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Complicaciones microvasculares: nefropata diabticaL. Louhibi Rubioa, J. Silva Fernndezb e I. Huguet MorenoaaServicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa. bServicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Mancha Centro. Alczar de San Juan. Albacete. Espaa.

ACTUALIZACIN

ResumenLa nefropata diabtica (ND) puede aparecer tanto en la DM tipo 1 como en la tipo 2, y en cualquier otra forma de DM. Estos pacientes necesitan una valoracin de la funcin renal mediante la esti-macin del filtrado glomerular y de la presencia de microalbuminuria. Estas medidas son tiles pa-ra evaluar el grado de empeoramiento de la funcin renal, el seguimiento del curso de la enferme-dad y la valoracin de la respuesta al tratamiento. Un enfoque teraputico multifactorial ha demos-trado ser el ms eficaz tanto en prevencin primaria como secundaria. Concretamente, un buen control glucmico y de la tensin arterial es muy importante, siendo los frmacos de primera elec-cin en el control de la HTA los inhibidores del sistema renina-angiotensina. La presente actualiza-cin aporta datos epidemiolgicos y fisiopatolgicos sobre la ND y permite repasar el manejo de la ND basado en la evidencia disponible hasta la fecha.

AbstractMicrovascular complications: diabetic nephropathy

Diabetic nephropathy can occur in type 1 and type 2 diabetes mellitus, or in any other form of dia-betes mellitus. All those patients should undergo an assessment of renal function by estimating the glomerular filtration rate and the concentration of microalbuminuria. Those measurements are used to evaluate the degree of renal impairment, to follow the course of the disease, and to assess the response to therapy. Multifactorial intervention is the best way to prevent diabetic nephropa-thy. Specifically, a strict glycemic and blood pressure control are needed, using renin-angiotensin system inhibitors as hypertensions first line treatment. Here will be presented an overview of epidemiologic and pathofisiologic data to provide a better understanding of the diabetic nephropathy and an up-dating of the management of this disease.

Palabras Clave:

- Nefropata diabtica

- Microalbuminuria

- Funcin renal

- Enfoque teraputico multifactorial

Keywords:

- Diabetic nephropathy

- Microalbuminuria

- Renal function

- Multifactorial intervention

Concepto

La nefropata diabtica (ND) es una glomerulonefropata ca-racterizada por cambios estructurales y funcionales progresi-vos (hiperfiltracin glomerular, microalbuminuria, hiperten-sin arterial [HTA], proteinuria, insuficiencia renal [IR]). Las estrategias de prevencin parecen ms ntidas en la diabetes

mellitus (DM) tipo 1, ya que la ND en la DM tipo 2 presenta una historia natural menos definida, y es posible que el pacien-te tenga manifestaciones evolucionadas de la enfermedad des-de el diagnstico. La mayora de los estudios analizan un solo tipo de DM o variables concretas. Sin embargo, la evidencia acumulada hasta la fecha sugiere que el riesgo de IR es equi-valente en la DM tipo 1 y tipo 2, por lo que parece aceptable extrapolar estos resultados al tratamiento global de la ND1.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Patogenia

La hiperglucemia crnica es necesaria para el inicio de la lesin renal, ya que los pacientes sin DM no presentan el tipo de lesin de la ND. Pero adems deben estar implicados otros factores para que se produzca su aparicin (ver aparta-do de factores de riesgo). Tpicamente en la DM tipo 1 la ND se asocia inicialmente a hipertrofia glomerular y aumen-to del tamao renal. Se produce a consecuencia de una hiper-trofia renal asociada a alteraciones hemodinmicas intrarre-nales que contribuyen a la hipertensin glomerular. Estas anomalas hemodinmicas se ven exacerbadas por la ingesta excesiva de protenas y por la HTA sistmica.

La liberacin de factores de crecimiento y citoquinas contribuye al desarrollo de anomalas estructurales (hiper-trofia glomerular, expansin mesangial y engrosamiento de la membrana basal) que caracterizan la ND.

Pueden estar implicados mltiples factores metablicos como, por ejemplo, el metabolismo anmalo de los polioles, la formacin de productos finales de la glucosilacin avanza-da, las alteraciones del metabolismo del colgeno y la activa-cin de la va de la proteincinasa C, entre otros. La angioten-sina II, como mediador de la lesin renal, parece ser un excelente abordaje teraputico para prevenir la evolucin de la lesin renal, al margen de su efecto hipotensor, los inhibi-dores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) reducen la presin intraglomerular y bloquean el efecto tisu-lar proliferativo de la angiotensina, lo que condiciona un efecto antiproteinrico aadido a la accin antihipertensiva2. Existen varios estudios en marcha que investigan agentes moduladores/inhibidores de las vas metablicas citadas, como por ejemplo inhibidores de la glucosilacin avanzada, inhibidores de seal intracelular incluida la va de la protein-cinasa C o antagonistas de la endotelina.

Epidemiologa e historia natural de la nefropata diabtica

La ND tiene un gran impacto sobre la poblacin mundial, ya que es la primera causa de IR crnica3. Aparece entre el 20 y el 40% de los diabticos, y es la primera causa de enfermedad renal terminal4. Ms del 80% de los diabticos en programa de dilisis tiene DM tipo 2. En pases desarrollados, la mayo-ra de los pacientes con ND mueren de complicaciones car-diovasculares o infecciosas antes de llegar a la IR, debido en parte a la presencia y gravedad de la ND que empeora el pronstico global5.

Diabetes mellitus tipo 1

La hiperfiltracin glomerular es la elevacin de la tasa de filtrado glomerular (FG) por encima del valor normal. Aun-que clsicamente se ha descrito como fase inicial de la ND6, no es un hallazgo universal, por lo que sigue siendo contro-vertida su importancia como predictor de ND1. De la misma manera, la aparicin de HTA sistmica no es un hallazgo

constante, y suele empezar despus de la aparicin de la mi-croalbuminuria como marcador de ND ms evolucionada, por lo que no es til en el diagnstico precoz de la ND7. Clsicamente, la microalbuminuria apareca en el 20-30% de los casos a partir de los 15 aos del diagnstico, con IR ter-minal en el 4-17% de los casos a los 20 aos del diagnstico8. Sin embargo, en las ltimas dcadas asistimos a una mejora espectacular del pronstico de la ND, en relacin principal-mente con un manejo ms global de factores de riesgo y un mejor control glucmico9,10.

Diabetes mellitus tipo 2

La historia natural de la nefropata en la DM tipo 2 se cono-ce de manera menos precisa que en la DM tipo 1, porque se trata de una poblacin de mayor edad con otras enfermeda-des asociadas (obesidad, HTA, dislipidemia y elevadas tasas de enfermedad cardiovascular) que modifican las manifesta-ciones clnicas de la nefropata. Fuera de estas consideracio-nes, la ND en la DM tipo 2 parece tener una patogenia y evolucin similar a la de la DM tipo 11.

Factores de riesgo

A continuacin desarrollamos los diferentes factores de riesgo2.

No modificables

Grado de insuficiencia renal en el momento del diagnsticoSe relaciona con un peor pronstico.

Susceptibilidad genticaEs posible la implicacin del polimorfismo del gen de la en-zima convertidora de angiotensina. Hay una mayor probabi-lidad de padecer una ND en caso de padres afectos.

EtniaLa incidencia de ND es de tres a seis veces mayor en afro-americanos, mejicanos e indios Pima frente a caucsicos, pero es difcil separar la influencia de los factores socioeco-nmicos y del grado de control metablico.

SexoEl pronstico es peor en hombres.

EdadExiste una mayor prevalencia de IR en relacin con la dismi-nucin de la masa renal y glomrulos esclerosados asociada a la edad.

Modificables

Hipertensin arterial sistmicaEs uno de los principales factores de riesgo modificables para prevenir la ND.

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COMPLICACIONES MICROVASCULARES: NEFROPATA DIABTICA

ProteinuriaSe considera el predictor de progresin a ERC ms potente, por encima de la HTA.

Control glucmicoLa elevacin del 1% de HbA1c aumenta en 1,26 el riesgo relativo de nefropata manifiesta.

Hiperuricemia, dislipidemia, obesidad, anemia y tabaquismoSe relacionan con mayor incidencia de enfermedad renal pero no existe una evidencia clara de que su correccin se asocie a un mejor pronstico de la misma.

Frmacos nefrotxicosNingn factor de riesgo es predictivo por s solo de la apari-cin de ND en un individuo concreto.

Manifestaciones clnicas

Hipertensin arterial sistmica

La ND en la DM tipo 1 se caracteriza clnicamente por la trada de HTA, proteinuria y finalmente IR. En la DM tipo 2 la HTA es ms a menudo un componente del sndrome metablico que un marcador de dao renal. La HTA en los diabticos se asocia con frecuencia a la prdida de la cada nocturna de la misma, y tpicamente a HTA sistlica aislada1.

Hiperfiltracin glomerular

Hasta la mitad de los diabticos tipo 1 pueden tener una FG mayor del 25-50% de lo normal en los primeros 5 aos del diagnstico. Se asocia con una hipertrofia glomerular y un aumento del tamao renal. Estos pacientes con hiperfiltra-cin glomerular podran estar en mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal11. En la prctica, la hiperfiltracin glo-merular o el aumento del tamao renal no resultan marcado-res tiles por s solos para predecir la ND, teniendo que re-currir a indicadores ms slidos (ver apartado de diagnstico).

Es un hallazgo relativamente frecuente tambin en la DM tipo 2, de tal manera que hasta el 45% presenta FG superior a 2 desviaciones estndar (DS)12. Sin embargo, esta hiperfiltracin suele ser menos importante, y la edad media de los pacientes es mayor que en la DM tipo 1, con una ma-yor probabilidad de arteriosclerosis, lo que limita la FG y el tamao glomerular13.

Microalbuminuria

Es la manifestacin ms constante y precoz de la ND en la DM tipo 1 (tabla 1). Suele aparecer entre los 5 y los 15 aos desde el diagnstico de la DM 11. Diversos estudios indican que en la DM tipo 1 la microalbuminuria puede ser transi-toria y reversible. Este fenmeno se asocia con mayor fre-cuencia a una corta duracin de la microalbuminuria, con

un mejor control glucmico y con cifras de tensin arterial y del perfil lipdico bajas14. En la DM tipo 2, el 7% de los pacientes ya tiene microalbuminuria en el momento del diagnstico, y esta cifra aumenta hasta un 18% en los prime-ros 5 aos tras el diagnstico, y hasta un 25% a los 10 aos de este15. Esto se puede explicar por la presencia de DM no tratada durante un promedio de 10 aos antes del diagns-tico y/o porque la microalbuminuria es adems un marcador de riesgo cardiovascular asociado a otras patologas (obesi-dad, HTA sistmica, insuficiencia cardiaca) independiente-mente de la ND.

Macroalbuminuria

En esta fase hablamos de ND manifiesta, y en ausencia de una terapia efectiva se le sigue habitualmente un empeora-miento progresivo de la funcin renal (tabla 1). La proteinu-ria, adems de un marcador de dao renal, es un potente indicador de progresin2. Se produce habitualmente despus de 10-15 aos desde la aparicin de la DM tipo 1, y se asocia hasta en dos tercios de los casos con HTA sistmica16. En la DM tipo 2, los datos del estudio UKPDS reflejan una preva-lencia de macroalbuminuria de 5,3% a los 10 aos del diag-nstico15.

Hematuria

De los escasos estudios realizados sobre esta variable se con-cluye que existe hematuria hasta en un tercio de los diabti-cos con ND. Pueden aparecer incluso cilindros hemticos en aproximadamente un 10% de los casos de ND manifiesta. La hematuria en el contexto de ND se asocia a una lesin renal ms severa en las biopsias17, y a la presencia de proteinuria moderada a severa. Por otro lado, en ms de un tercio de los casos existir una nefropata no diabtica18 asociada o no a la ND, tanto en la DM tipo 1 como tipo 219.

Deterioro del filtrado glomerular

Suele ir en paralelo a la aparicin de microalbuminuria. Sin embargo, se ha descrito tanto en la DM tipo 1 como tipo 2 casos de IR sin albuminuria o albuminuria leve, hecho ms frecuente en mujeres y en diabticos de edad ms avanza-da20,21. Se desconoce la causa exacta de este fenmeno, pero parece existir un componente vascular importante en esta forma de disfuncin renal no proteinrica. En la fase urmi-

TABLA 1Microalbuminuria

DescripcinUnidad de medida

mg/24 horas g/minuto g/mg de creatinina

Normal < 30 < 20 < 30

Alta o microalbuminuria 30-300 20-200 30-300

Muy alta o macroalbuminuria > 300 > 200 > 300

Tomada de National Kidney Foundation22.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

ca (estadio 5) el paciente es candidato a dilisis y se plantea como mejor opcin actual el trasplante renal o de pncreas- rin1.

Diagnstico

Filtrado glomerular

El diagnstico de IR se realiza a travs del FG (tabla 2). Ac-tualmente se recomienda su clculo con la frmula MDRD que se ha validado para la poblacin general incluidos diab-ticos. Por el contrario, no est validada en embarazadas, ni-os, mayores de 70 aos y no caucsicos. Aunque es precisa, esta frmula lo es menos con FG altas y tiende a infraestimar la misma. La frmula de Cockroft-Gault presenta sesgos opues-tos al sobreestimar el FG, siendo menos precisa para FG bajos. Por ello se ha sugerido utilizar cada una segn el nivel de creatinina sea normal o elevado4.

Microalbuminuria

La prueba preferida para medirla es el ndice albmina/creati-nina de una muestra de orina matutina, despus de al menos 2 horas de ayuno. En caso de microalbuminuria, lo primero es descartar falsos positivos y repetir tras haber corregido la causa del falso positivo. El ejercicio fsico vigoroso en las 24 horas previas, la fiebre, infecciones, insuficiencia cardiaca descompensada, hiperglucemia e HTA marcada pueden pro-ducir falsos positivos. Existe un riesgo de infraestimacin en personas musculosas y a la inversa en la caquexia.

Para confirmar el diagnstico se debern obtener 3 muestras en los tres a seis meses siguientes, y se diagnostica-r en caso de presentar 2 de 3 pruebas positivas4,22,23.

La medicin de albmina en orina de 24 horas y de orina minutada se han visto desplazadas por ser menos prcticas (tabla 1).

La medicin semicuantitativa de albuminuria con tiras reacti-vas no se recomienda al ser un mtodo poco sensible y poco preciso (falso positivo en caso de deshidratacin, hematuria, ejercicio, orina extremadamente alcalina y falso negativo en caso de hidratacin excesiva, protena urinaria distinta de al-bmina).

Las guas clnicas recomiendan no usar la creatinina s-rica aislada para valorar la funcin renal, ya que existe la

posibilidad de FG disminuida sin alteracin de la creati-nina13.

Diagnstico diferencial

Hay que sospechar una enfermedad renal no diabtica si el paciente presenta alguno de estos criterios recogidos en la tabla 322, por tratarse de presentaciones atpicas de la misma.

Estrategias de intervencin para prevencin primaria y secundaria de la nefropata diabtica

La estrategia esencial es la prevencin, mejor cuanto ms precoz, ya que las medidas de tratamiento son menos eficaces cuanto ms avanzada est la enfermedad renal24.

La mayor parte de los factores de progresin de la enfer-medad renal son adems factores de riesgo cardiovasculares, como lo es tambin la propia enfermedad renal. Por lo tanto, la correccin de estos factores tendr un doble efecto: retra-sar el deterioro de la funcin renal y disminuir el riesgo car-diovascular2.

Control de la tensin arterial

El control de la tensin arterial es la intervencin aislada de mayor impacto en la prevencin secundaria de la ND tanto en la DM tipo 1 como tipo 21,15. Las evidencias actuales no permiten definir un objetivo tensional concreto, ya que pa-rece que cuanto ms baja, mayor prevencin de progresin de la ND, especialmente en pacientes de mayor riesgo o con nefropata franca. En las distintas guas existentes el objetivo oscila entre menos de 140/90 mm Hg y menos de130/80 m Hg para pacientes diabticos sin ND2,4,22,23,25. Sin embargo, hay que individualizar el objetivo en cada paciente, ya que una situacin de bajo gasto podra precipitar una angina o des-compensacin cardiaca entre otros efectos adversos26.

En caso de dao renal, se recomienda un objetivo por debajo de 130/80 mm Hg y en caso de proteinuria mayor de 1 g/da el efecto ptimo se conseguir con control estricto

TABLA 2Clasificacin de la enfermedad renal crnica (National Kidney Foundation)

Estadio FG (ml/minuto/1,73 m2) Descripcin

1 90 Dao renal* con FG normal

2 60-89 Dao renal*con ligero descenso de FG

3 30-59 Descenso moderado del FG

4 15-29 Descenso grave del FG predilisis/dilisis

5 < 15 o dilisis

*Dao renal definido como anomalas analticas o radiolgicas12.FG: filtrado glomerular.

TABLA 3Criterios para la sospecha de una enfermedad renal no diabtica

No hay retinopata; en la DM tipo 1 precede a la ND en fase de proteinuria, pese a que slo una minora de diabticos tipo 1 con retinopata avanzada tiene afectacin renal. En la DM tipo 2, pese a que la ausencia de retinopata no excluye la ND, en caso de no existir la misma hasta un tercio de los casos de nefropata sern de causa no diabtica

HTA muy elevada o resistente a tratamiento

Empeoramiento rpido de la FG

Hematuria

Proteinuria de aparicin brusca, con cociente albmina/creatinina previo normal o de aparicin antes de 5 tras el diagnstico en DM tipo 1

Sospecha de otra enfermedad sistmica

Disminucin significativa de FG (> 30%) en los 2-3 meses tras la introduccin de inhibidores del SRAA

DM: diabetes mellitus; ND: nefropata diabtica; FG: filtracin glomerular; HTA: hipertensin arterial; SRAA: sistema renina angiotensina aldosterona.

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COMPLICACIONES MICROVASCULARES: NEFROPATA DIABTICA

por debajo de 125/75 mm Hg27, independientemente del fr-maco utilizado, aunque los inhibidores del SRAA pueden aportar un beneficio adicional, y por ello deben ser el trata-miento de primera lnea2.

En general, hay que promover cualquier medida encami-nada a disminuir la tensin arterial sistmica. Por ejemplo, la intervencin intensiva sobre el estilo de vida que consiga una prdida de entre el 5-10% del peso corporal disminuye sig-nificativamente la tensin arterial o la necesidad de medica-cin hipotensora28. La restriccin de sodio en la dieta tiene un efecto importante (disminucin media de 9 mm Hg de tensin arterial sistlica) tanto en DM tipo 1 como tipo 2 al cabo de una semana29.

Tratamiento de la albuminuria/proteinuria

Diabetes mellitus tipo 1En pacientes normotensos sin microalbuminuria la adminis-tracin de inhibidores de la enzima convertidora de angioten-sina (IECA) o antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARAII) no parece prevenir la aparicin de microalbuminu-ria30,31. Por otro lado, administrar un IECA en fase microal-buminrica aislada disminuye la microalbuminuria y la pro-gresin a ND manifiesta a los 2 aos, comparado con placebo32. Por otro lado, mantener la tensin arterial por de-bajo de 120/75 mm Hg, independientemente del agente uti-lizado, parece suficiente para disminuir la progresin del deterioro renal17. As, la regresin o remisin de la ND pro-teinrica se asocia con un control agresivo de la tensin ar-terial, y el tratamiento con IECA puede tener un efecto adi-cional sobre la mejora de la proteinuria cuando no se logra el objetivo de tensin arterial33.

Diabetes mellitus tipo 2Un objetivo de una tensin arterial menor de 130/80 mm Hg, independientemente del tipo de frmaco, previene la aparicin de microalbuminuria en diabticos hipertensos se-gn el estudio BENEDICT34. En los casos que no logran el objetivo de tensin arterial, los IECA parecen tener un be-neficio adicional sobre la progresin a microalbuminuria. Los ARAII han demostrado frenar la evolucin a macroalbu-minuria35 y a enfermedad renal terminal36 en diabticos tipo 2 hipertensos frente a otros frmacos, en el contexto de ten-sin arterial media superior al objetivo recomendado. Los ARAII no han demostrado prevenir la aparicin de microal-buminuria en pacientes normotensos diabticos31,37.

Inhibicin del sistema renina angiotensina aldosteronaLa mejor evidencia de prevencin farmacolgica de enfer-medad renal se relaciona con inhibidores del SRAA (tanto IECA como ARAII) como efecto de clase16. Se asume de ma-nera universal que el bloqueo del SRAA es esencial en la prevencin secundaria de la ND. Sin embargo, su efecto be-neficioso ms all del mero control de la tensin arterial slo est claramente demostrado para prevenir la proteinuria24 y no as para la enfermedad renal terminal. En definitiva, pare-ce apropiado recomendar inhibidores del SRAA como pri-mera lnea para el tratamiento de la HTA en la DM4.

Doble bloqueo del sistema renina angiotensina aldosteronaAunque existe una evidencia moderada sobre el beneficio del doble bloqueo del SRAA34, obteniendo una disminucin adi-cional de proteinuria, el balance riesgo/beneficio real no est establecido, ya que la mayora de los estudios son de corta duracin38. Parece beneficioso en fase proteinrica pero tam-bin con mayor riesgo de IR e hiperpotasemia segn los es-tudios de mayor duracin como el ON-TARGET que ana-liza la combinacin de IECA con ARAII39. Recientemente se ha interrumpido el estudio ALTITUDE que combina aliski-ren con un IECA o un ARAII en el tratamiento de pacientes diabticos tipo 2 hipertensos con ND40. La causa de esta in-terrupcin fue un exceso de eventos adversos en el grupo de aliskiren. Por lo tanto, la estrategia del doble bloqueo del SRAA no se recomienda de manera rutinaria.

Otros enfoques teraputicos

Aliskiren. Es el nico inhibidor directo de la renina comercia-lizado actualmente. Aunque es una alternativa atractiva a otros inhibidores del SRAA por su mecanismo de accin, no es un tratamiento de primera lnea por su escasa experiencia clnica, comparado con los otros inhibidores de SRAA. Como ya se ha comentado, el bloqueo dual (aliskiren + IECA o ARA-II) no debe utilizarse en pacientes diabticos41.

Antagonistas de la aldosterona. Hace falta ms experiencia para delimitar su papel en la ND. La espironolactona es su-perior a losartn para disminuir la proteinuria, pero produce ms hiperpotasemia42. La eplerenona tiene igualmente una accin antiproteinrica43. Se debera limitar su uso en caso de FG menor de 60 ml/minuto con control estricto de nive-les de potasio2.

Calcioantagonistas dihidropiridnicosPor su efecto vasodilatador de la arteriola aferente podran aumentar la hipertensin intraglomerular, sobre todo en el contexto de una HTA sistmica. Por ello, pueden ser un tra-tamiento de segunda o tercera lnea tras los inhibidores del SRAA (con o sin diurticos) al compensarse su efecto con la vasodilatacin de arteriola eferente de los inhibidores del SRAA.

Calcioantagonistas no dihidropiridnicos (verapamil y diltiazem) Parecen tener un efecto antiproteinrico independiente del control de la HTA pero poco marcado. Podran ser de utili-dad en caso de intolerancia a IECA/ARAII2.

Control glucmico

Segn el estudio UKPDS por cada 1% de hemoglobina glu-cosilada (HbA1c) menos, disminuye entre un 33-44% la apa-ricin de complicaciones microvasculares (fotocoagulacin, hemorragia vtrea e IR) en la DM tipo 2. El estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) ha demostrado que el control glucmico en la DM tipo 1 tambin previene todas las complicaciones microvasculares44. En cambio, en fases

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

ms avanzadas de la enfermedad renal un control glucmico estricto tiene un efecto incierto sobre la evolucin de la ND7. Por otro lado, el control demasiado estricto de la glucemia en el contexto de riesgo cardiovascular elevado o de DM de larga duracin puede aumentar la morbimortalidad45 a costa de ms hipoglucemias, entre otros. Por lo tanto, es funda-mental individualizar el objetivo de control glucmico en cada paciente.

Control de la dislipidemia

En el contexto de una nefropata, el tratamiento con estati-nas podra tener un efecto antiproteinrico modesto al cabo de 6 meses de tratamiento46, aunque la evidencia es dbil.

Disminucin de protenas en la dieta

Una restriccin proteica moderada podra mejorar el pro-nstico de la nefropata establecida, incluida la ND47, aunque hacen falta ms estudios para definir mejor esta estrategia. Se debe plantear sobre todo en ND que progresa a pesar de un adecuado control glucmico y tensional con inhibidores del SRAA.

Tratamiento de la hiperuricemia

La hiperuricemia podra ser un predictor independiente de aparicin de macroalbuminuria en pacientes diabticos. Queda por dilucidar si la normalizacin de los niveles de ci-do rico se acompaa de un mejor pronstico de la enferme-dad renal48.

Intervencin multifactorial

En la DM tipo 1 con ND manifiesta, un tratamiento precoz e intensivo (objetivo de HbA1c inferior a 6,5%, tensin ar-terial inferior a 125/75 mm Hg con IECA, y restriccin de la ingesta proteica) dio como resultado una recuperacin de la FG de 26 ml/minuto de media y una disminucin de albumi-nuria de 200 mg/da49.

En pacientes con DM tipo 2 y microalbuminuria, la in-tervencin sobre estilo de vida, control intensivo de gluce-mia y de tensin arterial con IECA redujo en el 50% las complicaciones macro y microvasculares en el grupo de tra-tamiento intensivo a los 7 aos50.

Tratamiento

Tratamiento no farmacolgico

Se basa2 en aplicar una dieta baja en sodio, establecer un con-trol de peso con medidas dietticas y ejercicio fsico regular adaptado, insistir en el cese del hbito tabquico y en la res-

triccin de protenas 0,8-1 g/kg/da en estadios iniciales de IR y 0,8 g/kg/da en estadios ms avanzados23.

Tratamiento farmacolgico

Control de la tensin arterial Aunque hay ms experiencia clnica con IECA que con ARAII, las evidencias parecen indicar que son equivalentes. Hay unanimidad sobre el uso de IECA o ARAII como frmaco de primera eleccin en la DM. Desde un punto de vista de coste-efectividad se debe empezar por un IECA de 24 horas de accin4, reservando el ARAII en caso de intolerancia o efectos adversos (los ARAII no producen tos y parecen pro-ducir menos hiperpotasemia23). El doble bloqueo con IECA y ARAII se podra plantear en un paciente con proteinuria y FG conservada, aunque este tratamiento se debera reservar para la consulta especializada de nefrologa.

Como segundo y tercer hipotensor se aconseja un calcio antagonista y un diurtico por la amplia experiencia clnica acumulada. Sin embargo, el objetivo fundamental es el con-trol de la tensin arterial, independientemente del frmaco utilizado, por lo que no existe un orden cerrado de preferen-cia para elegir el segundo hipotensor en la actualidad25.

Los bloqueadores beta y la combinacin bloqueadores beta y diurticos tienen peor perfil metablico, pero los pri-meros son de eleccin en caso de cardiopata previa. Los in-hibidores de la aldosterona se deben manejar con precaucin por el riesgo de hiperpotasemia23.

Control de la proteinuriaEn caso de proteinuria se recomienda aumentar la dosis de inhibidor del SRAA (IECA o ARAII) en dosis mximas para lograr el control de proteinuria, aunque se haya logrado el objetivo de tensin arterial (mientras no produzca hipoten-sin), ya que el efecto sobre la proteinuria es dosis depen-diente.

Control glucmicoLa eleccin de antidiabticos orales en caso de ND depende-r de la FG, ya que la mayora se excretan por va urinaria. Por norma general, si la FG es menor de 30 ml/minuto se deber utilizar insulina subcutnea para lograr el control glucmico, es-tando contraindicados la mayora de los antidiabticos orales. El objetivo de control glucmico se debe individualizar, pudien-do oscilar entre HbA1c inferior a 6,5% en caso de riesgo cardiovascular bajo en prevencin primaria e inferior a 8% en enfermedad renal avanzada23.

Dislipidemia Las estatinas no precisan ajuste de dosis en general en la IR leve-moderada, aunque se tiene que utilizar con precaucin empezando por dosis bajas. Los fibratos se pueden utilizar ajustando la dosis en IR, excepto cuando el FG es menor de 30 ml/minuto.

HiperuricemiaSe recomienda alopurinol 100 mg inicialmente y aumentar la dosis segn respuesta y tolerancia.

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COMPLICACIONES MICROVASCULARES: NEFROPATA DIABTICA

Seguimiento/monitorizacin

1. Se reforzarn peridicamente los consejos sobre estilo de vida.

2. Medir la tensin arterial al menos una vez al ao en diabticos no hipertensos sin enfermedad renal. Si son dia-bticos hipertensos, medir la tensin arterial cada mes si es mayor de 140/90 mm Hg, cada 2 meses si es mayor de 130/80 mm Hg con comorbilidad (enfermedad ocular, renal o cerebrovascular)4.

3. Medir la microalbuminuria y FG por MDRD anual-mente a partir de los 5 aos de diagnstico de la DM tipo 1 y al diagnstico en DM tipo 24,23.

4. En caso de proteinuria superior a 1 g/da, el objetivo ser conseguir al menos una proteinuria inferior a 0,5 mg/da, aunque lo ideal es llegar a menos de 0,3 mg/da.

5. Deben medirse los niveles de creatinina y potasio s-ricos a las 2 semanas de introducir o modificar la dosis de inhibidor de SRAA2. El tratamiento con inhibidores del SRAA se mantendr salvo si se produce un deterioro agudo de la funcin renal o hiperpotasemia superior a 5,5 mEq/l (la hiperpotasemia es rara en pacientes con funcin renal conservada). Ante un deterioro marcado de la funcin re- nal (ms del 30% con respecto al basal) tras el inicio o in-cremento de los inhibidores de SRRA se deben descartar causas de descompensacin como la hipoperfusin renal o el uso de frmacos nefrotxicos. Si no existe dicha causa y la funcin renal se estabiliza no se debe suspender el trata-miento2.

6. Cuando la FG es menor de 60 ml/minuto se debe rea-lizar un control de enfermedades crnicas (tabla 4). Se reco-mienda la vacuna contra la hepatitis B en pacientes con pro-babilidad de progresar a enfermedad renal terminal. Adems se debe recomendar la reduccin de ingesta de potasio, dis-continuar la dosis de otros frmacos que eleven el potasio (amiloride, antiinflamatorios no esteroideos [AINE], ciclos-porina, tacrolimus) corregir la acidosis y utilizar resinas de intercambio y/o diurticos de asa si fuera necesario, siendo

este manejo ms especfico de la consulta especializada de nefrologa2.

Los criterios de derivacin a nefrologa segn el consen-so de la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comu-nitaria y la Sociedad Espaola de Nefrologa se basan en la valoracin de la edad del paciente, velocidad de progresin de la IR, grado de albuminuria y presencia de signos de alar-ma51. En caso de incertidumbre, difcil manejo o estadio 4 y 5 se deber remitir a nefrologa tambin23.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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TABLA 4Monitorizacin del paciente con nefropata diabtica

FG Recomendaciones

Todos Creatinina srica, cociente albmina/creatinina y potasio srico anualmente

45-60 Remitir a nefrologa si sospecha de nefropata no diabtica

Ajustar la dosis de medicacin necesaria

Monitorizar la FG cada 6 meses

Monitorizar electrolitos, bicarbonato, hemoglobina, calcio, fsforo y PTH anualmente

Asegurar niveles de aporte adecuado de vitamina D, considerar medir la densidad mineral sea

Realizar asesoramiento diettico

Monitorizar FG cada 3 meses

Monitorizar electrolitos, bicarbonato, calcio, fsforo, PTH, hemoglobina, albmina y peso cada 3 a 6 meses

30-44 Ajustar la dosis de medicacin necesaria

< 30 Remitir a nefrologa

FG: filtracin glomerular; PTH: hormona paratiroidea.Tomada de National Kidney Foundation22.

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Complicaciones microvasculares:nefropata diabticaConceptoPatogeniaEpidemiologa e historia natural de lanefropata diabticaFactores de riesgoManifestaciones clnicasDiagnsticoDiagnstico diferencialControl glucmicoTratamiento farmacolgicoTratamientoSeguimiento/monitorizacinBibliografa