJ

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p30 35-36

41

9 San Martiacuten-Martiacutenez JA Discusioacuten de la posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica y de sus

teacutecnicas de registro Revista vasca de Odontoestomatologiacutea 2009 19(3)

10- Orozco VA Arroyo CG Martiacutenez FR Ventura TJ Cantildeadas RD Jimeacutenez CE

Relacioacuten ceacutentrica revisioacuten de conceptos y teacutecnicas para su registro Parte I Avances

en odontoestomatologiacutea 2008 24(6) 366

11- Keshvad A and Winstanley R B An appraisal of the literature on centric relation

Part I Journal of Oral Rehabilitation 2000 27823ndash833

12- Martino MF Uso de articuladores en ortodoncia Separando las evidencias

cientiacuteficas de las observaciones cliacutenicas Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod 2008 71(143)60-67

13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration

technique Angle Orthod 1994 64(3)212

14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

de registro en sujetos joacutevenes con normoclusioacuten (Tesis Pregrado) UPCH 2004

15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)

609

16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

14(3) 496

17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

Proshtet Dent 1986 56(4)479

18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed

Barcelona ESPAXS 1997

19- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et

al Relaciones intermaxilares registros montaje y programacioacuten de articuladores

semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima

Multi-impresos 1999 p 86-93

38

III CONCLUSIONES

1 Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y teacuterminos afines relacionados con la articulacioacuten

temporomandibular ayudaraacute a entender mejor a la relacioacuten ceacutentrica su definicioacuten el

por queacute de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnoacutestico y tratamiento

2 La uacuteltima definicioacuten de RC seguacuten el GTP es una relacioacuten maxilo-mandibular en la

cual los coacutendilos articulan con la porcioacuten maacutes delgada y avascular de sus respectivos

discos en la posicioacuten antero-superior contra las vertientes de las eminencias

articulares Independiente del contacto dentario

3 Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnoacutestico

las principales son cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales

cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al

tratamiento

4 En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar miacutenima discrepancia

entre RC y OH por lo que se puede llevar a cabo la equilibracioacuten

5 En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnoacutestica

ya que son eacutestas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH la cual no

siempre es observable cliacutenicamente por lo que seriacutea recomendable realizar el montaje

en un articulador semi ajustable sin embargo el error maacutes comuacuten es cuando el

paciente en OH presenta una Clase I que al ser desprogramada la mandiacutebula sufriraacute

una importante modificacioacuten en su posicioacuten convirtieacutendose en una Clase II lo que

conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccioacuten de los cuatro

premolares cuando se desea llevar a un Clase I

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1- Jimeacutenez SE Diagnoacutestico cliacutenico en ortodoncia Rev Mexicana de Odontologiacutea

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Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008

3- Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA

Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de

las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

4- Jeffrey P Okeson Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Madrid Elsevier Mosby 2008

5-Eccheverri E Neurofisiologiacutea de la Oclusioacuten 1ordf ed Bogotaacute Monserrate 1991

6- Matta MC Anatomiacutea y fisiologiacutea del aparato masticatorio (dinaacutemica mandibular)

Departamento de Cliacutenica Estomatoloacutegica

7- Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

8- Matta MC Movimientos mandibulares En Balarezo RA Hidalgo LI Choy LJ

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p30 35-36

41

9 San Martiacuten-Martiacutenez JA Discusioacuten de la posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica y de sus

teacutecnicas de registro Revista vasca de Odontoestomatologiacutea 2009 19(3)

10- Orozco VA Arroyo CG Martiacutenez FR Ventura TJ Cantildeadas RD Jimeacutenez CE

Relacioacuten ceacutentrica revisioacuten de conceptos y teacutecnicas para su registro Parte I Avances

en odontoestomatologiacutea 2008 24(6) 366

11- Keshvad A and Winstanley R B An appraisal of the literature on centric relation

Part I Journal of Oral Rehabilitation 2000 27823ndash833

12- Martino MF Uso de articuladores en ortodoncia Separando las evidencias

cientiacuteficas de las observaciones cliacutenicas Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

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13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration

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14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

de registro en sujetos joacutevenes con normoclusioacuten (Tesis Pregrado) UPCH 2004

15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)

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14(3) 496

17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

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Multi-impresos 1999 p 86-93

39

6 En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no seraacute posible

conseguir a una oclusioacuten Clase I que esteacute en armoniacutea con RC si es tratado soacutelo

ortodoacutenticamente mayormente se necesitan medios quiruacutergicos para corregirla

7 La Maloclusioacuten Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la

mandiacutebula y cuando se lleva a posicioacuten de RC los incisivos llegan borde a borde con

un perfil recto o ligeramente coacutencavo

8 Por lo descrito se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacioacuten oclusal

funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador

semi o totalmente ajustablemente no soacutelo por el hecho de observar deslizamientos en

ceacutentrica acentuados sino tambieacuten para analizar la oclusioacuten tridimensionalmente

40

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Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008

3- Hidalgo LI Anatomiacutea y fisiologiacutea del sistema estomatognaacutetico En Balarezo RA

Choy LJ Matta MC Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML editores Diagnoacutestico de

las alteraciones de la oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 61

4- Jeffrey P Okeson Tratamiento de oclusioacuten y afecciones temporomandibulares 6ordf

ed Madrid Elsevier Mosby 2008

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6- Matta MC Anatomiacutea y fisiologiacutea del aparato masticatorio (dinaacutemica mandibular)

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7- Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

8- Matta MC Movimientos mandibulares En Balarezo RA Hidalgo LI Choy LJ

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p30 35-36

41

9 San Martiacuten-Martiacutenez JA Discusioacuten de la posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica y de sus

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Relacioacuten ceacutentrica revisioacuten de conceptos y teacutecnicas para su registro Parte I Avances

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11- Keshvad A and Winstanley R B An appraisal of the literature on centric relation

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technique Angle Orthod 1994 64(3)212

14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

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609

16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

14(3) 496

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semi-ajustable En Procedimientos cliacutenicos y de laboratorio en oclusioacuten 1ordf ed Lima

Multi-impresos 1999 p 86-93

40

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1- Jimeacutenez SE Diagnoacutestico cliacutenico en ortodoncia Rev Mexicana de Odontologiacutea

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7- Balarezo RA Definicioacuten en Oclusioacuten En Choy LJ Hidalgo LI Matta MC

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p 24-25

8- Matta MC Movimientos mandibulares En Balarezo RA Hidalgo LI Choy LJ

Ronquillo HH Vicente ZE y Yaqui ML Diagnoacutestico de las alteraciones de la

oclusioacuten 1ordf ed Lima 2008 p30 35-36

41

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10- Orozco VA Arroyo CG Martiacutenez FR Ventura TJ Cantildeadas RD Jimeacutenez CE

Relacioacuten ceacutentrica revisioacuten de conceptos y teacutecnicas para su registro Parte I Avances

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11- Keshvad A and Winstanley R B An appraisal of the literature on centric relation

Part I Journal of Oral Rehabilitation 2000 27823ndash833

12- Martino MF Uso de articuladores en ortodoncia Separando las evidencias

cientiacuteficas de las observaciones cliacutenicas Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod 2008 71(143)60-67

13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration

technique Angle Orthod 1994 64(3)212

14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

de registro en sujetos joacutevenes con normoclusioacuten (Tesis Pregrado) UPCH 2004

15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)

609

16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

14(3) 496

17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

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9 San Martiacuten-Martiacutenez JA Discusioacuten de la posicioacuten de relacioacuten ceacutentrica y de sus

teacutecnicas de registro Revista vasca de Odontoestomatologiacutea 2009 19(3)

10- Orozco VA Arroyo CG Martiacutenez FR Ventura TJ Cantildeadas RD Jimeacutenez CE

Relacioacuten ceacutentrica revisioacuten de conceptos y teacutecnicas para su registro Parte I Avances

en odontoestomatologiacutea 2008 24(6) 366

11- Keshvad A and Winstanley R B An appraisal of the literature on centric relation

Part I Journal of Oral Rehabilitation 2000 27823ndash833

12- Martino MF Uso de articuladores en ortodoncia Separando las evidencias

cientiacuteficas de las observaciones cliacutenicas Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod 2008 71(143)60-67

13 Wood DP Elliott RW Reproducibility of the centric relation bite registration

technique Angle Orthod 1994 64(3)212

14 Pardo JF Evaluacioacuten tomograacutefica de la posicioacuten condilar obtenida por 3 teacutecnicas

de registro en sujetos joacutevenes con normoclusioacuten (Tesis Pregrado) UPCH 2004

15 Long J locating centric relation with a leaf gauge J Proshtet Dent 1973 29(6)

609

16 Lucia VO A technique for recording centric relation J Prosthet Dent 1964

14(3) 496

17 Ito Tetal Loading in the tempomandibular joints with five occlual conditions J

Proshtet Dent 1986 56(4)479

18- Gregoret J Ortodoncia y cirugiacutea ortognaacutetica diagnoacutestico y planificacioacuten 1ordf ed

Barcelona ESPAXS 1997

19- Loza FD Millares AW Aguilar MJ Aldana SA Balarezo RA Bardaacutelez AR et

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42

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51

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