1. Con relacin a la magnitud del dficit nutricional y el lapso de tiempo en que la desnutricin ha ocurrido se clasifica en:De acuerdo al tiempo de evolucin podemos clasificar la desnutricin en: Proceso agudo donde observamos dficit en peso sin deterioro de talla. Procesos crnicos manifiestan en forma evidente dficit en talla. Los crnicos agudizados, son nios con deterioro en talla en donde adems se observa una prdida de peso importante.La desnutricin puede ocurrir si usted no consume suficiente alimento. La inanicin es una forma de desnutricin.a) Desnutricin de primer grado: el peso corporal corresponde de 76 al 90% del esperado para la edad y la talla, as como la velocidad de crecimiento, el desarrollo psicomotriz y la pubertad, son normales o tienen un retraso leve. Se asume que en estas condiciones se consumen las reservas nutricionales pero se mantiene la funcin celular.b) Desnutricin de segundo grado: el peso corporal corresponde de 61 al 75% del esperado para la edad y la talla, o la velocidad de crecimiento, el desarrollo psicomotriz y/o la pubertad se retrasan de manera moderada a severa. Se han agotado las reservas nutricionales naturales y se utilizan elementos plsticos para obtener energa, por lo que la funcin celular se lesiona pero se mantiene la termognesis.c) Desnutricin de tercer grado: el peso corporal es menor al 60% del esperado para la edad y la talla, la velocidad de crecimiento, el desarrollo psicomotriz y/o la pubertad se detienen, o bien existe edema nutricional (Kwashiorkor). No slo se ven afectadas las funciones celulares sino la termognesis por lo que se est en peligro inminente de morir.Signos universales. Se encuentran siempre sin importar la etiologa, la detencin del crecimiento y desarrollo, as como grados variables de dilucin (hiponatremia, hipokalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipoalbuminemia, anemia); disfuncin (atrofia de vellosidades intestinales, esteatorrea, hipoglucemia, aumento en la retencin de nitrgeno, alteraciones en el metabolismo de minerales y vitaminas, disminucin en la produccin de hormonas tiroideas y gonadales, resistencia a la hormona de crecimiento, hormona antidiurtica y paratohormona, aumento de gamma globulinas, disminucin de la inmunidad celular) y atrofia (disminucin de grasa subcutnea y perivisceral, disminucin de la masa muscular, degeneracin neuronal, deplecin linfoctica del timo, disfuncin heptica, aumento de tejido conectivo en pncreas e hgado, piel seca, fra, xertica, seborrica o pelagrosa, lesiones purpricas, uas distrficas, alteraciones en la coloracin del cabello).Signos circunstanciales. Se trata de expresiones exageradas de los signos universales (edema, cada del cabello, lesiones drmicas atrficas, hipotermia, nefrosis kaliopnica, insuficiencia cardiaca, hepatomegalia, neutropenia).Tratamiento. Se basa en el conocimiento de los factores etiolgicos que la determinan y de los mecanismos patognicos que estn presentes en cada individuo, pero debe cumplir los siguientes requisitos generales: Eliminar los agentes etiolgicos que dieron origen a la desnutricin y asegurar un balance trmico adecuado, particularmente en neonatos y lactantes. Permitir que el organismo repare los daos ya causados durante los diversos estadios patognicos en que se traduce el balance negativo y, por lo tanto, ser suficientemente prolongado para lograr una rehabilitacin completa.En desnutricin de primer y segundo grado la dieta debe ser generosa, balanceada, completa y variada, de fcil digestin, agradable, sencilla de ingerir, permitiendo que sea consumida ad lbitum. En desnutricin de tercer grado debe evaluarse la correccin de las alteraciones hidroelectrolticas agudas que ponen en peligro la vida, la introduccin de la alimentacin es gradual, y debe asegurar el aporte balanceado de carbohidratos con poca fibra insoluble, protenas de alto valor biolgico, cidos grasos esenciales, vitaminas, minerales y oligoelementos, recordando que los procesos de ingesta, digestin, absorcin y utilizacin causan un gasto trmico y energtico.MarasmoEs un tipo de malnutricin energtica y protenica severa acompaada de emaciacin (flaqueza exagerada), caracterizada por una deficiencia calrica y energtica. Un nio con marasmo aparece esculido y su peso corporal puede reducirse hasta menos del 80% de su peso normal para su altura. La incidencia del marasmo se incrementa antes del primer ao de edad mientras que la incidencia del Kwashiorkor aumenta despus de los 18 meses. Es esencial tratar no slo los sntomas sino tambin las complicaciones de estos desrdenes tales como infecciones, deshidratacin y trastornos del aparato circulatorio que frecuentemente son letales y provocan una alta mortalidad si son ignorados. El marasmo debe ser tratado, preventivamente, el objetivo es revertirlo progresivamente. Aunque el apoyo nutricional es necesario, la replicacin agresiva puede provocar severos desbalances metablicos, como hipofosfatemia. El tratamiento debe ser establecido poco a poco para lograr la readaptacin de las funciones metablicas e intestinales.

CASO CLINICO1) Alteraciones del calcio en nios con desnutricin proteico energtica grave en el Hospital del Nio Manuel Ascensio VillarroelEl calcio ionizado representa la fraccin libre y el 50% del calcio total en el plasma y refleja el estado verdadero del calcio del organismo en salud y enfermedad. Ser interesante determinar cuan frecuente es la hipocalcemia en nios desnutridos, que tipo de desnutricin es el que mas presenta hipocalcemia, la relacin del calcio total, calcio corregido y calcio ionizado con la clnica y la talla baja, adems de determinar el manejo que se realiza a esta alteracin.Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo, analtico. La muestra estuvo constituida por 67 nios con edades entre un mes y menores de cinco aos que ingresaron al Hospital del nio Manuel Ascencio Villarroel de la ciudad de Cochabamba, durante los aos 2004 a 2006.Se encontr en el estudio que la frecuencia de hipocalcemia en nuestro medio es de 27%, siendo la desnutricin aguda y la crnica reagudizada las que mas presentan hipocalcemia; hubo diferencia significativa en medir calcio total en comparacin con el calcio corregido y calcular el calcio inico; la clnica de hipocalcemia solo se vio en 11.1% siendo esta inespecfica; la talla baja no es dependiente de la hipocalcemia; el 44.4% de los pacientes con hipocalcemia fueron manejados con reposicin de calcio por va endovenosa; la sintomatologa no fue criterio para el tratamiento.Es necesario continuar con el estudio de la importancia del calcio en la fase inicial de la desnutricin proteico energtica grave controlando adems los valores de fosfatasa alcalina, estudiando sus variaciones y su trascendencia clnica.Encontramos en nuestro estudio que el 27 % de los nios con DNTPEG cursan con hipocalcemia, este resultado es similar a otros estudios realizados en nuestro medio 9 Venezuela 4, Uruguay 5 que encontraron cifras similares. Respecto a que tipo DNTPEG, presentan con mas frecuencia hipocalcemia se sabe que desnutridos agudos graves y los que cursan con desnutricin crnica reagudizada, son los mas propensos a tener hipocalcemia. Los desnutridos crnicos que mantienen una protena srica normal o ligeramente disminuida a expensas de emplear sus propias protenas por el autoconsumo que padecen infrecuentemente presentaran hipocalcemia.Aunque muchos estudios efectuados en poblaciones peditricas han recurrido a la medicin del calcio ionizado, las publicaciones y los criterios actuales siguen afectando en general las mediciones del calcio total y las estimaciones calculadas del calcio ionizado como valoraciones adecuadas. Sin embargo, en muchos informes y revisiones no se favorece ya la suficiencia de estas estimaciones, como tambin nosotros lo hemos comprobado.Nuestros resultados muestran que la mayor parte de los nios con DNTPEG no presentan signos de hipocalcemia como tetania y la sintomatologa sugerente es inespecfica, este resultado es similar a los reportes de otros investigadores 67 Probablemente los signos de hipocalcemia no son frecuentes en la hipocalcemia debido a condiciones que favorecen al aumento del calcio ionizado en condiciones como: Hipoalbuminemia. La acidosis secundaria a la deshidratacin.Este segunda condicin no pudo ser evaluada en nuestro estudio debido a que el estudio acido base no se realiza sistemticamente en los nios con DNTPEG e hipocalcemia. Sin embargo es importante mencionar que otros factores pueden afectaran la precisin clnica como los resultados de laboratorio errneos, como:Variaciones en la manipulacin de las muestras. Los sitios diferentes de obtencin de muestras puede producir variacin y deben evitarse la estasis venosa prolongada cuando se obtienen muestras para medir el calcio el calcio ionizadoLas variaciones de la heparinizacin de las muestras inducen a errores, las muestras capilares deben obtenerse en tubos que tengan heparinizacin uniforme.Nuestros resultados parecen mostrar que la talla baja no parece ser dependiente de la hipocalcemia en cualquiera de sus determinaciones (calcio total, calcio corregido e ionizado), ni ninguno de estos asociado a hipoalbuminemia. Ser interesante estudiar en la rehabilitacin nutricional propiamente dicha como influye la hipocalcemia o los bajos aportes de calcio en la talla, debido a que existen estudios que sugieren que el crecimiento no solo esta determinado por los adecuados aportes de caloras y protenas en el tratamiento sino tambin por la suplementacin de calcio aspecto no contundentemente probado. Hasta el momento el calcio no es parte de la suplementacin sistemtica durante la rehabilitacin nutricional y consideramos que junto a los estudios de mineralizacin sea y otros indicadores como los valores de la fosfatasa alcalina son necesarios estudiar.El 44.4 % de los pacientes con hipocalcemia fueron manejados con reposicin de calcio por va endovenosa. No existe un protocolo de manejo debido a que por un lado se administr calcio a pacientes con diferentes valores de hipocalcemia y pacientes con similares valores no recibieron tratamiento. La sintomatologa no fue un criterio para el tratamiento.Dado que nuestro trabajo junto a otros estudios ha probado que los diferentes valores de calcio srico total y los otros intentos de mejorar su determinacin como el calcio corregido y el inico estimado no tienen correlacin con la clnica, coincidimos con la mayor parte de los investigadores que el parmetro central para decidir la reposicin de calcio durante la fase inicial del tratamiento son las manifestaciones clnicas de tetania y que al no responder a la sola administracin de calcio se debe sospechar de hipomagnesemia y reponer en esta situacin. El hallazgo de hipocalcemia asintomtica en la fase inicial del desnutrido no necesita tratamiento, las prioridades son otras detalladas en el protocolo de manejo del tratamiento de la fase inicial de la DNTPEG y la administracin de calcio tiene ms riesgos que potenciales beneficios en esta etapa del tratamiento.Como mencionamos anteriormente la suplementacin de calcio por va oral parece tener mayor respaldo en su indicacin durante la fase de rehabilitacin nutricional propiamente dicha cuando las posibilidades de mortalidad por otras causas han disminuido significativamente y las prioridades son distintas.2. Varn de 65 aos con disfagia. Mateo, 65 aos Antecedentes familiares: sin inters Antecedentes personales: fumador 1 caja/da, hepatopata alcohlica, psoriasis, hipertensin arterial (HTA), gonartrosis Enfermedad actual (junio 2010): Cuadro catarral con tos seca, sin fiebre. Asocia molestias para deglucin Exploracin fsica: anodina Tratamiento: sintomticoJulio 2010: acude por astenia, anorexia, prdida ponderal involuntaria y persistencia de disfagiaExploracin fsica:

Prdida de peso. Existe riesgo de desnutricin? Persona mayor: 65 aosEnfermedad crnica: HTA; Etilismo crnico; Enfermedad aguda causante de disfagiaImportancia de la desnutricin - PrevalenciaEl 11% de los pacientes atendidos en la consulta de Atencin Primaria est en riesgo nutricional segn una encuesta de opinin realizada a mdicos de familia.La prevalencia de desnutricin oscila entre el 4,3 y el 20,2%, y el riesgo de desnutricin entre un 25,4 y un 61,8%, en la comunidad, y en pacientes institucionalizadosImportancia de la desnutricin - Consecuencias1. Severidad de las complicaciones asociadas: Agravamiento de la patologa de base y peor respuesta al tratamiento Mayor tasa de reingresos hospitalarios Deterioro funcional y de la calidad de vida Aumento de la morbimortalidad y de costes sanitarios.2. Aparato respiratorio: Descenso volumen minuto. Riesgo de complicaciones... atelectasias3. Sistema cardiovascular: Descenso hasta 20% masa muscular (VI).En el ECG: Bradicardia, bajo voltaje, prolongacin QT4. Aparato digestivo: Atrofia clulas intestinales, con prdida de la funcin de barrera.5. Sistema renal: Deterioro funcin renal. Disminucin N ureico en ayuno prolongado6. Curacin de las heridas. La cicatrizacin se ve afectada por: Disminucin sntesis de colgeno Proliferacin de fibroblastos y neovascularizacin Factores locales como edema Dficit como micronutrientes: Vit. C, Zn, Mg7. Estado inmunolgico. Puede afectarse tanto la I. celular como la humoral Marasmo grave y/o hipoalbuminemia: I. celular Recuento de linfocitos totales: Marcador de malnutricin. Lifopenia valor pronstico Alteracin funcional de neutrfilos, con/sin neutropenia Disminucin sistema del complemento y reactantes de fase aguda, que contribuye a aumentar el riesgo de infeccin.

Agosto 2010: Persiste disfagia + descenso de otros 2 kg de peso a pesar de las recomendaciones dietticasActitud: Se solicita analtica bsica Se solicita Rx de trax Se consulta a digestivo Se remite para valoracin nutricionalSeptiembre 2010: Anemia macroctica (Hb: 13,6), VSG: 32, GGT: 188. Ferritina: 1.558. Resto normal.Rx trax: ligero desplazamiento traqueal.Diagnstico definitivo: Adenocarcinoma de 1/3 inferior esofgico estadio T 1 N 0 M 0Actitud teraputica: Se propone para radioterapiaDesnutricin leve?

% Prdida de peso = peso habitual (kg) peso actual (kg) x 100 Peso habitual (Kg)

Mateo: PT: 9/11,63 x 100 = 77,3% CMB: [22 (0,9 x 3,14)]/22,6 x 100 = 85%

Valoracin nutricional: VGS Tiene mayor sensibilidad y especificidad que los parmetros analticos yantropometra. Existen variaciones: VGS generado por el paciente (til en pacientesoncolgicos).

RESULTADOS El paciente oncolgico tiene un riesgo nutricional elevado: CRIBADO NUTRICIONAL. Si el cribado nutricional es positivo deben someterse a una VALORACIN NUTRICIONAL completa: VGS-GP. La atencin nutricional debe ser precoz y formar parte del TRATAMIENTO GLOBAL del paciente oncolgico. Cuando el CONSEJO DIETTICO no es suficiente debe iniciarse NUTRICIN ARTIFICIAL, con las mismas indicaciones que en pacientes no oncolgicos. El uso de FRMULAS ESPECFICAS (arginina, 3 y nucletidos) se limita a periodo perioperatorio de tumores de cabeza y cuello y digestivo alto as como frmulas con EPA en caquexia cancerosa.

BIBLIOGRAFA https://gimena.files.wordpress.com/2008/01/evaluacion_nutricional1.pdfDepartamento de Nutricin. Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Por Que Evaluar el Estado Nutricional en los Pacientes Adultos Hospitalizados?Dr. Victor Charlin de Groote http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1012-29662008000100003Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Simn (UMSS), Giana Carola Balderrama OrellanaI; Eduardo Suarez Barrientos.