Consenso Urológico Nacional sobre Pautaspara el Diagnóstico y Tratamiento
del Cáncer de Vejiga
Federación Argentina de UrologíaSociedad Argentina de Urología
La Sociedad Argentina de Urología y la Federación Argentina de Urología,entidades científicas representativas de todos los urólogos del país, han
concretado la elaboración de un Documento denominado Consenso UrológicoNacional sobre Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Vejiga,que tiene por objetivo unificar los criterios con que los especialistas abordarán
a partir del presente esta afección.
Este documento ha sido oficializado durante el “Simposio Internacional de Avancesen Urología 2004”, realizado en mayo de 2004 en Buenos Aires.
Está previsto que ambas entidades realicen en forma periódica una revisión de loacordado a fin de incorporar los permanentes avances que se producen en esecampo específico de la Medicina.
Asimismo se comprometen a difundir y promover el uso del contenido de estedocumento en todas las áreas y entidades responsables del manejo de la Salud,Ministerio de Salud y Acción Social, Institutos Nacionales, PAMI, Provinciales,Municipales, Colegios Médicos, entidades de Medicina Prepaga, Obras Sociales,Mutuales, Hospitales de Comunidad, Hospitales Universitarios, demás entidadesrelacionadas y su aplicación por todos los urólogos del país.
Mayo de 2004
SAU
01CANCER DE VEJIGA
DIAGNOSTICO
[1] Ante la SOSPECHA de un TUMOR VESICAL por:
[2] SINTOMAS IRRITATIVOS,
[19] HEMATURIA o
[20] HALLAZGO incidental en estudios por IMAGENES,
[3] se realizará ECOGRAFIA y/o UROGRAMA Excretor,
[4] CISTOSCOPÍA y
[5] opcionalmente PAPANICOLAU y/u otro MARCADOR.
[6] Ante la PRESENCIA de un TUMOR de vejiga,
[7] si se SOSPECHA un TIS,
[8] se realizará RTU y BIOPSIA de zonas sospechosas.
[9] Si el TUMOR es FACTIBLE de RTU, esta se realizará sin omitir lapalpación bimanual.
[10] Si en la RTU el tumor fuera de característica SUPERFICIAL,
[11] se realizará RTU COMPLETA, fraccionada y BIOPSIA dezonas sospechosas.
[14] Si el tumor fuera de característica INVASIVO del músculo detrusor,
[15] se intentará la realización de una RTU COMPLETA o de MAXIMA CITORREDUCCION en forma fraccionada y BIOPSIA dezonas sospechosas.
[12] En todos los casos en que se realice RTU [8] [11] [15] y elPAP [5] fuera POSITIVO, se agregará,
[13] biopsia por MAPEO.
[16] EXCEPCIONALMENTE, si la RTU NO fuera FACTIBLE por razonestécnicas o tumor inaccesible,
[17] previa BIOPSIA,
[18] se optará por la CIRUGIA ABIERTA.
En forma común a todos los algoritmos, se utiliza un código de colores.Se ingresa por el color rojo, la descripción lineal está en amarillo, las alternativas enceleste, la terminación de cada proceso en azul y si hay opciones, estas están en gris.Los números entre paréntesis son referencias a los cuadros de los diagramas de flujo.
Hugo Signori Urología 4/15/2004 22:42 d:\all3\data\sfavedib.acl
01CANCER DE VEJIGA
DIAGNOSTICO
1SOSPECHA DE
TUMOR VESICAL
2SINTOMAS
IRRITATIVOS
3ECOGRAFIA y/o
UROGRAMA Excretor
4CISTOSCOPIA
5Opcional
PAP y/u otromarcador
6TUMOR DE
VEJIGA
7Sospecha de
TIS
8RTU
Biopsia de zonassospechosas
9RTU FACTIBLE
Palpación bimanual
10SUPERFICIAL
11RTU Completa
FraccionadaBiopsia de zonas
sospechosas
12PAP positivo
13MAPEO
14INVASIVODetrusor
15RTU Completa
ó Máxima citorreducciónFraccionada
Biopsia de zonassospechosas
16Excepcional
RTU NO FACTIBLETumor inaccesible
17Biopsia
18CIRUGIAABIERTA
19HEMATURIA
20HALLAZGO
en estudios porimágenes
02CANCER DE VEJIGA
ESTADIFICACION
[1] ESTADIFICACION.
[2] ANATOMIA PATOLOGICA:
[3] Si fuera un tumor SUPERFICIAL [pTa-pT1],
[7] de RIESGO BAJO,
[8] [pTa G1-G2 y UNICO],
[13] se realizará TRATAMIENTO según el estadío TNM.
[4] de RIESGO ALTO,
[5] [pTa G3-G4, pT1 cualquier G y/o múltiple, y/o recidivado y/o con TISpresente],
[6] se realizará UROGRAMA EXCRETOR (para investigar tumores de vía)y
[13] TRATAMIENTO según el estadío TNM.
[9] Si fuera un tumor INVASIVO del músculo DETRUSOR [pT2 o mayor],
[10] opcionalmente, CENTELLOGRAMA óseo y/o fosfatasa alcalina,
[11] TAC de abdomen y pelvis sin y con contraste y
[6] UROGRAMA (para investigar tumores de vía) o
[12] TAC HELICOIDAL de abdomen y pelvis sin y con contraste y/o RMN y
[13] TRATAMIENTO según el estadío TNM.
Hugo Signori Urología 4/15/2004 22:42 d:\all3\acl\sfveestb.acl
02CANCER DE VEJIGA
ESTADIFICACION
1ESTADIFICACION
2ANATOMIA
PATOLOGICA
3SUPERFICIAL
pTa-pT1
4pT
RIESGO ALTO
5pTa
G3-G4pT1
Cualquier G y/oMúltiple y/o
Recidivado y/oTIS
6UROGRAMA(Tumores de
vía)
7pT
RIESGO BAJO
8pTa
G1-G2 yUnico
9INVASIVO
DETRUSORpT2 o mayor
10Opcional
Centellograma óseo/Fosfatasa alcalina
11TAC abdomen y pelvis
sin y con contraste
12TAC
HELICOIDALy/o RMN
13TRATAMIENTO
según estadío TNM
Y O
03CANCER DE VEJIGA
TRATAMIENTOTIS
[1] SI EL RESULTADO DE LA PATOLOGIA,
[2] es un TIS,
[3] se realizará inmunoterapia con BCG y
[4] el paciente pasará a CONTROL.
[5] Se realizará una CISTOSCOPIA y PAP cada 3 meses el primer año, cada 4meses el 2º, cada 6 meses el 3º y luego una vez por año y
[6] opcionalmente OTROS MARCADORES cada 6 meses.
[7] y [19] Si NO se sospecha RECIDIVA,
[4] el paciente sigue en CONTROL.
[7] y [8] Si se sospecha RECIDIVA,
[9] se realiza RTU y BIOPSIA de zonas sospechosas.
[10] Si el PAP es positivo, se agrega MAPEO.
[11] Si hay RECIDIVA de TIS NO INVASIVO,
[12] en la PRIMERA recidiva,
[15] se recicla con BCG y
[4] continúa en CONTROL.
[13] En la SEGUNDA recidiva,
[14] se indica CISTECTOMIA.
[16] Si hay RECIDIVA de TIS CON PROGRESION a INVASIVOdel músculo DETRUSOR,
[14] se indica CISTECTOMIA.
[17] Si hay RECIDIVA SUPERFICIAL,
[18] se realiza TRATAMIENTO de los tumores superficiales.
Hugo Signori Urología 4/15/2004 22:43 d:\all3\data\sfvetisb.acl
03CANCER DE VEJIGA
TRATAMIENTOTIS
1PATOLOGIA
(RTU y biopsia)
2TIS
3BCG
4CONTROL
5CISTOSCOPIA y PAPCada 3 meses 1 año
Cada 4 el 2º añoCada 6 el 3º
Luego cada año
6Opcional
Otros marcadorescada 6 meses
7Sospecha de
RECIDIVA
8SI
9RTU
BIOPSIA de zonassospechosas
10PAP positivo
MAPEO
11RECIDIVA TISNO INVASIVO
12Primerarecidiva
13Segundarecidiva
14CISTECTOMIA
15Recicla BCG
16RECIDIVA TIS
PROGRESION AINVASIVO
DETRUSOR
17RECIDIVA
SUPERFICIAL
18TRATAMIENTOde los tumores
superficiales
19NO
04CANCER DE VEJIGA
TRATAMIENTOTUMORES SUPERFICIALES
pTA-pT1
[1] SI LA PATOLOGIA FUERA PTA-PT1,
[2] pT de RIESGO BAJO,
[3] pTa G1-G2 y UNICO,
[4] pasa a CONTROL.
[6] pT de RIESGO ALTO,
[7] pTa G3-G4, pT1 G1-G2 y/o múltiple y/o recidivado,
[8] se realiza QUIMIOTERAPIA local o
[9] BCG y
[4] pasa a CONTROL,
[5] según los lineamientos de SEGUIMIENTO.
[12] pT1 G3-G4 con o sin tumor in situ [TIS],
[13] se podrá opcionalmente re-resecar al paciente y
[9] se realizará BCG.
[10] Si esta estuviera CONTRAINDICADA,
[11] OTRA INMUNOTERAPIA o QUIMIOTERAPIA local,
[4] siguiendo luego en CONTROL,
[5] según lineamientos de SEGUIMIENTO de los tumoressuperficiales.
Hugo Signori Urología 4/15/2004 22:43 d:\all3\data\sfvetatb.acl
04CANCER DE VEJIGA
TRATAMIENTOTumores superficiales
pTA-pT1
1PATOLOGIA
pTA-pT1
2pT
RIESGO BAJO
3pTa
G1-G2 yUNICO
4CONTROL
5SEGUIMIENTOde los Tumores
Superficiales
6pT
RIESGO ALTO
7pTa
G3-G4pT1
G1-G2 y/oMúltiple y/oRecidivado
8QTP Local
9BCG
10Contraindicada
11Otra inmunoterapia
QTP local
12pT1
G3-G4con o sin TIS
13Opcional
Re-resección
05CANCER DE VEJIGA
TRATAMIENTOTUMORES INVASIVOS DEL MUSCULO DETRUSOR
pT2-pT3
[1] SI LA PATOLOGIA FUERA:
[2] pT2-pT3,
[4] se podrá optar por la CISTECTOMIA radical y LINFADENECTOMIA regional,
[3] con o sin QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE en los pT2b-pT3, y/o
[5] opcional ADYUVANTE.
[6] Se podrá optar también por el intento de CONSERVACION vesical,
[7] realizando RTU COMPLETA o de máxima citorreducción y QUIMIOTERAPIAsistémica u
[8] tratamiento TRIMODAL con RTU completa o de máxima citoreducción,QUIMIOTERAPIA sistémica y RADIOTERAPIA o
[9] efectuando una CISTECTOMIA PARCIAL en casos especiales [tumor único,cúpula, con posibilidad de márgenes de resección oncológicos, sin TIS asociado] yLINFADENECTOMIA regional,
[5] con o sin QUIMIOTERAPIA sistémica adyuvante.
[10] Si existiera CONTRAINDICACION para la realización de cirugía radical oquimioterapia,
[11] se realizará RTU COMPLETA o de máxima citorreducción y
[12] opcionalmente RADIOTERAPIA.
Hugo Signori Urología 4/15/2004 22:44 d:\all3\data\sfvet2ab.acl
05CANCER DE VEJIGA
TRATAMIENTOTumores invasivos del músculo detrusor
pT2-pT3
1PATOLOGIA
2pT2-pT3
3pT2b-pT3Opcional
QuimioterapiaNeoadyuvante
4CISTECTOMIA
RADICALLinfadenectomía
regional
5Opcional
QuimioterapiaAdyuvante
6Intento de
CONSERVACION
7RTU completa
o máxima citorreducción+ Quimioterapia
Sistémica
8RTU completa
o máxima citorreducción+ Quimioterapia
Sistémica + Radioterapia
9CISTECTOMIA PARCIALEN CASOS ESPECIALES
Linfadenectomía regional
10CONTRAINDICACION
Cirugía radical oQuimioterapia
11RTU completa
o máximacitorreducción
12Opcional
Radioterapia
06CANCER DE VEJIGA
TRATAMIENTOTUMORES INVASIVOS DEL MUSCULO DETRUSOR
Protocolo de TRATAMIENTO TRIMODAL
SI EN EL ESTADIO PT2-PT3 [ALGORITMO 5 , ITEM 8], SE OPTARA POR LACONSERVACION VESICAL MEDIANTE EL TRATAMIENTO TRIMODAL,
[1] luego de la RTU COMPLETA,
[2] se realizará QUIMIOTERAPIA,
[3] luego RADIOTERAPIA 4.000 cGy más QUIMIOTERAPIA.
[4] Se evalúa la RESPUESTA y
[7] si la RESPUESTA fuera INCOMPLETA y
[8] el paciente APTO para cirugía,
[9] se realizará la CISTECTOMIA radical.
[5] Si la RESPUESTA es COMPLETA,
[6] se concluye la RADIOTERAPIA con 2.500 cGy, másQUIMIOTERAPIA.
Urología 4/15/2004 22:44 d:\all3\acl\cavertub.acl
06CANCER DE VEJIGA
TRATAMIENTOpT2-pT3
CONSERVACIONTratamiento trimodal
RTU-Radio-Quimioterapia
1RTU
COMPLETA
2QUIMIOTERAPIA
3RADIOTERAPIA
4000 cGy +Quimioterapia
4RESPUESTA
5COMPLETA
6RADIOTERAPIA
2.500 cGy +Quimioterapia
7INCOMPLETA
8Apto cirugía
9CISTECTOMIA
Radical
07CANCER DE VEJIGA
TRATAMIENTOTUMORES INVASIVOS
pT4
[1] SI LA PATOLOGIA FUERA,
[2] pT4,
[4] se podrá realizar QUIMIOTERAPIA,
[5] con o sin DERIVACION urinaria según necesidad,
[6] con o sin CISTECTOMIA.
[7] DERIVACION urinaria si existiera OBSTRUCCION y/o insuficiencia renal,previa a
[8] la QUIMIOTERAPIA,
[6] con o sin CISTECTOMIA.
[3] Simultáneamente se tratarán las COMPLICACIONES a medida que sepresenten.
Urología 4/15/2004 22:44 d:\all3\data\sfvet4b.acl
07CANCER DE VEJIGA
TRATAMIENTOpT4
1PATOLOGIA
2pT4
3Tratamiento de lasCOMPLICACIONES
4QUIMIOTERAPIA
5Con o sin
DERIVACION URINARIAsegún necesidad
6Con o sin
CISTECTOMIA
7DERIVACION URINARIA
si hay obstrucción oinsuficiencia renal
8QUIMIOTERAPIA
08CANCER DE VEJIGA
TRATAMIENTODISEMINADO
[1] EL CANCER DE VEJIGA DISEMINADO PUEDE SERLO EN FORMA:
[2] REGIONAL, con ganglios positivos,
[3] en el cual se realizará CISTECTOMIA MAS LINFADENECTOMIA y
[4] QUIMIOTERAPIA.
[5] SISTEMICO, con metástasis a distancia,
[6] en el cual se indicará QUIMIOTERAPIA y
[7] eventualmente CISTECTOMIA de salvataje.
Hugo Signori Urología 4/15/2004 23:04 d:\all3\pautas\cavedico.acl
08CANCER DE VEJIGA
TRATAMIENTODISEMINADO
1CANCER VESICAL
DISEMINADO
2REGIONALN positivo
3CISTECTOMÍA
+LINFADENECTOMIA
4QUIMIOTERAPIA
5SISTEMICOM positivo
6QUIMIOTERAPIA
7CISTECTOMIA de
salvataje
09CANCER DE VEJIGA
SEGUIMIENTOTumores superficiales
PTA-PT1
[1] SEGUIMIENTO DE LOS TUMORES SUPERFICIALES PTA-PT1:
[2] pT de BAJO RIESGO.
[3] En pTa G1-G2 y UNICO,
[4] se realizará CISTOSCOPIA cada 3 meses el primer año, cada 4 meses el 2º,cada 6 meses el 3º y luego anual.
[5] pT de ALTO RIESGO.
[6] En pTa G3-G4, pT1 G1-G2, y/o múltiple, y/o recidivado],
[7] se realizará CISTOSCOPIA cada 3 meses el primer año, cada 4 meses el 2º,cada 6 meses el 3º y luego anual y
[10] opcionalmente PAPANICOLAU y
[11] otros MARCADORES cada 6 meses.
[8] En pT1 G3-G4 con o sin TIS,
[9] se realizará CISTOSCOPIA y PAP cada 3 meses el primer año, cada 4 mesesel 2º, cada 6 meses el 3º y luego anual y
[11] opcionalmente otros MARCADORES cada 6 meses.
[12] Si en los controles,
[13] NO hubiera RECIDIVA,
[14] el paciente sigue en CONTROL.
[15] Si hubiera RECIDIVA y
[16] el paciente fuera del grupo de BAJO RIESGO,
[17] se realizará TRATAMIENTO SEGUN ESTADIO.
[18] Si la recidiva fuera en el grupo de ALTO RIESGO, se puedeoptar por
[17] alternativas de TRATAMIENTO SEGUN ESTADIO o
[19] opcionalmente la CISTECTOMIA.
Hugo Signori Urología 5/1/2004 19:31 d:\all3\data\sfveses.acl
09CANCER DE VEJIGA
SEGUIMIENTO
Tumores superficiales
pTa-pT1
1SEGUIMIENTO
Tumoressuperficiales
2pT
BAJO RIESGO
3pTa
G1-G2 yUNICO
4CISTOSCOPIA
Cada 3 meses 1 añoCada 4 meses el 2ºCada 6 meses el 3º
Luego anual
5pT
ALTO RIESGO
6pTa
G3-G4pT1
G1-G2 y/oMúltiple y/oRecidivado
7CISTOSCOPIA
Cada 3 meses 1 añoCada 4 meses el 2ºCada 6 meses el 3º
Luego anual
8pT1
G3-G4con o sin TIS
9CISTOSCOPIA y PAPCada 3 meses 1 añoCada 4 meses el 2ºCada 6 meses el 3º
Luego anual
10PAP
cada 6 mesesOpcional
11Otros marcadores
cada 6 mesesOpcional
12RECIDIVA
13No
14Control
15Sí
16BAJO RIESGO
17TRATAMIENTOsegún estadío
18ALTO RIESGO
19Opcional
CISTECTOMIA
10CANCER DE VEJIGA
SEGUIMIENTOTumores invasivos del músculo detrusor
pT2-pT3
[1] SEGUIMIENTO DE LOS TUMORES INVASIVOS PT2-PT3:
[2] DESPUES DE LA CISTECTOMIA radical,
[3] se realizará radiografía de TORAX y TAC de abdomen y pelvis sin y concontraste y/o RMN cada 6 meses los dos primeros años y luego anualmente y
[4] opcionalmente, centellograma óseo.
[5] En los que se intentó la CONSERVACION VESICAL,
[6] se realizará CISTOSCOPIA cada 3 meses el primer año, cada 4 meses el 2º,cada 6 meses el 3º y luego anualmente,
[7] radiografía de TORAX y TAC y/o RMN cada 6 meses durante 2 años y luegoanualmente.
[8] Si NO HAY RECIDIVA,
[14] el paciente sigue en CONTROL.
[8] Si hay RECIDIVA,
[9] se efectúa RTU COMPLETA y BIOPSIA de zonas sospechosas.
[10] Si la recidiva es SUPERFICIAL,
[11] se realiza TRATAMIENTO de los TUMORES SUPERFICIALES.
[12] Si la recidiva es INVASIVA del músculo DETRUSOR,
[13] se indica CISTECTOMIA.
Urología 4/15/2004 22:45 d:\all3\acl\sfvesei.acl
10CANCER DE VEJIGA
SEGUIMIENTOTumores invasivos del músculo detrusor
pT2-pT3
1SEGUIMIENTO
Tumoresinvasivos
2CISTECTOMIA
3Radiografía de tórax
TAC y/o RMNCada 6 meses 2 años
Luego anual
4Opcional
Centellogramaóseo
5CONSERVACION
vesical
6CISTOSCOPIA
Cada 3 meses 1 añoCada 4 meses el 2ºCada 6 meses el 3º
Luego anual
7Radiografía de TORAX
TAC y/o RMNCada 6 meses 2 años
Luego anual
8RECIDIVA
9RTU completa
BIOPSIA de zonassospechosas
10SUPERFICIAL
11TRATAMIENTOde los tumores
superficiales
12INVASIVO
DETRUSOR
13CISTECTOMIA
14CONTROL
Sí
No
Hugo Signori Urología 4/15/2004 22:45 d:\all3\acl\cavecoiv.acl
DROGA DOSIS FRECUENCIA CANTIDAD OBSERVACIONES
11CANCER DE VEJIGA
TUMORES SUPERFICIALESTRATAMIENTO INTRAVESICAL
BCG 120 mg Semanal 6Dosis de
inicio
Mensual. 18 Tiempototal
MITOMICINA 40 mg Semanal 6 Dosis deinicio
Mensual 12Tiempo
total
ADRIBLASTINADOXORRUBICINA
50 mg Semanal 6 Dosis deinicio
Mensual 12 Tiempototal
THIOTEPA 60 mg Semanal 6
Dosis deinicio
Mensual 12 Tiempototal
QUIMIOTERAPIA O INMUNOTERAPIA INTRAVESICALPost resección completa en cáncer superficial de vejiga
Indicación según algoritmo terapéutico
Hugo Signori Urología 4/15/2004 22:42 d:\all3\data\pavetnmb.acl
12CÁNCER DE VEJIGA
CLASIFICACIÓN TNM 1997
CANCER DE VEJIGACLASIFICACION
TNM
MM1
Metástasis adistancia
N
N2Metástasis en un ganglio
de 2 a 5cmo múltiples no mayores
de 5cm en conjunto
N1Metástasis en unúnico ganglio <=
2cm
T
T4El tumor invade
cualquiera de lossiguientes órganos:
. T4bPared pelviana,
pared abdominal
T4aPróstata, útero,
vagina
T3El tumor invade eltejido perivesical. T3b
Invasiónmacroscópica
(masa extravesical)
T3aInvasión
microscópica
T2El tumor invade
el músculo.T2b
El tumor invade elmúsculo profundo
(mitad externa)
T2aEl tumor invade el
músculo superficial(mitad interna)
T1 El tumor invade el
tejido conectivosubepitelial.
TaCarcinoma papilar
no invasivo
TISCarcinomain situ.
TIS pdCis en ductos
prostáticos
TIS puCis en uretra
prostática
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