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SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD PROGRAMA DE

SEGURIDAD DEL PACIENTE

CÓDIGO P-1400-04

SEGURIDAD DEL PACIENTE FECHA 12-08-2019

VERSIÓN 3.0

Contenido

INTRODUCCION ............................................................................................................ …2

1 OBJETIVOS. .............................................................................................................. 2

2. DEFINICIONES.......................................................................................................... 4

3. CONDICIONES ENERALES....……..…………………………………………….….……..7

4. ALCANCE DEL DOCUMENTO……….…………………………………...………….….... 7

5. POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE…...…………………………………….……. 7

6. COMITÉ DE INTEGRADOR DE SEGURIDAD DEL PACIENTE……………….….……… 9

7. REFERENTE DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE..……………..……10

8. FUNCIONES DEL PROGRAMA………………………………………………………….….10

8.1. FORTALECIMIENTO DE LA CULTURA INSTITUCIONAL. ……………………….…..10

8.2. SISTEMA DE IDENTIFICACION, REPORTE Y ANALISIS DE INCIDENTES Y

EVENTOS ADVERSOS……………………………………………………………………….…11

8.2.1 PROCEDIMIENTO PARA EL REPORTE DEL EVENTO ADVERSO…………….….12

8.2.2. ANALISIS Y GESTION DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS………….…..14

8.3 PROCESOS SEGUROS………………………………………………………………..…...17

8.4. RONDAS DE SEGURIDAD……………………………………………………………..…..18

8.5 MONITORIZACION DE ASPECTOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL

PACIENTE……………………………………………………………………………………..…. 22

8.5.1 INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE……..…………………..………...22

9. ESTRETEGIAS DE IMPLEMENTACION………………………………………….……….. 23

ESTRATEGIA 1. IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES E IDENTIFICACION DE LAS

MUESTRA DE LABORATORIO CLINICO.....................................................................23

ESTRATEGIA 2. COMUNICACIÓN EFECTIVAS..........................................................24

ESTRATEGIA 3.MEDICAMENTOS SEGUROS............................................................. 25

ESTRATEGIA 4. ATENCIÓN LIMPIA Y SEGURA………………………….…….……….28

ESTRATEGIA 5. PIEL SANA…………………………………………………….…….……..30

ESTRATEGIA 6. PREVENCIÓN DE CAÍDAS…………………………..…………………..32

ESTRATEGIA 7. CIRUGÍA SEGURA………………………………………….…………….33

ESTRATEGIA 8. PREVENIR COMPLICACIONES ASOCIADAS A DISPONIBILIDAD Y

MANEJO DE SANGRE, COMPONENTES Y LA TRANSFUSION

SANGUINEA……………………………………………………………………………..……. 33

ESTRATEGIA 9. BINOMIO MADRE-HIJO. …………………………………….….……….34

ESTRATEGIA 10. CONSENTIMIENTO INFORMADO…………………………….………36

9.1 PRIORIZACION DE ESTRATEGIAS………………..…………………….….…………….38

10. BIBLIOGRAFIA………………………………………..……………………………….……..39

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VERSIÓN 3.0

INTRODUCCION

El propósito del programa es proporcionar una orientación en los

lineamientos institucionales de seguridad del paciente, con la meta de garantizar la

atención en condiciones denominadas practicas seguras, humanizada y

con calidad. La implementación del Programa de Seguridad del Paciente, está

enmarcada en los “Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad

del Paciente” y en la aplicación de la Guía Técnica “Buenas prácticas para la

seguridad del paciente en la atención en salud”, emitidos por el Ministerio de la

Salud y Protección Social.

1 OBJETIVOS.

1.1 GENERAL.

Implementar prácticas seguras en la Empresa Social del Estado Instituto de Salud

de Bucaramanga (ESE ISABU), a fin de mejorar la calidad de atención en los

diferentes servicios de las unidades operativas ambulatorias y hospitalarias.

1.2 ESPECÍFICOS.

1. Propiciar las condiciones necesarias para instaurar en la ESE ISABU un

entorno seguro y de promoción permanente para una transformación hacia

una cultura de seguridad del paciente.

2. Implementar el programa de seguridad del paciente como estratégico y

transversal a todo la ESE ISABU con enfoque de intervención sobre los

factores de riesgo y teniendo como base la incorporación de prácticas

seguras.

3. Implementar el programa de capacitación, sensibilización y entrenamiento de

la totalidad del personal Institucional, en el tema de seguridad del paciente y

en los principales riesgos de atención de la institución, que permita crear una

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cultura de seguridad de paciente al interior de la ESE ISABU, orientado a la

prevención de los principales eventos adversos y sus complicaciones.

4. Instruir a todo el personal médico asistencial, administrativo y de apoyo, en

el conocimiento del programa de seguridad del paciente y en la aplicación

obligatoria de prácticas seguras en la atención de los pacientes

5. Estimular en el personal de la Institución, la identificación y cultura del reporte

de los incidentes y eventos adversos, garantizando su confidencialidad en un

ambiente de ética y confianza entre pacientes, familia, personal y

aseguradores.

6. Garantizar el despliegue y el conocimiento de los objetivos, metas,

actividades y resultados del programa de seguridad del paciente de la ESE

ISABU a todos los empleados en forma permanente, e incluirlo como tema

obligatorio y principal en los programas de inducción y re-inducción.

7. Articular y alinear los diferentes objetivos y metas del programa de seguridad

del paciente de la ESE ISABU con las políticas, planes y procesos de la

Institución, con los principios del Sistema Obligatorio de Garantía de la

Calidad de la Atención en Salud, y con los lineamientos del Ministerio de

Salud y Protección Social y demás entes de vigilancia y control del sistema.

8. Garantizar la revisión, adopción, implementación y adherencia, en los

diferentes servicios y áreas de la ESE ISABU, de las guías clínicas,

procedimientos, protocolos y demás barreras relacionadas con la seguridad

del paciente

9. Mantener estrategias comunicacionales para la educación e información al

paciente y su familia sobre su participación activa en el mantenimiento de las

condiciones de seguridad.

10. Asegurar la disponibilidad y calidad de los recursos humanos, físicos y

tecnológicos, necesarios para diseñar, mantener y mejorar las barreras de

seguridad del paciente y apoyar los planes y acciones de monitorización y

mejoramiento de la calidad.

11. Realizar un seguimiento periódico desde la Dirección, de los objetivos metas

y resultados del programa de seguridad del paciente, a través de los

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indicadores de calidad del Sistema de Salud y los propios que defina la ESE

ISABU.

2. DEFINICIONES.

ATENCIÓN EN SALUD: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones

para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.

AMEF: Análisis de modo y efecto de falla

CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD. “La provisión de servicios de salud a

los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través

de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios,

riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos

usuarios” Decreto 1011/2006.

COMPLICACION: Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la

atención en salud si no a la enfermedad o condiciones propias del paciente.

BARRERA DE SEGURIDAD: Una acción o circunstancia que reduce la

probabilidad de presentación del incidente o evento adverso.

EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atención en salud que de manera

no intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no

prevenibles:

EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.

EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.

EVENTO CENTINELA: Es un tipo de evento adverso en donde está presente

una muerte o un daño físico o psicológico SEVERO de carácter permanente, que

no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento o un cambio

permanente de estilo de vida.

FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: son acciones u omisiones que

tiene el potencial de generar daño o evento adverso. Es una conducta que ocurre

durante el proceso de atención en salud por miembros del equipo misional de

salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos,

auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermería, odontólogos etc).

FALLA LATENTE: Son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de

atención en salud por miembros de los procesos de apoyo (Personal

administrativo)

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FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD: una deficiencia para realizar una acción

prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se

puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción)

o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión) en las

fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por, definición, no

intencionales

FACTORES CONTRIBUTIVOS: son las condiciones que predisponen una

acción insegura (falla activa).

Los factores contributivos considerados en el Protocolo de Londres son: -- Paciente: un paciente que contribuyó al error. Ejemplo: paciente angustiado, complejidad, inconsciente. -- Tarea y tecnología: toda la documentación ausente, poco clara, no socializada, que contribuye al error. La tecnología o insumos ausente, deteriorada, sin mantenimiento, sin capacitación al personal que la usa, contribuyen al error. Ejemplo: ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a realizar, tecnología con fallas. -- Individuo: el equipo de salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermería, odontólogos etc.) que contribuyen a la generación del error. Ejemplo: ausencia o deficiencia de habilidades y competencias, estado de salud (estrés, enfermedad), no adherencia y aplicación de los procedimientos y protocolos, no cumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia clínica. -- Equipo de trabajo: todas las conductas de equipo de salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermería, odontólogos etc) que contribuyen al error. Ejemplo: comunicación ausente o deficiente entre el equipo de trabajo (por ejemplo, en entrega de turno), falta de supervisión, disponibilidad de soporte (esto se refiere a interconsulta, entre otros). -- Ambiente: referente al ambiente físico que contribuye al error. Ejemplo: deficiente iluminación, hacinamiento, clima laboral (físico), deficiencias en infraestructura. -- Organización y gerencia: referente a las decisiones de la gerencia que contribuyen al error. Ejemplo: políticas, recursos, carga de trabajo. -- Contexto institucional: referente a las situaciones externas a la institución que contribuyen a la generación del error. Ejemplo: decisiones de EPS, demora o ausencia de autorizaciones, leyes o normatividad etc.

FARMACOVIGILANCIA: sistema que recoge, vigila, investiga y evalúa la

información sobre los efectos de los medicamentos, productos biológicos, plantas

medicinales y medicinas tradicionales, con el objetivo de identificar información

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de nuevas reacciones adversas, conocer su frecuencia y prevenir los daños en

los pacientes (OMS).

Actividad en Salud Pública que se encarga de la detección, valoración,

entendimiento y prevención de efectos adversos o de cualquier otro problema

relacionado con medicamentos, que se dispensan con o sin fórmula (INVIMA).

INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de

un paciente y que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan

fallas en los procesos de atención.

INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA: Un acontecimiento o una circunstancia que

puede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o

un evento adverso.

RIESGO: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.

SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales,

procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente

probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en

el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

PROTOCOLO DE LONDRES: Protocolo para investigación y análisis de

incidentes clínicos basados en el modelo organizacional de causalidad de errores

y eventos adversos

PAQUETE INSTRUCCIONAL: Herramientas basadas en el diseño instruccional

(Instructional desing) que generan especificaciones instruccionales por medio del

uso de diversas opciones pedagógicas que permiten el fortalecimiento de

competencias técnicas y operativas fundamentales en la práctica de la atención

en salud y la seguridad del paciente.

SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO: Se define como el conjunto

de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar

la progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito

de prevenir o mitigar sus consecuencias.

TECNOVIGILANCIA: sistema de vigilancia post-mercado, constituido por el

conjunto de instituciones, normas, mecanismos, procesos, recursos financieros,

técnicos y de talento humano que interactúan para la identificación, recolección,

evaluación, gestión y divulgación de los eventos o incidentes adversos no

descritos que presentan los dispositivos médicos durante su uso, la cuantificación

del riesgo y la realización de medidas en salud pública, con el fin de mejorar la

protección de la salud y la seguridad de los pacientes, usuarios y todo aquel que

se vea implicado directa o indirectamente con la utilización del dispositivo.

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AUDITORIA INTERNA: Es una herramienta de interna de gestión que facilita a

la alta dirección la identificación de fortalezas y debilidades para el mejoramiento

continuo de los diferentes procesos institucionales.

3. CONDICIONES GENERALES.

Entre las funciones más importantes del Programa de Seguridad del Paciente están:

Promoción de la Cultura de Seguridad, reporte y gestión incidentes y eventos

adversos, Fármaco vigilancia, Tecno vigilancia, Reactivovigilancia, desarrollo de

comité integrador de seguridad del paciente y rondas de seguridad, con la aplicación

e implementación de listas de verificación, análisis y seguimiento de indicadores de

seguridad.

4. ALCANCE DEL DOCUMENTO.

Aplica para todo el personal que labore y/o desarrolle actividades académicas o de servicio, en la Institución independiente de su forma de contratación. 5. POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

El Gerente de la Empresa Social del Estado Instituto de Salud de Bucaramanga y sus colaboradores se comprometen a adoptar los Lineamientos Nacionales de la Política de Seguridad del Paciente, estableciendo el Programa institucional con las estrategias estandarizadas para garantizar una atención segura, accesible y oportuna al usuario y su familia, armonizada con las diferentes políticas institucionales mediante la gestión de la tecnología, humanización, ambientes seguros, capacitación del talento humano que fortalezca de forma permanente y sistemática la identificación de riesgos, el reporte de incidentes o eventos adversos y la oportuna intervención de los mismos; a través de la implementación de una cultura de seguridad institucional y de los procesos para el desarrollo de habilidades y prácticas seguras que estimula el aprendizaje organizacional y la mejora continua. VALORES Y PRINCIPIOS:

Compromiso

Responsabilidad

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OBJETIVOS 1. Establecer una atención segura que genere tranquilidad y confiabilidad en

nuestros usuarios a través del desarrollo del Programa de Seguridad del

Paciente.

2. Garantizar un entorno seguro, una cultura de limpieza y desinfección

3. Fomentar el reporte voluntario de incidentes y eventos adversos que se

presenten en la atención y garantizar la confidencialidad de quien reporta, así

como los datos del paciente afectado.

4. Promover el análisis de los incidentes y eventos adversos a través de las

herramientas que permitan la participación y discusión colectiva de las personas

y áreas involucradas. Promover una cultura justa de seguridad, no punitiva y

educativa frente a los errores o fallas.

5. Educar, capacitar, entrenar y motivar a los colaboradores, a la academia,

pacientes y familia en seguridad del Paciente

6. Medir periódicamente la Cultura de Seguridad del Pacientes en la institución.

Cumplimiento a indicadores:

Proporción de vigilancia de eventos adversos

Porcentaje de caída de pacientes (Hospitalización- Urgencias- Consulta

Externa- Apoyo Diagnostico y Terapéutico)

Porcentaje de eventos adversos relacionados con la administración de

medicamentos (Urgencias- Hospitalización)

Cumplimiento a los cinco momentos de higiene de manos

Cumplimiento de la Técnica en la higiene de manos

Cumplimiento a protocolo de Cateterismo Vesical

Cumplimiento al protocolo de aislamiento hospitalario

Incidencia de infecciones del sitio operatorio – ISO (colecistectomía,

herniorrafia, cesárea).

Proporción de incidencia de Endometritis post parto - (Vaginal- Cesárea)

Porcentaje de pacientes que presentan ulceras por presión durante la

hospitalización.

6. COMITÉ INTEGRADOR DE SEGURIDAD DEL PACIENTE, FARMACO-

TECNOVIGILANCIA Y REACTIVOVIGILANCIA.

El Comité integrador de Seguridad del Paciente, Farmacia y Terapéutica, tecnovigilancia y Reactivovigilancia tendrá un Presidente, quien para este efecto

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será el Subgerente Científico, un coordinador representado por el Jefe de la Oficina de calidad y auditoria, y un secretario representado por los referentes o líderes de Seguridad del paciente, líder del Servicio farmacéutico, Tecnovigilancia (coordinador de tecnología biomédica) y reactivovigilancia (líder del proceso de apoyo diagnostico), quienes realizaran y entregaran el acta al Referente de seguridad del paciente para unificarlas dentro de una sola acta del comité integrador. Las actas serán entregadas al Referente del programa de seguridad del paciente quien actuará como secretario Técnico y realizará la unificación en una sola acta del comité Integrador, las cuales mantendrá debidamente numeradas, fechadas y firmadas por los asistentes, y quedarán bajo su custodia.

Se reunirá como mínimo una vez al trimestre y de manera extraordinaria cuando las

circunstancias así lo ameriten, para lo cual deberá ser convocada por secretaria

técnica del comité y con la participación de los miembros del comité acorde a lo

definido en la resolución de conformación.

Como invitados al comité se cuenta con representantes operativos de los servicios

en donde ocurrieron las fallas.

El propósito del comité integrador entre otras está el de analizar los eventos

Adversos (EA) e incidentes detectados en los diferentes servicios de la ESE ISABU

identificando acciones inseguras, factores contributivos y definiendo acciones de

mejoramiento para mitigar riesgos, Orientar y monitorear las estrategias sobre

implementación, mantenimiento y mejora del programa de Seguridad de Pacientes,

Fortalecer las buenas prácticas de seguridad del paciente, el reporte voluntario de

eventos, la identificación de riesgos para la mitigación de acciones inseguras en los

diferentes servicios de la ESE ISABU, difundir y promover la cultura de seguridad

del paciente en el ESE ISABU, realizar seguimiento a planes de mejoramiento

definidos a los eventos adversos y/o incidentes presentados en la institución de

cada centro de atención o servicios, Socializar los lineamientos y avances obtenidos

en seguridad de pacientes, Participar como órgano técnico permanente para el

asesoramiento de la dirección de la institución en el tema de calidad relacionado

con la seguridad del paciente.

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7. REFERENTE DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

La coordinación del programa de seguridad del paciente se encuentra a cargo de

un Profesional de apoyo de la oficina de calidad quien actuará como Referente del

Programa de Seguridad del Paciente y dirigirá al equipo de Seguridad del Paciente

cuyas funciones son:

FUNCIONES GENERALES:

Gestión de la seguridad de pacientes y socialización en la entidad

FUNCIONES ESPECÍFICAS

1. Capacitar al personal en la gestión de la seguridad del paciente, eventos

adversos, e incidentes, talleres de notificación, prevención de eventos adversos y

prevención de incidentes.

2. Implementar en la ESE ISABU la gestión de la seguridad del paciente, prevención

de caídas.

3. Evaluar la adherencia a procesos seguros

8. FUNCIONES DEL PROGRAMA

8.1 FORTALECIMIENTO DE LA CULTURA INSTITUCIONAL

Para socializar a todo el personal administrativo y asistencial vinculado a la E.S.E.

ISABU los temas básicos de la seguridad del paciente (política de seguridad

institucional, taxonomía, sistema de reporte de fallas en la atención, metodología

institucional de análisis de causas de los incidentes o eventos adversos) se

planearon las siguientes acciones:

SENSIBILIZACION Y CAPACITACION

La ESE ISABU mediante el Programa de seguridad del paciente basado en el

Manual de Buenas Prácticas de Seguridad del Paciente del Ministerio de Protección

Social con el fin de obtener procesos institucionales y asistenciales seguros a través

de las siguientes estrategias de capacitación y sensibilización:

1. Capacitación, sensibilización e implementación de la Política institucional de seguridad del Paciente

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2. Capacitación e implementación de Procesos asistenciales seguros según

directrices del Ministerio de Protección Social

3. Capacitación continua sobre proceso de reporte y análisis de evento adverso

4. Capacitación e implementación de protocolos que propendan por atención segura a todo el personal, así como medición de adherencia.

5. Capacitación al usuario y a su familia sobre la cultura del autocuidado

8.2 SISTEMA DE IDENTIFICACION, REPORTE Y ANALISIS DE INCIDENTES Y

EVENTOS ADVERSOS

Este sistema tiene como fin la identificación de eventos adversos, insumo

necesario para la gestión de la seguridad del paciente, así como definir el

conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y

analizar la progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el

propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias.

Definición y operación del Sistema de Reporte de las fallas en la atención en salud:

Incidentes y/o Evento Adverso.

Sensibilización del sistema de reporte en la institución.

Definición e implementación de un sistema de análisis de causa Protocolo de

Londres, en la que se establece una cronología de los hechos, se detectan

las acciones inseguras que se presentaron (acción y/o omisión), se

identifican los factores contributivos (condiciones que facilitaron las acciones)

y por último se establece barreras de seguridad para las causas de mayor

impacto y probabilidad, seguimiento a las acciones de mejora y/o

recomendaciones.

Este análisis se realiza en el marco del Comité de Seguridad

8.2.1 PROCEDIMIENTO PARA EL REPORTE DEL EVENTO ADVERSO:

QUE SE REPORTA:

Evento Adverso

Incidente

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Acciones inseguras

QUIEN REPORTA:

Cualquier persona que haya presenciado o haya estado involucrado en el evento

A QUIEN SE LE REPORTA:

Al jefe del servicio, coordinador de área, o Profesionales de apoyo del Programa de

Seguridad del paciente.

COMO SE REPORTA:

A través del Formato Institucional para el Reporte de Eventos, los cuales están

disponibles en físico y magnético en la ESE ISABU. En formatos de fármaco

vigilancia, tecno vigilancia según corresponda el caso.

El formato se debe diligenciar lo más completo posible, haciendo una descripción

exacta de todos los hechos relacionados, teniendo en cuenta que estos son de gran

utilidad para realizar el análisis del caso.

El reporte institucional de incidentes y eventos adversos es una herramienta

fundamental para el aprendizaje y la prevención futura de nuevos eventos. Saber

qué pasó, permitirá conocer las fallas institucionales y los errores humanos

ocurridos para establecer acciones de mejora.

A TRAVES DE QUE MEDIOS

- Físico: A la oficina de seguridad del paciente, Farmacia, Tecnovigilancia o

laboratorio clínico según corresponda. O a las direcciones técnicas de zona,

las coordinaciones de áreas, quienes a su vez enviaran a oficina de

seguridad del paciente.

- Magnético: A través de correo electrónico del Programa de Seguridad:

[email protected].

- A través de la aplicación de reporte eventos adversos en el software

TIEMPOS DE REPORTE:

Se debe hacer el reporte inmediato a la ocurrencia o detección del incidente /o

evento adverso. Teniendo en cuenta que primeramente debemos darle solución

inmediata al evento adverso, con estabilidad del paciente.

mailto:[email protected]

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COMO SE ASEGURA LA CONFIDENCIALIDAD DEL REPORTE:

Todos los documentos y la información relacionada con un incidente o evento

adverso son manejados y custodiados por el Programa de Seguridad y son

conocidos únicamente por el grupo investigador y las personas implicadas en el

hecho.

CÓMO SE ESTIMULA EL REPORTE EN LA INSTITUCIÓN:

A. Sensibilizando al personal acerca de la importancia de reportar errores o

practicas inseguras que predispongan a riesgos que se puedan materializar

como eventos adversos que impacten negativamente la misión institucional

y la satisfacción del cliente externo, resaltando que no se denuncia a las

personas sino los hechos.

B. Fomentar el reporte de incidentes, errores y eventos adversos, teniendo en

cuenta la premisa de trabajar en un ambiente educativo no punitivo, pero a

la vez de responsabilidad y no de ocultamiento.

C. Promoviendo el auto-reporte voluntario, tiene como fundamento; quien hace

las cosas es quien en algún momento de su labor detecta sus errores y por

lo tanto debe reportar lo sucedido.

D. Aceptar los reportes de otras personas o procesos en casos en que no se

genere el auto reporte.

E. Implementar las rondas de seguridad

F. Proporcionando la confidencialidad de los análisis y sus diferentes fuentes

de información.

G. El establecimiento de direcciones de internet para que se pueda reportar

desde sitios diferentes al trabajo.

H. Que conlleve a análisis. El reporte de un incidente o evento adverso que se

detecta, por sí solo no mejora la calidad. Es la respuesta al reporte con el

análisis respectivo y la implementación de acciones de mejora, la que lleva

al cambio.

8.2.2. ANALISIS Y GESTION DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS.

El modelo explicativo de la ocurrencia y la causalidad del evento adverso:

Se tiende a señalar al profesional y a pedir su sanción. No obstante, la evidencia

científica ha demostrado que cuando un evento adverso ocurre, es la consecuencia

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final, derivada de una secuencia de procesos defectuosos que han favorecido la

aparición del evento adverso o no lo han prevenido.

El mejor modelo explicativo acerca de la ocurrencia del evento adverso es del causa

efecto -(queso suizo): para que se produzca un daño, es necesario que se alineen

las diferentes fallas en los diferentes procesos, a semejanza de los orificios de un

queso: cuando alguno de ellos no lo hace, el daño no se produce. Igualmente se

produce una falla en uno de los procesos que puede acentuar las fallas existentes

en otros procesos a manera de un efecto dominó.

El siguiente gráfico ilustra este modelo.

Figura 1. Modelo explicativo

Fuente: Curso de formación sobre seguridad del paciente del proyecto Bacteriemia Zero

Por esa razón, es fundamental la búsqueda de las causas que originaron el evento

adverso: el análisis causal, análisis de la ruta causal o de la causa raíz, de tal

manera que se puedan definir e identificar las barreras de seguridad.

En el análisis del incidente o del evento adverso sucedido se debe considerar la

ocurrencia de fallas en los procesos de atención para identificar las barreras de

seguridad que deberán prevenir o neutralizar la ocurrencia del evento. Este

protocolo cubre el proceso de investigación, análisis y recomendaciones, para lo

cual se aplica el Protocolo de Londres.

PROTOCOLO DE LONDRES

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Es una versión revisada y actualizada de un documento previo conocido como

“Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”. Su propósito es

facilitar la investigación clara y objetiva de los incidentes clínicos, lo cual implica ir

mucho más allá de simplemente identificar la falla o de establecer quien tuvo la

culpa.

El protocolo de Londres cubre el proceso de investigación, análisis y

recomendaciones. Su aplicación tiene que desligarse hasta donde sea posible de

procedimientos disciplinarios y de aquellos que están diseñados para evaluar el

desempeño individual permanente. Reducir efectivamente los riesgos implica tener

en cuenta todos los factores, cambiar el ambiente y lidiar con las fallas por acción u

omisión de las personas. Para que la investigación de incidentes sea fructífera es

necesario que se realice en un ambiente abierto y justo.

El modelo organizacional de causalidad que se establece en el protocolo de

Londres, se basa en el modelo organizacional de accidentes de James Reason.

Una vez se reporta un evento adverso, la persona o el equipo líder o referente para

la seguridad del paciente debe seguir los siguientes pasos para la investigación:

a. Revisión de la historia clínica: la primera fuente de información debe ser la

historia clínica. Allí se encuentra la mayor parte de la información necesaria para,

objetivamente, saber qué pasó. Quien investiga (usualmente elreferente de

seguridad de la institución) debe hacer una revisión muy cuidadosa de la historia

clínica, elaborar un resumen que contenga las fechas y los aspectos clínicos

más importantes de la atención médica, haciendo énfasis especial en los

atributos de calidad: oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad. Este

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resumen y la historia clínica completa deben estar disponibles al momento del

análisis del evento en el comité se seguridad del paciente.

b. Entrevistas: es muy importante, también, para quien investiga hablar

previamente con los involucrados y preguntarles sobre su versión de lo sucedido.

En ocasiones, si es posible, hablar con el paciente y la familia ayudará también

a tener más elementos de juicio para la discusión al momento del análisis. Se

debe indagar sobre la acción insegura o falla activa y los factores que

contribuyeron en la acción. Se recomienda entrevistar a todos los miembros del

servicio en búsqueda de factores que pudieron contribuir a la presencia de la

acción insegura o falla activa.

c. Indagación documental: se debe verificar si en el servicio donde se presentó

el evento se cuenta con guías, protocolos, procedimientos relacionados con

barreras de seguridad que sirvan de barreras de seguridad, si éstos se conocen

y están disponibles para consulta. Para esto se entrevista al personal

responsable de la gestión documental y a las personas que deberían conocer

estos documentos. Adicionalmente se revisa la estructura y consistencia de la

documentación, la facilidad de acceso a los mismos y la socialización.

d. Verificación de los recursos tecnológicos: se verifica si se cuenta con la

tecnología adecuada para la prestación del servicio, si se encuentra en buen

funcionamiento, si cuenta con el mantenimiento preventivo y si el personal ha

sido entrenado en el uso de la tecnología. Para esto se entrevista al personal del

servicio y al personal responsable de mantenimiento de equipos, cuando se

considere necesario.

e. Disponibilidad del personal completo: Se verificar si para el día del evento se

encontraba todo el personal del servicio o si existió algún cambio en el personal

o una ausencia del mismo. Para ello se indaga con el personal del servicio,

cuando se considere necesario.

Este modelo multi-causal considera diferentes factores contribuyentes como son los

del paciente, de la institución, de la tarea y tecnología, del ambiente, del individuo y

del trabajo en equipo. Los creadores del modelo recomiendan enfocarse

inicialmente en los del paciente y su carga de enfermedad como los fundamentales

para tener resultados no esperados. Identificado el factor contribuyente y

priorizadas las causas por frecuencia e impacto, seguidamente nace la acción

correctiva, la cual se vuelve preventiva a futuro (barrera) para evitar que el mismo

evento se repita. En el transcurso del tiempo la Dirección del programa de seguridad

del paciente debe hacer vigilancia a que efectivamente se implementen las acciones

de mejora recomendadas.

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El análisis de los casos se realiza mediante equipos de investigación

multidisciplinaria conformados de la siguiente manera:

El Profesional de Apoyo en Seguridad del Paciente

El Profesional líder del Programa de Infecciones

El profesional de epidemiologia (según el caso).

Un profesional de Área Administrativa o Jefe de Zona

Los profesionales involucrados en el incidente o evento adverso

Profesional experto (si aplica)

El análisis se registra en el Formato Investigación y Análisis del Eventos adverso

Gestión de Calidad, que incluye un plan de acción y realiza el seguimiento al

cumplimiento de las acciones de mejoramiento planeadas.

El Profesional de Apoyo en Seguridad del Paciente realiza retroalimentación ante el

comité de seguridad del paciente y en los comités primarios por zona (Se conserva

la privacidad del paciente y de los profesionales relacionados con los casos

presentados)

8.3. PROCESOS SEGUROS

8.3.1 ACCIONES DE REDUCCION DE RIESGOS

El seguimiento del riesgo requiere una metodología sistemática que

contenga cada una de las diferentes variables que identifiquen, valoren y

mitiguen el riesgo en cada proceso misional. Es por esto que se define

bajo la metodología del seguimiento a riesgo; tomando como referencia

la estadística de los diferentes eventos trazadores e incidentes; así mismo

se define las condiciones más inseguras; evaluando severidad e impacto

en los diferentes procesos misionales.

Los coordinadores de las respectivas áreas realizan modificación y

actualización de los protocolos de acuerdo a la evaluación de riesgos

encontrada.

Realizar y aplicar listas de chequeo de las guías y protocolos más

importantes para evaluar la adherencia del personal y las fallas que se

cometen, para intervenirlos.

Socializar al personal asistencial y administrativo las guías y protocolos

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CÓDIGO P-1400-04


VERSIÓN 3.0

definidos para el desarrollo e implementación de los diferentes paquetes

instruccionales.

Todo el personal se debe sensibilizar del uso e implementación de las

diferentes barreras de seguridad frente a posibles riesgos identificados

que puedan convertirse en eventos e incidentes.

El Programa de Seguridad del Paciente en conjunto con los

Coordinadores de las áreas, realiza campañas recordatorias para

prevenir los errores que sean detectados con mayor frecuencia.

El Programa de Seguridad del Paciente en conjunto con los

Coordinadores de las áreas, elabora material didáctico como folletos y

afiches, sobre los procesos de seguridad en la atención en salud y las

estrategias de la institución.

Los participantes del programa serán responsables de las rondas de

seguridad y supervisión diaria de pacientes.

Llevar registro estadístico de los errores y eventos adversos reportados e

informar a todo el personal periódicamente, haciendo análisis de las

causas y generar planes de acción para evitar que se repitan.

8.4. RONDAS DE SEGURIDAD

Consiste en una visita planificada del personal ejecutivo relacionado con el área y

con Seguridad del Paciente, para establecer una interacción directa con el personal

y los pacientes, cuidando en todo momento guardar una actitud educativa.

Es una herramienta para conectar a la alta gerencia y líderes de los procesos con

los trabajadores de su área en la discusión de los problemas o incidentes de

seguridad en un ambiente no punitivo con el objeto de mejorar la calidad del cuidado

Las rondas de seguridad permiten identificar oportunidades para mejorar la calidad

y seguridad de la atención. Deben tener un carácter constructivo, educativo y su

implementación debe ajustarse a las condiciones y cultura propia de cada

institución.

OBJETIVOS

Supervisar y promover la seguridad del paciente en los procesos

asistenciales

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VERSIÓN 3.0

Identificar factores que contribuyen a la aparición de incidentes y eventos

adversos en la institución

Educar al personal de la institución en cuanto a prácticas seguras

Tomar contacto con los pacientes para identificar aspectos relacionados con

su seguridad

Crear compromisos para mejorar la seguridad del paciente

PORQUE DEBEN HACERSE

Demostrar compromiso con la seguridad

Fomentar cambio de cultural frente a seguridad

Identificar las oportunidades de mejoramiento de la seguridad.

Establecer líneas de comunicación acerca de seguridad entre líderes,

colaboradores y ejecutivos

Comprobar mejoramientos de la seguridad del paciente

Educar a los empleados en los conceptos de seguridad del paciente

Iniciar el desarrollo de un ciclo de retroalimentación de seguridad del

paciente: empleados → ejecutivos → directivos → empleados

Establecer un marco para estos ciclos de mejora basado en seguridad.

METODOLOGIA

Conversación de corredor

Conversaciones individuales

Observación directa

Revisión de historias clínicas

Entrevistar tanto personal de salud como pacientes

Utilización de formato de verificación

Consignar las observaciones en actas

INTEGRANTES Y PARTICIPANTES DE LAS RONDAS DE SEGURIDAD

Las rondas serán lideradas por el profesional de apoyo referente de seguridad del

paciente, los líderes de equipo de trabajo de procesos asistenciales o personal

asistencial del servicio.

El Director o su delegado de la institución acompañarán a los equipos

responsables de realizar las rondas de seguridad según el cronograma definido, con

el fin de garantizar el compromiso de la alta gerencia en los Planes de mejoramiento

relacionados con la seguridad Integral del usuario.

Participarán los miembros de los equipos directivos y asistenciales conformados de

acuerdo a las agendas de trabajo.

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VERSIÓN 3.0

CRONOGRAMA DE RONDAS

Elaboración de un cronograma anual de Rondas de Seguridad, en el que se debe

detallar por mes la fecha en que se efectuara las Rondas de Seguridad, teniendo

en cuenta la factibilidad de todos los miembros.

El cronograma anual de Rondas de Seguridad se presenta ante el comité de calidad

para su aprobación y ejecución.

ESQUEMA DE LA RONDAS

La metodología de la visita será fundamentalmente de observación, revisión

documental y entrevistas con los pacientes, sus familiares y el cliente interno.

Las observaciones de la Ronda de Seguridad deben estar centradas en la

evaluación de Prácticas inseguras en la atención del paciente.

Al servicio que va a ser evaluado no se le informará la fecha de la visita.

Las rondas tendrán una duración estimada de 60 minutos.

PRINCIPIOS RECTORES

Cada uno de nosotros tiene un papel fundamental en la seguridad del

paciente.

Lo que nos interesa es encontrar los problemas del sistema, no culpar a los

individuos concretos.

Toda la información es estrictamente confidencial y está protegida por

revisiones de expertos

LUGAR PARA CIERRE DE REUNIONES

Las reuniones se realizarán inmediatamente se termine la ronda en áreas que

permitan la privacidad de las discusiones y nunca en presencia de los pacientes ni

familiares. Se reúne al personal de área, se reporta las acciones inseguras

identificadas, se realiza educación, se aclaran dudas y se plantea barreras de

seguridad, se firma planilla de asistencia

METODOLOGIA DEL INFORME

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VERSIÓN 3.0

Cada ronda generará un informe en el Formato Único Rondas de Seguridad del

Paciente que serán presentados en el comité de calidad con copia a las unidades

funcionales involucradas con el fin de definir las acciones correctivas o planes de

mejoramiento.

Durante las rondas de seguridad se debe recoger información específica, que

incluya:

Los comentarios realizados en el transcurso de las rondas.

El autor de los comentarios

Fecha, lugar, participantes, personas de contacto, etc.

Análisis de la información

Identificar un responsable de las acciones.

Definir un ciclo de retroalimentación

Cada problema identificado deberá servir de insumo en la ejecución de acciones de

Mejora continua garantizando el compromiso institucional y su sostenibilidad.

El monitoreo del cumplimiento de los compromisos estará a cargo del equipo de la

ronda de seguridad, el cual se organizará para este fin.

8.5. MONITORIZACION DE ASPECTOS RELACIONADOS CON LA


8.5.1. INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

El objetivo de los indicadores es realizar seguimiento y medir cumplimiento de las

estrategias para la Seguridad del Paciente definidas por la institución. La

Información será obtenida a través de supervisión directa al personal y a pacientes,

aplicación de listas de chequeo, revisión de historias clínicas y sistema de reporte

de eventos adversos.

Los resultados y análisis de los indicadores serán socializados con el personal para

generar compromiso y así contribuir al fomento de la cultura de seguridad en todos

los colaboradores. Algunos serán aplicables para todas las áreas hospitalarias y

ambulatorias donde se hará supervisión y otros serán específicos de cada área.

Los siguientes son los indicadores que se llevarán:

Proporción de vigilancia de eventos adversos

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VERSIÓN 3.0

Porcentaje de caída de pacientes (Hospitalización- Urgencias- Consulta

Externa- Apoyo Diagnostico y Terapéutico)

Porcentaje de eventos adversos relacionados con la administración de

medicamentos (Urgencias- Hospitalización)

Cumplimiento a los cinco momentos de higiene de manos

Cumplimiento de la Técnica en la higiene de manos

Cumplimiento a protocolo de Cateterismo Vesical

Cumplimiento al protocolo de aislamiento hospitalario

Incidencia de infecciones del sitio operatorio – ISO (colecistectomía,

herniorrafia, cesárea).

Proporción de incidencia de Endometritis post parto - (Vaginal- Cesárea)

Porcentaje de pacientes que presentan ulceras por presión durante la

hospitalización.

9. ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACION A LA POLITICA DE SEGURIDAD

DEL PACIENTE LAS SIGUIENTES:

La ESE ISABU implementa las Guías de Buenas Practicas del Ministerio de salud y

de la Protección Social de acuerdo al nivel de complejidad; con la implementación

de las siguientes estrategias de seguridad en los procesos asistenciales:

1. Identificación de pacientes

2. Comunicación efectiva

3. Medicamentos seguros

4. Atención limpia y segura

5. Piel sana

6. Prevención de caídas

7. Cirugía segura

8. Prevenir complicaciones asociadas a disponibilidad y manejo de sangre,

componentes y la transfusión sanguínea

9. Binomio madre-hijo

10. Consentimiento informado

. IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES E IDENTIFICACION

DE LAS MUESTRA DE LABORATORIO CLINICO.

ESTRATEGIA 1.

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VERSIÓN 3.0

La ESE ISABU cuenta con protocolo para la identificación con el propósito de contar

con un sistema de identificación único para todos los pacientes y las muestras

tomadas en usuarios hospitalizados o en sala de observación en las dependencias

del Hospital Local del Norte (HLN) o la Unidad Materno Infantil Santa Teresita

(UIMIST) que permita prevenir la posibilidad de eventos adversos.

La correcta identificación del paciente debe iniciar desde el ingreso. Los datos de

identificación obligatorios para el registro de un paciente están conformados por los

nombres y apellidos completos del paciente (dos, si los tiene), el tipo de documento

de identificación y el número, el sexo, la fecha de nacimiento, la edad, el lugar de

residencia habitual y su número telefónico. Todos los datos deben ser corroborados

verbalmente y diligenciados bien sea en papel o en el sistema electrónico cuando

aplica.

Los problemas en la identificación de pacientes están asociados frecuentemente a

errores en la medicación, transfusión, realización de pruebas invasivas y no

invasivas, procedimientos, etc., favoreciendo la aparición de eventos.

Para mitigar las fallas se establecen las siguientes medidas y/o barreras entre otras:

Actualización y socialización del protocolo de identificación del paciente. Corroborar

todos los datos de identificación del paciente verbalmente, en los registros de la

historia clínica, con el tablero de identificación y con la manilla institucional de

identificación, cada vez que se va a realizar cualquier tipo de procedimiento al

paciente, desde el más simple hasta el más complejo.

Debe incluirse:

Utilización de manillas de identificación

Utilización de tableros de identificación

Verificación cruzada (manilla-tablero-paciente-historia clínica)

Involucrar al paciente y/o la familia

Identificar riesgos (transfusiones, caídas, alergias).

Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente o a su cuidador, en el

momento del ingreso al servicio, para la adecuada recolección de la

información.

Informar al paciente sobre la importancia de exigir su correcta identificación

en todos los procesos asistenciales

Garantizar personal entrenado en toma de muestras

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VERSIÓN 3.0

Preparación e identificación del material antes de la toma de muestra.

Verificar los exámenes solicitados antes de proceder a la toma de muestra.

Identificación del material antes de la toma de muestra.

Marcación de la muestra correctamente al momento de la toma.

Detección de la muestra mal Identificada.

Marcación del tubo frente al paciente con rótulo adhesivo, verificando coherencia

de datos.

COMUNICACIÓN EFECTIVAS.

Para garantizar una atención segura y evitar fallos que originen daño a los

pacientes, estandarizar los mecanismos de comunicación constituye un punto

fundamental para garantizar una correcta comprensión de la situación y los pasos

a seguir y cumplir con los protocolos establecidos, sin dejar nunca de verificar la

comprensión de la información a través de mecanismos redundantes entre los

diferentes actores involucrados. La comunicación actúa como elemento catalizador

para la prevención de ocurrencia de eventos adversos. Para ello hay que propiciar

la adquisición de habilidades para la comunicación efectiva, adicionalmente

corroborar que el paciente ha comprendido su diagnóstico y conoce los riesgos que

enfrenta con su condición médica y los medicamentos suministrados.

Con el fin de mitigar los eventos se establecen las siguientes medidas y/o barreras

entre otras:

Actualización y socialización de política de Humanización y protocolo de

comunicación efectiva.

Trabajo en equipo: Desarrollar estrategias de trabajo conjunto y multidisciplinario

para minimizar riesgos y garantizar la mayor seguridad para el paciente

Personal con entrenamiento y experiencia certificados.

Fortalecer acciones de educación al paciente y su familia

Mejorar la comunicación entre las personas del equipo de salud (talleres de

comunicación efectiva).

MEDICAMENTOS SEGUROS.

Las acciones para disminuir al mínimo posible los eventos adversos asociados al

uso de medicamentos, se inician desde la selección prudente del medicamento,

ESTRATEGIA 2.

ESTRATEGIA 3.

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VERSIÓN 3.0

administración y se extienden hasta el seguimiento (monitoreo) del efecto del

medicamento en el paciente.

Las fallas más relevantes de son:

1. Los errores en el uso de medicamentos son uno de los de mayor ocurrencia en la atención en salud. Ellos pueden suceder en cualquier paso de la cadena logística; bien sea desde la selección del medicamento hasta su administración al paciente.

2. Administración errónea por denominación y/o apariencia común en los

medicamentos.

3. No identificar y definir los medicamentos con efectos secundarios importantes y

molestos para los pacientes.

4. No información al paciente en relación con el medicamento prescrito.

5. No marcaje adicional de los medicamentos de alto riesgo clínico para que sean

fácilmente identificados por el personal de enfermería y se extreme el cuidado

en su uso.

6. Prescripción incompleta/ Error en prescripción de la dosis, vía de administración,

frecuencia y duración de tratamiento.

7. Medicamento mal formulado (no indicado/ inapropiado, contraindicado,

duplicidad terapéutica, etc.)

8. Omisión en la Conciliación Medicamentosa en el ingreso, el alta del paciente y

el traslado del paciente

9. Se administra un medicamento no ordenado.

10. No hay cumplimiento de los correctos en la administración de medicamentos:

verificación de alergias, paciente, medicamento, dosis, frecuencia, hora,

caducidad del medicamento, registro.

11. Dispensación de medicamentos incompleta, incorrecta, inoportuna

Algunos procedimientos adoptados para incrementar la seguridad del paciente y

prevenir la ocurrencia de eventos adversos asociados a medicamentos son:

Actualización y socialización de protocolo de administración segura de

medicamentos.

Capacitación en procesos seguros en administración de medicamentos para

prevenir errores en la administración de los medicamentos (manejo incorrecto o

administración errónea).

Identificación en el ingreso del paciente de los medicamentos de uso ambulatorio

y tiempo de consumo del paciente.

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VERSIÓN 3.0

Identificar los medicamentos con efectos secundarios importantes y molestos

para los pacientes y realizar la advertencia correspondiente antes de su

administración.

Implementar procesos de vigilancia activa del uso de los antibióticos y de la

información y educación que se realiza a la comunidad asistencial sobre el uso

adecuado de medicamentos.

Identificar los medicamentos de alto riesgo.

Definir procesos de marcaje adicional de los medicamentos de alto riesgo clínico

para que sean fácilmente identificados por el personal de enfermería y se

extreme el cuidado en su uso.

Asegurar que el proceso de selección de los proveedores incluya visitas y

evaluación periódica; se debe seleccionar solo aquellos que tienen respaldo

legal y que realizan un manejo adecuado de sus medicamentos.

Definir mecanismos de compra que eviten adquirir medicamentos que no

cuenten con Registro Sanitario Vigente del INVIMA y para el uso que pretende

dárseles; de origen fraudulento, de calidad no certificada y verificable. Deben

incluir los conceptos técnicos de los responsables de las áreas asistenciales.

Definir mecanismos para vigilancia activa en la detección, identificación y

resolución de los problemas relacionados con medicamentos (PRM);

especialmente en pacientes poli medicados y/o con estancia hospitalaria mayor

a tres días.

FARMACOVIGILANCIA.

La Fármaco vigilancia es definida por la OMS como la ciencia y las actividades

relacionadas con la detección, evaluación, entendimiento y prevención de los

eventos adversos o cualquier otro problema relacionado con medicamentos. Los

principales objetivos que se enmarcan en la Farmacovigilancia son:

Mejorar la atención al paciente y su seguridad en relación con el uso de

medicamentos.

Contribuir a la evaluación de las ventajas, reacciones adversas y la eficacia así

como los riesgos que puedan presentar los medicamentos, alentando una

utilización segura, racional y más eficaz (lo que incluye consideraciones de

rentabilidad).

Fomentar la comprensión y la enseñanza de la Fármaco-vigilancia, así como

la formación clínica en la materia y una comunicación eficaz dirigida a los

profesionales de la salud y a la opinión pública.

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CÓDIGO P-1400-04


VERSIÓN 3.0

La Farmaco-vigilancia es responsabilidad de todo el equipo de salud y su éxito

radica precisamente en el compromiso y participación activa de cada uno de

ellos.

Mejorar la seguridad en la utilización y administración de medicamentos.

Selección adecuada y monitoreo de respuesta.

Conciliación medicamentosa

Aplicar los diez correctos.

Identificación extra de medicamentos de alto riesgo y de presentación similar

(marcaje, semaforización)

Utilización de uni-dosis y pre-mezclas o dilución.

Actualizar, socializar y evaluar protocolo de administración de medicamentos

(PR-ENF-), donde se incluya el análisis causa-efecto de acciones inseguras y

las barreras y mecanismos de defensa con estrategias para garantizar

seguridad al paciente.

Reportar al Programa de Farmacovigilancia y Tecno-vigilancia todos los

riesgos y errores relacionados con el proceso de administración de

medicamentos, reacciones adversas medicamentosas (flebitis, interacciones,

alergias, etc.) y problemas relacionados con dispositivos y equipos médicos,

para el respectivo análisis y plan de acción.

Rondas de seguridad de medicamentos.

ATENCIÓN LIMPIA Y SEGURA

Las infecciones intrahospitalarias son el evento adverso más frecuente en

Latinoamérica, por lo que se hace necesario fomentar el conocimiento, las

competencias y habilidades para una práctica de atención que permitan detectar,

prevenir y reducir las infecciones asociadas con la atención en salud y asegurar:

1. Prevención de las infecciones de sitio operatorio: ISO

2. Prevención de las infecciones por endometritis post- parto y pos- cesárea

3. La prevención de flebitis infecciosas, químicas y mecánicas.

4. La prevención de infección de vías urinarias asociada al uso de sondas.


1. Omisión en la higiene de manos según los 5 momentos de la OMS.

2. Inadecuada colocación de catéteres.

3. No inserción aséptica de sondas urinarias estériles

ESTRATEGIA 4.

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CÓDIGO P-1400-04


VERSIÓN 3.0

4. No aplicación de técnicas asépticas en la inserción de dispositivos como tubos

oro-traqueales, catéteres periféricos.

5. Errores en la técnica general para la ejecución de los procedimientos

6. Realizar procedimientos en áreas inadecuadas o en instalaciones que están

siendo adecuadas estructuralmente.

Para tal fin se establecen las siguientes medidas y/o barreras entre otras:

Enfrentados a la importante cuestión de la seguridad del paciente, la 55ª Asamblea

Mundial de la Salud de 2002 adoptó una resolución que insta a los países a prestar

la mayor atención posible al problema y a reforzar los sistemas de seguridad y

control. En mayo de 2004, la 57ª Asamblea Mundial de la Salud aprobó la creación

de una alianza internacional como una iniciativa global para mejorar la seguridad

del paciente. La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente fue lanzada en

octubre de 2004 y en la actualidad tiene su lugar en el programa de Seguridad del

Paciente de la OMS incluido en el Grupo de Información, Evidencia e Investigación.

Para dar cumplimiento a esta estrategia la ESE ISABU promueve acciones para el

cumplimiento de los 5 momentos y la técnica correcta de la higiene de manos como

pilar fundamental, junto con el seguimiento a cumplimiento de protocolos de

aislamiento, bioseguridad, cateterismo vesical, Venopunción, Manual de

esterilización, entre otros, disminuyendo riesgos de adquirir infecciones asociadas

a la atención en salud en usuarios atendidos en las diferentes unidades operativas.

Encaminado a:

Estandarizar procesos y verificar mediante lista de chequeo.

Lograr cumplimiento (adherencia) del personal del lavado higiénico de las manos.

Seguimiento indicador de programa seguridad del paciente e infecciones,

Análisis y toma de decisiones en los respectivos comités.

Involucrar a los pacientes en la prevención de la infección asociada a la atención

en salud.

Aislamiento de pacientes que lo requieren y verificar adherencia al protocolo

Educación continuada, observación rutinaria aplicando lista de chequeo, control

físico (infraestructura e insumos), educación al paciente, recordatorios en el sitio

de trabajo y promover la cultura de seguridad del paciente.

Evaluar permanente la flora para identificar gérmenes más frecuentes y patrones

de sensibilidad y resistencia bacteriana.

Higiene de Manos

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CÓDIGO P-1400-04


VERSIÓN 3.0

Cinco momentos para lavado de manos:

1. Lavado de manos antes de entrar en contacto con el paciente. 2. Lavado de manos antes de realizar un procedimiento limpio aséptico. 3. Lavado de manos inmediatamente después de un riesgo de exposición a

líquidos corporales y tras quitarse los guantes. 4. Lavado de manos después de tocar a un paciente y la zona que lo rodea, cuando

deja la cabecera del paciente. 5. Lavado de manos antes de tocar cualquier objeto o mueble del entorno

inmediato del paciente, cuando lo deje, incluso aunque no haya tocado al paciente.

Pasos para el lavado las manos (Duración del lavado: entre 40 y 60 segundos)

0. Mójese las manos. 1. Aplique suficiente jabón para cubrir todas las superficies de las manos. 2. Frótese las palmas de las manos entre sí. 3. Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda

entrelazando los dedos, y viceversa. 4. Frótese las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados. 5. Frótese el dorso de los dedos de una mano contra la palma de la mano opuesta,

manteniendo unidos los dedos. 6. Rodeando el pulgar izquierdo con la palma de la mano derecha, fróteselo con un

movimiento de rotación, y viceversa. 7. Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano

izquierda, haciendo un movimiento de rotación, y viceversa. 8. Enjuáguese las manos. 9. Séqueselas con una toalla de un solo uso. 10. Utilice la toalla para cerrar el grifo. 11. Sus manos son seguras.

PIEL SANA

Una Úlcera por Presión es cualquier lesión de la piel y los tejidos subyacentes

originada por un proceso isquémico, producido por prolongada presión ejercida por

un objeto externo sobre prominencias óseas, provocando ulceración y necrosis del

tejido involucrado, que puede ir desde un ligero enrojecimiento de la piel hasta

úlceras profundas que afectan al músculo e incluso al hueso, y es catalogada como

un evento adverso, si se presenta durante la atención hospitalaria. La identificación

del riesgo de úlceras por presión se realiza mediante diferentes actividades como

ESTRATEGIA 5.

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CÓDIGO P-1400-04


VERSIÓN 3.0

son la valoración de la movilidad, de incontinencia, de déficit sensorial y del estado

nutricional; se debe llevar a cabo una valoración de la integridad de la piel, de la

cabeza a los pies, en los pacientes en riesgo en el momento del ingreso, y a partir

de ahí diariamente.

Las fallas más relevantes relacionadas con la seguridad de la atención son:

1. Realizar mala higiene corporal al paciente

2. No aplicar sustancias hidratantes/ aplicar sustancias inadecuadas durante la

higiene del paciente

3. Posicionamiento inadecuado del paciente (Paciente mal posicionado, sin los

aditamentos necesarios o con cambios de posición sin horario establecido)

4. Paciente con inmovilización inadecuada (por cizallamiento o fricción

producidos por la inmovilización o por aditamentos adicionales mal situados

generadores de lesión)

5. Evaluación incorrecta del paciente con riesgo por inmovilización prolongada/

mantenimiento de la movilidad

6. Inadecuado estado nutricional

Para mitigar las fallas se establecen las siguientes medidas y/o barreras entre otras:

Se diseña el programa de piel sana en el cual se contempla actualización y

socialización del protocolo de Lineamientos para Prevención y Manejo de

lesiones de Piel.

Implementar en todos los servicios hospitalarios un programa estandarizado

de medidas preventivas y cuidados para la prevención de úlceras por presión.

Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias para prevenir y reducir la

aparición de escaras en los pacientes.

Dar a conocer al personal de enfermería la escala de valoración de riesgo de

úlceras por presión (Escala de Braden-Bergstrom) para aplicarlas a todos los

pacientes al momento de su ingreso y durante su estadía en la institución.

Promover la valoración e identificación del nivel de riesgo de UPP de todos

los pacientes de forma precoz, con el fin de realizar y ejecutar los planes de

cuidados de prevención de úlceras por presión.

Rehabilitación con manejo de curación de heridas.

PREVENCIÓN DE CAÍDAS.

ESTRATEGIA 6.

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CÓDIGO P-1400-04


VERSIÓN 3.0

La Organización Mundial de la Salud, OMS, define a la caída como la consecuencia

de cualquier acontecimiento que precipita al individuo al suelo en contra de su

voluntad. Las caídas generan un daño adicional para el paciente, pudiendo

ocasionar lesiones serias, incapacidad y en algunos casos la muerte. Las caídas

tienen diferentes repercusiones como lo son: aspectos físicos (complicaciones de

su estado de salud, fracturas, daño en tejidos blandos, secuelas permanentes

debido a la lesión presentada, etc.), psicológicos (temor y ansiedad ante las caídas)

y sociales (familia excesivamente protectora); también repercuten en los costos de

atención de las instituciones prestadoras y aseguradoras.

Se hace necesario para la ESE ISABU generar acciones que fortalezcan destrezas,

competencias y desarrollo de habilidades para prevenir y reducir la frecuencia de

caídas durante la atención en salud.


1. Falta de acompañamiento y monitoreo al paciente.

2. Identificación inadecuada del riesgo de caída del paciente.

3. Inmovilización Inadecuada.

4. Movilización inapropiada del paciente

Para tal fin se establecen las siguientes medidas y/o barreras entre otras:

Implementar, socializar y evaluar la adherencia al protocolo de sujeción y

prevención de caídas con el fin de detectar cuáles son los errores o fallas en la

atención que favorecen las caídas en los pacientes.

Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias para prevenir y reducir las

caídas en los pacientes.

Identificar los factores contributivos que favorecen las caídas, las barreras y

defensas de seguridad para prevenir las caídas de pacientes

Implementar buenas prácticas (políticas, administrativas y asistenciales), que

favorezcan la creación de una cultura institucional que vele por la prevención de

las caídas en los pacientes.

Capacitación a personal sobre valoración del riesgo de caídas. Escala de J.H.

Downton

Utilización de lista de chequeo de medidas preventivas

Identificación del riesgo a través de la manilla y el tablero de identificación

Involucrar a la familia en el cuidado del paciente

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CÓDIGO P-1400-04


VERSIÓN 3.0

Capacitar a los miembros del equipo de salud en técnicas de comunicación

efectiva y trabajo en equipo

Vigilancia activa a través de rondas de seguridad

Educar al personal para informar el tipo de riesgo y los antecedentes de los

pacientes, cada vez que haya cambio de turno.

Creación de una cultura de seguridad integrando al paciente y personal

asistencial en las prácticas seguras.

CIRUGÍA SEGURA

ACCIONES

Implementar y socializar procedimientos y estrategias que aseguren la cirugía

correcta en el paciente correcto, en el sitio correcto, desde la programación de la

cirugía.

Aplicación de lista de chequeo para Cirugía Segura sugerida por la OMS

Funcionalidad del consentimiento informado

Reuniones de evaluación

Concepto de cabina estéril

Estandarización de un sistema de marcación para sitio operatorio

Prevención de incendios

Prevención de quemaduras

Prevención de complicaciones anestésicas mediante la implementación de una

lista de chequeo

PREVENIR COMPLICACIONES ASOCIADAS A

DISPONIBILIDAD Y MANEJO DE SANGRE, COMPONENTES Y LA

TRANSFUSION SANGUINEA.

La terapéutica transfusional está orientada a proporcionar los elementos

sanguíneos celulares y/o plasmáticos que el paciente requiere para la

complementación de la acción definida en su curso de atención, esta actividad

es considerada como un trasplante de tejido de gran valor para mantener o

salvar una vida y para permitir un tratamiento definitivo y efectivo, pero su uso

puede condicionar también efectos adversos, por lo que su indicación debe

ESTRATEGIA 7.

ESTRATEGIA 8.

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CÓDIGO P-1400-04


VERSIÓN 3.0

considerarse muy cuidadosamente en función de la relación riesgo beneficio y

es importante considera las acciones inseguras.

ACCIONES

Disponibilidad, oportunidad y manejo de sangre y componentes y de la

transfusión sanguínea

Garantizar la conservación de las características físicas y biológicas de las

muestras y el componente sanguíneo.

Garantizar la aplicación de un sistema de control de calidad

Lista de chequeo de verificación

Registro en la historia de la siguiente información: tipo y volumen de cada

producto transfundido, número único de donación de cada unidad

transfundida y número del sello de calidad de sangre, grupo sanguíneo de

cada unidad transfundida, hora de comienzo de la transfusión de cada unidad

y finalmente, firma del profesional que administra la sangre.

Monitorización del paciente antes, durante y al término del procedimiento de

transfusión.

Proceso de Vigilancia, seguimiento, notificación y análisis de incidentes o EA

relacionados con hemoderivados, que incluyen fallas en las buenas prácticas

seguras institucionales generadas en los diferentes servicios.

BINOMIO MADRE-HIJO

En Colombia se viene trabajando en estrategias para la disminución de la morbimortalidad de la mujer relacionado con la gestación, el parto y puerperio, entrada en vigencia de la política de atención integral en salud, adoptada por la Resolución 429 de 2016, constituye uno de los elementos esenciales para desarrollar acciones que incidan en los resultados en salud de la población gestantes y sus familias. La ruta integral de atención en salud materno perinatal, que define a los actores, las condiciones necesarias para garantizar la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la generación de una cultura del cuidado para todas las personas, familias y comunidades como parte de la garantía del ese derecho fundamental, es una herramienta operativa que permite identificar a las mujeres en edad fértil como sujetos de atención y garantizar el derecho a una vida libre de violencias, encaminadas a la protección de la salud, brindar atención en salud a la mujer en etapas del ciclo reproductivo, conformar red de prestación de servicios, que

ESTRATEGIA 9.

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VERSIÓN 3.0

garantice la entrega de las intervenciones de la Ruta Integral de Atención en Salud Materna, desarrollar el plan integral de cuidado primario para las diferentes intervenciones en salud requeridas por las gestantes y sus familias de acuerdo con sus necesidades. Todo esto a fin de contribuir al mejoramiento de los resultados en salud y al mejoramiento de los resultados en salud maternos y perinatales, mediante la atención integral en salud, incluida la acción coordinada y efectiva del Estado, la sociedad y la familia sobre los determinantes sociales y ambientales de las inequidades en salud.

La ESE ISABU adopta los lineamientos nacionales mediante el programa de

maternidad segura “La magia del amor”, prestando un servicio integral y sin

barreras en el acceso a los servicios de salud de la gestante de Bucaramanga,

garantizando una atención con calidad y oportunidad en las diferentes unidades

operativas de la institución que conlleve a un embrazo y parto saludable,

cuidando el binomio madre- hijo y disminuyendo las complicaciones durante el

embarazo, parto, puerperio y por ende impactando positivamente en la tasa de

mortalidad materna, perinatal e infantil, en la ciudad de Bucaramanga.

Acciones de la ESE ISABU entre otras:

Actualización documental: Procesos, procedimientos, manuales, Guías, protocolos, Parametrización de la historia clínica digita (platillas historia clínica), listas de chequeo (control prenatal, parto seguro).

Capacitación en control prenatal, Ruta integral de atención en salud materno perinatal, clasificación riesgo obstétrico y en prevención de violencia obstétrica.

Ajuste y Parametrización en el proceso de asignación de citas y facturación.

Despliegue de comunicación e Información del programa de maternidad segura “la magia del amor”, para la participación social con alianzas de usuarios y las familias gestantes.

Movilización a la comunidad a identificar y comunicarnos, las gestantes con nombres y dirección, así realizaremos el censo de Gestantes, canalizándolas antes de la semana 12, con el cruce de la información de las EPS, ente territorial, y organizaciones comunitarias (Madres Fami, comunitarias, ICBF, JAC, Asociaciones de usuarios de salud, etc).

Consulta especializada de las Gestantes en semana 12 y 24 de Gestación.

Socialización y adherencia de guías de atención.

Atención del parto y el puerperio en las unidades hospitalarias de la ESE ISABU.

Garantizar la remisión oportuna y segura cuando se presenta una emergencia obstétrica no predecible y que no puede ser resuelta en ese nivel.

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Disponer de dotación, equipos e insumos, en sala de parto para atención del parto seguro.

Atención del recién nacido.

Se deberá identificar el recién nacido inmediatamente al nacer (nombre de la madre, hora, fecha de nacimiento, peso, talla).

Garantizar las primeras dosis de vacunas al recién nacido antes de su egreso.

Gestionar y garantizar la continuidad de las atenciones Post Parto y Recién Nacido en las unidades operativas ambulatorias de la Red de acuerdo a la zonificación a fin de continuar con las intervenciones correspondientes de acuerdo a lo definido en la Ruta integral de atención en salud materno perinatal.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

El consentimiento informado es un acto profesional de comunicación con el

paciente, se busca que sea entendido y consentido por él, además se debe convertir

en una herramienta y en un proceso gradual y verbal en el seno de la relación

médico - paciente, en virtud del cual el paciente acepta o no, someterse a un

procedimiento diagnóstico o terapéutico después de que el médico le ha informado

en calidad y cantidad suficientes sobre la naturaleza, los riesgos y beneficios que el

mismo conlleva, así como sus posibles alternativas.

Características del consentimiento informado:

1. Elementos del consentimiento informado los siguientes:

Voluntariedad: acto mediante el cual un individuo libre ejerce su

autodeterminación al autorizar cualquier intervención médica para sí mismo,

en forma de medidas preventivas, de tratamiento, de rehabilitación o de

participación en una investigación.

Información en cantidad suficiente: La comunicación de la verdad en

medicina constituye un imperativo ético, pero la determinación de la

oportunidad de su comunicación sigue siendo un juicio clínico. La información

que debe darse a un paciente determinado ha de entenderse como un

proceso evolutivo, no como un acto clínico aislado dándole al enfermo la

opción de escoger. Esto deberá adaptarse a la situación particular de cada

paciente. (3)

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Información con calidad suficiente: se considera que existen dos aspectos

que pueden alterar la calidad de la información. La primera de carácter

objetivo y se origina en el médico, la segunda es de carácter subjetivo y se

origina en el paciente como receptor de la información. La información debe

ser provista usando un lenguaje inteligible para el paciente, esto es de

acuerdo a su nivel cultural y sus posibilidades de comprensión. (3).

Competencia: se define como “la capacidad del paciente para comprender la

situación a la que se enfrenta, los valores que están en juego y los cursos de

acción posibles con las consecuencias previsibles de cada uno de ellos para,

a continuación, tomar, expresar y defender una decisión que sea coherente

con su propia escala de valores”. (3).

2. Debe hacer parte de la historia clínica

3. Debe ser reglamentado en cada institución

4. El personal debe estar debidamente capacitado en la importancia del

documento

5. Debe existir un formato establecido en la institución

Las fallas más relevantes relacionadas con el consentimiento informado son:

1. Omisión del consentimiento informado o ausencia en la historia clínica o

diligenciamiento incompleto

2. Personal que no verifica el entendimiento del consentimiento informado

Con el fin de mitigar los eventos se establecen las siguientes medidas y/o barreras

entre otras:

Informar al paciente y a su familia sobre la voluntariedad o libertad del

consentimiento informado y sobre el responsable en caso de que el paciente no

tenga las condiciones de dar el consentimiento por sí mismo

Información sobre los deberes y derechos del paciente (consentimiento informado)

visible en la entidad, usando medios audiovisuales, información escrita,

prueba/retroalimentación y discusión extendida de los procedimientos.

Informar al paciente sobre la importancia de conocer y solicitar información acerca

de los procedimientos asistenciales a los que es sometido.

Informar al paciente sobre los beneficios, riesgos de su tratamiento, procedimiento

o examen con palabras entendibles.

Actualizar y socializar el protocolo de consentimiento informado.

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Actualizar, unificar y socializar los formatos de consentimiento informados para la

institución.

Realización periódica de auditorías para verificar la completitud del diligenciamiento

del consentimiento informado, así como del entendimiento del usuario y/o familia

del consentimiento informado.

9.1. PRIORIZACION DE IMPLEMENTACION ESTRATEGIAS

La ESE ISABU desarrollará las acciones descritas en las diferentes estrategias y

priorizará intervenciones en lo relacionado con las estrategias: atención limpia

y segura, medicamento seguro, cirugía segura y binomio madre hijo los dos

primeros años posterior a esta actualización y continuará manteniéndolas hasta

cubrir la totalidad de las estrategias del programa.

Y de manera sistemática, continua y cíclica a través de PAMEC con enfoque en la

acreditación se priorizan acciones que armonizan la seguridad del paciente,

atención humanizada y la gestión del riesgo cooperando, garantizando una cultura

del mejoramiento continuo en la atención con calidad y segura de los usuarios, sus

familias.

10. BIBLIOGRAFIA.

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Dirección de Promoción y Prevención. Subdirección de Enfermedades Transmisibles. Programa de Prevención, Vigilancia y Control de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud-IAAS y la Resistencia Antimicrobiana. Febrero 2018

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Seguridad del paciente y la

atención segura. Paquetes instruccionales. guía técnica “buenas prácticas para la

seguridad del paciente en la atención en salud” versión 2.0

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente en la república de Colombia Bogotá, 11 de junio de 2008 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Manual De Medidas Básicas para el Control de Infecciones en IPS. Bogotá, febrero de 2018

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VERSIÓN 3.0

Control de cambio:

CONTROL DE CAMBIOS

Versión Fecha Motivo del cambio Descripción del cambio

3.0 12-08-2019 Mejoramiento, levantamiento, diagnóstico y socialización del programa seguridad del

paciente institucionales

Ajuste a la bibliografía,

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

Servidores Públicos del Proceso Equipo profesional oficina calidad

Comité institucional de gestión y

desempeño(CIGD)12-2019

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