Consenso para la mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda Informe de recomendaciones SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 1

En las ltimas dcadas, el aumento demogrfico en los pases desarrollados est alcanzando tasas de crecimiento del 10%enlapoblacindemsde70aos.Estehechosuponeensmismounretosanitariodeprimerorden,quees especialmenteacucianteenelcasodelospacientesconagudizacionesdesuinsuficienciacardaca(IC),yaseade novo o por descompensacin. En Europa, un 2% de la poblacin padece insuficiencia cardaca aguda (ICA)1-5; y segn elestudioPRICE,laprevalenciadelaICenEspaaestentornoal6,8%delapoblacindemsde45aos.Esta prevalencia es similar en varones y mujeres y aumenta de forma clara y significativa con la edad, de tal forma que por encima de los 75 aos se sita en el 16%6. La Sociedad Europea de Cardiologa (European Society of Cardiology o ESC), prev que la prevalencia de la IC se incrementar en un 25% para el 20303 debido al envejecimiento de la poblacin y el aumento de los factores de riesgo. En Espaa, la ICA es la primera causa de hospitalizacin en mayores de 65 aos, representandocercade113.327ingresoshospitalariosporao,deloscualesunacuartapartemuerenalaodesu ingreso7.Estehechosuponeunelevadousoderecursosycargaeconmicaparalasociedad,dadoqueel70%del coste econmico de la ICA est relacionado con las hospitalizaciones. En Espaa, la estancia media hospitalaria de un paciente que ingresa con ICA es de 7 a 10 das; y cada hospitalizacin cuesta al sistema sanitario 4.900. Se estima que entre el 8-9% del coste se podra ahorrar con una terapia que redujera la duracin de la estancia hospitalaria a un da 8-11.LaICAestasociadaaunaltogradodemorbimortalidad3,12-14.LospacientesquepadecenunepisodiodeICA presentancomplicacionesposteriores,queenglobandesdedaomultiorgnicohastalamuerte.Losingresos hospitalariosenlospacientesconICAseasocianaun3,8%demortalidad12,unacifraqueaumentaconeltiempo transcurrido desde la primera hospitalizacin. Aproximadamente del 30-50% de muertes o rehospitalizaciones se dan tras los 60 das de la primera admisin1; y aproximadamente el 20-30% de muertes se produce en el primer ao tras el primerepisodiodeICA13,14.Anteesteescenario,sehacenecesarioreflexionarsobrelosprocesoshospitalariosque rigenlaasistenciadelospacientesconICAysobrecmoseplanteasucontinuidadasistencial,ademsesnecesario reconocer la escasa formacin y conocimiento de la propia enfermedad y en trminos ms generales, aceptar el pobre reconocimiento social que se tiene sobre esta patologa.LavariabilidaddeescenariosclnicosenquelaICAseexpresaylatrascendenciavitalquetienenlasdecisiones asistencialesenlosprimerosmomentosdesuatencin,ascomolasconsecuenciasqueesasmismasdecisiones puedenconllevar,yanoslosobrelasupervivenciadelpaciente,sinotambinsobreelusoderecursossanitarios, justifican sobradamente el acuerdo entre los distintos especialistas, acerca de la mejor forma de abordar la asistencia multidisciplinar que estos pacientes requieren. La complejidad clnica y el difcil manejo de los pacientes con ICA ha llevado hacia una nueva visin de la fisiopatologa de esta patologa. La ICA es un sndrome clnico complejoque no puede ser descrito como una nica entidad, ya que vara ampliamente en relacin a los mecanismos fisiopatolgicos subyacentes, a las diferentes presentaciones clnicas y, muy probablemente, respecto a los abordajes teraputicos. El manejo de la ICA es un reto dada la heterogeneidad delapoblacindepacientes,laausenciadeunadefinicinuniversalmenteaceptadadelamisma,lafaltadeguas clnicasqueestnbasadasenevidenciasslidas;perosobretodo,porlaincomprensindesufisiopatologa.Espor esteltimomotivoqueseexplicaralagranausenciadenovedadesteraputicasenlaICAdurantelasdosltimas dcadas.TantolosmodelosexperimentalescomoclnicoshanmostradoqueenlaICAnoslolafuncinhemodinmicaest alterada, sino tambin la activacin neurohormonal, la inflamacin y el estrs oxidativo que puede promover la lesin yelremodeladoanivelmiocrdico,renalyheptico.Estedaomultiorgnicopuedeacelerarlaprogresindela enfermedad y el impacto sobre el pronstico a largo plazo. De hecho, muchos marcadores de lesin cardaca y extra-cardiaca existentes y emergentes confirman que tales daos se asocian con peores resultados a largo plazo en la ICA. CONSENSO PARA LA MEJORA DE LA ATENCIN INTEGRAL DE LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 2 Porlotanto,parecequelasestrategiasdetratamientoparalaICAdebenabordartantolasalteraciones hemodinmicas inmediatas que dan lugar a la disnea y la congestin, como evitar el dao orgnico.LasltimasnovedadeseneltratamientodelaICA,comoelusodelaSerelaxina,abordannosololasalteraciones hemodinmicasinmediatasquedanlugaralacongestin,sinotambinlaprevencindedaosalosrganosdianaque pueden influir en el pronstico a largo plazo como el miocardio, el rin, el hgado y el pulmn.15 Unadelasherramientasmsvaliosasquesindudacontribuyealamejoradelacalidadasistencialydelasaluden generaleslarevisin,anlisisyevaluacinperidicadelasevidenciascientficasqueguanengranmedidalos procesosasistencialesenlaprcticaclnicahabitual.Elacuerdo,apartirdeunprocesodeconsenso,enlas recomendacionesprcticasquehan dedarsoportealosprofesionalesdelasaludpermitehomogeneizarlatomade decisiones con las consiguientes ventajas de potenciar la observacin y medicin de su efecto para valorar la bondad o nodelasmismas.Conestavocacin,laSociedadEspaoladeCardiologa(SEC),laSociedadEspaoladeMedicina Interna (SEMI) y la Sociedad Espaola de Urgencias y Emergencias (SEMES) han acordado de forma conjunta impulsar unprocesoformaldeconsensodeexpertosqueaporteunanlisiscrticodelasituacinactualdenuestromodelo asistencial y proponga un conjunto de recomendaciones orientadas a la mejora del actual escenario asistencial.Este documentoes independiente de laentidad financiadora, en este caso Novartis Farmacutica S.A., que ha hecho posibleelsoportemetodolgicodeGOCNetworking,asumiendolaindependenciadelosespecialistasquehan participadoentodoslosprocesosexpertosdelproyectodeconsensoformal.Elpresenteacuerdodeexpertosse concretaenunaseriederecomendacionesdeprcticaclnicadeayudaalatomadedecisionesenlaatencin sanitaria. Estas recomendaciones no tienen mayor pretensin que la de orientar al profesional; y por supuesto, no son de obligado cumplimiento ni pretenden sustituir el juicio clnico del personal sanitario. La referencia de autora se citar como sigue: GrupodetrabajodelaSEC,SEMIySEMES,paralasrecomendacionesenlamejoradelaatencinintegraldelos pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda. 2014.Comitcientfico(CC):NicolsManitoLorite,LuisManzanoEspinosayPereLlorensSoriano;Grupovalidadordelas recomendaciones(GVR): JosepComnColet,JuanDelgadoJimnez,FrancescFormigaPrez,JavierJacobRodrguez, EstebanLpezdeSAreses,FranciscoJavierMartn-Snchez,JosepMasipUtset,ManuelMontero-Prez-Barquero, Juan Ignacio Prez Calvo, scar Mir Andreu y Pablo Herrero Puente. Patrocinador: Novartis Farmacutica S.A. Gran Via de les Corts Catalanes, 764 08013 Barcelona http://www.novartis.es Asesor metodolgico y secretara tcnica: GOC Networking C/ Josep Irla i Bosch 5-7, 1 pl. 08034 Barcelona http://www.goc.es SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 3 NDICE CONSENSO EN LA MEJORA DE LA ATENCIN INTEGRAL DE LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA .......................................................................................................................................... 1 NDICE ............................................................................................................................................................... 3 DICCIONARIO DE ABREVIATURAS ............................................................................................................... 5 1.RESUMEN ................................................................................................................................................. 7 1.1.TTULO DEL PROYECTO....................................................................................................................... 7 1.2.OBJETIVOS ........................................................................................................................................ 7 1.3.POBLACIN OBJETIVO ........................................................................................................................ 7 1.4.MBITO ASISTENCIAL ......................................................................................................................... 7 1.5.MBITO PROFESIONAL ....................................................................................................................... 7 1.6.METODOLOGA ................................................................................................................................... 7 1.7.MARCO TEMTICO.............................................................................................................................. 7 1.8.DURACIN ......................................................................................................................................... 8 1.9.CONCLUSIONES ................................................................................................................................. 8 1.10.GRUPOS DE TRABAJO ........................................................................................................................ 8 2.OBJETIVOS .............................................................................................................................................. 9 3.MBITOS .................................................................................................................................................. 9 4.MARCO TEMTICO ................................................................................................................................. 9 5.METODOLOGA ...................................................................................................................................... 10 5.1.CONSTITUCIN DE LOS EQUIPOS DE TRABAJO ................................................................................... 10 5.1.1. COMIT CIENTFICO (CC).................................................................................................................. 10 5.1.2. GRUPO VALIDADOR DE LAS RECOMENDACIONES (GVR) ..................................................................... 10 5.1.3. ASESORA METODOLGICA ............................................................................................................... 10 5.2.IDENTIFICACIN DEL MARCO TEMTICO ............................................................................................. 10 5.3.REVISIN SISTEMTICA NO EXHAUSTIVA DE LA LITERATURA ................................................................ 11 5.4.CONSENSO POR GRUPO NOMINAL DE LAS RECOMENDACIONES ............................................................ 11 5.4.1. VALIDACIN INDIVIDUAL DEL GVR ..................................................................................................... 11 5.4.2. SESIN DE VALIDACIN GRUPAL DEL GVR Y CC ................................................................................ 11 5.4.3. EDICIN DEL INFORME FINAL ............................................................................................................. 11 5.4.4. CRITERIOS DE CONSENSO ................................................................................................................. 11 6.ACUERDOS Y RECOMENDACIONES: PRIMERA ATENCIN ............................................................ 13 6.1.ESCENARIOS CLNICOS DE PRESENTACIN INICIAL DEL PACIENTE CON ICA. ........................................ 13 6.1.1. PODEMOS INDIVIDUALIZAR EL ABORDAJE Y EL TRATAMIENTO SEGN LOS DIFERENTES ESCENARIOS CLNICOS? .................................................................................................................................... 13 6.2.EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE CON CLNICA SUGESTIVA DE ICA .................................................. 15 6.2.1. MOMENTO INICIAL. PRIORIDAD 1: QU INFORMACIN INMEDIATA DEBE OBTENERSE SEGN EL ESCENARIO CLNICO DEL PACIENTE? .............................................................................................. 15 6.2.2. QU ASPECTOS SON FUNDAMENTALES EN LA EVALUACIN INTEGRAL DEL PACIENTE? ....................... 15 7.ACUERDOS Y RECOMENDACIONES: URGENCIAS. ......................................................................... 18 7.1.CRITERIOS OBJETIVOS DE IDENTIFICACIN Y ORIENTACIN DIAGNSTICA............................................ 18 7.1.1. MOMENTO INICIAL. PRIORIDAD 2: CUL HA SIDO EL DESENCADENANTE DE SU SITUACIN? ............... 18 7.1.2. QU ASPECTOS SE DEBEN CONSIDERAR SOBRE EL USO DE LAS INTERVENCIONES DE ORIENTACIN DIAGNSTICA? .............................................................................................................................. 19 7.1.3. ALGORITMOS DE TOMA DE DECISIONES HACIA LA ORIENTACIN DIAGNSTICA ..................................... 23 7.2.PRIMERAS DECISIONES TERAPUTICAS Y DE MONITORIZACIN DEL PACIENTE CON ICA ....................... 25 7.2.1. CULES SON LOS OBJETIVOS DEL MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA ICA EN LA FASE INICIAL? .............. 25 7.2.2. MANEJO DEL TRATAMIENTO DE LA CONGESTIN. EQUILIBRIO DEL EJE CARDIORRENAL ........................ 25 7.2.3. ACTITUD ANTE LA TAQUICARDIA EN EL PACIENTE CON ICA ................................................................. 27 7.2.4. QU BENEFICIOS PODEMOS ESPERAR DE UN INICIO PRECOZ DE LA TERAPIA PARA LA ICA? ............... 27 7.3.CRITERIOS EN LA EVALUACIN DEL PRONSTICO DEL PACIENTE QUE INGRESA POR ICA ...................... 28 7.3.1. FACTORES PRONSTICOS EN LA ICA EN LAS PRIMERAS 24H DE INGRESO EN LOS SUH ...................... 28 7.3.2. UTILIZACIN DE LA TROPONINA MIOCRDICA COMO MARCADOR PRONSTICO EN LOS SUH ................. 28 7.3.3. FACTORES PRONSTICOS EN LA ICA ASOCIADA A HIPOTENSIN ARTERIAL ......................................... 29 7.3.4. UTILIDAD DE LAS ESCALAS VALIDADAS DE ESTRATIFICACIN DEL RIESGO ........................................... 29 SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 4 8.ACUERDOS Y RECOMENDACIONES: DERIVACIN. ......................................................................... 32 8.1.CRITERIOS DE DERIVACIN DE LOS PACIENTES CON ICA DESDE LOS SUH .......................................... 32 8.1.1. QU CRITERIOS CLNICOS ORIENTAN LA DERIVACIN DEL PACIENTE HACIA LOS DIFERENTES DISPOSITIVOS HOSPITALARIOS? ..................................................................................................... 32 9.ACUERDOS Y RECOMENDACIONES: SEGUIMIENTO HOSPITALARIO. .......................................... 34 9.1.SEGUIMIENTO BSICO TERAPUTICO Y DE MONITORIZACIN A NIVEL HOSPITALARIO ............................ 34 9.1.1. QU DETERMINACIONES MNIMAS SE DEBEN CONSIDERAR EN LA MONITORIZACIN HOSPITALARIA BSICA? ....................................................................................................................................... 34 9.1.2. PROTOCOLIZACIN LOCAL DE LOS PROCESOS MULTIDISCIPLINARES DE ATENCIN ASISTENCIAL HOSPITALARIA AL PACIENTE CON ICA ............................................................................................. 34 9.1.3. QU ALERTAS DEBEN INCLUIR LOS PROTOCOLOS DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON ICA? ............ 36 9.1.4. CMO ABORDAMOS EL EQUILIBRIO HEMODINMICO E HIDROELECTROLTICO EN ESTOS PACIENTES? .. 36 9.1.5. QU MEDIDAS FARMACOLGICAS Y NO FARMACOLGICAS SE DEBEN CONSIDERAR EN EL MANEJO HOSPITALARIO DE ESTOS PACIENTES? ............................................................................................ 37 9.1.6. NUEVOS FRMACOS EN LA ICA ........................................................................................................ 40 9.1.7. QU HAY QUE HACER CON LA TERAPIA CRNICA DE LA IC DURANTE LA HOSPITALIZACIN? ............... 42 9.2.EMPEORAMIENTO DE LA ICA DURANTE EL INGRESO HOSPITALARIO .................................................... 43 9.3.PARMETROS DE EVALUACIN DE LA RESPUESTA TERAPUTICA ........................................................ 43 10.ACUERDOS Y RECOMENDACIONES: ALTA HOSPITALARIA. .......................................................... 45 10.1.OBJETIVOS DEL MANEJO Y DEL TRATAMIENTO DE LA ICA AL ALTA DEL PACIENTE ................................. 45 10.1.1.QU CRITERIOS GENERALES DETERMINAN LA DISPOSICIN AL ALTA HOSPITALARIA? ....................... 45 10.1.2.REEVALUACIN DEL PACIENTE TRAS EL ALTA .................................................................................. 46 10.2.ORGANIZACIN DE LA ATENCIN MULTIDISCIPLINAR Y LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL EN LA ICA .......... 47 10.3.INDICADORES DE CALIDAD ASISTENCIAL DE LA ICA EN LOS SUH ....................................................... 48 11.BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................................................... 50 SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 5 DICCIONARIO DE ABREVIATURAS AbreviaturaSignificado AHAAmerican Heart Association AITAccidente isqumico transitorio ARA IIBloqueador de los receptores de angiotensina AVAuriculoventricular BNPPptido natriurtico tipo B CCComit cientfico CCDCateterismo cardiaco derecho CMBECentro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford CPAPPresin positiva continua en la va area ECGElectrocardiograma EHMRGGradacin de la Mortalidad por Insuficiencia Cardiaca en Emergencias EPOCEnfermedad pulmonar obstructiva crnica ESCEuropean Society of Cardiology FAFibrilacin auricular FCFrecuencia cardiaca FEVIFraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo FDPFibrin degradation product GVRGrupo validador de las recomendaciones HBPMHeparina de bajo peso molecular HFAHeart Failure Association ICInsuficiencia cardacaICAInsuficiencia cardaca agudaICCInsuficiencia cardaca crnica IECAInhibidor del enzima conversor de angiotensina IMInfarto de miocardio ITcndice temtico consultivo SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 6 ITendice temtico expandido LSNLmite superior de la normalidadNOxido ntrico NYHANew York Heart Association PAPPresin arterial pulmonar PASPresin arterial sistlica PCPPresin capilar pulmonar PPCPresin positiva continua PVCPresin venosa central SCServicio de Cardiologa SCASndrome coronario agudo SECSociedad Espaola de CardiologaSEMESSociedad Espaola de Urgencias y Emergencias SEMISociedad Espaola de Medicina Interna SMIServicio de medicina interna SNSSistema Nacional de Salud SUHServicios de urgencias hospitalarias UCUnidad coronaria UCEUnidad de corta estancia UCIUnidad de Cuidados Intensivos UOUnidad de observacin VDVentrculo derecho VNIVentilacin no invasiva SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 7 1.RESUMEN 1.1. Ttulo del proyecto Consenso para la mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda. 1.2. Objetivos Alcanzar el acuerdo de expertos responsables en la atencin multidisciplinar de los pacientes con ICA respecto a:El anlisis crtico de los procesos asistenciales en prctica clnica habitual. Los aspectos de mejora del actual modelo organizativo y asistencial. Laslneasestratgicasaabordarparahacerfrentealretosanitarioquesupondrenlosprximosaosel aumento de la poblacin de riesgo y de la incidencia de ICA. 1.3. Poblacin objetivo Pacientes adultos de ambos sexos diagnosticados de ICA. 1.4. mbito asistencial AtencinintegraldelospacientesconagudizacindesuIC,desdesuingresoenurgencias,suestanciaenreasde observacin, hasta su ingreso en las distintas reas de atencin especializada donde pueda derivarse a estos pacientes en el actual modelo asistencial del Sistema Nacional de Salud (SNS). 1.5. mbito profesional Profesionalesmdicosysanitariosimplicadoseneldiagnsticoyatencinaestospacientesenlasdistintasreasde atencin urgente y hospitalaria. 1.6. Metodologa Consensoformaldeexpertostipogrupo nominal,desarrolladosobrelabasedeunarevisinexpertadeautores.Las referenciasdesoportealosprocesosderevisindelaliteraturayconsensoderecomendacionescorrespondenal documento del Plan de calidad del Ministerio de Sanidad16. 1.7. Marco temtico El marco temtico abord aspectos del proceso asistencial de los pacientes con ICA relacionados con los escenarios de presentacin,laevaluacininicial,laorientacindiagnstica,laidentificacindeprioridadesasistencialesenlos serviciosdeurgenciashospitalaria(SUH),laevaluacindelpronstico,loscriteriosdederivacin,laprotocolizacin SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 8 bsicaenlamonitorizacinyenlaterapiahospitalaria,lavaloracindelarespuesta,losobjetivosdemanejoy tratamiento al alta, la organizacin de la continuidad asistencial y la atencin multidisciplinar. 1.8. DuracinEl proceso deconsensose desarroll en 6meses desdesuplanificacin enenero de 2014 hasta conseguir un primer borrador de informe en el mes de junio.1.9. Conclusiones Elacuerdoalcanzadopormiembrosexpertosdetressociedadescientficascompetentesenelmanejoasistencialde lospacientesconICAesunprecedentedevalorquepermitirfacilitarunamayorhomogeneidaddeloscriteriosa aplicar sobre estos pacientes, para el bienestar de stos.Lasrecomendacionesacordadasenelactualconsensoestablecenlasbasesparafuturasrevisionesquepermitan consolidar y mejorar la calidad de los procesos de atencin integral al paciente con ICA en el futuro.1.10.Grupos de trabajo CC: Nicols Manito Lorite, Luis Manzano Espinosa y Pere Llorens Soriano;GVR:Josep ComnColet, Juan Delgado Jimnez, Francesc FormigaPrez, Javier Jacob Rodrguez, Esteban Lpez deS Areses,FranciscoJavierMartn-Snchez,JosepMasipUtset,ManuelMontero-Prez-Barquero,JuanIgnacioPrez Calvo, scar Mir Andreu y Pablo Herrero Puente. SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 9 2.OBJETIVOS Alcanzar el acuerdo de expertos responsables en la atencin multidisciplinar de los pacientes con ICA respecto a:El anlisis crtico de los procesos asistenciales en prctica clnica habitual. Los aspectos de mejora del actual modelo organizativo y asistencial. Laslneasestratgicasaabordarparahacerfrentealretosanitarioquesupondrenlosprximosaosel aumento de la poblacin de riesgo y de la incidencia de ICA. 3.MBITOS mbito poblacional: Pacientes adultos de ambos sexos diagnosticados de ICA. mbitoprofesional:Profesionalesmdicosysanitariosimplicadoseneldiagnsticoyatencinaestospacientes en las distintas reas de atencin urgente y hospitalaria. mbitoasistencial:Atencinenlosserviciosdeurgenciayreasdeobservacin,ascomoensuingresoalas distintas reas de atencin especializada donde pueda derivarse a estos pacientes. 4.MARCO TEMTICO LaatencindelpacienteconICArequiereconfrecuenciaunabordajediagnsticoteraputicomultidisciplinar.El enfoquedeestasrecomendaciones,basadasenlarevisinexpertadelaliteraturaylaexperienciaclnicade especialistas de tres sociedades competentes, es un primer paso hacia la homogeneizacin en la toma de decisiones. Lasrecomendacionesformuladasenelpresentedocumentosehanrealizadopensandoenlossiguientespuntos crticos del proceso asistencial de los pacientes con ICA: 1.Escenarios de presentacin inicial del paciente 2.Evaluacin inicial del paciente con clnica sugestiva de ICA 3.Criterios objetivos de identificacin y orientacin diagnstica 4.Primeras decisiones teraputicas y de monitorizacin del paciente con ICA 5.Criterios en la evaluacin del pronstico del paciente que ingresa por ICA 6.Criterios de derivacin de los pacientes con ICA desde los SUH 7.Protocolo bsico teraputico y de monitorizacin a nivel hospitalario 8.Empeoramiento de la ICA durante el ingreso hospitalario 9.Parmetros de evaluacin de la respuesta teraputica 10. Objetivos del manejo y del tratamiento de la ICA al alta del paciente11. Organizacin de la atencin multidisciplinar y la continuidad asistencial en la ICA 12. Indicadores de calidad asistencial de la ICA en los SUH Aunque las conclusiones del documento puedan ser de inters a un mayor mbito de profesionales asistenciales y de pacientes,elprocesodeconsensohasidodesarrolladoenfuncindelaperspectivadeexpertosenCardiologa, Medicina Interna y Medicina de Urgencias. SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 10 5.METODOLOGA Lametodologadeconsensodegruponominalutilizadaadmiteunnmerolimitadodeexpertos,enestecaso14,y utiliza las evidencias cientficas disponibles sobre un determinado tema asistencial junto con el juicio u opinin experta de los especialistas en funcin de su experiencia clnica.Seentiendecomorecomendacincualquierafirmacinenelmbitomdicoquerespondaaunniveldeevidencia conocido o que est validada por expertos en ese mbito del conocimiento a partir de su experiencia emprica.Elvalordeunconsensoessureconocimientoporpartedelacomunidadcientfica.Sealcanzatrasunproceso sistemticoderevisindelaliteraturayunacuerdoformalqueincluyaunametodologaparticipativayestructurada de expertos valorados por la propia comunidad cientfica a la que se dirige.5.1. Constitucin de los equipos de trabajo Se constituyeron 2 equipos de trabajo, con roles diferenciados: el CC y el GVR.5.1.1.Comit cientfico (CC) Est constituido por un representante de cada una de las sociedades cientficas con miembros en el panel de expertos. PorpartedelaSEC,elDr.NicolsManito;porlaSEMI,elDr.LuisManzanoyporlaSEMES,elDr.PereLlorens.Sus principalesfuncionesconsistieronenlasupervisindelacalidadeidoneidaddelosprocesosaplicados,ascomola validacindematerialesintermediosydocumentosfinales.Enelprocesodeconsensosonlosresponsablesde proponer un conjunto de recomendaciones al GVR.5.1.2.Grupo validador de las recomendaciones (GVR) Est constituido por representantes de las tres sociedades cientficas de experiencia reconocida en ejercicio profesiona activoencentrosdelSNS.Inicialmente,seseleccionaron4miembrosporsociedad,peropordificultadesdeagenda, finalmente, el GVR qued constituido por 4 miembros de la SEC, 3 miembros de la SEMI y 4 de la SEMES. Sus funciones se centraron en la revisin, discusin y validacin de las recomendaciones propuestas por el CC siguiendo las distintas fases del proceso,as como la validacin del documento final.5.1.3.Asesora metodolgicaElsoportemetodolgicoycoordinacindelosserviciosdesoportealosprocesosqueconformaronelconsensohan sidoproporcionadosporGOCNetworking,cuyoequipotcnicohatenidocomoobjetivofacilitaryayudaralos especialistas en sus tareas. 5.2. Identificacin del marco temtico Se requiri un acuerdo entrelos miembros del CCparaestablecer un ndice temtico que diera respuesta al enfoque prcticodeldocumentoderecomendaciones.Apartirdeunapropuestadendicetemticoqueestructurabalos grandesapartadosatratar,sepidialosmiembrosdelCCquedetallarnaquellosaspectosqueconsiderasende relevanciaparacadapuntodelndicepropuesto,loquepermitiobtenerelndiceTemticoexpandido(ITe).A continuacin, se plante a los miembros del CC que formularan una o varias consultas para cada componente del ITe que considerasen pertinente responder, lo que condujo al ndice Temtico consultivo (ITc) del proceso de consenso.SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 11 5.3. Revisin sistemtica no exhaustiva de la literatura DadalaorientacinprcticadelproyectoylaconcienciadelCCrespectoalaescasezdecontenidosbibliogrficos disponibles, se realiz una revisin experta de la literatura fundamentada en los principales artculos de revisin, guas y consensos, adems de aquellos artculos que por su especificidad y actualidad se consider oportuno incluir.La lectura crtica de los artculos seleccionados fue asumida por GOC Networking. Para realizar la lectura y sntesis de loscontenidossusceptiblesdedarrespuestaacadapuntodelITc,seutilizaronplantillasdiseadasparamantenerla estructura,ordenyreferenciasdeloscontenidosincluidos.Unavezfinalizadoelprocesodelectura,seelaborun informederevisinsiguiendolaestructuradelITc.Apartirdelinformederevisin,elCCperfillosapartados fundamentalesaabordarenelconsenso,quefueroncomentadosydiscutidosenunareuninparticipativay estructurada conjuntamente con los miembros del GVR.5.4. Consenso por grupo nominal de las recomendaciones Para alcanzar los acuerdos finales sobre las recomendaciones, se facilit a cada miembro del CC un informe agregado de la revisin destacando los principales contenidos que los miembros del GVR aportaron en la sesin conjunta. De ah surgi una propuesta preliminar de recomendaciones.5.4.1.Validacin individual del GVR La propuesta preliminar de recomendaciones se remiti en formato cuestionario a cada uno de los miembros del GVR. De forma individual, el GVR valid cada recomendacin propuesta valorando su utilidad y aplicabilidad en el contexto de la prctica clnica habitual. 5.4.2.Sesin de validacin grupal del GVR y CC TraslarecepcindetodosloscuestionariosdevalidacinindividualdelasrecomendacionesporpartedelGVR,se agregaronlosresultados.Paracadarecomendacinpropuestasecalcularonlosporcentajesdevalidacin,utilidady aplicabilidadglobal.Luegosediscutieronmediantetcnicasparticipativasenunasesingrupalcontodoslos miembros del CC y del GVR. Los resultados de la sesin grupal se agregaron en un documento que se facilita todos los miembros del GVR y del CC para su validacin final.5.4.3. Edicin del informe final El informe final incorpora los contextos y evidencias destacadas durante el proceso de consenso y se acompaa de la categorizacin de los niveles de evidencia y recomendacin, sobre la base del sistema del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford17 (CMBE).5.4.4.Criterios de consenso A efectos de establecer los porcentajes de acuerdo de las recomendaciones, se han considerado los siguientes rangos: unanimidad, cuando todo el panel de expertos (100%) est de acuerdo; consenso, cuando al menos el 90% del panel de expertos se muestra de acuerdo sin alcanzar la unanimidad; mayora, cuando una recomendacin es aceptada por unaproporcindeentreel66%yel90%delosexpertos;ydiscrepanciaseconsideraparaelrestodesituaciones posibles, es decir, cuando menos del 66% de los expertos comparte la misma opinin. SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 12 SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 13 6.ACUERDOS Y RECOMENDACIONES: PRIMERA ATENCIN 6.1. Escenarios clnicos de presentacin inicial del paciente con ICA. La ICA es una patologacompleja; y sonmuchos los criterios que se han usado para clasificar y evaluar las diferentes formasdepresentacin.Lafisiopatologa,comorbilidadesyfactoresprecipitantes,conformanlosdistintostiposde clasificacin. No obstante, a efectos prcticos, para la planificacin de lamejorestrategia teraputica en losservicios deurgencia,parecemstilconsiderarculessonlosfactoresqueenmayormedidapuedendeterminarladecisin teraputica. Las prioridades en la evaluacin de los pacientesen urgencias sonestablecidas por la presin arterial, la disneayfrecuenciarespiratoria,lapresenciadeunpatrncongestivo,deunpatrndehipoperfusinodeuna combinacin de ambos, el estado de conciencia y la situacin previa del paciente valorada por la capacidad funcional segnlaescalaNYHA(NewYorkHeartAssociation)yelanlisisdelafragilidad.Todosellossonaspectosque conformanunescenariogeneraldemuchosdeloscuadrosgravesdeICA,queconfrecuenciaobliganaunabordaje especializado del paciente en una situacin de obligado estrs asistencial, lo que es clave para la resolucin del cuadro clnico; y por tanto, para mejorar la supervivencia de estos pacientes.En la atencin de los pacientes con clnica sugestiva de ICA en los SUH, en ocasionesse pueden presentar escenarios clnicamenteengaosos,quenosuponenunasealdealarmaprotocolizadadeurgencia.Sinembargo,sepuede desencadenarencualquiermomentouneventoderiesgovitalparaelpacientequeestingresadoenestos dispositivosasistenciales.Encadacasoclnico,seacompaeonodeunahistoriaclnicaprevia,sergraciasala correctainformacinobtenidaqueseimpondrlaceleridadydiligenciaadecuadaspararealizarlaprimeraaproximacin clnico-teraputica18.N Escenarios clnicos. Protocolizacin en los SUH. NE/GR 100% (n=11) 01 Esnecesariounprotocoloconsensuadodeactuacinprecozantepacientescon clnicasugestivadeICA,tantoporladificultadquecomportaenocasionesel reconocimiento del cuadro clnico como por el riesgo vital que conlleva la ICA. 5/D Oxford Utilidad 100% (11) Aplicabilidad 100% (11) Ref.Panel del consenso en la atencin integral de los pacientes con agudizacin de su Insuficiencia Cardaca. 2014. Aunquelaliteraturacientficaapuntadiversoscriteriosdeclasificacineinclusodeprotocolizacindelospacientes sugestivosdepadecerICA,losespecialistasquelosatiendenennuestroentornoasistencialseenfrentanamuy diversascondicionessegnseaelniveldelcentro,lainfraestructuradisponiblee,incluso,lacomunidadautnoma dondeejerzan.Esporelloquelosparticipantesdeesteconsensoenfatizanenestaprimerarecomendacinquees necesariodesarrollarescenariosyprotocolosadaptadosalascondicionesasistencialeslocalesparaasmejorarla homogeneidad de los procesos de actuacin iniciales.6.1.1.Podemosindividualizarelabordajeyeltratamientosegnlosdiferentesescenarios clnicos? Laidentificacindelascaractersticasclavesqueconfigurancadacasoesdeterminanteparapoderindividualizar adecuadamenteelplanteraputicodelpacienteconICA.Porejemplo,sisetienenencuentalosmecanismos patognicosdiferentesasociadosconcadapresentacinclnicadelaICA,serarazonableasumirquelospacientes hipertensosdeberansertratadosconvasodilatadores.EnlospacientesdiagnosticadosdeICA,lapresenciade comorbilidadescomolaenfermedadrenal,laenfermedadpulmonarobstructivacrnica,laanemia,laobesidad,las SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 14 enfermedadestiroideasylostrastornosansioso-depresivospuedendeterminarlasformasdepresentacinclnicade las reagudizaciones de la ICA19.En 2008, expertos europeos y americanos, realizaron un proceso de consenso sobre recomendaciones prcticas en el manejo asistencial de los pacientes con ICA. En este contexto se public la clasificacin de la tabla 120.Tabla 1. Escenarios clnicos (EC) en la ICA.Escenario clnicoCaractersticas EC1Presin arterial sistlica > 140 mmHg Los sntomas se desarrollan repentinamente Edema pulmonar predominantemente difuso Edema sistmico mnimo (paciente puede ser euvolmico o hipovolmico) Elevacin aguda de la presin de llenado a menudo con FEVI* conservada Fisiopatologa vascular EC2Presin arterialsistlica 100-140 mmHg Sntomas se desarrollan gradualmente, junto con un aumento gradual en el peso corporal Edema predominantemente sistmico Edema pulmonar mnimo Elevacin crnica de la presin de llenado, incluyendo el aumento de la presin venosa y la presin arterial pulmonar elevada Manifestaciones de disfuncin de rganos (insuficiencia renal, disfuncin heptica, anemia, hipoalbuminemia) EC3Presin arterial sistlica < 100 mmHg Aparicin repentina o gradual de sntomas Predominio de signos de hipoperfusin Edema pulmonar y sistmico mnimo Elevacin de la presin de llenado Dos subconjuntos: Hipoperfusin clara o shock cardiognico No hipoperfusin / shock cardiognico EC4Signos y sntomas de insuficiencia cardiaca aguda Evidencia de sndrome coronario agudo Una elevacin aislada de troponina cardaca es inadecuada para la clasificacin CS4 EC5Aparicin repentina o gradual No edema pulmonar Disfuncin ventricular derecha Signos de congestin venosa sistmica *FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo Mebazaa A, Gheorghiade M, Pina IL, Harjola VP, Hollenberg SM, Follath F, et al. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure syndromes. Critical care medicine. 2008 Jan;36(1 Suppl):S129-39. SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 15 6.2. Evaluacin inicial del paciente con clnica sugestiva de ICA 6.2.1.Momentoinicial.Prioridad1:Quinformacininmediatadebeobtenersesegnel escenario clnico del paciente?Enelprimercontactoconelpacientelaevaluacinrpidadelagravedadesprioritaria.Paraelloesfundamental valorar si hay un riesgo inminente de muerte por presentar una arritmia grave, hipoxemia severa, hipotensin arterial graveoparocardiacoorespiratorio.Almismotiempohayqueasegurareldiagnstico,valorarsihayfactores precipitantesquerequierantratamientoespecfico(comounsndromecoronarioagudo,emboliapulmonar,arritmia aguda, etc.) y considerar las limitaciones del paciente21.NObservacin inicial del paciente con clnica sugestiva de ICA en los SUH.NE/GR100% (n=12) 02 AnteunpacientequellegaalosSUHconclnicasugestivadeICAsedeben considerar 4 evaluaciones inmediatas que respondan a estas preguntas:Lacondicinclnicaescrticayamenazalavidadelpacientedeforma inminente?El paciente tiene ICA? Si el paciente tiene ICA, hay algn factor precipitante de su agudizacin que requiera tratamiento inmediato?Hayalgunacondicinpreviadelpacientequelimiteelesfuerzo teraputico? 5/DOxford Utilidad 100% (12) Aplicabilidad 100% (12) Ref. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European SocietyofCardiology.DevelopedincollaborationwiththeHeartFailureAssociation(HFA)oftheESC.Europeanjournalofheartfailure. 2012 Aug;14(8):803-69. Las respuestas a estas preguntas son en muchas ocasiones orientadas por el profesional experto de forma automtica, especialmente, cuando elcompromisovital del pacientees inminente y conllevan la puesta enmarcha de protocolos dereanimacincardiorrespiratoria.Sinembargo,estasrespuestassernconseguidasenmayoromenormedida, dependiendodelestadodeconscienciayorientacindelpaciente,aspectosteinherentealapercepcininmediata en el primer contacto asistencial que condicionar la toma de decisiones. 6.2.2.Qu aspectos son fundamentales en la evaluacin integral del paciente? La evaluacin integral de los pacientes con ICA incluye diferentes parmetros clnicos que son claves a la hora de hacer una adecuada aproximacin diagnstica y evaluacin pronstica. Las condiciones en las que se encuentren los SUH y la formacin del personal responsable de los mismos, as como la existencia de protocolos actualizados e infraestructuras adecuadasdeobservacinydecortaestanciaserndeterminantesenlacalidadasistencial,laadecuacindelas pruebasnecesariasyelcumplimientodelostiemposdetrnsito.Sonestoslosaspectosqueconformanlatomade decisionesiniciales,determinantesparaeldevenirdelasituacindelpacienteycomoseabordanmsadelante,los que pueden influir en su pronstico. Laconsideracingenricadeunoscriteriosdeevaluacininicialprioritariapuedequedarresumidaenlasiguiente recomendacin:SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 16 NEvaluacin integral del paciente con clnica sugestiva de ICA en los SUH.NE/GR 92% (n=11/12) 03 EnlaevaluacininicialyurgentedelpacienteconICAsonclavesunaseriede variables y parmetros clnicos como el nivel de conciencia, el grado de disnea, la presinarterial,lafrecuenciayritmocardaco,lafrecuenciarespiratoriayla saturacin de oxgeno, as como la presencia de congestin o de compromiso de la perfusin sistmica. Deben tenerse en cuenta tambin la situacin funcional y cognitiva previas,as como las comorbilidades existentes. 5/D Oxford Utilidad 100% (12) Aplicabilidad 92% (11/12) Ref.Panel del consenso en la atencin integral de los pacientes con agudizacin de su Insuficiencia Cardaca. 2014. Las diferentes actuaciones clnicas ante una ICA, independientemente de su presentacin fisiopatolgica, en un primer momentosedebenbasarenelcontroldeaquellosaspectoscrticosdelpacientequeponenenpeligrosuvidao condicionan el tratamiento. As pues, se recomienda que:NCriterios ante la toma de decisin inicial. NE/GR 100% (n=12) 04 LasdiferentesactuacionesclnicasanteunaICA,independientementedesu presentacin fisiopatolgica, se deben basar en un primer momento en el control deaquellosaspectoscrticosdelpacientequeponenenpeligrosuvidao condicionan el tratamiento como: El estado hemodinmico. El estado de la ventilacin/oxigenacin. La presencia o no de isquemia miocrdica. La presencia de causa mecnica/disfuncin valvular. La presencia o no de insuficiencia renal grave. Trastornos de ritmo. La presencia de comorbilidad activa. 5/DOxford Utilidad 100% (12) Aplicabilidad 100% (12) Ref.WeintraubNL,CollinsSP,PangPS,LevyPD,AndersonAS,Arslanian-EngorenC,etal.Acuteheartfailuresyndromes:emergency departmentpresentation,treatment,anddisposition:currentapproachesandfutureaims:ascientificstatementfromtheAmerican Heart Association. Circulation. 2010 Nov 9; 122(19):1975-96. En una situacin crtica unas prioridades se imponen a otras en funcin de las necesidades que expresa cada paciente. Si existe una primera variable fundamental para la composicin de prioridades ante cualquier escenario teraputico de ICA,staeslaidentificacindelapresinarterialdelpaciente.LaAmericanHeartAssociation(AHA)publicuna clasificacin de la presin arterial sistlica19 que es la base de la siguiente recomendacin. N Variable clave en la evaluacin inicial. Presin arterial. NE/GR 100% (n=11) 05 EnlospacientesconsospechadeICAqueacudenalosSUHesprioritario reconocerlasituacindelpacienterespectoasupresinarterialconsiderando los siguientes criterios: Hipertensos: presin sistlica (PS) > 140 mm de Hg. Normotensos PS 140 mm de Hg. Hipotensos: PS 90 mm Hg. As como la presencia de sntomas y signos congestivos y de hipoperfusin. 5/DOxford Utilidad 100% (11) Aplicabilidad 100% (11) SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 17 Ref. WeintraubNL,CollinsSP,PangPS,LevyPD,AndersonAS,Arslanian-EngorenC,etal.Acuteheartfailuresyndromes:emergency departmentpresentation,treatment,anddisposition:currentapproachesandfutureaims:ascientificstatementfromtheAmerican Heart Association. Circulation. 2010 Nov 9;122(19):1975-96. PMID: 20937981. Cuandoseveafectado,elestadodeconscienciayorientacindelpacientepuedevalorarsemedianteinstrumentos validadoscomoelGlasgow.EsimportantesubrayarquelapresentacinclnicadelaICAmsseveraeselshock cardiognico,queenelmbitonorteamericanorepresentamenosdel5%delospacientesconICAatendidosporlos SUH. Sin embargo, aun siendo poco frecuente, comporta una elevada morbimortalidad19. SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 18 7.ACUERDOS Y RECOMENDACIONES: URGENCIAS. 7.1. Criterios objetivos de identificacin y orientacin diagnstica 7.1.1.Momento inicial. Prioridad 2: Cul ha sido el desencadenante de su situacin? Unavezdescartadalanecesidaddeunaactuacininmediatasehadeprocederdeformaprioritariaala monitorizacin y estabilizacin del paciente. Esto obliga al clnico a plantearse algunas incgnitas orientadas a conocer lanaturalezaetiolgicaylapatogeniaespecficadecadapaciente,preguntndosesisetratadeunprimerepisodio (de novo) o de una agudizacin de una IC; si domina una clnica de congestin o de hipoperfusinsistmica ysise observa algn factor precipitante o comorbilidad que contribuya a la descompensacin del estado del paciente22.N Actitud ante la sospecha diagnstica de ICA. NE/GR 100% (n=11) 06Ante la sospecha diagnstica de ICA, es esencial: Identificarsisteeselprimerepisodioquepadeceelpaciente(de novo) o una descompensacin de la insuficiencia cardiaca crnica (ICC). Evaluar la funcin ventricular izquierda (conservada o reducida). Identificar la etiologa de la IC y los factores precipitantes. 5/DOxford Utilidad 100% (11) Aplicabilidad 91% (10/11) Ref. Llorens PM, O.; Martn Snchez, F.J.; Herrero Puente, P.; Jacob Rodrguez, J.; Gil, V.; Perello, R.; Aguirre, A.; Valero, A. en representacin delosmiembrosdelgrupoICA-SEMES.Guidelinesforemergencymanagementofacuteheartfailure:consensusoftheAcuteHeart Failure Working Group of the Spanish Society of Emergency Medicine (AHF-SEMES) in 2011. Emergencias. 2011;23:119-39. EldiagnsticodepresuncindelaICAsebasaenlapresenciadesntomasysignosclnicosdehipoperfusin, congestinpulmonarysistmica,ypresenciadehallazgoscompatiblesconICAenlaradiografadetrax,ascomo alteracionesenelelectrocardiogramayenlosresultadosdelosbiomarcadores.Laconfirmacinseestablece mediante tcnicas de imagen como la ecocardiografa por la presencia de alteraciones estructurales o funcionales que contribuyen a afirmar el diagnstico22. Noessencilloestablecerprioridadrespectoalordendeintervencionesarealizarsobreelpaciente.Cadacasose expresadeformadiversay,portanto,elflujodelainformacinqueemanadelpacientedeterminarlos requerimientosparaeladecuadomanejodelmismo.Amododechecklist,sepuederecomendarunabaterade actuaciones que ayuden a componer la orientacin diagnstica sobre cada paciente. NIntervenciones en la orientacin diagnstica del paciente con ICA.NE/GR 100% (n=11) 07SerecomiendaquelaevaluacinbasaldelpacienteenlosSUHincluyalas siguientes intervenciones a objeto de orientar el diagnstico:Anamnesis Exploracin fsica Radiografa de trax ECG de 12 derivaciones Biomarcadores : Pruebas de troponina cardaca (I o T)y BNP o Nt-proBNP Analticaqueincluyaelectrolitos,hemogramacompleto,funcinhepticay renal. 5/DOxford Utilidad 100% (11) Aplicabilidad 82% (9/11) Ref. WeintreaubNL,CollinsSP,PangPS,LevyPD,AndersonAS,Arslanian-EngorenC,etal.Acuteheartfailuresyndromes:emergency departmentpresentation,treatment,anddisposition:currentapproachesandfutureaims:ascientificstatementfromtheAmerican SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 19 Heart Association. Circulation. 2010 Nov 9;122(19):1975-96. PMID: 20937981. 7.1.2.Quaspectossedebenconsiderarsobreelusodelasintervencionesdeorientacin diagnstica? Enlaprcticadiariayapesardeunacorrectaanamnesis,undiagnsticodepresuncinesavecescomplejo,sobre todo en pacientes ancianos, obesos o tienen una enfermedad pulmonar. La exploracin fsica es la primera y principal fuentedeinformacinparaconfigurarlaorientacindiagnsticainicialenestospacientes.Noesdiscutibleque aspectosobjetivablesono,comoladisnea,ortopnea,losedemasmaleolares,eledemapulmonar,lataquipnea,la ingurgitacin yugular, el tercer ruido, la hepatomegalia, etc. constituyen el eje del diagnstico clnico. Sin embargo, la necesidaddeinterpretaradecuadamenteloshallazgosexploratoriosasociadaalabsquedadeotrasfuentesde informacin y al uso racional de otras intervenciones, hace prudente apuntar algunas observaciones respecto a stas que ayuden a considerar sus limitaciones y oportunidades. Disnea La expresin clnica de la disnea es fundamental en la orientacin diagnstica de la ICA. Sin embargo, no resulta fcil ponderarsuintensidad.Enalgunoscasossemantieneocultayconellasemantieneocultoeldiagnsticode insuficiencia. Es ms, en diferentes registros de ICA se encuentran pacientes que no presentan disnea en el debut de laICA.Lostestdeprovocacinsehanmostradotilesparapoderobjetivarlaexpresindisneicauortopneicadel paciente en relacin a una escala de esfuerzo que orientar al especialista en el diagnstico de presuncin de la ICA23.Analtica Enlamayoradelasocasionesesnecesarioobjetivarelestadoglobaldelpacientedadoslosdiferentesescenarios clnicos de presentacin de la ICA; y todo ello debe fundamentarse en una serie de parmetros clnicos, exploratorios y diagnsticos, esencialmente, tcnicas de imagen y analticas24. Tabla 2. Analtica bsica de seguimiento en urgencias en pacientes con ICA Hemograma, (recuento en sangre completo, glbulos blancos, hemoglobina, hematocrito, plaquetas). Electrolitos sricos. ndices renales (nitrgeno de urea en sangre, creatinina, funcin glomerular estimada). Glucosa srica. Perfil de la funcin heptica. Anlisis de orina. Algunosdatosanalticospuedentenervalorpronsticoeinfluirenlaevolucindelpaciente,comoeselcasodela presencia de anemia, hiponatremia, hiper/hipopotasemia y alteraciones de la funcin renal24. N Criterios de alerta analtica y control del paciente.NE/GR 100% (n=10) 08 La presencia de anemia, hiponatremia, hiper/hipopotasemia e insuficiencia renal sonrelativamentecomunesycomprometentantolaevolucinclnicacomoel pronsticodelpaciente,porloqueserecomiendaunamonitorizacindeestos parmetros analticos.5/DOxford Utilidad 100% (10) Aplicabilidad 100% (10) SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 20 Ref. HarinsteinME,FlahertyJD,FonarowGC,MehraMR,LangRM,KimRJ,etal.Clinicalassessmentofacuteheartfailuresyndromes: emergency department through the early post-discharge period. Heart. 2011 Oct;97(19):1607-18. SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 21 Radiologa de trax Laradiografadetraxesesencial,yaquelossignosradiolgicosderedistribucinvascular,edemaintersticialy edema alveolar son altamente sensibles (96%, 98% y 99%), aunque su especificidad es baja; es decir, una radiografa detraxnormalnoexcluyeeldiagnsticodelaICA.Enestesentido,laradiografadetraxsiguesiendounapiedra angular para el diagnstico, aunque puedan darse falsos negativos en los patrones de congestin en ms del 15% de los pacientes, lo que limita su capacidad como herramienta de deteccin22.Uso de los pptidos natriurticos Lospacientesconantecedentesdeinsuficienciacardiacapresentanunaelevacincrnicadelosnivelesdepptidos natriurticostipoB(BNP)yN-terminal(NT)proBNP(NT-proBNP)comorespuestaalestiramientodelasfibras miocrdicasporladilatacindelacavidad.Unaelevacinporencimadesuslmitesestablecidospuedeayudara identificar a un paciente con agudizacin de su IC. Su determinacin ha demostrado su utilidad en pacientes que tras efectuarlahistoriainicial,elexamenfsicoylaradiografadetrax,siguenexpresandoincertidumbresobresu diagnstico19. Algunosexpertosconsideranestemarcadorimprescindible,especialmenteenlaorientacindiagnsticadelas presentaciones de novo y en la determinacin de la gravedad del cuadro25, 26. NUso racional de los BNP y Nt- proBNP.NE/GR 100% (n=11) 09 Serecomiendaelusodepptidosnatriurticos(BNP/Nt-proBNP)enpacientes consospechadeICAtraslaevaluacininicial(Hclnica,ECGyRxdetrax)especialmente si existe incertidumbre sobre su diagnstico. 5/DOxford Utilidad 100% (11) Aplicabilidad 82% (9/11) Ref. WeintraubNL,CollinsSP,PangPS,LevyPD,AndersonAS,Arslanian-EngorenC,etal.Acuteheartfailuresyndromes:emergency departmentpresentation,treatment,anddisposition:currentapproachesandfutureaims:ascientificstatementfromtheAmerican Heart Association. Circulation. 2010 Nov 9; 122(19):1975-96. Hemograma completo Laanemiaesunfactorderiesgorelacionadoconlamortalidad,lahospitalizacinylagravedad,pudiendoincluso provocar ICA. En los ltimos aos tambin se ha considerado la presencia de ferropenia asociada o no a la anemia con el empeoramiento clnico de la IC.Niveles de dmero D o fibrin degradation product (FDP) Sondmerosproductodeladegradacindelafibrina.Serelacionanconlasospechadeemboliapulmonarcomoel factor precipitante de la ICA y se pueden determinar ante el diagnstico diferencial del paciente con disnea sbita. ECG Permiteidentificaralteracionesdelritmoqueorientenhaciaotrasopcionesdiagnsticasyque,asuvez,puedan causarlaexacerbacindelainsuficienciacardiacacongestiva,comoporejemplo:fibrilacinauricularconrespuesta ventricularrpida,bradiarritmiasobloqueoscardacos.Estambinimportanteparaeldiagnsticodeisquemia miocrdica aguda o crnica, as como para identificar bloqueos completos de rama izquierda del haz de His o retraso delaconduccinintraventricularqueapoyenlaopcindeundispositivoderesincronizacincardaca.Finalmente, puede detectar otras posibles causas de la ICA, como la presencia de bajos voltajes electrocardiogrficos en pacientes con derrame pericrdico severo. Ecocardiografa Laecografaregladayprogramadaesunapruebadeconfirmacindiagnsticaquedebierarealizarsesiemprea cualquierpacientequehayapresentadouncuadroclnicosugestivodeICA.Entrelosexpertosexisteelcriterio dominante de que todo SUHdebiera estar dotado de la posibilidad de realizar ecocardiografa (porttil) con personal SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 22 entrenado.LaposibilidadderealizarestapruebaenlosSUHpermitiraunaorientacindiagnsticadelaICA,loque facilitara una terapia precisa y de instauracin rpida. NConfirmacin diagnstica: Ecocardiografa.NE/GR 100% (n=12) 10 Larealizacindeunaecocardiografadeorientacinenurgenciasmejorarael proceso diagnstico y teraputico. Larealizacindelaecocardiografaregladayprogramadaduranteelingresodel paciente es de gran valor en la confirmacin diagnstica, sindrmica y etiolgica; yfacilitalaimplementacindelplanteraputicomsadecuadoparaelpaciente con ICA. 5/DOxford Utilidad 92% (11/12) Aplicabilidad 58% (7/12) Ref. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European journal of heart failure. 2012 Aug;14(8):803-69. Cateterismo cardaco derecho LaaproximacinalgradodecongestinenpacientesconICAsepuederealizarmedianteunaadecuadavaloracin clnicayecocardiogrfica.Noobstante,laprecisindiagnsticadelosclculoshemodinmicosquellevanal diagnstico de certeza de congestin se realiza mediante el cateterismo cardiaco derecho (CCD) y la colocacin de un catter de Swan-Ganz en la arteria pulmonar.Este procedimiento diagnstico y asistencial es especialmente relevante, dadoqueendeterminadospacientesloscambioshemodinmicosprecedenalaexpresinclnicadelasituacinde ICA.Losdatoshemodinmicosy,enespecial,ladeterminacindelgastocardiaco,permitenhacerunaestrategia individualizada del tratamiento de la ICA. Laidentificacindesituacionescrticaspuededeterminarenunprimermomentodecisionesdederivacindel paciente a otros dispositivos hospitalarios que puedan abordar con ms garantas su situacin clnica. NUtilidad del CCD. NE/GR100% (n=12) 11Esaconsejablequelospacientesconinsuficienciacardiacagraveyshock cardiognico o en estado hemodinmico inestable desde el punto de vista clnico, ingresenenunaunidaddecrticos,dondeenloscasosenqueseanecesario pueda valorarserealizar un CCD. 5/DOxford Utilidad 92% (11/12) Aplicabilidad 83% (10/12) Ref.McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed incollaboration withthe Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European journal of heart failure. 2012 Aug; 14(8):803-69. SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 23 7.1.3.Algoritmos de toma de decisiones hacia la orientacin diagnstica La ordenacin de prioridades ante la toma de decisin de orientacin diagnstica en pacientes con clnica sugestiva de ICA atendidos en los SUH est circunscrita a mltiples variables dependientes del estado general del paciente y de las propias capacidades del centro. Sin embargo, el facultativo deber tomar sus decisiones con agilidad ante la potencial amenazadelcuadro.Laayudaenestoscasosdelosalgoritmosdetomadedecisionespermitefacilitarla homogeneidad de criterios. A modo de ejemplo, un algoritmo de intencionalidad docente podra incluir: Fuente: Revisin de las guas de 2012 de la Heart Failure Association (HFA) de la ESC21. SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 24 LasguaspublicadasporelgrupodetrabajodelaSEMESenICAenelconsensopublicadoen2011aportanun algoritmoparaorientarlatomadedecisionesenlaorientacindiagnsticaytratamientodepacientesconICA atendidos en los SUH22. SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 25 7.2. Primeras decisiones teraputicas y de monitorizacin del paciente con ICA Superadaslascondicionesinicialesqueamenazandeformainmediatalavidadelpaciente,elenfoqueasistencialde las decisiones teraputicas y de seguimiento se acomodar a la presentacin clnica de cada caso. La estabilizacin del pacienteesentonceselobjetivofundamental,esdecir,lainterrupcindelosmecanismosfisiopatolgicosque contribuyenaladescompensacinclnicayprevencindesituacionesclnicasgravescomoladisfuncinrenalola isquemia miocrdica18. 7.2.1.Cules son los objetivos del manejo y tratamiento de la ICA en la fase inicial? En coherencia con los criterios de evaluacin inicial del paciente con ICA, en el momento de la admisin, se establecen las primeras decisiones y objetivos teraputicos y de manejo del paciente:Tabla 3. Objetivos teraputicos y de manejo tras la admisin en el SUH.Evaluacin inicialSituacionesObjetivo DecisinPaciente de alto riesgo y situacin de compromiso vital inminente Shock cardiognico; Sndrome Coronario Agudo (SCA) con o sinelevacin del segmento ST Estabilizacin inmediata de constantes y situacin hemodinmica Traslado a la unidad coronaria o unidad de cuidados intensivos (UC/UCI) Pacientes estabilizados con factores de alto riesgo Etiopatogenia no definidaValorar funcin ventricular, fraccin eyeccin y situacin basal cardiorrespiratoria. Evaluacin clnica minuciosa a partir de la historia clnica, exploracin fsica y pruebas complementarias Pacientes deben ser monitorizados de forma no invasiva Pacientes que presentan valores elevados de la presin arterial sistlica (PAS), sntomas congestivos sistmicos y/o pulmonares yalteraciones de la perfusin perifrica. Insuficiencia respiratoria grave a pesar de tratamiento con oxgeno o que presente hipertensin arterial pulmonar. Tratamiento dirigido sobre aquellas dianas especficas,segn el cuadro clnico de presentacin, que ayuden a una rpida recuperacin de la ICA Monitorizacin de forma no invasiva, oxigenoterapiasi presentan hipoxemia. Monitorizacin de la necesidad de la ventilacin no invasiva (VNI). Monitorizacin funcin renal. Control del peso y la diuresis. EnlospacientesconICAelimpactodefactoresprecipitantespuedeenocasionesquedarenmascarado,provocando situaciones especiales como consecuencia del desequilibrio de sus comorbilidades. El agravamiento del estado general de estos pacientes se enfrenta a cuadros de descompensacin mixta en que se combinan mecanismos patognicos del patrn congestivo y de hipoperfusin.Estospacientesalcanzanlainestabilidadhemodinmicayexpresanunaresistenciaaltratamientoinicialconuna confusasituacinhemodinmicadelaspresionesdellenadoalasqueselesumaunahipotensinclnicamente significativa y empeoramiento de la funcin renal20.7.2.2.Manejo del tratamiento de la congestin. Equilibrio del eje cardiorrenal El fino equilibrio delejecardiorrenal y el control dela presin arterial y la perfusin sistmica constituyen los pilares que pueden evitar la aparicin de factores precipitantes. Mientras el paciente con ICA se mantiene inestable, es decir, nomantieneestableslasconstantesbasalescardiorrespiratoriasymantieneclnicamenteunpatrncongestivoode SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 26 hipoperfusin,sedebepriorizarelcontrolyseguimientoconstantedelafuncinrenalconelobjetivodetomarlas mejoresdecisionesteraputicas.Segnrecomiendanlasguas,laprioridadteraputicadeestafasesecentraren conseguir la estabilizacin de la perfusin sistmica y aliviar la congestin del paciente sobre la base, segn el caso, del uso de diurticos y vasodilatadores que prevengan un negativo feedback cardiorrenal27. N Principios clnicos en la intervencin teraputicainicial del paciente con ICA inestable.NE/GR 92% (n=11/12) 12 Elejeteraputicodeestafasesecentrarenconseguirlaestabilizacindela perfusinsistmicayaliviarlacongestindelpaciente.Laprevencindeun efectonegativocardiorrenalsefundamentarenelusoracionaldediurticosy vasodilatadores.Lamonitorizacindelpacientedebepriorizarelcontroly seguimiento constante de la funcin renal. 5/DOxford Utilidad 92% (11/12) Aplicabilidad 83% (10/12) Ref.MichaelHaase,ChristianMller,KevinDamman,PatrickT.Murray,JohnA.Kellum,ClaudioRonco,PeterA.McCullough,fortheAcute DialysisQualityInitiative(ADQI)ConsensusGroupPathogenesisofcardiorenalsyndrometype1inacutedecompensatedheartfailure: workgroupstatementsfromtheeleventhconsensusconferenceoftheAcuteDialysisQualityInitiative(ADQI).ContribNephrol.2013; 182:99-116. Consenso. 23689658. ElabordajeteraputicodepacientesconICAyclnicadepatrncongestivorequerirtratamientodiurticocon furosemida.Losdatosexistentesnopermitentodavahacerrecomendacionesdefinitivasentrelainfusincontinua frentealosbolosendovenososintermitentesdediurticosdeasaenlaprcticaclnicahabitual,porloquesigue siendo un tema controvertido. Aunque por lo general se utiliza de forma inicial el bolo endovenoso28, algunos autores defiendenlainfusincontinuadefurosemida,yaquesehamostradomejorenfavorecerunaproduccindeorina constante y estable. Esto supone cambios ms graduales en el volumen intravascular, menos vasoconstriccin reactiva ytambinmenosactivacinneurohormonal,ademsdefacilitarlaestabilidaddelasconcentracionesdefrmacoen sangre y una menor incidencia de efectos adversos y secundarios29. NTratamiento de la congestin. NE/GR 92% (n=11/12) 13 Aunquelosdatosexistentesnoaportanevidenciasdefinitivasentrelainfusin continua frente a los bolosendovenosos intermitentes dediurticos de asa para la prctica clnica habitual, se recomienda en pacientes con ICA la administracin inicial de bolos endovenosos de furosemida. 1b/BOxford Utilidad 92% (11/12) Aplicabilidad 92% (11/12) Ref. Llorens PM, .; Herrero, P.; Martn-Snchez, F.J.; Jacob,J.; Valero, A.; Alonso, H.; Prez-Dur, M.J.; Noval, A.; Gil-Romn, J.J.; Zapater, P.; Llanos,L.;Gil,V.;Perell,R.Clinicaleffectsandsafetyofdifferentstrategiesforadministeringintravenousdiureticsinacutely decompensated heart failure: a randomised clinical trial. Emergency medicine journal : EMJ. 2013;0:1-8.8 Sehaobservadolautilidaddelamonitorizacindelafuncinrenalapartirdeladeterminacindecreatininaydel filtrado glomerular, as como la asociacin entre los desequilibrios en las concentraciones de iones de sodio y potasiocon la morbimortalidad en estos pacientes. NFactores pronsticos a considerar en el manejo de la ICA. Disfuncin renal.NE/GR 91% (n=10/11) 14 Serecomiendavalorarladisfuncinrenalporlatasadefiltradoglomerular medianteladeterminacindelacreatininasrica,dadoquepredice consistentementelaevolucinnegativadelpacienteconICyaseacrnicao aguda. 5/DOxford Utilidad 91% (10/11) Aplicabilidad 91% (10/11) SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 27 Ref. McMurrayJJ,AdamopoulosS,AnkerSD,AuricchioA,BohmM,DicksteinK,etal.ESCguidelinesforthediagnosisandtreatmentof acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the EuropeanSocietyofCardiology.DevelopedincollaborationwiththeHeartFailureAssociation(HFA)oftheESC.Europeanjournalof heart failure. 2012 Aug; 14(8):803-69. 7.2.3.Actitud ante la taquicardia en el paciente con ICA Elmdicodeurgenciasnodebeapresurarseaestableceruntratamientoinmediatosobreelcontroldelafrecuencia cardaca elevada cuando no se considere factor desencadenante del episodio de ICA22. N Principios clnicos en la intervencin teraputicainicial del paciente con ICA inestable.NE/GR 85% (n=11/13) 15 En la fibrilacin auricular (FA) rpida debe reducirse la frecuencia cardiaca (FC). El tratamientodelafrecuenciacardiacarpida-oritmoventricular-esmejorarla condicin clnica del paciente con el tratamiento especfico de la ICA dado que en la mayora de los casos se trata de una respuesta adaptativa a la propia ICA. 5/DOxford Utilidad 85% (11/13) Aplicabilidad 85% (11/13) Ref.Llorens PM, O.; Martn Snchez, F.J.; Herrero Puente, P.; Jacob Rodrguez, J.; Gil, V.; Perello, R.; Aguirre, A.; Valero, A. en representacin delosmiembrosdelgrupoICA-SEMES.Guidelinesforemergencymanagementofacuteheartfailure:consensusoftheAcuteHeart Failure Working Group of the Spanish Society of Emergency Medicine (AHF-SEMES) in 2011. Emergencias. 2011;23:119-39. LaFApuedeserparticularmenteperjudicialenlospacientescondisfuncindiastlica,yaqueestospacientes dependen de la contraccin auricular como una bomba de refuerzo mecnico para aumentar el volumen sistlico24. 7.2.4.Qu beneficios podemos esperar de un inicio precoz de la terapia para la ICA? No parece discutible que el inicio temprano de la terapia adecuada puede contrarrestar efectos negativos derivados de los mecanismos etiopatognicoscapaces de producir daos irreversibles. En esta lnea, se presentan lasconclusiones de algunos autores30,31 que, a partir del anlisis retrospectivo de su experiencia, concluyen en establecer una relacin entre el abordaje teraputico precoz del paciente y una media de estancia hospitalaria ms corta20.NBeneficios de la intervencin teraputicaprecoz en los SUH. NE/GR 73% (n=8/11) 16 LasevidenciashastaahoradisponiblesenlospacientesconICAapuntanalos beneficiosbasadosenunaintervencinteraputicaprecozentrminosde mejora del pronstico del paciente. 5/DOxford Utilidad 73% (8/11) Aplicabilidad 82% (9/11) Ref.Panel del consenso en la atencin integral de los pacientes con agudizacin de su Insuficiencia Cardaca. 2014. SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 28 7.3. Criterios en la evaluacin del pronstico del paciente que ingresa por ICA La mayora de las evidenciasque respaldan a los marcadores pronsticos estn basadas en el anlisis de los registros de prctica clnica habitual, ms que en diseos experimentales controlados. Es por ello prudente considerar su valor pronsticoenelcontextoespecficodecadacaso.Comoseapuntenlaintroduccin,lamortalidadymorbilidad asociada al hecho mismo de la hospitalizacin por agudizacin de la ICA ha convertido esta circunstancia en uno de los predictorespronsticosmsconsistentes.LosSUHsonlapuertadeentradademsdel80%delosingresos hospitalariosporinsuficienciacardacaydesempeanunpapelclaveenlasoportunidadesdemejoradeesta situacin,dadoqueelpronsticoestdeterminadoporlaevaluacinprecisaylarespuestarpidaaestetipode eventos.LaAHAreconocequelosdatospreliminaressonsugestivosdequeelimpactodeunaintervencintempranaenlos SUH se asocia a mejores resultados en trminos de morbilidad y mortalidad hospitalaria. No obstante,no est claro si estoesextrapolablealosresultadosamedioplazoenlosqueseobservaunamenorfrecuenciadereingresos hospitalarios y de tasas de morbimortalidad a los 30 - 60 das19. Partiendo de la base de que se requieren estudios cientficos ms precisos que confirmen las evidencias iniciales sobre los beneficios basados en una intervencin teraputica precoz, los resultados y percepcin en prctica clnicahabitual sonque,noslomejoranelpronsticodelpaciente,sinoquetambininfluyenenunamenorestanciahospitalaria, menorporcentajedereingresohospitalariotraselaltaymejorestasasdemorbimortalidad,siempreycuandose ajusten las condicionesclnicas que presentan los SUH. 7.3.1.Factores pronsticos en la ICA en las primeras 24h de ingreso en los SUH ElestudiodeCollinsSPycolaboradores32enunacohortedepacientesconICA,troponinapositivaydisfuncinrenal moderada-grave, analiz prospectivamente datos de su evolucin a las 12 24 horas de su ingreso en los SUH. La tasa deeventosalos30dasfuedel16,9%,siendoestaproporcinsignificativamentemayorenlospacientescuyoperfil clnico no present mejora inicial (26,1 % vs 11,3 %, p = 0,03). LospacientesconICAquedurantelasprimeras12a24horasdesullegadaalosSUHsemantienenclnicamente inestables presentan un riesgo significativamente mayor de padecer eventos adversos en los 30 das posteriores al alta que aquellos otros que consiguen estabilizarse dentro de este periodo. Por ello, se recomienda considerar esta variable en las recomendaciones de seguimiento del paciente al alta hospitalaria.7.3.2.Utilizacin de la troponina miocrdica como marcador pronstico en los SUH Algunosestudioshananalizadolasensibilidadpronsticadealgunosmarcadores,comoeselcasodelestudio TROPICA33,cuyasprincipalesconclusionessonqueladeterminacindetroponinamiocrdicaenlosSUHapacientes conICAresultatilparadetectaraaquellosconmayorriesgodefallecer,tantoduranteelingresohospitalariocomo durantelos30dassiguientesasuconsultaenUrgencias.Sinembargo,noseasociaaunamayorfrecuentacina urgencias durante los 30 das siguientes.El uso de troponina miocrdica de forma sistemtica es un tema controvertido en la prctica clnica habitual. Algunos especialistas consideran que, dada su disponibilidad en todos los Servicios de Urgencias, se recomienda determinarla entodoslospacientesconICAenarasaestablecerdeformaprecozunpronsticoacortoplazo33.Sinembargo,las condiciones de disponibilidad y uso sistemtico son matizadas por algunos expertos, considerando la coherencia de su utilidad en aquellos pacientes que durante las 12 a 24 primeras horas de su hospitalizacin tras un episodio de ICA se mantienen inestables. SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 29 N Marcadores pronsticosa considerar en el manejo de la ICA. Valor predictivo de la troponina miocrdica.NE/GR 83% (n=10/12) 17 Latroponinamiocrdicasehamostradocomounmarcadorpronsticotilen pacientesatendidosenlosSUHparaidentificaraquellospacientesconmayor riesgodepadeceralgneventoadversoensuevolucinclnicaqueafecteasu supervivenciaduranteelingresohospitalarioyenlos30dassiguientesasu estancia en los SUH; por tanto, se recomienda su uso. 2a/BOxford Utilidad 92% (11/12) Aplicabilidad 83% (10/12) Ref.CollinsSP,LindsellCJ,StorrowAB,FermannGJ,LevyPD,PangPS,etal.Earlychangesinclinicalcharacteristicsafteremergency departmenttherapyforacuteheartfailuresyndromes:identifyingpatientswhodonotrespondtostandardtherapy.Heartfailure reviews. 2012 May;17(3):387-94 7.3.3.Factores pronsticos en la ICA asociada a hipotensin arterial Gheorghiadeycols.concluyenquelaICenpacientesconpresionespordebajode110-120mmHgsuponeun importanteretoteraputico,dadalamayormorbilidadymortalidadasociada.Estospacientessuelenexpresarun cuadroclnicoconsignosysntomaspropiosdelpatrncongestivoydehipoperfusinque,aunconsiguiendo sobreviviraterapiasdedescarga,seasocianaestanciashospitalariasmsprolongadasyamayorestasasde mortalidadhospitalaria.Sonpacientesque,traselalta,registranunmayornmerodereingresoshospitalariosy mayores tasas de mortalidad que el resto de pacientes con ICA. La asociacin a lesin miocrdica durante o despus de lahospitalizacinrequieredeunacoberturaconagentesinotrpicos,pesealaincidenciadeefectosadversos observada34. NFactores pronsticos a considerar en el manejo de la ICA. Hipotensin.NE/GR 92% (n=11/12) 18 SerecomiendaconsiderarlarelevanciadelsndromedeICAasociadoa hipotensin,dadoqueseasociaaunamayormorbilidadymortalidad.Esto obligaaplantearseunabordajeteraputicoespecficoadaptadoencada momento a los cambios en la evolucin clnica del paciente. 5/DOxford Utilidad 92% (11/12) Aplicabilidad 92% (11/12) Ref.GheorghiadeM,VaduganathanM,AmbrosyA,BohmM,CampiaU,ClelandJG,etal.Currentmanagementandfuturedirectionsfor the treatment of patients hospitalized for heart failure with low blood pressure. Heart failure reviews. 2013 Mar; 18(2):107-22. 7.3.4.Utilidad de las escalas validadas de estratificacin del riesgo ApartirdelosdatosdelestudioPROTECTpublicadoen2014porClelandycols.35,seanalizelvalorpredictivode hasta37variablesclnicasrecogidasenelingresohospitalariodelospacientesconICA.Sepudoobservarque nicamente con 8 de estas variables clnicas rutinarias (edad, hospitalizacin previa por ICA, edema perifrico, presin arterial sistlica, sueroterapia, urea, creatinina y albmina) se alcanzaban valores predictivos de eventos adversos tras el alta con una precisin similar a los modelos ms complejos en los que intervienen mayor n de variables.Recientementesehanvalidadoescalasqueagreganlasvariablesquehanmostradomayorvalorpredictivo;entre stas, los expertos destacanEHMRG 7-Day Mortality Risk Score36. SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 30 Tabla 4. EHMRG 7-Day. Gradacin de la Mortalidad por Insuficiencia Cardiaca en Emergencias en 7 das VariableUnidadAditivo o componente multiaplicativo Edadaos2 X edad TransportadosSi S+60 PASmm Hg-1 X PAS Ritmo cardiaco Latidos/min1 Xritmo cardiaco Saturacin de oxgeno%-2 X saturacin de oxgeno Creatininamg/dL20 X creatinina Potasio4,0 a 4,5 mmol/L0 4,6 mmol/L+30 3,9 mmol/L+5 Troponina>LSN+60 Cncer activoSi S+45 Metolazona en casaSi S+60 Factores de ajuste+12 TotalPuntuacin EHMRGLeeDS,StittA,AustinPC,StukelTA,SchullMJ,ChongA,etal.Predictionofheartfailuremortalityin emergent care: a cohort study. Ann Intern Med. 2012 Jun 5;156(11):767-75, W-261, W-2. http://www.mdcalc.com/emergency-heart-failure-mortality-risk-grade-ehmrg/ StiellIGycolaboradores37validaronen2013unsistemadepuntuacinderiesgosparaidentificarpacientesenel servicio de urgencias con IC en alto riesgo de padecer eventos adversos graves. Este instrumento lo reconocen con la denominacin de Ottawa Heart Failure Risk Scale. Tabla 5. Escala de Ottawa de riesgo de insuficiencia cardiaca ItemsPoint 1.Historia a.Accidente cerebrovascular o AIT1 b.Intubacin por dificultad respiratoria2 2.Revisin mdicaa.Ritmo cardiaco en llegada a los SUH 1102 b.SaO2 < 90% a la llegada1 c.Ritmocardiaco110durantetestdemarchade3minutos(o demasiado enfermo para llevar a cabo test de marcha) 1 3.Investigaciones a.ECG tiene cambios isqumicos agudos2 b.Urea > 12 mmol/L1 c.Suero CO2 > 35 mmol/L2 d.Troponina I o T elevado a nivel de infarto de miocardio (IM)2 e.NT-proBNP > 5,000 ng/L1 Total score (0-15):__ StiellIG,ClementCM,BrisonRJ,RoweBH,BorgundvaagB,AaronSD,etal.Ariskscoringsystemto identifyemergencydepartmentpatientswithheartfailureathighriskforseriousadverseevents. Academicemergencymedicine:officialjournaloftheSocietyforAcademicEmergencyMedicine.2013 Jan;20(1):17-26. Los registros cada vez ms sistemticos de la actividad asistencial sobre estos pacientes permitirn un mejor anlisis de las variables que envuelven la clnica del paciente y la toma de decisiones sobre el mismo, fundamentando cada vez de forma ms consistente los beneficios del uso de las escalas de estratificacin del riesgo.SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 31 NEstratificacin del riesgo en la ICA. NE/GR 85% (n=11/13) 19 Esrecomendablelautilizacindeescalasvalidadasquehayanmostradosu utilidad en la prediccin del riesgo de reingreso hospitalario y mortalidad. 1b/AOxford Utilidad 85% (11/13) Aplicabilidad 46% (6/13) Ref. ClelandJG,ChiswellK,TeerlinkJR,StevensS,FiuzatM,GivertzMM,etal.Predictorsofpostdischargeoutcomesfrominformation acquiredshortlyafteradmissionforacuteheartfailure:areportfromthePlacebo-ControlledRandomizedStudyoftheSelectiveA1 Adenosine Receptor Antagonist Rolofylline for Patients Hospitalized With Acute Decompensated Heart Failure and Volume Overload to Assess Treatment Effect on Congestion and Renal Function (PROTECT) Study. Circulation Heart failure. 2014 Jan;7(1):76-87. SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 32 8.ACUERDOS Y RECOMENDACIONES: DERIVACIN. 8.1. Criterios de derivacin de los pacientes con ICA desde los SUH Elabordajeenurgenciasdebeconcluirconunatomadedecisinasistencialsobrelaqueexistenpocasevidencias cientficasquepermitanestandarizaruncriterio,dadaslasdificultadesparaestablecerunafinaestratificacindel riesgo e identificacin de losmecanismos fisiopatolgicossubyacentes en el paciente con ICA. En el entorno del SNS, las posibles opciones de derivacin del paciente con ICAingresado en los SUH podran depender del nivel asistencial delcentro:unidaddeobservacindeurgencias;unidaddecortaestancia;unidadcoronaria;unidaddecuidados intensivos; servicios de cardiologa o medicina interna y el alta para seguimiento ambulatorio18. 8.1.1.Qu criterios clnicos orientan la derivacin del paciente hacia los diferentes dispositivos hospitalarios? AlmargendelamultidisciplinariaatencinquerecibenlospacientesconICA,elactualmodelodelSNSenEspaa asociacompetenciaspropiasdelosserviciosdecardiologaydemedicinainternaenelabordajedeestetipode pacientes.Considerandolasdistintasreasasistencialesposiblesenelmarcoasistencialespaol,acontinuacin,se establecen criterios de estancia tipo sobre los que se gestiona el flujo y derivacin de pacientes. Tabla 6. Perfiles asistenciales de los distintos niveles de atencin al paciente con ICA. Unidades de Observacin (UO) 24h Unidadvinculadaaurgencias,queserigeporunosprotocolosdeingreso,derivacinyalta claramente definidos y cuya estancia mxima debera ser de 24 horas. Candidato ideal: paciente con un episodio dedescompensacin de ICCconocida sin criterios de alto riesgo y que previsiblemente va a recuperarse en menos de 24 horas: IC conocida. Estabilidad respiratoria o hemodinmica tras el tratamiento en urgencias. Sin signos de hipoperfusin tisular. No requiere ventilacin no invasiva al ingreso. Sin evidencia de SCA. Arritmias sin criterios de ingreso. Presencia de enfermedades asociadas que no requieran tratamiento hospitalario. Buena respuesta clnica y/o diurtica al tratamiento inicial. Adecuado soporte social y posibilidad de un ptimo seguimiento ambulatorio. Unidades de corta estancia (UCE) 48-72h Unidad de hospitalizacin de corta estancia (hasta 72h). Candidatoideal:pacienteconICCdescompensadaderiesgointermedioobajoconfactores precipitantes no graves, estable desde un punto de vista respiratorio y hemodinmico, con respuesta almenosparcialaltratamientoinmediatoquenorequiereprocedimientosdiagnsticosni teraputicos complejos y que, probablemente, va a recuperarse en un corto periodo de tiempo (48-72 horas). Pacientes con insuficiencia cardiaca terminal no subsidiarios de medidas invasivas y que requieran un ingreso hospitalario con el nico fin de tratamiento sintomtico paliativo. Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)

Unidades Coronarias Unidadesconmayordotacintcnicayespecializacinprofesionalenelmanejodelpaciente grave. Pacientes que persisten en la necesidad de ventilacin mecnica invasiva. Shock cardiognico. Arritmia grave no controlada. Comorbilidad y factores precipitantes que requieren monitorizacin y/o tratamiento que justifique su SEC SEMI SEMES Mejora de la atencin integral de los pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda 33 (UC)estancia en la UC/UCI (diseccin de aorta, valvulopata o trombosis de prtesis, etc.) Servicios de Cardiologa (SC) Servicio asistencial especializado en las enfermedades del corazn. Pacientes que cursan el primer episodio de ICA menores de 75 aos. Pacientes controlados en las unidades de IC y en seguimiento estrecho por Cardiologa. Pacientesquepuedanrequerirprocedimientosinvasivos(intervencionismocoronario,valvularo electrofisiolgico;terapia de resincronizacin cardiaca; desfibrilador implantable, etc). Pacientes con afectacin valvular responsable de la ICA. Pacientesconunaaltaprobabilidaddepresentareventosclnicosadversosrelacionadoscon enfermedad coronaria. Pacientes con intervencionismo coronario previo (reciente). Pacientesquehanpresentadohipoperfusinsistmicaleveoarritmiascardacasquerequieran monitorizacin ECG (telemetra). Servicios de Medicina Interna (SMI) Servicioasistencialespecializado.(Loscriterios deatencinapacientesenCardiologaoMedicina Interna debern siempre adaptarse a las realidades locales de la organizacin asistencial concreta. En hospitales sin Servicio de Cardiologa los pacientes son atendidos por los SMI). Pacientes de edad avanzada no susceptibles de intervencionismo. PacientesconICAdeorigennocoronarioconevidenciadecomorbilidadsignificativaquepueda interferir con el tratamiento. Pacientes con fragilidad, limitacin funcional y comorbilidades o con problemas importantes sociales, as como pacientes en fase terminal. Las particularidades de cada centro van a determinar en gran medida una variabilidad de los criterios de derivacin de estospacientesenfuncindefactorestandistintoscomo:ladisponibilidaddecamasenlasdistintasreas asistenciales;laexistenciaonodeunidadesdeobservacin,UCI,etc.;lavocacinmsomenoscaptadoradeestos servicios y el cumplimiento aleatorio de los protocolos; existencia o no de protocolos locales actualizados; dotaciones especficas del rea asistencial, etc. NCriterios de derivacin y estancia del paciente con ICA. NE/GR 100% (n=11) 20 Asumiendolavariabilidadpropiadecualquiermodeloasistencialyla idiosincrasia multidisciplinar de la atencin a los pacientes con ICA se recomienda protocolizar de forma local y participativa en cada hospital los criterios generales de abordaje, derivacin ymanejo asistencial que aporten la mejorcalidaden la atencin y en la continuidad asistencial a estos pacientes. 5/DOxford Utilidad 100% (11) Aplicabilidad 100% (11) Ref.Panel del consenso en la atencin integral de los pacientes con agudizacin de su Insuficiencia Cardaca. 2014. Algunassituacionesconcretasseransusceptiblesdeacordar,deformaparticipativaymultidisciplinar, recomendaciones de derivacin o ubicacin asistencial para la mejor atencin de estos pacientes. NCriterios de derivacin y estancia del paciente con ICA. NE/GR 100% (n=11) 21 Lospacientesconinestabilidadclnicavaloradaporsignosvitalestrasel tratamientoinicialenlosSUHenlosquesemantieneunapresinarterial sistlica < 85 mm Hg o> 175 mm Hg, una frecuencia cardaca > 130 latidos/min, yunasaturacindeO2 80 mm Hg a pesar del tratamiento con inotrpicos. La produccin de orina es