“¿CÓMO LEER UN ARTÍCULO MÉDICO?

HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO

César Augusto Díaz Gordillo

TIPOS DE ESTUDIO Y SUS CARACTERISTICAS �  Los estudios de investigación médica se pueden clasificar de

diversas formas �  TIEMPO

�  Estudio retrospectivo; �  Estudio longitudinal en el tiempo, se analiza en el presente los datos

del pasado.

�  Estudio prospectivo �  es un estudio longitudinal en el tiempo que se diseña y comienza a

realizarse en el presente, pero los datos se analizan transcurrido un determinado tiempo, en el futuro.

TIPOS DE ESTUDIO Y SUS CARACTERISTICAS

�  Estudio transversal �  es un estudio que se realiza con los datos obtenidos en un momento

puntual como el estudio de prevalencia.

�  Estudio longitudinal �  es un tipo de estudio observacional que investiga al mismo grupo de

gente de manera repetida a lo largo de un período de años, en ocasiones décadas o incluso siglos, en investigaciones científicas que requieren el manejo de datos estadísticos sobre varias generaciones consecutivas de progenitores y descendientes

ESTUDIO DE COHORTES �  Es un estudio observacional, analítico, longitudinal, prospectivo o

retrospectivo en el que se hace la comparación sobre una intervención entre dos poblaciones, una de ellas expuesta a determinado factor de riesgo y la otra a la que no.

�  Estos individuos no tienen la enfermedad de interés y son seguidos durante un cierto periodo de tiempo para observar la frecuencia con que la enfermedad aparece en cada uno de los grupos .

ESTUDIO DE COHORTES �  VENTAJAS �  Estudiar factores de exposición raros. �  Visualizar los múltiples efectos que puede tener

una exposición �  Observar simultáneamente los efectos de varias

exposiciones (siempre y cuando esta posibilidad sea planteada desde el principio del estudio).

�  Posibilitar la muestra de la secuencia temporal entre exposición y desenlace

�  Permitir la estimación de incidencia y riesgo relativo.

�  Establecer claramente la secuencia de sucesos de interés como es la exposición-enfermedad.

�  Evitar el sesgo de supervivencia. �  Tener mejor control sobre la selección de sujetos. �  Tener mayor control de las medidas. �  Se caracteriza por tener movimiento.

�  DESVENTAJAS �  Requiere a menudo grandes tamaños muestrales. �  No es eficiente en eventos raros o con largos

períodos de latencia. �  Su ejecución puede requerir mucho tiempo y

dinero. �  No es útil para enfermedades raras. �  Son estudios caros por la cantidad de personas y el

tiempo de seguimiento necesarios, así como por los esfuerzos que han de llevarse a cabo para que la calidad del seguimiento minimice las pérdidas entre las poblaciones que se siguen, manteniéndolas en un nivel aceptable.

ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES �  es un estudio epidemiológico, observacional, analítico, en el que los sujetos

son seleccionados en función de que tengan (casos) o no tengan (control) una determinada enfermedad, o en general un determinado efecto.

�  Una vez seleccionados los individuos en cada grupo, se investiga si estuvieron expuestos o no a una característica de interés y se compara la proporción de expuestos en el grupo de casos frente a la del grupo de controles.

ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES �  VENTAJAS �  Son útiles para estudiar eventos raros o

dichas enfermedades. �  Permiten el estudio con tamaños muestrales

relativamente pequeños. �  Exigen poco tiempo en su ejecución. �  Relativamente baratos comparados con los

estudios de cohortes. Los de diseño de base poblacional suelen ser más caros.

�  Proporcionan estimadores de odds ratio. �  Evalúan muchos factores de riesgo para una

enfermedad o suceso.

�  DESVENTAJAS �  Es ineficiente para el estudio de efectos de

exposición raros. �  No establece la secuencia de eventos de

interés. �  Posibles errores de selección de casos y

controles. Este sesgo es menor en el diseño de base poblacional.

�  Posible sesgo de supervivencia. �  Sólo pueden estudiar una variable de

resultado (enfermedad). �  No proporcionan estimadores de

prevalencia, incidencia o riesgo atribuible. En el diseño de base poblacional, sí se puede estimar la incidencia.

�  Son inapropiados cuando el resultado de interés no se conoce al comienzo del estudio o cuando el resultado es una variable continua.

COHORTES VS CASOS Y CONTROLES �  FACTOR DE RIESGO

�  ENFERMEDAD

�  ENFERMEDAD

�  FACTOR DE RIESGO

CIEGO EN ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS �  se entiende por ciego (blind) el desconocimiento de la

intervención asignada a los grupos en estudio ya sea por parte de uno, de varios o de todos quienes participan en este tipo de ensayos.

� UN CIEGO � DOBLE CIEGO � TRIPLE CIEGO

Day S, Altman D. Statistics notes: blinding in clinical trials and other studies. BMJ. 2000:26;321(7259):504.

¿QUÉ DEBES BUSCAR EN UN ARTÍCULO? �  Lo más importante es; ¿Cómo FUERON COLECTADOS LOS

DATOS? �  El análisis estadístico debe ser más importante que las

conclusiones �  Lo segundo más impor tante es; ¿Cómo FUERON

ANALIZADOS LOS DATOS? �  Si los datos fueron mal colectados no importa que se haga un análisis

muy elegante

�  NO ES NECESARIO SER UN GRAN ESTADISTA PARA REALIZAR UN BUEN ANÁLISIS DE LOS DATOS PRESENTADOS

COMPARACIÓN DE GRUPOS �  Tienes que buscar QUE SE COMPAREN MANZANAS CON

MANZANAS �  El grupo experimental debe diferir del grupo control

únicamente del factor de riesgo o bien la intervención a la que estuvo expuesto.

�  Deben surgir las siguientes preguntas

�  ¿El autor utilizó aleatorización (random)? �  ¿El autor utilizo emparejamiento (matching)? �  ¿El autor utilizó ajustes estadísticos (stadistical ajustaments)?

UN EJEMPLO CLÁSICO DE COMPARACIÓN ENTRE NARANJAS Y MANZNAS �  Cameron and Pauling published an observational study of Vitamin C as a

treatment for advanced cancer. For each patient, ten matched controls were selected with the same age, gender, cancer site, and histological tumor type. Patients receiving Vitamin C survived four times longer than the controls (p < 0.0001).

�  Cameron and Pauling minimize the lack of randomization. "Even though no formal process of randomization was carried out in the selection of our two groups, we believe that they come close to representing random subpopulations of the population of terminal cancer patients in the Vale of Leven Hospital."

�  Ten years later, the Mayo Clinic conducted a randomized experiment which showed no statistically significant effect of Vitamin C. Why did the Cameron and Pauling study differ from the Mayo study?

�  The first limitation of the Cameron and Pauling study was that all of their patients received Vitamin C and followed prospectively. The control group represented a retrospective chart review. You should be cautious about any comparison of prospective data to retrospective data.

DESEQUILIBRIO COVARIADO �  Si deseas juzgar que tan buena es una terapia novedosa debes compararla con el

grupo control o en algunos casos con el grupo placebo.

�  En la comparación ideal ambos grupos deben diferir únicamente en la intervención a la que están expuestos �  Edad, sexo, estado civil, etnia, etc

�  Ambos grupos deben ser evaluados en el mismo periodo de tiempo

EJEMPLO DE DESEQUILIBRIO COVARIADO

�  In a yet to be published research study here at Children's Mercy Hospital, pre-term infants were randomized either to a group that received normal bottle feeding while they were in the hospital or to a nasogastric (ng) tube feeding group. The researchers wanted to see if the latter group of infants, because they had not become habituated to bottle feeding, would be more likely to breastfeed after discharge from the hospital.

�  The randomization was only partially effective at preventing covariate imbalance. The infants had comparable birth weights, gestational ages, and Apgar scores. There were similar proportions of caesarian section and vaginal births in both groups. But the mothers in the ng tube group were older on average than the mothers in the bottle fed group.

�  Since older mothers are more likely to breast feed than younger mothers, we had to include mother's age in an analysis of covariance model so that the effect of ng tube feeding could be estimated independent of mother's age.

CONTROLES ACTUALES VS CONTROLES HISTÓRICOS

�  Los controles históricos utilizan información anecdótica, terapéuticas obsoletas o con una efectividad cuestionable por lo cual no deben ser utilizados como elementos de referencia.

ALEATORIZACIÓN �  Métodos de aleatorización azarosos.

�  Ni el paciente ni el investigador deben conocer a que grupo pertenecen.

�  La aleatorización asegura que todos los valores medibles se distribuyan de manera uniforme.

�  Garantiza que no se cometan errores de forma consiente o inconsciente.

�  La aleatorización no siempre es posible, si no es así se debe realizar un estudio observacional y recalcarlo en las conclusiones.

EJEMPLO DE FALTA DE ALEATORIZACIÓN �  This research required that the fish be separated into five tanks, each of which would get

a different level of the toxicant. The researchers caught one fifth of the fish and put then in one tank, then an additional one fifth and put them in a second tank and so forth. The outcome measurements were related not to the dosage, but to the order in which the tanks were filled, with the worst outcomes being in the first tank filled. and the best outcomes in the last tank filled.

�  What happened was that the slow-moving, easy-to-catch fish were all allocated to the first tank. The fast-moving, hard-to-catch fish ended up in the last tank. It turned out that the sicker fish were also the slow-moving, easy-to-catch fish, the healthiest fish swam faster and avoided early capture.

La aleatorización también puede representar problemas

�  Habitualmente el grupo de control lo forman individuos sanos, mismos que pueden no compartir las características sociodemográficas que el grupo experimental.

�  Otro problema es que habitualmente se aleatorizan grupos pequeños lo que impide identificar efectos adversos raros.

MATCHING �  Es la selección sistemática de un individuo para el grupo control que comparta

todas las características del grupo experimental y que en lo único que difieran sea en la intervención a realizar.

�  El “matching” previene el desequilibrio covariado.

�  Puede representar todo un reto porque no siempre hay individuos disponibles con las mismas características que los del grupo experimental, especialmente si se evalúan muchas variables.

�  Al utilizar Matching realizamos un estudio de casos y controles.

DISEÑO CRUZADO �  Utiliza aleatorización y Matching.

�  Los individuos pertenecen a ambos grupos, al grupo experimental y al grupo control.

�  Como ambos reciben los 2 tratamientos no hay posibilidad de incurrir en desequilibrio covariado.

AJUSTE ESTADÍSTICO

�  Representa una forma de corregir el desequilibrio covariado.

�  El ajuste estadístico no siempre puede ser preciso.

�  Es el método menos confiable.

EJEMPLOS DE AJUSTE ESTADÍSTICO

�  First, there are regression adjustments.

�  In a study of breastfeeding, there was an imbalance between the two groups in that one group was much older than the other group. From a regression model, we discover that older mothers breastfeed for longer periods of time, on average, than younger mothers.

�  In fact, for each year of age, the duration of breastfeeding increases by 0.25 weeks on average.

�  So we would adjust the difference of the two groups by 0.25 weeks for every year in discrepancy between the average mothers' ages.

�  Second, there are weighting adjustments.

�  Suppose a group includes 25 males and 75 females, but in population we know that there should be a 50/50 split by gender.

�  We could re-weight the data, so that each male has a weighting factor of 2.0 and each female has a weighting factor of 0.67.

�  This artificially inflates the number of males to 50 and deflates the number of females to 50.

�  A second group might have 40 males and 60 females. For this group, we would use weights of 1.25 and 0.83

EFECTOS DEL “CIEGO” EN EL PACIENTE �  Previene la distorsión de resultados.

�  Produce; creencia, expectativa, reinterpretación cognitiva.

�  Puede producir efectos psicológicos e incluso fisiológicos en el paciente.

�  Favorece el apego del paciente hasta el final del estudio.

EFECTOS DEL “CIEGO” EN EL INVESTIGADOR �  Previene manipulación de los resultados. �  Evita errores conscientes o inconscientes.

�  Ofrece un marco comparativo.

�  Previene modificaciones al protocolo.

CUANDO UN ESTUDIO CIEGO ES IMPOSIBLE �  Vía de administración de medicamentos.

�  Procedimientos quirúrgicos.

�  No permitido por cuestiones éticas.

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN

NIVELES DE EVIDENCIA �  Es un sistema jerarquizado, basado en las pruebas o estudios de investigación,

que ayuda a los profesionales de la salud a valorar la fortaleza o solidez de la evidencia asociada a los resultados obtenidos de una estrategia terapéutica.

�  En función del rigor científico del diseño de los estudios, pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales se establecen recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento médico o intervención sanitaria.

�  Los grados de recomendación se establecen a partir de la calidad de la evidencia y del beneficio neto.

Ejemplo

Siddiqui et al. Abdominal hysterectomy for benign indications: evidence-based guidance for surgical decisions . Gynecol Surg (2012) 9:375–382 .

RECOMENDACIONES AGREGADAS ANTE LA LECTURA DE UN ARTÍCULO �  Prestigio de las revistas �  Vigencia de los estudios ( 5 años) �  Autores Destacados �  Lugar de realización del estudio y lugar de publicación. �  Semejanza con las características sociodemográficas de la

población estudiada y la de interés. �  Referencias complementarias.