Congreso de Radioterapeutas Jóvenes (y también algunos otros…)

ccááncer gncer gáástricostrico

SESISESIÓÓN IV: N IV: GASTROINTESTINALGASTROINTESTINAL

ALATRO IV, Cartagena de Indias, Colombia, Julio 2013

CCááncer gncer gáástrico: generalidadesstrico: generalidades

¿¿Lo tratamos en LA?Lo tratamos en LA?

¿¿PorquPorquéé hay tanto?hay tanto?

¿¿tenemos como estudiarlo cuando lo encontramos?tenemos como estudiarlo cuando lo encontramos?

¿¿Necesitamos tecnologNecesitamos tecnologíía compleja y cara?a compleja y cara?

¿¿necesitamos drogas caras?necesitamos drogas caras?

ETC, ETC, ETCETC, ETC, ETC……..

factores moleculares en factores moleculares en ccááncer gncer gáástricostrico

p53p53

““mismatchmismatch repairrepair genesgenes””: hMSH3 y hMLH1 : hMSH3 y hMLH1 en cromosomas 2 y 3 (implicados en en cromosomas 2 y 3 (implicados en ssííndromes de cndromes de cááncer familiares)ncer familiares)

SobreSobre--expresiexpresióón de n de protoproto oncogenes: erboncogenes: erb-- B2, bclB2, bcl--2, c2, c--metmet, k, k--samsam etcetc

BG Czito et al en Perez and Brady´s PPRO, sixth ed, 2013

Impacto de las migraciones e Impacto de las migraciones e infecionesinfeciones

Los humanos (como los actuales) salieron de Los humanos (como los actuales) salieron de ÁÁfrica hace frica hace unos 100.000 a 200.000 aunos 100.000 a 200.000 aññosos……

Pero no salieron solos, salieron con un amigo: Pero no salieron solos, salieron con un amigo: Helicobacter PyloriHelicobacter Pylori……..

Estos llegaron tambiEstos llegaron tambiéén a distintos lugares de Amn a distintos lugares de Amééricarica……

Un habitante propio del Un habitante propio del subdesarrollo subdesarrollo

CCááncer gncer gáástricostrico

La infecciLa infeccióón crn cróónica con HP se asocia a alta frecuencia de nica con HP se asocia a alta frecuencia de ccááncer gncer gáástrico (tambistrico (tambiéén otras patologn otras patologíías: MALT, as: MALT, úúlcera lcera ggáástrica strica etcetc))

esta infecciesta infeccióón es considerada por la World n es considerada por la World HealthHealth OrganizationOrganization como carcincomo carcinóógeno geno

McCollMcColl

K, K, HelicobactyerHelicobactyer

pylori pylori infectioninfection. .

NEJM 363:1597NEJM 363:1597--1604, 20101604, 2010

Copyright ©

2013 Elsevier Inc. Terms and Conditions

Magnitud del problema

MF Buas et al, Semin Radiat Oncol 23:3, 2013

http://www.semradonc.com/misc/terms

¿¿cambiemos un ccambiemos un cááncer por ncer por otro?otro?

Es interesante notar que el riesgo de adenocarcinoma de Es interesante notar que el riesgo de adenocarcinoma de la regila regióón del cardias no se asocia a HP, sin embargo la n del cardias no se asocia a HP, sin embargo la atrofia gatrofia gáástrica sstrica síí se asocia. La infeccise asocia. La infeccióón por HP puede n por HP puede reducir el riesgo de adenocarcinoma esofreducir el riesgo de adenocarcinoma esofáágico, pero la gico, pero la asociaciasociacióón de atrofia gn de atrofia gáástrica con infeccistrica con infeccióón con HP puede n con HP puede aumentar el riesgo de caumentar el riesgo de cááncer epidermoide de esncer epidermoide de esóófago.fago.

Ye W et al, Ye W et al, JNCI 96:388JNCI 96:388--396, 2004. 396, 2004.

CCáánceres digestivosnceres digestivos

En algunos lugares del mundo (los mejores) hay poco En algunos lugares del mundo (los mejores) hay poco ccááncer gncer gáástrico y mucho strico y mucho adenocarcinomaadenocarcinoma de esde esóófagofago

En otros lugares del mundo es al revEn otros lugares del mundo es al revéés (los lugares son s (los lugares son menos distinguidos, hay mmenos distinguidos, hay máás cs cááncer gncer gáástrico y menos strico y menos adenocarcinomaadenocarcinoma de esde esóófago)fago)

¿¿habrhabráá alguna razalguna razóón?n?

Incidencia de cIncidencia de cááncer gncer gáástricostrico

La presencia de La presencia de HelicobacterHelicobacter pylori se pylori se asocia a un aumento del riesgo de casocia a un aumento del riesgo de cááncer ncer ggáástrico tres a seis veces mayor que strico tres a seis veces mayor que cuando la infeccicuando la infeccióón estn estáá ausenteausente



CCááncer gncer gáástrico raramente se diagnostica en etapas strico raramente se diagnostica en etapas precocesprecoces ........

Habitualmente se encuentra compromiso de la serosa y/o Habitualmente se encuentra compromiso de la serosa y/o ganglios al momento del diagnganglios al momento del diagnóóstico....stico....

CirugCirugíía es el tratamiento principal....a es el tratamiento principal....

PeroPero……..

Fuchs CS et al, NEJM 333:32, 1995Fuchs CS et al, NEJM 333:32, 1995

••Cuando hay compromiso de la serosa o Cuando hay compromiso de la serosa o ganglios linfganglios linfááticos, la sobrevida no pasa del ticos, la sobrevida no pasa del 30% en las mejores series quir30% en las mejores series quirúúrgicasrgicas

* 2/3 de las fallas son locales o dentro de * 2/3 de las fallas son locales o dentro de la cavidad abdominalla cavidad abdominal

* Cirug* Cirugíía ma máás radical se acompas radical se acompañña de a de mayor mayor morbimorbi--mortalidad, pero no mortalidad, pero no aumenta la sobrevidaaumenta la sobrevida

Fuchs CS et al, NEJM 333:32, 1995Fuchs CS et al, NEJM 333:32, 1995


CCááncer gncer gáástrico: margenstrico: margen

La sobrevida en aquellos con margen La sobrevida en aquellos con margen positivo es 18% a tres apositivo es 18% a tres añños, en os, en aquellos con margen negativo la aquellos con margen negativo la sobrevida fue de 63% sobrevida fue de 63% Songun I et al, Eu J Cancer 1996; 32:433Songun I et al, Eu J Cancer 1996; 32:433

Hartgrink HH et al, Lancet 374:477, 2009Hartgrink HH et al, Lancet 374:477, 2009

CCááncer gncer gáástrico: gangliosstrico: ganglios

Ganglios de tamaGanglios de tamañño pequeo pequeñño no descartan o no descartan metmetáástasisstasis

Tumores confinados a la mucosa tienen un riesgo de Tumores confinados a la mucosa tienen un riesgo de 2% a 5% de compromiso ganglionar2% a 5% de compromiso ganglionar

Este riesgo sube a 11Este riesgo sube a 11--20% en aquellos con 20% en aquellos con penetracipenetracióón de la sub mucosan de la sub mucosa


CCááncer gncer gáástrico: linfonodosstrico: linfonodos

¿¿importa donde estimporta donde estáán o cun o cuáántos son?:ntos son?:

-- AJCCAJCC--UICC 1997: UICC 1997: ¡¡cucuáántos son!ntos son!

-- Luego de...4362 pacientes y... 125189 linfonodos examinados: Luego de...4362 pacientes y... 125189 linfonodos examinados: ¡¡cucuáántos son!ntos son!**

* * Katai H et al, Cancer 88:1796, 2000Katai H et al, Cancer 88:1796, 2000

Calidad de la cirugCalidad de la cirugíía: ca: cááncer gncer gáástricostrico

Estudio SEER (Estudio SEER (SurveillanceSurveillance, , EpidemiologyEpidemiology and and EndEnd ResultsResults) 10.129 pacientes) 10.129 pacientes

Mediana de ganglios examinados: Mediana de ganglios examinados: 99Importantes variaciones regionalesImportantes variaciones regionales

NG NG CoburnCoburn et al, PASCO 2005, #4004et al, PASCO 2005, #4004

CCááncer gncer gáástrico SEERstrico SEER

AnAnáálisis de 10.807 pacientes operados entre lisis de 10.807 pacientes operados entre 1988 y 20021988 y 2002

DespuDespuéés de 1997, la mediana de s de 1997, la mediana de ganglios resecados subiganglios resecados subióó de 9 a de 9 a 10, p < .000110, p < .0001problema: solamente el 27% de los problema: solamente el 27% de los pacientes tuvo mpacientes tuvo máás de 15 ganglios s de 15 ganglios resecadosresecados

CoburnCoburn NG et al, NG et al, CancerCancer 107:2143, 2006107:2143, 2006

cáncer gástrico: resultados nacionales a 5 años. Cirugía

exclusiva

ccááncer gncer gáástrico: resultados strico: resultados nacionales a 5 anacionales a 5 añños. Cirugos. Cirugíía a

exclusivaexclusivaA A CsendesCsendes, (+) serosa: 30% , (+) serosa: 30%

RevRev ChilChil CirCir 19921992

R R BurmeisterBurmeister, (+) ganglios: 28% , (+) ganglios: 28% RevRev ChilChil CirCir 19821982

HospHosp Naval (ViNaval (Viñña), 3,5 aa), 3,5 añños: 12%os: 12%

sobrevida global: cirugsobrevida global: cirugíía a exclusivaexclusiva

MESES

140120100806040200

SOBR

EVID

A1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

Hospital SHospital Sóótero del Rtero del Ríío, J Hamilton, E Waugho, J Hamilton, E Waugh

CCááncer gncer gáástrico, strico, CirugiaCirugia

García, C. Rev Med Chile 135:687, 2007

CCááncer gncer gáástrico: cirugstrico: cirugííaa


264/423=62%Intención curativa



TNM 1997

SobrevidaSobrevida a 5 a 5 aaññosos, , National Cancer Data Base ReportNational Cancer Data Base Report

Estadio 0 89%Estadio 0 89%

Estadio IA 78% Estadio IA 78% 95%95%

Estadio IB 58% Estadio IB 58% 79%79%

Estadio II 34% Estadio II 34% 60%60%

Estadio IIIA 20% Estadio IIIA 20% 38%38%

Estadio IIIB 8% Estadio IIIB 8% 20%20%

Estadio IV 7% Estadio IV 7% 12%12%

HundahlHundahl S et al, S et al, CancerCancer 88:921, 2000.88:921, 2000.

CCááncer gncer gáástrico: TNM strico: TNM (6th (6th eded, 2010), 2010)

T1: lamina T1: lamina propriapropria (a) o submucosa (b)(a) o submucosa (b)

T2: T2: muscularismuscularis propriapropria

T3: sub serosaT3: sub serosa

T4: estructuras adyacentesT4: estructuras adyacentes

N1: 1 a 2 gangliosN1: 1 a 2 ganglios

N2: 3 a 6 gangliosN2: 3 a 6 ganglios

N3: mN3: máás de 7 ganglios (a), ms de 7 ganglios (a), máás de 15 s de 15 (b)(b)

Estado Ib T2 N0

TNM cambiante: TNM cambiante: ¿¿efecto efecto WillWill Rogers?Rogers?

When the Okies left Oklahoma and moved to California, they raised the average intelligence level in both states.(*)

*(Cuando los campesinos de Oklahoma se fueron a California,

esto elevó el promedio de inteligenciaen ambos Estados)

WillWill Rogers1879Rogers1879--19351935

http://en.wikipedia.org/wiki/Okie

http://en.wikipedia.org/wiki/Oklahoma

¿¿ququéé podemos podemos

hacer para hacer para mejorar la mejorar la cirugcirugíía?a?

http://us.rd.yahoo.com/movies/exclusive/newline/freddyvsjason/moviemain/?http://movies.yahoo.com/shop?d=hv&cf=info&id=1808404091&intl=us

¿¿recurrir a la tecnologrecurrir a la tecnologíía a samuraisamurai??

linfadenectomlinfadenectomííaa: c: cááncer ncer ggáástricostrico

Estudio Estudio randomizadorandomizado prospectivo del MRC prospectivo del MRC

Compara disecciCompara diseccióón D1 con diseccin D1 con diseccióón D2 en 400 n D2 en 400 pacientes (definicipacientes (definicióón JSRGC)n JSRGC)

sobrevida a 5 asobrevida a 5 añños: 34%, os: 34%, D1: 35%, D2: 33% D1: 35%, D2: 33% p=NSp=NS

¿¿mmáás es mejor?s es mejor?

A A CuschieriCuschieri et al, BJC 79:1522, 1999et al, BJC 79:1522, 1999

linfadenectomlinfadenectomííaa: c: cááncer ncer ggáástricostrico

Estudio Estudio randomizadorandomizado prospectivo del Dutch prospectivo del Dutch GastricGastric CancerCancer GroupGroup

Compara disecciCompara diseccióón D1 con diseccin D1 con diseccióón D2 en 711 n D2 en 711 pacientes (definicipacientes (definicióón JSRGC)n JSRGC)

sobrevida a 5 asobrevida a 5 añños: os: D1: 45%, D2:47%D1: 45%, D2:47% p=NSp=NS

¿¿mmáás es mejor?s es mejor?

JJ JJ BonenkampBonenkamp et al, NEJM 340: 908, 1999et al, NEJM 340: 908, 1999


Aumentar la radicalidad del Aumentar la radicalidad del procedimiento qurprocedimiento qurúúrgico no rgico no resulta en ventajas en resulta en ventajas en sobrevida sino que en sobrevida sino que en aumento de la morbilidad aumento de la morbilidad

* * Bonekamp JJ et al: Extended lymphBonekamp JJ et al: Extended lymph--node dissection for node dissection for gastric cancer. Dutch Gastric Cancer Group. NEJM 340:908, 1999gastric cancer. Dutch Gastric Cancer Group. NEJM 340:908, 1999* Cuschieri A et al: Patient survival after D1 and D2 resections* Cuschieri A et al: Patient survival after D1 and D2 resections for for gastric cancer: longgastric cancer: long--term results of the MRC randomized surgical term results of the MRC randomized surgical trial cotrial co--operative group. B J Cancer 79:1522, 1999operative group. B J Cancer 79:1522, 1999

LinfadenectomLinfadenectomííaa en en ccááncerncer ggáástricostrico, , estudioestudio HolandHolandééss

““mmááss aunaun, no hay , no hay diferenciadiferencia en en sobrevidasobrevida luegoluego de11 de11 aaññosos yaya sea sea queque se se hayanhayan obtenidoobtenido menosmenos de 15 de 15 gangliosganglios linflinfááticosticos, entre 15 y 25, entre 15 y 25””

HartgrinkHartgrink HH et al, JCO 22:2069, 2004HH et al, JCO 22:2069, 2004

Estudio HolandEstudio Holandéés , 11 as , 11 añños de seguimiento. os de seguimiento. HH HH HartgrinkHartgrink et al, JCO 22:2069, 2004et al, JCO 22:2069, 2004

http://www.jco.org/content/vol22/issue11/images/large/zlj0110412390002.jpeg


La superioridad de la disecciLa superioridad de la diseccióón D2 n D2 no ha sido demostrada en estudios no ha sido demostrada en estudios randomizadosrandomizados

M M SasakoSasako, JCO 21, 23S: 274s, 2003, JCO 21, 23S: 274s, 2003

¿¿D1 o D2?D1 o D2?

RevisiRevisióón Cochrane mostrn Cochrane mostróó significativo aumento en la significativo aumento en la mortalidad con diseccimortalidad con diseccióón D2, sin n D2, sin beneficio en sobrevida. beneficio en sobrevida. Mc Culloch P et al Cochrane Database Syst Rev 2004, Mc Culloch P et al Cochrane Database Syst Rev 2004, 4:CD0019644:CD001964

ccááncer gncer gáástrico: tratamiento strico: tratamiento quirquirúúrgicorgico

estudio japonestudio japonéés que compars que comparóó diseccidiseccióón D2 n D2 versus D2 +versus D2 + diseccidiseccióón paran para--aaóórtica, no rtica, no mostrmostróó ventajas ventajas ((SasakoSasako M et al, NEJM 359:453M et al, NEJM 359:453--462, 2008)462, 2008)


Aparece el oncAparece el oncóólogo mlogo méédicodico

Quimioterapia Quimioterapia (la sopa de letras de Lucrecia (la sopa de letras de Lucrecia BorgiaBorgia,,MattiMatti AaproAapro, 2003, 2003))

55--FUFU FOLFOXFOLFOX

1,2,3,4,5,etc

1,2,3,4,5,etc

FOLFIRI

FOLFIRI

FACFAC

FECFEC

ACAC

MOPP

MOPP

ABVDABVD

CMFCMF

ATAT

TACTAC

COPCOP

(sin incluir (sin incluir ““terapias conterapias conblancos molecularesblancos moleculares”” ninianticuerpos monoclonales)anticuerpos monoclonales)

EFCEFC

ProMACEProMACE

BACO

DBA

COD

CytaBOMCytaBOM

HDACHDAC

BleoCHOP

BleoCHOP

EPEP

ESHAPESHAP

VA

DV

AD

Hyp

erC

VA

DH

yper

CV

AD

quimioterapia en cquimioterapia en cááncer ncer ggáástrico 2004strico 2004

““en el momento presente, la en el momento presente, la quimioterapia adyuvante (en quimioterapia adyuvante (en ccááncer gncer gáástrico) debiera ser strico) debiera ser considerada investigacionalconsiderada investigacional””

JS Macdonald Semin Oncol 31:566, 2004JS Macdonald Semin Oncol 31:566, 2004

quimioterapiaquimioterapia

Muchos estudios se han realizado estudiando QT Muchos estudios se han realizado estudiando QT adyuvante post operatoriaadyuvante post operatoria……estos estudios han sido estos estudios han sido incluidos en diversos metaincluidos en diversos meta--ananáálisis, no han reportado lisis, no han reportado beneficio en sobrevida o a lo mbeneficio en sobrevida o a lo máás un efecto modestos un efecto modesto


ccááncer de estncer de estóómago,mago,

Por otro lado, los resultados en Por otro lado, los resultados en sobrevida obtenidos con sobrevida obtenidos con radioterapia exclusiva son aun mradioterapia exclusiva son aun máás s modestos: modestos:

EstEstóómago: 0mago: 0--10% 10% (CA P(CA Péérez, L Brady PPRO, 3ed Ed. 1998)rez, L Brady PPRO, 3ed Ed. 1998)

AdemAdemááss RadioterapiaRadioterapia tienetiene algunosalgunos riesgosriesgos……

.....y ahora.... .....y ahora.... ¿¿ququéé hacemos?...hacemos?...

Chavo del 8, circa 1980Chavo del 8, circa 1980

“….. Dosis de 4500 cGy-5000 cGy pueden ser dadas con seguridad

en abdomen superior”

Power BE et al en: Potten CS et al, Radiation and Gutpp 211, 1991

radio-quimioterapiaradioradio--quimioterapiaquimioterapia

55--FU: su efecto como radioFU: su efecto como radio-- potenciador podrpotenciador podríía deberse a a deberse a inhibiciinhibicióón de la reparacin de la reparacióón del n del

dadañño subo sub--letalletal

J J ViettiVietti et al, JNCI 47: 865, 1971et al, JNCI 47: 865, 1971

Ya sea quimioterapia sola o radioterapia sola, no han Ya sea quimioterapia sola o radioterapia sola, no han mejorado el pronmejorado el pronóóstico en pacientes con cstico en pacientes con cááncer gncer gáástrico..... strico..... Alexander HR et al, In DeVita VT et al, PPO, 5th ed, 1997Alexander HR et al, In DeVita VT et al, PPO, 5th ed, 1997

55--FU potencia el efecto de la radioterapia.... FU potencia el efecto de la radioterapia.... Vietti J et al, JNCI 47: 865, Vietti J et al, JNCI 47: 865, 19711971

Debiera explorarse el uso de radioDebiera explorarse el uso de radio--quimioterapia para quimioterapia para mejorar el control locomejorar el control loco--regional y eventualmente la sobrevida regional y eventualmente la sobrevida .... .... Moertel CG et al, Moertel CG et al,

JCO 2:1249, JCO 2:1249, 19841984


……. . YY (muchos a(muchos añños despuos despuéés) s) asasíí se hizo se hizo …………

SV Global SV Global -- mediana 27 vs. 36 mmediana 27 vs. 36 m

DFSDFS

(A) Overall survival by arm; (B) relapse-free survival by arm.

Smalley S R et al. JCO 2012;30:2327-2333

©2012 by American Society of Clinical Oncology

““QuimioradioterapiaQuimioradioterapia post operatoria post operatoria puedepuede

considerarse ahora como el estconsiderarse ahora como el estáándar ndar dede

tratamiento para pacientes con tratamiento para pacientes con reseccireseccióón completa de n completa de

adenocarcinoma gadenocarcinoma gáástrico o unistrico o unióón n gastrogastro--esofesofáágica, localmente gica, localmente

avanzadoavanzado””JS JS MacdonaldMacdonald et al, ASCO#1, 2000et al, ASCO#1, 2000


¿¿alguna alguna novedad?novedad?(o m(o máás bien que crs bien que crííticas han aparecido)ticas han aparecido)

…………tal vez esta tal vez esta ventaja se pierde con ventaja se pierde con ““buenabuena”” cirugcirugííaa

CCááncer gncer gáástrico post reseccistrico post reseccióón R0 n R0 (MSK: cirug(MSK: cirugíía D2 en la gran mayora D2 en la gran mayoríía)a)

1172 pacientes, 1172 pacientes,

42% recurren42% recurren

79% de las recurrencias dentro de los dos primeros a79% de las recurrencias dentro de los dos primeros aññosos

54% de las recurrencias son loco54% de las recurrencias son loco--regionalesregionales

29% de las recurrencias son peritoneales29% de las recurrencias son peritoneales

Mediana de tiempo desde la recurrencia a la muerte: Mediana de tiempo desde la recurrencia a la muerte: 6 6 mesesmeses

DD’’AngelicaAngelica M et al, Ann M et al, Ann SurgSurg 2004, 240: 8082004, 240: 808--816816

…………tal vez esta tal vez esta ventaja se pierde con ventaja se pierde con ““buenabuena”” cirugcirugííaa

Parece que en occidente el problema sigueParece que en occidente el problema sigue…… por lo tanto por lo tanto ……. viajemos al oriente . viajemos al oriente ……..

544 pacientes con RT/QT y 446 pacientes con cirug544 pacientes con RT/QT y 446 pacientes con cirugíía exclusivaa exclusiva

S Kim et al. IJROBP 63:1279, 2005S Kim et al. IJROBP 63:1279, 2005

(87% tuvieron m(87% tuvieron máás de 25 ganglios resecados. s de 25 ganglios resecados. 19% de los pacientes N (+) eran N3)19% de los pacientes N (+) eran N3)

radioradio--quimioterapia post quimioterapia post opop en cen cááncer ncer ggáástrico localmente avanzado, strico localmente avanzado,

completamente resecadocompletamente resecado

¿¿es esto reproducible a es esto reproducible a nivel de la comunidad o nivel de la comunidad o solo es posible en centros solo es posible en centros especializados?especializados?

ET ET CastaldoCastaldo et al, ASCO GI et al, ASCO GI SymposiumSymposium, 2007, 2007

12.345 pacientes12.345 pacientesSEER 1988SEER 1988--20032003

Estado 1A p 0.99Estado 1A p 0.99Estado 1B p 0.02Estado 1B p 0.02Estado 2 p<0.01Estado 2 p<0.01Estado 3A p<0.01Estado 3A p<0.01Estado 3B p<0.01Estado 3B p<0.01Estado 4 p<0.01Estado 4 p<0.01

ASTRO 2000ASTRO 2000

cconon mmáás pacientes y ms pacientes y máás s seguimientoseguimiento……Datos combinados: IODatos combinados: IO--

IRAMIRAM

195 pacientes, seguimiento m195 pacientes, seguimiento míínimo: 24 mesesnimo: 24 meses

Mediana de ganglios resecados: Mediana de ganglios resecados: 32,832,8

Mediana de ganglios (+): Mediana de ganglios (+): 1010

Datos combinados: IODatos combinados: IO--IRAMIRAM

N0 = 20 pacientesN0 = 20 pacientes 10,3%10,3%

N1 = 88 pacientesN1 = 88 pacientes 45,1%45,1%

N2= 59 pacientesN2= 59 pacientes 30,3% 30,3%

N3= 28 pacientesN3= 28 pacientes 14,3%14,3%


169 /195 (87%) 169 /195 (87%) pacientespacientes completaroncompletaron el el tratamientotratamiento sin sin interrupcionesinterrupciones

(En estudio 0116, 17% de los (En estudio 0116, 17% de los pacientes no completpacientes no completóó tratamiento)tratamiento)

Sobrevida global, 195 pacientesSobrevida global, 195 pacientes

42% a 5 a42% a 5 añños, os, Pacientes N0Pacientes N0--33


0.000

0.250

0.500

0.750

1.000

0.0 30.0 60.0 90.0 120.0

Survival Plot

C11

Sur

viva

l 54% a 5 a54% a 5 aññosos165 pacientes,165 pacientes,N 0,1,2N 0,1,2(N1: 1 a 6(N1: 1 a 6N2: 7 a 15)N2: 7 a 15)

MES

6040200

SOBR

EVID

A

1,0

,8

,6

,4

,2

0,00,000

0,250

0,500

0,750

1,000

0,0 24,0 48,0 72Follow up

Sur

viva

l

cirugcirugííaa

cirugcirugíía + RT/QTa + RT/QT

Otras experiencias ChilenasOtras experiencias ChilenasAutores (Centro)

Período N pacientes

Cirugía Rt Qt OS a 2 años

OS a 3 años

OS a 5 años

Isa, Solís (HCVB)

Ene 2007-

Dec 2009

80 D1 29%D2 71%

45Gy 5FU 1º

y 5º

sem

o Capecitabi

na contínua

64,3%

Isa, Russo, López (INC)

Ago

2004-

Dec 2011

168 D1 8%D2 91%D3 1%

45 Gy INT 0116 y 5FU 1º

y 5º

sem

53% 41%

Stephen R. Smalley, Jacqueline K. Benedetti, Daniel G. Haller, et a. Updated Analysis of SWOG-Directed Intergroup Study 0116:A Phase III Trial of Adjuvant Radiochemotherapy Versus Observation After Curative Gastric Cancer Resection. J Clin Oncol (2012) 30:2327-2333

Cuando todo ya estaba tranquiloCuando todo ya estaba tranquilo……aaparece la parece la magiamagia

MagicMagic trialtrial

Con una mediana de seguimiento de 3 aCon una mediana de seguimiento de 3 añños os ……

Las diferencias en mediana de sobrevida fueron de 4 meses Las diferencias en mediana de sobrevida fueron de 4 meses (24 meses QT+C y 20 meses C) (24 meses QT+C y 20 meses C) ……..

La sobrevida estimada a 5 aLa sobrevida estimada a 5 añños es de 36% para QT+C y de os es de 36% para QT+C y de 23% para C23% para C

D D CunninghamCunningham et al, GI ASCO, Enero 2006et al, GI ASCO, Enero 2006

Cunningham D et al. N Engl J Med 2006;355:11-20

Surgical and Pathological Results

MagicMagic trialtrial…… solo 2 de los 250 solo 2 de los 250 pacientes en pacientes en MagicMagic (NEJM 355:11, 2006) (NEJM 355:11, 2006) asignados a quimioterapia asignados a quimioterapia y cirugy cirugíía eran N3 a eran N3 ……

…… en el estudio 0116 en el estudio 0116 (NEJM 345:725, 2001) no (NEJM 345:725, 2001) no sabemos sabemos ……..

Estudio de SeEstudio de Seúúl (IJROBP l (IJROBP 63:1279, 2005): 104/544 63:1279, 2005): 104/544 (19%) eran N3(19%) eran N3

http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Wiz-il-mago-midi.jpg

quimioterapiaquimioterapia

Muchos estudios se han realizado estudiando QT Muchos estudios se han realizado estudiando QT adyuvante post operatoriaadyuvante post operatoria……estos estudios han sido estos estudios han sido incluidos en diversos metaincluidos en diversos meta--ananáálisis, no han reportado lisis, no han reportado beneficio en sobrevida o a lo mbeneficio en sobrevida o a lo máás un efecto modestos un efecto modesto

En estudio Magic, solo un 42% del grupo asignado a En estudio Magic, solo un 42% del grupo asignado a quimioterapia completquimioterapia completóó tratamientotratamiento


¿¿hay vida aun para el 5hay vida aun para el 5--FU?FU?

Sobre 75% de los pacientes tuvieron mSobre 75% de los pacientes tuvieron máás de 15 ganglioss de 15 gangliosresecados, sobre 30% eran N3, 21% tuvieron disecciresecados, sobre 30% eran N3, 21% tuvieron diseccióón D0 n D0

S S CascinuCascinu et al, JNCI 99:601, 2007et al, JNCI 99:601, 2007

Nuevas quimioterapiasNuevas quimioterapias

MitomicinaMitomicina C + C + doxifluridinadoxifluridina o combinacio combinacióón de n de doxifluridinadoxifluridina + platino+ platino

Estudio fase 3, 855 pacientes, estados IIEstudio fase 3, 855 pacientes, estados II--IV, (M0) con IV, (M0) con gastrectomgastrectomíía y diseccia y diseccióón D2n D2

Mediana de seguimiento de 6,6 aMediana de seguimiento de 6,6 añños, sin diferencia en os, sin diferencia en RFS ni OSRFS ni OS

Se puede hacer pero no es efectivoSe puede hacer pero no es efectivo

Y-K Kang et al, BJC 108:1245, 2013

¿¿alguna novedad al Sur del Ralguna novedad al Sur del Ríío Grande?o Grande?

¡¡tambitambiéén hay datos!n hay datos!

uso de radioterapiauso de radioterapia

sitiositio óóptimoptimo USAUSA UKUKesesóófagofago 80%80% 51%51% 31%31%

estestóómagomago 68%68% 19%19% 4%4%ppááncreasncreas 57%57% 15%15% 4%4%vesvesíículacula 13%13% 12%12% 9%9%coloncolon 14%14% 2%2% 2%2%rectorecto 61%61% 34%34% 33%33%

DelaneyDelaney

G et al. G et al. CancerCancer

101:657, 2004101:657, 2004

AlatroAlatro

Debemos atrevernos a realizar Debemos atrevernos a realizar estudios propiosestudios propios

Adjuvant Treatment of Locally Advanced Gastric Cancer Adjuvant Treatment of Locally Advanced Gastric Cancer Completely Completely ResectedResected. A Phase III Study: Total Abdominal . A Phase III Study: Total Abdominal Irradiation with Concomitant Chemotherapy Or Extended Irradiation with Concomitant Chemotherapy Or Extended

Nodal (Nodal (RAToNESRAToNES) with Concomitant C) with Concomitant Chemotherapyhemotherapy

Manuel González-Domingo *, Mario Ramón Baeza B. ** ,Osvaldo Giannini T.*, Cesar del Castillo ***

*Instituto Oncológico , Viña del Mar , Chile **Instituto de Radiomedicina

(IRAM) , Santiago , Chile

Abdomen : 100 Abdomen : 100 cGycGy APAP-- PAPAtotal dose: 21 total dose: 21 GyGy

Tumor bed : 150 Tumor bed : 150 cGycGy APAP--PAPATotal dose : 24 Total dose : 24 GyGy

Total dose to tumor bed: Total dose to tumor bed: 45 45 GyGy/ 5 weeks/ 5 weeks

PrimaryPrimary endend pointpoint: OS: OS

Median

Events OS HR 95% CI p value

--- RAT 33 46 0.8 0.54,1.4 3

0.621

--- NES 34 37

37 46

CCááncer gncer gáástrico: strico: resumiendoresumiendo

((¡¡al fin!)al fin!)

ccááncer gncer gáástrico: tratamiento strico: tratamiento quirquirúúrgicorgico

solo un 25solo un 25--40% de los pacientes son elegibles 40% de los pacientes son elegibles para reseccipara reseccióón potencialmente curativan potencialmente curativa

Se recomienda disecciSe recomienda diseccióón D1 (ganglios n D1 (ganglios perigperigáástricostrico) y D2 (ganglios a lo largo del ) y D2 (ganglios a lo largo del tronco celtronco celííaco), resecando al menos 15 aco), resecando al menos 15 ganglios ganglios (no cura pero (no cura pero etapificaetapifica))

Si se puede obtener margen de 5 cm, Si se puede obtener margen de 5 cm, gastrectomgastrectomíía sub total bastaa sub total basta


ccááncer gncer gáástrico: sitios de falla strico: sitios de falla


Sitio de falla Clínico Re-operación autopsia

Lecho gástrico

21% 54% 52-68%

Anastomosis o muñón

25% 26% 54-60%

Cicatriz abdominal

- 5% -

ganglios 8% 42% 52%

Forma de diagnóstico


Gunderson L et al, IJROBP 8:1, 1982

laparoscoplaparoscopíía en ca en cááncer ncer ggáástricostrico

aumenta la detecciaumenta la deteccióón de enfermedad n de enfermedad abdominal en aquellos con CT (abdominal en aquellos con CT (--))

Cambia el manejo en 9% a 60% de los Cambia el manejo en 9% a 60% de los pacientespacientes

El beneficio es fundamentalmente en El beneficio es fundamentalmente en pacientes con tumores T3pacientes con tumores T3-- T4T4


ultrasonografultrasonografíía endosca endoscóópica pica en cen cááncer gncer gáástricostrico

mejora evaluacimejora evaluacióón de T en relacin de T en relacióón a TAC, n a TAC, (de 43% a 86%)(de 43% a 86%)


ccááncer gncer gáástrico: campos de strico: campos de Radioterapia Radioterapia

1/3 proximal: incluye contorno del estomago, 1/3 proximal: incluye contorno del estomago, excluyendo pexcluyendo pííloro y antro, manteniendo un loro y antro, manteniendo un margen mmargen míínimo de 5 cmnimo de 5 cm

1/3 medio: contorno del est1/3 medio: contorno del estóómago desde el mago desde el cardias al pcardias al pííloroloro

1/3 distal: contorno del est1/3 distal: contorno del estóómago excluyendo mago excluyendo cardiacardia//fundusfundus, manteniendo margen de 5 cm, manteniendo margen de 5 cm


ccááncer gncer gáástrico: restricciones strico: restricciones de dosis (de dosis (dosedose constraintsconstraints) )

mméédula espinal: 4500 dula espinal: 4500 cGycGy

CorazCorazóón: menos del 30% con dosis de hasta n: menos del 30% con dosis de hasta 40 Gy40 Gy

RRiiñóñónn: hasta 70% con dosis de < de 2000 : hasta 70% con dosis de < de 2000 cGycGy

HHasta 70% del hasta 70% del híígado con dosis de < 30 Gygado con dosis de < 30 Gy


Rutas de diseminación ganglionar


¿¿tan ftan fáácil como el plano del cil como el plano del Metro de Tokio?Metro de Tokio?

Regiones ganglionaresRegiones ganglionares

CRITICS trial

CCááncer gncer gáástrico: tratamientos strico: tratamientos adyuvantesadyuvantes

En el principioEn el principio……....

ccááncer gncer gáástrico: BSCG (UK)strico: BSCG (UK) ((HallisseyHallissey MT et al, MT et al, LancetLancet 343:1309343:1309--1312, 1994) 1312, 1994)

436 pacientes 436 pacientes randomizadosrandomizados a ciruga cirugíía sola, RT post a sola, RT post opop, , 4545--50 Gy o QT, FAM.50 Gy o QT, FAM.

LLa sobrevida a 5 aa sobrevida a 5 añños fue 20% cirugos fue 20% cirugíía, 12 % RT post a, 12 % RT post opop y y 19% QT19% QT

PPeroero……....

1/3 de los pacientes 1/3 de los pacientes randomizadosrandomizados a recibir terapia a recibir terapia adyuvante, no recibieron la terapia asignada. 24% de los adyuvante, no recibieron la terapia asignada. 24% de los pacientes pacientes randomizadosrandomizados a RT, no la recibieron y 89% de a RT, no la recibieron y 89% de los que la recibieron recibieron menos de 40,5 Gylos que la recibieron recibieron menos de 40,5 Gy


Radioterapia en cRadioterapia en cááncer ncer ggáástricostrico

No hay tumor mNo hay tumor máás s radioresistenteradioresistente que el que el que no se irradiaque no se irradia

Control de calidadControl de calidad

AnAnáálisis de 15 estudios RTOG en torno a lisis de 15 estudios RTOG en torno a ccááncer ncer GastroGastro--Intestinal entre 1994 y Intestinal entre 1994 y 200620062312 pacientes en total, 2309 revisados2312 pacientes en total, 2309 revisadosEn solo el 65% de los casos el tratamiento En solo el 65% de los casos el tratamiento se dio exactamente de acuerdo al se dio exactamente de acuerdo al protocolo protocolo

CG Willet et al, R&0 105_9-13, 2012

Control de calidadControl de calidad

““La falta de QA en estudios La falta de QA en estudios cooperativos nacionales e cooperativos nacionales e internacionales ha llevado al internacionales ha llevado al escepticismo acerca del escepticismo acerca del resultado de los estudiosresultado de los estudios””

KA Goodman, JNCI 105:376, 2013

RA Abrams et al, IJROBP 82:8090, 2012


¿¿ququéé falta?falta?

Sobrevida pacientes N3Sobrevida pacientes N3

0,000

0,250

0,500

0,750

1,000

0,0 24,0 48,0 72,0 96,0

N3 0

Follow up

Sur

viva

l

7% sobrevida7% sobrevidaa 4 aa 4 aññosos

RadioRadio--quimioterapia adyuvante quimioterapia adyuvante es es úútil en ctil en cááncer gncer gáástrico strico localmente avanzado, localmente avanzado, completamente resecadocompletamente resecado

En pacientes N3, el tratamiento En pacientes N3, el tratamiento local es insuficientelocal es insuficiente

El uso de quimioterapia El uso de quimioterapia adyuvante en pacientes N3 adyuvante en pacientes N3 ¿¿ECF? debe ser explorado ECF? debe ser explorado

N3N3

EstudioEstudio CALGBCALGB--80101CTSU, NCT00052910, ECOG80101CTSU, NCT00052910, ECOG-- CALGBCALGB--80101, NCCTG80101, NCCTG--CALGBCALGB--80101, NCI 80101, NCI investiginvestigóó ECF ECF mmááss RTRT--5 FU: 5 FU:

excluyexcluyóó pacientespacientes N 3N 3

ccááncer gncer gáástrico: CALGB 80101 strico: CALGB 80101 ((FuchsFuchs C et al, JCO 29:4003,2011)C et al, JCO 29:4003,2011)

randomizrandomizóó a: 1 ciclo 5a: 1 ciclo 5--FU/FU/leucovorinaleucovorina + RT/QT+ 2 ciclos + RT/QT+ 2 ciclos 55--FU/FU/leucovorinaleucovorina versus 1 ciclo ECF + RT/QT +2 ciclos versus 1 ciclo ECF + RT/QT +2 ciclos ECF. ECF.

RT/QT fue 4500 RT/QT fue 4500 cGycGy con 5con 5--FU concomitante.FU concomitante.

LLas diferencias estadas diferencias estadíísticas fueron solamente en sticas fueron solamente en toxicidad.toxicidad.

SV, SSEE, mediana de SV: NS.SV, SSEE, mediana de SV: NS.


Disease-free survival in (A) all patients and (B) lymph node–positive patients.

Lee J et al. JCO 2012;30:268-273

©2012 by American Society of Clinical Oncology

ARTIST trial(Adjuvant chemoRadiation

Therapy In Stomach cancer)XP/RT/XP

VersusXP

¿qué irá a pasar con CRITICS?(ChemoRadIoTherapy after Induction

Chemotherapy in cancer of the Stomach

¿¿hagamos un metahagamos un meta-- ananáálisis...?lisis...?

(Cu(Cuáándo no sepa que hacer, haga un metando no sepa que hacer, haga un meta--ananáálisis)lisis)Jens Overgaard, PucJens Overgaard, Pucóón, 1998n, 1998

RT/QT post operatoriaRT/QT post operatoria

MetaMeta--ananáálisis reporta aumento significativo de sobrevida lisis reporta aumento significativo de sobrevida con Radio/quimioterapia post operatoria. con Radio/quimioterapia post operatoria. Fiorica F et al, Cancer Treat Rev 2007; 33:729.Fiorica F et al, Cancer Treat Rev 2007; 33:729.

V Valentini et al, R&O 92:176, V Valentini et al, R&O 92:176, 2009 2009

RT/QT versus QT: metaRT/QT versus QT: meta-- ananáálisislisis

BBúúsqueda a travsqueda a travéés de MEDLINE, CENTRAL, ASTRO y s de MEDLINE, CENTRAL, ASTRO y ASCO entre 1999 y noviembre 2012ASCO entre 1999 y noviembre 2012

ComparaciComparacióón de RTQT adyuvante con C sola, QTRT n de RTQT adyuvante con C sola, QTRT adyuvante con QT, QT adyuvante con C solaadyuvante con QT, QT adyuvante con C sola

RTQT adyuvante mejorRTQT adyuvante mejoróó significativamente SG y SSEE al significativamente SG y SSEE al ser comparada con QT, sin diferencias en toxicidad.ser comparada con QT, sin diferencias en toxicidad.

El efecto fue independiente del uso de disecciEl efecto fue independiente del uso de diseccióón D2, uso n D2, uso de IMRT, QT basada en 5de IMRT, QT basada en 5--FU o Platino. FU o Platino.

Y-Y Soon et al, ASCO 2013 No 4066

•• ““las decisiones son las decisiones son mmáás importantes que s importantes que

las incisioneslas incisiones””

C van de Velde, 2000C van de Velde, 2000

ResumiendoResumiendo……..

Para obtener buenos resultados Para obtener buenos resultados el control de calidad es crel control de calidad es crííticotico

Congreso de Radioterapeutas Jóvenes (y también algunos otros…)

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