Conceptos Sobre El Error Humano
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Transcript of Conceptos Sobre El Error Humano
Basada en “an engineer’s view of human error” de Trevor Kletz
1Preparada por Eduardo Vargas
Todo error es un error humano porque al final en toda tarea:Son las personas las que deciden que
hacerSon las personas las que deciden cómo
hacerloSon personas las que lo realizan
2Preparada por Eduardo Vargas
Decir error humano en general no es útil porquePone en la misma definición diferentes
tipos de error que necesitan diferentes tipos de solución.
Al definirlo como algo general, genera la sensación de que es algo inevitable y que siempre ocurrirá no importa lo que hagamos al respecto.
3Preparada por Eduardo Vargas
Muchos accidentes o problemas pueden resolverse medianteMejor managementMejores diseñosMejores métodos de trabajoMejores instrucciones o
procedimientosMejor refuerzo de las instrucciones
4Preparada por Eduardo Vargas
En definitiva:Mejorar o cambiar la situación del
trabajo Siempre hay un elemento de error
humano en los accidentes, pero ¿qué oportunidad tenemos, sin alguna acción de alguna clase de persuadir a las personas de no cometer estos errores?
5Preparada por Eduardo Vargas
Decir que los accidentes son debidos a un error humano:Es verdad, pero no es para nada útilPorque todo accidente es al final un
error humano, un manager que decide qué hacer, un diseñador que decide cómo hacerlo, un operador que lo hace
6Preparada por Eduardo Vargas
Decir que un accidente es culpa de alguien es tan útil como decir que una caída es culpa de la gravedad.
Es verdad pero no lleva a ninguna acción constructiva, sólo nos tienta a decir a alguien que sea cuidadoso.
PERO NADIE ES DELIBERADAMENTE DESCUIDADO!
Decir ¡Tené cuidado! no es ser responsable, es ser negligente
Debemos buscar cambiar diseños o métodos de trabajo de una manera sustentable para evitar que los accidentes vuelvan a ocurrir
7Preparada por Eduardo Vargas
Es mejor decir que un accidente puede prevenirse mediante un mejor diseño o mejores instrucciones que decir que fue causado por un mal diseño o por malas instrucciones. Decir “causado” implica culpa y TODOS nos volvemos defensivos.
A NADIE le gusta admitir que hicimos algo mal, pero TODOS estamos dispuestos a reconocer que pudo hacerse mejor.
8Preparada por Eduardo Vargas
Lo importante: aceptar a las personas como son Lo difícil para los ingenieros es cambiar la naturaleza
humana. En vez de persuadir a no cometer errores Aceptemos a las personas como son e intentemos
reducir o eliminar las oportunidades de que se cometan errores
¿cómo? Cambiando procedimientos, diseños, métodos de
trabajo y mitigando las consecuencias de que se cometan errores.
9Preparada por Eduardo Vargas
Clases de error humano Entender que hay diferentes tipos de errores, nos
permite dar a cada uno la solución más efectiva. Así tenemos,
Errores debidos a un momentánea falta de atención, la intención es la correcta pero la acción tomada es incorrecta o no se toma ninguna acción. Su solución es cambiar la situación de trabajo para reducir al mínimo la posibilidad de que ocurran estas distracciones.
10Preparada por Eduardo Vargas
Clases de error humano Errores debido a entrenamiento defectuoso o a
instrucciones pobres. Alguien no sabe qué hacer o, lo que es peor, piensa
que sabe qué hacer pero en realidad no lo sabe. La acción se lleva a cabo pero está equivocada. Tenemos que mejorar el entrenamiento o las
instrucciones o simplificar el trabajo.
11Preparada por Eduardo Vargas
Clases de error humano Errores que ocurren debido a que una tarea está más
allá de la habilidad física o mental de la persona a la que se le pide que la haga
La habilidad de la persona y lo que se le pide que haga no coinciden. Esto muchas veces es un error de management, debido a que el manager no nota que exista esta diferencia.
Hay que cambiar la situación de trabajo, ajustando la tarea a la persona.
12Preparada por Eduardo Vargas
Clases de error humano Errores que se cometen debido a la intención
deliberada de no seguir instrucciones o las prácticas aceptadas.
Ojo! Esto muchas veces se debe a que las personas creen que las reglas o instrucciones están mal o que las circunstancias justifican la excepción.
Realmente se entendieron las instrucciones? Los supervisores han hecho la vista gorda en otras
oportunidades? Hay una línea MUY delgada entre romper las reglas y
mostrar iniciativa. 13Preparada por Eduardo Vargas
Clases de error humano Errores cometidos por el management, especialmente
el senior Porque no se dan cuenta que se puede hacer más para
prevenir accidentes. Muchos managers no se dan cuenta de que ELLOS
necesitan entrenamiento y nadie se los dice
14Preparada por Eduardo Vargas