Conceptos Oncológicos en Cirugía de Cabeza y Cuello

Sector de Cabeza y CuelloSector de Cabeza y CuelloServicio de Cirugía GeneralServicio de Cirugía General

Hospital Italiano de Buenos AiresHospital Italiano de Buenos Aires

Cáncer de Cabeza y Cuello• Se puede originar en:Se puede originar en:

Epitelio escamoso de las VADSEpitelio escamoso de las VADS Glándulas salivales accesoriasGlándulas salivales accesorias Tejido nervioso y conectivoTejido nervioso y conectivo

• La mayoría son La mayoría son Carcinomas epidermoideosCarcinomas epidermoideos• Otras variedades: Otras variedades:

Ca. MucoepidermoideCa. Mucoepidermoide Ca. AdenoquísticoCa. Adenoquístico SarcomasSarcomas

Cáncer de Cabeza y CuelloFACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

TabaquismoTabaquismo AlcoholAlcohol Mala Higiene oral o dentariaMala Higiene oral o dentaria Prótesis mal adaptadasPrótesis mal adaptadas Radioterapia previaRadioterapia previa Lesiones premalignasLesiones premalignas

Cáncer de Cabeza y CuelloSITIOS MÁS FRECUENTESSITIOS MÁS FRECUENTES

Cavidad oral (labio, piso de boca, lengua, mucosa Cavidad oral (labio, piso de boca, lengua, mucosa yugal, encías, paladar duro)yugal, encías, paladar duro)

Orofaringe (paladar blando, fosa amigdalina)Orofaringe (paladar blando, fosa amigdalina) LaringeLaringe HipofaringeHipofaringe Senos paranasalesSenos paranasales CavumCavum

Cáncer de Cabeza y CuelloPRESENTACIÓNPRESENTACIÓN

Lesiones mucosas vegetantes o ulceradas, Lesiones mucosas vegetantes o ulceradas, sangrantessangrantes

Síntomas: disfonía, disglusia, disfagia, hemoptisis, Síntomas: disfonía, disglusia, disfagia, hemoptisis, disnea, halitosis disnea, halitosis

FRECUENTEMENTE ADENOPATIASFRECUENTEMENTE ADENOPATIAS COMPROMISO NERVIOSO Y DE PARES COMPROMISO NERVIOSO Y DE PARES

CRANEANOSCRANEANOS

Cáncer de Cabeza y CuelloDIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Semiología y antecedentesSemiología y antecedentes Biopsia del primarioBiopsia del primario

Punción (con o sin guía)Punción (con o sin guía) QuirúrgicoQuirúrgico EndoscópicoEndoscópico

Biopsia de las metástasisBiopsia de las metástasis PUNCIONPUNCION NUNCA QUIRÚRGICA !!!!!!!NUNCA QUIRÚRGICA !!!!!!!

Cáncer de Cabeza y Cuello

Cáncer de Cabeza y Cuello

Cáncer de Cabeza y Cuello

Cáncer de Cabeza y Cuello

Cáncer de Cabeza y Cuello

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO• Endoscopía de VADSEndoscopía de VADS• EcografíaEcografía• TACTAC• RMNRMN• PET scanPET scan

Cáncer de Cabeza y Cuello

Cáncer de Cabeza y Cuello

Factores Pronósticos en Cáncer de Cabeza y Cuello

• El factor pronóstico aislado más importante es el El factor pronóstico aislado más importante es el

estadío de la enfermedad al diagnosticarlaestadío de la enfermedad al diagnosticarla

• La supervivencia cae a la mitad con adenopatías La supervivencia cae a la mitad con adenopatías

comprometidascomprometidas

• La relevancia pronóstica del compromiso ganglionar La relevancia pronóstica del compromiso ganglionar

determinará conductas terapéuticasdeterminará conductas terapéuticas

Supervivencia a 5 años del Carcinoma Espinocelular de VAS en relación al Estadío

0%10%20%30%40%50%60%70%80%

Todos losEstadíos

Enf.Localizada

Enf.Regional

A Distancia

American Cancer Society 1995

Patrones de Diseminación Linfática

• La diseminación metastásica regional sigue un La diseminación metastásica regional sigue un

patrón predeciblepatrón predecible

• Es posible determinar grupos ganglionares de riesgoEs posible determinar grupos ganglionares de riesgo

• La presencia de una MTS ganglionar puede orientar La presencia de una MTS ganglionar puede orientar

hacia la localización del primariohacia la localización del primario

Localización tumoral como factor de riesgo de MTS linfáticas

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Labio Lengua Encía Piso deBoca

Orofaringe Hipofaringe

Tumores Laterales de Cuello

• Excluyendo masas tiroideas:Excluyendo masas tiroideas: 85 % neoplásicas

12 % congénitas 3 % inflamatorias

• Lesiones neoplásicas:Lesiones neoplásicas: 80 % metastásicas80 % metastásicas

20 % primitivas cervicales20 % primitivas cervicales

Skandalakis y col.Skandalakis y col.

Patrones de Diseminación Linfática

CARCINOMA DE CAVIDAD ORALCARCINOMA DE CAVIDAD ORAL• Grupo de Riesgo: Niveles I, II y IIIGrupo de Riesgo: Niveles I, II y III• MTS directa en niveles IV y V casi inexistenteMTS directa en niveles IV y V casi inexistente

CARCINOMA DE OROFARINGE, HIPOFARINGE Y CARCINOMA DE OROFARINGE, HIPOFARINGE Y LARINGELARINGE

• Grupos de Riesgo: Niveles II, III y IVGrupos de Riesgo: Niveles II, III y IV• MTS directa a niveles I y V raraMTS directa a niveles I y V rara

Patrones de Diseminación Linfática

CÁNCER DE TIROIDESCÁNCER DE TIROIDES

• 1ª estación en ganglios pre-tiroideos, pre-1ª estación en ganglios pre-tiroideos, pre-traqueales, de gotera tráqueo-esofágica y traqueales, de gotera tráqueo-esofágica y mediastinales superioresmediastinales superiores

• 2ª estación en niveles IV, III y V, y de allí a II2ª estación en niveles IV, III y V, y de allí a II• El compromiso del nivel I (submentoniano, El compromiso del nivel I (submentoniano,

facial, submaxilar) es infrecuentefacial, submaxilar) es infrecuente

Patrones de Diseminación Linfática

CÁNCER DE PARÓTIDACÁNCER DE PARÓTIDA• Inicialmente puede comprometer ganglios Inicialmente puede comprometer ganglios

preauriculares, peri- e intraparotídeos, nivel II preauriculares, peri- e intraparotídeos, nivel II y ganglios espinales superiores del nivel Vy ganglios espinales superiores del nivel V

CANCER DE SUBMAXILARCANCER DE SUBMAXILAR• Se consideran de riesgo los niveles I, II y IIISe consideran de riesgo los niveles I, II y III

Patrones de Diseminación Linfática

CANCER DE PIELCANCER DE PIEL• Ubicados delante de la línea coronal:Ubicados delante de la línea coronal:

Ganglios preauriculares y periparotídeosGanglios preauriculares y periparotídeos Niveles I a IVNiveles I a IV

• Ubicados detrás de la línea coronal:Ubicados detrás de la línea coronal: Ganglios retroauriculares y suboccipitalesGanglios retroauriculares y suboccipitales Niveles II a VNiveles II a V

Cáncer de Cabeza y Cuello• TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Del primarioDel primario De los gangliosDe los ganglios

• OPCIONES TERAPEUTICASOPCIONES TERAPEUTICAS Sólo CIRUGIASólo CIRUGIA CIRUGIA + RT POSTOPERATORIACIRUGIA + RT POSTOPERATORIA Sólo RADIOTERAPIASólo RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA + CIRUGIARADIOTERAPIA + CIRUGIA QUIMIOTERAPIA + RADIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA + QUIMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA +

CIRUGIACIRUGIA Sólo QUIMIOTERAPIASólo QUIMIOTERAPIA

VALCSG: Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer.

N Engl J Med 324: 1685-1690, 1991

Grupo Nºpacientes

SEEPost-Tr

%Preservación

Sob LE2 años

Sob Gl2 años

Cx + Rt 166 160 0 % 72 % 68 %

Qt + Rt 166 151 64 % 64 % 68 %

Cáncer de Cabeza y CuelloTRATAMIENTO DE LOS GANGLIOSTRATAMIENTO DE LOS GANGLIOS

VACIAMIENTOSVACIAMIENTOS COMPLETOS O RADICALESCOMPLETOS O RADICALES

Se resecan todos los niveles ganglionares: I a VSe resecan todos los niveles ganglionares: I a V

REGIONALES O SELECTIVOSREGIONALES O SELECTIVOSSe resecan sólo los grupos ganglionares Se resecan sólo los grupos ganglionares en relación en relación con el primariocon el primario

Cáncer de Cabeza y Cuello TRATAMIENTO DE LOS GANGLIOSTRATAMIENTO DE LOS GANGLIOS

• VACIAMIENTOS RADICALESVACIAMIENTOS RADICALES ClasicoClasico

Se resecan todos los niveles ganglionares: I a VSe resecan todos los niveles ganglionares: I a V También se reseca ECM, YI y nervio espinal (XITambién se reseca ECM, YI y nervio espinal (XIoo par) par)

ModificadosModificados Tipo I : Conserva el espinalTipo I : Conserva el espinal Tipo II: Conserva el espinal y la YITipo II: Conserva el espinal y la YI Tipo III: Conserva espinal, YI y ECMTipo III: Conserva espinal, YI y ECM

Generalmente indicados en vaciamientos Generalmente indicados en vaciamientos terapéuticos, recidivas y rescates post-radioterapiaterapéuticos, recidivas y rescates post-radioterapia

VAC Radical Clásico

VAC Radical Modificado Tipo IIICa Primario Oculto

Cáncer de Cabeza y Cuello TRATAMIENTO DE LOS GANGLIOSTRATAMIENTO DE LOS GANGLIOS

• VACIAMIENTOS REGIONALESVACIAMIENTOS REGIONALES Supraomohioideo : I, II, IIISupraomohioideo : I, II, III Lateral: II, III, IVLateral: II, III, IV Anterolateral: I, II, III, IV, VIAnterolateral: I, II, III, IV, VI Triangulo posterior o espinal : V Triangulo posterior o espinal : V Yugulo – digástrico: II, III, ParótidaYugulo – digástrico: II, III, Parótida

Generalmente indicados en vaciamientos Generalmente indicados en vaciamientos estadificatorios o con un solo ganglio estadificatorios o con un solo ganglio

patológicopatológico

Ca Adenoquístico SubmaxilarVAC SOH

Ca Lengua OralVaciamiento SOH