Congreso de Inspección de Servicios SanitariosMesa Redonda : Inspección Farmacéutica y Nuevas Tecnologías.

FACYL-IRIS. Un sistema automatizado de verificación de la facturación e investigación de recetas por archivo digital de la imagen

GRANADA 10 Junio 2005

Lourdes Lucas Lucas. Inspección Farmacéutica.Gerencia de Salud de Área de Salamanca

Contexto Actual

Nueve Gerencias de Salud de Área

Nueve Colegios Oficialesde Farmacéuticos

40 Millones de Recetasal Año

2.500.000 Beneficiarios

1.549 Farmacias

7.000 Prescriptores

OBJETIVOS DE PROGRAMA CONCYLIA

• Disponer de una base de datos medicamentos y productos sanitarios completa y de calidad utilizable para todo el Servicio de Salud y exportable a las aplicaciones de ayuda a la prescripción (REMEDIOS)

• Automatizar los procesos de verificación de la facturación y dar soporte operacional al Concierto con el Consejo de Colegios Profesionales de Farmacéuticos de Castilla y León ,(firmado el 20 de Diciembre de 2002) así como reducir el coste de la manipulación de recetas y de la gestión de las anulaciones y objeciones.(FACYL)

• Crear un archivo digital de imágenes y un sistema de búsqueda por campos, así como su integración con los datos de facturación de la receta facturada (IRIS)

• Conocer como se están desarrollando los procesos de : Prescripción, Dispensación y Facturación y aumentar la autonomía de los gestores del Servicio de Salud en el acceso a la información analítica de estos procesos (AIRE)

• Dotar de un sistema de Gestión de Talonarios que permita realizar correctamente su gestión logística y garantizar su trazabilidad.(DISTAL)

Sistema de análisis y evaluación de la prestación farmacéutica

Ministerio de Sanidad y Consumo

Agencia española del medicamento

Aplicaciones de prescripción y gestión del gasto intra-hospitalario

Base de datos de medicamentos y

productos sanitarios

Veri

ficació

n d

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actu

ració

nSistema de análisis y

evaluación de la prestación

farmacéutica

Archivo de imagen digital

Recetas

Recetas

Recetas

Recetas

Recetas

Gerencias de Salud de Área

Gerencias de atención primaria y de atención especializada

Dirección Técnica de Farmacia

Intr

an

et

Facturación de Colegio Oficial

de Farmacéuticos

Gesti

ón

de

Talo

nari

os

Imágenes

Datos

Facturación de Castilla y León

FACyL

Distribución de TalonariosDISTAL

Investigación de Recetas por Imágenes

IRIS

Análisis de la Información de Recetas

AIRE

Base de Datos de Productos

FarmacéuticosREMEDIOS

Proceso de facturación y verificación

Verificaciones automáticas (N-1)

Comprobaciones manuales

Actualización de recetas

Mes N-1

Recetas COFImágenes COF

Mes N-1

Carga de recetas (N-1)

Mes N-1

Archivo de imagen digital

Carga de recetas (N-1)

Comparación de recetas (N-1)

Mes N-1

2ª grabación

Elaboración de Partes

Estadísticos (N)

F.G.-1

Facturación del mes (N)

P.E. P.E.

Mes (N)

Mes (N+1)

Carga de recetas

Incrementos y decrementos

Validación del soporte informático (N-1)

Verificaciones automáticas (N-1)

Comprobaciones manuales

Actualización de recetas

Mes N-1

Recetas COFImágenes COF

Mes N-1

Carga de recetas (N-1)

Mes N-1

Archivo de imagen digital

Carga de recetas (N-1)

Comparación de recetas (N-1)

Mes N-1

2ª grabación

Elaboración de Partes

Estadísticos (N)

F.G.-1

Facturación del mes (N)

P.E. P.E.

Mes (N)

Mes (N+1)

Carga de recetas

Incrementos y decrementos

Validación del soporte informático (N-1)

Validaciones del CD-ROM

CRUCES DEL CD, QUE GENERAN LAS VERIFICACIONES AUTOMATICAS Y LA

VALIDACION DEL MISMO

• CD de recetas facturadas de ese mes

• Base de datos Remedios actualizada mes

• Base de datos Tarjeta Sanitaria

• Facultativos autorizados a prescribir

• Criterios de validación de grabación del médico prescriptor, de su CPF, nº de talonario,

Verificaciones automáticas

Portal de Concylia

Aplicación de Concylia

Revisión de anulaciones

Selecciones simples de recetas

Modificación de la anulación

Selecciones simples de recetas

Tipo de incidencia

Observaciones

Nulidad total La receta presenta una incidencia que hace que no deba ser facturada. Como la receta ya ha sido facturada, se decrementará de la factura o Partes Estadísticos de los siguientes meses.

Nulidad de margen

La receta presenta una incidencia que motiva la eliminación del margen comercial.Se decrementará la factura o Partes Estadísticos de los siguientes meses.

Nulidad parcial La receta puede ser facturada aunque con un importe diferente al que se facturó.Se decrementará o incrementará la factura o Partes Estadísticos de los siguientes meses.

Subsanable La receta presenta una incidencia considerada provisionalmente como de Nulidad Total. La anomalía podrá ser subsanada por el COF en un plazo máximo de 60 días desde la devolución de las recetas.

TIPOS DE INCIDENCIAS SEGÚN CONCIERTO CON FARMACEUTICOS

Código IncidenciaAutomático

Observaciones

E.2.1 Recetas Facturadas y no recibidas. Sí No existe imagen asociada o el registro está duplicado.

E.2.2 Recetas duplicadas Sí Número de receta duplicado y no es una receta TLD. La detección de recetas TLD se hará por el segundo carácter del número de la receta (B o D) para recetas de los servicios de salud autonómicos. (es decir excluidas las recetas de Insalud cuyo primer dígito es la A)

E.5 Otras causas, a juicio de la Comisión Provincial. No

T.1 Sin cupón precinto o sin justificante de la dispensación.

No

T.2.1 Cupón precinto o comprobante de dispensación no coincidente con la prescripción (recetas con un solo precinto)

No No estará disponible hasta que no se grabe el PDF de producto prescrito . Mientras no se grabe la prescripción, será una comprobación manual.

T.3 Recetas que, precisando visado de la inspección previo a la dispensación, no lo llevan en las condiciones establecidas.

Sí Detectar las recetas de productos que precisan visado que no estén en grupos de facturación con visado (Grupos de facturación 1 y 2)

T.4 Recetas con ausencia de los datos de consignación obligatoria, correspondientes al médico prescriptor, según lo recogido en el punto 7.2.1.4 del Anexo A.

No

T.5 Ausencia de los datos de consignación obligatoria relativos al producto prescrito, de acuerdo con lo establecido en el punto 3 del Anexo A.

No

T.6 Recetas con añadidos, enmiendas o tachaduras del producto prescrito y de la fecha de prescripción no salvados por la nueva firma del médico prescriptor, según lo recogido en el punto 7.2.1.6. del Anexo A.

No

T.7 Recetas en que se prescriban fórmulas magistrales que no se ajusten a lo establecido en el Anexo B.

No

CAUSAS DE NULIDAD TOTAL

T.8.1 Recetas de accidentes de trabajo o enfermedad profesional, siendo la Entidad Aseguradora distinta de la Seguridad Social (INSS)

No Devolución de original de la receta

T.8.2 Recetas oficiales del SNS en las que conste identificado textualmente la pertenencia del asegurado a MUFACE, MUGEJU o ISFAS.

Sí En recetas CIP determinar si el usuario es de MUFACE, MUJEJU, ISFAS. Devolver originales de recetas.

T.9.1 Recetas dispensadas de algún producto de los excluidos de la prestación conforme al punto 2.6. ,del Anexo A

Sí Código de producto inexistente en la base de datos Remedios.

T.9.2 Recetas dispensadas de algún producto de los excluidos de la prestación conforme al punto 2.6. ,del Anexo A

Sí Recetas dispensadas de productos en baja o suspensión por alerta con códigos de situación BO o SA. El producto debe estar en esa situación en la fecha de facturación.

T.9.3 Recetas dispensadas de algún producto de los excluidos de la prestación conforme al punto 2.6. ,del Anexo A

Sí Producto en situación de baja o suspensión (diferente de alerta BO, SA) y fecha de facturación fuera de la fecha de plazo de la baja o suspensión.

T.9.4 Recetas dispensadas de algún producto de los excluidos de la prestación conforme al punto 2.6. ,del Anexo A

Sí Código de producto con dígito de control incorrecto.

T.10 Recetas en las que se acredite documentalmente su falsedad.

no Recetas correspondientes incidencia por robo en DISTAL.

T.11 La sustitución de una especialidad farmacéuticas genérica, por otra especialidad no genérica

no No estará disponible hasta que no se grabe el PDF de producto prescrito

T.12 Otras causas de devolución excepcionales, a juicio de la Comisión Provincial de Farmacia.

No

CAUSAS DE NULIDAD TOTAL (2)

Código Incidencia Automático Observaciones

M.1 Recetas dispensadas después de los plazos de validez fijados al respecto.

No

M.2 Recetas facturadas después de las dos facturaciones siguientes al mes natural de la dispensación, salvo en los casos de subsanación expresamente contemplados en el Anexo A para los cuales se establecerá un plazo adicional de 60 días, contados desde el día siguiente al de la devolución por la Gerencia Regional de Salud.

Sí En recetas con PDF (fecha de prescripción), anteriores al día 15 del mes N-3, excepto TLD y extractos. Se podrán visualizar de forma separada las recetas de talonarios DIN A4 cuyo segundo dígito es H o K

M.3 Recetas en las que la duración real del tratamiento prescrito, a la vista de la pauta posológica consignada numéricamente en la receta sea superior a tres meses, salvo las excepciones recogidas en el punto 7.2.2.3 del Anexo A.

No

M.4 Ausencia de diligencia del farmacéutico en los supuestos y en las condiciones establecidas en el Anexo A.

No

M.5 Recetas con ausencia de alguno de los datos de consignación obligatoria relativos al paciente, según lo recogido en el punto 7.2.2.5 del Anexo A.

No

M.6 Recetas con ausencia de la fecha de dispensación. No

M.7 Recetas con fecha de dispensación anterior a la fecha de prescripción y / o visado.

Sí En recetas con PDF, prescripciones posterior al mes de facturación. . Se podrán visualizar de forma separada las recetas de talonarios DIN A4 cuyo segundo dígito es H o K

M.8 Recetas modelo TLD en las que el producto no es dispensable en este tipo de receta.

Sí Producto no TLD en recetas del tipo TLD (4 y 5).Producto no TLD en recetas cuya segundo dígito es B o D excluidas las del Insalud, y las del Principado de Asturias.

CAUSAS DE NULIDAD DEL MARGEN FARMACEUTICO

Código Incidencia Automático Observaciones

E.4.1 No deducida la aportación del asegurado o deducida indebidamente.

Sí Recetas de activos facturadas como pensionistas. Es una comprobación del tipo de receta facturada (tipos 2 o 5) y modelo de la receta (P3) detectado por el segundo dígito de la receta (“A”, “B” o “H” en recetas de la Comunidad).

E.4.2 No deducida la aportación que corresponde al producto o deducida indebidamente.

NO Diferencia en el tipo de aportación que figura en el registro de la receta con el que figura para este producto en la base de datos Remedios. Estará disponible cuando los COFs graben el tipo de aportación del producto

P.1 Recetas en las que se haya dispensado el tamaño mayor de envase, tanto en el caso de especialidades como en el de efectos y accesorios, cuando en la prescripción figure uno menor o no figure, según lo recogido en el punto 7.2.3.1 del Anexo A.

No

P.2 Recetas de fórmulas magistrales en las que la cantidad de los productos dispensada exceda de la máxima autorizada.

No

P.3 Recetas en las que se dispense un número mayor de envases de los autorizados, salvo en los supuestos recogidos en el punto 3.4 del Anexo A.

Sí Se excluyen los productos con visado resolución (CPD)

P.4.1 Recetas facturadas a precio diferente al establecido en el Nomenclátor Oficial de especialidades farmacéuticas y efectos y accesorios o a los precios establecidos en los anexos de este Concierto, según lo recogido en el punto 7.2.3.4 del Anexo A.

Sí Para productos con código nacional de producto.

P.4.2 Recetas facturadas a precio diferente al establecido en el Nomenclátor Oficial de especialidades farmacéuticas y efectos y accesorios o a los precios establecidos en los anexos de este Concierto, según lo recogido en el punto 7.2.3.4 del Anexo A.

Sí Productos con sello. (Extractos, medias cn, formulas magistrales)

P.5 Otras causas de devolución excepcionales, a juicio de la Comisión Provincial de Farmacia.

No

CAUSAS DE NULIDAD PARCIAL

Código Incidencia Automático Observaciones

I.1 Falta de correspondencia entre modelo de receta y cip en PDF

Sí Cip de activo en receta de pensionista.

I.2 Producto incluido en grupos de facturación incorrectos excepto productos con visado

Sí

I.5 Receta incluida en tipo de receta incorrecto. SíTipo de receta Segunda

letra

Activo (1) A,H

Activo TLD (4) B

Pensionista (2) C, K

Pensionista TLD (5)

D

Accidentes (3) E

Campaña San. (7)

F

CAUSAS INFORMATIVAS

Flujo de revisión de anulacionesVerificaciones automáticas y

Comprobaciones manuales

Confirmación de Anulaciones(Sección de Farmacia)

Confirmación deAnulaciones

(Inspección de Farmacia)

Notificación de Anulaciones

Modelo DP

Carga de la Factura General

Generación del Parte Estadístico

Aportación de Síndrome Tóxico

Búsquedas complejas (1)

Búsquedas complejas (2)

Búsquedas complejas (3)

Características y mejoras del proceso de verificación de la facturación

• Basado en la base de datos de medicamentos. • Basado en el Concierto entre el COF la DTF.• Carga automática de recetas (datos de facturación e imágenes).• Verificación automática de recetas basada en el Concierto con el COF. • Cálculo del descuento RD 2402/2004 y del descuento por dispensacion

de Absorbentes de Incontinencia de Orina .• Obtención automática del Parte Estadístico.• Calculo de la aportación de la facturación Sindrome Tóxico .

ConclusionesLos sistemas de información de la prestación farmacéutica no son

un fin en si mismo, sino que constituyen una herramienta indispensable en las organizaciones sanitarias para MEJORAR los diferentes procedimientos relacionados con la misma.

El sistema expuesto FACYL-IRIS, sistematiza y automatiza el proceso de REVISIÓN DE LA FACTURACIÓN y reduce el coste de manipulación de las recetas y de la gestión de las anulaciones y objeciones.

El sistema permite realizar BÚSQUEDAS de imágenes que hacen posibles investigaciones y seguimientos casi inabordables hasta la fecha .

El sistema esta integrado dentro del sistema informático de seguimiento de la prestación farmacéutica de Castilla y León – CONCYLIA