Condiciones isquémicas de la mano
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José Oscar Mora Acosta R2CP IJCR
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José Oscar Mora Acosta
R2CP
IJCR
El sistema vascular de las extremidades superiores tiene una función, que es el transporte.
Este sistema Aterial presenta dos componentes identificables, interdependientes bajo control por separado. Las arterias.
Los microvasos. ( - 100 micras)
La isquemia se produce cuando el sistema vascular ya no es capaz de transportar la sangre de manera eficiente debido a Traumatismo.
Constricción.
Obstrucción.
Vasoespasmo.
Koman ha definido la isquemia vascular de dos formas:
Un evento crítico en que "la insuficiencia vascular puede provocar la muerte del tejido y necrosis si no hay intervención".
Un evento vascular no crítico "cuando una estructura vascular es dañado o destruida y la circulación colateral es suficiente para prevenir la muerte celular o daño.“ esta es la mas común de las dos.
Isquemia severa de la extremidad superior es menos común que en las extremidades inferiores, el corazón o cerebro.
Se estima, sin embargo, que hasta en un 10% de la población de EE.UU. sufre los efectos de la isquemia de las extremidades superiores, principalmente la enfermedad vasoespástica.
Las extremidades superiores e inferiores muestran diferentes síntomas predominantes.
La claudicación intermitente es el síntoma principal de la isquemia precoz de las extremidades inferiores, pero rara vez es un síntoma de la insuficiencia vascular extremidad superior por varias razones.
El suministro de sangre colateral en el hombro tiende a mitigar los efectos de la oclusión vascular a nivel proximal.
La mayoría de las enfermedades vasculares en la extremidad superior distal (nivel de la mano y el dígito) tienen poco músculo para producir claudicación.
Los primeros síntomas de este nivel son los cambios de temperatura digital y el color, por lo general en respuesta a estrés por frío.
Sistema
Macroarterial.
Arcos Arteriales.
Arterias digitales.
Sistema
Microarterial.
Arteriolas.
Vénulas.
Muchos Autores han
descrito la arteria
cubital, como la
arteria dominante de
la mano.
A diferencia de los
dígitos donde los
pedículos radiales
son dominantes (
Kleinert)
Un paciente con un trastorno vascular
suele buscar atención médica debido a:
Masas (aneurisma, fístulas arteriovenosas)
Síntomas de isquemia (intermitente o
constante).
▪ Leves (la sensibilidad al frío, disminución de la
temperatura digital, o los cambios intermitentes de
color)
▪ Severos (dolor insoportable por isquemia, úlceras o
necrosis).
La historia clínica de la enfermedad vascular
debe seguir un algoritmo.
Determinar en primer lugar si un trastorno
vascular está presente.
La ubicación .
Si la condición está relacionada con un
trauma.
Agudo.
Crónico.
Si la condición es no traumática:
Investigar enfermedades sistémicas subyacentes (enfermedad embolica, trastornos hematológicos, aterosclerosis, enfermedades del tejido conectivo, neoplasia maligna, o diabetes mellitus).
El uso de medicamentos relacionados con el vasoespasmo (por ejemplo, ergotamina o drogas ilícitas)
Investigar como es la exposición a productos químicos tóxicos y tabaco.
Aumento de los síntomas con la posición del brazo o ejercicio pueda alertar al examinador para el síndrome de salida torácica.
Inspección de la Piel.
Cambio de coloración (palidez, eritema, cianosis, o equimosis).
Cicatrices traumáticas o quirúrgicas, erupciones, de cabello, y ulceración.
Palpación.
Masa.
Pulsos.
Cambios de temperatura.
Resultados El llenado debe ocurrir
antes de los 7 segundos.
Puede haber resultados falsos positivos o dudosos cuando es mayor de 7 segundos que indican el flujo pobre a través de una arteria.
Si no hay llenado es porque la arteria que liberamos esta obstruida.
Temperatura. Debe estar entre 20 y 30
grados.
Medida de la presión arterial segmentaria. Los cambios de 20
mmHg entre puntos iguales de ambas extremidades
15 mmHg entre diferentes puntos de la misma extremidad.
Ultrasonografía. No es un confiable.
Solo valora la presencia o no de flujo.
Pletismografía. En este examen se
compara la presión sistólica entre las extremidades inferiores y superiores para ayudar a descartar alguna enfermedad que esté obstruyendo las arterias en las extremidades.
Ecodoppler. Puede llegar a tener una
sensibilidad del 96% y especificidad del 98%.
Nos proporciona además imágenes que nos ayuda a determinar el grado de obstrucción y la velocidad de flujo.
Centellografia Tc 99 o difosfonato se
inyecta por vía intravenosa y fotografiado por una cámara gamma de centelleo para medición de la radiación de ambas manos.
Esta técnica ha sido suplantada por la digitalización en color dúplex
Angioresonancia. Muchas ventajas en
comparación con la arteriografía convencional.
No es invasiva, no tiene la radiación ionizante, no tiene riesgo de alergia al contraste yodado o los efectos secundarios renales, y no induce vasoespasmo.
Desventajas el alto costo y complejidad.
Arteriografía. Sigue siendo la mejor
prueba para definir la anatomía estructural.
También puede realizarse el tratamiento definitivo.
Es excelente para la visualización de vasos de pequeño calibre.
Las complicaciones son pocas aunque puede haberlas.
Determinar la ubicación de un problema isquémico
suele ser sencillo.
Buscar ayuda, cuando proceda, de los especialistas
adicionales, como reumatólogos, radiólogos
intervencionistas y cirujanos vasculares.
La identificación de la etiología puede requerir la
asistencia en casos de enfermedad de tejido conectivo,
autoinmune, y trastornos de la coagulación.
La asistencia de los cirujanos vasculares puede ser
necesaria para la reparación de casos con oclusión
arterial.
Medidas preventivas deben ser tomadas.
Dejar de fumar cigarrillos (aumenta el tono vasoconstrictor, altera la coagulabilidadsanguínea y cambios en los lípidos séricos).
Aunque La mayoría de los pacientes intuitivamente evitan la exposición al frío y deben ser instruidos en las técnicas de protección contra el frío.
Los cirujanos de las extremidades superiores pueden utilizar técnicas de cirugía vascular (por ejemplo, el cateterismo Fogarty y bypass venosos).
Urokinasa y Streptokinasa.
Los recientes estudios dan resultados favorables con la trombólisis en casos de obstrucciones agudas y algunos eventos isquémicos crónicos de las extremidades superiores, lo cual hace de esta una alternativa viable.
Los principios siguientes incrementan la probabilidad de éxito: Iniciar la infusión tan pronto como sea posible.
Alerta sobre los efectos de la anticoagulación sistémica.
Explorar quirúrgicamente si no hay lisis después de las primeras 2 horas de tratamiento con altas dosis.
El trauma vascular de la extremidad superior representa del 30% al 40% del total de las lesiones de las arterias periféricas.
El trauma vascular agudo puede ser el resultado de una lesión abierta, cerrada o iatrogénica.
Las lesiones penetrantes (después de las heridas de bala y arma blanca, y canulación arterial) son la causa más común en EU.
Las tasas de amputación después de traumatismos arteriales de las extremidades superiores e inferiores disminuyeron de un 50% durante la 2da. guerra
mundial. 13% durante la guerra de Corea. 1,5% en la actualidad, por lesiones
civiles.
Lesión arterial cerrada a menudo sigue a una lesión de alta energía.
Suelen presentarse por luxaciones o fracturas.
Lesión proximal vascular secundaria a la disociación escapulohumeral se debe sospechar en un paciente que presenta gran inflamación y lesión del plexo braquial.
Otras lesiones suelen ser ocasionadas por pinzamientos de los vasos después de reducciones de fracturas.
Presentan un amplio espectro de lesiones.
Las lesiones evidentes suelen repararse de manera inmediata.
Mientras las que pasan desapercibidas pueden degenerar en seudoaneurismas o fístulas arteriovenosas.
Opciones para el tratamiento de lesiones vasculares. Observación.
Ligadura.
Sutura (arteriorrafia).
Anastomosis T - T.
Injertos de interposición.▪ Vena autóloga.
▪ Arteria autóloga.
▪ PTFE.
▪ Dacron.
Transposiciones.
Bypass Extraanatómicos
La radiología intervencionista.
Se debe tener un estricto cuidado postoperatorio. Se debe monitorizar en la misma forma que los
reimplantes o los colgajos libres.
Cambios en el color.
Turgencia.
Temperatura (la pérdida de más de 2 ° C en 1 hora) alertar al personal de enfermería para notificar al medico de guardia.
Seguimiento con Doppler o la palpación del pulso arterial se utiliza cuando una arteria distal está disponible.
Es el tipo más común de trauma vascular atendidos en los hospitales, superando las lesiones por proyectil de arma de fuego y punzo cortantes.
Suelen ser debido a canulación arterial.
Lesiones vasculares iatrogénicas suele subvalorarse como un trauma menor.
Existe una comprensible tendencia de minimización inicial de estas lesiones, lo que lleva a que se deba realizar luego un tratamiento agresivo.
El tratamiento puede retrasarse por lo que después requieren de una cirugía adicional.
Y puede dar lugar a secuelas a largo plazo incluyendo isquemia crónica, disfunción de los nervios y pérdida de una extremidad.
Hallet ha propuesto cuatro conceptos clave que subyacen en el éxito del tratamiento de las lesiones canulación arterial.
La mayoría de estas ocurren por errores en la técnica y se puede prevenir con introducción cuidadosa y precisa de la aguja o del catéter.
Reconocer la lesión inicial. Las señales de problemas suelen estar presentes en cuestión de minutos u horas.
Si es necesario, realizar un tratamiento agresivo.
Seguimiento y control del paciente para oportuna valoración del desarrollo de complicaciones tardías.
Descrita hace 50 años, tiene como consecuencias principales. La embolización de
partículas.
Vasoespasmo.
Endarteritis.
uso de drogas ilícitas es la causa más común de la lesión por inyección intraarterial.
Estas lesiones produce dolor intenso, ardiente en el brazo seguido de palidez, inflamación y cianosis.
Si se comprueba el vasoespasmo se maneja con
vasodilatadores intraarteriales.
Heparinización para evitar la extensión de la trombosis.
El tratamiento trombolíticos se usa pero ha demostrado
mejores resultados cuando la oclusión de los vasos es en la
muñeca y el nivel del arco arterial.
Esteroides.
El tratamiento quirúrgico es generalmente limitada a la
reparación de la lesión de los vasos locales y fasciotomías,
con revascularización solo cuando sea posible.
Puedes ser causadas por un traumatismo o por la aplicación de accesos vasculares.
El diagnóstico de una fístula arteriovenosa establecida suele ser evidente.
La arteriografía no suele ser necesario a menos que se plantee embolización.
La intervención quirúrgica se realiza cuando la embolización no es posible.
La embolia arterial es la
causa más común de oclusión
aguda de la extremidad
superior no relacionada con el
trauma.
El corazón es el lugar habitual
de origen, con el 70% a 90%
de casos.
De hecho, la isquemia brusca
de la extremidad superior en
un paciente con fibrilación
auricular o el infarto de
miocardio reciente se
presume que es embólico.
60% de los casos de desprendimiento de trombos murales macro embólicos se alojan en la arteria braquial.
Cuando son microemboliaslos lugares de oclusión son los dígitos.
La aparición aguda de la palidez, frialdad, parestesias y parálisis rara vez indica una embolia o trombosis arterial aguda.
Si el paciente pierde el pulso periférico de manera súbita y reciente, eso favorece la embolia.
El sitio de la embolia por lo general se puede determinar mediante la comparación de las presiones arteriales segmentarias.
La arteriografía es útil para determinar si existe una fuente proximal de la embolia arterial y para diferenciar de una embolia arterial aguda o una trombosis.
El tratamiento comienza con heparinización total e inmediato para evitar la progresión del trombo distal o proximal.
La extirpación quirúrgica del émbolo está indicado en prácticamente todos los pacientes.
La tromboembolectomía con catéter de Fogarty seguido de administración de trombolíticos es la mejor opción.
Trombosis de la arteria cubital es la enfermedad crónica oclusiva más comúnmente encontrados en la extremidad superior.
Si el flujo colateral es adecuado de la arteria radial o cubital, los síntomas iniciales pueden ser pocas.
Los problemas surgen cuando los arcos palmares arterial no permiten el flujo de compensación a los dígitos o la embolización distal de la arteria trombosada ocluye los vasos digital.
95% de las operaciones por este síndrome se realizan por compresión nerviosa y solo 5% son realizadas por las complicaciones arteriales y venosas.
Uno de los grupos en situación son los atletas, especialmente en deportes en los que se requiere movimientos de lanzamiento.
Síndrome vascular de la salida torácica es más comúnmente asociado con una costilla cervical, que se ve mejor en las radiografías de columna cervical.
La compresión prolongada de la arteria subclavia primero produce la estenosis, a continuación, la fibrosis y el daño inflamatorio de las tres capas de la pared arterial.
El estudio definitivo es la arteriografía.
Consiste en la resección de la costilla cervical o de la compresión .
Si es necesario, la arteria subclavia dañado se extirpa para prevenir la embolización y la reparación termino terminal con injerto venoso.
Por último, arterias distales ocluidas se tratan.
El material embólico ha estado presente habitualmente demasiado tiempo para la retirada con catéter de Fogarty o trombólisis.
El pronóstico es excelente si el síndrome de salida torácica vascular se diagnosticó y trató temprano.
Un aumento del 50% o más por encima del diámetro normal de la arteria afectada.
Se han implicado múltiples factores en la formación de aneurismas arteriales. Sin embargo, características básicas siempre presente: La debilidad de la pared arterial.
▪ congénita o adquirida.
Los esfuerzos mecánicos producidos por el flujo arterial sistémica. ▪ Los aneurismas de las extremidades
superiores pueden ser convenientemente divididos en dos categorías,
Verdadero y falso (pseudoaneurisma).
Los aneurismas arteriales proximales (subclavia y axilar) se puede romper, pero por lo general causa isquemia de la mano.
Los aneurismas distales (por ejemplo, cubital, radial, digital) casi nunca presentan ruptura sin la erosión de la piel que lo recubre, pero si y causan isquemia distal de la embolización.
La arteritis término aplicado a un grupo diverso de enfermedades no traumática, inmunológica o etiología desconocida, que produce inflamación aguda o crónica de las paredes de las grandes, medianas y pequeñas, arterias.
Arteritis es típicamente parte de un proceso de la enfermedad generalizada que afecta múltiples sistemas de órganos.
Los síntomas sistémicos como fiebre, malestar general la pérdida de peso, lesiones cutáneas y artralgias son comunes.
es una enfermedad inflamatoria oclusiva de los vasos pequeños y medianos productores de las extremidades.
Se ha identificado cinco criterios clínicos para el diagnóstico: La historia de tabaquismo,
Inicio antes de la edad de 50 años,
Las lesiones arteriales por debajo de la rodilla,
La participación de las extremidades superiores o flebitis migratoria, y la ausencia de factores de riesgo aterosclerótico que no sea fumar.
La enfermedad comienza distal en las extremidades superiores, lo que contrasta con el origen proximal de la enfermedad arteriosclerótica.
Prueba no invasiva vascular indica enfermedad oclusiva fija con o sin vasoespasmo.
Arteriografía identifica los sitios de obstrucción y la viabilidad de la reconstrucción arterial.
El tratamiento médico se centra en la suspensión del hábito de fumar, ya que cualquier procedimiento terapéutico no va acompañada de la abstinencia del tabaco fracasará.
Tratamiento vasodilatador en general no ha sido de gran ayuda.
El éxito ha sido reportado con la administración intraarterialde la prostaglandina E1, un potente vasodilatador e inhibidor de plaquetas aggregation.132
Pruebas vasculares no invasivas indica enfermedad oclusiva con o sin vasoespasmo.
Arteriografía identifica los sitios de obstrucción y la viabilidad de la reconstrucción arterial.
El tratamiento médico se centra en el abandono del hábito de fumar, ya que cualquier procedimiento terapéutico no va acompañada de la abstinencia del tabaco fracasará.
Tratamiento vasodilatador en general no ha sido de gran ayuda.
El éxito ha sido reportado con la administración intraarterialde la prostaglandina E1, un potente vasodilatador e inhibidores de la agregación plaquetaria.
Lupus eritematoso sistémico.
Esclerodermia.
El síndrome de CREST.
La artritis reumatoide.
Obstrucción vascular es principalmente en los vasos
pequeños.
La aparición de la isquemia digital puede aparecer
mucho antes que las manifestaciones sistémicas.
Jones proporcionó indicaciones para la arteriografía con la intención de la cirugía de revascularización son las siguientes:
Fenómeno de Raynaud unilateral.
Ulceras o gangrena progresiva digital.
Ulceras digitales recurrente.
Evidencia de Doppler de la oclusión de una arteria principal.
El 50% de los pacientes con esclerodermia se ha descrito la oclusión de la arteria cubital.
10% la obstrucción total de la arco palmar superficial.
Por razones no explicadas, la arteria radial y arterias digitales comunes no son tan involucrados, sino que proporcionan las fuentes posibles para la salida arterial después de la reconstrucción.
Enfermedad vasoespástica o síndrome
de Raynaud es confuso y,es una
entidad a veces engañosa.
Se atribuye a esta condición la
hiperactividad del sistema nervioso
simpático.
Es un hecho de que la mayoría de los
casos de vasoespasmo se superponen
en condiciones de isquemia, como
arteritis, enfermedad oclusiva crónica,
síndrome de estrecho torácica, o
intoxicación por sustancias químicas
tóxicas.
Se debe utilizar el término
síndrome de Raynaud para
referirse a la situación clínica
caracterizada por ataques
episódicos de constricción de las
arterias pequeñas y arteriolas en
las regiones distales de las
extremidades, en respuesta a
estrés por frío o emocional.
Cuando no existe patología
asociada subyacente.
Vasoespasmo secundario.
Independientemente de la terminología, la mayoría de los pacientes describen un cambio de color en tres fases en los dígitos, de forma variable acompañado de frío o dolor.
El Diagnostico suele ser clínico.
No hay cura para el síndrome de Raynaud o enfermedad vasoespástica, por lo que el tratamiento se dirige hacia la paliación satisfactoria.
Otras causas de la isquemia digital y
gangrena son las tres condiciones
diferentes:
Sepsis.
Enfermedad neoplásica.
Y el estado del recién nacido.
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