FORMULARIO CARTA DE COMPROMISO INVESTIGADOR.

Yo___________________________________________________________________________________________________________________investigador del proyecto de investigación__________________________________________________Mediante la suscripción del presente documento me comprometo a:

1. Declarar mis potenciales conflictos de interés ante el Comité respectivo.2. Comunicar los eventos adversos en la forma más rápida al Comité.3. Reportar al Comité cualquier desviación del protocolo.4. Hacer informes de seguimiento y reportarlos al Comité.5. Hacer un informe final al término del estudio y reportarlo al Comité.6. Comunicar al Comité la suspensión de un estudio, enviando un informe con los

resultados obtenidos, las razones de suspensión y el programa de acción en relación con los sujetos participantes.

7. Garantizar que el procedimiento del consentimiento informado se lleve a cabo de tal forma que promueva la autonomía del sujeto, asegurándose que este logró entender la investigación, sus riegos y probables beneficios.

8. Tomar a su cargo un número razonable de casos que no le impida asumir la responsabilidad del estudio en forma total.

9. Garantizar que los datos entregados sean íntegros y confiables, cumpliendo con el protocolo autorizado.

__________________________________ FIRMA

Fecha: _________________________

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA INVESTIGACIÓN

Investigador: _____________________________________________________________

Este documento se dirige a: ______________________________(nombre del participante)

Título de la Investigación: Relación entre el consumo de alcohol y rendimiento académico

en estudiantes de medicina de la Universidad Mayor Sede Temuco

Patrocinante:______________________________________________________________

Este formulario de consentimiento informado tiene la finalidad de ayudarle a tomar la

decisión de participar en un estudio de investigación. Tómese su tiempo, lea este formulario

minuciosamente, y discuta cualquier inquietud que usted tenga con el investigador principal

a cargo del estudio, o a algún miembro de su personal. Usted también podrá discutir su

participación en la investigación con los demás miembros de su familia o cercanos que

estime pertinente antes de tomar la decisión.

Usted ha sido invitado/a a participar en un proyecto de investigación que está estudiando el

consumo de alcohol en estudiantes de medicina de la Universidad Mayor. El propósito de

este estudio es determinar si existe relación entre el consumo de alcohol y el rendimiento

académico en estudiantes de la Universidad Mayor sede Temuco

El motivo por el cual usted ha sido elegido es porque se encuentra cursando el 2° año de la

carrera de medicina de la universidad Mayor sede Temuco y no presente daño hepático

crónico ni consumo de alcohol. Al participar en este estudio, usted está de acuerdo en

realizar encuesta AUDIT, la cual consta de 10 preguntas de selección múltiple que

permiten medir el consumo de alcohol, que será realizada en la dependencia de la

Universidad Mayor Temuco. Además de otorgar acceso a los investigadores a la base de

datos de notas de la Universidad Mayor Sede Temuco del último semestre cursado, lo cual

será llevado a cabo con su presencia dentro de la universidad en un horario establecido por

ambos posterior a la encuesta.

Usted consiente en que:

1) Su participación en este estudio es voluntaria, por lo que usted podrá rehusarse de

participar o retirarse de la investigación en cualquier momento sin ser obligado (a)

a dar razones y sin que esto perjudique su calidad de paciente o usuario(a). Deberé

informar al investigador responsable al momento del retiro.

2) Las muestras obtenidas serán usadas únicamente para el propósito de esta

investigación y serán almacenadas en una base de datos personal a la cual solo tiene

acceso el investigador personal.

3) Si en el futuro sus muestras deseasen ser usadas para propósitos diferentes a los de esta

investigación, deberá solicitársele un nuevo consentimiento informado.

4) Esta investigación no conlleva beneficios evidentes usted, sin embargo, estará

haciendo una libre y generosa donación para la investigación que podrá ser

beneficiosa para futuras generaciones”.

5) Esta investigación médica no tiene riesgos para usted.

6) No existe tratamientos alternativos ya que esta investigación no es experimental.

7) Usted no recibirá ningún beneficio económico por la participación en este proyecto.

8) La duración de este estudio será de un mes.

9) Cualquier pregunta que quiera hacer con relación a su participación en este estudio

deberá ser contestada por el Investigador Principal: Nicolás A. Aguilera Rodríguez

Teléfono:

10) Los resultados de este estudio podrán ser publicados, pero su identidad no será

divulgada o revelada, tomándose todas las medidas necesarias para proteger la

confidencialidad de sus datos experimentales, a menos que sea solicitada por ley.

11) Usted será informado de cualquier hallazgo derivado de su participación en la

investigación, que pueda cambiar su decisión de continuar en este estudio. El

investigador puede retirarlo de esta investigación sin necesidad de su

consentimiento, si entiende que existen circunstancias médicas que lo aconsejan, de

necesitar otro tratamiento, por no cumplir con el plan de estudio, por sufrir una

lesión relacionada con el estudio, o por cualquier otro motivo, explicitado por el

investigador.

12) En el caso de que, producto de su participación en esta investigación, usted

resultase dañado(a) físicamente, la atención y tratamiento médico serán

proporcionados preferentemente en esta institución.

13) Este estudio fue revisado por el Comité Ético Científico, Universidad Mayor,

Temuco. En caso de consultas sobre sus derechos como sujeto del estudio, puede

dirigirse al teléfono 45 -2206159, o al correo electrónico cec@mayor.cl

Al firmar a continuación acepto que:

He leído este formulario de consentimiento.

Se me ha explicado el propósito de esta investigación médica, los procedimientos,

los riesgos, los beneficios y los derechos que me asisten y que me puedo retirar de

ella en el momento que lo desee.

El investigador principal me puede solicitar abandonar el estudio por razones

fundadas, como en caso de necesitar otro tratamiento, por no cumplir con el plan de

estudio, por sufrir una lesión relacionada con el estudio, o por cualquier otro

motivo, explicitado por el investigador.

No estoy renunciando a ningún derecho que me asista.

Firmo este documento voluntariamente, sin ser forzado a hacerlo.

Al momento de la firma recibiré una copia firmada y fechada de este formulario de

consentimiento.

____________________________ ______________________________

FIRMA DEL INVESTIGADOR FIRMA DEL PARTICIPANTE

ó PROFESIONAL RESPONSABLE ó REPRESENTANTE LEGAL

Nombre: _________________________ Nombre: _______________________

RUT: ____________________________ RUT:__________________________

Teléfono: __________________________

En caso de personas que padezcan discapacidad síquica o intelectual:

______________________________

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

Nombre: _________________________

RUT: ____________________________

___________________________________________

FIRMA DEL DIRECTOR DE LA INSTITUCIÓN

Nombre: _____________________________

RUT: ________________________________