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Editorial

Información para el cardiólogoy el clínico respecto delos Stents liberadores de drogas

El manejo de la insuficienciacardíaca desde la perspectivadel médico: resultados dela encuesta nacional “DIME-IC”

Circulación asistidacon bomba centrífuga.Nuestra experiencia reciente

Comités científicos ÍndiceArritmiasDr. Víctor [email protected]

BioingenieríaBioing. Carlos Marcelo [email protected]@hotmail.com

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Temas de cardiología - Nº8 8/4/05 1:08 PM

TEMAS DE CARDIOLOGIA

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Temas de Cardiologíaes una publicación de la

Federación Argentinade Cardiología destinada

al médico cardiólogo.El contenido de los artículos,

además, puede ser de utilidadpara la actualización

del médico clínicoen la especialidad.

Los temas de las distintaspublicaciones serán

seleccionados y desarrolladospor los diferentes Comités de

Sub-Especialidadesde la Federación.

El profesional podrá contactarsevía e-mail con el Comité

Científico que seleccionó losartículos para una ampliación

de los mismos.

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Las manifestaciones de los autores aquí reseñadas o citadas no concuerdan necesariamentecon la opinión sostenida de Laboratorios Casasco.

El derecho de propiedad de esta obra comprende para su autor la facultad de disponer de ella, publicarla, traducirla, adaptarlao autorizar su traducción y reproducirla en cualquier forma, total o parcial, por medios electrónicos o mecánicos, incluyendo fo-tocopia, grabación magnetofónica, disquetes, CD’s, discos removibles, o cualquier sistema de almacenamiento de información;por consiguiente, nadie tiene la facultad de ejercitar los derechos sin permiso del autor y del editor, por escrito. Los infractores

serán reprimidos con las penas del artículo 172 y concordantes del Código Penal (artículos 2, 9, 10, 72, ley 11.723).

Hecho el depósito que establece la ley 11.723 - Derechos reservados. Impreso en Argentina

FE DE ERRATAS: En la Edición Anterior Nº 7 de Temas de Cardiología,en el trabajo Nº 3 hay un error en el título y autor que se duplicó. El trabajo se titula:

Rol del ecocardiografista frente al paciente trasplantado y pertenece al Dr. Carlos Secotaro.

Editado por:Collins Ediciones Médicas S.A.

Salguero 1930 6ºC (1426)Capital Federal

Tel.: 4381-9463/6949

Autoridades de FACResponsables de la Publicación:

Mesa Directiva Gestión 2005

Comités Científicosde Sub-Especialidades 2005

Director MédicoDr. Carlos Bernasconi

Coordinador GeneralDr. Adrián D’Ovidio

Gerente GeneralCarlos Rodríguez

Gerente de Comunicaciones y CongresosLorena Pestana

Editorial

“Realidades y Esperanzas”En este número de Temas de Cardiología el lector hallará desarrollos de gran nivel cien-tífico de colegas integrantes de Comités de Subespecialidades de FAC.

Se leerá una interesantísima revisión de stents liberadores de drogas y su comparacióncon los stents convencionales escrito por el Dr. Miguel Larribeau, de Mendoza, del Co-mité de Cardiología Intervencionista, donde evidencia que la liberación de drogas por par-te de los stents está logrando combatir con promisorios resultados uno de los “cucos”más conocidos de la angioplastia, como es la reestenosis, a través de uno de sus meca-nismos fundamentales, la hiperplasia miointimal, en tanto que el otro, el recoil elástico,el advenimiento de los stents y su tremendo desarrollo lo ha superado con creces. Unarealidad más que una esperanza.

El Dr. Oscar Mugianesi, de Mendoza, Presidente del Comité de Recuperación de CirugíaCardiovascular de FAC, describe la experiencia de su grupo de trabajo en CirculaciónAsistida con Bomba Centrífuga, tan útil en un cuadro tan dramático como el del Síndro-me de Bajo Volumen Minuto post-cirugía cardíaca, cuadro con conocida elevadísimamortalidad y expone la importancia de contar en los centros cardioquirúrgicos con ella,ya que reduce significativamente la mortalidad. Una realidad.

El Dr. Eduardo Perna, de Corrientes, del Comité de Insuficiencia Cardíaca, nos hace co-nocer los resultados de la Encuesta DIME-IC (¿Cómo manejo la insuficiencia cardíaca?),que es el primer componente del Programa de Registro y Educación de Estrategias de Ma-nejo Hospitalario de la Insuficiencia Cardíaca Descompensada en Argentina (PREDHI-CAR), diseñado por el Comité de IC de FAC con los objetivos generales de conocer el ma-nejo contemporáneo de la IC, ofrecer un sistema de educación médica y con ello optimi-zar la aplicación de estrategias eficaces. Ha arrojado resultados interesantísimos respec-to de cómo diagnosticamos, evaluamos con estudios complementarios y tratamos el sín-drome de insuficiencia cardíaca, que me hicieron recordar los publicados por el Comitéde Ecocardiografía de FAC en el trabajo EMECO. Una realidad que muestra las coinciden-cias y disidencias de médicos de nuestro país en cuanto a los criterios que se aplican enel diagnóstico, estudio y tratamiento de la IC.

Realidades y esperanzas.

En esta nueva edición de “Temas de Cardiología” una vez más los Comités de Subespe-cialidades de FAC demuestran ser uno de los motores más importantes para el crecimien-to de nuestra querida institución.

Dr. Adrián H. D’Ovidio1er. Vocal Mesa Directiva FAC 2005


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Información para el cardiólogo y el clínico respectode los Stents liberadores de drogasDr. Miguel A. Larribau. Servicio de Hemodinamia y cardiología intervencionistaHospital Español de Mendoza. FADESA. Vicepresidente Sociedad de Cardiologíade Mendoza - FAC. Miembro del comité de Hemodinamia de FAC.

La reestenosis ha acompañado a la angioplastia desde que el Dr. Andreas Gruentzig la introdujo en la década del‘70. Esta ocurre debido al retroceso elástico de la pared y a la aparición de hiperplasia neointimal secundaria a lamigración y proliferación de células de músculo liso. La introducción de los stents hacia fines de la década de los‘80 significó un punto de inflexión en las intervenciones percutaneas debido a que disminuyó significativamente latasa de complicaciones agudas (muerte, infarto, necesidad de cirugía de emergencia) y la reestenosis impidiendo elretroceso elástico mencionado (1,2). Paralelamente se trató de controlar la hiperplasia con numerosos agentes far-macológicos sin obtener resultados positivos (a pesar de los stents la incidencia de reestenosis varió entre el 8 y el70 % según factores anatómicos y clínicos). Puntualmente en el caso de drogas antiproliferativas, para alcanzar con-centraciones útiles en la pared arterial las dosis requeridas por vía sistémica eran tóxicas. Por contrapartida la libe-ración localizada mediante catéteres diseñados para tal fin fracasó debido al poco tiempo de contacto de la drogacon el vaso. Así fue que se desarrolló la idea del stent como vehículo de transporte de drogas y/o sustancias bioac-tivas que podrían ser liberadas hacia la pared vascular y el torrente sanguíneo, acuñándose el termino de stents li-beradores de drogas (Drug Eluting Stents -DES-).

Actualmente en la práctica asistencial se dispone de 2 DES, con los cuales se han realizado numerosos estudios clí-nicos controlados que han incluido más de 4000 pacientes y registros sumando otros 20.000. Estos son el stent li-berador de rapamicina o sirolimus (Cypher®) (SES) y el de paclitaxel (Taxus®) (PES). Las diferencias entre am-bos pueden observarse en la tabla 1. En los distintos estudios controlados entre los stents liberadores y sus homó-logos sin drogas se demostró disminución significativa de la proliferación neointimal evaluada con ultrasonido in-tracoronario, reestenosis y necesidad de revascularización de la lesión tratada (tabla 2). Por otra parte la incidenciade trombosis subaguda del stent no sufrió variaciones, pero debido a que la endotelización del Stent es más lentaes necesario administrar clopidogrel hasta 6 meses después del implante. Estos resultados se mantienen en el tiem-po como puede observarse en el seguimiento tardío de los pacientes del FIM, RAVEL y Taxus IV (3-6).

SES PESStent Bx Velocity Express 2Polímero No biodegradable No biodegradableDroga Sirolimus (rapamicina) PaclitaxelInhibe ciclo S / G1 G2/MMecanismo TOR TUBULINAApoptosis No SiEfecto Citostático Citotóxico

Tabla 1. Características de los stents liberadores de drogadisponibles en el mercado

Reestenosis Nueva revascularizaciónEstudio (DES vs. BMS) (DES vs. BMS)RAVEL(4) (n 238) 0% vs. 26% * 0% vs. 26% *SIRUIS(16) (n 1101) 8,9% vs. 36,3% * 4,1% vs. 16% *TAXUS IV(5) (n 1314) 7,9% vs. 26,6%* 4,7% vs. 11,3%*SCANDSTENT(17) (n 322) 2,0% vs. 31,9%** 2,4% vs. 29,6% *TAXUS V(18) (n 1172) 18,9% vs. 33,9%** 8,6 vs. 15,7 %***

Tabla 2. Estudios controlados

* p < 0.001, ** p < 0.0001, *** p = 0.0003


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TEMAS DE CARDIOLOGÍA

Así en RAVEL la sobrevida libre de revascularización de la lesión tratada a 3 años fue del 93.7% para el el stent li-berador de sirolimus y 75% con el stent sin droga (p< 0.001) (6).

Es importante conocer si la introducción de una nueva terapéutica modifica de alguna manera el curso de la enfer-medad a largo plazo, o si genera una “nueva enfermedad” (ej. Stents radioactivos que produjeron obstrucciones se-veras en los bordes, reestenosis tardía de la braquiterapia). El seguimiento a tres años del RAVEL aportó informa-ción valiosa puesto que confirmó que no hubo un alcance tardío de la reestenosis ni mayor riesgo de trombosis su-baguda (6). También se demostró que no se crearon problemas de bordes, ni aneurismas.

Los DES aportaron beneficio en escenarios de mayor riesgo de reestenosis tales como en las lesiones largas, pe-queños vasos y reestenosis intrastent (7-9,5).

Es sabido que las poblaciones de los estudios controlados son altamente seleccionadas y por ende surge la inquie-tud si esos resultados se podrán reproducir en los pacientes de la practica diaria (“mundo real”). Hasta tanto se rea-licen los estudios controlados respectivos las respuestas pueden buscarse en los registros donde se observa unatendencia a tratar lesiones más complejas que las abordadas con stents sin droga (Ej. Oclusiones crónicas, bifur-caciones, tronco de coronaria izquierda, lesiones difusas, reestenosis intrastent y puentes venosos). Así el registroRESEARCH del Thorax center de Rótterdam evaluó el implante de DES a todos los pacientes no seleccionados yconsecutivos que requirieron implantes de stents (10). Aproximadamente el 68 % de esta población no hubieransido incluida en los estudios controlados debido cirugía previa, reestenosis de un stent implantado previamente, in-farto agudo de miocardio en curso, necesidad de tratar múltiples vasos, etc. Al año se detectó una reducción del 38% en el riesgo de eventos cardíacos mayores comparados con los stents sin drogas (9.7 vs. 14.8 % p< 0.01), fun-damentalmente debido a una reducción del 65% en el riesgo de necesidad de revascularización (3.7 vs. 10.9 %p<0.01). Tampoco se evidenció diferencias en la trombosis subaguda a 30 días (0.4 vs. 1.6% p NS)Otro registro que corrobora los resultados anteriores es el e-Cypher (11), que incluye a 275 centros en todo el mun-do. A los 6 meses se reportó 5.86 % de eventos adversos cardíacos mayores, con 2.38 % de incidencia de revas-cularización de la lesión blanco.

Angioplastia vs. Cirugía Habida cuenta de que los DES efectivamente disminuyen la reestenosis y por ende la necesidad de nuevas interven-ciones de revascularización se plantea necesario evaluarlos comparativamente con la cirugía en el escenario de le-siones de múltiples vasos. Así es que en el Thorax Center se realizó el registro ARTS II, en el que aplicaron los mis-mos criterios de selección que para el estudio controlado entre angioplastia y cirugía de revascularización ARTS I.A pesar que se trataron lesiones más complejas los resultados a 30 días y 6 meses no mostraron diferencias esta-dísticamente significativas en los eventos adversos cardíacos ni en nuevos procedimientos de revascularización res-pecto de la cirugía y una disminución significativa en la necesidad de revascularización respecto de la rama angio-plastia del ARTS I (94.5% vs. 84.7% p < 0.0001).

Estos resultados alentaron el inicio de nuevos estudios prospectivos controlados comparando la angioplastia demúltiples vasos con DES y cirugía de revascularización que actualmente están en curso.

Pacientes diabéticosSabido es que estos pacientes tienen más riesgo de eventos cardiovasculares adversos, incluidas nuevas revascu-larizaciones por reestenosis. El implante de DES redujo significativamente la necesidad de nuevas revascularizacio-nes y los eventos cardiovasculares adversos (7,12,13). Por ello debe considerarse el implante de DES en este gru-po de enfermos.

SES vs PES. Estudios comparativos aleatorizados controlados.El estudio ISAR DESIRE demostró que los DES fueron más eficientes que la angioplastia con balón para tratar lareestenosis intrastent y que la necesidad de revascularización y la perdida luminal tardía fue menor cuando se im-plantó el stent liberador de sirolimus que el de paclitaxel (9).


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El estudio REALITY no encontró diferencias significativas en la incidencia de reestenosis angiográfica (punto finalprimario) ni en la necesidad de repetir revascularización a 8 meses, si bien el SES tuvo menos hiperplasia neointi-mal (14).

En el SIRTAX se observó una disminución de la incidencia de reestenosis y de los eventos cardíacos adversos a 3meses a expensas de una reducción significativa en la necesidad de repetir la revascularización del vaso tratado (15).El estudio ISAR DIABETES comparó estos stents en 250 pacientes diabéticos observando una disminución signifi-cativa de la perdida luminal tardía (punto final primario) y de reestenosis en el grupo SES, si bien no hubo diferen-cia en la necesidad de revascularización (7).

En resumen, si bien cada stent demostró disminuir significativamente la pérdida luminal tardía, la reestenosis y lanecesidad de nuevas revascularizaciones respecto de los stents sin drogas, de los estudios comparativos cabeza acabeza recientemente presentados se puede inferir que los liberadores de sirolimus (SES) tienen mayor capacidadde inhibir la hiperplasia, si bien la traducción clínica en términos de reestenosis y o la necesidad de revasculariza-ción no sería tan evidente (tabla 3).

De cara al futuro.En la actualidad el campo de los DES esta en plena expansión, evaluando diferentes diseños de stents, drogas y po-límeros.

Está en estudio un stent (Conor Stent®) cuyo diseño con compartimentos permite administrar drogas -una o va-rias- en diferentes momentos, lo cual podría ser de utilidad para disminuir la reestenosis (actualmente los DES li-beran la droga de una manera constante durante aproximadamente 30 a 40 días).

Se está investigando la posibilidad de acelerar la endotelización del stent utilizando stents impregnados con anti-cuerpos contra el receptor CD34 de las células progenitoras circulantes, las cuales serían atrapadas por el stent, sedepositarían sobre su superficie y se diferenciarían en células endoteliales. Actualmente se está realizando el estu-dio HEALING para evaluar esta hipótesis.

Nuevas aleaciones (ej. cromo cobalto) permitirían desarrollar stents aún mejores. Los stents biodegradables conti-núan bajo investigación ofreciendo la hipotética ventaja de brindar el soporte necesario para evitar la remodelaciónnegativa y luego desaparecer dejando de ser una causa crónica de trauma vascular.

En conclusión, estamos en los albores de una nueva etapa en la cardiología intervencionista: la de los DES, que handemostrado seguridad y eficiencia para el tratamiento de las obstrucciones coronarias disminuyendo significativa-mente la necesidad de nuevas intervenciones de revascularización sin que hayan aparecido nuevos problemas(“nueva enfermedad”).

Estudio Pérdida Reestenosis Nuevatardía revascularización

SIRTAX SES < PES SES < PES SES < PES

REALITY SES < PES p NS p NS

ISAR DIABETES SES < PES SES < PES p NS

ISAR DESIRE SES < PES SES < PES SES < PES

Tabla 3. Estudios comparativos(randomizados y prospectivos)


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Bibliografía: 1) Fischman DL, Leon MB, Baim DS, Schatz RA, Savage MP, Penn I, DetreK, Veltri L, Ricci D, Nobuyoshi M. A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in thetreatment of coronary artery disease. Stent Restenosis Study Investigators. N Engl J Med. 1994; 331: 496-501.2) Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, Macaya C, Rutsch W, Heyndrickx G,Emanuelsson H, Marco J, Legrand V, Materne P. A comparison of balloonexpandable-stent implantation with balloon an-gioplasty in patients with coronary artery disease. Benestent Study Group. N Engl J Med. 1994; 331: 489-495.3) Sousa JE, Costa MA, Abizaid AC, et al. Two-Year Angiographic and Intravascular Ultrasound Follow-Up After Implan-tation of Sirolimus-Eluting Stents in Human Coronary Arteries. Circulation. 2003; 107: 381. 4) Morice MC, Serruys, PW, Sousa JE, et al, for the RAVEL Study Group. A Randomized Comparison of a Sirolimus-Elu-ting Stent with a Standard Stent for Coronary Revascularization N Engl J Med. 2002. 346: 1773-17805) Stone GW, Ellis SG, Cox DA, et al; for the TAXUS-IV Investigators. One-Year Clinical Results With the Slow-Release,Polymer-Based, Paclitaxel-Eluting TAXUS Stent The TAXUS-IV Trial Circulation.2004; 109: 1942-1947.6) Fajadet J, Morice MC, Bode C, et al. Maintenance of Long-Term Clinical Benefit With Sirolimus-Eluting Coronary StentsThree-Year Results of the RAVEL Trial. Circulation. 2005; 111: 1040-1044.)7) Kastrati A Paclitaxel-Eluting Stent Versus Sirolimus-Eluting Stent for the Prevention of Restenosis in Diabetic PatientsWith Coronary Artery Disease. (ISAR DIABETES) 2005 ACC Scientific Sessions, Orlando, FL8) Ardissino D, Cavallini C, Bramucci E, et al. Sirolimus - eluting stent vs uncoated stents for prevention of restenosis insmall coronary arteries. For the SES - SMART investigators. JAMA 2004; 292: 2727-2734.9) Kastrati, A. ISAR-DESIRE: Drug-eluting stents for in-stent restenosis. Paper presented at the European Society for Car-diology Congress 2004, 29 August-1 September, Munich, Germany.10) Lemos PA, Serruys PW, van Domburg RT et al. Unrestricted utilization of sirolimus-eluting stents compared with con-ventional bare stent implantation in the “real world”: the Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hos-pital (RESEARCH) registry. Circulation. 2004; 109: 190-195.11) Guagliumi G. e-Cypher registry. TCT 200412) Moussa I, Leon MB, Baim DS, et al. Impact of Sirolimus-Eluting Stents on Outcome in Diabetic Patients A SIRIUS (SI-RolImUS-coated Bx Velocity balloon-expandable stent in the treatment of patients with de novo coronary artery lesions)Substudy Circulation. 2004; 109: 2273-2278.13) Sabate, M. Diabetes and sirolimus Eluting Stent trial: The DIABETES Trial. Presented at Transcatheter Therapeutics2004, Sept 27. Washington, D.C.14) Morice MC. Prospective Randomized Multi-Center Head-to-Head Comparison of the Sirolimus-Eluting Stent (Cypher)and the Paclitaxel-Eluting Stent (Taxus) (REALITY). 2005 ACC Scientific Sessions, Orlando, FL.15) Stephan Windecker .Sirolimus-eluting Stent compared with Paclitaxel-eluting Stent for Coronary Revascularization(SIRTAX). 2005 ACC Scientific Sessions, Orlando, FL.16) Moses JW, Leon MB, Popma JJ, Fitzgerald PJ, for the SIRIUS Investigators. Sirolimus-Eluting Stents versus StandardStents in Patients with Stenosis in a Native Coronary Artery. N Engl J Med 2003; 349: 1315-23.17) Henning Kelbæk.Stenting of Coronary Arteries in Non Stress/Benestent Disease Trial (SCANDSTENT ) 2005 ACCScientific Sessions, Orlando, FL.18) Stone GW, Ellis SG, Cannon L, et al. Outcomes of the Polymer Outcomes of the Polymer - based, based, Paclitaxel Pa-clitaxel- eluting TAXUS Stent in eluting TAXUS Stent in Complex Lesions. 2005 ACC Scientific Sessions, Orlando, FL

Para comunicarse con el Dr. Miguel A. Larribau:[email protected]


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El manejo de la insuficiencia cardíaca desdela perspectiva del médico: resultados de la encuestanacional “DIME-IC”Dres: Eduardo R. Perna, Juan P. Címbaro Canella, Lilia L. Lobo Márquez,Roberto Colque, Fabián Diez, Carlos Poy, Sergio V. Perrone.Comité de Insuficiencia Cardíaca de la Federación Argentina de Cardiología.

La insuficiencia cardíaca crónica (ICC) representa la etapa final de diferentes cardiopatías, con un impacto crecien-te en términos de salud a nivel mundial. En la actualidad existe una brecha entre las evidencias de ensayos clínicos,recomendaciones de diferentes guías para el manejo de esta entidad (1-5), y el traslado a la práctica clínica (6-10).

Con la intención de reducir esta discrepancia, el Comité de Insuficiencia Cardíaca de la Federación Argentina deCardiología diseñó el Programa de Registro y Educación de Estrategias de Manejo Hospitalario de la InsuficienciaCardíaca Descompensada en Argentina (PREDHICAR), con los objetivos generales de conocer el manejo contem-poráneo de la IC, ofrecer un sistema de educación médica y con ello optimizar la aplicación de estrategias eficaces.(11) Recientemente, han sido publicados los resultados del primer componente del programa, la Encuesta “DIME-IC”¿Cómo digo que manejo la insuficiencia cardíaca?, realizada entre médicos involucrados en el manejo de la IC.Sus objetivos fueron obtener una perspectiva sobre las conductas diagnósticas y terapéuticas utilizadas en la ICC eIC descompensada (ICD); conocer la opinión de médicos que aplican programas de manejo específico de la IC(MEIC); y evaluar los requerimientos de los profesionales para mejorar dichas estrategias (12).

La metodología utilizada fue el de una encuesta anónima y voluntaria a 54 médicos involucrados en el tratamientode pacientes con ICC e ICD. De ellos, 9 (16.7%) correspondieron a médicos que utilizan programas de manejo es-pecífico de la IC (MEIC), el cual fue definido según el criterio del encuestado, dependiendo de la disponibilidad deun consultorio específico para el control y seguimiento de pacientes con IC. Las preguntas se referían a aspectos:1-Caracterización de la práctica habitual, 2-Manejo de la ICC, 3-Manejo de la ICD, y 4-Sugerencias. En la primerase interrogó acerca del uso de MEIC y número de pacientes atendidos. En los grupos 2 y 3, se preguntó la frecuen-cia con la cual el médico aplicaba o empleaba diversos criterios, estrategias o drogas, de tal manera que la respues-ta podía ser dada en una escala porcentual de 0 a 100%.

Principales resultadosEl número de pacientes atendidos mensualmente con ICC en el grupo MEIC y no MEIC fue 40 (Intervalo intercuar-tilos 25-75% [IIC]=25-75) y 15 (IIC=10-23) (p<0.0001), mientras que en ICD fue 25 (IIC=7-30) y 2 (ICC=2-10),respectivamente (p=0.002).

Manejo de la IC crónicaEl diagnóstico de ICC fue establecido por medio de los criterios de Framingham en 80%, presencia de signos y sín-tomas en 92.5%, cardiopatía estructural en 70% y respuesta al tratamiento en 50%, con una amplia disparidad. Pa-ra la evaluación de estos enfermos, las herramientas más comunes fueron: radiografía de tórax (100%), ECG (100%)y ecocardiograma (100%). La cardiopatía isquémica fue la etiología referida en el 50% de los casos, con un diag-nóstico basado en la historia clínica en el 80%, y empleándose la angiografía, prueba evocadora de isquemia o eco-cardiograma en menos del 40%. La IC con función sistólica preservada se describió en 35%, seleccionándose unafracción de eyección (FE) de 45% como punto de corte. Para el tratamiento, se observó un consenso en la indica-ción de inhibidores de la enzima de conversión (90%), pero en dosis óptimas en la mitad de los encuestados. El80% considera que se debe utilizar betabloqueantes, preferentemente carvedilol, si bien menos del 20% lo indicaa dosis de 50 mg/día. Espironolactona se indicó en 65%, digoxina en 30% y furosemida en 80%.

Manejo de la IC descompensadaEn esta situación, el diagnóstico fue realizado por un criterio clínico en 90%. El tratamiento endovenoso incluyó unaproporción de inotrópicos y vasodilatadores comparable de hasta 40-50%. El tratamiento en internación y alta fuepara IECA 80 y 90%, y betabloqueantes 20 y 77.5%. El manejo de las indicaciones pre-alta es ampliamente diver-


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gente. Se seleccionaron como prescripciones más frecuentes: restricción de sodio (100%), el control del peso(100%), indicaciones por un médico de planta (100%) y primer visita programada a 7 días (100%). Se emplearoncon menor frecuencia: el ajuste de diuréticos por el peso, indicaciones estandarizadas, laboratorio de control luegodel alta y la derivación al consultorio de IC. Los biomarcadores, como los péptidos natriuréticos y troponinas fue-ron muy poco empleados.

SugerenciasLos materiales instructivos considerados como más relevantes fueron las guías internacionales, seguidas por lasguías y cursos nacionales. La requisitoria de cursos presenciales de ICD fue de 51%, disponibilidad de presenta-ciones de conferencias de 47%, acceso a actividades a través de Internet de 70% y de material escrito de 59%. El83% estuvo de acuerdo en participar en registros de IC, y el 78% consideró importante la creación de una socie-dad específica de insuficiencia cardíaca.

Aplicación de programas con Manejo Específico de la Insuficiencia CardíacaEl uso de MEIC fue diferente en términos de diagnóstico de ICC, con una mayor homogeneidad. Se evidenció quela fracción de eyección considerada como punto de corte para definir IC con función sistólica preservada fue me-nor en el grupo MEIC (40 vs 50%, p0.003). El tramiento utilizado para la ICC e ICD fue similar a los médicos queno emplean MEIC. Una de las principales diferencias fue que los médicos del grupo MEIC emplearon una estrate-gia más homogénea en las indicaciones pre-alta, particularmente en el control del peso, derivación al consultoriode IC y con un tiempo a la primer visita más unificado (mediana de 7 días, IIC=6-7 en MEIC y mediana de 7 días,IIC=7-10; p<0.05)

InterpretaciónEl primer corolario de este trabajo fue que existe una amplia disparidad de criterios para la mayoría de las estrategiasdiagnósticas y terapéuticas aplicadas para la ICC e ICD entre cardiólogos con participación activa en el manejo de es-ta condición. En segundo lugar, y como hecho relevante, se observó que sus respuestas son concordantes con lasrecomendaciones actuales. Lamentablemente, esta perspectiva no coincide con lo recogido en registros nacionales.

Para el diagnóstico, los criterios aplicados son heterogéneos, y no se ha observado la correcta utilización de los cri-terios de Framingham (13) o los de la Sociedad Europea de Cardiología (5), ampliamente difundidos. Resulta lla-mativo, a pesar de los esfuerzos por imponer nuevos instrumentos que ayudan al diagnóstico y pronóstico, que laradiografía, el ECG y el ecocardiograma se seleccionaron como las herramientas de aplicación generalizada. La car-diopatía isquémica fue la causa más frecuente de IC, con una proporción intermedia entre la de los ensayos clíni-cos (14) y los registros nacionales (7-10). Sin embargo, la misma es identificada por medio de datos clínicos, in-dicándose en menos del 30% una cinecoronariografía. La IC con función sistólica conservada se diagnosticó en unaproporción similar a la reportada (15,9,10,16,17,18). La identificación de estos casos no fue uniforme, pero en generalsu diagnóstico depende más de la ausencia de baja fracción de eyección o de signos indirectos que de la presencia dedisfunción diastólica determinada por Doppler cardíaco.

Esta encuesta reveló que la intención de tratamiento, en ICC e ICD, está en concordancia con las recomendacionesnacionales e internacionales, con inhibidores de la conversión y betabloqueantes. Pero se observó menores dosis,anticipando que no se alcanzarían las dosis objetivos, con un manejo variable durante la internación. El resto de lamedicación es similar a las proporciones sugeridas por las guías, con una indicación de espironolactona superioral 60% en ICC e ICD. Es evidente que la población médica conoce el beneficio del tratamiento, y lo traduce en laintención de uso. A pesar de ello, estas proporciones difieren de los datos publicados (1-5,16,17).

Otro dato importante fue que en la mayoría de las respuestas se observó una amplia variabilidad. Este patrón fueobtenido incluso entre las recomendaciones al alta. Una internación por ICD representa una excelente oportunidadpara optimizar las estrategias terapéuticas (19-21).

Los programas multidisciplinarios de manejo de la IC demostraron ser una herramienta costo-efectiva para reducirla morbilidad y mejorar la calidad de vida (22-24). Si bien no existe consenso, el especialista en IC es considerado


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de acuerdo a su propia determinación, destacándose por sus actividades clínicas centralizadas en esta población deenfermos, y no necesariamente implica la formación cardiológica exclusiva. Es interesante que la presente encues-ta no detectara diferencias importantes en términos de tratamiento entre aquellos médicos que aplican MEIC o no.Por el contrario, las diferencias surgieron en la cantidad de pacientes evaluados, la mayor uniformidad de criterios,y el manejo al alta de la ICD.

ConclusiónA pesar de las concordancias y discordancias evidenciadas, esta encuesta mostró los médicos que manejan pacien-tes con ICC e ICD poseen una instrucción adecuada respecto a las estrategias diagnósticas, evaluativas y terapéu-ticas. Sin embargo, existe una disparidad importante entre ellos, y particularmente tomando en consideración lasdiferencias con lo reportado en otros registros nacionales, su aplicación en pacientes con insuficiencia cardíaca pue-de ser mejorada. Estos resultados refuerzan la necesidad de implementar recomendaciones nacionales que permi-tan la unificación de tácticas dirigidas a trasladar las evidencias científicas a los pacientes.

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Para comunicarse con el Dr. Eduardo R. Perna:[email protected]


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Circulación asistida con bomba centrífuga.Nuestra experiencia recienteDr. Oscar Mugianesi. Médico Recuperacionista. Departamento de Cirugía Cardiovascu-lar y Trasplantes. Hospital Italiano de Mendoza. Presidente del Comité de Recuperaciónde Cirugía Cardiovascular - FAC.

IntroducciónEl síndrome de bajo volumen minuto cardíaco (SBVMC) es una de las complicaciones más importantes de la ciru-gía cardíaca (CC) y conlleva un riesgo de mortalidad postoperatoria temprana. Hoy es frecuente someter a cirugía apacientes con función ventricular cada vez más deteriorada. Se reciben pacientes añosos, con cirugía cardíaca pre-via, con baja fracción de eyección o sometidos a intervenciones hemodinámicas de urgencia. Entonces, es consi-derable esperar mayor incidencia de complicaciones.

Hay un grupo de enfermos, que por sus antecedentes, el SBVMC resulta “inesperado” donde juegan un papel im-portante la isquemia por reperfusión y la generación de radicales libres, fenómenos que dan como resultado un dé-ficit energético en el miocardio.

Sin embargo, en muchas ocasiones la disfunción sistólica miocárdico es transitoria y paulatinamente mejora con eltranscurrir de las primeras horas del posquirúrgico.

Características del síndromeDurante la “salida de bomba”, cuando procedemos a desconectar la circulación extracorpórea, el SBVMC esta ca-racterizado por una inadecuada respuesta al tratamiento.

Los parámetros hemodinámicos indican disminución de la tensión arterial media (menor de 70 mmhg), aumentode las resistencias periféricas (mayor a 1500 dynas), aumento de la presión de aurícula izquierda (mayor de 15mmhg) y disminución de la saturación venosa de oxígeno (menor a 50%), entre otros.

Los esfuerzos se centran primariamente en optimizar la función ventricular izquierda. Teniendo en cuenta el tipo decirugía que se practicó y descartando un trastorno en la oxigenación, buscamos adecuar las variables hemodinámi-cas, tales como: adecuación de la precarga y poscarga; regulación de la frecuencia cardíaca y el ritmo cardíaco; yoptimización de la contractilidad.

En estos casos, debemos recurrir al variado arsenal terapéutico disponible para el tratamiento. Los fármacos máscomúnmente usados solos o en combinación son los vasodilatadores (nitroprusiato, nitroglicerina), los inotrópi-cos: dopamina y dobutamina, los más comunes. El calcio, cuando se ha detectado una hipocalcemia y el isoprote-renol especialmente en el trasplante cardíaco, por su efecto sobre la resistencia pulmonar y sistémicas e incremen-to del volumen minuto.


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Apoyo Circulatorio MecánicoBalón Intra-aórtico de Contrapulsación (IABP)Superado este primer recurso farmacológico debemos apelar a la utilización del balón intraaórtico de contrapulsa-ción (IABP). Sistema poco complicado, económico y sin dudas el más utilizado en pacientes con disfunción mio-cárdica severa. Su uso se ha incrementado en los últimos años, mejorando la sobrevida en el postoperatorio inme-diato. Un 75% a 85% de los pacientes asistidos pueden ser destetados y sobreviven la fase hospitalaria.

Bomba Centrífuga de Asistencia CirculatoriaA pesar del progreso en la cirugía cardiovascular, las estadísticas mundiales informan que alrededor de un 1% a 1.5% delos pacientes que son sometidos a cirugía cardíaca (CC) no logran salir del by pass cardiopulmonar (CEC) pese a unaadecuada carga de volumen, estabilización metabólica, soporte farmacológico y/o apoyo con balón de contrapulsación.El criterio para su utilización se sustenta en la premisa de que el soporte ventricular transitorio permitirá que el co-razón se recupere de una lesión reversible, al disminuir el VO2 miocárdico, aumentar su perfusión y mantener unvolumen minuto cardíaco sistémico fisiológico.

Este tipo de bomba consta de aletas rotativas que imparten una fuerza centrífuga, no pulsátil, a la sangre y la movi-lizan a través de un sistema espiralado generando menos traumatismo a los elementos formes, con mínimas o nu-las dosis de heparina.

La conexión a la bomba se hace con una cánula en la aurícula izquierda y otra a nivel de la aorta ascendente pordónde retornará la sangre, en el caso de soporte ventricular izquierdo. En el corazón derecho la técnica es similar,una cánula se conecta en la aurícula derecha y el retorno de la sangre se producirá a nivel de la arteria pulmonar.

En las diferentes series publicadas en pacientes asistidos con bomba centrífuga univentricular, el porcentaje de éxi-to obtenido que permite su desconexión oscila entre 45 y 60 % de los casos, con el que se obtiene una sobrevidaalejada entre el 25 y el 40 %. El sangrado conjuntamente con las infecciones son las principales complicaciones deeste sistema de asistencia ventricular.

Thoratec (Ventricular Assist Device)El sistema neumático de asistencia ventricular derecha o izquierdo o biventricular, como puente al trasplante cardía-co es un recurso también usado en nuestro servicio, desde luego con tiempos de apoyo circulatorio mas prolonga-dos. El sistema de asistencia Thoratec, es por demás interesante y los resultados en el soporte circulatorio de pa-cientes pretrasplante son por demás alentadores.

Nuestra experienciaA continuación presentamos nuestra experiencia en la utilización de este recurso de circulación asistida sobre untotal de 500 cirugías efectuadas en el último período de trabajo en el Departamento de Cirugía Cardiovascular y Tras-plantes del Hospital Italiano de Mendoza.

Sistemática de trabajoDurante el período de isquemia y a los efectos de proteger al miocardio usamos solución cardioplegía cristaloidehipotérmica que nos ha dado mejores índices de rendimiento.

Los clampeos aórticos son cortos (ej. 4’-5’ para cada puente coronario o 20’-25’ para reemplazos de válvulas car-díacas) lo cual reduce el efecto deletéreo que tiene sobre el miocardio el tiempo de isquemia y los daños propiosdel síndrome inflamatorio sistémico y la injuria por reperfusión.


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En el quirófano nos ha resultado especialmente útil el ecocardiograma transesofágico lo cual permite determinar enmuchos casos la causa del SBVM e inclusive cambiar conductas terapéuticas.

En todo momento buscamos reducir el volumen de la superficie extracorpórea en exposición y manejar adecuada-mente el balance hidro-electrolítico.

Utilización del recursoSobre un total de 500 cirugías efectuadas en los dos últimos años, en el período comprendido entre mayo de 2003y mayo de 2005, se efectuaron 6 asistencias circulatorias con bomba centrífuga.

El tipo de intervención efectuada con mayor frecuencia en este lote fue la cirugía coronaria (by pass aorto-corona-rio y mamario-coronario) correspondiéndole un 65 %. Le siguió en frecuencia la cirugía valvular con un 16 % ytransplantológica con un 9%. En esta última incluimos trasplante cardíaco (la variedad más frecuente) cardiopul-monar, pulmonar, homoinjertos, etc. A la cirugía de corrección de anomalías congénitas le corresponde un 4% y lasoperaciones combinadas de cirugía coronaria más carotídea un 2%.

La tasa de utilización de asistencia circulatoria con bomba centrífuga en el período considerado correspondió a 1.2sobre el total. Este valor se incrementó casi (0,2) si la comparamos con un lote similar de 500 cirugías previas, conuna tasa de 1. En pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria el porcentaje de utilización del re-curso fue llamativamente bajo: 0.6 %.

IndicacionesLa indicación predominante de la A.C. con B.C. fue la insuficiencia cardíaca inmediatamente posterior a cirugía detrasplante cardíaco, revascularización coronaria y valvulopatía aórtica.

Sobre 24 cirugías de trasplante cardíaco tres requirieron A.C. constituyendo un porcentaje de 12.5%. En los tres ca-sos se empleó asistencia univentricular derecha. En dos el “apoyo circulatorio” fue seguido de la recuperación dela función cardíaca, permitiendo desconectar a los pacientes que evolucionaron favorablemente. En el caso restan-te se pasó de asistencia circulatoria con centrífuga a corazón artificial (Thoratec), falleciendo posteriormente sin ac-ceder al trasplante.

El tiempo promedio de utilización de la asistencia en los tres casos fue de 52 horas, en cambio si consideramos eltotal de los eventos el tiempo promedio de utilización de A.C. con B.C. fue de 70 horas, con un máximo de 9 díasen un caso y un mínimo de 6 hs. en otro.

De los pacientes coronarios sometidos al procedimiento uno se recuperó satisfactoriamente y el otro fue sometido atrasplante cardíaco también en forma exitosa. El caso de asistencia post reemplazo valvular aórtico falleció a las 6 hs.En nuestra serie de pacientes la utilización de A.C. con B.C. nos permitió obtener resultados positivos en el 66 % delos casos.

Trasplante cardíaco 3 casos

By pass coronario 2 casos

Válvula Aórtica 1 caso


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ConclusiónLa bomba centrífuga de asistencia circulatoria (Ej. Biomedicus) o los sistemas pulsátiles neumáticos (Ej. Thoratec),u otros pulsátiles neumáticos y eléctricos implantables son recursos de complejidad creciente en A.C. y aplicablesde acuerdo a la gravedad del cuadro.

Hemos incursionado en la modalidad de A.C. con B.C. en el tratamiento del bajo volumen minuto en pacientes so-metidos a cirugía cardíaca con el objetivo de presentar nuestra experiencia reciente y los resultados obtenidos.

El método ha sido confiable, de fácil manejo en personal experimentado y sin costos muy elevados. Util como apo-yo mientras el miocardio disfuncionante se recupera luego del trauma quirúrgico o bien como puente al trasplantecardíaco. Este sistema de asistencia no puede obviarse en un servicio de cirugía cardiovascular.

Sin embargo, el síndrome de bajo volumen minuto continúa siendo frecuente y pese a los diferentes métodos deapoyo circulatorio la mortalidad continúa siendo elevada (10 a 40%).

Quizás en el futuro el desarrollo del corazón artificial total o el xenotrasplante pueda ofrecer una solución más alen-tadora en esta carrera por la vida.

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