Consenso Urológico Nacional sobre Pautaspara el Diagnóstico y Tratamiento

del Cáncer de Vejiga

Federación Argentina de UrologíaSociedad Argentina de Urología

La Sociedad Argentina de Urología y la Federación Argentina de Urología,entidades científicas representativas de todos los urólogos del país, han

concretado la elaboración de un Documento denominado Consenso UrológicoNacional sobre Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Vejiga,que tiene por objetivo unificar los criterios con que los especialistas abordarán

a partir del presente esta afección.

Este documento ha sido oficializado durante el “Simposio Internacional de Avancesen Urología 2004”, realizado en mayo de 2004 en Buenos Aires.

Está previsto que ambas entidades realicen en forma periódica una revisión de loacordado a fin de incorporar los permanentes avances que se producen en esecampo específico de la Medicina.

Asimismo se comprometen a difundir y promover el uso del contenido de estedocumento en todas las áreas y entidades responsables del manejo de la Salud,Ministerio de Salud y Acción Social, Institutos Nacionales, PAMI, Provinciales,Municipales, Colegios Médicos, entidades de Medicina Prepaga, Obras Sociales,Mutuales, Hospitales de Comunidad, Hospitales Universitarios, demás entidadesrelacionadas y su aplicación por todos los urólogos del país.

Mayo de 2004

SAU

01CANCER DE VEJIGA

DIAGNOSTICO

[1] Ante la SOSPECHA de un TUMOR VESICAL por:

[2] SINTOMAS IRRITATIVOS,

[19] HEMATURIA o

[20] HALLAZGO incidental en estudios por IMAGENES,

[3] se realizará ECOGRAFIA y/o UROGRAMA Excretor,

[4] CISTOSCOPÍA y

[5] opcionalmente PAPANICOLAU y/u otro MARCADOR.

[6] Ante la PRESENCIA de un TUMOR de vejiga,

[7] si se SOSPECHA un TIS,

[8] se realizará RTU y BIOPSIA de zonas sospechosas.

[9] Si el TUMOR es FACTIBLE de RTU, esta se realizará sin omitir lapalpación bimanual.

[10] Si en la RTU el tumor fuera de característica SUPERFICIAL,

[11] se realizará RTU COMPLETA, fraccionada y BIOPSIA dezonas sospechosas.

[14] Si el tumor fuera de característica INVASIVO del músculo detrusor,

[15] se intentará la realización de una RTU COMPLETA o de MAXIMA CITORREDUCCION en forma fraccionada y BIOPSIA dezonas sospechosas.

[12] En todos los casos en que se realice RTU [8] [11] [15] y elPAP [5] fuera POSITIVO, se agregará,

[13] biopsia por MAPEO.

[16] EXCEPCIONALMENTE, si la RTU NO fuera FACTIBLE por razonestécnicas o tumor inaccesible,

[17] previa BIOPSIA,

[18] se optará por la CIRUGIA ABIERTA.

En forma común a todos los algoritmos, se utiliza un código de colores.Se ingresa por el color rojo, la descripción lineal está en amarillo, las alternativas enceleste, la terminación de cada proceso en azul y si hay opciones, estas están en gris.Los números entre paréntesis son referencias a los cuadros de los diagramas de flujo.

Hugo Signori Urología 4/15/2004 22:42 d:\all3\data\sfavedib.acl

01CANCER DE VEJIGA

DIAGNOSTICO

1SOSPECHA DE

TUMOR VESICAL

2SINTOMAS

IRRITATIVOS

3ECOGRAFIA y/o

UROGRAMA Excretor

4CISTOSCOPIA

5Opcional

PAP y/u otromarcador

6TUMOR DE

VEJIGA

7Sospecha de

TIS

8RTU

Biopsia de zonassospechosas

9RTU FACTIBLE

Palpación bimanual

10SUPERFICIAL

11RTU Completa

FraccionadaBiopsia de zonas

sospechosas

12PAP positivo

13MAPEO

14INVASIVODetrusor

15RTU Completa

ó Máxima citorreducciónFraccionada

Biopsia de zonassospechosas

16Excepcional

RTU NO FACTIBLETumor inaccesible

17Biopsia

18CIRUGIAABIERTA

19HEMATURIA

20HALLAZGO

en estudios porimágenes

02CANCER DE VEJIGA

ESTADIFICACION

[1] ESTADIFICACION.

[2] ANATOMIA PATOLOGICA:

[3] Si fuera un tumor SUPERFICIAL [pTa-pT1],

[7] de RIESGO BAJO,

[8] [pTa G1-G2 y UNICO],

[13] se realizará TRATAMIENTO según el estadío TNM.

[4] de RIESGO ALTO,

[5] [pTa G3-G4, pT1 cualquier G y/o múltiple, y/o recidivado y/o con TISpresente],

[6] se realizará UROGRAMA EXCRETOR (para investigar tumores de vía)y

[13] TRATAMIENTO según el estadío TNM.

[9] Si fuera un tumor INVASIVO del músculo DETRUSOR [pT2 o mayor],

[10] opcionalmente, CENTELLOGRAMA óseo y/o fosfatasa alcalina,

[11] TAC de abdomen y pelvis sin y con contraste y

[6] UROGRAMA (para investigar tumores de vía) o

[12] TAC HELICOIDAL de abdomen y pelvis sin y con contraste y/o RMN y

[13] TRATAMIENTO según el estadío TNM.

Hugo Signori Urología 4/15/2004 22:42 d:\all3\acl\sfveestb.acl

02CANCER DE VEJIGA

ESTADIFICACION

1ESTADIFICACION

2ANATOMIA

PATOLOGICA

3SUPERFICIAL

pTa-pT1

4pT

RIESGO ALTO

5pTa

G3-G4pT1

Cualquier G y/oMúltiple y/o

Recidivado y/oTIS

6UROGRAMA(Tumores de

vía)

7pT

RIESGO BAJO

8pTa

G1-G2 yUnico

9INVASIVO

DETRUSORpT2 o mayor

10Opcional

Centellograma óseo/Fosfatasa alcalina

11TAC abdomen y pelvis

sin y con contraste

12TAC

HELICOIDALy/o RMN

13TRATAMIENTO

según estadío TNM

Y O

03CANCER DE VEJIGA

TRATAMIENTOTIS

[1] SI EL RESULTADO DE LA PATOLOGIA,

[2] es un TIS,

[3] se realizará inmunoterapia con BCG y

[4] el paciente pasará a CONTROL.

[5] Se realizará una CISTOSCOPIA y PAP cada 3 meses el primer año, cada 4meses el 2º, cada 6 meses el 3º y luego una vez por año y

[6] opcionalmente OTROS MARCADORES cada 6 meses.

[7] y [19] Si NO se sospecha RECIDIVA,

[4] el paciente sigue en CONTROL.

[7] y [8] Si se sospecha RECIDIVA,

[9] se realiza RTU y BIOPSIA de zonas sospechosas.

[10] Si el PAP es positivo, se agrega MAPEO.

[11] Si hay RECIDIVA de TIS NO INVASIVO,

[12] en la PRIMERA recidiva,

[15] se recicla con BCG y

[4] continúa en CONTROL.

[13] En la SEGUNDA recidiva,

[14] se indica CISTECTOMIA.

[16] Si hay RECIDIVA de TIS CON PROGRESION a INVASIVOdel músculo DETRUSOR,

[14] se indica CISTECTOMIA.

[17] Si hay RECIDIVA SUPERFICIAL,

[18] se realiza TRATAMIENTO de los tumores superficiales.

Hugo Signori Urología 4/15/2004 22:43 d:\all3\data\sfvetisb.acl

03CANCER DE VEJIGA

TRATAMIENTOTIS

1PATOLOGIA

(RTU y biopsia)

2TIS

3BCG

4CONTROL

5CISTOSCOPIA y PAPCada 3 meses 1 año

Cada 4 el 2º añoCada 6 el 3º

Luego cada año

6Opcional

Otros marcadorescada 6 meses

7Sospecha de

RECIDIVA

8SI

9RTU

BIOPSIA de zonassospechosas

10PAP positivo

MAPEO

11RECIDIVA TISNO INVASIVO

12Primerarecidiva

13Segundarecidiva

14CISTECTOMIA

15Recicla BCG

16RECIDIVA TIS

PROGRESION AINVASIVO

DETRUSOR

17RECIDIVA

SUPERFICIAL

18TRATAMIENTOde los tumores

superficiales

19NO

04CANCER DE VEJIGA

TRATAMIENTOTUMORES SUPERFICIALES

pTA-pT1

[1] SI LA PATOLOGIA FUERA PTA-PT1,

[2] pT de RIESGO BAJO,

[3] pTa G1-G2 y UNICO,

[4] pasa a CONTROL.

[6] pT de RIESGO ALTO,

[7] pTa G3-G4, pT1 G1-G2 y/o múltiple y/o recidivado,

[8] se realiza QUIMIOTERAPIA local o

[9] BCG y

[4] pasa a CONTROL,

[5] según los lineamientos de SEGUIMIENTO.

[12] pT1 G3-G4 con o sin tumor in situ [TIS],

[13] se podrá opcionalmente re-resecar al paciente y

[9] se realizará BCG.

[10] Si esta estuviera CONTRAINDICADA,

[11] OTRA INMUNOTERAPIA o QUIMIOTERAPIA local,

[4] siguiendo luego en CONTROL,

[5] según lineamientos de SEGUIMIENTO de los tumoressuperficiales.

Hugo Signori Urología 4/15/2004 22:43 d:\all3\data\sfvetatb.acl

04CANCER DE VEJIGA

TRATAMIENTOTumores superficiales

pTA-pT1

1PATOLOGIA

pTA-pT1

2pT

RIESGO BAJO

3pTa

G1-G2 yUNICO

4CONTROL

5SEGUIMIENTOde los Tumores

Superficiales

6pT

RIESGO ALTO

7pTa

G3-G4pT1

G1-G2 y/oMúltiple y/oRecidivado

8QTP Local

9BCG

10Contraindicada

11Otra inmunoterapia

QTP local

12pT1

G3-G4con o sin TIS

13Opcional

Re-resección

05CANCER DE VEJIGA

TRATAMIENTOTUMORES INVASIVOS DEL MUSCULO DETRUSOR

pT2-pT3

[1] SI LA PATOLOGIA FUERA:

[2] pT2-pT3,

[4] se podrá optar por la CISTECTOMIA radical y LINFADENECTOMIA regional,

[3] con o sin QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE en los pT2b-pT3, y/o

[5] opcional ADYUVANTE.

[6] Se podrá optar también por el intento de CONSERVACION vesical,

[7] realizando RTU COMPLETA o de máxima citorreducción y QUIMIOTERAPIAsistémica u

[8] tratamiento TRIMODAL con RTU completa o de máxima citoreducción,QUIMIOTERAPIA sistémica y RADIOTERAPIA o

[9] efectuando una CISTECTOMIA PARCIAL en casos especiales [tumor único,cúpula, con posibilidad de márgenes de resección oncológicos, sin TIS asociado] yLINFADENECTOMIA regional,

[5] con o sin QUIMIOTERAPIA sistémica adyuvante.

[10] Si existiera CONTRAINDICACION para la realización de cirugía radical oquimioterapia,

[11] se realizará RTU COMPLETA o de máxima citorreducción y

[12] opcionalmente RADIOTERAPIA.

Hugo Signori Urología 4/15/2004 22:44 d:\all3\data\sfvet2ab.acl

05CANCER DE VEJIGA

TRATAMIENTOTumores invasivos del músculo detrusor

pT2-pT3

1PATOLOGIA

2pT2-pT3

3pT2b-pT3Opcional

QuimioterapiaNeoadyuvante

4CISTECTOMIA

RADICALLinfadenectomía

regional

5Opcional

QuimioterapiaAdyuvante

6Intento de

CONSERVACION

7RTU completa

o máxima citorreducción+ Quimioterapia

Sistémica

8RTU completa

o máxima citorreducción+ Quimioterapia

Sistémica + Radioterapia

9CISTECTOMIA PARCIALEN CASOS ESPECIALES

Linfadenectomía regional

10CONTRAINDICACION

Cirugía radical oQuimioterapia

11RTU completa

o máximacitorreducción

12Opcional

Radioterapia

06CANCER DE VEJIGA

TRATAMIENTOTUMORES INVASIVOS DEL MUSCULO DETRUSOR

Protocolo de TRATAMIENTO TRIMODAL

SI EN EL ESTADIO PT2-PT3 [ALGORITMO 5 , ITEM 8], SE OPTARA POR LACONSERVACION VESICAL MEDIANTE EL TRATAMIENTO TRIMODAL,

[1] luego de la RTU COMPLETA,

[2] se realizará QUIMIOTERAPIA,

[3] luego RADIOTERAPIA 4.000 cGy más QUIMIOTERAPIA.

[4] Se evalúa la RESPUESTA y

[7] si la RESPUESTA fuera INCOMPLETA y

[8] el paciente APTO para cirugía,

[9] se realizará la CISTECTOMIA radical.

[5] Si la RESPUESTA es COMPLETA,

[6] se concluye la RADIOTERAPIA con 2.500 cGy, másQUIMIOTERAPIA.

Urología 4/15/2004 22:44 d:\all3\acl\cavertub.acl

06CANCER DE VEJIGA

TRATAMIENTOpT2-pT3

CONSERVACIONTratamiento trimodal

RTU-Radio-Quimioterapia

1RTU

COMPLETA

2QUIMIOTERAPIA

3RADIOTERAPIA

4000 cGy +Quimioterapia

4RESPUESTA

5COMPLETA

6RADIOTERAPIA

2.500 cGy +Quimioterapia

7INCOMPLETA

8Apto cirugía

9CISTECTOMIA

Radical

07CANCER DE VEJIGA

TRATAMIENTOTUMORES INVASIVOS

pT4

[1] SI LA PATOLOGIA FUERA,

[2] pT4,

[4] se podrá realizar QUIMIOTERAPIA,

[5] con o sin DERIVACION urinaria según necesidad,

[6] con o sin CISTECTOMIA.

[7] DERIVACION urinaria si existiera OBSTRUCCION y/o insuficiencia renal,previa a

[8] la QUIMIOTERAPIA,

[6] con o sin CISTECTOMIA.

[3] Simultáneamente se tratarán las COMPLICACIONES a medida que sepresenten.

Urología 4/15/2004 22:44 d:\all3\data\sfvet4b.acl

07CANCER DE VEJIGA

TRATAMIENTOpT4

1PATOLOGIA

2pT4

3Tratamiento de lasCOMPLICACIONES

4QUIMIOTERAPIA

5Con o sin

DERIVACION URINARIAsegún necesidad

6Con o sin

CISTECTOMIA

7DERIVACION URINARIA

si hay obstrucción oinsuficiencia renal

8QUIMIOTERAPIA

08CANCER DE VEJIGA

TRATAMIENTODISEMINADO

[1] EL CANCER DE VEJIGA DISEMINADO PUEDE SERLO EN FORMA:

[2] REGIONAL, con ganglios positivos,

[3] en el cual se realizará CISTECTOMIA MAS LINFADENECTOMIA y

[4] QUIMIOTERAPIA.

[5] SISTEMICO, con metástasis a distancia,

[6] en el cual se indicará QUIMIOTERAPIA y

[7] eventualmente CISTECTOMIA de salvataje.

Hugo Signori Urología 4/15/2004 23:04 d:\all3\pautas\cavedico.acl

08CANCER DE VEJIGA

TRATAMIENTODISEMINADO

1CANCER VESICAL

DISEMINADO

2REGIONALN positivo

3CISTECTOMÍA

+LINFADENECTOMIA

4QUIMIOTERAPIA

5SISTEMICOM positivo

6QUIMIOTERAPIA

7CISTECTOMIA de

salvataje

09CANCER DE VEJIGA

SEGUIMIENTOTumores superficiales

PTA-PT1

[1] SEGUIMIENTO DE LOS TUMORES SUPERFICIALES PTA-PT1:

[2] pT de BAJO RIESGO.

[3] En pTa G1-G2 y UNICO,

[4] se realizará CISTOSCOPIA cada 3 meses el primer año, cada 4 meses el 2º,cada 6 meses el 3º y luego anual.

[5] pT de ALTO RIESGO.

[6] En pTa G3-G4, pT1 G1-G2, y/o múltiple, y/o recidivado],

[7] se realizará CISTOSCOPIA cada 3 meses el primer año, cada 4 meses el 2º,cada 6 meses el 3º y luego anual y

[10] opcionalmente PAPANICOLAU y

[11] otros MARCADORES cada 6 meses.

[8] En pT1 G3-G4 con o sin TIS,

[9] se realizará CISTOSCOPIA y PAP cada 3 meses el primer año, cada 4 mesesel 2º, cada 6 meses el 3º y luego anual y

[11] opcionalmente otros MARCADORES cada 6 meses.

[12] Si en los controles,

[13] NO hubiera RECIDIVA,

[14] el paciente sigue en CONTROL.

[15] Si hubiera RECIDIVA y

[16] el paciente fuera del grupo de BAJO RIESGO,

[17] se realizará TRATAMIENTO SEGUN ESTADIO.

[18] Si la recidiva fuera en el grupo de ALTO RIESGO, se puedeoptar por

[17] alternativas de TRATAMIENTO SEGUN ESTADIO o

[19] opcionalmente la CISTECTOMIA.

Hugo Signori Urología 5/1/2004 19:31 d:\all3\data\sfveses.acl

09CANCER DE VEJIGA

SEGUIMIENTO

Tumores superficiales

pTa-pT1

1SEGUIMIENTO

Tumoressuperficiales

2pT

BAJO RIESGO

3pTa

G1-G2 yUNICO

4CISTOSCOPIA

Cada 3 meses 1 añoCada 4 meses el 2ºCada 6 meses el 3º

Luego anual

5pT

ALTO RIESGO

6pTa

G3-G4pT1

G1-G2 y/oMúltiple y/oRecidivado

7CISTOSCOPIA

Cada 3 meses 1 añoCada 4 meses el 2ºCada 6 meses el 3º

Luego anual

8pT1

G3-G4con o sin TIS

9CISTOSCOPIA y PAPCada 3 meses 1 añoCada 4 meses el 2ºCada 6 meses el 3º

Luego anual

10PAP

cada 6 mesesOpcional

11Otros marcadores

cada 6 mesesOpcional

12RECIDIVA

13No

14Control

15Sí

16BAJO RIESGO

17TRATAMIENTOsegún estadío

18ALTO RIESGO

19Opcional

CISTECTOMIA

10CANCER DE VEJIGA

SEGUIMIENTOTumores invasivos del músculo detrusor

pT2-pT3

[1] SEGUIMIENTO DE LOS TUMORES INVASIVOS PT2-PT3:

[2] DESPUES DE LA CISTECTOMIA radical,

[3] se realizará radiografía de TORAX y TAC de abdomen y pelvis sin y concontraste y/o RMN cada 6 meses los dos primeros años y luego anualmente y

[4] opcionalmente, centellograma óseo.

[5] En los que se intentó la CONSERVACION VESICAL,

[6] se realizará CISTOSCOPIA cada 3 meses el primer año, cada 4 meses el 2º,cada 6 meses el 3º y luego anualmente,

[7] radiografía de TORAX y TAC y/o RMN cada 6 meses durante 2 años y luegoanualmente.

[8] Si NO HAY RECIDIVA,

[14] el paciente sigue en CONTROL.

[8] Si hay RECIDIVA,

[9] se efectúa RTU COMPLETA y BIOPSIA de zonas sospechosas.

[10] Si la recidiva es SUPERFICIAL,

[11] se realiza TRATAMIENTO de los TUMORES SUPERFICIALES.

[12] Si la recidiva es INVASIVA del músculo DETRUSOR,

[13] se indica CISTECTOMIA.

Urología 4/15/2004 22:45 d:\all3\acl\sfvesei.acl

10CANCER DE VEJIGA

SEGUIMIENTOTumores invasivos del músculo detrusor

pT2-pT3

1SEGUIMIENTO

Tumoresinvasivos

2CISTECTOMIA

3Radiografía de tórax

TAC y/o RMNCada 6 meses 2 años

Luego anual

4Opcional

Centellogramaóseo

5CONSERVACION

vesical

6CISTOSCOPIA

Cada 3 meses 1 añoCada 4 meses el 2ºCada 6 meses el 3º

Luego anual

7Radiografía de TORAX

TAC y/o RMNCada 6 meses 2 años

Luego anual

8RECIDIVA

9RTU completa

BIOPSIA de zonassospechosas

10SUPERFICIAL

11TRATAMIENTOde los tumores

superficiales

12INVASIVO

DETRUSOR

13CISTECTOMIA

14CONTROL

Sí

No

Hugo Signori Urología 4/15/2004 22:45 d:\all3\acl\cavecoiv.acl

DROGA DOSIS FRECUENCIA CANTIDAD OBSERVACIONES

11CANCER DE VEJIGA

TUMORES SUPERFICIALESTRATAMIENTO INTRAVESICAL

BCG 120 mg Semanal 6Dosis de

inicio

Mensual. 18 Tiempototal

MITOMICINA 40 mg Semanal 6 Dosis deinicio

Mensual 12Tiempo

total

ADRIBLASTINADOXORRUBICINA

50 mg Semanal 6 Dosis deinicio

Mensual 12 Tiempototal

THIOTEPA 60 mg Semanal 6

Dosis deinicio

Mensual 12 Tiempototal

QUIMIOTERAPIA O INMUNOTERAPIA INTRAVESICALPost resección completa en cáncer superficial de vejiga

Indicación según algoritmo terapéutico

Hugo Signori Urología 4/15/2004 22:42 d:\all3\data\pavetnmb.acl

12CÁNCER DE VEJIGA

CLASIFICACIÓN TNM 1997

CANCER DE VEJIGACLASIFICACION

TNM

MM1

Metástasis adistancia

N

N2Metástasis en un ganglio

de 2 a 5cmo múltiples no mayores

de 5cm en conjunto

N1Metástasis en unúnico ganglio <=

2cm

T

T4El tumor invade

cualquiera de lossiguientes órganos:

. T4bPared pelviana,

pared abdominal

T4aPróstata, útero,

vagina

T3El tumor invade eltejido perivesical. T3b

Invasiónmacroscópica

(masa extravesical)

T3aInvasión

microscópica

T2El tumor invade

el músculo.T2b

El tumor invade elmúsculo profundo

(mitad externa)

T2aEl tumor invade el

músculo superficial(mitad interna)

T1 El tumor invade el

tejido conectivosubepitelial.

TaCarcinoma papilar

no invasivo

TISCarcinomain situ.

TIS pdCis en ductos

prostáticos

TIS puCis en uretra

prostática