Complicaciones hd

EMODIÁLISIS (II)H 26CoordinadorF. Valderrábano Quintana

Servicio de NefrologíaHospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

ExpertosG. Barril Cuadrado

Servicio de NefrologíaHospital Universitario de La Princesa. Madrid

J.B. Cannata AndíaServicio de Investigación del Metabolismo Óseo y MineralComplejo Hospitalario de Oviedo. Oviedo

R. Jofré IbáñezServicio de NefrologíaHospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

E. Junco PetrementServicio de NefrologíaHospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

J.M. López GómezServicio de NefrologíaHospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

R. Pérez GarcíaServicio de NefrologíaHospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

J.A. Traver AguilarServicio de NefrologíaHospital Universitario de La Princesa. Madrid

Este capítulo de las Normas de Actuación Clínica (NAC) tiene unas caracte-rísticas algo diferentes al resto de la obra. Su amplitud es mayor y se presen-tan diferentes complicaciones que puede presentar el enfermo en diálisis.Algunas patologías como la anemia y la osteodistrofia renal tienen un diag-nóstico, un seguimiento y un tratamiento complejos, en muchos de cuyos as-pectos no existe una evidencia unánime en la bibliografía ni entre los exper-tos en el tema.

La norma que se refiere a osteodistrofia ha sido consensuada por un ampliogrupo de expertos nacionales en el tema, que aparecen enumerados en sulugar, y que, tras diversas reuniones, han acordado como norma más razo-nable la que se expone en este capítulo.

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NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

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La norma referente a anemia es un fiel reflejo de la European Best PracticeGuidelines for the Management of Anemia; ha sido elaborada por un gru-po europeo de expertos, en el que han participado representantes de todaslas Sociedades de Nefrología, incluida la española (SEN) y la ERA-EDTA(European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association).Esta guía se publicará simultáneamente a este volumen de las NAC, y tam-bién será publicada en extenso por la SEN, en un futuro próximo. Los con-tenidos de esta parte del capítulo siguen paso a paso las recomendacionesde la guía europea.

COMPLICACIONES AGUDAS EN HEMODIÁLISIS

Las complicaciones de la hemodiálisis engloban todas aquellas enfermeda-des que aparecen en el paciente asociadas a la técnica dialítica. Las compli-caciones agudas son aquellas que aparecen durante la sesión o en las horassiguientes a la hemodiálisis.

Es importante no sólo diagnosticar y tratar adecuadamente todas las compli-caciones que puedan acontecer en relación con la hemodiálisis, sino que lorealmente importante es prevenirlas.

HIPOTENSIÓN

La definición de hipotensión en hemodiálisis debe ser funcional. Se correspon-de con toda disminución aguda de la presión arterial que es percibida porel paciente y que requiere la intervención de la enfermera.

Tal como queda reflejado en la tabla 26.1, las causas que pueden condicio-nar la hipotensión intradiálisis son muy numerosas.

Una vez que se evidencia la hipotensión, y sobre todo una vez que se consta-ta que es sintomática, deberemos tratarla y para ello disponemos de distintasmedidas, expuestas en la tabla 26.2. El siguiente objetivo será intentar preve-nir nuevos episodios (tabla 26.3). En los casos en que no se logre su prevención,sería conveniente valorar la derivación del paciente a otras modalidades dediálisis, bien utilizando técnicas de hemodiafiltración, bien pasando a diálisis


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Causas frecuentes

Disminución excesiva del volumen plasmático

a) Ultrafiltración excesivaProgramada– Gran pérdida de volumen por unidad de tiempo– Excesiva ganancia de peso interdiálisis– Diálisis corta– EquivocaciónNo programada– Máquina de diálisis inadecuada para el dializador: sin control de ultrafiltración para el

uso de dializadores con coeficiente de ultrafiltración mayor de 8 ml/h/mmHg– Avería del sistema de control de UF– Tiempos sin control de UF durante la hemodiálisis, empleando dializadores de alta

permeabilidad– Volumen de cebado alto, no repuesto, en personas con pequeño volumen plasmático

b) Tasa de relleno vascular bajaDepleción hidrosalina prehemodiálisisPeso seco, mal estimado y bajo– Incremento del peso magro– Terceros espacios– ¿Presión coloidosmótica del plasma disminuida?– Gestación– EquivocaciónCambios osmolares intensos con paso de agua dentro de las células; p. ej. hiponatremia,

diálisis con Na bajo < 136 mmol/l

Ajuste inadecuado de las resistencias vasculares a la caída del volumen plasmático

a) Pacientes con disfunción del sistema nervioso vegetativo– Diabéticos, pacientes de edad avanzada– Relación respuesta simpática/parasimpática disminuida: hipotensiones bruscas sin

gran relación con pérdidas de volumen y con bradicardia o frecuencia no aumentada– Respuesta simpática insuficiente: relacionadas con pérdida de volumen y taquicardia

b) Diálisis con acetato– Relacionadas con la capacidad de metabolizar acetato

Pacientes con masa muscular pequeña, mujeres

TABLA 26.1. CAUSAS DE HIPOTENSIÓN INTRADIÁLISIS

(Continúa)


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TABLA 26.1. CAUSAS DE HIPOTENSIÓN INTRADIÁLISIS (CONT.)

(Continúa)

c) Líquido de diálisis con concentración baja de Ca++

d) Vasodilatación cutánea– Temperatura elevada del líquido de diálisis– Temperatura ambiental demasiado alta– Fiebre

e) Vasodilatación esplácnica: período de digestiónf) Isquemia tisular, agravada por hematócrito bajo o hipoxemiag) Medicaciones vasodilatadoras

– Arteriales: antihipertensivos tipo calcioantagonistas– Venosas: nitroglicerina y nitratos en general

h) Gestacióni) Disminución de la osmolaridad con supresión de la vasopresina

Gasto cardíaco insuficiente

a) Mala adaptación a la disminución del llenado cardíaco– Disfunción diastólica debida a hipertrofia ventricular izquierda, cardiopatía isquémica,

valvulopatías, hipertensión pulmonar, pericarditisb) Incapacidad para aumentar la frecuencia cardíaca

– Disfunción del sistema vegetativo con respuesta de predominio parasimpático;p. ej., diabetes, edad avanzada, arteriosclerosis

– Bloqueadores beta– Trastornos de la conducción cardíaca. Bloqueos A-V– Arritmias cardíacas

c) Disminución de la contractilidad cardíaca– Cardiodepresores: líquido de diálisis con acetato o concentración baja de Ca++,

bloqueadores beta, etc.– Hipertrofia miocárdica– Calcificaciones miocárdicas– Amiloidosis– Isquemia, etc.

d) Enfermedades mixtas– Arritmias intradiálisis con alteración importante del ritmo, asociadas a enfermedad

cardíaca– Pericarditis constrictiva– Taponamiento cardíaco


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peritoneal o incluso acelerando el grado de urgencia del trasplante en lospacientes en que esté indicado.

NÁUSEAS Y VÓMITOS

Se suelen asociar a las hipotensiones con las que comparten algunas de suscausas (tabla 26.1). Aparecen sobre todo en aquellas situaciones que con-llevan disminución del volumen plasmático extracelular.

Pueden ser un síntoma precoz de un síndrome de desequilibrio o de un tras-torno de la osmolaridad. En ocasiones, se relacionan con una comida indi-gesta ingerida en prediálisis o durante la sesión.

En su tratamiento y prevención podemos aplicar las mismas pautas que paralas hipotensiones (tablas 26.2 y 26.3). Es importante recordar que ante la po-sibilidad de vómitos, es necesario prevenir las aspiraciones pulmonares ypara ello, debemos colocar la cabeza del paciente baja y de lado. En oca-siones, se puede recurrir a la utilización de antieméticos, como la metoclopra-mida 10 mg administrada lentamente por vía intravenosa.

CALAMBRES

El calambre es una contracción dolorosa, paroxística, espontánea y prolongadade uno o varios músculos. Típicamente, aparecen al final de la hemodiálisis yse resuelven, como mucho, unos minutos después de retornar el circuito

TABLA 26.1. CAUSAS DE HIPOTENSIÓN INTRADIÁLISIS (CONT.)

Causas rarasEnfermedades agudas asociadas, diagnosticadas o no– Pericarditis aguda– Isquemia aguda de miocardio. Infarto– Sepsis– Embolismo pulmonar– Hemólisis– Reacciones alérgicas graves asociadas a la diálisis– Embolia gaseosa– Hemorragia aguda


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extracorpóreo al paciente. Ocasionalmente, surgen antes y a veces se mantie-nen o aparecen durante el período interdialítico, creando un cuadro muy maltolerado. Generalmente, afectan los músculos de las piernas, pies y manos.

Las causas que se asocian a la aparición de calambres en hemodiálisis serefieren en la tabla 26.4.

El tratamiento se expone en la tabla 26.5. Prevención: aunque la mayoría delas medidas preventivas de la hipotensión también suelen ser útiles en los ca-lambres, existen algunos aspectos específicos en la prevención de los mismosmencionados en la tabla 26.6.

CEFALEAS

Son una complicación frecuente, a menudo corregible y evitable y constitu-yen una causa no despreciable de mala tolerancia a la hemodiálisis. En oca-

TABLA 26.2. PAUTAS A SEGUIR EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPOTENSIÓN

– Colocar al paciente en posición de Trendelenburg o al menos en decúbito. Para ello esfundamental que esté en cama o en un sillón reclinable

– Infundir, a través de la línea venosa, solución salina al 0,9% en bolos de 100-200 ml,repetido según respuesta y gravedad

– Disminuir la ultrafiltración y, a ser posible, reducirla a cero– Disminuir el flujo sanguíneo: estará indicado sólo cuando no se pueda reducir por otro medio

la ultrafiltración, cuando la diálisis utilice líquido con acetato, exista insuficiencia cardíaca ose sospeche una reacción alérgica u otra causa dependiente del líquido de diálisis

– En las hipotensiones en las que no se sospeche gran pérdida de volumen y cursen sintaquicardia, se limitará la utilización de solución salina y se esperará, eliminando laultrafiltración, a que remonten

– Si las circunstancias lo aconsejan, se puede administrar oxígeno al paciente– En casos especiales, se podrá recurrir a otros expansores de volumen distintos al salino,

aunque en general no aportan ninguna ventaja sobre éste– Se intentará llegar a un diagnóstico causal y, si se puede, se corregirá la causa en cuestión– Las hipotensiones repetidas, sobre todo si se disminuye el flujo sanguíneo y se infunde gran

cantidad de salino, impiden una diálisis adecuada tanto en cuanto a aclaramientos, comoa balance de sodio y agua, condicionando un peor pronóstico para la siguiente diálisis.Por tanto, se intentará completar o compensar la dosis de diálisis y restablecer el peso seco


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TABLA 26.3. PREVENCIÓN DE LOS ESPISODIOS DE HIPOTENSIÓN EN HEMODIÁLISIS

Medidas generales

– Revaluar, al menos semanalmente, el peso seco del paciente– Utilizar máquinas de ultrafiltración controlada, sobre todo con dializadores de más de

8 ml/h/mmHg de coeficiente de ultrafiltración o con presiones venosas de retorno elevadas– Utilizar líquido de diálisis con bicarbonato, con el menor acetato posible como

alcalinizante. Esto se deberá hacer sobre todo en mujeres con masa muscular pequeñao cuando se utilice hemodiálisis de alta eficacia

– Alargar el tiempo de hemodiálisis y limitar la tasa de ultrafiltración horaria– Utilizar líquido de diálisis con Na > 138 mEq/l– Mejorar el hematócrito y mantenerlo por encima del 30%– Aconsejar al paciente disminuir la ingesta de Na y agua para lograr una ganancia

de peso interdiálisis menor de 2 kg/48 h– Mantener la temperatura del líquido de diálisis < 36° (35°)– Evitar estar en diálisis bajo los efectos de hipotensores, fundamentalmente bloqueadores

beta y vasodilatadores– Evitar la ingesta significativa de alimentos justo antes y durante la hemodiálisis– Recurrir a sesiones de ultrafiltración aislada para recuperar el peso seco– Calcular el balance de Na, teniendo en cuenta la diuresis residual

Medidas especiales

– Usar técnicas con mejor tolerancia, AFB (acetate free biofiltration), PFD (paired filtrationdialysis), HDF On-Line

– Mejorar la biocompatibilidad de la hemodiálisis– Programar de forma variable la concentración de sodio en el líquido de diálisis,

comenzando con concentraciones más altas para luego ir disminuyéndolas (perfiles de Na)– Realizar ultrafiltración secuencial. Comenzando con una tasa de UF mayor para ir

disminuyéndola a lo largo de la sesión. Es útil asociarla al perfil variable de Na (perfil de UF)– Monitorización de los cambios del volumen plasmático durante la hemodiálisis. La

secuenciación del hematócrito o hemoglobina, mediante métodos no invasivos realizadosen la línea arterial, son útiles para precisar el peso seco

– Otros métodos no invasivos de valoración del peso seco: medición ecográfica deldiámetro/sección de la vena cava inferior, bioimpedancia, niveles de factor natriurético atrial

– Utilizar expansores plasmáticos para amortiguar la caída del volumen plasmático

Buscar la causa o causas ayudados por la tabla 26.1.


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siones, pueden ser un signo precoz de un cuadro que puede llegar a ser gra-ve. Suelen ser más frecuentes al final de la diálisis y persistir después de lamisma. En la tabla 26.7 se enumeran algunas de sus causas.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Se debe buscar su causa e inten-tar corregirla. En casos persistentes se pueden utilizar analgésicos que influ-yan poco en la tolerancia a la hemodiálisis, como el paracetamol o el meta-mizol, preferiblemente por vía oral.

TABLA 26.4. CAUSAS DE CALAMBRES EN HEMODIÁLISIS

Dependientes de la técnica

– Asociados a la hipotensión– Excesiva ultrafiltración-depleción salina– Líquido de diálisis con osmolaridad baja/concentración baja de Na en el líquido de diálisis

Dependientes del paciente

– Isquemia muscular– Déficit de carnitina– Hipocalcemia e hipomagnesemia– Predisposición de causa desconocida

TABLA 26.5. TRATAMIENTO DE LOS CALAMBRES EN HEMODIÁLISIS

Cuando coinciden con una hipotensión, pueden ceder mediante la infusión de suero salinoal 0,9%

Disminuir la ultrafiltraciónEn aquellos casos en que no desaparecen, infundir suero salino al 10 o 20%, comercializado

en ampollas de 10 mlCon la excepción de los pacientes diabéticos, se puede utilizar glucosa al 50% en ampollas

de 10 mlEn algunas ocasiones, y aunque sólo suele tener una utilidad parcial, podría ayudar

el masaje sobre los músculos afectados, o producir la contracción isométrica de los mismoscontra el suelo u otro plano rígido

Aumentar la conductividad de la máquina de hemodiálisis, fundamentalmente cuando esté baja


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TABLA 26.6. PREVENCIÓN DE LOS CALAMBRES EN HEMODIÁLISIS

Es fundamental prevenir las hipotensiones. Para ello, debemos evaluar acertadamente el pesoseco, revisarlo todas las semanas y evitar deplecionar excesivamente de Na, al paciente

Estimar el balance de Na y no sólo el de aguaUtilizar [Na]id elevadas, superiores a 140 mEq/l o programar un descenso escalonado

de su concentración a lo largo de la hemodiálisisUtilizar sustancias miorrelajantes: 5-10 mg de diazepam u oxazepam; tiocolchicósido 2 mg

o sulfato de quinina 325 mg. Administrados todos ellos por vía oral, 1 o 2 h antesdel comienzo de la diálisis

Tratar a los pacientes que puedan tener un déficit de carnitina con suplementosSe emplearán dosis de 3 a 5 mg/kg i.v. poshemodiálisis. Se debe sospechar el déficiten pacientes mal nutridos, con un PCR bajo, menor de 1 g/kg/día y bien dializados,con un Kt/V mayor de 1,2

En algunos casos, la administración de vitamina E (400 IU) por vía oral, también ha resultadoútil

En ocasiones, e igual que ocurre con las hipotensiones, realizar una diálisis más lenta,de mayor duración, puede prevenir la aparición de calambres

REACCIONES ALÉRGICAS O DE HIPERSENSIBILIDAD.REACCIONES A LOS PIRÓGENOS; «PRIMER USO» Y ANAFILACTOIDES

Durante la hemodiálisis no es infrecuente la aparición de sintomatología, enocasiones grave, semejante a la que aparece en las reacciones alérgicas ode hipersensibilidad a fármacos u otras sustancias. Sus causas y mediadores

TABLA 26.7. CAUSAS DE CEFALEAS EN HEMODIÁLISIS

– Síndrome de desequilibrio– Acetato– Alcalosis metabólica– Hipercalcemia– Hipertensión arterial– Edema cerebral inducido por concentración baja de Na en el líquido de diálisis– Abstinencia de la cafeína, alcohol, etc.– Hemoconcentración– Asociada a alguna complicación orgánica: hemorragia intracraneal


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son múltiples. La sintomatología y forma de evaluación de estos cuadros apa-recen reflejados en la tabla 26.8.

Ante cualquier reacción alérgica se valorarán, por orden, los siguientes pun-tos: gravedad de la clínica; momento de su aparición; forma de evolución yfactores desencadenantes. Estos cuatro aspectos marcarán la pauta a seguir,según la tabla 26.9.

FIEBRE

Aproximadamente la mitad de los pacientes urémicos tienen una temperatu-ra corporal inferior a la normal y su respuesta pirética está disminuida. Por

TABLA 26.8. SINTOMATOLOGÍA Y EVALUACIÓN DE LAS REACCIONES ALÉRGICASO DE HIPERSENSIBILIDAD EN HEMODIÁLISIS

Síntomas

Prurito, reacción vasomotora (flush), eritema (erupción), edema facial, rinorrea, conjuntivitisNáuseas, vómitos, dolor abdominalDolor torácico y de espaldaDisnea, tos no productiva, broncospasmo, taquipnea, estridor laríngeo, cianosisTaquicardia, hipotensión, dolor precordialShock, parada cardíaca

Momento de aparición y evolución

Inicial, en la primera hora; tardía, finalizada la hemodiálisis

Desencadenante

Desinfectante mal aclaradoEsterilizante (dializador, ¿líneas?): óxido de etilenoReacciones de hipersensibilidad a componentes del circuito extracorpóreo (tipo de membrana

del dializador)Asociación de membranas con carga negativa e IECAActivación del complemento por las membranas celulósicasEndotoxinas y otros contaminantes del líquido de hemodiálisisMedicaciones administradas durante la hemodiálisis: heparina, hierro, antibióticos, DFO, etc.Reacciones asociadas al reuso: esterilizante, contaminación

IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; DFO: desferoxamina.


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TABLA 26.9. TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS EN HEMODIÁLISIS

En los casos más leves, generalmente más tardíos y poco progresivos, se puede mantenerla diálisis aplicando esteroides y/o antihistamínicos

En los casos intermedios, ante la duda, es mejor aplicar las medidas de los casos gravesEn los casos graves interrumpir la diálisis, sin retornar la sangre al paciente, administrar

esteroides y/o antihistamínicos por vía i.v. e iniciar las medidas de soportecardiorrespiratorias adecuadas. Infusión de salino 0,9% para mantener PA. La adrenalinase reservará para los casos de shock manifiesto

Tomar muestras de la sangre y del líquido de diálisis para posteriores análisis en buscadel desencadenante. Anotar todas las incidencias de la hemodiálisis

PA: presión arterial.

esto, el aumento de temperatura por encima de 37 °C suele tener significa-do clínico.

La aparición repentina de fiebre durante la hemodiálisis, habitualmente acom-pañada de escalofríos, debe hacer pensar en primer lugar en la existenciade un proceso infeccioso, siendo las infecciones del acceso vascular, fístulaarteriovenosa o catéter, las más frecuentemente implicadas. En estos casos,en los que clínicamente se sospeche un proceso infeccioso, estará indicadola obtención de hemocultivos y el inicio empírico de antibioterapia. Por otrolado, la aparición de fiebre también puede deberse a una reacción a lospirógenos inoculados por la hemodiálisis, tal como se ha descrito en el apar-tado anterior.

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE EN HEMODIÁLISIS

En los casos graves y no autolimitados, se deberá interrumpir la diálisis. Enel resto de los casos, dado que la fiebre crea una situación hemodinámica queempeora la tolerancia a la diálisis, su tratamiento estará siempre indicado.Para estos casos, podemos utilizar medios físicos, tales como descender latemperatura del baño de diálisis y/o aplicar compresas frías sobre el pacienteo bien, recurrir al uso de medicación antipirética que no conlleve disminuciónde la presión arterial.

Existen otros casos en los que puede aparecer febrícula en relación con ele-vadas temperaturas ambientales, del líquido de diálisis o del líquido de infu-


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sión y que no debemos olvidar a la hora de valorar cualquier proceso febrilen pacientes en hemodiálisis.

A R R I T M I A S

En la mayoría de los casos existe alguna enfermedad subyacente que predis-pone a su aparición. De esta forma, la aparición repetida de arritmias durantelas diálisis nos obliga a descartar la existencia de cardiopatía. Las enferme-dades cardíacas más frecuentemente asociadas son: la miocardiopatía hiper-tensiva, isquémica o hipertrófica, las enfermedades del sistema de conduc-ción y la pericarditis.

Por otro lado, se sabe que hay factores dependientes de la diálisis que pue-den desencadenar estas arritmias. Entre éstos, destacan los cambios electro-líticos bruscos o extremos, fundamentalmente en el K+, Ca++ y Mg++, cambiosen el equilibrio ácido-base, la hipoxia y el síndrome de desequilibrio grave.Otro factor a tener en cuenta es el tratamiento con distintos fármacos comola digital, que junto a los cambios producidos por la hemodiálisis, es poten-cialmente capaz de desencadenar arritmias.

En la tabla 26.10, se enumeran las medidas de las que disponemos paraprevenir las arritmias en hemodiálisis.

H IPOXEM IA

En la mayoría de los pacientes, al inicio de la hemodiálisis, la pO2 disminu-ye hasta cifras de 70 mmHg. En aquellos con hipoxia basal, esta disminuciónserá mayor, pasando a ser sintomática. Los factores con los que se ha rela-cionado la hipoxemia, se describen en la tabla 26.11.

Es muy importante prevenir la hipoxemia dado que constituye una causa fre-cuente de mala tolerancia a la hemodiálisis, bien por sí misma, bien por sucontribución a la aparición de náuseas, vómitos, calambres e hipotensiones.

HEMÓLISIS

La hemólisis aguda es una complicación grave, potencialmente letal quepuede acontecer durante la hemodiálisis y que precisa de un diagnóstico y


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Aumentar la concentración de K+ en el líquido de diálisis a un mínimo de 2 mEq/l, controlandosimultáneamente su ingesta o usando quelantes para evitar la aparición de hiperpotasemia

Utilizar líquido de diálisis que logre un balance neutro de calcio. Para ello es necesariorecurrir a una concentración de Ca++ en el baño de 3 mEq/l. Mantener niveles admisiblesde Mg en sangre

Utilizar bicarbonato sódico como alcalinizante y eliminar el acetatoPrevenir o tratar la hipoxiaPrevenir o tratar el hiperparatiroidismo graveDiagnosticar y tratar, si es posible, la enfermedad cardíaca asociadaEvitar o controlar los fármacos con efectos sobre el ritmo cardíaco, tales como la digoxina.

Igualmente, se evitarán las asociaciones de hipotensoresPrevención de las hipotensiones

tratamiento inmediatos. Su diagnóstico no siempre resulta fácil y, por esta ra-zón, es importante tenerla siempre presente. Clínicamente, se manifiesta pordolor torácico, dolor de espalda, opresión retrosternal y disnea. No es raroencontrar la aparición de pancreatitis, lesión hepática o miocárdica asocia-das. En los casos graves, el paciente manifiesta sensación de enfermedad gra-ve, pero existen otras ocasiones en las que la hemólisis se manifiesta demanera subclínica, pudiendo pasar desapercibida si no fuera por la anemi-zación que conlleva. En estos casos, simula una anemia de causa poco cla-ra o incluso un cuadro de resistencia o de escasa respuesta a la eritropoye-tina. Aparte de las manifestaciones clínicas descritas, existen otros datos quenos pueden ayudar en el diagnóstico y así, es posible advertir en el circuito

TABLA 26.10. PREVENCIÓN DE LAS ARRITMIAS EN HEMODIÁLISIS

TABLA 26.11. CAUSAS DE HIPOXEMIA EN HEMODIÁLISIS

Secuestro pulmonar de leucocitos en relación con la activación del complementoMicroembolismos pulmonaresAlcalosis metabólica, más frecuente en la diálisis con bicarbonatoPérdida de CO2 por el líquido de diálisis. Hipoventilación. Diálisis con acetatoCambio del cociente respiratorio durante la hemodiálisisAumento del consumo de oxígeno por el acetatoDepresión del centro respiratorioInsuficiencia cardíaca por sobrecarga hidrosalina y/o hipertensiónEmbolismo pulmonar: embolismo aéreo


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extracorpóreo cómo la sangre del paciente adquiere una coloración roja cla-ra, vinosa y, si se centrifuga dicha sangre, se obtendrá un plasma rosado, deaspecto muy diferente al habitual. Por otro lado, el hematócrito estará muydisminuido con respecto a los controles previos.

Las causas que pueden condicionar la hemólisis durante la hemodiálisis sondiversas (tabla 26.12) y muchas de ellas previsibles.

TABLA 26.12. CAUSAS DE HEMÓLISIS EN HEMODIÁLISIS

Causas físicas

Calentamiento excesivo del líquido de diálisis: lesión térmica. Se manifiesta por sensaciónde intenso calor

Líquido de diálisis hipotónico: lesión osmolar. Se manifiesta por calambresTrauma mecánico por mal ajuste de la bomba de sangre o bucle en la línea. Catéteres

en aurícula derecha

Causas químicas

Desinfectantes mal aclarados: formaldehído, glutaraldehído; hipoclorito de sosa, peróxidode hidrógeno; ácido acético, etc.

Contaminantes del agua empleada para la diálisis: cloraminas, cobre, Zn, nitratos,nitritos, etc.

pH extremo, malfuncionamiento de la máquina con líquido de diálisis sin alcalinizante

En parte dependiente del paciente

Activación de crioaglutininas con temperaturas del líquido de diálisis por debajo de 35°Ciertas medicaciones: (cefalosporinas, penicilinas, sulfonamidas, etc.) en pacientes con

déficit de la glucosa-6PDTransfusiones incompatiblesHemodiálisis insuficienteHiperesplenismoHipofosfatemia, inferior a 1 mg/dlEnfermedades asociadas: hemoglobinopatías, anemia de células falciformes, vasculitis;

anemia hemolítica microangiopática, etc.

BIBLIOGRAFÍA

Amerling R, Cu GA, Dubrow A, Levin NW, Osheroff RJ. Complications during hemo-dialysis. En: Nissenson AR, Fine RN., Gentile DE, eds. Clinical dialysis. NuevaYersey: Prentice-Hall International Inc.1995; 235-267.

COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA IRC Y HD

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Arieff AI. Dialysis disequilibrium syndrome: current concepts on pathogenesis and pre-vention. Kidney Int 1994; 45:629-635.

Bailey RA, Kaplan AA. Intradialytic cardiac arrhytmias. Semin Dial 1994; 7:57-58.

Canzanello VJ, Burkart JM. Hemodialysis associated muscle cramps. Semin Dial 1992;5:299-304.

Daugirdas JT. Preventing and managing hypotension. Semin Dial 1994; 7:276.

Daugirdas JT, Ing TS. First use reactions during hemodialysis: a definition of subtypes.Kidney Int.1988; 33:S37-S43.

Gault MH, Duffett S, Purchase L et al. Hemodialysis intravascular hemolysis and kinkedblood lines. Nephron 1992; 62:267-271.

Hakim RM, Lazarus JM. Complications during hemodialysis. En: Nissenson AR, FineRN, Gentile DE. eds. Norwalk Appleton Century Crofts, Norwalk. 1994; 179-220.

Pegues DA, Oettinger CW, Bland LA, Oliver JC, Arduino MJ., Agüero SM et al. A pros-pective study of pyrogenic reactions in hemodialysis patients using bicarbonate dia-lysis fluids filtered to remove bacteria and endotoxin. J Am Soc Nephrol 1992;3:1002-1007.

Pérez García R. Complicaciones agudas de la hemodiálisis. En: Lorenzo Sellares et al,eds. Nefrología Clínica, diálisis y trasplante renal. Madrid: Ed. Harcourt Brace,1997; 475-491.

Petitclerc T, Jacobs C. Dialysis sodium concentration: what is optimal and can it be in-dividualized. Nephrol Dial Transplant 1995; 10:596-598.

Pitcher WD, Diamond SM, Henrich WL. Pulmonary gas exchange during dialysis inpatients with obstructive lung disease. Chest 1989; 96:1136-1141.

Zucchelli P, Santoro A. Dialysis induced hypotension. A fresh look at pathophysiology.Blood Purif 1993; 11:85-98.

COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA INSUFICIENCIARENAL CRÓNICA Y HEMODIÁLISIS

ANEMIA

DIAGNÓSTICO

Los procedimientos para el diagnóstico de la anemia, que se expresan a con-tinuación, deben ser considerados en todos los pacientes con insuficiencia re-nal crónica cuya concentración de hemoglobina sea inferior a 11 g/dl (hemató-crito menor del 33%) en mujeres premenopáusicas y en pacientes prepuberales,

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