Consenso chileno FQ

22/4/2014 Revista chilena de pediatra - Consenso nacional de fibrosis qustica

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Revista chilena de pediatraversin impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.72 n.4 Santiago jul. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062001000400013

Consenso nacional de fibrosis qustica

Ignacio Snchez D.1, M. Anglica Prez H.2,

M. Lina Boza C.3, Viviana Lezana S., M Alejandra Vila I.,

Gabriela Repetto L.1, M. Isabel Hodgson B.1, Gloria Ros M.2

Ramas de Broncopulmonar, Gentica, Nutricin y Gastroenterologa. Sociedad Chilenade Pediatra.

Colaboradores:

Dres. Oscar Fielbaum4 , Isabel Largo5 , Leonardo Vjar7 , Ricardo Kogan2 , Isabel

Valds5 , Teresa Param8 , Ida Concha9 , Luis Astorga4 , Ernesto Guiraldes1 , Jonny

Wenger4 , Mnica Gonzlez5 , Teresa Alarcn13 , Jos Luis Roessler14 , Armando Daz5 ,

Eduardo Chvez3 , Alfredo Pea7 , Miriam Betancourt10 , Marisol Mediavilla11; M. Luisa

Gonzlez, Felipe Rojas, Helena Poggi M1 , Nora Riveros12 , Isabel Avendao4 , Vernica

Marin4 , Lorena Rodrguez5 .

Hospitales: Universidad Catlica1 , Exequiel Gonzlez Corts2 , San Borja-Arriarn3 , Luis Calvo Mackenna4 , Roberto del Ro5 ,

Gustavo Fricke6 , Stero del Ro7 , Regional de Temuco10 , Valdivia11 , Padre Hurtado9 , Militar8 , Instituto de Ciencias Biomdicas,

Universidad de Chile12 , Felix Bulnes Cerda14 .

I. INTRODUCCIN

La fibrosis qustica (FQ) es una enfermedad hereditaria letal, que se transmite de manera autosmica recesiva. Esms frecuente en los grupos de origen caucsico, alcanzando incidencias entre 1 en 2 500 a 1 en 4 000 RN vivos,

segn la constitucin tnica de cada pas1, 2. En Chile no hay estadsticas sistemticas, sin embargo se estimauna incidencia aproximada de 1 en 4 000 RN. En los ltimos aos se ha registrado un aumento notable en elnmero de casos nuevos, en coincidencia con un aumento del nmero de pacientes referidos a los laboratoriosespecializados en esta enfermedad, sin embargo an existe subdiagnstico, estimndose en aproximadamente 60-

80 los casos nuevos anuales3, 4. Considerando el elevado nmero de pacientes que no son diagnosticados, y queno hay en Chile un tratamiento homogneo para este grupo de nios, las Ramas de Broncopulmonar, Gentica,Nutricin y Gastroenterologa de la Sociedad Chilena de Pediatra, junto al grupo asesor de Kinesiologa de laCorporacin de Fibrosis Qustica, han llevado a cabo este trabajo de consenso en el manejo de esta enfermedad.En este documento se presentan los tpicos ms importantes del diagnstico, cuadro clnico, tratamiento,complicaciones, evaluacin y pronstico de la enfermedad, enfatizando la importancia de su enfoque

multidisciplinario1-5.

La FQ es una enfermedad multisistmica, de evolucin crnica, progresiva y letal, con una sobrevida dependientedel manejo multidisciplinario, sistemtico y coordinado, el que debe ir incorporando los avances de la investigacinclnica y gentica. Las manifestaciones cardinales incluyen enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia

pancretica exocrina y concentracin elevada de electrolitos en el sudor. En ms de la mitad de los pacientes eldiagnstico se sospecha por la presencia de sntomas respiratorios. La certificacin del diagnstico se realiza atravs de la medicin de electrolitos en sudor, mediante el mtodo tradicional de pilocarpina cuantitativa o pormedio del anlisis de la muestra recolectada a travs de un capilar y analizada por conductancia.

Los reportes de correlacin genotipo-fenotipo han evidenciado una relacin muy compleja, especialmente en elcomponente pulmonar de la FQ que es el ms variable y menos predecible solo en base al genotipo. Por el



contrario, el genotipo es un buen predictor de la funcin exocrina pancretica. La alteracin de la funcin delcanal de cloro lleva a la deshidratacin de las secreciones de las glndulas exocrinas de las vas respiratorias,pncreas, intestino, vasos deferentes, etc y a la eliminacin de sudor con altas concentraciones de cloro y sodio.El resultado final de la enfermedad es el desarrollo de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficienciapancretica, desnutricin secundaria e infertilidad. Dado que el dao pulmonar se va produciendo progresivamentea partir del nacimiento, el diagnstico precoz y el enfoque del manejo respiratorio y nutricional es crucial para

mejorar el pronstico de estos pacientes6-8.

El promedio de sobrevida actual en Chile alcanza a no ms de 12 aos, lo que contrasta con lo observado enpacientes de pases desarrollados que tienen un programa de manejo de la enfermedad y llegan a un promedio de35 a 40 aos de vida, integrndose a una vida relativamente normal. Se ha realizado un catastro de los pacientescon fibrosis qustica de la Regin Metropolitana, V Regin, Temuco y Valdivia, registrndose 190 pacientes,controlados en los hospitales: San Borja-Arriarn, Luis Calvo Mackenna, Universidad Catlica, Exequiel GonzlezCorts, Roberto del Ro, Stero del Ro, Gustavo Fricke, Temuco y Valdivia. Considerando la incidencia estimadaen Chile, con un promedio de sobrevida de 12 aos, debieran existir aproximadamente 400 nios con FQ, por lo

que el subdiagnstico es superior a 50% 9, 10.

II. ASPECTOS GENTICOS

a) Conceptos generales, el gen y la protena CFTR:

El gen responsable de la FQ fue clonado en 1989 y codifica para la protena denominada reguladora deconductancia transmembrana de la FQ (CFTR). Este gen est ubicado en el brazo largo del cromosoma 7, posee27 exones, un tamao aproximado de 230 kilobases (Kb) y produce un ARN mensajero de 6,5 kb. El productonormal del gen es una protena de membrana de 1 480 aminocidos, que funciona como canal de cloruro reguladopor AMP cclico y que se expresa casi exclusivamente en las clulas de los epitelios secretores. Su estructuracomprende dos dominios transmembrana (TM), dos regiones citoplasmticas que unen ATP (NBD) y un dominiocon residuos susceptibles a fosforilacin por la protena quinasa dependiente de AMPc (R). Los dominiostransmembrana contribuyen a la formacin del poro del canal, en tanto los dominios NBD y R regulan su

actividad1. La FQ es una condicin de herencia autosmica recesiva. Esto implica que ambos padres de un niocon esta enfermedad son portadores (aunque existen excepciones, como la disoma uniparental) y, por lo tanto,tienen un riesgo de recurrencia de 25% para cada embarazo, y que cada hijo sano tiene 2/3 de probabilidades deser portador. Desde un punto de vista poblacional, dada una frecuencia de la enfermedad de 1/4000 a 1/4500, 1

cada 32 personas sanas seran portadoras2,3.

b) Mutaciones causantes de FQ

Hasta la fecha se han descrito ms de 900 mutaciones asociadas a FQ, que en su mayora son mutacionespuntuales o microdeleciones (1-84 pares de bases). Adems, se han descrito alrededor de 200 polimorfismos(variaciones en la secuencia que no causan enfermedad). De acuerdo al consenso de 1998 de la Cystic FibrosisFoundation, las mutaciones deben cumplir con los siguientes criterios: (1) causar cambios en la secuenciaaminoacdica que afecte severamente la sntesis y/o funcin de la protena, (2) introducir una seal de trminoprematura, (3) alterar los nucletidos de los sitios intrnicos de maduracin del ARNm o (4) generar una secuenciaaminoacdica nueva que no ocurra en los genes normales de al menos 100 portadores de mutaciones para la FQ

del mismo grupo tnico3, 4.

El patrn y la frecuencia con que se presentan estas mutaciones dependen del origen tnico del paciente,encontrndose frecuencias variables en las distintas poblaciones. La mutacin D F508 (delecin del aminocidofenilalanina en la posicin 508 de la protena) es altamente prevalente en todas las poblaciones estudiadas y seencuentra en 30-80% de los alelos estudiados. El resto de las mutaciones muestran frecuencias inferiores al 3-5%, salvo en algunos grupos tnicos especficos.

Las mutaciones se han clasificado de acuerdo a la consecuencia que estas tienen sobre la protena en 6categoras: (I) sntesis defectuosa (por ejemplo, las mutaciones W1282X, G542X), (II) bloqueo en elprocesamiento (ej: DF508), (III) defecto en la regulacin del canal de cloro (ej: G551D), (IV) conductanciaalterada del canal de cloro (ej: R334W, R117H), (V), disminucin de sntesis (ej: 3849+10kb C>T) y (VI)disminucin de la estabilidad de la protena (ej: Q1412X). Las mutaciones de los grupos I, II, III y VI sonconsideradas "severas" y las de los grupos IV y V, "leves"7. La fibrosis qustica tiene un fenotipo multisistmicocomplejo. Los estudios de correlacin entre fenotipo y genotipo han demostrado que esta relacin es msestrecha para la funcin del pncreas exocrino, de manera que la presencia de dos mutaciones "severas" seasocian con mayor frecuencia a insuficiencia pancretica. Por otra parte, una mutacin "leve" actuara en formadominante sobre la funcin pancretica, aun en presencia de una mutacin severa en el otro alelo. Esto esrelevante para el clnico, pues el conocimiento precoz del genotipo de un paciente permite una intervencinprecoz en aquel que tenga 2 mutaciones severas. La correlacin del genotipo con las manifestaciones del sistema



respiratorio es, en general, pobre. Estas correlaciones no son estrictas y existen otros factores modificadores,

tanto genticos como infecciosos y ambientales7, 8-10.

c) Aspectos tcnicos y datos chilenos

Dado que la presencia de mutaciones causantes de FQ predice con un alto grado de certeza que un individuotiene la enfermedad, se acepta actualmente el hallazgo de mutaciones en ambos alelos del gen CFTR como uncriterio de diagnstico en individuos sintomticos. Sin embargo, es importante considerar que, a excepcin de laDF508, la mayora de las mutaciones se observa con muy baja frecuencia, lo que hace necesario estudiar unnmero grande de mutaciones para alcanzar un porcentaje aceptable de identificacin, el que de acuerdo alconsenso del NIH de 1997, debe alcanzar o superar el 90%. La tasa de deteccin de mutaciones depende delorigen tnico del paciente, del nmero y del tipo de mutaciones estudiadas. Por ejemplo, el American College ofMedical Genetics recomienda para screening poblacional, un panel especfico de las 25 mutaciones con

frecuencias allicas > 0,1% en su poblacin para lograr esta alta sensibilidad5, 8.

Existen mltiples mtodos de estudio para la identificacin de mutaciones, as como varios ensayos comercialesdisponibles. La mayor parte de ellos estn basados en la reaccin en cadena de la polimerasa o PCR que permitela amplificacin de segmentos especficos del genoma, constituyendo el punto de partida para diferentestcnicas: anlisis con enzimas de restriccin, dot blot e hibridacin con sondas alelo-especficas (ASO), dot blotreverso, anlisis conformacional (SSCP), PCR alelo-especfico (tambin denominado ARMS) y, aunque an endesarrollo, tecnologa con microarrays. Los laboratorios que realicen diagnstico gentico-molecular debernelegir en forma apropiada el mtodo y sobre todo el panel de mutaciones a analizar, en lo posible basndose enestudios poblacionales propios, y as reportar el porcentaje de identificacin que alcanza el panel en el grupotnico estudiado. Es importante que el laboratorio est suscrito a un control de calidad externo y en lo posible

est acreditado para realizar este tipo de estudios5, 8.

Los datos chilenos muestran que la DF508 tambin es la mutacin ms frecuente, correspondiendo al 25-50% delos alelos. Otras mutaciones encontradas hasta la fecha son G542X, W1282X, R1162X, R553X, G551D, R334W y

3849+10kbC>T4-7. Las dos ltimas tienden a asociarse a fenotipos menos severos. Si bien la especificidad delanlisis de mutaciones es extraordinariamente alta, la sensibilidad actual en nuestro pas (as como en la mayorade las poblaciones mixtas) no lo es, y en pacientes chilenos alcanza solo al 66% de los alelos usando un panel de

20 mutaciones9-10. Esto implica que el hallazgo de dos mutaciones patognicas en un paciente confirma eldiagnstico, pero este no puede ser desechado en aquellos pacientes con ninguna o solo una mutacinidentificada. Los hallazgos clnicos y resultados del test de sudor ayudarn a establecer o descartar el diagnstico

de enfermo o portador8-10.

d) Usos del diagnstico molecular en FQ

Conocidas las limitaciones, el anlisis de mutaciones es recomendado en todo paciente con fibrosis qustica osospecha de ella por:

la alta especificidad descrita previamente

la posibilidad de un diagnstico precoz, como es el caso del recin nacido con leo meconial, prematurezextrema u otra situacin en que sea necesario diferir el test de sudor

su utilidad para el consejo gentico, pues actualmente es el nico modo de establecer si otros miembrosde la familia son portadores. Por ejemplo, si asumimos una frecuencia de 1/4 000, esto implica que cadahermano de un paciente con fibrosis qustica tiene un riesgo a priori de 1/190 de tener a su vez un hijo conFQ, es decir, 20 veces mayor a la poblacin general. Los familiares pudieran estar interesados en saber cules su riesgo real, y para ello es necesario conocer las mutaciones del probando. Es importante destacar queesto requiere consejo gentico pre y postest, para que la decisin sea tomada con consentimientoinformado y la interpretacin de los resultados sea entregada en forma rigurosa. Por motivos ticos, no serecomienda realizar anlisis de portacin en menores de edad.

la posibilidad de predecir de ciertas caractersticas fenotpicas como la funcin pancretica.

la identificacin de algunas mutaciones que son particularmente prevalentes (la variante 5T en el intrn 8sola o en cis con la mutacin R117H) en ciertas presentaciones "atpicas", como la ausencia congnita

bilateral del vas deferens10-14.

III. CUADRO CLNICO

Las diferentes formas de presentacin clnica se detallan en la tabla 1, las que se han dividido segn el grupoetreo de manifestacin de los sntomas y signos clnicos. Si bien lo ms caracterstico es el compromiso pulmonar



asociado a diarrea crnica, es importante recordar las otras formas de presentacin, para evitar unsubdiagnstico. El compromiso de los diferentes sistemas se puede dividir en:

Tabla 1

Criterios de sospecha diagnstica en pacientes con fibrosis qustica de acuerdo a su edad de presentacin (OMS, 1995)

1. Recin nacidos y lactantes menores

Ileo meconialIctericia neonatal prolongada (colestsica)Sndrome de edema, anemia, desnutricinEsteatorrea, sndrome de malabsorcinIncremento ponderal inadecuadoVmitos recurrentes

2. Lactantes

Tos y/o sibilancias recurrentes o crnicas que no mejora contratamientoNeumona recurrente o crnicaRetardo del crecimientoDiarrea crnicaProlapso rectalSabor salado de pielHiponatremia e hipocloremia crnicasHistoria familiar de FQ, o muerte en lactantes o hermanos vivos consntomas sugerentes

3. Preescolares

Tos crnica con o sin expectoracin purulenta, sin respuesta atratamientoSibilancias crnicas recurrentes inexplicadas sin respuesta a tratamientoIncremento deficiente de peso y tallaDolor abdominal recurrenteProlapso rectalInvaginacin intestinalDiarrea crnicaHipocratismo digitalHiponatremia e hipocloremia crnicasHepatomegalia o enfermedad heptica inexplicadaPlipos nasales

4. Escolares

Sntomas respiratorios crnicos inexplicadosPseudomona aeruginosa en secrecin bronquialSinusitis crnica, poliposis nasalBronquiectasiasDiarrea crnicaSndrome de obstruccin intestinal distalPancreatitisProlapso rectal, hepatomegalia

5. Adolescentes y adultos

Enfermedad pulmonar supurativa crnica e inexplicadaHipocratismo digitalDolor abdominal recurrentePancreatitis



Sndrome de obstruccin intestinal distalCirrosis heptica e hipertensin portalRetardo del crecimientoEsterilidad masculina con azoospermiaDisminucin de la fertilidad en mujeres

a) Enfermedad respiratoria

Es la responsable de la mayor proporcin de morbimortalidad en FQ, y junto con la malabsorcin, el modo msfrecuente de presentacin; la padece ms del 95% de los pacientes, aunque los grados de afectacin sonvariables. En los nios menores de un ao, es habitual la tos seca y repetitiva y en el examen fsico, taquipneapersistente, aumento leve del dimetro anteroposterior del trax, disminucin de la expansin de este en su partesuperior, persistencia de retraccin intercostal y obstruccin bronquial. Es relativamente frecuente el diagnsticode bronquiolitis u obstruccin bronquial recurrente con regular respuesta al tratamiento. Los nios mayorespueden presentar obstruccin bronquial, tos como sntoma constante, con secreciones mucosas purulentas. Haygrados variables de deformidad torcica, con aumento del dimetro anteroposterior. La ausculatacin del trax esvariable, en general sin ruidos agregados en los perodos intercrticos y con crepitaciones en las exacerbacionesinfecciosas o en nios con compromiso severo.

En la enfermedad avanzada pueden demostrarse bronquiectasias, con hemoptisis o sin ella, uas en vidrio de relojy dedos en palillo de tambor, la cianosis es un signo tardo. La persistencia de cultivos con Haemophilusinfluenzae y/o Staphylococcus aureus en las secreciones bronquiales debe alertar al mdico hacia el diagnsticode la enfermedad y el hallazgo de Pseudomona aeruginosa en los cultivos requiere en forma absoluta descartarFQ. En la Rx de trax de pacientes con compromiso leve solo hay hiperinsuflacin. Con mayor severidad, aparecenimgenes de bronquitis con reas de consolidacin en parches y luego tpicas bronquiectasias en las variedades

cilndricas, varicosas y finalmente saculares; estos cambios aumentan con la progresin de la enfermedad19-21.

Enfermedad sinusal: en la mayora de los pacientes con FQ es posible demostrar opacificacin de los senosparanasales en las radiografas y algunos tienen sntomas de sinusitis crnica. Esta puede desencadenarexacerbaciones infecciosas en las vas areas inferiores, cefalea y complicaciones como el mucocele. En todopaciente con poliposis nasal sin una causa clara debe descartarse FQ, ya que el 10-25% de los pacientes con FQtienen plipos.

b) Compromiso respiratorio infeccioso en FQ

Staphylococcus aureus: cuando se encuentre en el tracto respiratorio deber tenderse a su erradicacin.En los primeros aos de la vida es el patgeno predominante; a travs de este invasor primario, la P.aeruginosa ve facilitada su entrada y posterior colonizacin. Ambos pueden coexistir, aunque el desarrolloabundante de esta ltima suele inhibir el crecimiento del S. aureus; cada paciente debe ser consideradoindividualmente para el tratamiento de las exacerbaciones por S. aureus. Deber planificarse un uso racionalde los antibiticos y por perodos de tiempo limitados.

Pseudomonas aeruginosa: produce la infeccin pulmonar crnica ms severa y se asocia a un deterioroprogresivo de la funcin respiratoria. Los convivientes suelen ser portadores sanos de las mismas cepas. Suaparicin por primera vez en las secreciones bronquiales es indicacin de antibioticoterapia aunque no seencuentren indicadores de exacerbacin. Si no es posible erradicarla, a los tres meses se deber considerar

al paciente colonizado22-25. En la mayora de los pacientes, la infeccin es iniciada por cepas no mucoides yla transicin a la variante mucoides se relaciona con el incremento de anticuerpos antipseudomonas. Laproduccin de alginatos exclusiva de la FQ genera la presencia de formas mucoides de P. aeruginosa.

Burkholderia cepacia (ex Pseudomona cepacia): en general se asocia a un mayor y rpido deterioro de lafuncin respiratoria, especialmente en adolescentes y adultos. Su incidencia es baja en Latinoamrica, talvez por la corta edad de los afectados. Una vez aislada, debera indicarse tratamiento con antibiticos enaerosol o endovenosos, segn antibiograma. A menudo es resistente a todos los antibiticos y fcilmente

transmisible entre los contactos26-28.

Haemophilus influenzae: puede producir colonizacin crnica y deterioro significativo de la funcinpulmonar. Es la bacteria ms difcil de cultivar, tanto por sus altos requerimientos nutritivos como por lapresencia de P. aeruginosa.

Aspergilosis broncopulmonar (ABP): su incidencia vara entre el 0,6 y el 11%. Su deteccin precozdepende de una alta sospecha clnica y de la bsqueda sistemtica, siendo el ms comn el Aspergillusfumigatum. Se investigar ante la presencia de: sibilancias, fiebre, secreciones bronquiales espesas y



oscuras, hemoptisis, eosinofilia, IgE elevada, con Rx trax que demuestra infiltrados pulmonares > 1 cm dedimetro y colapso segmentario. El diagnstico se realiza con IgE especfica, anti-Aspergillus (RAST)elevadas (10-100 veces ms) y Aspergillus fumigatus cultivado en secreciones. Tratamiento de en la ABPalrgica: corticoides sistmicos. En la ABP sistmica: en casos severos o recurrentes se puede emplear

anfotericina B e itraconazol (si la funcin heptica es normal), segn la gravedad y tipo de ABP29-31.

c) Manifestaciones nutricionales y gastrointestinales

El compromiso pancretico comienza en la vida prenatal. La insuficiencia pancretica exocrina est presente en80-85% de los pacientes con FQ. De aquellos con suficiencia pancretica, una proporcin variable evolucionahacia la insuficiencia, en especial los individuos que tienen la mutacin DF 508. La actividad de lipasa es la mscomprometida, pero tambin hay disminucin de colipasa, fosfolipasa A, tripsina, amilasa y de la secrecin ductalde agua y bicarbonato, lo que lleva a una maladigestin de grasas y en menor grado de protenas. La mantencinde un pH cido en segmentos altos del intestino facilita la inactivacin de la lipasa y favorece la precipitacin desales biliares, contribuyendo an ms a la maldigestin de grasas. Clnicamente puede evidenciarse comoesteatorrea (deposiciones voluminosas, aceitosas y de muy mal olor), pero en ocasiones se presentandeposiciones semilquidas, e incluso estas pueden tener aspecto normal.

El retraso pondoestatural, la desnutricin y algunas carencias especficas son manifestaciones clnicas frecuentesen los pacientes con FQ, e incluso pueden constituir la forma de presentacin en lactantes menores. Este es elcaso de la trada de anemia, hipoalbuminemia y edema en nios con lactancia materna exclusiva, y tambin lapresentacin con alteraciones cutneas derivadas de la carencia de cidos grasos escenciales que suele serconfundida inicialmente con dermatitis seborreica. De acuerdo a datos recientes de la Fundacin Internacional de

FQ, un 20% de los nios afectados presentan peso y/o talla por debajo del percentil 5 para la edad. El estadonutricional es un importante marcador de sobrevida en pacientes con FQ, ya que existe correlacin entre eldeterioro nutricional y el grado de compromiso de la funcin pulmonar. La malnutricin tiene un efecto deletreoen los mecanismos de defensa, en la estructura pulmonar, en el control de la respiracin y en la fuerza muscular,lo que se traduce en mayor fatigabilidad y menor calidad de vida; de aqu la importancia de un manejo nutricionaladecuado, asociado a vigilancia nutricional peridica.

Los factores que intervienen en la patogenia del compromiso nutricional son mltiples, siendo los principales:

Malabsorcin: la insuficiencia pancretica es la causa ms frecuente e importante de malabsorcin. Lamalabsorcin de grasas se produce cuando la actividad de lipasa cae por debajo de 10% de lo normal y sedefine como prdida de grasa en heces mayor a un 15% en nios menores de 6 meses, y superior a un 7%en nios mayores. A esto tambin contribuye la menor disponibilidad de cidos biliares por precipitacin deestos debido al Ph cido duodenal y por el aumento de la proporcin de cidos biliares conjugados conglicina, lo que dificulta la formacin de miceles y empeora la digestin y absorcin de grasas. La colestasiaque puede presentarse desde el perodo neonatal, la cirrosis biliar focal y la reseccin intestinal debida aleo meconial o a obstruccin de intestino distal pueden ser otros factores contribuyentes a la malabsorcin.Secundario a la malabsorcin puede existir un dficit de cidos grasos esenciales que altere la composicinde la membrana del enterocito comprometiendo los mecanismos de transporte. Adems, el moco intestinalpresenta una composicin qumica anormal, con aumento de la consistencia aumentada por la alteracin delflujo de agua, cloro y sodio desde las criptas, lo que condiciona un obstculo adicional a la absorcin denutrientes.

Menor ingestin de alimentos: solo al comienzo de la enfermedad se observa buen apetito, lo que permitecompensar las prdidas con una mayor ingesta, pero posteriormente la mayora de los pacientes presentandisminucin del apetito y del consumo de alimentos debido a infecciones respiratorias, tos crnica y vmitosrecurrentes. A esto tambin contribuye la esofagitis presente en pacientes con RGE y factores psicolgicos.

Aumento de los requerimientos energticos: las mediciones del gasto energtico de reposo (GER) en nioscon FQ, usando calorimetra indirecta y medicin de agua doblemente marcada, sugieren que estos niostienen un incremento del gasto energtico basal comparados con nios normales de la misma edad, aun enausencia de enfermedad pulmonar. Sin embargo, al revisar distintas publicaciones destaca la pocahomogeneidad en los resultados. El porcentaje de incremento descrito en relacin a nios sanos vara entre4% y 26%. Se ha demostrado que el GER (kcal/d) de los nios con FQ con compromiso pulmonar leve amoderado (no oxgenodependientes), se encuentra normal o ligeramente aumentado en comparacin a niossanos. Esta diferencia descrita del GER podra deberse a factores tales como: presencia de infeccin,oxgeno dependencia y uso de salbutamol al momento de realizar la calorimetra. Se ha descrito adems queel genotipo tendra relacin con el GER. Los homocigotos para la mutacin DF508 presentaran un aumentoms marcado que los heterocigotos; estos ltimos tendran un GER muy similar al de nios sanos. Adems,hay estudios que sugieren que el mecanismo de captacin de calcio por la mitocondria dependiente delsistema de transporte de electrones (cadena respiratoria) sera ms activo en pacientes con FQ. Existe unaasociacin entre GER y la masa libre de grasa; esta ltima es el principal factor predictor del GER lo que



demuestra que el tejido magro es el componente de la masa corporal que ms contribuye al gasto deenerga. Esta relacin sera ms estrecha que la existente entre GER y relacin peso/talla (P/T).

El gasto energtico total (GET) que comprende el GER ms el gasto por termognesis de los alimentos, actividadfsica y crecimiento no es significativamente distinto al comparar pacientes con FQ y nios sanos, al parecer estose debera a que los nios con FQ presentan una disminucin compensatoria de la actividad fsica. Sin embargo,algunos autores han reportado diferencias, con incrementos entre 25% y 27% del GET en pacientes con FQ.

Algunas de las formas de presentacin ms frecuentes de los problemas gastrointestinales son las siguientes:

Ileo meconial

Cuadro obstructivo intestinal de aparicin connatal y caracterizado por la presencia de contenido fecal denso yadherente en los ltimos 10 a 30 cm del leon con porcin proximal dilatada y llena con meconio viscoso quedificulta la peristalsis. Est presente en el 10-15% de los pacientes con FQ y puede ser la primera manifestacinde ella.

Cuadro clnico: corresponde a obstruccin de intestino delgado distal e incluye distensin abdominal, vmitosbiliosos y ausencia expulsin de meconio. Dentro de las formas clnicas se cuentan: la complicada en que seagrega dao anatmico (vlvulo, atresia (secundaria a vlvulo prenatal), necrosis, perforacin, peritonitismeconial) y la no complicada que se ve en la mitad de los casos. En nios mayores puede presentarse un cuadro

equivalente a leo meconial43-45. El estudio de imgenes incluye:

Radiografa de abdomen simple: signos de obstruccin de intestino delgado distal, aspecto de vidrioesmerilado o espumoso en cuadrante inferior derecho, peritonitis meconial: calcificaciones finas y difusas,ausencia de aire a distal, flancos muy distendidos.

Ecotomografa abdominal: mltiples asas de intestino delgado llenas de material muy ecognico.

Enema contrastado: menor rendimiento como imagen diagnstica (microcolon + signos de obstruccin enintestino delgado). El procedimiento puede resolver por s solo la obstruccin.

Tratamiento:

No quirrgico: en casos no complicados se relata 40% de xito (Acetilcistena, Gastrografin (ditrizoatomeglumina).

Quirrgico: procedimiento segn extensin del dao. No complicados: enterotoma + irrigacin y reseccin +enterostoma. Complicados: reseccin + anastomosis y reseccin + enterostoma.

Actualmente se tiende a efectuar anastomosis primaria salvo en peritonitis meconial c/s quiste mesentrico.

Compromiso heptico y del tracto biliar

El compromiso heptico no es considerado comn, pero el aumento en las expectativas de vida ha hechoaparecer esta complicacin como ms frecuente de lo esperado previamente. Una hepatomegalia asintomtica oelevacin de enzimas hepticas debe hacer sospechar compromiso del hgado. La cirrosis biliar focal es altamentecaracterstica de FQ y la ictericia colestsica se reporta como una manifestacin de FQ, sin embargo los casosdocumentados son escasos. El estudio debe estar enmarcado en el de la ictericia colestsica del lactante menor.La hepatomegalia se puede deber a esteatosis, la que no es alarmante, pero s debe ser una alerta sobre elprecario estado nutricional. En pacientes mayores se debe considerar la congestin heptica secundaria a corpulmonale en el diagnstico diferencial. Por otro lado, la hepatoesplenomegalia puede ser el primer indicio de uncompromiso heptico avanzado. Dada la ausencia de compromiso hepatocelular, las pruebas de funcin hepticapueden ser normales. Si se encuentran alteradas debe obligar al estudio de otras entidades asociadas comohepatitis crnica activa o dficit de alfa 1 antitripsina. La tabla 2 presenta la frecuencia aproximada de lasmanifestaciones hepatobiliares en FQ. El manejo de la hemorragia variceal por hipertensin portal no difiere al delas vrices por otras etiologas. Se ha sugerido esplenectoma asociado a shunt esplenorrectal como manera dedisminuir el malestar y/o trastorno respiratorio, sin embargo se debe balancear el eventual confort versus elriesgo de la ciruga, susceptibilidad a infecciones neumoccicas y el estado de hipercoagulabilidad que sigue a laesplenectoma. Si bien no hay acuerdo en la literatura en relacin al manejo de la colestasia con cido

ursodeoxiclico, existen trabajos que avalan el uso de este cido biliar46, 47. En el seguimiento de los pacientesse recomienda realizar exmenes de rastreo de compromiso heptico peridicamente (una vez al ao), incluyendotransaminasas, fosfatasa alcalina y gamaglutamil transpeptidasa.

Tabla 2



Frecuencia aproximada de las manifestaciones hepatobiliares en FQ

Condicin Frecuencia aproximada

Elevacin asintomtica de pruebas hepticas

Colestasia neonatal

Esteatosis heptica y esteatohepatitis

Cirrosis focal biliar

Cirrosis multilobular

Colelitiasis y colecistitis

Microvescula

Colangitis esclerosante

Estenosis de coldoco

Colangicarcinoma

10 - 35%

< 2%

20 - 60%

11 - 70%

5 - 15%

1 - 10%

30%

< 1%

< 2%

raro

Sndrome de obstruccin intestinal distal

Se denomina sndrome de obstruccin intestinal distal (antiguamente como equivalentes del leo meconial, o DIOSen la literatura anglosajona) al espectro de sntomas y signos derivados de la anormal acumulacin de contenidointestinal espeso en el leon distal, ciego y/o colon derecho, produciendo una obstruccin parcial a total del lumenintestinal. Es una entidad exclusiva de los pacientes con FQ, en su mayora con insuficiencia pancretica,compromete entre 15% y 20% de ellos en algn momento de su vida lo que va aumentando con la edad. Lasintomatologa es crnica o recurrente e incluye dolor abdominal clico en el hemiabdomen inferior derecho comosntoma ms comn, asociado a prdida de peso o anorexia. Se puede manifestar como episodios agudos osubagudos de obstruccin o seudoobstruccin intestinal con vmitos y distensin abdominal. Una masa palpableen el hemiabdomen inferior derecho es un signo habitual en estos pacientes, explicado por la retencin anormaldel contenido intestinal, incluso en presencia de evacuaciones diarias, pero incompletas. Un porcentaje bajopuede complicarse con invaginacin intestinal. El diagnstico es fundamentalmente clnico, estar motivado poruna sospecha clnica y la cronicidad de los sntomas. Se puede apoyar con una radiografa de abdomen oecografa que demuestren la retencin fecal localizada en el cuadrante inferior derecho. El tratamiento deberesponder a dos objetivos: evacuar el material retenido e impedir su reacumulacin. La evacuacin inicial seefecta mediante el uso de soluciones de irrigacin intestinal isotnicas, como polietilenglicol ya sea administradaspor boca o por sonda nasogstrica siempre que no existan signos de obstruccin completa. Tambin se describeel uso oral de agentes mucolticos como N-acetylcistena al 10%. En los casos refractarios, los enemasevacuantes hipertnicos de uso radiolgico como Hypaque en concomitancia con fluoroscopia, son de utilidadmanteniendo una estricta vigilancia electroltica y reposicin de volumen. Ocasionalmente se debe recurrir aciruga. Como tratamiento preventivo, debido a que las recurrencias son de regla, es fundamental optimizar laterapia enzimtica con el fin de favorecer la buena degradacin de los nutrientes. Se aumenta la ingesta delquidos y de fibra diettica y se puede suplementar con ablandadores de deposiciones, como el aceite mineral

entre otros. No est demostrada la utilidad de medicamentos procinticos como cisaprida46,47.

d) Aparato reproductor

Varones: El 95% son infrtiles debido a la azoospermia por la ausencia congnita bilateral de los conductosdeferentes. La esterilidad masculina puede ser una forma de presentacin en adultos jvenes, como manifestacinnica de la enfermedad, an con prueba de sudor negativa.

Mujeres: en general tienen retraso puberal y disminucin de la fertilidad debido a la menor hidratacin del mococervical y/o deficiente estado nutricional.

IV. ESTUDIOS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNSTICO DE FQ

a) Test del sudor



Para la realizacin de este examen se requiere un adecuado entrenamiento del tecnlogo a cargo de la ejecucinde la tcnica. Con el mtodo de conductancia, los valores mayores a 60 mEq/l deben ser confirmados con elmtodo cuantitativo, y en el diagnstico de la enfermedad se requieren 2 exmenes alterados. Debe efectuarse la

tcnica de Gibson y Cooke (1959) o por medio de la medicin a travs de conductancia14-16.

Valores positivos: sodio y cloro: 60 o ms mEq/l. Debe confirmarse con un segundo test de sudor.

Valores lmites: sodio y cloro entre 40 y 60 mEq/l. En estos casos se debe repetir el test del sudor y si persisteelevado, est indicado el estudio gentico. Si no se dispone de estudio gentico, frente a una alta sospecha

clnica, el paciente debe tratarse como FQ, para evitar su deterioro en la condicin clnica16-18.

Valores falsos negativos: las principales causas son falla tcnica, primer mes de vida, edema e hipoproteinemia,se debe repetir en caso de sospecha clnica. Hay que recordar que se han descrito mutaciones con test de sudornormal. La presencia de falsos positivos del test de sudor se puede deber a diversos cuadros clnicos, dentro delos que destacan: SIDA, insuficiencia adrenal, displasia ectodrmica, hipotiroidismo, hipoparatiroidismo,

desnutricin severa, mucopolisacaridosis, entre otros16-18.

b) Estudio gentico

De estar disponible debe efectuarse en todos los casos. Tiene utilidad pronstica y permite proporcionar consejogentico a la familia. Se present en forma ms completa en otra seccin de este Consenso.

c) Tamizaje neonatal

Se basa en la determinacin de niveles de tripsina inmunorreactiva en sangre, la cual est elevada cinco a diezveces el valor normal. Puede dar falsos positivos y falsos negativos, ayuda a un diagnstico precoz, evitando el

riesgo de compromiso nutricional de los primeros meses de vida. No se ha implementado en nuestro pas13.

d) Medicin de diferencia de potencial nasal transepitelial, que an no se hace en nuestro medio

El diagnstico se plantea frente a un paciente con un cuadro clnico compatible (enfermedad sinusal, pulmonar,gastrointestinal, azoospermia, sndrome de prdida de sal, etc.), alteracin de dos exmenes de electrolitos ensudor (> 60 mEq/l), e idealmente con certificacin de estudio gentico.

V. EXMENES PARA EVALUAR EL COMPROMISO DE LA ENFERMEDAD

a) Radiografa de trax

Es un examen fundamental en los cuadros agudos y en la evaluacin clnica del paciente estable. Debe efectuarseal ingreso, 1 vez al ao y cada vez que se sospeche un cuadro de descompensacin clnica.

b) Funcin pulmonar

Espirometra: Debe efectuarse a partir de los 5 a 6 aos de edad (por adecuada colaboracin del paciente), cada6 meses. Esto permite evaluar la progresin de la enfermedad pulmonar, la efectividad del tratamiento y pesquisaprecoz de descompensaciones subclnicas.

Volmenes pulmonares: Deber realizarse en forma anual, dependiendo del resultado de la espirometra. Permiteuna mejor evaluacin de la mecnica pulmonar.

c) Estudio de saturacin arterial diurna y gases arteriales

Se utiliza para evaluar la necesidad de oxigenoterapia domiciliaria. Adems puede ayudar ante la sospecha de unaexacerbacin aguda.

d) Estudio bacteriolgico

Debe tomarse muestra de espectoracin espontnea del paciente o inducida por suero fisiolgico hipertnico al6% y apoyo de kinesilogo, y su objetivo es pesquisar grmenes patgenos en secrecin bronquial. Se debetomar cada tres meses en pacientes estables o cada vez que se presente una descompensacin. Si existe dudasobre la muestra o el germen encontrado, se debe repetir.

e) Estudio de sndrome de malabsorcin y funcin digestiva

La esteatorrea se puede evaluar con prueba de Van de Kalmer, o con esteatocrito cido que es una pruebasemicuantitativa. Este estudio se desarrolla en forma ms completa en otra seccin de este Consenso.



f) Evaluacin nutricional

Antropometra (peso, talla, permetro braquial, pliegue tricipital), hemograma, proteinemia, prealbmina eidealmente medicin de nivel plasmtico de vitaminas.

g) Exmenes generales frente a la sospecha de infeccin aguda

Hemograma, VHS, test pack VRS, IF Adenovirus, etc.

VI. TRATAMIENTO

1. Tratamiento de las manifestaciones respiratorias

a) Medidas de prevencin: Pese a que los pacientes con FQ no son ms susceptibles a las infecciones quelos nios normales de igual edad debido a la mayor repercusin clnica, son importantes las siguientesmedidas preventivas:

Administrar todas las inmunizaciones: plan de vacunacin habitual ms antigripal cada ao,antihaemophilus, antihepatitis A. Segn disponibilidad, administrar vacuna antineumoccica.

Evitar la infeccin cruzada (salas de espera).

Control ambiental.

Educacin del paciente y su familia.

b) Kinesiterapia respiratoria

Es uno de los pilares del manejo teraputico de la Fibrosis Qustica. El tratamiento kinsico respiratorio debe seriniciado inmediatamente hecho el diagnstico y realizado por kinesilogos capacitados. En el ltimo tiempo se handesarrollado nuevas herramientas teraputicas que facilitan la independencia y la autonoma de la familia y delpaciente escolar, adolescente y adulto, permitindole desarrollar una vida lo ms normal posible. Las tcnicas autilizar dependern de la edad del paciente y grado de compromiso del aparato respiratorio. En cuanto a lafrecuencia, esta tambin variar de acuerdo a las caractersticas de cada paciente, sin embargo, se postula que

esta debe ser una o dos veces por da y en aumentar en los periodos de crisis o sobreinfeccin15, 19.

Es fundamental el manejo multidisciplinario de estos pacientes, para determinar en conjunto las estrategiasteraputicas ms apropiadas para cada paciente. El principal objetivo de la kinesiterapia respiratoria es mantenery/o mejorar la relacin ventilacin/perfusin y obtener as un adecuado transporte de oxgeno a los tejidos. Losobjetivos propuestos en la realizacin de KNT Respiratoria se resumen en la tabla 3.

Tabla 3

Objetivos propuestos en la realizacin de KNT respiratoria

- Permeabilizar la va area - Controlar la obstruccin bronquial - Mantener una buena ventilacin pulmonar - Mejorar la capacidad pulmonar total - Evitar las deformaciones torcicas y posturales - Favorecer y estimular la actividad fsica general y el deporte - Facilitar y estimular la integracin de la familia al tratamiento

Existen diversas tcnicas que aumentan la depuracin mucociliar as como ventilacin pulmonar, dentro de las quese destacan:

Kinesiterapia convencional: El kinesilogo aplica una serie de tcnicas entre las cuales incluimos: drenajepostural, vibracin manual, percusiones torcicas o clapping (la percusin es una tcnica contraindicada enpacientes peditricos con obstruccin bronquial), presiones y bloqueos, tos asistida, ejercicios respiratoriosy generales

Cuando el paciente puede cooperar en forma activa, a la kinesiterapia convencional podemos agregar latcnica del ciclo activo de la respiracin, el cual consta de tres fases: fase de control respiratorio, fase deejercicios de expansin torcica, tcnica de espiracin forzada.



Adems de la kinesiterapia convencional y del ciclo activo de la respiracin se han desarrollado una seriede dispositivos mecnicos de presin positiva espiratoria: por ejemplo PEP mask que es una mascarilla conuna vlvula inspiratoria y otra espiratoria que ofrecen resistencias espiratorias variables. El nivel de presinespiratoria positiva es monitorizado a travs de un manmetro. Tanto la resistencia, frecuencia y duracinde su utilizacin se adaptan a las necesidades y condiciones de cada paciente; Flutter VRP1: El Flutter esun pequeo dispositivo en forma de pipa; el mecanismo de accin se produce al espirar a travs del Flutterlo que genera impulsos de presin positiva oscilatoria en la va area; vibradores manuales y chalecosvibradores. Se utilizan principalmente en nios mayores y adolescentes, en quienes permite unaindependencia con la KTR.

Deportes y recreacin: el nio deber realizar actividad fsica y deporte tan pronto como le sea posible.Idealmente el nio debe realizar la prctica deportiva que le agrade, preparndolo fsicamente para quepueda integrarse a cualquier grupo sin inconvenientes. Deber preferirse deportes aerbicos con el objetode mejorar la capacidad cardiorrespiratoria, mejorar la resistencia al esfuerzo fsico, mejorar la postura ylograr un desarrollo armnico del cuerpo, mejorar la calidad de vida y la integracin al medio. El equipomultidisciplinario evaluar las necesidades de cada paciente as como tambin las indicaciones ycontraindicaciones del ejercicio fsico y deporte.

c) Tratamiento antibitico

Recientemente ha existido un marcado nfasis en la importancia del tratamiento precoz y agresivo de la infeccinbacteriana en los pacientes con FQ, en especial en los con diagnstico reciente. La infeccin bacteriana crnicade la va area ha sido reconocida como crtica en la patogenia de la enfermedad pulmonar en la FQ, y eltratamiento de la infeccin fue el componente clave en los regmenes teraputicos iniciales. La emergencia deagentes ms efectivos y de amplio espectro ha contribuido al aumento de la sobrevida de pacientes con FQ. Lainiciacin del tratamiento antibitico para la exacerbacin de la enfermedad pulmonar en los pacientes con FQest usualmente basada en la presencia de sntomas y signos clnicos poco especficos. Tpicamente lapresentacin clnica de exacerbacin respiratoria est caracterizada por aumento de la tos, disnea y anorexiafrecuentemente asociada con deterioro de la funcin pulmonar. La fiebre y la leucocitosis son relativamente poco

frecuentes. La tabla 4 resume las indicaciones de tratamiento antibitico22-25.

Tabla 4

Indicaciones clnicas y de laboratorio de tratamiento antibitico en fibrosis qustica

Aumento de la tosCambio en el volumen, apariencia y color de la expectoracinAumento de la frecuencia respiratoria o de la disneaNuevos hallazgos en la auscultacin pulmonarNuevos infiltrados en la radiografa de traxDeterioro de los test de funcin pulmonar y/o saturacin de O2AnorexiaFatiga o disminucin de la tolerancia al ejercicioFiebreNuevo patgeno bacteriano aisladoLeucocitosis y/o aumento de la VHS

El tratamiento antibitico se basa en la identificacin y el patrn de sensibilidad del patgeno aislado. Cuando noes posible identificar el germen causal el tratamiento antibitico debe ser dirigido contra los patgenoscaractersticos de la FQ segn su sensibilidad. La va de administracin del antibitico depender del patgenobacteriano y su patrn de sensibilidad, del estado funcional del paciente y del curso clnico previo. En la granmayora de los casos el tratamiento puede comenzar por va oral, y si no hay una respuesta adecuada, utilizar lahospitalizacin y la va parenteral. Las diferentes opciones de tratamiento incluyen:

Tratamiento antibitico oral:

En las etapas iniciales de la enfermedad se puede iniciar tratamiento con la asociacin detrimetropin/sulfametoxazol y amoxicilina/cido clavulnico. Las fluoroquinolonas han probado ser tiles comotratamiento antibitico oral en los pacientes con FQ. Las ventajas de estas son que estn disponibles en forma



oral, se concentran en las secreciones bronquiales y son activas contra la Pseudomona aeruginosa. Elciprofloxacino ha sido la fluoroquinolona ms estudiada en el tratamiento de la exacerbacin pulmonar en FQ y seha sugerido que sera equivalente al tratamiento antipseudomona parenteral, su principal indicacin seran lasexacerbaciones pulmonares leves. En cuanto a las infecciones por Staphylococcus aureus, el tratamientoambulatorio de eleccin ha sido el uso de flucloxacilina. La tabla 5 resume las dosis de los antibiticos orales enfibrosis qustica.

Tabla 5

Alternativas de antibiticos orales en fibrosis qustica

Antibiticos Dosis(mg/kg)

n de dosis(al da)

Patgenos

Ciprofloxacino

Trimetropin/sulfametoxasol

Flucloxacilina

20 30

10

50

2

2

3

PA,SA,HI

PA,SA,HI

SA

PA: Pseudomona aeruginosa SA: Staphylococcus aureus HI: Haemophilus influenzae

Tratamiento antibitico de mantencin:

En general, no deben usarse tratamientos profilcticos, sin embargo hay excepciones que lo requieren. Ensituaciones especiales en pacientes colonizados con Staphylococcus aureus (SA) o Pseudomona aeruginosa (PA),con recada frecuente, mensual o cada 3 meses. Se puede utilizar cloxacilina o flucloxacilina (SA) o 2 semanas denebulizaciones con gentamicina, alternada con ciprofloxacino oral 2 semanas (PA), dependiendo de lacolonizacin. No hay trabajos que demuestren beneficios en usar antibiticos profilcticos, sin exacerbacin y sincultivos positivos, a pesar que la idea de postergar la colonizacin pudiera ser atractiva; por el contrario, hayevidencia de mayor riesgo de seleccin de cepas multirresistentes. Solo se justifica el uso de terapia inhalatoria

como mantencin, en casos definidos de infeccin crnica por P. aeruginosa27-30.

Tratamiento antibitico EV en el hospital:

El tratamiento de la exacerbacin severa de la enfermedad pulmonar que involucra a Pseudomona aeruginosaemplea dos antibiticos por va EV. En general se usa la asociacin de un aminoglucsido con una cefalosporinade 3 generacin o con una penicilina semisinttica. Este esquema tiene como objetivo optimizar la eficacia clnicay disminuir el desarrollo de resistencia bacteriana. Si Staphylococcus aureus o Haemophilus influenzae estnpresentes se debe considerar el uso de una penicilina semisinttica o una cefalosporina de 2 o 3 generacin.Generalmente se requieren dosis mayores e intervalos ms cortos entre las dosis para la mayora de losantibiticos con el objeto de compensar la diferencias en el volumen de distribucin y el clearance de estasdrogas en los pacientes con FQ. La duracin del tratamiento antibitico es usualmente de 14 a 21 das, con elobjeto de retornar al paciente al estado basal previo en trminos de sntomas y funcin pulmonar. La tabla 6

indica las alternativas de tratamiento antibitico en el paciente hospitalizado30.

Tabla 6

Tratamiento antibitico parenteral en la exacerbacin pulmonar de la FQ

Antibiticos Dosis(mg/kg/d)

n de dosisal da

Patgenos

Aminoglucsidos

Amikacina

20-30

2-3

PA,SA.HI



Tobramicina 6-15 2-3 PA,SA.HI

Penicilinas

Cloxacilina

Carbenicilina

200

750

3-4

4-6

SA

PA,HI,SA

Cefalosporinas

Ceftazidima

150-200

3

PA, Burkholdenia cepacia, HI

Medicamentos de 2 eleccin:

Imipenem

Aztreonam

Vancomicina

Clindamicina

50-100 im/ev

150 im/ev

30-40 im

30-40 oral

4

4

2

3-4

PA,SA,HI

PA,HI

SA

SA

Terapia inhalatoria

Se han usado varios tipos de antibiticos por va inhalatoria, con la idea de aumentar sus concentraciones en elesputo y minimizar su toxicidad, siendo los ms usados los aminoglicsidos. Los medicamentos ms utilizados hansido: gentamicina (80-100 mg c/12 h), amikacina (250 mg c/12 h), tobramicina (300 mg c/12 h) y colistin (50 mgc/12 h). Los resultados ms promisorios se han publicado en relacin al uso de tobramicina (Tobi), sin embargoel mayor problema es el costo mensual que lo hace inalcanzable para la mayora de los pacientes (tabla 7).

Tabla 7

Terapia antibitica en aerosol en FQ

Antibitico Dosis c/12horas

Solo/Asoc. Va Duracin

Tobramicina (Tobi R)

Colistn

Sulfato de amikacina

Gentamicina

300 mg

50 mg

250 - 500 mg

80 - 100 mg

Diluyente 5 ml c/300 mg

Diluida en S. Fisiol 2-4 ml



Nebulizacin tipo jet

Nebulizacin

Nebulizacin

Nebulizacin

5-10 min

5-10 min

5-10 min

5-10 min

En los ltimos aos ha adquirido especial importancia el uso de macrlidos (azitromicina, claritromicina), comoterapia antiinflamatoria coadyuvante en el tratamiento del paciente con infeccin crnica secundaria aPseudomonas aeuriginosa; probablemente en un futuro cercano nuevos trabajos le asignarn la real indicacin a



esta novedosa lnea de tratamiento.

d) Broncodilatadores

El uso de 2 agonistas se basa en que aproximadamente el 50-60% de los pacientes con FQ tienen

hiperreactividad bronquial, siendo mayor la respuesta broncodilatadora en los grados ms leves de FQ. Los 2tienen efecto directo en la relajacin de la musculatura lisa y aumentan la frecuencia del barrido ciliar; sinembargo el aumento de la viscocidad del esputo puede disminuir este beneficio potencial, lo que hace que larespuesta a 2 sea variable. Debera utilizarse 2 antes de la kinesioterapia, el ejercicio y a libre demanda en

aquellos pacientes que presentan clnicamente sibilancias y que demuestran respuesta broncodilatadorasignificativa. Los medicamentos ms usados son salbutamol, y fenoterol o salbutamol en mezcla con bromuro de

ipratropio29.

e) Esteroides orales e inhalatorios:

Existen algunas sugerencias que relacionan al defecto bsico en fibrosis qustica y el inicio de la inflamacin, condisrregulacin de la produccin de citoquinas, lo que favorecera un proceso inflamatorio persistente. Dentro delos esquemas teraputicos para disminuir la inflamacin de la va area se cuentan con los siguientes

medicamentos30:

Corticoides orales: los estudios clnicos han demostrado que el tratamiento con corticoides orales de largaduracin en das continuos y alternos presentan efectos adversos de consideracin (retraso de crecimiento,cataratas, alteraciones en metabolismo de la glucosa, entre otros), por lo que no se recomienda su uso. Laexcepcin a esto lo constituye el paciente que est cursando con una reagudizacin infecciosa, en que apesar de estar recibiendo tratamiento antibitico apropiado, persiste con obstruccin bronquial. En estecaso, se sugiere iniciar prednisona 1 mg/kg/da durante 5-7 das en forma de tratamiento corto. No hayindicacin para uso de tratamiento esteroidal oral prolongado.

Corticoides inhalatorios: Est indicado en los pacientes que demuestren hiperreac-tividad bronquial, tantodesde el punto de vista clnico como de laboratorio. Se han publicado trabajos en nios con el uso debeclometasona, budesonida y fluticasona en dosis habituales, obtenindose resultados diversos pero quefavoreceran su uso en el grupo de pacientes que presentan signologa bronquial obstructiva recurrente, conelementos clnicos de atopia y con reversibilidad en las pruebas de funcin pulmonar.

Cromoglicato de sodio y nedocromil: No existen publicaciones en la literatura que avalen el empleo deestos medicamentos en el paciente con fibrosis qustica.

f) Nebulizaciones de DNAsa y soluciones hipertnicas

Las propiedades viscoelsticas del esputo dependen en gran medida de los niveles de ADN en las secreciones queproceden de los neutrfilos. La DNAsa reduce la viscosidad de las secreciones bronquiales al degradar el ADN delos neutrfilos. Los beneficios han sido probados mediante su uso continuo, ya que los efectos sobre la funcinpulmonar desaparecen a los pocos das de su interrupcin. Est indicado en pacientes mayores de 5 aos conCVF > 40% del terico, que cumplan con los siguientes requisitos: adherencia a terapia convencional,espirometra "e 2 DS bajo el promedio normal, produccin de esputo crnico y mayores de 6 aos que puedenrealizar test de funcin pulmonar reproducible. A los tres meses deber evaluarse la respuesta clnica y funcionaly decidir su continuacin. Entre los efectos adversos se han reportado alteraciones de la voz, faringitis, edemafacial y malestar gstrico, en general son transitorios y sin que sea necesaria la suspensin de la droga. La dosisrecomendada es de 2,5 mg (2 ml) mediante un nebulizador (jet Hudson) conectado a un compresor hasta que se

consuma totalmente y dura entre 10 a 15 minutos una vez al da20.

En los ltimos aos se ha publicado una nueva alternativa que posiblemente es de similar utilidad, que es lanebulizacin de soluciones hipertnicas previa medicacin de 2 agonista para mejorar el barrido mucociliar. Esto

se basa en que la aplicacin de este tipo de soluciones aumenta la cantidad de Na y Cl en la superficie ciliar, loque produce un gradiente osmtico y el H2O es atrada hacia la superficie con rehidratacin del fluido periciliar. La

dosis es de 10 ml solucin de NaCl al 6% 2 veces al da con nebulizador ultrasnico por 14 das han demostradomejora del 15% del VEF1 similares al uso de DNAsa por 14 das. Posterior a la suspensin del tratamiento lafuncin pulmonar vuelve al nivel basal inicial; por lo que es necesario realizar mayores estudios para poderdeterminar el rol de este tipo de terapia en FQ.

g) Medicamentos antiinflamatorios (ibuprofeno)

La primera descripcin importante del efecto de dosis altas de ibuprofeno en pacientes con fibrosis qustica yenfermedad leve a moderada, fue realizada en 1995, logrndose demostrar que la administracin diaria deibuprofeno durante 4 aos disminua la progresin de la enfermedad, sin la presencia de efectos adversos de



importancia. Posterior a esto se han repetido experiencias favorables con el uso del medicamento, el que no halogrado un uso ms masivo, debido fundamentalmente a que para estar seguros de obtener un efecto benfico serequiere medir niveles plasmticos del frmaco. Los efectos adversos ms importantes que se observan al no

considerar el nivel plasmtico, incluyen gastritis y sangramiento digestivo22-24.

h) Mucolticos

No hay trabajos cientficos que demuestren la utilidad de los mucolticos orales en fibrosis qustica, por lo que noestn indicados.

2. Tratamiento nutricional y gastrointestinal

a) Evaluacin y seguimiento:

Con respecto a la supervisin nutricional y gastroenterolgica, es particularmente importante realizar lassiguientes acciones.

Tomar una completa historia nutricional: composicin de las frmulas lcteas y las comidas, volmenesrecibidos, otros alimentos consumidos, para hacer una evaluacin de ingesta.

Caracterizar el tipo de enzimas pancreticas recibidas, la cantidad de unidades de lipasa contenidas enellas, las dosis unitarias y el nmero de veces que son suministradas, la forma en que son recibidas (si loson todas juntas al comienzo de cada comida o en forma fraccionada).

Caracterizar otros frmacos que el paciente recibe: vitaminas hidro y liposolubles, antibiticos, inhibidores(bloqueadores H2) del cido gstrico, etc.

Indagar sobre el apetito del nio y qu proporcin rechaza de los alimentos ofrecidos.

Preguntar sobre la frecuencia, volumen y consistencia de las deposiciones.

Preguntar sobre infecciones respiratorias y tratamientos antibiticos.

Evaluar los ndices antropomtricos principales del paciente en cada visita; construir una curva decrecimiento (peso y talla) y actualizarla peridicamente. La medicin de pliegues cutneos permite estimarcomposicin corporal.

Realizar un examen fsico completo, siendo en este caso particularmente importante medir el tamao delhgado y evaluar su consistencia.

Hacer determinadas pruebas de laboratorio en forma peridica. De especial importancia son: los exmenesque evalan esteatorrea (esteatocrito cido), las pruebas bioqumicas que evalan estado nutricional(albmina srica, prealbmina, etc.), las pruebas que valoran la funcin heptica y biliar (fosfatasasalcalinas, gama-glutamil-transferasa, tiempo de protrombina, etc.), el hemograma y sedimentacin, etc.

Realizar ultrasonografa abdominal al menos una vez al ao para valorar tamao, consistencia y presuntasanormalidades del hgado y otras anormalidades que puedan presentarse.

Prescribir las dosis adecuadas de enzimas pancreticas, vitaminas y otros frmacos, de acuerdo a revisinde las necesidades respectivas.

Prescribir la alimentacin de acuerdo a las necesidades calricas, protenas, cidos grasos esenciales,minerales, vitaminas y otros micronutrientes.

Cuando el progreso pondoestatural no es adecuado, se recomienda incrementar los aportes nutritivos (+ 20% enpromedio) y a mayor compromiso nutricional el apoyo nutricional debe ser ms activo. Esto ocurre especialmentepor infecciones graves o cuando el paciente se encuentra en un perodo de crecimiento acelerado. Se debeconsiderar la utilizacin de sonda nasogstrica para alimentacin enteral continua nocturna si la relacin

peso/talla es inferior al 90% del peso ideal o hay una franca disminucin de la velocidad de crecimiento36-38. Enlos casos ms graves, con relacin peso/talla inferior al 85% se intensifica la alimentacin enteral y se considerala posibilidad de utilizarla por gastrostoma (tabla 8).

Tabla 8

Manejo nutricional en pacientes con fibrosis qustica



Categora Grupo afectado Indicaciones

Manejo habitual Todos los pacientes con FQ Educacin nutricional, consejodiettico, enzimas pancreticas(en IP), suplementacin vitamnica(en IP)

Gua anticipatoria Pacientes en riesgo dedesbalance energtico quemantienen ndice P/T > 90%(IP severa, infeccin pulmonarfrecuente, crecimientorpido).

Monitoreo de ingesta diettica,suplemento calrico, apoyo encomportamiento alimentario

Intervencin deapoyo

Pacientes con disminucin dela velocidad de crecimiento ondice P/T entre 85 y 90%.

Todas las anteriores y suplementooral

Rehabilitacinnutricional

Pacientes con ndice P/Tpersistentemente bajo 85%.

Todas las anteriores msalimentacin enteral va SNG oenterostoma

Asistencia nutricionalpaliativa

Pacientes con ndice P/T bajo75% o deterioro nutricionalprogresivo.

Todas las anteriores msalimentacin enteral continua onutricin parenteral total

b) Recomendaciones de aporte calrico:

Los requerimientos calricos generalmente se han establecido como un 120% de las recomendaciones(RDA). Esta forma de calcular los requerimientos es muy popular en el mbito clnico pese a que tiende aexceder las necesidades reales. Esta estimacin no permite individualizar la actividad fsica, la severidad delcompromiso pulmonar ni el grado de malabsorcin.

En pacientes con FQ con buen desarrollo pondoestatural y con compromiso pulmonar leve: bastara conlas recomendaciones del RDA.

En pacientes con FQ con mal incremento pondoestatural: se ha sugerido el clculo a partir de la frmulapara FQ, esto es: GET estimado = GMB (frmula OMS) x [coef. de actividad + coef. de enfermedad segnVEF1]

GMB = gasto metablico basal.

La frmula de la OMS para clculo de GMB considera la edad y el sexo y se muestra en la tabla 9.

Tabla 9

Frmula de la OMS para clculo de gasto metablico basal (kcal/da)

Edad Femenino Masculino

0 - 3 aos

3 - 10 aos

61,0 peso 51

22,5 peso + 499

60,9 peso 54

22,7 peso + 495



10 - 18 aos 12,2 peso + 746 17,5 peso + 651

El coeficiente de actividad es un factor variable de acuerdo a la situacin y grado de actividad fsica de cadapaciente y valores son los siguientes:

En cama: x 1.3; Sedentario: x 1.5; Activo: x 1.7

El coeficiente de enfermedad est dado por la magnitud del compromiso respiratorio medido a travs del volumen

espiratorio forzado del 1er segundo (VEF1), respecto del valor predictivo de manera que a mayor compromiso seincrementa el gasto energtico de la siguiente manera:

VEF1 > 80% (normal) Coef. enfermedad 0,

VEF1: 40-79% (compromiso moderado) Coef. = 0,2; VEF1: < 40% (compromiso severo) Coef. = 0.3 y compromisomuy severo Coef. = 0,5

En presencia de esteatorrea, las prdidas por deposiciones son mayores y puede ser necesario agregar un nuevofactor de correccin a la frmula si no se logra disminuir la esteatorrea ajustando la dosis de enzimaspancreticas. En caso de esteatorrea persistente (absorcin de grasa menor al 93% de lo ingerido si es posiblemedir o por apreciacin cualitativa), se multiplica el GET estimado por 0.93/coef. de absorcin de grasa medido ose usa un valor aproximado de 0.85.

Esta frmula de consenso, pese a tener diferencias de estimacin con el GET medido por el mtodo de aguadoblemente marcada, posee un intervalo predictivo ms estrecho que el calculado a travs del 120% de RDA.

Ambas frmulas, RDA x 120% y la frmula de FQ, deben ser usadas con precaucin al momento de estimar losrequerimientos individuales, considerndolas como frmulas de inicio y confrontando siempre el resultado de lasindicaciones que derivan de ellas con el seguimiento clnico nutricional del paciente.

c) Recomendaciones de alimentacin

La manipulacin de la dieta debe ser mnima y similar al resto del grupo familiar o a las recomendaciones generalespara su grupo etario, sin restriccin de grasas. En lactantes, la eleccin del tipo de frmula lctea depender desu condicin mdica y nutricional; la leche materna con un adecuado reemplazo enzimtico es ptima en ellactante con FQ pero por su menor contenido proteico debe mantenerse una vigilancia cercana. Los niossometidos a ciruga gastrointestinal pueden requerir el uso temporal de frmulas semielementales, pero estas noson recomendables para el uso rutinario en nios con FQ. Todas las frmulas requieren de la administracin deenzimas pancreticas.

Los lactantes alimentados con leche materna o frmulas con bajo contenido de sodio y aquellos nios consudoracin excesiva o prdidas gastrointestinales aumentadas requieren monitorizacin de electrolitos plasmticosy deberan recibir sodio suplementario (aproximadamente 1/8 a 1/4 de cucharadita de sal al da).

d) Suplementos calricos orales en FQ

Los suplementos calricos son frecuentemente usados para mejorar la ingesta calrica diaria con el fin de mejorarel incremento ponderal en pacientes con FQ. Debe considerarse que son caros y no completamente inocuos. Sesabe que pueden reducir la cantidad de alimentos ingeridos y no siempre logran aumentar el consumo energticototal. Los suplementos calricos generalmente se encuentran en forma de leche fortificada, jugos u otras fuentesenergticas. Son aportados junto con la dieta habitual por lo cual pueden reemplazar algunas de las caloras queinicialmente provenan de los alimentos lo que hace que la ingesta calrica final pueda estar reducida o nomodificada. En algunos casos, pueden alterar la conducta alimentaria especialmente en lactantes y preescolares.Su uso debe ser evaluado en cada caso individual, considerando posibles efectos adversos hasta no contar conuna investigacin clnica multicntrica apropiada que aporte resultados concluyentes respecto a su utilidad y

beneficios36-38.

e) Alimentacin enteral (AE) en FQ

La AE se usa de rutina en muchos centros de FQ cuando la relacin P/T es menor al 85%, cuando hay una bajade peso por ms de dos meses o bien cuando no hay una ganancia de peso por dos a tres meses (en menores de5 aos) o por seis meses (en mayores de 5 aos). Las tcnicas generalmente empleadas son: administracin porsonda nasogstrica o gastrostoma. Se ha difundido su efecto positivo en cuanto a mejorar el estado nutricional yrespiratorio y su uso es cada vez ms recomendado como una alternativa precoz en el manejo nutricional de laFQ. Se ha sugerido la necesidad de estudios multicntricos, randomizados y controlados capaces de determinar elreal impacto tanto en los parmetros nutricionales, como de funcin pulmonar y de calidad de vida, ya que las



publicaciones actualmente disponibles no arrojan resultados concluyentes. Debe considerarse que es muyprobable que la AE tenga distintos resultados segn el grado de compromiso nutricional y severidad de laenfermedad al momento de indicarla. En todo paciente en que se decide por el uso de apoyo enteral deberealizarse un test de tolerancia a la glucosa. Se recomienda comenzar con volmenes pequeos, aumentandoprimero la densidad calrica y luego el volumen. En el caso de la AE nocturna se recomienda administrar 1/4 a 1/3del consumo calrico diario.

f) Requerimientos enzimticos

En el momento del diagnstico los pacientes deben ser evaluados para establecer si presentan o no malabsorcin.Lo ideal sera realizar una medicin cuantitativa de grasa fecal durante 3 das; lo que es engorroso eimpracticable. Como mtodo alternativo se propone el esteatocrito cido ya que el sudn cido sirve solo de

orientacin por ser un mtodo cualitativo36-38. Una vez certificada la malabsorcin se inician las enzimaspancreticas en USP de lipasa de la siguiente forma:

Lactantes: 1 000 - 2 000 U por cada 120 cc de frmula o alimento materno

Nios < de 4 aos: 1 000 U/kg de peso para desayuno, almuerzo y comida, 500 U/kg de peso para mediamaana, media tarde y puede adicionarse una tercera dosis para medianoche (2 a 3 colaciones al da). Si serequiere ms de 2 500 U/kg/comida significa una mala respuesta por lo que hay que reevaluar.

Nios > de 4 aos: la mitad de la dosis antes descrita.

Las cpsulas deben ser deglutidas antes de cada alimentacin intactas; en lactantes se abren y se mezclan conpequea cantidad de pur de manzana, cereal de arroz u otra comida no alcalina. Para indicar y variar la dosis deenzimas se debe repetir el esteatocrito cido ya que no son buenos los indicadores clnicos como: falta deascenso pondoestatural, esteatorrea sintomtica (abundante, oleosa, de mal olor) o presencia de sntomasabdominales (distensin, flatulencia, dolor abdominal, deposiciones blandas o diarrea).

Los factores que contribuyen a mala respuesta a las enzimas pancreticas y que deben considerarse son:

Factores enzimticos (prescripcin antigua, enzimas no guardadas en lugar fresco).

Factores dietarios (ingesta excesiva de jugos, ingestin de comidas rpidas ricas en grasas).

Poca adherencia a la prescripcin de enzimas (preescolar voluntarioso, mala organizacin en el hogar,adolescentes que les gusta ser delgados).

Medio cido intestinal. En este caso puede ser necesario utilizar ranitidina u omeprazol oral.

Enfermedad gastrointestinal concomitante que causa malabsorcin.

La dosis no debe exceder las 2 500-3 000 U/kg por comida para evitar la fibrosis de colon, debiendo entregarse lamitad de la dosis al inicio de cada comida y el resto de la dosis en la mitad de la comida si existe buena ingesta

con dosis 6 000 U de lipasa/kg/comida, se tiene un riesgo cierto de colitis fibrosante48-51. La tabla 10 presentalos preparados comerciales de enzimas pancreticas disponibles en el pas.

Tabla 10

Preparados comerciales de enzimas pancreticas disponibles en el pas

Ultrase MT 4.5 Ultrase MT 18 Creon 10.000 Creon 25.000

Presentacin

Lipasa

Amilasa

Proteasa

Pancreatina

Fco. 100 caps

4.500 USP

20.000

25.000

Fco. 100 caps

18.000 USP*

58.500

58.500

Caja con 20 caps

10.000 UFEur (10.000 USP)

8.000 (33.200 USP)

600 (37.500 USP)

150 mg

Caja con 30 caps

25.000 UFEur (25.000USP)

18.000 (74.700 USP)

1.000 (62.500 USP)

300 mg



g) Aportes vitamnicos

Los pacientes portadores de FQ presentan carencias vitamnicas, como consecuencia del arrastre de las mismaspor esteatorrea o por menor ingesta, debido a anorexia, condicin siempre presente. Las ms afectadas son lasvitaminas liposolubles A, D, E, K. Estas sustancias realizan diversas acciones en la regulacin y diferenciacincelular, siendo reconocidos agentes antioxidantes y con efecto protector contra enfermedades como cncer ypatologa cardiovascular. Adems suele comprometerse la absorcin de vitamina B12 (hidrosoluble) y algunosminerales, entre ellos Zn, Cu, Se, Ca, Fe. Las manifestaciones clnicas se han reportado fundamentalmente enpacientes con enfermedad de larga evolucin, sin terapia de suplementacin y en asociacin con enfermedadheptica crnica. En nios menores de dos aos es posible utilizar frmulas en solucin o suspensin quecontienen vitaminas A, C, D, E. La tabla 11 detalla las recomendaciones nutricionales y vitamnicas en FQ. Unapresentacin farmacolgica que aporta vitaminas y minerales acorde con los requerimientos diarios, especialmenteen pacientes con FQ y compromiso heptico es ADEK , sin embargo, su disponibilidad no es regular por lo quepueden usarse otros preparados vitamnicos. Se recomienda adems aportar Ca oral suplementario: 300 a 500

mg/da en escolares y adolescentes39-42.

Tabla 11

Recomendaciones nutricionales en fibrosis qustica

Energa RDA x 1,2 o frmula de consenso

Protenas RDA (+ 15% de las caloras)

Acidos grasos esenciales 3 5 % caloras totales

Grasas 35 45% de las caloras

Vit A 5 000 10 000 UI/da

D 400 800 UI/da

E 0-6 meses 25 U/da

6-12 meses 50 U

1-4 aos 100 U

4-10 aos 100 200 U

> 10 aos 200 400 U

K 0 12 meses 2,5 mg dos vs/sem

> 12 meses 5 mg dos vs/sem

B RDA x 2

C RDA x 2

Zinc 10 20 mg/da



Hierro RDA

RDA: Dosis diaria recomendada.

VII. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

a) Insuficiencia respiratoria: tratamiento convencional

Oxigenoterapia: la teraputica con oxgeno (O2) mejora la calidad de vida y previene la progresin de la

hipertensin pulmonar y cor pulmonale. Como la oxigenoterapia se usaba tradicionalmente en las etapas finales dela enfermedad (insuficiencia respiratoria), los pacientes y sus familias pueden percibir su uso como un signoterminal, el impacto psicosocial de este hecho no debera subestimarse. La oxigenoterapia est indicada enpacientes con saturacin < 90%, PaO2 < 60 mmHg, cada de la saturacin durante el ejercicio, la alimentacin, lakinesioterapia, el sueo (documentada), hipertensin pulmonar, corazn pulmonar crnico.

Administracin de oxgeno: existen tres sistemas disponibles para la administracin de oxgeno suplementario:

Concentradores: usados principalmente para oxigenoterapia continua de bajo flujo. Requieren energaelctrica para su funcionamiento. Mximos flujos que alcanzan: 5 l /min.

Oxgeno lquido: disponible en varios tamaos, incluso en unidades porttiles ("mochilas"). Es ms seguroque el oxgeno en tubos porque las presiones son ms bajas. Son costosos y requieren monitoreo por partedel usuario.

Tubos de oxgeno: ofrecen los flujos ms altos. Se pueden disponer como unidades porttiles o fijas. Soncaros (a largo plazo) y de difcil manejo en el hogar por su volumen y peso.

Dispositivos de administracin: pueden realizarse a travs de cnula nasal, mscaras o catteres transtraqueales.La seleccin se basar en las preferencias del paciente, necesidades de flujo de oxgeno y el desarrollo de efectosadversos como irritacin nasal, sinusitis y epistaxis.

Apoyo ventilatorio: si existe una causa potencialmente reversible de insuficiencia respiratoria (enfermedad agudao un tratamiento subptimo) se indicar el ingreso a ventilacin mecnica. En los casos de insuficienciarespiratoria progresiva, en pacientes que no estn en lista de espera para trasplante, el apoyo ventilatorioprolongado no provee beneficios a largo plazo. Ventilacin con mscara (BIPAP): la ventilacin no invasivamediante mscara nasal y presin positiva es de utilidad en pacientes con insuficiencia respiratoria global,mejorando el intercambio gaseoso y los sntomas de disnea sin alterar demasiado la calidad de vida. Se plantea enetapa aguda, y en algunos pacientes que estn en etapa terminal, para aliviar su agona.

b) Neumotrax y neumomediastino

El neumotrax espontneo es signo de mal pronstico. Su incidencia aumenta con la edad y sugiere enfermedadpulmonar severa. Pueden ser pequeos y sintomticos, produciendo dolor y disnea o a tensin. El tratamientomdico incluye hospitalizar al paciente durante las primeras 24 h aun en aquellos asintomticos. El neumotraxdebe tratarse en forma habitual. Se debe suspender en forma transitoria la kinesiterapia respiratoria. Eltratamiento debe ser quirrgico si luego de una semana o ms no hay signos de resolucin y cuando lasrecurrencias son frecuentes.

c) Hemoptisis

Episodios menores de hemoptisis tienden a ser frecuentes. Puede significar aumento de infeccin, dficit devitamina K, progresin de enfermedad heptica o raramente efecto colateral de drogas. Cuando la hemoptisis esde gran magnitud (240 cc/da o recurrente 100 cc/da) deber hospitalizarse al paciente. El tratamiento dependede la causa e incluye calmar al paciente mediante sedacin y apoyo sicolgico, suspender drogas potencialmentehemorragparas o irritantes (antibiticos aerosolizados, aspirina, ibuprofeno), reposo, oxigenoterapia, estudio decoagulacin, corregir dficit de vitamina K, transfusiones sanguneas si la hemoglobina es < 10 g% o hay signosde inestabilidad hemodinmica, si se asocia a una exacerbacin iniciar tratamiento antibitico, continuar con lakinesiterapia en forma suave. Si la hemorragia persiste deber considerarse realizar un procedimientoendoscpico, angiografa selectiva o ciruga (lobectoma) si no se puede realizar embolizacin.

d) Aspergillosis broncopulmonar alrgica y otras infecciones

El cultivo de esputo para hongos debe realizarse en todo paciente con descompensacin pulmonar. El tratamiento



incluye corticosteroides sistmicos como prednisona 0,5-1 mg/kg/da. El tratamiento antifngico incluye el uso deitraconazol y anfotericina B.

Mycobacterias atpicas: debe investigarse su presencia en pacientes con afectacin moderada o grave y lospacientes colonizados deben ser estudiados regularmente ante la posibilidad de que desarrollen enfermedadactiva.

Rol de otras infecciones: la disminucin de la incidencia de sarampin y coqueluche por los planes de vacunacinha disminuido sensiblemente la aparicin de complicaciones pulmonares en pacientes con FQ. Otras infeccionesrespiratorias ms inespecficas (adenovirus, sincicial respiratorio, influenza) revisten la mayor importancia y suelenpredisponer a la infeccin bacteriana o aun actuar sinrgicamente con la colonizacin crnica.

e) Ciruga de trax en fibrosis qustica:

Ciruga localizada: solo est indicada en las bronquiectasias muy localizadas, con el resto del parnquima pulmonaren mejores condiciones. Se trata de segmentectomas o lobectomas paliativas. Su indicacin principal es mejorarla calidad de vida; no est indicada en los pacientes con compromiso grave. Trasplante de pulmn: los candidatosa trasplante pulmonar deben tener una enfermedad pulmonar clnica y funcionalmente grave, insuficienciarespiratoria irreversible, ausencia de disfuncin o enfermedad de otros rganos vitales y perfil psicosocial estable.Las indicaciones generales de trasplante incluyen pacientes con expectativa de vida no mayor de 18-24 meses,hospitalizaciones frecuentes por infeccin respiratoria, VEF1 < 30% y Pa O2 < 55 mmHg Pa CO2 > 50 mmHg. Las

contraindicaciones de trasplante incluyen: SIDA, TBC activa, insuficiencia renal. Existen varias contraindicacionesrelativas como: insuficiencia heptica, diabetes mellitus, infeccin por aspergillus fumigatus. En nuestro pas eltrasplante pulmonar es un procedimiento de excepcin que, por su alto costo, debe ser evaluado con un criterio

realista29-31.

2. Gastrointestinales y nutricionales:

a) Asociacin con otras patologas digestivas

Reflujo gastroesofgico: se presenta en el 20-25% de los pacientes con FQ. Es importante su diagnsticoya que puede determinar microaspiracin y causar mayor dao pulmonar; tambin puede contribuir al malascenso ponderal por los vmitos o inapetencia secundaria a esofagitis. En su etiopatogenia influye elaumento del trabajo respiratorio, que produce aumento de la presin intraabdominal versus la torcica, eluso de medicamentos para el broncoespasmo que disminuyen la presin del esfnter esofgico inferior.

Enfermedad pptica: la incidencia de enfermedad ulcerosa es mayor en este grupo de pacientes que en lapoblacin general. Se debe tener presente este hecho frente a cuadros de dolor abdominal concaractersticas de organicidad.

Enfermedad celaca (EC): los pacientes con FQ tienen un mayor riesgo de desarrollar EC que la poblacingeneral. La coexistencia de ambas condiciones ha sido bien documentada. El riesgo estimado es de 0,45%en pacientes con FQ. Se requiere un alto grado de sospecha, ya que la EC generalmente se manifiesta por

malabsorcin al igual que la FQ42-44.

Enfermedad inflamatoria intestinal (EII): se han reportado varios casos de coexistencia de ambaspatologas. Se estima un riesgo de 0,2 a 1% de EII que complican la FQ. Lo habitual es que cursen conenfermedad de Crohn, con una incidencia de 17 veces mayor que los controles.

Prolapso rectal: se presenta en alrededor del 20% de los pacientes con FQ y se observa preferentementeen los pacientes con insuficiencia pancretica. En aquellos con suficiencia pancretica se presenta en el4% de los casos. La edad ms frecuente de presentacin es entre los 6 meses y 3 aos, generalmentecoincide con el inicio de control de esfnter anal. Son factores predisponentes la desnutricin, hecesvoluminosas, la disminucin del tono muscular perianal y el aumento de la presin intraabdominal por la toscontinua. Generalmente mejora con el uso de enzimas pancreticas. Cuando ocurre en pacientes

suplementados, el manejo es ms difcil y se debe ir a corregir los factores predisponentes45-47.

Pancreatitis: se considera una complicacin casi exclusiva de los pacientes con suficiencia pancretica,presentndose hasta en un 15% de ellos. Se debe plantear en todo paciente que cursa con dolorabdominal, vmitos y aumento de amilasa y lipasa. La pancreatitis puede ser la forma de presentacin de laFQ, por lo que se aconseja investigarla en pacientes con pancreatitis recurrente o cuando la etiologa no

queda clara33-35.

b) Diabetes en fibrosis qustica



Se estima que la diabetes es 40 a 200 veces ms frecuente en pacientes con FQ que en la poblacin general, yprcticamente est restringida a pacientes con insuficiencia pancretica. Se encuentra en el 1% de los nios yen 13% de los adultos con FQ. Generalmente es un cuadro leve y rara vez cursa con cetosis, se presenta en laadolescencia; si apareciera antes de los 10 aos debe plantearse el diagnstico diferencial con la diabetes tipo I.Se sugiere realizar pesquisa mediante una glicemia anual y si este valor es lmite, se debe realizar curva detolerancia a la glucosa. En general, la diabetes en pacientes con FQ aparece entre los 18 y 21 aos, con levepredominio en el sexo femenino, ms frecuente en presencia de la mutacin DF508 y con insuficienciapancretica. En la primera etapa, la respuesta a la secrecin de insulina puede estar disminuida y provocar unarespuesta alterada a la ingesta de glucosa. En una segunda etapa, la cantidad de insulina secretada es baja y

aparecen las manifestaciones de diabetes3-35, 38. Se ha descrito cierta resistencia perifrica a la insulina enpacientes con FQ.

La diabetes en la FQ puede manifestarse clnicamente solo frente a situaciones de estrs y requerir tratamientocon insulina durante las exacerbaciones infecciosas, cuando el compromiso pancretico es ms avanzado, elrequerimiento insulnico va a ser permanente. La dosificacin y esquema de administracin depender de lasituacin clnica del paciente y de la cuanta de la hiperglicemia.

Las recomendaciones de manejo nutricional incluyen las siguientes generalidades:

En nios, el peso debe mantenerse cercano al 100% del peso ideal.

La ingesta de caloras ser la recomendada para pacientes sin diabetes.

No debe realizarse restriccin en la ingesta de lpidos.

La administracin de vitaminas, minerales y sal ser la misma que para el resto de los pacientes.

Las decisiones de suplementos enterales y parenterales sern realizadas dentro de las mismas normas conlos ajustes de insulina que fueran necesarios.

El paciente debe aprender a cuantificar la cantidad de hidratos de carbono que consume por ingesta, laque debe ser entre el 50 y 60% del total de caloras.

3. La fibrosis qustica como enfermedad terminal

Uno de los momentos cruciales es definir clnicamente si el paciente se encuentra en un estadio terminal de suenfermedad, es decir, cuando la muerte es inevitable, en general, en el corto plazo. Para confirmarlo, lavaloracin clnica y de laboratorio deben estar en manos de personal experimentado que pueda establecer sindudas parmetros de irreversibilidad. Como en toda enfermedad, el eje debe ser el paciente, los cuidados debenser lo suficientemente flexibles y en relacin directa con el afectado y su familia. Se deben evitar los tratamientosinnecesarios y cruentos, con la prioridad de calmar el dolor y controlar los sntomas. La familia deber estarinformada; el equipo debe estar receptivo a las preguntas aun sin tener respuestas, para lograr que el nio y sufamilia puedan tener la posibilidad de expresar sus sentimientos y sentirse comprendido y acompaado. Otroaspecto a discutir es dnde quieren el paciente y la familia pasar los ltimos momentos de la enfermedad, en sucasa o en el hospital. Esta decisin surge muchas veces espontneamente en el curso de la relacin mdico-paciente; si la familia decide estar en su casa, no debe implicar el abandono por parte del equipo de cuidado.

VII. EVOLUCIN Y PRONSTICO

La evolucin de la enfermedad es muy variable de acuerdo con su heterognea presentacin clnica; el pronsticoest marcado en especial por el compromiso de la funcin respiratoria. La edad en que se produce la colonizacinpor Pseudomona aeruginosa es un elemento muy importante, ya que el dao del parnquima pulmonar secorrelaciona en forma estrecha con los mecanismos inflamatorios desencadenados por la infeccin. Los pacientescon suficiencia pancretica presentan un mejor pronstico a largo plazo. En Norteamrica y Europa la sobrevidapromedio es superior a los 35 aos. En Chile y Latinoamrica es variable pero est dentro de la segunda dcadade la vida (aproximadamente 12 aos). Esta diferencia significativa se ha producido antes del desarrollo de latecnologa ms sofisticada en el tratamiento de la enfermedad y se debi fundamentalmente al desarrollo decentros de diagnstico y tratamiento que concentran a los enfermos para ser t

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