Complicaciones Lente de Contacto

24 IMAGEN ÓPTICA • AÑO 9 • VOL. 9 • JUL-AGO • MÉXICO 2007

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COMPLICACIONES CORNEALES INFILTRATIVAS ASOCIADAS ALUSO DE LENTES DE CONTACTO

ResumenLos infiltrados cornéales asociados al uso de LC (lentes de contacto) pueden presentarse como resultado de una gran variedad de fac-tores causales, entre los cuales podemos citar la naturaleza mecánica del LC en sí mismo, el dormir con LC, la colonización bacteriana de los LC, las características de adaptación, los horarios de reemplazo, y los productos para el cuidado de los LC. Adicionalmente, las com-plicaciones infiltrativas pueden exacerbarse por condiciones sistémicas pre-existentes, por patógenos presentes en los párpados y anexos, y aún por el ambiente. Se presentará un número de diversas entidades de queratitis con diferentes manifestaciones clínicas, inclui-das la CLPU (Ulcera periférica inducida por LC), MK (Queratitis Microbiana), CLARE (Ojo rojo agudo inducido por LC), IK (Queratitis infil-trativa), AIK (Queratitis infiltrativa asintomática), AI (Infiltrados asintomáticos), SEAL (Lesión epitelial superior arcuata), y VK (Queratocon-juntivitis viral).

IntroducciónEl hecho de que la córnea y su integridad estructural permanezcan en condiciones de transparencia y avascularidad es el principal criterio por el cual los profesionales podemos juzgar la seguridad del uso de LC. Es mucho lo que se ha escrito sobre las necesidades de la córnea por una adecuada oxigenación cuando se usan LC (EOP)1, como también de la habi-lidad de gran cantidad de materiales para LC para proporcionar dicha oxigenación (Dk, Dk/t)2. El conocimiento actual sobre la hipoxia aso-

ciada al uso de LC ha llevado al desarrollo de materiales excepcionales con alto Dk, tanto en polímeros RGP como en copolímeros de hydro-gel de silicona, los cuales pueden mantener la córnea libre de la hipoxia inducida por el uso de los LC, tanto en condiciones de uso diario, como en condiciones de uso continuo.

HipoxiaEn 1980, Mertz3, describió que 4% de edema era la respuesta corneal fisiológica en condicio-nes de ojo cerrado durante el sueño. En 1984 Holden y Mertz4 fueron los primeros en estimar los requerimientos mínimos de transmisibilidad (Dk/t) de oxígeno que un LC debe proporcionar para que en condiciones de uso de párpados cerrados durante el sueño el edema corneal resultante se limite únicamente a dicho 4%; el dato estimado fue de 87 barrers [barrer es la unidad de transmisión de oxígeno. 1 barrer = 1 X 10 9 (cm x ml O2) / s x ml x mmHg]. En 1988, La Hood, et al5 redefinieron el nivel de edema corneal fisiológico durante el sueño en 3.2%. Lo anterior llevó a que posteriormente fuera establecido en 89 barrers el valor de Dk/t, de manera independiente por Harvitt and Bonanno6 en 1999, y ésto conllevó a determi-nar que los requerimientos mínimos de oxígeno para un uso extendido seguro de los LC es de 125 barrers {89 barrers para evitar hipoxia a nivel epitelial y 125 barrers para evitar hipoxia a nivel de todas las capas cornéales}.

La aprobación de la FDA en el 2001 de dos LC de hydrogel de silicona para uso continuo de 30 días es un espaldarazo a muchos años de investigación que han llevado al desarrollo

Orlando Neira S., O.D., FIACLE

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de una nueva clase de materiales. Estos mate-riales son el Focus Night & Day (lotrafilcon A), de CIBA Vision, con un Dk/t de 175 barrers, y el PureVision (balafilcon A), de Bausch & Lomb, con un Dk/t de 110. Estos hydrogeles de sili-cona, con niveles de 4 a 6 veces mayor Dk/t que los lentes de hydrogel tradicionales, han demostrado niveles de edema corneal en con-diciones de ojo cerrado comparables a los nive-les fisiológicos. Tenemos también el O2Optix de Ciba Visión, de Lotrafilcón B, con un Dk/t de 138, y unas características de superficie sobresalientemente mejoradas.

Complicaciones Hipóxicas del uso extendidoAl eliminar la hipoxia durante el sueño, los lentes de hydrogel de silicona han eliminado también algunas de las complicaciones tradicionales del uso extendido. Estas complicaciones inclu-yen: estrías y pliegues estromales,7 hiperemia limbar,8 vascularización limbar,9 cambios miópi-cos,10 y microquistes epiteliales.7,11,12 Los micro-quistes epiteliales, las diminutas inclusiones observadas en las capas epiteliales profundas de la córnea paracentral y media-periférica, son un resultado directo de la hipoxia inducida por el uso extendido. Debe también mencio-narse que debido a que los microquistes son muy pequeños, éstos pueden confundirse con los infiltrados cornéales. Se debe inspec-cionar muy cuidadosamente la córnea con el BMC (biomicroscopio – lámpara de hendidura), para diferenciar la naturaleza epitelial y vesicu-lar de los microquistes, en contraposición con la apariencia no vesicular y más opaca de los infiltrados, los cuales más frecuentemente se producen en las capas estromales anteriores o a nivel subepitelial.

Complicaciones InfiltrativasQuizá las complicaciones más molestas relacio-nadas con el uso de los LC involucran la apari-ción de infiltrados cornéales. La razón para ello, se justifica de la siguiente manera: los infiltrados pueden presentarse de manera benigna como pequeños agrupamientos de células inflamato-rias en la córnea de un paciente asintomático,

ya sea que éste use o no LC, representando una respuesta sub-clínica, no infecciosa, a antígenos ambientales. Por el contrario, des-pués de harbersen iniciado de la manera como se acabe de describir, los infiltrados pueden acumularse más densamente en el estroma y estar asociados con teñido corneal, descarga muco purulenta y necrosis de tejido como con-secuencia de una queratitis microbiana (MK), condición que representa la mayor alarma debido a su riesgo potencial para la visión.

Sin embargo, como evento adverso, la MK es bastante rara, debido a los extraordinarios mecanismos de defensa de la córnea y anexos. Los primeros signos en el desarrollo de una MK pueden parecerse mucho a aquellos de los eventos adversos inflamatorios no infec-ciosos, como por ejemplo los del CLARE, o la CLPU. El profesional debe estar en capacidad de diferenciar estas condiciones a través de una anamnesis y análisis cuidadosos, unas téc-nicas de examen apropiadas, y un adecuado entendimiento de las respuestas infiltrativas adversas que con mayor probabilidad se pre-sentan con cada modalidad de uso. Adicional-mente, el clínico debe estar familiarizado con otros aspectos de las enfermedades cornéales y sistémicas que podrían también producir una respuesta infiltrativa no relacionada con el uso de LC.

Los Infiltrados cornealesLos infiltrados cornéales son discretos agrega-dos, múltiples o simples, de células inflamato-rias grisáceas o blancuzcas que han migrado hacia el tejido corneal, el cual normalmente es transparente. Estas células pueden migrar desde la vasculatura limbar o desde las lágri-mas en respuesta a una daño localizado de tejido y secundariamente a factores quimio-tácticos, a partir de antígenos y toxinas del ambiente, o de los líquidos para el cuidado de los LC, o de organismos microbianos.13 Los infiltrados típicamente son leucocitos polimor-fonucleares (neutrofilos), pero pueden también contener linfocitos y macrófagos.14 En usuarios de LC, los infiltrados son con mayor frecuen-cia estériles (no infecciosos), aunque también


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pueden ser infecciosos. Distinguir los infiltra-dos asépticos de aquellos que representan una infección activa de la córnea es, con frecuencia difícil, y en ausencia de la posibilidad de hacer un cultivo, queda en manos del especialista tal evaluación, quien debe basarse en los sínto-mas del paciente, el tamaño y localización de la lesión, la presencia o ausencia de teñido cor-neal, y la presencia y grado de reacción en al cámara anterior.

Mondino y Weissman et al han advertido que al evaluar las lesiones infiltrativas asociadas al uso de LC, para diferenciar las estériles de las infecciosas, el profesional no debe basarse en el tamaño o la localización de la lesión, puesto que todas las infecciones comienzan con pequeños infiltrados,15 y que además, un gran porcentaje de úlceras cornéales infecciosas pueden presentarse en la periferia.16

Es esencial una cuidadosa evaluación de los infiltrados con el BMC, puesto que su apa-riencia es frecuentemente sutil y pueden variar ampliamente en localización. Debe iniciarse con una evaluación general con iluminación difusa y baja magnificación y continuar con una observación de mayor magnificación utilizando técnicas de iluminación directas e indirectas. Cuando observemos infiltrados, debemos estar también pendientes de cualquier signo que los pueda acompañar como por ejemplo teñido corneal, secreción, inyección bulbar o limbar y reacción en la cámara anterior. Reporta el paciente dolor o irritación, fotofobia, lagrimeo, o cambios en su agudeza visual? Hay evidencia de blefaritis?

Debido a que los infiltrados cornéales aso-ciados al uso de LC, pueden tener tal diversidad de formas de presentación, tanto en su aparien-cia como en su clínica, es mejor clasificarlos y describirlos en contexto con sus manifestacio-nes clínicas.20,21 Este sistema de clasificación es ampliamente utilizado, e incluye: CLPU, MK, CLARE, IK, AIK, AI, SEAL, y VK.

MK (Queratitis Microbiana)La MK es una muy seria complicación asociada al uso de LC. Puede presentarse con cualquier tipo de LC, con la mayor incidencia en usua-

rios de LC de hydrogel en condiciones de uso extendido, y la menor incidencia con LC RGP y con LC de hydrogel de silicona. La baja inci-dencia general de este evento adverso se atri-buye a los excelentes mecanismos de defensa a nivel ocular, los cuales incluyen: el “lavado” lagrimal, el atrapamiento de los microbios en la fase mucosa de la película lagrimal, la presen-cia de lisozyma y lactoferrina en las lágrimas, el sistema de activación de la proteína de com-plemento en el complejo inmune que ayuda en la captura y opsonización (cubrimiento) micro-biano, la IgA secretora la cual evita la adhesión microbiana al epitelio corneal, al igual que la barrera física del epitelio corneal en sí mismo.25 Así, cuando se produce una MK en un usua-rio de LC, se ha producido entonces un gran deterioro en alguno o en todos los mecanismos de defensa corneal, permitiendo así la invasión patógena.

A pesar de la generalmente baja incidencia de MK, los estudios han mostrado claramente una rata significativamente mayor de MK en pacientes que usan LC de hydrogel de bajo Dk en una base de uso extendido, y han mostrado también que este riesgo empeora a medida que se incrementa en número de noches consecu-tivas que se duerme con los LC.26-30 Por esta razón, los profesionales hemos sugerido a los pacientes, durante muchos años, no dormir con lentes de bajo Dk/t. Una gran cantidad de evi-dencia ha demostrado los efectos adversos de la hipoxia corneal en casi todas las capas de la

Ulcera corneal por Pseudomona. Paciente usaba LC de hydrogel de silicona, no cuidaba bien sus lentes y abu-saba del uso continuo.

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córnea. Los estudios que muestran una reduc-ción en la adhesión intercelular de las células epiteliales, como también un incremento en los niveles de adherencia de la Pseudomonas aeruginosa a las células superficales corneales exfoliadas, en usuarios de lentes de hydrogel de bajo Dk31 han contribuido al entendimiento de los mecanismos que llevan al desarrollo de la MK en usuarios de LC.

Los estudios realizados con usuarios de LC de hydrogel de silicona de alto Dk, utilizados en condiciones de uso continuo, han mostrado niveles reducidos de adherencia de Pseudo-monas,31,32 y se está viendo cada vez más cla-ramente que los LC que eliminan la hipoxia y reducen la adhesión bacteriana conllevan a un epitelio más saludable. Es cierto que los LC de hydrogel de silicona no eliminan la posibilidad de una MK pero es claro que reducen enorme-mente su incidencia, quizá a niveles muy cerca-nos a aquellos bajísimos niveles de incidencia que presentan los usuarios de hydrogeles en condiciones de uso diario.33

Aunque se han asociado numerosos micro-organismos con el desarrollo de la MK, aquel que se encuentra implicado en la mayoría de las infecciones en usuarios de uso extendido, tanto con hydrogeles como con hydrogeles de silicona, es la Gram-negative Pseudomona Aeruginosa.

Se requieren tres factores para el desarrollo de la MK: Exposición a patógenos infecciosos, adherencia de los patógenos a la córnea, y en la mayoría de los casos, la presencia de una brecha en el epitelio corneal, facilitando la inva-sión y replicación de los organismos.

La necrosis estromal se da en las infeccio-nes por Pseudomona debido a la liberación de exotoxinas, endotoxinas, y numerosas enzimas proteolíticas. Los infiltrados estromales en la

MK por Pseudomona son densos, acompaña-dos de edema severo, gran excavación epitelial central, y descarga mucopurulenta adherida a la lesión. Puede también haber un infiltrado en forma de anillo debido a la liberación de la endotoxina.13

Los pacientes que presentan signos y sín-tomas consistentes con una MK requieren un manejo médico inmediato. Las úlceras peque-ñas (<2mm) en el estroma anterior usualmente responden bien a la monoterapia con fluoroqui-nolonas, prescritas agresivamente de acuerdo a los protocolos establecidos. Las úlceras mayores (>2mm) y más severas, y aquellas que se encuentran en el eje visual, deben mejor tratarse con fluoroquinolonas tópicas en com-binación con antibióticos reforzados. Los cyclo-plégicos se utilizan para mitigar la reacción de la cámara anterior, al igual que para prevenir sinequias posteriores.

Aunque habitualmente no se hacen cultivos en presencia de úlceras periféricas pequeñas, éstos deben hacerse cada vez que se obser-ven lesiones mayores de 2 mm, o que compro-metan más de un tercio del espesor corneal, o que estén en el eje visual, o que estemos ante pacientes de “grupos de riesgo” (ancianos, inmuno comprometidos, o pacientes monocu-lares).33

Los cultivos deben también hacerse a las soluciones que usa el paciente para el cuidado de los LC, siempre que se pueda, para aumen-tar la probabilidad de obtener una identifica-ción positiva del patógeno. Los casos severos, y a mi modo de ver, todos los casos, requie-ren remisión a un especialista en córnea. Un tratamiento agresivo y precoz de la MK puede llevar a un buen reestablecimiento de la visión, aunque quedará una cicatriz permanente.

La tardanza en el diagnóstico y tratamiento de la MK puede acarrear severas consecuen-cias, incluyendo la perforación corneal y por lo tanto la necesidad de una queratoplastia pene-trante. Las MK de origen no-bacteriano, cuya etiología sea por protozoarios (Acanthamoeba) o por hongos, pueden resultar en consecuen-cias mucho peores.


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CLPU (Ulcera periférica inducida por LC)

La CLPU es un evento corneal unilateral que ocurre como resultado de la colonización de las superficies del LC por bacterias Gram – positi-vas patógenas, principalmente Staphylococcus aureus y S. epidermidis. Aunque se observa en usuarios de LC en condiciones de uso diario, se observa con mayor frecuencia en usuarios de uso extendido. Las toxinas liberadas por las bacterias dan lugar a un infiltrado estromal focal anterior de coloración blanco / grisáceo, en la periferia o en la media periferia de la córnea. Este infiltrado redondeado puede variar en tamaño, desde 0.1 mm hasta 2.0 mm, 22 y en el momento agudo de su inicio muestra una pér-dida de todo el espesor del epitelio Puede no haber síntomas o puede haber irritación y lagri-meo con una moderada sensación de cuerpo extraño.

Los síntomas disminuyen rápidamente y la superficie se reepiteliza sobre la lesión, dejando una cicatriz grisácea bien demarcada. Los eventos inflamatorios asociados con la CLPU son habitualmente tan leves, que pasan desapercibidos para los pacientes. Aproxima-damente el 50% de las CLPU se presentan como lesiones o cicatrices con ausencia de síntomas.9 Los pacientes que presentan episo-dios repetidos de CLPU son aquellos que pro-bablemente tienen altos niveles de S. aureus y/o S. epidermidis en sus párpados y pestañas. En estos pacientes debe idealmente evitarse el uso nocturno de los LC.23, 24

A diferencia de la MK, las CLPUs presentan síntomas mucho más suaves y que se resuelven

rápidamente al descontinuar el uso de los LC, sin intervención terapéutica. Aunque la CLPU es no-infecciosa, debido a la similitud entre una CLPU activa y una MK periférica en su fase ini-cial, se indica un manejo muy conservador de las CLPU. Este involucra no solamente descon-tinuar el uso de los LC, sino también, prescri-bir una fluoroquinolona (antibiótico) de amplio espectro, que tiene una muy buena acción sobre Gram – positivos.

CLARE (Ojo Rojo Agudo Inducido por LC)Una queratitis estéril no ulcerativa asociada con la colonización de bacterias Gram-negati-vas en los LC es conocida con el nombre de CLARE. Al igual que con la MK, primariamente es la Pseudomonas spp. la que coloniza y se adhiere a los LC de uso extendido, liberando endotoxinas y reclutando células inflamato-rias.34,35 Debido a que los LC comúnmente son colonizados por bacterias, y dicho evento no siempre está asociado con la presencia de infiltrados, se piensa que la formación de infiltrados está probablemente relacionada no solamente con la especie, sino también con el “linaje” (cepa) de las bacterias, al igual que con su virulencia.36 Por ejemplo, algunas cepas de P. aeruginosa pueden estar asociadas con el CLARE, y otras con la MK. Adicionalmente, la integridad del anfitrión, es decir, el epitelio corneal, puede también ser un factor que pesa sobre el hecho de que se desarrolle o no una respuesta infiltrativa.

Aunque el microorganismo más común-mente asociado con el CLARE es la Pseudo-

CLPU.

CLARE.

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monas spp., se han implicado otras bacterias Gram-negativas, incluidas la Serratia marsce-sens y la Haemophilus influenzae. Debido a que la mayor incidencia de CLARE se da en los pacientes con infecciones de las vías respirato-rias altas que involucran el H. influenzae,38 los pacientes con estos síntomas, que duermen con sus LC, deben ser educados para que se quiten los LC, o cambien a uso diario.24 El perfil habitual de caso es el siguiente: uso extendido de LC de hydrogel, el paciente se despierta con dolor uniocular, sensación de cuerpo extraño, fotofobia, lagrimeo y ojo rojo. La AV no se ve afectada. El examen revela infiltrados sube-piteliales en la media periferia de la córnea, cerca al limbo, distribuidos de manera focal o difusa. No se observa un intervalo claro entre el infiltrado y el limbo, ya que parece como si los infiltrados brotaran de los vasos del limbo.21 Se observa también una pronunciada inyección limbar circunferencialmente, pero no hay reac-ción en la cámara anterior ni edema palpebral. En muchos de los casos de CLARE podemos encontrar lentes con movimiento insuficiente.

Debemos estar alerta en cuanto a que even-tos inflamatorios como el CLARE y la CLPU pueden ser recurrentes en algunos pacientes. Sweeney et al23 hizo un estudio de observa-ción de eventos inflamatorios adversos que se presentaron en 116 pacientes en un periodo de tres años, con LC de hydrogel de silicona utilizados en una base de uso contínuo por 30 días, y encontró una rata de recurrencia del 10% para la CLPU y del 29% para el CLARE.

Ya que el CLARE es no-ulcerativo y no-infeccioso, éste se alivia con la remosión de los LC. Descontinuar el uso de los LC tempo-ralmente y utilizar lubricantes oculares faci-litará la reducción de los signos y síntomas. Sin embargo, dada la presencia de una gran cantidad de organismos Gram-negativos, un manejo conservador debe incluir la utilización profiláctica de antibióticos (fluoroquinolonas) tópicos durante las primeras 24 a 48 horas, tiempo durante el cual el paciente debe ser monitoreado.42 Debe reevaluarse la adaptación de los LC, para garantizar que éstos no estén ajustados, como también para cambiarse a uso

diario en los casos recurrentes.

IK (Queratitis Infiltrativa)El término IK, o queratitis infiltrativa, se aplica a aquellas condiciones diferentes a la CLPU, la MK, y el CLARE en las cuales se da una apari-ción súbita de eventos infiltrativos. A diferencia del CLARE, el cual ocurre durante el sueño, los síntomas de la IK se presentan al final del día.

Los eventos inflamatorios de la IK pueden desarrollarse a partir de una gran variedad de factores causales, los que incluyen trauma mecánico, exotoxinas bacterianas Gram-posi-tivas, y aún a partir de algún pequeño cuerpo extraño atrapado bajo el LC.25 Los síntomas pueden variar ampliamente, desde el hecho de no haber síntomas, hasta los síntomas más severos. En los casos en los que no hay sínto-mas, se utiliza el término AIK, o queratitis infil-trativa asintomática. En los casos en los que hay signos y síntomas, éstos pueden incluir: lagri-meo, fotofobia, sensación de cuerpo extraño, inyección a nivel de conjuntiva bulbar y limbo, e infiltrados leves difusos o focales pequeños. Los infiltrados frecuentemente están cerca al limbo, pero pueden presentarse en cualquier posición de la córnea. También puede presen-tarse un leve punteado corneal.21, 24

El manejo de la IK requiere la descontinua-ción temporal del uso de los LC, el cual no debe reiniciarse hasta que todos los signos y síntomas se hayan resuelto por completo. La medicación usualmente es innecesaria en la mayoría de los casos de IK, excepto por el uso paliativo de lubricantes oculares libres de pre-servantes (Aquify, Genteal, Freegen, Lagricel).

IK.


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En los casos con síntomas severos, o en los que la infiltración es significativa, es benéfico el uso profiláctico de antibióticos para prevenir una infección secundaria44 o también una com-binación de antibiótico/esteroide para mitigar la respuesta inflamatoria24 Debido a que muchos casos de IK recurrentes son secundarios a las exotoxinas liberadas por las bacterias de los márgenes palpebrales (Staphyloccus spp. y Streptococcus spp.), es importante recomen-dar la higiene palpebral en estos casos y limitar el uso de los LC a uso diario.

VK (Queratoconjuntivitis Viral)La VK es una reacción inmunológica corneal, caracterizada por la presencia de infiltrados focales múltiples. El paciente reporta irritación, hiperemia, lagrimeo y fotofobia.

Los infiltrados se observan dispersos en toda el área corneal. Son múltiples infiltrados, focales, y de diferentes tamaños. Comprome-ten el estroma anterior y el estroma medio. No hay edema, pero si hay teñido a nivel del epi-telio superficial. No hay reacción en cámara anterior ni edema palpebral, aunque hay hipe-remia bulbar y limbar de intensidad moderada a severa.

Comúnmente este evento se presenta de manera bilateral. Su causa es una infección viral (adenovirus), por tanto el factor de riesgo es la exposición a un virus altamente contagioso. Se debe descontinuar el uso de los LC. La evolu-ción es lenta, puede llevar semanas e inlcluso meses. Puede requerir el uso de medicación, caso en el cual se indica la combinación anti-biótico – AINES.

SEAL (Lesión Epitelial Superior)Se define como una lesión mecánica del epi-

telio corneal. Se caracteriza por su formación en arco en la periferia corneal superior. Dentro de los síntomas, puede presentarse sensa-ción de borde, sensación de cuerpo extraño, o ser asintomático. Los infiltrados se localizan en la periferia. Observamos una lesión epitelial blanco – verdosa de forma arqueada y bordes sobresalientes. Es posible observar una infil-tración difusa bajo la lesión. Compromete epi-telio y estroma anterior. No hay edema, pero al aplicar fluoresceína hay un teñido marcado con extensión hacia el área circundante. Es un evento unilateral. No hay reacción en cámara anterior, ni edema palpebral, ni hiperemia.

Aunque la etiología es desconocida, puede deberse a una combinación de las propiedades mecánicas del material del LC, el tono palpe-bral y la topografía ocular. El factor de riesgo obviamente es el uso de LC. Se debe descon-tinuar el uso del LC hasta su recuperación, la cual es bastante rápida.

Se deben hacer controles frecuentes. No se requiere medicación. En caso de recidiva bien vale la pena pensar en readaptar.

AIK (Queratitis Infiltrativa Asintomática)En los casos de AIK observados en condiciones de uso diario, uso extendido, o aún en pacien-tes no usuarios de LC, el ojo con frecuencia se observa tranquilo.

Puede haber unos pocos y pequeños infil-trados focales y/o una infiltración difusa en el

VK.

SEAL.

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estroma anterior. Con frecuencia el episodio está acompañado de teñido epitelial y un enro-jecimiento leve a nivel de conjuntiva bulbar o del limbo.

La AIK puede ser uni o bilateral. En usua-rios de LC, el descontinuar temporalmente el uso de los LC llevará a una rápida resolución del evento en un lapso de una semana en la mayoría de los casos, sin que se requiera medi-cación.21

AI (Infiltrados Asintomáticos)Los AI son la presentación infiltrativa más benigna, con la característica de unos pocos y muy pequeños infiltrados focales en cual-quier posición en la córnea, pero más común-mente en la periferia. El epitelio está intacto, y se resuelve rápidamente y sin complicaciones ni necesidad de medicación. Esta entidad se observa tanto en usuarios de LC como en no-usuarios y no parece existir ningún factor de riesgo o causa patogénica. Se cree que se debe a los antígenos ambientales.

El manejo no requiere la suspensión del uso de los LC en la mayoría de los casos, a menos que se observen múltiples infiltrados.21

Cuidado de los LC y Desobediencia del PacienteLos infiltrados cornéales históricamente se han asociado con la primera generación de sistemas de cuidado para LC blandos, más notablemente con respuestas de toxicidad e hipersensibilidad al thimerosal y a la chlorhexi-dine.45, 46 Con la llegada del peróxido de hidró-geno, de los lentes desechables de reemplazo diario, y la segunda y tercera generaciones de sistemas de cuidado químico, las ratas de inci-dencia de infiltrados cornéales han descendido considerablemente. Sin embargo, cuando se encuentran, los infiltrados siguen estando sig-nificativamente asociados a un manejo inade-cuado por parte del paciente, encontrándose muy frecuentemente infiltrados estériles en aquellos pacientes que demuestran una pobre higiene de sus LC y en aquellos con contami-nación del estuche porta lentes. Los infiltrados siguen presentándose en usuarios de LC de reemplazo programado, no solamente debido a la falla del paciente al seguir las instrucciones en cuanto a los intervalos de reemplazo reco-mendados,47 sino también debido al hecho de que los hidrogeles desechables, ni reducen la hipoxia crónica asociada al uso extendido, ni tampoco son inmunes a la colonización bacte-riana.

ConclusionesSe requieren técnicas de evaluación muy cuida-dosas y conocimientos impecables para hacer un apropiado diagnóstico diferencial (o tenta-tivo) de todas estas condiciones relativamente benignas, como también para distinguirlas de aquella menos frecuente pero potencialmente peligrosa para la visión como es la ulceración infiltrativa conocida con el nombre de queratitis microbiana (MK).

El desarrollo de los hydrogeles de silicona de alto Dk ha reforzado el concepto y la rea-lidad de un uso continuo mucho más seguro al eliminar la neovascularización inducida por la hipoxia, las estrías, los microquistes y la

AIK.

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hiperemia limbar. Sin embargo, el profesional debe recordar que la eliminación de la hipoxia no elimina los efectos mecánicos del uso del LC, como tampoco elimina el riesgo potencial de desarrollar complicaciones inflamatorias infiltrativas. Dichas condiciones no son tan amenazantes para la visión como lo es la MK, pero si pueden ser una fuente significativa de incomfort. Así, éstas deben ser diagnosticadas y tratadas con precisión, de manera eficiente y agresiva.

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