Código Solicitud (a cumplimentar por la universidad):

FORMULARIO SOLICITUD PRÁCTICAS Un formulario por cada solicitud de práctica

PROGRAMA DE PRACTICAS NO LABORALES “PRACTICAS ICE” EN EL ÁMBITO DE I+D+I E INTERNACIONALIZACIÓN

ENTIDAD DE ACOGIDA: Localidad: Provincia (centro de trabajo desarrollo práctica):

Indique el tipo de práctica solicitada:PROGRAMA Internacionalización

x Prácticas Internacionalización

1Financiado por:

PARTE 1: INFORMACIÓN GENERAL DE LA ENTIDAD DE ACOGIDA.

1.1 IDENTIFICACIÓN DE LA ENTIDAD DE ACOGIDARazón social:Nombre Comercial:NIF/CIF: Fecha constitución: Domicilio a efectos de notificación : (Dirección completa)

Código postal: Localidad: Provincia :

Teléfono: Teléfono 2:

Señale el tipo de entidad Empresa privada con ánimo de lucro / autónomoAgrupación empresarial Innovadora (registro CyL)Asociación o fundación pública o privada sin fines de lucro

Sector Empresarial Breve descripción de la actividad de la entidad:

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGALApellidos: Nombre: DNI: Cargo:

DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DE PRÁCTICAS ICE EN LA ENTIDAD (solo cumplimentar campos adicionales si coincide con representante legal)Apellidos: Nombre:Cargo: TeléfonoE-mail:

DATOS ECONOMICOS DE LA ENTIDAD DE ACOGIDA2015 2016 2017

Plantilla en la empresa (nº)

Plantilla centros de trabajo de CyL (nº total)1

Facturación Total: (en euros)

Resultados (en euros)

Activo Total (en euros)

PARTE 2: INFORMACIÓN ESPECIFICA SOLICITUD DE PRÁCTICA (INTERNACIONALIZACIÓN) POR ENTIDAD DE ACOGIDA. (a cumplimentar si su solicitud se refiere a Prácticas ICE en materia de internacionalización)

1 Se aportará el certificado de Seguridad Social de vida laboral de por centros de trabajo de CyL. No podrán ser de fecha posterior a un mes de la fecha de firma del convenio de prácticas.

2Financiado por:

A. ACTIVIDADES DE INTERNACIONALIZACIÓN DE LA ENTIDAD DE ACOGIDA (a cumplimentar si su solicitud se refiere a Practicas ICE en materia de internacionalización)

2015 2016 2017

Número de Personas dedicadas a actividades de internacionalización

Facturación en exportación (en euros)

¿Dispone de departamento propio de Internacionalización: Si No

En caso afirmativo ¿desde qué año?

En caso afirmativo mencione brevemente las actividades más significativas que ha realizado su entidad en materia de internacionalización en los últimos ejercicios:

Mencione aquellos países con los que mantiene relaciones comerciales (indique porcentaje sobre facturación total del último ejercicio cerrado):

PAÍS% SOBRE

FACTURACIÓN TOTAL

Breve descripción de estrategia, objetivos y acciones previstas en internacionalización:

B. DETALLE DE LA PRÁCTICA SOLICITADA EN EL ÁMBITO DE INTERNACIONALIZACIÓN DE LA ENTIDAD DE ACOGIDA

Título de la práctica a desarrollar

3Financiado por:

¿La ubicación del desarrollo de las prácticas es la misma que la dirección a efectos de notificación?

Si No

En caso contrario, señale, dirección a efectos de notificación : (Dirección completa)

Código postal:Localidad:Provincia:

Teléfono: Teléfono 2:Horario previsto

Describa brevemente el objetivo y contenido de esta práctica

Describa las actividades a realizar en esta práctica

Defina el perfil de los destinatarios que se ajusta a su solicitud de prácticas.

Estudios: Formación Académica

Idiomas: (nivel y titulaciones requeridas)

Informática

Principales habilidades

Otras características

Fecha prevista de incorporación

DATOS DEL TUTOR EMPRESARIAL (relativo a esta solicitud)Apellidos: Nombre:Departamento : Cargo:Correo Electrónico: Tfno:

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4Financiado por:

El abajo firmante en representación de la entidad indicada SOLICITA la participación en el Programa Practicas ICE, a que se refiere la presente solicitud, declarando ser ciertos los datos contenidos en la misma, comprometiéndose a aportar la documentación acreditativa de la información contemplada.De acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y toda la normativa de desarrollo de la misma, los datos que se recogen en este formulario serán incorporados al fichero de datos tanto de la Fundación General de la Universidad Pontificia de Salamanca, como del Instituto para la Competitividad Empresarial de Castilla y León (ICE), a los efectos de llevar a buen fin el presente Programa de Prácticas, y realizar comunicaciones posteriores que pudieran ser de su interés.Se adoptarán las medidas de índole técnica y organizativas necesarias que garanticen la seguridad de los datos de carácter personal proporcionados, que eviten su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado.Con la firma de la solicitud consiente expresamente la cesión de sus datos personales por parte de la Fundación General de la Universidad Pontificia de Salamanca al Instituto para la Competitividad Empresarial de Castilla y León”, exclusivamente para el desarrollo de las actividades derivadas del desarrollo del Programa Prácticas ICE, así como su gestión y justificación. Le informamos de que no está prevista la realización de transferencias internacionales de datos.Los datos de carácter personal cedidos, serán tratados por el Instituto para la Competitividad Empresarial de Castilla y León (ICE) con NIF Q4700676B, e incorporados a la actividad de tratamiento de Actividad de Promoción, cuya finalidad es la inscripción en actividades y servicios promovidos por el ICE, finalidad basada en el cumplimiento de obligaciones legales por parte del ICE. Podrán ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición respecto del tratamiento dirigiéndose por escrito a la Fundación General de la Universidad de Pontificia de Salamanca, a través de la dirección C/ Compañia, 5 – 37002 Salamanca, y del correo electrónico tecnicootc@upsa.es, y al ICE en la siguiente dirección C/ Jacinto Benavente, 2 de Arroyo de la Encomienda-47195 Valladolid, o a través del correo electrónico info.ice@jcyl.es

En …………………………….., a ………. de ……….…………. de 201x

Fdo: …………………………(Cargo en la entidad de acogida)

5Financiado por: