20110614 Pie Diab Tico Marcos Velasco

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  • Dr. Rafael Gutirrez CarreoDr. Valeriano SuarezDr. Marcos Antonio Velasco Prez

    PIE DIABTICO

  • Antecedentes HistricosAreteo de Capadocia (ao 70 a. de C.) La diabetes es una extraa enfermedad que funde la carne y las extremidades en la orina1679 T. Willis prob el sabor dulce de la orina de un diabtico y le agreg el adjetivo mellitus (miel). 1889 Von Mering y Minkowsky produjeron diabetes en un perro al extirparle el pncreas. 1921 Banting y Best aislaron la insulina de extractos de pncreas; esta sustancia mejor la sobrevida e hizo notables las manifestaciones crnicas de la enfermedad.

  • Pie diabticoDatos estadsticos

    El 85% de las amputaciones de miembros inferiores en los pacientes con DM se relaciona a las lcerasLa incidencia anual es del 2% en los pacientes diabticosPrevalencia 12%Mortalidad del 39% a 68%Brem H. et al. Protocol for treatment of diabetic foot ulcers. Am J Surg 2004; 187: 1S-10S

  • Pie diabticoFisiopatologa

    Resultado de soluciones de continuidad en la piel con erosin del tejido celular subcutneo subyacente

    La triada de neuropata, deformidad y trauma est presente en dos tercios de los pacientes

    Bauer E. et al. Foot Ulcers, N Engl J Med 2000; 343:11

  • Pie diabticoFisiopatologa Neuropata

    Involucra fibras somticas y autonmicas Las fibras sensitivas tipo A se asocian a propiocepcin, tacto superficial, presin, vibracinLas fibras sensitivas tipo C se asocian a:Terminales nerviosas libres coadyuvantes en los estmulos nocioceptivos y trmicosBauer E. et al. Foot Ulcers, N Engl J Med 2000; 343:11

  • Pie diabticoFisiopatologa Diabetes Mellitus

    lceras de componente mixto (isqumico y neuroptico)AteroesclerosisEvolucin rpida y tempranaAfecta primordialmente a la vasculatura tibioperonealNeuropataPresente en el 42% de los pacientes a los 20 aos del DxPolineuropata mixta de predominio distal

    Bauer E. et al. Foot Ulcers, N Engl J Med 2000; 343:11

  • Pie diabticoFisiopatologa deformidad

    Prdida del tono de los msculos intrnsecosSubluxacin de las articulaciones metatarso-falngicasPie de botn de roca (rocker boton)Destruccin completa de las articulacionesPie de CharcotDoherty H. et al. CURRENT SURGICAL Diagnosis and Treatment, 12 ed LANGE-McGraw Hill 2006 807 p

  • Pie diabticoFisiopatologa Formacin de las lcerasBauer E. et al. Foot Ulcers, N Engl J Med 2000; 343:11

  • Pie diabticoFaries T. et al. Am J Surg 2004; 187: 34S37S

  • Pie diabticoBoulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

    Valoracin clnica BOULTONPuntuacinUmbral de vibracin (128 Hz desde la punta hasta el tobillo) Normal Anormal 0 1Temperatura (aplicar al dorso del pie agua tibia y un objeto previamente sumergido en agua helada) Normal Anormal

    0 1Prueba del pinchazo (aplicar un objeto con punta filosa y posteriormente uno con punta roma) Normal Anormal

    0 1Reflejo aquiliano Presente Presente pero disminudo Ausente 0 1 2Puntuacin total para 1 pie 0 - 5

  • Pie diabticoValoracin clnica

    Una puntuacin >6 para ambos pies es predictiva de ulceracinLa incidencia anual de lceras con una puntuacin

  • Pie diabticoValoracin vascular

    PulsosPrdida de anexos cutneosAtrofia cutnea y muscularUSG dopplerAngiorresonanciaAngiografaFaries P et al .Am J Surg 2004; 187:34S37S

  • Pie diabticoResonancia magntica

    UlceracinAbsceso (T2 gadolinio)Morrison E. Et al. Radiol Clin N Am 2004; 106: 6171

  • Pie diabtico

    Clasificacin de Wagner0 Pie en riesgo, sin lesiones1 lcera superficial que afecta piel y tejido celular subcutneo lcera profunda que afecta hasta msculo y ligamentos, respeta hueso, sin formacin de abscesos 3 lcera profunda asociada a celulitis y/o formacin de abscesos4 Gangrena localizada5 Gangrena generalizada que compromete todo el pie

  • Pie diabticoInfeccin de la lcera

    Generalmente es consecuencia y no causa Los cultivos superficiales en pacientes sin datos clnicos no son de utilidadEl Dx es clnico y se hace con base en:Signos sistmicos de infeccinSecreciones purulentasSignos locales de inflamacinBoulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

  • Pie diabticoInfeccin de la lcera

    PolimicrobianaS. Aureus (incluyendo MRSA)Especies de estreptococoBacterias anaerobias

    Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

  • Pie diabticoInfeccin de la lcera

    En caso de infeccin debe tomarse un cultivo de tejidos profundosLas infecciones son generalmente mixtas (aerobios y anaerobios)Antibiticos de eleccinClindamicina, cefalexina, ciprofloxacina, amoxicilina-clavulanatoImipenem, Piperacilina-TazobactamlinezolidBoulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

  • Pie diabticoOsteomielitis

    Hasta dos tercios de los pacientes presentan sta complicacinSe recomiendan radiografas en los casos de infeccinEl gold estndar del Dx es la biopsia de huesoSe considera que el estudio de imagen de eleccin es la RMLa sensibilidad y especificidad de la RM es de hasta 90%Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

  • Pie diabticoManejo

    Erradicacin de la infeccinLiberacin de la presinControl de la glucosaCese del tabaquismoBoulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

  • Pie diabticoManejoSNo o dudososSignos clnicos de celulitis u osteomielitisRealizar valoracin vascular no invasivaSNoEnfermedad arterial clnicamete significativa Eliminar la presin Tratar cualquier infeccin Referir a medicina vascular Realizar debridacin Eliminar la presin Obtener un espcimen profundo para cultivo Realizar debridacin Eliminar la presin

    Proveer cuidados de la herida incluyendo curaciones y reduccin del edema con compresinCuracin despus de 4 semanas Educacin al paciente acerca del cuidado de pies y los datos de alarma Dar seguimiento Considerar terapia adyuvante Estudio vascular indicadoSNoBoulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

  • Pie diabticoManejo de la infeccin

    Debe ser guiado por cultivosSe recomiendan regmenes de 1-2 semanas6 meses en caso de osteomielitisDebridacin quirrgicaTejido blandoTejido seoUso de antibiticos de amplio espectro para aerobios y anaerobiosBoulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

  • Pie diabticoManejo vascular

    RevascularizacinPreservacin de la extremidad del 80% a 5 aosReconstruccin arterial pedio-tibialxito del 70% a 5 aosBypass safeno/braquialxito del 80% a 5 aosAngioplasta transluminal de la arteria iliaca

    Faries T. et al. Am J Surg 2004; 187: 34S37S

  • Pie diabticoTerapia adyuvanteFactores de crecimientoNo se ha demostrado que mejoren la curacinTejido cutneo cultivadoDermis y epidermis cultivadasSe asocia con mejores tasas de curacinDisminuye la incidencia de osteomielitis

    La indicacin para su uso es posterior a 4 semanas de tratamiento convencionalBoulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

  • Pie diabticoSNo o dudososSignos clnicos de celulitis u osteomielitisRealizar valoracin vascular no invasivaSin obstruccin arterial significativa (ndice tobillo-braquial 0.9-1.3)SNoEnfermedad arterial clnicamete significativa Eliminar la presin Tratar cualquier infeccin Referir a medicina vascular Realizar debridacin Eliminar la presin Obtener un espcimen profundo para cultivo Realizar debridacin Eliminar la presin

    Proveer cuidados de la herida incluyendo curaciones y reduccin del edema con compresinCuracin despus de 4 semanas Educacin al paciente acerca del cuidado de pies y los datos de alarma Dar seguimiento Considerar terapia adyuvante Estudio vascular indicadoSNoBoulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109