COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS

Julio Cesar Lopez R1CG

FIEBREHipertermia malignaSe desarrolla poco tiempo despues de la administracion del anestesico (halotano o succinilcolina).

La temperatura excede los 40oC.

Pueden ocurrir acidosis metabolica e hipercalcemia.

Mioglobinuria.

Tratamiento:Dantrolene IV.Oxigeno al 100%.Correccion de la acidosis.Mantas enfriadoras.

Bacteremia

30-40 minutos despues de procedimientos invasivos.

Ejemplo instrumentacion del tracto urinario.

Escalofrios y picos febriles que exceden los 40oC.

Obtener hemocultivo X 3.

Inciar tratamiento con antibioticos empiricos.

Fiebre post-operatoria

La fiebre post-operatoria en el rango usual (38.3 39.4oC) es causada por:

Atelectasia.

Neumonia.

Infeccion del tracto urinario.

Tromboflebitis venosa profunda.

Infeccion de heridas.

Abscesos profundos.

Atelectasia Causa mas comun de fiebre en el 1er dia post-operatorio.

Descartar las otras causas de fiebre PO.

Auscultar los pulmones.

Ordenar Rx de torax.

Mejorar la ventilacion respiraciones profundas, tos, drenaje postural, espirometria incentiva.

Si es necesaria, la terapia definitiva es la broncoscopia.

Neumonia

Se desarrolla dentro de los 3 dias posteriores si la atelectasia no es resuelta.

Persistencia de fiebre elevada.

La Rx de torax revela la presencia de infiltrados.

Diagnostico etiologico cultivos de esputo.

Tratamiento con antibioticos apropiados.

Infeccion del tracto urinario

Produce fiebre que comienza alrededor del 3er dia PO.

El diagnostico se establece mediante:

EGO.

Urocultivo.

Tratamiento con antibioticos apropiados.

Tromboflebitis profunda

Tipicamente produce fiebre comenzando en el dia 5 PO y en adelante.USG doppler de venas profundas de la pierna y venas pelvicas

Mejor modalidad diagnostica

El examen fisico no tiene valor en el diagnostico.

Tratamiento Anticoagulacion con heparina.

Infeccion de herida

Tipicamente produce fiebre en el 7 dia PO.

Examen fisico eritema, temperatura, dolor a la palpacion.

Celulitis tratamiento con antibioticos unicamente.

Absceso apertura y drenaje de la herida + antibioticos.

Cuando no es posible distinguir clinicamente celulitis/absceso, la USG es diagnostica.

Abscesos profundos

Abscesos: subfrenico, pelvico, o subhepatico.

Producen fiebre que comienza durante los dias 10-15 PO.

El procedimiento diagnostico de eleccion es la TAC abdominal.

Tratamiento drenaje percutaneo guiado radiologicamente.

DOLOR PRECORDIALIAM perioperatorioPuede ocurrir durante la operacion (hipotension); detectado por EKG (infradesnivel ST, aplanamiento de la onda T).

En el PO, el IAM tipicamente se presenta en el 2 o 3 dia; 1/3 de los casos se presenta con dolor precordial.El resto se presenta con las complicaciones del IAM.

Prueba diagnostica mas confiable isoenzima CK-MB.

Mortalidad del 50-90%.

Tratamiento manejo de las complicaciones.

Los tromboliticos no deben utilizarse en el periodo perioperatorio.

Embolia pulmonar

Tipicamente se presenta en el dia 7 PO en pacientes ancianos e inmovilizados.

Dolor pleuritico; comienzo repentino; disnea subita.

Paciente ansioso, diaforetico, taquicardico; distension venosa yugular (una PVC baja virtualmente excluye el diagnostico).

GA hipoxemia e hipocapnia (de lo contrario no es una EP)

Estandar de oro diagnostico arteriografia pulmonar.

Embolia pulmonar

Prueba definitiva gamagrama ventilacion-perfusion.

TAC espiral promete ser una mejor prueba diagnostica.

Tratamiento se debe iniciar la heparinizacion.

Colocacion de filtro de vena cava (Greenfield) si la EP recurre aun cuando el paciente se encuentre anticoagulado.

COMPLICACIONES PULMONARESBroncoaspiracion Intubaciones en pacientes alerta, no cooperadores, con el estomago lleno.Puede ser letal al instante.Puede producir la lesion quimica del arbol traqueobronquial

Insuficiencia respiratoria Neumonia secundariaPrevencion: Ayuno y antiacidos antes de la induccion de intubacion.Tratamiento lavado y remocion del acido y particulas solidas (broncoscopia). Broncodilatadores. Soporte respiratorio.Los esteroides no son de utilidad en el tratamiento.

Neumotorax a tension intraoperatorio

Pacientes con pulmones debilitados o traumatizados (TB cronica, trauma reciente [puncion X costillas rotas]).

Al ser sometidos a ventilacion con presion positiva.

Dificultad progresiva para ventilar; la TA disminuye progresivamente; la PVC se eleva progresivamente.

Si LAPAROTOMIA descompresion a traves del diafragma.

Valvula de descompresion en pared toracica anterior; seguida por la colocacion formal de tubo de toracostomia.

DESORIENTACION - COMAHipoxia

La hipoxia es la causa mas comun de confusion desorientacion en el periodo PO.

Puede ser secundaria a sepsis.

Corroboracion mediante gasometria arterial.

Manejo con soporte respiratorio.

SIRPA

Pacientes con evolucion PO lenta, complicada.

Sepsis frecuentemente es el evento precipitante.

Infiltrados bilaterales e hipoxia sin evidencia de ICCV.

El pilar de tratamiento ventilacion con PPEP; hipercarbia permisiva significativa para minimizar el barotrauma.

Investigar y tratar las posibles fuentes de sepsis.

Delirium tremens

Pacientes alcoholicos con abstinencia subita X procedimento quirurgico.

Confusion, halucinaciones y agresividad durante el 2 o 3 dia PO.Tratamiento es muy controversial.

Cirujanos recomiendan la administracion IV de alcohol (5% en soln glucosada al 5%) para diferir el problema.

Psiquiatras insisten en el empleo de terapia farmacologica (benzodiazepinas, antipsicoticos, etc).

Hiponatremia

Producida por la administracion masiva de soluciones IV libres de sodio (como la soln glucosada 5%) en el paciente PO con altos niveles de ADH.

Se presenta confusion, convulsiones, y eventualmente coma y muerte (intoxicacion por agua).

Antecedente se administracion de abundantes liquidos, ganancia rapida de peso, y disminucion rapida del Na+ serico (horas).

Hiponatremia

El tratamiento es controversial.

La mortalidad es muy elevada.

Mujeres son particularmente vulnerables.

La mayoria de los autores utiliza soln salina hipertonica (100 ml al 5%, o 500 ml al 3%).

Es posible agregar diureticos osmoticos.

HipernatremiaTambien puede ser causa de confusion, letargia y potencialmente coma.Causas:Inducida rapidamente por perdida de grandes volumenes de agua, sin restitucion de la misma; Dao quirurgico de la hipofisis posterior (diabetes insipida);Diuresis osmotica no reconocida.

Antecedente de gasto urinario elevado, perdida rapida de peso, y elevacion rapida de las concentraciones sericas de Na+.

Tratamiento reemplazo rapido del deficit de liquidos; uso de soln glucosada 2.5% para amortiguar el impacto en la tonicidad.

URINARIORetencion urinaria PO

Muy comun; especialmente en la cirugia de abdomen inferior, pelvis, perine, o ingle.

El paciente siente la necesidad de evacuar la vejiga, pero es incapaz de hacerlo.

Colocar sonda Nelaton a las 6 hrs PO si no ha ocurrido miccion espontanea.

Esta indicada la colocacion de sonda Foley en el 2 o 3 dia de cateterizacion vesical consecutiva.

Cero gasto urinario

Tipicamente es causado por un problema mecanico, en vez de uno biologico.

Buscar la presencia de taponamientos de la sonda Foley.

Sonda Foley doblada.

Gasto urinario bajo

GU bajo < 0.5 ml/kg/hr en presencia de una presion de perfusion normal (no debido a choque hipovolemico).

Representa un deficit de liquidos o una IRA.

Prueba diagnostica infusion de bolo de 500 ml de soln IV en un periodo de 10-20 min:

Deficit de liquidos incremento temporal del gasto urinario.

IRA no habra respuesta.

Gasto urinario bajo

Otra forma de establecer el diagnostico es la medicion del Na+ urinario:

Na+ < 10-20 mEq/L en pacientes deshidratados con riones normales.

Na+ > 40 mEq/L en los casos de IRA.

Una forma mas sofisticada es la determinacion de la excrecion fraccionada de Na+:IRA > 1.

DISTENSION ABDOMINALIleo paralitico

Se espera en los primeros dias despues de cirugia abdominal.

Ausencia de ruidos peristalticos.

No hay canalizacion de gas rectal.

Distension leve.

No dolor.

El ileo paralitico es prolongado por hipokalemia.

Obstruccion intestinal mecanicaDebido a adherencias en el periodo PO.

Lo que se suponia era un ileo paralitico no resuelve despues de 5, 6, o 7 dias PO.

La Rx de abdomen revela distension de asas intestinales + niveles hidroaereos.

Diagnostico transito intestinal con bario.

Si el bario se atora en algun sitio y no avanza, se requiere la reoperacion para solucionar la obstruccion.

Sindrome OgilvieCondicion muy comun; podria ser descrito como un ileo paralitico del colon.

No es consecuencia de cirugia abdominal.

Se observa clasicamente en pacientes ancianos sedentarios (Alzheimer; asilos de ancianos).

Pacientes inmovilizados (fractura de cadera, cirugia prostatica, etc).

Se desarrolla una gran distension abdominal (abdomen tenso, pero no doloroso).

Sindrome Ogilvie

La Rx revela una distension masiva del colon.

Colonoscopia:Succionar el gas acumulado.Descomprimir el colon.Descartar una causa mecanica del problema (Cancer de colon).

Se deja colocada una sonda rectal para drenaje continuo.

En raras ocasiones es necesario llevar a cabo una cecostomia o colostomia.

HERIDADehiscencia de la heridaSe observa alrededor del 5 dia PO despues de una laparotomia.

La herida se encuentra intacta; los apositos se manchan con una secrecion asalmonada (liquido peritoneal).

La herida debe ser asegurada con una cinta; el abdomen comprimido con vendaje; inmovilizacion; esfuerzos y toser con cuidado.

Reoperacion sera necesaria para evitar o tratar el desarrollo de una hernia ventral.

No es una emergencia quirurgica.

Evisceracion

Complicacion catastrofica de la dehiscencia de heridas.

La piel se abre y permite la salida del contenido intraabdominal.

Se presenta cuando el paciente (desconoce que tiene dehiscencia de herida) tose, hace esfuerzo, o se levanta de la cama.

El paciente debe permanecer en cama; el intestino cubierto con apositos humedos.

Se requiere el cierre abdominal de emergencia.

Fistulas del tracto GI

El contenido intestinal fuga a traves de una herida o sitio de drenaje.

Si no desembocan directamente al exterior Sepsis.

Si drenan directamente al exterior (paciente afebril, no signos de irritacion peritoneal):

Perdida de liquidos & electrolitos.

Malnutricion.

Erosion y digestion de la pared abdominal.

Fistulas del tracto GITales problemas se relacionan con la localizacion y volumen de las fistulas:No existen en el colon distal.Fistulas de bajo gasto (200-300 ml/dia).Fistulas altas (estomago, duodeno, yeyuno).Fistulas de gasto alto (varios litros por dia).

Tratamiento:Restitucion de liquidos & electrolitos.Soporte nutricional (dietas elementales administradas en un punto distal al sitio de la fistula).Proteccion de la pared abdominal (sondas de succion, bolsas de colostomia, etc).

Fistulas del tracto GI

La cicatrizacion de la fistula se producira a menos que exista:

Cuerpo extrao.Epitelizacion.Tumor.Infeccion.Irradiacion del tejido.Enfermedad intestinal inflamatoria.Obstruccion distal al sitio de la fistula.

ALTERACIONES DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS