Complicaciones crónicas en pediatría

Dra Miriam Tonietti.HNRGV Congreso Argentino de Gastroenterología,

Hepatología y Nutrición Pediátricas. 2014

• La diabetes tipo 1 es la enfermedad endócrino-metabólica más frecuente en niños y adolescentes

• La hiperglucemia crónica es la principal responsable de las numerosas complicaciones vasculares y neurológicas a largo plazo

Epidemiología

• La incidencia de T1D esta incrementándose 3-5 % por año en el mundo especialmente en niños < 5 años.

• 50-60% pacientes T1D son < 15 años:490000 niños en el mundo

• En occidente T1D ocurre en + del 90% de niños y adolescentes

• 70000 nuevos casos por año (IDF Atlas, Bruselas 2010)

• El pronóstico en diabetes 1 depende del desarrollo de complicaciones.

la expectativa de vida se ha incrementado porvarios años ( como en población general) pero el número de años de vida perdidos permanece sin cambio en las últimas 4 décadas y es de 18 añospara un niño diagnosticado a los 10 años.

Jama 2003, 290(14):1884-1890.Diabetologia 2006, 49(2):298-305Diabetologia 2003, 46(6):760-765

• Aunque las complicaciones aparecen raramente en la infancia hay evidencia de que su patogenia comienza pronto después del diagnóstico y se acelera durante la pubertad.

• La adolescencia es un período crítico de riesgo para el desarrollo de complicaciones.

• Diabetes care 1989,12(10):686-693.• Diabetes 1996, 45(1):51-55

• Durante la pubertad se hacen evidentes los primeros signos de complicaciones.

• La MA, marcador de riesgo temprano de nefropatía y enfermedad cardiovascular está presente en 12 al 16 % de los adolescentes

• MA representa la primera evidencia de una endoteliopatía generalizada

Mortalidad La nefropatía diabética , responsable del 60

% de las muertes en la segunda década La enfermedad cardiovascular, responsable

de 2/3 de todas las muertes en la terceradécada.

Sin embargo los pacientes con nefropatía incrementan su mortalidad cardiovascular en 40 veces.

Prevalencia de Adultos que alcanzan las metas de control

¿Cuántos niños alcanzan las metas?Registro Nacional del Reino Unido 2007/08: SÓLO el 17.7% de niños y adolescentes: HbA1c < de 7.5% 30% tienen una HbA1c de 9.5%

Tratamiento en niños no es sencillo Patrones impredecibles de: Sueño Alimentación actividad Limitados sitios para inyección de insulina Mayor insulino-sensibilidad Frecuentes intercurrencias infecciosas TEMOR A HIPOs Crecimiento y Pubertad

Prevalencia de complicaciones

• EURODIAB (1994): después de 15 años de duración de T1D

• NP: 30.6%• RP:46%• NP autonómica:19%

Factores de riesgo para el desarrollo de complicacionesNO MODIFICABLES MODIFICABLES

EDAD (PUBERTAD) CONTROL METABÓLICO

DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD ADHERENCIA

SEXO DIETA

TALLA TABACO

GENES ACTIVIDAD FISICA

ESTADO NUTRICIONAL

DISLIPEMIA

TENSIÓN ARTERIAL

HIPERFILTRACIÓN/MA

Antecedentes familiaresLa historia familiar de complicaciones

incrementa el riesgo de nefropatía y retinopatía.

IMC y riesgoAlto IMC es factor de riesgo para retinopatía,

neuropatía, microalbuminuria y enfermedad cardiovascular

Duración de la DM1La duración de la diabetes es un factor de

riesgo para desarrollar complicaciones.

A igual duración de la diabetes, la edad y la pubertad aumentan el riesgo pararetinopatía y tasa de excreción de albúmina

PubertadEn la pubertad los niveles de HbA1c son más

elevados que los recomendados para prevenir complicaciones

En el DCCT aunque los adolescentes tuvieron los mismos beneficios del tratamiento intensificado que los adultos, la HbA1c fue 1% más alta y la ganancia de peso y las hipoglucemias más frecuentes

Estudios de cohorte (Finn Study, Cohorte sueca, cohorte de Berlín) señalan los años puberales como de riesgo para desarrollar NFP, RTP y NP

Pubertad y riesgo

Edad de comienzo: ¿FP o FR?

Adolescencia LA TAREA CENTRAL COMO ORGANISMO QUE

CRECE, PIENSA Y SIENTE ES LA DE REVISAR, CRITICAR Y TRATAR DE MODIFICAR EL MEDIO.

Por lo tanto antes que adaptarse, un adolescente NORMAL intenta revisar a los “grandes”

CRECER significa REVISAR a los grandes

EDIC

• Nuevo concepto:

MEMORIA METABÓLICA

Cómo daña la hiperglucemia?

Reducción del riesgo DCCT/EDIC

Algunas definiciones• Normoalbuminuria se define como una EMA <7.5 µg/min en

todas las muestras.

• Microalbuminuria limite entre 7.5 y 20 µg/min.(Couper ISPAD Per 95)

• Microalbuminuria se define entre 20–200 µg/min en dos de tres muestras. Si está presente se repite a los tres meses.

• Kim C. Donaghue. Diabetes Care. 2006: 29:2072-2077.

Riesgo de nefropatía puede ser detectado antes del comienzo de MA durante los primeros años de DM1.

Cohorte de Oxford

> Tasa de AER en los primeros 2 años y una > tasa de incremento anual en los primeros 5 años predicen progresión a MA

PREVALENCIA DE MICROALBUMINURIA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON DIABETES ESTUDIO MULTICENTRICO

Comité Nefrología SAD 2006Hospitales: Elizalde, Gutiérrez,Garraham,Sor Ludovica La Plata

Prevalencia de MA 19% (población 152 p)

5% de los pacientes eran menores de 8 años.25% de los pacientes tenían DM de < de 4 añosMayor prevalencia de MA 38% vs 17% con antecedentes familiares de HTA.

Numbers with microalbuminuria and progression to macroalbuminuria up to September 2005.

Amin R et al. BMJ 2008;336:697-701

©2008 by British Medical Journal Publishing Group

Factores asociados con regresión MA

• MA de corta duración• Buena HbA1c• Tas baja• Niveles bajos de CT y TG

Otros FR a considerarFR progresión : duración de la enfermedad

HbA1cLDLTASexo masculino

F Protector: Inicio temprano de la enfermedad

CONCLUSIÓN:

MAS ALLÁ DEL MEJOR CONTROL METABÓLICO, EL DIAGNÓSTICO TEMPRANO Y PRONTO TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA Y LA HTA ES MANDATORIO

Kaplan-Meier survival curves showing cumulative prevalence of developing microalbuminuria (135 events) Prevalencia acumulada desarrollo de MA en 527 niños con DM1 , 1986-2005, en relación a cuartilos de

HbA1c concentrations (top) and sex (bottom).

Amin R et al. BMJ 2008;336:697-701

©2008 by British Medical Journal Publishing Group

Evolución del FGR por cada año de seguimiento según AER

Prevalencia de hipertensión a través del EDIC

Precozmente pueden aparecer complicaciones

LIMITACIÒN DE LA MOVILIDAD ARTICULAR EN PACIENTES PEDIÀTRICOS CON DIABETES TIPO 1

HNRG

Marcadores de inflamación crónica en niños con DM1. HNRG

• Independiente de los antecedentes familiares de ECV y duración de la DM1

Se demostró la asociación de marcadores de inflamación de injuria endotelial con el grado de control metabólico• El mejor control metabólico para prevención

de enfermedad micro y macrovascular

Qué hace la diferencia en los distintos centros de tratamiento?. Estudio

Hvidore• Los principales cambios producidos en los

últimos 15 años en el tratamiento de niños y jóvenes con DM1 fueron :

• > uso de análogos• Esquemas con MDI• Uso de sistemas de infusión contínua-CASI TODOS LOS CENTROS LOS APLICAN

Qué hace la diferencia?

• Metas claras en el equipo tratante• Buena comunicación intrafamiliar

Es la filosofía subyacente en el tratamiento, basada en el ENTRENAMIENTO CALIFICADO DE TODOS LOS MIEMBROS DEL EQUIPO responsable de cuidar y educar a las familias lo que determina la mejoría

MUCHAS GRACIAS