Conceptos de epidemiología clínica

ASPECTOS

EPIDEMIOLOGICOS

BÁSICOS

Facilitador: Dr. Mario Tristán

Fundación IHCAI

Clase impartida 26 de mayo 2009

CENTRO COCHRANE DE CENTROAMÉRICA DE LA RED COCHRANE DE IBEROAMERICA DERECHOS RESERVASOS


¿Hacer lo bueno o lo mejor?

Óptimo balance entre...

¡Para todas las alternativas disponibles!

Beneficios

riesgos, molestias, costes


“Globograma”

No efecto Efecto negativoEfecto positivo

Estimación del efecto

específica de cada estudio(estimación puntual y

su intérvalo de confianza)

Estimación global

del efecto


Efectos diferentes del

tratamiento (heterogeneidad)

Efecto negativoEfecto positivo No efecto

¿Efecto

negativo?

¿Efecto

positivo?


Necesitamos evidencias sobre efectividad clínica

Efectividad clínica: ¿qué es?

Intervención

Pacientes Resultado

Impacto o consecuencias

de haber aplicado la intervención

sobre los pacientes

Eficacia: condiciones experimentales ideales (máximo control)

Efectividad: condiciones de práctica clínica real


2

mayor que 1

0.5

menor que 11

Línea de no significación

Odds RatioRiesgo Relativo

Resultado favorable Resultado desfavorable


•Medidas de efecto relativas

•Comparamos la experiencia observada en 2 grupos:

•Interpretación: el Riesgo u Odds de un grupo (T) es “x” veces el Riesgo u Odds del otro grupo (C)

Experiencia observada en los pacientes tratados

Experiencia observada en los pacientes no tratados


CENTRO COCHRANE DE CENTROAMÉRICA DE LA RED COCHRANE DE IBEROAMERICA DERECHOS RESERVASOSmayor que 1menor que 1 1

Resultado favorable Resultado desfavorable

No efecto: el numerador

es igual al denominador(p.e. Existe la misma proporción

de pacientes con IAM en ambos grupos)Efecto beneficioso: el numerador

es inferior al denominador(p.e. Existe menor proporción

de pacientes con IAM en el grupo tratado)

Efecto perjudicial: el numerador

es superior al denominador(p.e. Existe mayor proporción

de pacientes con IAM en el grupo tratado)



El p-valor

1. Qué probabilidad hay de que este resultado favorable se haya

dado sólo por azar si en verdad no hubiera diferencias entre los

tratamientos (“falso positivo”).

2. Probabilidad de hallar un resultado favorable siendo cierta la

hipótesis nula (Ho: A=B “no existe diferencia”) -Riesgo -

p=0.001 Muy improbable 1 de 1000

p=0.05 Bastante improbable 1 de 20

p=0.5 Bastante probable 1 de 2

p=0.75 Muy probable 3 de 4

Imposible Absoluta

(“nunca”) Certeza

(“siempre”)

0 1


Validez externa

OOOOOO

OOOOOOOOO

OOOOOOOOOOOO

OOOOOOOOOOOO

OOOOOOOOOOOO

OOOOOOOOO

OOOOOO

Ensayo clínico

Medida global de efecto

nPaciente individual

?

Condiciones del EC

Criterios de inclusión


Sesgos relacionados con la falta de representatividad de los estudios

Estudios con resultado favorable

Estudios con resultado desfavorable

Conclusión sesgada

Decisión equivocada


Ejemplo: metanálisis sólo de los ensayos clínicos publicados

Resultado favorable: reducción significativa del riesgo de eventos cardíacos de un 28%


Ejemplo: metanálisis de todos los ensayos clínicos (publicados y no publicados)

Resultado con concluyente: reducción no significativa del riesgo de eventos cardíacos


Efecto favorable Efecto desfavorable

Tratamiento A Placebo

Efecto favorable Efecto desfavorable

Tratamiento A+B Tratamiento A

Beneficio neto “obvio”(efecto de gran magnitud)

Beneficios “marginales”(efecto de magnitud pequeña o moderada)

¡Significación estadística y relevancia clínica!


Medidas de efecto en datos discretos (vbles. dicotómicas)

Proporción o “riesgo” de morir

pT = 116/1380 = 8%

La proporción o “riesgo” de morir en el grupo (T) es del 8%.

pC = 129/1383 = 9%

La proporción o “riesgo” de morir en el grupo (C) es del 9%.

Tratamiento (T)

Placebo o control (C)

Si No

116

129 1254

1264

1383

1380

Muerto:


Cálculo de los estimadoresde efecto para variables dicotómicas

Tratamiento

Control

Si No

a

c d

b

c+d

a+b

Resultado:(Totales)

a/a+b = %T (riesgo)

c/c+d = %C (riesgo)

a/b = Odds T

c/d = Odds C


Riesgo relativo (RR)

pC = 129/1383 = 9%

pT = 116/1380 = 8%Tratamiento

(T)


Si No

116

129 1254

1264

1383

1380

Muerto:

RR = PT / PC = 8 / 9 = 0,89

Compara la probabilidad de presentar un resultado clínico o desenlace en el grupo de tratamiento respecto al grupo control.

El “riesgo” (probabilidad de morir) en el grupo tratado es 0,89 veces el “riesgo” en el grupo control.


Odds

OddsC = 129/1254 = 0,10 = 10,3%

El Odds o “riesgo” de morir del grupo control es de 10,3%.

OddsT = 116/1264 = 0,092 = 9,2%

El Odds o “riesgo” de morir del grupo de tratamiento es de 9,2%.

Tratamiento (T)


Si No

116

129 1254

1264

1383

1380

Muerto:

Odds


Odds ratio (OR)

OddsC = 129/1254 = 0,10 = 10,3%

OddsT = 116/1264 = 0,092 = 9,2%

Tratamiento (T)


Si No

116

129 1254

1264

1383

1380

Muerto:

OR = OddsT / OddsC = 9,2 / 10,3 = 0,89

Nos indica cuánto más probable es el resultado clínico o desenlace si administramos el tratamiento respecto a su no administración.

El Odds de morir si se ha recibo el tratamiento es 0,89 veces el Odds de morir si se ha recibido placebo.


Reducción absoluta de riesgo (ARR)

pC = 129/1383 = 9%

pT = 116/1380 = 8%Tratamiento

(T)


Si No

116

129 1254

1264

1383

1380

Muerto:

ARR = PT - PC = 8 - 9 = -1

Diferencia entre la tasa (o probabilidad) del resultado clínico o desenlace en el grupo de tratamiento y en el grupo control.

La Reducción absoluta de riesgo (probabilidad de morir) como consecuencia de haber administrado el tratamiento es de 1.


Número Necesario de Tratar (NNT)

NNT =1

RRA=

Número de personas que se deben tratar para lograr un resultado clínico o desenlace en un individuo

1

PT - PC


Número Necesario para dañar (NND) (NNH inglés)

NND =1

AAR=

Número de personas que se deben tratar para producir daño o un resultado clínico adverso en un individuo.

1

PT - PC


2

3018

10Exitus

No exitus

ControlTratamiento

20 40

10

1010

30Exitus

No exitus

Control

4020

• OR = 0.33

• RRA = 10/20 - 30/40 = 0,5 - 0,75 = -0.25

• NNT= 1 / 0.25 = 4

• OR = 0.33

• RRA = 2/20 - 10/40 = 0,1 - 0,25 = -0.15

• NNT= 1 / 0.15 = 7

Tratamiento

Situación de riesgo basal bajo:P.e. Riesgo de morir = 12 / 60 = 20%

Situación de riesgo basal alto:P.e. Riesgo de morir = 40 / 60 = 66%


Epílogo

El profesional sanitario es hoy miembro del “jurado” y tiene la potestad de examinar por sí mismo las pruebas que se le presentan para, de este modo, aceptarlas o rechazarlas.

Obviamente, ejercer este privilegio tiene un coste: la necesidad de comprender la naturaleza de las evidencias.

Renunciar a ello implicará, inevitablemente, tener que someterse a alguien con supuesta “autoridad” que sí pueda interpretarla.

Para ello, deberá primero escoger a quién cede esa potestad, porque una mala elección puede determinar que le estén aconsejando mal.

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