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Introduccin

Aunque ya citado por Fabricius Hildanus en 1598 comoun divertculo inusual del intestino delgado, fue Johan-nes Meckel quien lo describi en 18091. El divertculo de

Originales

Complicaciones, diagnstico y tratamiento del divertculo de MeckelA. Piero, E. Martnez*, M. Canteras**, G. Castellanos, J.M. Rodrguez y P. ParrillaServicios de Ciruga General y del Aparato Digestivo I y *Anatoma Patolgica. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.**Catedrtico de Estadstica. Departamento de Bioestadstica de la Universidad de Murcia.

Resumen

Introduccin. En este trabajo describimos la seriede divertculos de Meckel intervenidos en nuestrohospital en los ltimos 33 aos, y tratamos de res-ponder algunas cuestiones sobre su patogenia, diag-nstico y manejo.

Pacientes y mtodo. Se estudiaron, de forma re-trospectiva, aspectos epidemiolgicos, clnicos, diag-nsticos, patolgicos, quirrgicos y de seguimientode 95 pacientes intervenidos en un solo hospital du-rante un perodo de 33 aos.

Resultados. Las formas sintomticas fueron ms fre-cuentes en la infancia que en los adultos (p < 0,001),especialmente la hemorragia digestiva. La positividadde la gammagrafa tenda a relacionarse con la mucosafndica ectpica (p < 0,07). No se evidenci la presen-cia de Helicobacter pylori en ningn caso. Tanto la pre-sencia de mucosa gstrica fndica ectpica como la delceras se relacionaron con el desarrollo de sntomas(p < 0,05), especialmente con la hemorragia digestiva.La tasa de infecciones e leo postoperatorio fue mayortras las resecciones (p < 0,05).

Conclusiones. El divertculo de Meckel se ha deconsiderar en el diagnstico diferencial del dolor ab-dominal y la hemorragia digestiva baja, especialmenteen la infancia. La gammagrafa preoperatoria es unaherramienta til en aquellos casos con mucosa gs-trica ectpica. H. pylori no parece tener ningn papelimportante en la patogenia de las complicacionescuando hay ectopia mucosa. La clnica se relacionacon la mucosa gstrica y las lceras en esta localiza-cin. Las tcnicas resectivas parecen presentar ma-yor morbilidad que las diverticulectomas.

Palabras clave: Divertculo de Meckel. Helicobacter pylori.Gammagrafa.(Cir Esp 2001; 70: 286-290)

COMPLICATIONS, DIAGNOSIS AND TREATMENT OFMECKELS DIVERTICULUM

Introduction. We describe the series of patientswith Meckels diverticulum who underwent surgery inour hospital over the last 33 years and try to provideanswers to certain questions on the pathogenesis,diagnosis and management of this sacculation.

Patients and method. We retrospectively studied theepidemiological, clinical, diagnostic, pathological andsurgical features and follow-up of 95 patients who un-derwent surgery in a single hospital over 33 years.

Results. Symptomatic forms were more frequent inchildren than in adults (p < 0.001), especially digesti-ve hemorrhage. Positive scintigraphy tended to be re-lated to ectopic fundic mucosa (p < 0.07). None of thepatients presented Helicobacter pylori infection. Thepresence of ectopic mucosa in the gastric fundusand ulcers was associated with the development ofsymptoms (p < 0.05) and especially with digestive he-morrhage. The rate of infection and postoperativeileus was higher after resection (p < 0.05).

Conclusions. Meckels diverticulum should be con-sidered in the differential diagnosis of abdominalpain and bleeding in the lower gastrointestinal tract,especially in children. Preoperative scintigraphy isuseful in patients with ectopic gastric mucosa. H. py-lori does not appear to play an important role in thepathogenesis of complications when there is ectopicmucosa. Clinical symptoms are related to gastric mu-cosa and gastric ulcers. Resection appears to pre-sent greater morbidity than diverticulectomy.

Key words: Meckels diverticulum. Helicobacter pylori.Scintigraphy.

Correspondencia: Dr. A. Piero Madrona.Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo I.Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. 3.a planta.30120 El Palmar. Murcia.

Aceptado para su publicacin en septiembre de 2001.

33.041

Meckel es la anomala congnita ms frecuente del intesti-no delgado. Su incidencia en la poblacin general se esti-ma entre el 0,3 y el 3%, tanto si consideramos las seriesde autopsias ms clsicas2 como las series clnicas3-5,aceptndose una incidencia media del 2%6,7. Es ms fre-cuente en varones que en mujeres5,8, y slo entre el 5 y el 17% de los casos llegan a ser sintomticos3,4,9. La im-portancia de la existencia del divertculo de Meckel radicaen la posibilidad de presentar complicaciones, especial-mente de inflamacin y hemorragia, que se manifestar enla clnica como un cuadro de abdomen agudo, obstruccinintestinal o hemorragia digestiva. Entre los aspectos con-trovertidos en la actualidad destacan: la relevancia prons-tica de la presencia de mucosa gstrica ectpica, el teri-co papel que pueda tener la presencia de Helicobacterpylori en la fisiopatologa de las complicaciones y el mane-jo ante el hallazgo casual de un divertculo no complicado.

En este trabajo describimos la serie de divertculos deMeckel intervenidos en nuestro hospital en los ltimos 33aos, y tratamos de responder algunas de las anteriorespreguntas basndonos en estos resultados.

Pacientes y mtodo

Desde abril de 1968 hasta marzo de 2001 se ha recogido del registrodel Servicio de Anatoma Patolgica del Hospital Universitario Virgen de laArrixaca de Murcia un total de 123 casos de exresis de divertculo deMeckel. De stos, en 95 casos se pudieron obtener todos los datos clni-cos, diagnsticos, quirrgicos y de seguimiento, por lo que constituyen elgrupo de estudio del trabajo. De forma retrospectiva, se recogieron los si-guientes datos de las historias clnicas de estos 95 pacientes: edad, sexo,motivo de la ciruga, si se realiz o no gammagrafa preoperatoria y resul-tado de la misma, hallazgos operatorios, distancia del divertculo a la vl-vula ileocecal (en cm), longitud del divertculo (en cm), dimetro de laboca del divertculo (en cm), presencia de tejido ectpico (gstrico, pan-cretico), tcnica quirrgica utilizada (diverticulectoma o reseccin intesti-nal), complicaciones postoperatorias y tiempo de seguimiento (en meses).

En todos los casos se revisaron las muestras histopatolgicas paraconfirmar la presencia de ectopias (mediante tincin de HE) y de Heli-cobacter pylori (con tinciones de HE y Giemsa).

A efectos de comparacin estadstica, dentro del motivo de ciruga, sesepararon las formas no complicadas (hallazgo casual en laparotomapor otro motivo e intervenciones por apendicitis aguda) de las formascomplicadas (hemorragia digestiva, obstruccin, diverticulitis). Tambinse diferenciaron para su estudio los pacientes peditricos, menores de11 aos, atendidos por el servicio de ciruga peditrica en nuestro hospi-tal, de los que tenan 11 o ms aos, atendidos por el servicio de cirugageneral. En el estudio estadstico se ha utilizado el test de la 2 para lacomparacin de las variables cualitativas, y el contraste de igualdad demedias de la t de Student para la comparacin de las cuantitativas.

Resultados

Del total de 95 pacientes estudiados, 69 (72,6%) eranvarones y 26 (27,4%) mujeres, con una edad media de

20,6 aos (rango: 0-89). De ellos, 54 pacientes eran meno-res de 11 aos (56,8%) y 41 (43,2%) tenan 11 o ms aosde edad. El motivo de la intervencin quirrgica que se reali-z y confirm el diagnstico de divertculo de Meckel estuvo,en la mayora de los casos de la serie general, relacionadocon una clnica relativa a la complicacin del divertculo(63,1%). As, presentaron sntomas de hemorragia digesti-va baja el 22,1% de los casos, de obstruccin intestinal el 21,1% de los pacientes, y abdomen agudo el 18,9% (tabla 1). Ahora bien, cuando comparamos los grupos mayo-res o menores de 11 aos, encontramos que las formas sin-tomticas son ms frecuentes en la infancia que en los adul-tos, invirtindose la proporcin con el paso de los aos deforma significativa (p < 0,001) (fig. 1).

Slo se realiz una gammagrafa preoperatoria en 14pacientes (14,7%), todos ellos sintomticos y ante la sos-pecha clnica de divertculo de Meckel. Se realiz en el16,9% de casos de pacientes menores de 11 aos y en12,2% de pacientes adultos, aunque la tasa de gamma-grafas positivas fue mayor en estos ltimos (el 60 frenteal 37,5%, sin diferencias dado el escaso nmero de prue-bas). Cuando estudiamos la relacin de los resultadosgammagrficos con la presencia de tejido ectpico o ul-ceracin mucosa observamos que, aunque sin diferen-cias estadsticas, la positividad de la gammagrafa tendaa relacionarse con la mucosa fndica ectpica (p < 0,07).

Durante la intervencin quirrgica se objetivaron sig-nos patolgicos del divertculo de Meckel en el 65,2% delos casos, tambin ms frecuentemente en nios (80,4%)que en adultos (48,7%). Estas diferencias fueron signifi-cativas para la invaginacin, la hemorragia y la perfora-cin, en el caso de los menores de 11 aos, y las bridasy hernias (hernia de Littre) para los adultos (tabla 2). Ladistancia media del divertculo de Meckel a la vlvula ileocecal fue de 52,64 28,86 cm (rango: 20-275) en laserie general, sin existir diferencias segn la edad (tabla2). Las dimensiones del divertculo fueron significativa-mente mayores en los pacientes adultos (tabla 2), aun-que no se encontraron diferencias al tratar de relacionar

A. Piero et al. Complicaciones, diagnstico y tratamiento del divertculo de Meckel

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TABLA 1. Distribucin de los pacientes segn la clnica

N.o de casos (%)(n = 95)

Asintomtico (hallazgo en laparotoma,incluyendo apendicitis aguda) 36 (37,9)

Hemorragia digestiva baja 21 (22,1)Obstruccin intestinal 20 (21,1)Abdomen agudo (excepto apendicitis aguda) 18 (18,9)

454035302520151050

0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-90Edad (aos)

Sintomticos Asintomticos

Nm

ero

de c

asos

Fig. 1. Distribucin por edades de los pacientes con y sin snto-mas atribuibles a la complicacin del divertculo de Meckel.

el dimetro de la boca del divertculo y su longitud con eldesarrollo de complicaciones clnicas (tabla 3).

En el estudio patolgico de la pieza quirrgica no seevidenci la presencia de Helicobacter pylori en ningunode nuestros casos. Del total de pacientes, 29 (30,5%)presentaron mucosa gstrica fndica ectpica, 7 (7,3%)una lcera mucosa (en todos asociada a la anterior) y6 (6,3%) tejido pancretico ectpico. En la comparacinde los grupos de edad respecto a estos hallazgos se ob-serv que slo la presencia de lceras mucosas fue sig-nificativamente ms frecuente en nios que en adultos (p < 0,016) (tabla 2). Respecto a los signos clnicos, tantola mucosa gstrica fndica ectpica como las lceraspresentaron diferencias entre los grupos con y sin snto-mas (p < 0,05), especialmente en relacin con la apari-cin de hemorragia digestiva (tabla 3).

Las tcnicas quirrgicas utilizadas para la reseccindel divertculo fueron la reseccin intestinal del segmentoque contena el divertculo y la anastomosis terminoter-minal en 53 de los casos (55,8%), y la diverticulectomaen los 42 restantes (44,2%).

No se registr mortalidad en la intervencin ni en elpostoperatorio inmediato. El seguimiento medio de lospacientes fue de 20,3 meses (rango: 2-180). En la seriegeneral se registraron complicaciones en el 16,8% de los

casos. La comparacin de las tcnicas quirrgicas utiliza-das en cuanto al desarrollo de complicaciones presentuna mayor tasa de morbilidad para la reseccin que parala diverticulectoma (p < 0,05), especialmente para la in-feccin de la herida quirrgica y el leo mecnico postope-ratorio (tabla 4). No se encontraron diferencias en la mor-bilidad de los grupos de pacientes que haban presentadosntomas respecto a los que no los haban presentado.

Discusin

La obliteracin del conducto onfalomesentrico se pro-duce entre las semanas 7 y 9 de vida intrauterina10, y lasalteraciones congnitas debidas a su falta de cierre con-llevan malformaciones, entre las que destacan la fstulaonfalomesentrica, el quiste onfalomesentrico, el senoumbilical, las bridas mesodiverticulares y el divertculo deMeckel, que supone el 90% de las citadas anomalas11.ste se debe a la persistencia de permeabilidad del ex-tremo intestinal del conducto onfalomesentrico, dandolugar a un divertculo verdadero que se sita en el ltimometro de leon en el 90% de los casos12.

El divertculo de Meckel es la anomala congnita msfrecuente del intestino delgado, y su importancia principalradica en la posibilidad de complicaciones, especialmen-te relacionadas con su inflamacin (diverticulitis) o perfo-racin, la presencia de hemorragia digestiva o que seacausa de obstruccin intestinal (intususpeccin, torsin).Estas complicaciones se manifestarn clnicamente comocuadros de abdomen agudo, hemorragia digestiva u obs-truccin intestinal, y es ms frecuente que aparezcan enedades tempranas de la vida. En nuestros casos la apari-cin de clnica en edad peditrica (menores de 11 aos)fue significativamente mayor que en la edad adulta, espe-cialmente a causa de cuadros de hemorragia digestiva yobstruccin por invaginacin.

Aunque la perforacin libre diverticular es posible, esun cuadro raro, y es ms frecuente que aparezca en elmarco de un cuadro inflamatorio (perforaciones cubier-tas), como un plastrn o un absceso intraabdominal13.Otras complicaciones, excepcionales y no registradas enninguno de nuestros pacientes, son la presencia de litia-sis intradiverticular14 o patologa tumoral15,16.

Puede encontrarse la existencia de mucosa gstricaectpica entre el 30 y el 50% de los casos17,18, aunque al-gunos autores han comunicado una proporcin mucho

CIRUGA ESPAOLA. Vol. 70, Diciembre 2001, Nmero 6

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TABLA 2. Diferencias en la morfologa del divertculo, presenciade tejidos ectpicos y patologa del divertculo entre lospacientes peditricos y adultos

Menores de Once aos11 aos o ms p(n = 54) (n=41)

DVIC (cm) 52,4 22,6 49,9 20,8 NSLongitud (cm) 2,03 1,05 2,95 0,95 < 0,003Dimetro (cm) 1,52 0,63 1,80 0,76 < 0,004Mucosa gstrica ectpica 18 11 NSlcera mucosa 7 0 < 0,016Tejido pancretico ectpico 5 1 NSDiverticulitis 16 7 NSInvaginacin 11 1 < 0,0001Hemorragia 9 2 < 0,0083Perforacin 7 1 < 0,0283Brida 1 4 < 0,0248Hernia (Littre) 0 4 < 0,01Torsin 0 1 NSDVIC: distancia media del divertculo de Meckel a la vlvula ileocecal; NS: no significativo.

TABLA 3. Diferencias en las dimensiones del divertculo y la presencia de tejido ectpico entre los casos con y sinsntomas preoperatorios (media DE)

Asintomticos Sintomticos p(n = 36) (n = 59)

Edad (aos) 35 25,65 11,8 16,13 < 0,003Sexo (relacin

varones:mujeres) 28:8 41:18 NSLongitud del divertculo (cm) 2,25 1,42 2,50 1,66 NSDimetro de la boca

diverticular (cm) 1,30 0,56 1,58 0,69 NSMucosa gstrica ectpica 5 24 < 0,05*lcera mucosa 0 7 < 0,05*Tejido pancretico ectpico 1 5 NS*Relacin estadstica con la hemorragia digestiva. NS: no significativo.

TABLA 4. Morbilidad registrada con las dos tcnicasquirrgicas utilizadas

Total Reseccin Diverticulectoma

Infeccin de la heridaquirrgica 8 6* 2*

leo mecnico(reintervencin) 3 3* 0*

leo paraltico prolongado 2 1 1Dehiscencia de sutura

(reintervencin) 2 1 1Seroma de la herida

quirrgica 1 1 0Totales 16 12* 4*

* p < 0,05,

menor, en torno al 23%19,20. De todas formas, la presen-cia de mucosa gstrica ectpica se ha ligado, tradicional-mente, a una mayor tasa de complicaciones21,22. Tambinse ha descrito la existencia de tejido pancretico ectpicoentre el 5 y el 16% de los casos, aunque sin significacinclnica aparente23. Nosotros hemos encontrado mucosagstrica ectpica en el 29% de los pacientes y tejido pan-cretico ectpico en el 6,3%; en los primeros se ha cons-tatado una relacin con el desarrollo de signos clnicos,especialmente hemorragia digestiva y en algunos casoscon ulceracin de la mucosa.

La presencia de H. pylori en zonas de metaplasia intes-tinal o en la mucosa gstrica ectpica duodenal24 planteala posibilidad de la colonizacin por este microorganismode focos de mucosa gstrica ectpica en divertculos deMeckel, as como el posible papel etiopatognico en suscomplicaciones. Aunque algunos autores han comunica-do casos en los que se ha detectado25-27, su incidencia esexcepcional19,28, e incluso en algunos de estos casos seha comprobado, mediante tcnicas de inmunohistoqumi-ca, que no se trataba de H. pylori 29. En nuestra serie depacientes con ectopia gstrica no se detect este micro-organismo en ninguno de ellos, a pesar de haber realiza-do estudios tanto con HE como con tincin de Giemsa.Por todo lo anterioriormente expuesto parece que la pre-sencia de H. pylori en la mucosa gstrica ectpica de losdivertculos de Meckel se trata de un hallazgo anecdticosin ninguna importancia fisiopatolgica ni relacionadocon la aparicin de complicaciones clinicopatolgicas.

El diagnstico preoperatorio del divertculo de Meckeles infrecuente y, clsicamente, la exploracin complemen-taria de mayor utilidad es la gammagrafa con pertecnatomarcado con 99mTc. La sensibilidad, la especificidad y elvalor predictivo positivo y negativo de la gammagrafapara el diagnstico de divertculo de Meckel son del 60-75, 100, 77 y 100%, respectivamente30,31. Ahora bien, elvalor predictivo negativo de esta prueba, cuando existe undivertculo sangrante, desciende de forma significativa,desde un 93 a un 26%18, lo que cobra importancia si con-sideramos que entre un 55 y un 100% de los divertculossangrantes presentan mucosa gstrica ectpica17,32 y, portanto, se beneficiaran tericamente del uso de la gamma-grafa. En nuestros casos se confirma la relacin (aunqueno estadsticamente significativa) entre la presencia demucosa gstrica ectpica y los resultados positivos en lagammagrafa.

Mientras que el diagnstico de un divertculo de Mec-kel complicado no ocasiona dudas respecto a su exre-sis, la actitud ante el hallazgo casual de un divertculo nocomplicado es ms controvertida. As, determinados au-tores abogan por una actitud conservadora6,33, mientrasotros defienden una actitud ms agresiva: realizar la di-verticulectoma profilctica, basndose en la menor mor-bilidad asociada a las complicaciones postoperatoriasrespecto a la tasa de complicaciones del divertculo a lolargo de la vida del paciente6,34-38. Aun as, los autoresms conservadores definen unas caractersticas morfol-gicas especiales del divertculo ante las cuales convienerealizar su exresis, como son los divertculos mayores de2 cm, en pacientes menores de 40 aos, asociados a bri-das y con sospecha de tejido ectpico9, dada la mayorfrecuencia de complicaciones cuando stas se observan

frente a los divertculos anchos y de paredes finas en pa-cientes mayores de 40 aos34. En nuestra experiencia nopodemos extraer conclusiones sobre este aspecto con-creto, ya que no disponemos de un grupo de pacientes enlos que se realizara una actitud conservadora para esta-blecer comparaciones. De todas formas no encontramosdiferencias en la morfologa de los divertculos (longitud ydimetro de su boca) entre los pacientes que haban de-sarrollado clnica y los que no, lo que nos sugiere la esca-sa importancia de los citados parmetros como predicti-vos de complicaciones o protectores contra stas.

Respecto a la tcnica quirrgica, algunos autores de-fienden la reseccin del segmento intestinal que contieneal divertculo para evitar dejar tejido ectpico en la base,sobre todo en pacientes que han presentado hemorragiadigestiva8,39,40. Nosotros, al igual que otros autores37, en-contramos una mayor tasa de morbilidad postoperatoriacon dicha tcnica frente a la diverticulectoma, en espe-cial en relacin con la infeccin de la herida quirrgica yla produccin de leo mecnico en la anastomosis (bri-das, estenosis). Recientemente, se ha defendido la diver-ticulectoma mediante sutura mecnica de la base del di-vertculo, lo que evita la apertura del tracto digestivodurante la intervencin41.

A modo de conclusiones, en nuestra serie, el divertculode Meckel presenta una mayor tasa de complicacin en laedad peditrica, debiendo sospecharse especialmenteante cuadros obstructivos o de hemorragia digestiva enestas edades. La gammagrafa es una herramienta til ensu diagnstico en los casos con mucosa gstrica ectpica,aunque su sensibilidad y su especificidad no son tan altasen nuestra experiencia como la descrita en otras series.Tanto la presencia de mucosa gstrica ectpica como lade lceras se relaciona con la aparicin de sintomatologa(en nuestros pacientes, sobre todo, con la hemorragia di-gestiva), y no hemos encontrado la presencia de H. pylorien ninguno de los casos, por lo que dudamos de su papeletiopatognico en el desarrollo de complicaciones clnicas.Por ltimo, la morbilidad es ms alta en los casos en losque se realiz reseccin intestinal que en las diverticulec-tomas, como gestos quirrgicos para la extirpacin del di-vertculo, independientemente de que sea un hallazgo ca-sual o se haya iniciado clnicamente.

Agradecimientos

Los autores agradecen a los Servicios de Ciruga Peditrica (Dr. Gu-tirrez Cant) y de Ciruga General y del Aparato Digestivo II (Dr. DelPozo), del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia, sucontribucin en la atencin y tratamiento de estos pacientes.

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