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1 COMITÉ DE EMERGENCIAS BIOLÓGICAS DE LA RED DE HOSPITALES E INSTITUTOS DE LA UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES - ARGENTINA NUEVA GRIPE A (H1N1) causada por el virus pandémico Influenza A (H1N1) 2009 Actualización 15 de enero de 2010
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COMITÉ DE EMERGENCIAS BIOLÓGICAS DE LA RED
DE HOSPITALES E INSTITUTOS DE LA UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES - ARGENTINA
NUEVA GRIPE A (H1N1)
causada por el virus pandémico Influenza A (H1N1) 2009
Actualización
15 de enero de 2010
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ÍNDICE
Índice 2 Miembros del Comité y Expertos invitados 4 Introducción Influenza. Historia de la enfermedad OMS - Fases de la pandemia
5 5 11
Patogenia Introducción general a los aspectos virológicos Características estructurales y funcionales de los componentes del virus Influenza Composición genética del nuevo virus pandémico Influenza A (H1N1) 2009 Patogénesis molecular de la infección por Influenza A (H1N1) por extrapolación y comparación Comparación entre las infecciones causadas por el nuevo virus Influenza A (H1N1) y por otros virus Influenza A Infección experimental con el virus pandémico Patogénesis y/o virulencia de la influenza pandémica basadas en el estudio de los pacientes de Argentina La respuesta inmune en la infección por el virus pandémico Epidemiología molecular y evolución molecular del virus Influenza A (H1N1) Circulación témporo-espacial de los 7 clados del virus emergente Aspectos epidemiológicos globales de la pandemia
13 13 17 22 30 31 37 38 41 46 50 52
Número de casos y fallecidos confirmados por la influenza pandémica en América La epidemia en Argentina Casos confirmados, sospechosos, probables y contacto estrecho
59 60 65
La nueva influenza A (H1N1) 2009 y los porcinos Virus Influenza A (H1N1) 2009 en las distintas especies animales Cuadro clínico
67 68 72
Sobreinfección bacteriana Requerimientos institucionales Atención de pacientes con sospecha o confirmación de influenza A (H1N1) 2009 Medidas generales Toma y envío de las muestras Elementos clave de la atención sanitaria de los pacientes con infección respiratoria Notificación obligatoria Requerimientos y consideraciones en obstetricia Cuidados seguros en los procedimientos posmórtem y autopsias
75 77 77 77 79 81 84 86 90
Diagnóstico virológico Descentralización del diagnóstico Métodos diagnósticos Algoritmo diagnóstico Diagnóstico molecular Cultivo viral Otros métodos diagnósticos
92 92 94 95 98 101 103
3
Tratamiento antiviral Perfil de sensibilidad del virus Influenza A (H1N1) 2009 Grupos de riesgo de sufrir complicaciones Medidas generales de prevención Recomendaciones para la prevención y el manejo de la influenza en las escuelas Profilaxis activa Vacunas para la nueva influenza A (H1N1) Virus vacunales disponibles Tipos de vacunas disponibles Recomendaciones para la vacunación contra la nueva influenza pandémica Composición de la vacuna para ser utilizada en el hemisferio sur durante el 2010
109109 114 115116 120 121121 123 124 128
Anexo Ficha clínico - epidemiológica para la notificación e investigación de casos Ficha para la entrega de medicación Afiche de divulgación
130130 132 133
Bibliografía 134
4
MIEMBROS DEL COMITÉ
Coordinadora: Dra. PREDARI, Silvia Carla Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari Secretaria: Dra. COSTANTINI, Patricia Elena Instituto de Oncología Angel H. Roffo
Miembros: Prof. Dra. FAMIGLIETTI, Ángela Facultad de Farmacia y Bioquímica Prof. Dr. SORDELLI, Daniel Facultad de Medicina Dra. FOCCOLI, Mónica Hospital de Clínicas José de San Martín Dra. NATIELLO, Marcela Instituto de Tisioneumonología Raúl Vaccarezza Dr. SÁNCHEZ, Javier Asesor Legal de la Red de Hospitales e Institutos Sr. CÁCERES, José APUBA
EXPERTOS INVITADOS Prof. Dra. BRATANICH, Ana Cristina Facultad de Ciencias Veterinarias Prof. Dra. CAVALLARO, Lucía Facultad de Farmacia y Bioquímica Prof. Dra. MARTINEZ PERALTA, Liliana Amalia Prof. Dr. OUBIÑA, José Raúl Facultad de Medicina
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INTRODUCCIÓN
INFLUENZA. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD La enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa conocida como influenza, parece haber
afectado a los humanos desde la antigüedad. La súbita aparición de enfermedades respiratorias que
persistían por pocas semanas e igualmente desaparecían, caracterizó a un número de epidemias en el
pasado. Una de estas epidemias fue comunicada por Hipócrates, el padre de la Medicina, en el año 412 a.C.
Numerosos episodios similares también fueron descritos en la Edad Media. El término “influenza” fue
introducido en Italia al inicio del siglo XV para describir una epidemia que fue atribuida a la influencia de
las estrellas. El término fue adoptado por los ingleses en el siglo XVIII; durante el mismo período los
franceses denominaron a la enfermedad, la grippe.
La primera pandemia ocurrió en 1580 y se cree se originó en Asia; de ahí se dispersó a Africa y a
Europa. La mortalidad fue elevada en algunas ciudades, e indudablemente fue incrementada por la práctica
de sangrar al enfermo para disminuir la fiebre. Durante los siguientes tres siglos, a pesar de que el
seguimiento fue irregular y no muy preciso, hubo un número definido de pandemias (junto con las
epidemias intermedias), en las que los historiadores están de acuerdo. La investigación retrospectiva en la
década pasada ha aclarado parcialmente la naturaleza de la pandemia de 1889, al detectar anticuerpos para
influenza en el suero de individuos que vivió en ese tiempo. Sin embargo, no fue sino hasta 1930 que un
virus específico fue identificado como la causa de la influenza, siendo el comienzo de un mejor
entendimiento de la enfermedad.
En términos de números de las víctimas humanas, la gran pandemia de 1918-19 no tuvo
precedentes .Las estimaciones oscilan entre un mínimo de 20 millones de muertes en todo el mundo hasta
más del doble de este número. Más de 500.000 óbitos fueron comunicados en EE.UU. y alrededor de 20
millones de muertes ocurrieron sólo en la India. Algunas zonas de Alaska y de las islas del Pacífico
perdieron a más de la mitad de su población.
En EE.UU. la mayoría de los lugares públicos fueron cerrados: los hospitales estaban excedidos y
faltos de servicios médicos. Adultos previamente sanos, enfermaron y murieron en un lapso de 24 horas.
Familias enteras padecieron en la soledad de la enfermedad, a pesar del accionar de los servicios
voluntarios en todo el país. Existieron remedios extraños e inusuales, pero al final, el único tratamiento
efectivo fue un buen cuidado por parte de las enfermeras.
Aún no se ha dilucidado por qué la pandemia fue tan letal. Ciertamente, infecciones bacterianas
secundarias que causaron neumonía - las cuales serían tratadas actualmente con antibióticos - y otras
comorbilidades fueron en algunos casos, sino en la mayoría, la principal causa de muerte. Otro factor
importante pudo haber sido un marcado incremento en la virulencia del virus durante las primeras fases de
6
la pandemia en la primavera y verano de 1918. Hasta ahora, todos los intentos para responder a estas
preguntas han fallado, incluyendo el análisis de tejido de las víctimas y de la exhumación en 1950 de
cuerpos enterrados en el suelo congelado de Alaska en búsqueda de la cepa de virus relacionada.
El nombre dado a la pandemia de 1918-19 fue “Gripe española”, un nombre discutible que ha
persistido hasta estos días, a pesar que los casos de influenza se dieron en muchos lugares del planeta.
Aparentemente, España adquirió esta dudosa distinción por ser el país donde habían desembarcado tropas
extranjeras que ya padecían la enfermedad y la propagaron inicialmente en su territorio.
Es difícil asumir cuál fue la primera área geográfica afectada, ya que la pandemia se presentó en
tres oleadas: en la primavera de 1918, el invierno de 1918 y los primeros meses de 1919; teniendo en
cuenta el hemisferio norte. No se prestó atención a la enfermedad hasta la “ola asesina” del invierno de
1918.
En busca de la etiología
Por siglos, el hombre ha especulado acerca de la causa de la influenza, atribuyéndola a las estrellas,
el tiempo y a los gases venenosos de los pantanos. En 1849 Charles Creighton, un eminente epidemiólogo
británico, insistió que la influenza no era transmisible. Sin embargo, al final del siglo XIX el concepto
microbiológico de la enfermedad ya tenía raíces, y preparaba el terreno para el descubrimiento de un bacilo
en la garganta de algunos pacientes con influenza. Este bacilo, Haemophilus influenzae (también conocido
como bacilo de Pfeiffer, en honor al microbiólogo alemán F. J. Pfeiffer), permaneció por muchos años
como el agente causal de la influenza. El descubrimiento de la verdadera etiología se produjo al final de los
años veinte, cuando por primera vez, una cepa viral fue detectada en los cerdos. Una cepa relacionada fue
finalmente aislada de un paciente humano en 1933. Un número de acontecimientos históricos de la
enfermedad mencionan la interesante coincidencia de la influenza como enfermedad en animales -
particularmente en caballos- inmediatamente después o simultáneamente con las epidemias en el hombre.
Si bien es cierto que los virus que causaron brotes de la enfermedad entre animales ocurrieron muchas
veces en el pasado, no fue sino hasta fines de 1918 que pudo ser establecida una relación cercana entre la
influenza del hombre y la de los animales. J. S. Koen veterinario de Fort Dodge, Iowa, e inspector del
Departamento de Agricultura, informó acerca de una nueva enfermedad que había aparecido en los cerdos
en Medio Oriente, similar y coincidente con la influenza humana entre familias; concluyó que ambas
entidades nosológicas constituían una misma enfermedad.
Después de largas investigaciones sobre la transmisibilidad de la influenza entre los cerdos, Richard
E. Shope del Instituto Rockefeller de Patología Comparativa, Princeton, Nueva York, demostró que el virus
podía ser transmitido entre cerdos con material filtrado. El trabajo de Shope fue advertido en Inglaterra, en
donde se realizó otro intento para aislar el virus durante una epidemia de influenza humana en 1933. Los
progresos fueron rápidos desde entonces. En 1940 los hurones fueron experimentalmente infectados con un
7
segundo tipo de virus influenza de humano. La segunda cepa humana fue designada Influenza B, para
distinguirla del primer tipo encontrado, denominado Influenza A. Un tercer tipo de virus Influenza, el virus
Influenza C, fue aislado de un hombre en 1949. Asimismo, en 1940 F. M. Burnet en Australia observó que
los virus de influenza podían multiplicarse en las células de la cavidad alantoidea de embriones de pollo en
desarrollo, y un año más tarde George K. Hirst del Instituto de Investigación de Salud Pública de Nueva
York observó que el fluido de los embriones de pollo infectado con influenza podía aglutinar a los glóbulos
rojos de los pollos. Esta hemaglutinación desaparecía por acción del calor, lo cual sugirió la presencia de
una enzima en el virus que causaba su disociación de la célula roja. La disponibilidad de altas
concentraciones de virus de influenza obtenidas de los embriones de pollo, dio lugar al desarrollo de
vacunas inactivadas para el hombre. La reacción de hemaglutinación pudo ser inhibida por anticuerpos
específicos en el suero del hombre o de animales infectados, o vacunados con virus de influenza. Así, un
método sencillo hizo posible distinguir entre diferentes cepas de influenza al medir la respuesta inmune del
hombre a una cepa dada.
En los pasados 100 años, han habido cinco grandes pandemias: 1890, 1900, 1918, 1957 y 1968. El
virus Influenza H2N2 responsable de la “Influenza o gripe asiática” que circuló en la pandemia de 1957,
sustituyó repentinamente al virus H1N1 que había circulado en la población humana, anteriormente. De
manera similar, una nueva cepa pandémica que llegó en 1968, el virus de la llamada “Influenza de Hong
Kong”, contenía un cambio a H3N2 y rápidamente sustituyó al virus H2N2 que circuló entre 1957 y 1968.
Técnicas seroarqueológicas (probando los anticuerpos de individuos que habían vivido durante estas
epidemias) han demostrado que la cepa de 1890 había sido un virus H2N8, la circulante en 1900 había
sido H3N8, mientras que la cepa de 1918 había exhibido el subtipo H1N1, el cual apareció nuevamente en
1977 y está aún en circulación junto con la cepa H3N2. Han transcurrido más de 40 años desde que ocurrió
la última pandemia de influenza humana, la pandemia de Hong Kong en 1968. El virus Influenza A H3N2
que fue introducido en la población humana en ese entonces, contenía una nueva hemaglutinina, el
principal antígeno de superficie. El virus Influenza A H2N2 de la pandemia de 1957 llevaba nuevas
hemaglutinina y neuraminidasa. Estudios filogenéticos revelaron que estas nuevas glicoproteínas se
originaron en virus de aves, y que comprometieron a la población humana después de la reasociación del
genoma viral con el de cepas de influenza de origen humano. Sin embargo, los virus relacionados a la más
desvastadora pandemia de influenza, en 1918-19, al parecer fueron introducidos a la población humana sin
evento alguno de reasociación.
En mayo de 1997, un virus de influenza fue aislado del aspirado traqueal de un niño de 3 años en
Hong Kong; el niño murió días después de su ingreso al hospital por neumonía por influenza, síndrome
respiratorio agudo, síndrome de Reye, fallo multiorgánico y coagulación intravascular diseminada. No se le
conocía enfermedad alguna antes de ser hospitalizado. El virus no pudo ser caracterizado por la prueba de
inhibición de la hemaglutinación con antisueros de hurones contra virus humanos y porcinos. Análisis
8
posteriores demostraron que el virus era Influenza A H5N1, un subtipo que no había sido previamente
identificado en los seres humanos.
El virus Influenza A H5N1 cumple con dos de los tres criterios que definen a un nuevo virus
influenza con carácter pandémico: 1. la habilidad para replicarse en los seres humanos, y 2. la ausencia de
anticuerpos a este virus en la población humana. El tercer criterio es la suficiente transmisibilidad
interhumana del virus para mantener brotes en la comunidad, lo cual no ha ocurrido hasta el momento.
Aproximadamente seis meses después del primer caso de infección humana con el subtipo H5N1, fueron
confirmados 17 nuevos casos, con 5 de ellos fatales. Resultados preliminares de secuenciación demostraron
que todos los genes eran de origen aviar, sugiriendo transmisiones independientes múltiples de pájaros
infectados a la población humana. Si la transmisión entre especies ocurre en períodos de epidemia de
influenza humana, el mismo hombre podría funcionar como un vaso mezclador. Aunque no existe
evidencia de una dispersión eficiente del virus, su detección ilustra la importancia de un sistema de
vigilancia epidemiológica intensivo. En la Figura 1 se muestra la historia secuencial de las pandemias y de
las nuevas cepas humanas de virus influenza desde el año 1900 hasta nuestros días.
Pandemia
Nueva cepa en humanos
Figura 1. Historia de pandemias y de nuevas cepas humanas de virus Influenza desde 1900
hasta nuestros días.
Especificación sobre las pandemias y nuevos brotes Pandemia 1918: “Gripe española” H1N1
Fue la pandemia más desvastadora, con 20 a 50 millones de muertes en todo el mundo.
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Pandemia 1957-58: "Gripe asiática" H2N2
Fue identificada primero en China, con 1-2 millones de muertes en todo el mundo. Dado que esta cepa no
ha circulado en humanos desde 1968, nadie con menos de 40 años tiene inmunidad hacia ella.
Pandemia 1968-69: “Gripe de Hong Kong" H3N2
Fue detectada primero en Hong Kong, con 700.000 muertes en todo el mundo. Los virus H3N2 todavía
circulan en nuestros días.
Nuevas cepas aisladas:
1976
Cuatro soldados se infectaron con influenza del cerdo en una base de Nueva Jersey, EE.UU.; hubo una
muerte.
Nueva cepa humana 1977: “Gripe rusa” H1N1
Aislada en el norte de China, esta cepa era similar a la que se diseminó antes de 1957. Por este motivo, las
personas nacidas antes de 1957 estaban protegidas.
Nueva cepa humana 1997: H5N1
Por primera vez se demostró la transmisión directa de aves al hombre, con infecciones ligadas a mercados
de aves. Fueron hospitalizadas 18 personas, de ellas, 6 murieron.
Nueva cepa humana 1999: H9N2
Causó enfermedad en dos niños de Hong Kong, con aves de cría como fuente probable.
Nueva cepa humana 2002: H7N2
Se evidenció infección en una persona luego de un brote en aves de cría.
Nueva cepa humana 2003: H5N1
H5N1
Dos miembros de una familia fueron hospitalizados luego de la visita a China, muere uno de ellos. Un
tercer miembro de la familia muere en China sin diagnóstico.
H7N7
Trabajadores holandeses de criaderos de aves padecieron conjuntivitis o gripe. Un veterinario que visitó
una de las granjas, falleció.
H7N2
Un persona fue hospitalizada en Nueva York.
10
H9N2
Un niño enfermó en Hong Kong.
Nueva cepa humana 2004: H5N1
H5N1
Cuarenta y siete personas enfermaron en Tailandia y Vietnam de las cuales murieron 34. Preocupación
acerca de la posible endemicidad de esta cepa en Asia.
H7N3
Enfermaron dos trabajadores de criaderos de aves en Canadá.
H10N7
Enfermaron dos niños en Egipto. El padre de uno de ellos era comerciante de aves.
2005: H5N1
El 30 de diciembre, la OMS comunicó un total de 142 casos confirmados de infección por H5N1, todos en
Asia (Tailandia, Vietnam, Camboya, Indonesia y China) con 74 muertes.
2006: H5N1
Se agregaron casos en Turquía, Iraq, Azerbaijan y Djibouti.
Durante 2006 ocurrieron 115 casos humanos de infección con H5N1, con 79 muertes.
2007: H5N1
Se agregaron casos en la República Democrática de Laos, Myanmar, Nigeria, Pakistán y Vietnam, con 59
muertes.
H7N7
Cuatro casos se confirmaron en Gran Bretaña en individuos expuestos a la cría de aves.
2008: H5N1
A fin de año se confirmaron 40 casos en Bangladesh, Camboya, China, Egipto, Indonesia y Vietnam.
2009: H5N1
Se identificaron nuevos casos en Egipto, China, Indonesia y Vietnam.
Nueva cepa humana 2009: H1N1
En marzo de 2009, se registraron en México brotes de enfermedad respiratoria aguda y un
incremento en las notificaciones de pacientes con síndromes gripales en varias zonas del país. El día 21 de
abril de 2009, los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades (CDC, EE.UU.) alertaron
acerca de la aparición de 2 casos confirmados de gripe asociados a un nuevo virus en dicho país, en 2 niños
del condado de San Diego, California, en la frontera con México.
11
El Ministerio de Salud de México comunicó el 23 de abril a la Organización Panamericana de la
Salud la existencia de varios casos confirmados de enfermedad respiratoria grave debida a infecciones por
virus de la gripe A (H1N1) de origen porcino. Al estudiarse la secuencia nucleotídica del genoma viral a
partir de las muestras clínicas se determinó que correspondía a la misma cepa detectada en los 2 niños de
California (reconocida como cepa prototipo). Dos días después, la OMS determinó que el brote epidémico
estaba causado por un nuevo virus Influenza A/H1N1 (A[H1N1]v según la posterior denominación de los
Centros Europeos para el Control y Prevención de las Enfermedades). El 27 de abril, la OMS elevó el nivel
de Alerta de pandemia a la fase 4, tras documentarse una transmisión interhumana capaz de causar brotes a
nivel comunitario. Apenas dos días después, se elevó el Alerta a la fase 5, luego de comprobarse la
diseminación viral interhumana en al menos dos países de una misma región geográfica de la OMS.
Finalmente, el 11 de junio, la OMS declaró la fase 6 (pandemia), al registrarse una transmisión eficiente y
sostenida del virus emergente en el mundo.
Tabla 1 Fases de la pandemia de influenza según la Organización Mundial de la Salud Fase interpandémica Bajo riesgo de casos humanos 1
Nuevo virus en animales, sin casos humanos Alto riesgo de casos humanos 2
Alerta pandémico No hay transmisión interhumana,
Nuevo virus causa casos humanos o es muy limitada 3
Evidencia de transmisión interhumana
aumentada 4
Evidencia de transmisión interhumana
significativa 5
Pandemia Transmisión interhumana eficiente
y sostenida 6
12
Tabla 2 Fases de pandemia de la OMS y objetivos de planeamiento Fase interpandémica Fase 1
No se han detectado nuevos subtipos de influenza en humanos. Reforzar preparativos para la pandemia de influenza a niveles global, regional, nacional,
Un subtipo que ha causado infección puede estar presente en subnacional y local. animales, pero el riesgo de infección humana es considerado bajo. Fase 2
No se han detectado nuevos subtipos de influenza en humanos. Minimizar el riesgo de transmisión a humanos: detectar e informar rápidamente dicha
Sin embargo, un subtipo de influenza animal circulante posee transmisión, si ocurre. un riesgo importante de enfermedad humana. Alerta pandémico Fase 3
Infección/es humana/s con un nuevo subtipo, pero sin Asegurar la rápida caracterización del nuevo subtipo de virus y su detección temprana,
diseminación humano a humano, o muy raras instancias de su notificación y respuesta a casos adicionales. diseminación a un contacto cercano. Fase 4
Pequeños núcleos con transmisión humano a humano limitada, Contener el nuevo virus a focos limitados o demorar la diseminación para ganar tiempo
pero la diseminación es altamente localizada, sugiriendo que el a fin de implementar medidas preparatorias, virus no está bien adaptado a humanos. incluyendo el desarrollo de vacunas. Fase 5
Núcleos crecientes pero la transmisión humano a humano todavía Maximizar esfuerzos para contener o demorar la diseminación, para evitar una posible pamdemia
localizada, sugiriendo que el virus está adaptándose mucho mejor a los humanos, pero todavía no es totalmente y ganar tiempo para implementar medidas de transmisible. (Riesgo importante de pandemia). respuesta a la pandemia.
Pandemia Fase 6 Transmisión interhumana eficiente y sostenida Minimizar el efecto de la pandemia
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PATOGENIA
INTRODUCCIÓN GENERAL A LOS ASPECTOS VIROLÓGICOS
¿Qué es un virus?
La palabra significa “veneno”. Se lo define como un agente que posee 3 características: 1)
parasitismo genético para su replicación; 2) infectividad; 3) antigenicidad.
¿Por qué se denomina “influenza”?
Esta denominación proviene del latín: influentia, que hace referencia a antiguas creencias que
indicaban que las epidemias ocurrían debido a influencias astrales.
¿Qué es el virus Influenza?
Este virus pertenece a la familia Orthomyxoviridae (Ortho: verdadero; myxo: mucus; indicando la
capacidad de este agente para unirse a dicha sustancia).
Las partículas virales se pueden observar al microscopio electrónico con características
pleomórficas, redondeadas u ovales, cuyo diámetro es de 80 a 120 nm (1 nm o nanómetro = 10-9 m), según
se observa en las Figuras 2 y 3.
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Figura 2. Sección obtenida mediante tomografía crioelectrónica correspondiente a un campo conteniendo partículas de virus Influenza. Las flechas blancas indican ribonucleoproteínas (RNP) típicas del virus. Los arcos negros indican áreas de la capa de matriz con zonas que exhiben gaps o una menor densidad de “paquetes” de glicoproteínas de envoltura. La imagen irregular marcada con un asterisco -probablemente se haya formado en el proceso de disrupción celular- contiene en su interior una partícula brotando. La partícula viral enmarcada se observa también en la Figura 3. La barra ubicada en el extremo inferior derecho del panel indica 100 nm. Fuente Harris A. et al. PNAS 2006; 13: 19123-7.
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Figura 3. Pleomorfismo de las partículas del virus Influenza. El panel “a” corresponde a la imagen recuadrada en la Figura 2. La barra horizontal indica 50 nm. Fuente: Harris A. et al. PNAS 2006, 13: 19123-7.
¿Qué viabilidad tiene el virus?
El virus Influenza es relativamente lábil, permaneciendo viable unas pocas horas a temperatura
ambiente. Estudios previos con el virus de la gripe estacional, demostraron que puede permanecer con
capacidad infectante durante un lapso de 24-48 h en superficies no porosas como el acero inoxidable y el
plástico, y hasta 12 h en la ropa, papel o pañuelos descartables de dicho material. Los virus de la gripe
pueden transferirse con éxito a las manos aún después de 24 h de haberse contaminado la superficie con la
que se las pone en contacto.
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¿Qué condiciones favorecen la viabilidad de los virus de la gripe?
La viabilidad del virus Influenza es favorecida por las condiciones de frío y baja a moderada
humedad, lo que se asocia a una mayor transmisión en los meses de invierno.
¿Cómo se inactiva el virus Influenza?
La desecación lo inactiva, al igual que el alcohol, los detergentes, y las condiciones de acidez o
alcalinidad de los medios líquidos. El hervor de agua con detergente durante por lo menos 5 minutos
inactiva al virus, lo que es sugerido para el tratamiento de utensilios o vajilla de cocina potencialmente
contaminados. En caso de utilizar agua lavandina (solución acuosa de hipoclorito de sodio) sobre
superficies inanimadas (como pisos o azulejos), se aconseja hacerlo con la dilución mínima para obtener
una solución de 3 g/l de cloro activo, según instrucción de cada fabricante (aproximadamente, equivale a
diluir 1 parte de agua lavandina común en 9 partes de agua, o 1 parte de agua lavandina concentrada en 19
partes de agua). No debe mezclarse la lavandina con detergentes. Dado que la luz acelera la
descomposición de las soluciones de lavandina, se recomienda el uso de recipientes opacos para su
almacenamiento. Dado que el tenor de cloro activo de las aguas lavandinas tradicionales debe cumplir la
Res. S. I. y C. Nº 364/91, se informa que de las 9 marcas analizadas por el INTI (Instituto Nacional de
Tecnología Industrial) en mayo de 2008, cumplieron la normativa sólo 4 (Querubín Clásica x 2 l, Ayudín
Concentrada x 1 l, El Coloso Básica x 1 l, y Clean Line Tradicional x 1 l).
¿Qué implicancia tiene la viabilidad viral para la transmisión?
Si bien la viabilidad es limitada con respecto a otros virus, el agente de la gripe estacional y el
nuevo virus emergente Influenza A (H1N1) de origen porcino (virus pandémico Influenza A H1N1/09)
pueden no sólo transmitirse mediante los aerosoles formados al toser y/o estornudar un individuo infectado,
sino también mediante el mero contacto con superficies contaminadas muy diversas (por ejemplo,
teléfonos, manijas de puertas, canillas, o teclados / ratones de computación, elementos de sujeción en el
transporte público, etc.) con las que están en contacto múltiples usuarios, utensilios o fómites de enfermos,
o aun al estrechar las manos contaminadas de otro individuo. De allí la importancia y efectividad del
lavado frecuente de manos durante 20 a 30 segundos con agua y jabón, o con alcohol-gel.
17
CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES DE LOS COMPONENTES
DEL VIRUS INFLUENZA
Se trata de virus envueltos con genoma a ARN segmentado, cuya información genética está
codificada en el sentido opuesto a la de los ARN mensajeros (es decir, polaridad negativa o [-]).
Diferencias antigénicas en las proteínas de la matriz (M1) y nucleoproteína (NP) permiten clasificar a estos
virus en 3 tipos: A, B y C. Los virus del tipo A, a su vez, pueden ser subclasificados en base a las
características antigénicas de las glicoproteínas de su envoltura, la hemaglutinina (HA) y neuraminidasa
(NA). Los virus Influenza A producen enfermedad en humanos, porcinos, equinos, aves y mamíferos
marinos como focas y ballenas. Los virus Influenza B e Influenza C producen enfermedad sólo en el
hombre. Los virus Influenza tipo A y tipo B poseen un genoma fragmentado en 8 segmentos, mientras que
el tipo C exhibe 7. Algunos fragmentos genómicos del virus codifican 1 proteína viral, mientras otros
codifican 2 ó 3. Hasta el momento se han descubierto 12 proteínas del virus Influenza A (Tabla 3; Figuras
4 y 5).
Tabla 3. Relación entre los segmentos del genoma a ARN viral y las proteínas codificadas por
Influenza tipo A.
Segmento
de ARN
Proteínas codificadas Algunas funciones de importancia
asociadas a las proteínas virales
• 1 • PB2 (polimerasa básica
2)
• Polimeriza el ARN viral
complementario (+)
• 2 • PB1 (polimerasa básica
1)
• a
• PB1-F2 (proteína
codificada en el 2do.
marco de lectura de este
segmento del ARN viral)
• Polimeriza el ARN viral
complementario (con polaridad
[+])
• Promueve la muerte de células del
sistema inmune (macrófagos
alveolares tipo II; células
dendríticas) mediante apoptosis
mediada por las mitocondrias;
regula a PB1. Péptido truncado
inactivo en las cepas del nuevo
virus emergente A(H1N1)
18
•
PB1 N40 (proteína
codificada en el mismo
marco de lectura que
PB1, truncada en el
extremo amino-terminal
con respecto a esta
última)
•
• Desconocida
• 3 • PA (polimerasa ácida) • Polimeriza el ARN viral (-)
• 4 • HA (hemaglutinina) • Promueve la adsorción viral a los
receptores celulares de ácido
siálico, por lo que determina el
rango de especie
• 5 • NP (nucleoproteína) • Protege el material genético viral
en la célula
• Transporta el ARN viral al núcleo
• Colabora con la actividad de la PA
• 6 • NA (neuraminidasa) • Libera las partículas virales de
sustancias mucoides y permite el
egreso viral de la célula, por lo
que está implicada en la
transmisibilidad viral
• 7 • M1(proteína de matriz 1)
• a
• M2 (proteína de matriz
2)
• Promueve la interacción entre la
nucleocápside y la envoltura viral
Actúa como canal iónico de
transmembrana permitiendo la
acidificación viral necesaria para
proseguir la infección intracelular
• 8 • NS1 (proteína no
estructural 1)
• Inhibe la actividad antiviral
inducida por el sistema Interferón,
19
• a
a
• NS2 / NEP (proteína no
estructural 2 / proteína
de exportación nuclear)
al impedir el reconocimiento
celular del ARN viral por el
“sensor” celular RIG-1 (limitando
la inducción de aquél), y al
bloquear la actividad de la
proteínas celulares PKR y
CPSF30
• Regula la transcripción /
replicación viral
• En las cepas del nuevo virus emergente A(H1N1) se sintetiza como péptido truncado inactivo en su interacción con otras proteínas
•
• Se asocia al transporte de
nucleocápsides hacia la membrana
citoplasmática (junto a M1)
20
RNP
Virus Influenza:
EsquemaHemaglutinina
Neuraminidasa
Canal iónico
Cápside
Envoltura lipoproteica
Ribonucleoproteína(RNP)
PA: Polimerasa ácidaPB1: Polimerasa básica 1PB2: Polimerasa básica 2.
RNA de polaridad (-)
RNP
Figura 4. Esquema que representa al virus Influenza y a sus principales componentes.
21
Figura 5. Distribución de las hemaglutininas (HA) y neuraminidasas (NA) en la superficie del virus Influenza, según su disposición espacial. Se observa un cluster de hemaglutininas (panel “a”, a la izquierda), una molécula de neuraminidasa en un cluster de hemaglutininas (panel “a”, al centro) y un cluster de neuraminidasas (panel “a”, a la derecha). Los paneles “b” y “c” muestran dentro del recuadro respectivo la estructura de HA y NA. La barra horizontal indica 5 nm. El panel “d” muestra un modelo de distribución de HA (en verde) y NA (en amarillo), así como de la capa lipídica de envoltura (en azul). La barra indica 20 nm. Fuente: Harris A. et al. PNAS 2006, 13: 19123-7.
22
Características estructurales y funcionales del virus Influenza tipo A subtipo H1N1 de origen porcino Las Figuras 6 y 7 muestran la representación esquemática del genoma del virus y su aspecto al
microscopio electrónico, respectivamente.
Figura 6. Virus Influenza A (H1N1) de origen porcino causante del actual brote. Composición genética. Imagen basada en la publicación de la revista The New England Journal of Medicine. www.nejm.org May 7, 2009 (10.1056/NEJMoa0903810). PB2: polimerasa básica 2, PB1: polimerasa básica 1; PA: polimerasa ácida; HA: hemaglutinina, NP: nucleoproteína; NA: neuraminidasa; M: matriz; NS: proteína no estructural. Obsérvese la reasociación de genes provenientes de virus influenza porcino (dos linajes diferentes), aviar y humano.
23
Figura 7. Virus Influenza A (H1N1) causante del actual brote de influenza de origen porcino en 2009. Fuente: Centers for Disease Control and Prevention, EE.UU. (CDC). Se observan partículas ovales o esféricas con espículas correspondientes a la expresión en su superficie de moléculas de hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA). La barra blanca indica 100 nm.
24
Origen del virus
El nuevo virus causante del brote 2009 inicialmente detectado en México y luego en EE.UU. es la
resultante de la reasociación de segmentos de ARN de virus influenza de origen porcino, aviar y humano.
A su vez, el origen porcino de 5 de dichos fragmentos es diverso: 3 de ellos están emparentados con el
linaje “norteamericano” y otros 2 con el “eurasiático” (Figura 6). Los genes codificantes de la
hemaglutinina, la nucleoproteína y las proteínas no estructurales (NS) provienen directamente del clásico
linaje porcino “norteamericano”, que pudo ser rastreado retrospectivamente en virus influenza circulantes
en 1918. Los dos genes codificantes de la neuraminidasa y la matriz provienen del linaje porcino
“eurasiático”, donde se introdujeron a partir de virus influenza de las aves alrededor de 1979. Dos de los
genes codificantes del complejo de polimerasas (PB2 y PA) provienen del linaje aviar “norteamericano” y
fueron introducidos en la población porcina alrededor de 1998. El otro gen codificante del complejo de
polimerasas (PB1) se originó a partir de virus causantes de la gripe estacional humana (H3N2) alrededor
del mismo año. Es conocido que dicho segmento de origen aviar se introdujo en la población humana en
1968 (Figura 8).
Abril de 2009
H1N1 aviar
H1N1 porcino clásico
(Eurasia y América del
Norte)
H3N2estacional humano
H1N1 porcino eurasíático
“aviar-símil”
H1, H3,N1, N2 triple reasociación
porcino
Aviar
Porcino
Humano
Brote humano H1N1/2009
Infección esporádica de
humanos con virus porcinos con
genoma reasociado
Brote de gripe porcina, Fort Dix, 1976
Mínimo de:H1, N1, PB1
Muestra más precoz: A/Belgica/WVL1/1979
Abril de 2009
Figura 8. Esquema de la reconstrucción de eventos de reasociación génica que condujeron a la emergencia del virus pandémico. Los recuadros sombreados representan las especies hospedadoras del virus: aviar (verde), porcina (rosado) y humana (gris). Las líneas coloreadas indican las vías de transmisión de los genes virales. Los 8 segmentos virales están representados como líneas paralelas en orden decreciente de tamaño (el mismo que se observa en la Figura 6). Las fechas indicadas con líneas verticales punteadas indican el momento promedio de divergencia de los genes del virus pandémico respecto a los correspondientes linajes virales. Se omiten aquellos eventos de reasociación no relacionados con la emergencia de enfermedad humana. El brote de Fort Dix refiere el último brote importante de enfermedad humana ocurrida con virus Influenza de origen porcino. La triple reasociación génica fue detectada en 1998, pero para una mejor visualización se ubica en el gráfico en una fecha anterior. Fuente: imagen (adaptada) de la publicación original de Smith et al., en Nature 459: 1122-25, 2009.
25
No se conocen antecedentes de que el nuevo virus pandémico haya circulado alguna vez en
humanos o animales, y existe información restringida con respecto a cómo esta nueva reasociación génica
evolucionó desde 1998 hasta abril de 2009, antes de ser detectada su transmisión a humanos. Se ha
establecido que el virus ha penetrado crípticamente en la población humana hasta alrededor de 3 meses
antes de la detección del brote en México en abril de 2009 (Figura 9). Asimismo, dada la gran distancia
filogenética entre el genoma del virus emergente y el de los virus de la gripe porcina más relacionados, se
estima que los segmentos individuales del genoma del virus pandémico, deben haber estado circulando
indetectables durante una década o más.
Figura 9. Árbol obtenido mediante Maximum Clade Credibility [MCC; máxima confianza en la formación de clados (ramas)] de secuencias nucleotídicas del virus H1N1 pandémico. Se observa la dispersión espacial del virus con el devenir de los meses. En sombreado azul-grisáceo, se muestra la densidad de la probabilidad posterior marginal del tiempo (época) del ancestro común más cercano de los linajes analizados (el 95% de intervalo de confianza se ve en azul más oscuro). Los clados están coloreados utilizando una reconstrucción parsimoniosa basada en la localización geográfica de los virus analizados. Fuente: Gráfico publicado por Rambaut A y Holmes E en PLoS Curr Influenza. 2009 Aug 18: RRN1003.
26
La secuencia de aminoácidos de la hemaglutinina (H1) de Influenza A (H1N1) de origen porcino
difiere sustancialmente de la correspondiente a cepas de Influenza estacional circulantes en 2008 (también
de la “familia” H1) y consiguientemente, también diferente de la hemaglutinina H1 incorporada a la vacuna
desarrollada en 2008 para humanos. A modo de ejemplo, estimaciones iniciales documentaron un 27,2% de
cambios al compararse la cepa emergente (considerada prototipo) A/California/04/2009 (H1N1) con la de
la cepa estacional A/USA/WRAMC-1154048/2008 (H1N1). En modo análogo, la secuencia aminoacídica
de la neuraminidasa exhibe un 18,2% de sustituciones con respecto a la de cepas circulantes en 2008. Estos
cambios tan importantes se encuadran entre los denominados cambios “mayores”, aun cuando el virus
sigue perteneciendo al subtipo H1N1 de virus, siendo una nueva variante del mismo. Con respecto al virus
estacional H1N1 circulante en años recientes, los cambios observados en la hemaglutinina del nuevo virus
están concentrados en la totalidad de los sitios antigénicos responsables de inducir anticuerpos
neutralizantes
A continuación se exhibe en la Tabla 4 una comparación entre los sitios antigénicos
correspondientes a la HA del virus pandémico circulante en 1918 [A/South Carolina/1/1918; (SC1918)],
los correspondientes a la HA del virus estacional 2007 [A/Brisbane/59/2007 (BR2007)], y los del virus
pandémico H1N1 2009 [A/California/04/2009 (CA2009)]. En ella se documenta una mayor similitud entre
los sitios antigénicos del virus emergente en 2009 y el que circuló en 1918, con respecto al virus de la gripe
estacional circulante en años recientes.
Tabla 4. Similitud aminoacídica entre los sitios antigénicos de la hemaglutinina de los virus circulantes en 1918 [A/South Carolina/1/1918; (SC1918)], los correspondientes a la del virus estacional 2007 [A/Brisbane/59/2007 (BR2007)], y los del virus pandémico H1N1 2009 [A/California/04/2009 (CA2009)].
Número de aminoácidos idénticos
a la cepa SC1918
Sitios antigénicos Número de
aminoácidos
involucrados BR2007 CA2009
Sa 13 8 12
Sb 12 4 10
Ca 19 13 13
Cb 6 2 5
Fuente: Igarashi et al. PLoS ONE 5: e8553. doi:10.1371/journal.pone.0008553. 1 Jan 2010.
27
En la Figura 10 se muestra una imagen del modelo tridimensional de la HA de los tres virus, donde
se observa que aun los dos sitios antigénicos específicos (Specific: S) de cepa (Sa y Sb) que contienen los
aminoácidos de epítopes que son blanco de la acción de anticuerpos neutralizantes por estar asociados al
sitio de unión al receptor, exhiben una notable similitud (aun al compararla con los sitios antigénicos Ca y
Cb comunes a las diferentes cepas; [Common: C]).
Figura 10. Modelos tridimensionales de las hemaglutininas H1 SC1918, BR2007 y CA2009 basadas en la estructura cristalizada de las HA de las cepas A/South Carolina/1/1918, A/Puerto Rico/8/34, y A/swine/Iowa/30, respectivamente. Se observa la vista lateral de la superficie molecular de trímeros de HA (A) y la correspondiente a la parte superior (B). A. Un monómero (en el centro) está coloreado en gris y los otros dos en gris oscuro. Los sitios antigénicos Sa (rosa luminoso), Sb (azul luminoso) Ca (verde pálido) y Cb (naranja luminoso) se indican en el modelo de SC1918. Las ubicaciones de aminoácidos que son distintos de aquellos presentes en SC1918, se muestran en rojo en los modelos de las HA BR2007 y CA2009. Cada aminoácido es mapeado sobre el primer plano de cada sitio antigénico de las HA SC1918, BR2007 y CA2009. El sitio antigénico Ca está subdividido en subregiones Ca1 y Ca2. Los aminoácidos están coloreados en forma predeterminada por el esquema de color del programa Clustal X. En azul: Trp, Leu, Val, Ile, Met, Phe y Ala; en rojo: Arg y Lys; en verde: Thr, Ser, Asn y Gln; en rosa: Cys; en magenta: Cys; en naranja: Gly; en cian His y Tyr; en amarillo: Pro. Fuente: Igarashi et al. PLoS ONE 5: e8553. doi:10.1371/journal.pone.0008553. 1 Jan 2010.
28
Sin embargo, la hemaglutinina del nuevo virus es también distinta de la que produjo la pandemia
de 1918, a pesar de que ambos virus pertenecen al mismo tipo (A) y subtipo (H1N1), difiriendo en un 18%
de sus respectivas secuencias aminoacídicas. El último cambio antigénico mayor de virus de influenza
humana había ocurrido en 1968 (H3N2). El virus de influenza aviar tipo A subtipo H5N1 ha producido
hasta el momento un muy restringido número de casos asociados a la transmisión interhumana. La
secuencia de aminoácidos de la hemaglutinina responsable de la interacción con receptores celulares es
idéntica al compararse la observada en cepas del nuevo virus y la de las circulantes en 2008, por lo que se
postuló al inicio de la pandemia de 2009 que era plausible que el espectro de infección en el tracto
respiratorio humano pudiera ser semejante.
Dado que sustituciones aminoacídicas en la HA que conllevan al reemplazo por asparagina (Asn)
pueden permitir la N-glicosilación de la proteína si están en el contexto peptídico Asn-Xaa-Ser/Thr (donde
Xaa es cualquier aminoácido excepto prolina [Pro]), dicha modificación post-traduccional implica la
posibilidad de enmascarar un sitio antigénico ubicado en la vecindad y que fuere blanco de la acción de los
anticuerpos. Llamativamente, el virus que circuló durante la pandemia de 1918 (A/South Carolina/1/1918)
y el virus emergente H1N1 2009 (A/California/04/2009), exhiben en común un único residuo Asn en la
misma posición 104, a diferencia del virus de la gripe estacional que circuló durante años recientes en la
población humana y que poseía 4 - 5 sitios de N-glicosilación. Sin embargo, estudios previos habían
documentado que existen regiones peptídicas proclives (Cand1) a la emergencia de nuevos sitios de
glicosilación, en caso de ocurrir un único cambio nucleotídico. Análogamente a lo observado con el
modelo tridimensional de la HA de la cepa del virus que circuló en 1918 (A/South Carolina/1/1918), la
correspondiente al virus emergente H1N1 2009 (A/California/04/2009) también muestra estos sitios Cand1
(Figura 11). Ello hizo postular que en caso de producirse y fijarse dichas mutaciones en la población viral
emergente podrían generarse nuevas variantes antigénicas.
29
Figura 11. Los aminoácidos coloreados en verde representan residuos de asparagina (Asn) en los sitios existentes de N-glicosilación. Los residuos pintados en naranja o azul indican los aminoácidos en los sitios Cand1 que sólo requieren una sustitución nucleotídica para producir sitios de N-glicosilación. Los mostrados en azul indican los residuos sustitiuidos, que resultaron en la adquisición de dichos sitios durante la evolución antigénica de las cepas H1N1 humanas. Los números entre paréntesis indican las posiciones donde se ubican los residuos de Asn que pueden estar unidas a carbohidratos, si los respectivos sitios Cand1 mutasen para producir los sitios de N-glicosilación. Fuente: Igarashi et al. PLoS ONE 5: e8553. doi:10.1371/journal.pone.0008553. 1 Jan 2010.
Los datos iniciales y provisorios del nuevo virus H1N1 de origen porcino indican que la proteína
PB1-F2 (uno de los factores de virulencia; ver Tabla 3) no sería funcional debido a mutaciones que generan
codones de terminación dentro del marco de lectura, lo cual produce un péptido truncado. En modo
análogo, la proteína NS1 se expresa en forma truncada, por lo cual carece del dominio PDZ, importante
para interactuar con otras proteínas, e inactivar la respuesta mediada por interferón, por lo que el virus
pandémico carece también de este conocido factor de virulencia (Tabla 3).
30
Los datos de resistencia al oseltamivir de las cepas de Influenza A (H1N1) emitidos por la OMS el
19 de marzo de 2009, no corresponden al virus emergente actual sino a las cepas del virus Influenza H1N1
estacional circulantes en ese momento en todo el mundo que ostentan -como ya se indicó- la misma
denominación de su hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N). Así por ejemplo, el 98% de las cepas de la
influenza estacional circulantes en EE.UU. en enero - febrero de 2009, exhibían resistencia al oseltamivir.
La primera excepción a lo dicho precedentemente se informó el 29 de junio de 2009, cuando se detectó en
Dinamarca el primer caso de resistencia al oseltamivir del nuevo virus Influenza A (H1N1) de origen
porcino (mutación H275Y, donde el aminoácido histidina en la posición 275 de la neuraminidasa viral es
reemplazado por tirosina). Entre el 2 y 3 de julio, se detectaron otros 2 casos de resistencia a dicho
antiviral en Japón y Hong Kong, respectivamente.
ALGUNOS ELEMENTOS PREVIAMENTE CONOCIDOS DE LA PATOGÉNESIS
MOLECULAR DE LA INFECCIÓN POR VIRUS INFLUENZA ESTACIONAL (H1N1 Y H3N2) E
INFLUENZA AVIAR (H5N1) Y SU POTENCIAL RELEVANCIA (POR EXTRAPOLACIÓN Y
COMPARACIÓN) ANTE LA INFECCIÓN POR INFLUENZA DEL TIPO A SUBTIPO H1N1 DE
ORIGEN PORCINO
Implicancias de la replicación viral
Una mayor replicación del virus Influenza se asocia a una mayor virulencia. Dos características
sobresalen de su ARN: 1) su inestabilidad; y 2) su plasticidad. Ambas características posibilitan la
evolución particular e impredecible de este agente en la naturaleza.
El virus es capaz de padecer cambios hasta en aproximadamente un 50% de su secuencia
aminoacídica en las glicoproteínas de envoltura (hemaglutinina y neuraminidasa) y conservar aún su
función. Algunas de dichas sustituciones (o en otras proteínas virales) se asocian a cambios antigénicos.
Por ser Influenza un virus con genoma a ARN que utiliza para su replicación un complejo de
polimerasas virales (PA, PB1 y PB2) que no tienen capacidad de lectura de prueba (corrección de errores
al momento de la copia del templado de ARN), pueden ocurrir errores en el proceso de copia de las bases
complementarias al templado (mutaciones). Estas mutaciones -así como las promovidas por la presión de
selección positiva del sistema inmune- promueven cambios antigénicos menores en las glicoproteínas de
envoltura (en inglés antigenic drifts) y se asocian a las epidemias anuales observadas. La ocurrencia de
algunas mutaciones específicas puede afectar el tropismo del virus por un determinado hospedador ú
órgano, la virulencia de las cepas y su transmisibilidad.
31
La segmentación del ARN viral favorece su reasociación (mezcla de fragmentos genómicos de
diferente origen) cuando en una misma célula hospedera coexisten dos o más virus Influenza diferentes. El
evento de reasociación génica del ARN de Influenza ha dado origen a las pandemias de 1957 (H2N2) y
1968 (H3N2), sin participación directa de porcinos. La designación de dichos subtipos dentro del tipo A de
virus Influenza indica los cambios antigénicos mayores entonces ocurridos (en inglés antigenic shifts) en
las respectivas hemaglutininas y neuraminidasas, observándose la sucesiva (H1N1→H2N2→H3N2) o
concomitante circulación (desde 1977 hasta el presente H3N2 y H1N1) de cepas de Influenza A (además
de la B). La pandemia de 1918 (H1N1) ocurrió por un “salto” de especie de un virus totalmente aviar
transmitido al hombre.
Al momento de elaborar este informe (enero de 2010) se ignora el comportamiento que tendrá el
nuevo virus Influenza A (HIN1) de origen porcino en función de la actual circulación de cepas causantes de
la influenza estacional por virus tipo A subtipos H1N1 y H3N2. También se desconoce el comportamiento
que el nuevo virus podría tener en un determinado hospedador ante la eventual coinfección con el virus
aviar altamente patogénico Influenza A (H5N1).
Factores de virulencia y transmisibilidad
En la Tabla 5, se indican algunos elementos comparativos entre las características de las infecciones
producidas por el nuevo virus Influenza A (H1N1) de origen porcino, con respecto a otros previamente
caracterizados.
Tabla 5. Comparación preliminar y provisoria entre las infecciones producidas por Influenza A (H1N1) de origen porcino y por otros orthomyxovirus pertenecientes al tipo antigénico A.
Característica Influenza A (H1N1) causante de pandemia en 1918
Influenza A (H2N2) causante de pandemia en 1957
Influenza A (H5N1) aviar
Influenza A (H1N1) e Influenza A (H3N2) estacionales
Influenza A (H1N1) de origen porcino (2009)
Transmisión interhumana
+++ / ++++ +++ / ++++ → ± (extremadamente restringida)*
++ +++
Gravedad clínica
++++ +++ ++++ ++ ++** / +++**
*: hasta el presente (enero de 2010). **: la mayoría de los casos exhibe un curso moderado, sin necesidad de hospitalización o cuidado médico, semejante a lo observado ante la gripe estacional, aunque en ciertas áreas se ha registrado un grado significativo de gravedad clínica, especialmente entre personas jóvenes, incluyendo individuos previamente sanos (~30%), otros con patologías subyacentes y mujeres embarazadas.
32
Aunque no se conocen con certeza todos los factores que determinan la patogenicidad (capacidad de
producir enfermedad) y virulencia (gravedad de la enfermedad) de los virus de la gripe, se puede afirmar
que algunos de éstos se asocian a un amplio tropismo tisular y a la habilidad de replicar sistémicamente.
La virulencia asociada al virus Influenza tiene un origen multigénico, ya que se asocia a la
expresión de los genes codificantes de la HA, la NA, la polimerasa básica 1 (PB1), PB2, y de las proteínas
NS1 y PB1-F2 (PB1 Frame2, codificada en forma parcialmente yuxtapuesta, aunque en un marco
alternativo de lectura al correspondiente a PB1 y expresada en una significativa proporción de cepas del
tipo A). Como se indicó precedentemente, en el genoma de las cepas analizadas hasta el momento del
nuevo virus emergente, PB1-F2 exhibe una mutación genómica que tornaría funcionalmente inactivo al
péptido derivado, ya que no abarca el dominio de localización mitocondrial, responsable de su función pro-
apoptótica.
Con el objeto de intentar proveer una mejor correlación entre los diversos aspectos clínicos con los
virológicos, inmunopatológicos y moleculares que se desarrollarán subsiguientemente, se exhiben en la
Figura 12 las imágenes correspondientes al estudio radiológico del tórax e histológico del pulmón de un
paciente afectado de neumonía causada por el virus Influenza A (H1N1) de origen porcino durante el brote
ocurrido en México.
33
Figura 12. Compromiso pulmonar en un paciente infectado por Influenza A (H1N1). A. Radiografía que muestra opacidades bilaterales alveolares en la base de ambos pulmones, las que progresaron y se tornaron confluentes. B. Imagen histológica de un corte teñido con hematoxilina-eosina. Flecha superior: necrosis de las paredes bronquiolares; flecha media; infiltrados; flecha inferior: daño difuso alveolar con membranas hialinas prominentes. Los cultivos no evidenciaron infección bacteriana. El paciente finalmente falleció. Fuente: New Engl J Med. Tomado del sitio web: www.nejm.org June 29, 2009 (10.1056/NEJMoa0904252)
La transmisibilidad del virus Influenza reconoce también un origen multigénico, estando asociada a
la hemaglutinina, la neuraminidasa, PB1 y PB2. La presencia del aminoácido ácido glutámico en la
posición 627 de PB2 en las cepas inicialmente caracterizadas en 2009 de Influenza A (H1N1) de origen
porcino (en lugar de lisina, un marcador de alta transmisibilidad inter-humana en otras cepas causantes de
influenza humana) y la significativa transmisibilidad inter-humana observada en las primeras semanas de
propagación de Influenza A (H1N1) emergente, sugieren que otros marcadores aún desconocidos están
presentes en este nuevo virus.
Antes de la emergencia de la actual pandemia, se había documentado que existen 34 aminoácidos
en posiciones específicas codificados en el genoma de los virus causantes de las 3 pandemias del siglo XX
34
(1918, 1957 y 1968). Al examinarse las primeras secuencias nucleotídicas del virus Influenza A (H1N1)
2009 se dedujo que sólo la mitad de dichos residuos aminoacídicos están presentes en el nuevo virus
pandémico.
En la Tabla 6, se exhibe una comparación entre algunos de los marcadores moleculares asociados a
baja o alta patogenicidad del virus Influenza previamente conocidos y los hallados en el virus emergente
pandémico.
Tabla 6. Determinantes de patogenicidad viral: comparación preliminar y provisoria entre la infección por Influenza A (H1N1) 2009 de origen porcino y la producida por otros virus Influenza A.
Proteína Posición Virus con patogenicidad baja
Virus con patogenicidad alta
Influenza A(H1N1) de origen porcino (2009)
Función
PB2 627 701
Glu Asp
Lys Asn
Glu Asp
Capacidad para replicar en algunos mamíferos, incluido el hombre Importación nuclear; afecta la capacidad replicativa en el ratón
PB1-F2 66 Asn Ser Truncada (11 aminoácidos)
Inducción de apoptosis
HA Sitio de clivaje
Único aminoácido básico
Múltiples aminoácidos básicos
Único aminoácido básico
Clivaje de la hemaglutinina (ciertas proteasas de localización extrapulmonar reconocen múltiples aminoácidos básicos)
NS1 92 C-terminal
Asp Deleción Arg –Ser- Glu- Val
Glu Glu–Ser- Glu- Val
Asp Truncado en los 11 aminoácidos del C-terminal
Desconocida (¿diferente respuesta al Interferón?) Desconocida
Fuente: Neumann et al. Nature 2009; 459: 931-9.
A nivel molecular, uno de los determinantes de alta patogenicidad y virulencia es la presencia de
una serie de aminoácidos básicos en el sitio de clivaje de la HA de envoltura, lo que le permite utilizar las
35
proteasas presentes en una extensa gama de tejidos y por ende replicar en ellos, provocando así una
enfermedad más grave. Este evento conduce a las manifestaciones sistémicas graves observadas en
pacientes infectados con el virus Influenza A H5N1 (uno de los agentes de la gripe aviar). Sin embargo,
dichas secuencias aminoacídicas básicas no se encuentran presentes en las deducidas luego del
secuenciamiento nucleotídico de las primeras cepas de virus Influenza A (H1N1) emergente en 2009. Ello
implica que se desconocen aún las bases moleculares asociadas a las cuales se observan manifestaciones
gastrointestinales en un porcentaje de pacientes afectados por el virus pandémico.
La actividad de la NA es crítica para la liberación de las partículas virales que quedan adheridas a la
membrana citoplasmática, lo que permite la diseminación viral al producirse el egreso mediante brotación.
Las polimerasas PB1 y PB2 (junto con la PA) participan en la constante evolución viral asociada a la
emergencia de mutaciones nucleotídicas y a eventuales cambios aminoacídicos y de los correspondientes
perfiles de glicosilación, debido a la falta de lectura de prueba inherente al complejo enzimático de
polimerización. PB2 es también asociada a la diferente propagación viral y virulencia en distintos tejidos y
especies: son críticos los residuos aminoacídicos en las posiciones 627 (Glu: ácido glutámico; ó Lys: lisina)
y 701 (Asp: ácido aspártico; ó Asn: asparagina).
Las cepas aviares altamente patogénicas H5N1 y el nuevo virus H1N1 de origen porcino (cuyo
fragmento de ARN codificante de PB2 es de origen aviar según se observa en las Figuras 6 y 8) exhiben
Glu en la posición 627, mientras que las cepas de virus causantes de influenza humana hasta 2008
circulantes portaban Lys en dicha posición. El reemplazo Glu→Lys en las cepas aviares se asocia a la
adaptación viral para propagarse en células humanas y determina una alta patogenicidad en mamíferos. Sin
embargo, la presencia de Lys parecería no ser totalmente imprescindible, ya que otras mutaciones
compensatorias pueden proveer la adaptación a mamíferos cuando dicha sustitución está ausente. Además,
la presencia de Glu ó Lys en la posición 627 de la PB2 determina, respectivamente, la menor o mayor
capacidad viral de replicar a 33º C. Para una adecuada propagación viral interhumana a través del
estornudo y la tos, es imprescindible que el virus pueda replicar en el tracto respiratorio superior, donde
existe dicha temperatura. De allí que para una eventual propagación pandémica del virus Influenza H5N1
(cuyos genes son de origen aviar) se haya postulado la crucial presencia de la sustitución Glu→Lys en PB2
que posibilite la propagación tanto en el tracto respiratorio bajo como alto. La presencia del aminoácido
Asp en la posición 701 de PB2 es habitual entre las cepas aviares de Influenza, así como en las inicialmente
caracterizadas H1N1 de origen porcino. Su sustitución por Asn en la cepa A/duck-Guangxi/35/2001
(H5N1) se asoció a alta virulencia en ratones.
La proteína NS1 es la principal responsable de la evasión a la respuesta inmune que exhiben cepas
previamente caracterizadas de Influenza. Sin embargo, la cepa emergente A (H1N1) de origen porcino,
posee una señal de terminación en el codón 220, lo cual crea una deleción en el dominio peptídico que
permite su interacción con otras proteínas (véase la Tabla 3, y la subsiguiente referencia en letra pequeña al
36
pie de página). Finalmente, es necesario destacar que la proteína PB1-F2 está codificada por muchas pero
no todas las cepas del tipo A (especialmente su prevalencia es menor en las cepas humanas de Influenza A
(H1N1) que circularon en los últimos años). PB1-F2 exhibe (entre otras) una localización mitocondrial que
produce su alteración morfológica, la consiguiente pérdida del potencial de membrana mitocondrial y
promueve la apoptosis de los macrófagos alveolares tipo 2. Esto afecta la respuesta inmune del hospedero
al inhibir una adecuada presentación de los antígenos virales a los linfocitos T CD4+ ayudadores (¡se
impide el nexo entre la respuesta innata y la adaptativa!). Adicionalmente, la eliminación de dichas células,
facilita la sobreinfección bacteriana. Todas las cepas que originaron pandemias en el siglo XX (H1N1 en
1918, H2N2 en 1957 y H3N2 en 1968) así como las cepas altamente patogénicas del subtipo H5N1
productoras de influenza aviar hacia fines de la década de 1990 y hasta la actualidad) expresaron PB1-F2.
Como fue anteriormente mencionado, se ha comunicado que las secuencias nucleotídicas obtenidas (hasta
el momento de este informe) del nuevo virus Influenza A (H1N1) de origen porcino exhiben una señal de
terminación en el codón 12 (Ser12STOP), dentro del correspondiente marco de lectura que genera un
péptido truncado, cuya secuencia aminoacídica no abarca el dominio de localización mitocondrial, lo que
impediría su función pro-apoptótica.
Cuadro 1. Se reseñan algunas de las funciones de la proteína NS1 cuando es funcional.
Por su capacidad de unión a y secuestro del ARN bicatenario viral (durante la replicación genómica) NS1 afecta la capacidad de
los receptores celulares de la respuesta inmune innata (como el sensor RIG-1: Retinoic acid Inducible Gene) que promueven el
disparo de la síntesis de interferón. Asimismo, NS1 se une a RIG-1, inhibiendo su actividad directamente. También NS1 inhibe
al CPSF30 (Cleavage and Polyadenylation Specificity Factor) un factor que participa en el procesamiento de pre-mensajeros
celulares, incluido el del interferón (IFN). A su vez, NS1 inhibe en múltiples sitios la vía de señalización de esta citoquina (IFN-
α e IFN-β), así como algunas de las proteínas inducidas por ella, lo que favorece la replicación viral. Además, específicamente
interactúa con proteínas tales como la PKR (proteína quinasa dependiente de ARN) que promueve la apoptosis, la proteína
ARNsaL (que degrada el ARN viral) y la oligo-adenilato sintetasa que activa la ARNsaL.
37
Infección experimental con el virus pandémico.
A pesar de lo que podía inferirse al comparar inicialmente los marcadores moleculares de
patogenicidad exhibidos en la Tabla 6 (con varios elementos en común con las cepas de baja
patogenicidad), dos grupos independientes de investigación de Holanda y de EE.UU. demostraron hacia
fines de julio (Munster et al, 2009; Maines et al, 2009) que la infección experimental de hurones con el
nuevo virus Influenza A (H1N1) de origen porcino promueve mayor morbilidad que el virus homónimo
estacional, asociada a una replicación viral aumentada que afecta el tracto respiratorio inferior de los
animales, y -en algunos casos- otros órganos, como el intestino. Estos hallazgos experimentales podrían
correlacionarse con las observaciones clínicas iniciales que documentan que en algunos pacientes con
evolución grave se produce un compromiso pulmonar importante, así como -en algunos casos-
manifestaciones extrapulmonares, como la diarrea. Un tercer equipo de investigación japonés estudió
también la patogénesis de la infección por Influenza A (H1N1) 2009 de origen porcino en ratones,
hurones, cerdos y primates no humanos (Macaca cynomolgus). Congruentemente con los 2 estudios antes
mencionados, establecieron en agosto (Itoh et al, 2009) que el virus emergente exhibe una replicación más
eficiente en hurones (y en ratones) que el virus H1N1 estacional, haciéndolo también eficientemente en los
primates no humanos. Más aún, las lesiones histológicas observadas en ratones, hurones y en primates a
nivel pulmonar por una de las primeras cepas caracterizadas del virus emergente [A/California/04/09
(H1N1)] fueron más graves que las producidas por el virus estacional. En contraposición, la infección de
cerdos sólo produjo una infección asintomática en ellos. Estos tres estudios de patogénesis exhibieron -sin
embargo- resultados diversos con respecto a la transmisibilidad del virus emergente en hurones, ya que
sólo dos de los trabajos documentaron una eficiente transmisión aerógena. Se ignora hasta el momento las
razones de dicha discrepancia. Más aún, un subsiguiente estudio experimental en cerdos documentó que la
infección con la cepa A/Regensburg/D6/09/H1N1 produjo síntomas leves, como fiebre, estornudo,
descarga nasal y diarrea, observándose también la infección de los cerdos contactos, aunque no de pollos.
En conjunto estos estudios sugieren que el virus emergente pandémico exhibe las siguientes 2
características: 1) tiene la potencialidad de causar cuadros más graves que el virus estacional, y 2) puede
transmitirse a cerdos a partir de humanos infectados (como ocurrió en la infección natural de porcinos de
Canadá y en San Andrés de Giles y luego en Cañuelas, Argentina), lo cual implica la inquietante
posibilidad de que puedan ocurrir nuevos eventos de reasociación genómica.
38
Algunos aportes al conocimiento de la patogénesis y/o virulencia de la influenza pandémica basados
en el estudio de pacientes de Argentina.
Hasta el momento de elaborarse este informe, la mayoría de los individuos infectados en el mundo
ha padecido cuadros leves. Los hallazgos iniciales referidos a la infección con el virus pandémico en el país
han sido recientemente publicados (Comisión para la Contingencia de Influenza A (H1N1), Hospital
Nacional Profesor Alejandro Posadas, 2009; Bonvehí, 2009; Zala & González, 2009; Palacios et al, 2009;
Libster et al, 2009; Echavarría et al, en prensa).
La mencionada Comisión del Htal. Posadas documentó un incremento de 5 veces del número de
internaciones en sala general (n = 110) con respecto al período 1999-2006. La mediana de edad de los
pacientes era 20 años, siendo el 75% menor de 45 años y el 32,3% menor de 15. Los pacientes adultos
exhibían hipoxemia y/o factores de riesgo (65,5% padecía asma, enfermedad obstructiva crónica, obesidad,
o cursaba embarazo). El compromiso pulmonar se asociaba en el 97,3% a imágenes radiológicas
compatibles con infiltrados o consolidación parenquimatosa, siendo significativa la hipoxemia en el 43,5%
de los casos. La mortalidad global alcanzó el 6,8% (9,1% en los casos confirmados). Entre los 28 pacientes
que requirieron el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por neumonía grave (Figura 13) -el
75% de ellos con comorbilidades subyacentes-, 24 padecieron insuficiencia respiratoria aguda (por lo que
recibieron ventilación mecánica), 21 evolucionaron al choque, y 9 a la falla renal aguda (8 fueron
sometidos a diálisis). Entre estos 28 pacientes en estado crítico se registró una mortalidad del 50%. De los
70 pacientes pediátricos internados con diagnóstico confirmado de infección por el virus pandémico
(mediana de edad, 11 meses; 61,8% con comorbilidades [prematurez, asma, displasia broncopulmonar,
cardiopatía congénita]), 27 requirieron la internación en la UCI. La mortalidad global en la población
pediátrica fue del 8,6% (22,2% de aquellos internados en la UCI).
39
Figura 13. Infección grave por virus Influenza A (H1N1) 2009. Imagen histológica pulmonar que muestra significativa inflamación con infiltrado celular, edema, áreas de necrosis y membrana hialina. El compromiso pulmonar descrito sugiere que el daño pulmonar grave ocurre como resultado de la neumonía viral primaria. Véanse las similitudes con el cuadro observado en uno de los primeros casos descritos en México (Figura 12) Fuente: Comisión para la Contingencia de Influenza A (H1N1), Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas, 2009. Medicina (Buenos Aires) 2009; 69: 393-423.
Otro estudio documentó luego de analizar 168 pacientes hospitalizados en la Pcia. de Buenos Aires,
una inesperadamente alta tasa de enfermedad del tracto respiratorio inferior en pacientes con infección tipo
influenza (ETI), lo que sugeriría un perfil distintivo de virulencia y/o del tropismo del virus pandémico.
Algunos de estos pacientes exhibieron cuadros respiratorios con tos e imágenes radiológicas que mostraban
infiltrados intersticiales basales bilaterales, en ausencia de fiebre (Zala & González, 2009).
Dado que en los orígenes de la pandemia la tasa de mortalidad calculada en mayo de 2009 había
sido estimada en 0,6% y la observada en Argentina en el mes de julio de 2009 ascendía al 4%, (137
decesos sobre un total de 3056 casos) tres hipótesis fueron consideradas inicialmente por Palacios y
colaboradores: 1) un subregistro de los casos más leves que alterase dicha tasa del país; 2) una variación
del comportamiento biológico del virus; y 3) la infección de grupos más vulnerables. Sin bien no pudo
descartarse la contribución que tendría el subregistro de los casos más leves, el análisis inicial de 26
secuencias nucleotídicas correspondientes al genoma completo de cepas circulantes del virus pandémico en
Argentina provenientes de pacientes con enfermedad leve o grave, no evidenció mutaciones asociadas a la
resistencia a antivirales, eventos de reasociación, o cambios genéticos menores que pudieran asociarse a
modificaciones en la virulencia del virus pandémico. Tampoco se documentó un incremento de la
40
frecuencia de los factores de riesgo de la población afectada en Argentina (enfermedades crónicas
[diabetes, obesidad, asma] o inmunosupresión [asociada a enfermedades inmunopatológicas, embarazo,
terapias inmunomodulatorias]). Si bien los estudios al inicio de la pandemia en países desarrollados no
habían establecido una relación entre la gravedad de la enfermedad producida por el virus pandémico con
coinfecciones, el estudio de Palacios y colaboradores estableció que la coinfección del virus pandémico
con Streptococcus pneumoniae constituía un factor predictivo de mayor gravedad en el grupo etario de bajo
riesgo comprendido entre los 6 y 55 años. En modo análogo, aunque infrecuentemente detectado, el virus
Sincicial Respiratorio A se asoció también con mayor frecuencia a los casos graves. Si bien la edad
promedio de los casos graves y leves era similar, se observó que un 53,8% de los casos graves había
ocurrido en el grupo etario de riesgo (niños menores de 5 años y adultos mayores de 55) comparado con un
12,9% en el grupo etario de bajo riesgo.
Un estudio realizado sobre la población de 6 Hospitales de Pediatría de Buenos Aires (n = 251
internados con diagnóstico virológico confirmado de infección por el virus pandémico), documentó un
aumento de 10 veces de la tasa de mortalidad asociada al virus emergente (1,1 cada 100.000 personas
menores de 18 años), con respecto a la influenza estacional 2007 en el país (0,1 cada 100.000). La tasa de
mortalidad registrada en 2009 en Argentina con el virus pandémico es -a su vez- 5 veces más elevada que
la comunicada por el CDC para la epidemia 2003-2004 que padeció influenza estacional en la población
pediátrica de EE.UU. Asimismo, se observó un incremento de 2 veces la tasa de hospitalización con
respecto a la registrada ante la epidemia de gripe estacional 2008 en Argentina. La mayoría de las
hospitalizaciones se debieron a una hipoxemia grave con 47 pacientes que requirieron la admisión en UCI
(19%) y 42 (17%) que requirieron ventilación mecánica. En el total de la población estudiada, se comunicó
neumonía bacteriana confirmada o presuntiva en aproximadamente un 10% de los pacientes. Un 29% de la
población con datos disponibles exhibió trombocitosis (> 450.000 plaquetas / mm3), aunque sólo un 2%
exhibió leucopenia marcada (< 1.000 leucocitos / mm3). En 12 de los 13 fallecimientos registrados (5% del
total de pacientes) se detectó infección exclusiva por el virus pandémico. Las enfermedades pulmonares
crónicas (por ej. el asma) y ciertas alteraciones neurológicas subyacentes estuvieron asociadas a la elevada
mortalidad registrada. Probablemente, la elevada tasa de mortalidad observada en esta serie pudo haber
estado influenciada por enfermedades crónicas pre-existentes (69%), una consulta médica o admisión
hospitalaria tardías, y por una presentación no reconocida del cuadro producido por el virus pandémico.
Los casos hospitalizados en el Htal. Universitario CEMIC entre el 11 y el 30 de junio de 2009 (n =
78) correspondieron en un 60% a pacientes comprendidos en el grupo etario de 19-59 años. En
contraposición con la población pediátrica antes mencionada, más de dos tercios de los pacientes
hospitalizados (19 < de 5 años y 59 ≥ de 5 años) no exhibía condiciones médicas subyacentes de riesgo
para desarrollar complicaciones de la influenza, aunque la tasa de hospitalización fue significativamente
más elevada en quienes padecían condiciones mórbidas de base. Un tercio de los casos hospitalizados
41
requirió asistencia respiratoria mecánica, alcanzando la mortalidad global de los pacientes internados al 2%
(Bonvehí, 2009; Echavarría et al, en prensa).
En conjunto, estos estudios sugieren que el virus pandémico circulante en 2009 en Argentina
exhibió una mayor virulencia que la demostrada en años precedentes por los virus de la gripe estacional,
aunque los mecanismos inmunopatogénicos deben ser aún dilucidados.
La respuesta inmune en la infección por el virus pandémico.
El rol de los diversos componentes de la respuesta inmune en la eliminación del virus pandémico no
ha sido aún establecido definitivamente. Los primeros estudios de patogénesis molecular están
investigando -si efectivamente lo hubiere- un potencial papel de la respuesta inmune en la patogénesis de
la enfermedad pulmonar grave, ya sea exacerbando las lesiones o favoreciendo la sobreinfección pulmonar
por una actividad defectuosa de alguno de sus componentes.
En esta Sección sólo se mencionarán algunos aportes recientes vinculados con la respuesta inmune
a esta infección producida por el virus pandémico. Se intentará dar respuesta a tres preguntas: 1) ¿confieren
algún grado de protección cruzada las infecciones previas con los virus de la influenza estacional o las
vacunas administradas para prevenirla?; 2) ¿promueve el virus pandémico alguna alteración de los niveles
circulantes de células linfo-mononucleares de sangre periférica?; y 3) ¿existe alguna evidencia de
alteraciones de la respuesta innata y/o adaptativa?
¿Confieren algún grado de protección cruzada las infecciones previas con los virus de la influenza
estacional o las vacunas administradas para prevenirla?
Análisis filogenéticos establecieron que la HA del virus pandémico había experimentado cambios
antigénicos menos significativos durante la evolución previa del correspondiente segmento del genoma
viral en la población porcina (donde evoluciona más lentamente) que en la población humana desde su
emergencia a comienzos del siglo XX. Por otra parte, el CDC (EE.UU.) informó que era improbable que la
vacuna utilizada para la prevención de la influenza estacional en años recientes (2005-2009) pudiese
conferir protección contra el virus pandémico. No obstante ello, se detectó la presencia de anticuerpos con
reactividad cruzada para con antígenos del virus emergente en el 33% de la población mayor de 60 años.
Más aún, otro estudio subsiguiente documentó que los individuos nacidos antes de 1918 exhibían
significativos títulos de anticuerpos neutralizantes contra la cepa CA2009 del virus pandémico. Finalmente,
estudios de modelaje tridimensional de proteínas, sugieren que la infección con las cepas circulantes en
1918 o aquellas “descendientes” de ella íntimamente relacionadas (cepas H1N1 humanas) que circularon
antes de 1940 (aunque no con cepas antigénicamente divergentes que circularon luego de la década de
1950), tenían la capacidad de inducir anticuerpos neutralizantes con reactividad cruzada contra el virus
H1N1 emergente en 2009. Sin embargo, estudios muy recientes, documentaron que existen epítopes T
42
idénticos o casi idénticos entre dicho virus pandémico y los causantes de la gripe estacional, habiéndose
demostrado ex vivo su reconocimiento por linfocitos T CD4+ de memoria obtenidos de donantes no
infectados con el virus emergente. Estos hallazgos, sugerirían que -a pesar de la ausencia de anticuerpos
protectores- podría haber una memoria inmunológica que confiriese un cierto grado protección cruzada a
individuos que hubiesen recibido las vacunas para prevenir la gripe estacional, tornándolos menos
vulnerables frente al virus pandémico (Ge et al, en prensa, 2010).
¿Promueve el virus pandémico alguna alteración de los niveles circulantes de células linfo-
mononucleares de sangre periférica?
A nivel de circulación periférica, un primer estudio publicado hacia fines de diciembre de 2009,
documentó la presencia de monocitosis (con elevada expresión de moléculas DR), disminución de los
linfocitos T CD4+ y B (en modo análogo a lo observado en la enfermedad tipo influenza [influenza-símil])
y una significativa elevación de los linfocitos T regulatorios (Tregs) en pacientes que fueron infectados con
el virus Influenza (H1N1) pandémico (Figura 14A y 14 B).
¿Existe alguna evidencia de alteraciones de la respuesta innata y/o adaptativa?
En relación con ello, estudios in vitro (Osterlünd et al, en prensa) demostraron que el virus
pandémico (H1N1) 2009 puede replicar en células dendríticas humanas derivadas de monocitos y en
macrófagos de dicha especie. En ellas, el virus pandémico induce (al igual que las cepas estacionales) sólo
una débil producción de citoquinas antivirales (interferones α, β, λ.1 y λ.3) y proinflamatorias (TNF-α), lo
cual sugiere que el virus podría evadir al menos parcialmente la respuesta innata. Es posible que la
producción retardada de la quimioquina CXCL10 (asociada también a la inducción de la respuesta innata)
por parte de las células dendríticas sea compensada por la significativa producción de la misma por los
macrófagos. Asimismo, estudios in vivo en pacientes que exhibieron enfermedad leve (no internados) o
grave (hospitalizados con o sin necesidad de cuidados intensivos), mostraron que existe en todos ellos una
temprana producción de quimioquinas (CXCL10, CXCL2, CXCL4) e hipercitoquinemia asociada a las
respuestas Th1 y Th17 en los pacientes con enfermedad más grave. Se documentó que los pacientes más
críticos poseen niveles elevados de IL-15, IL-12p70 e IL-6 (que en otras infecciones promueven la
respuesta adaptativa). Se desconoce si las respuestas Th1 y Th17 observadas participan en cierto grado de
un rol beneficioso o agravan la infección.
El primer estudio anátomo-patológico sistémico publicado sobre la influenza pandémica documentó
en una serie de 21 necropsias tres patrones histológicos de afectación pulmonar: el daño alveolar difuso,
dicha lesión asociada a profusas hemorragias o la bronquiolitis necrotizante (Mauad et al, 2009). El
examen mediante inmuno-histopatología demostró la existencia de una respuesta inmune pulmonar
aberrante asociada a la presencia de un gran número de células citotóxicas (con marcación positiva para
43
CD8 y granzima B), y significativa expresión local de TLR-3 (Toll like receptor 3), e interferón gamma
(Figura 15). El TLR-3 es un receptor activado por RNA bicatenario (como ocurre al replicarse el genoma
del virus pandémico) que promueve dualmente una respuesta antiviral y pro-inflamatoria. Aunque el rol de
este receptor en la patogénesis de la infección humana por Influenza es aún motivo de investigación, la
observación de que ratones TLR-3-/- infectados experimentalmente exhiben menores niveles de
mediadores inflamatorios (RANTES; IL-6, IL12 p40/p70) así como de linfocitos T CD8+ en los pulmones
y una mayor sobrevida a la infección (paradójicamente aún con títulos virales más elevados) ha promovido
la provocativa hipótesis de que las lesiones graves (neumonías hemorrágicas) observadas en este modelo
están mediadas por el circuito TLR-3 / linfocitos T CD8+. Es conocido que las células CD8+ promueven en
el órgano blanco de la replicación viral la eliminación del agente infeccioso tanto mediante mecanismos
citotóxicos directos mediados por granzima B, como a través de la secreción de citoquinas como el TNF-α
y el interferón γ. Sin embargo, teniendo en cuenta las evidencias experimentales mencionadas, parecería
plausible que una producción exacerbada de esta respuesta pudiera contribuir al daño hístico observado en
humanos como el indicado en la Figura 15.
Futuros estudios de inmunopatología molecular en modelos experimentales (incluyendo primates) y
en humanos podrán establecer definitivamente el rol de los diversos componentes de la respuesta inmune
innata y adaptativa en el devenir y en el desenlace de la infección.
44
Monocitos HLA-DR en monocitos
Células NKT
X +
EE
/ µl
X +
EE
/ µl
X +
EE
/ µl
X +
EE
%
Controles Influenza H1N1 sanos símil
Controles Influenza H1N1 sanos símil
Controles Influenza H1N1 sanos símil
Células NK
Controles Influenza H1N1 sanos símil
A
+
Linfocitos T CD4+
Linfocitos Tregs
Linfocitos T CD8+
Linfocitos B
Controles Influenza H1N1 sanos símil
Controles Influenza H1N1 sanos símil
Controles Influenza H1N1 sanos símil
Controles Influenza H1N1 sanos símil
X +
EE
/ µl
X +
EE
/ µl
X +
EE
/ µl
X +
EE
/ µl
B
Figura 14. Niveles de monocitos y linfocitos en sangre periférica. El eje de las ordenadas muestra el valor promedio ± error estándar. “a” indica diferencia estadísticamente significativa con los valores de los controles sanos; “b” indica diferencia estadísticamente significativa con los valores de los individuos que padecen una enfermedad influenza-símil (no producido por el virus pandémico). A. Comparación de los niveles observados de monocitos, células NK y NKT, así como la expresión de moléculas DR sobre monocitos en 31 pacientes con influenza pandémica, 18 con enfermedad influenza-símil, y 10 controles sanos. B. Comparación de los niveles observados linfocitos T CD4+, CD8+ y regulatorios (Tregs) observados en la misma población.
Fuente: Giamarellos-Bourboulis et al; PLoS One 2009; 4: e8393.
45
Figura 15. Microfotografías representativas de los cambios inmunopatológicos producidos por la infección con el virus pandémico. A, C, E y G corresponden a pulmones utilizados como controles no infectados. B, D, F y H corresponden a pulmones infectados por el virus Influenza (H1N1) 2009. A: expresión de TLR-3 en macrófagos, células epiteliales alveolares y endoteliales. (Bv: vaso sanguíneo). B: expresión de TLR-3 en macrófagos (flecha), células del epitelio alveolar y capilares. C: débil expresión de interferón-γ en macrófagos alveolares. D: expresión de interferón-γ en macrófagos y células epiteliales (flecha). E y G: escasas células CD8+ y granzima B+, respectivamente, en las paredes alveolares. F y H: aumento del número de células CD8+ y granzima B+, con tendencia al agrupamiento alrededor de los pequeños vasos (Bv). La barra indica 50 µ. Fuente: Mauad T et al. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 72-9.
46
EPIDEMIOLOGÍA MOLECULAR Y EVOLUCIÓN MOLECULAR INICIAL DEL VIRUS INFLUENZA A
(H1N1) 2009 Inicialmente se estableció que el virus pandémico emergente exhibía una alta tasa de evolución
molecular de los genes individuales y del genoma completo: 3,66 x 10-3 por sitio nucleotídico por año.
Dicha tasa fue subsiguientemente estimada en 5,02 x 10-3 por sitio nucleotídico por año, al propagarse el
virus emergente en el nuevo hospedador humano. Se ignora si la próxima evolución del virus emergente
será semejante a la de las cepas estacionales H1N1 (con una deriva antigénica más lenta) o H3N2 (con una
deriva antigénica más veloz).
Luego de analizar la secuencia nucleotídica de más de 300 genomas completos Fereidouni et al.
comunicaron que en la mayoría de los países afectados cocirculan dos clusters del virus, identificados por
la presencia de 9 cambios nucleotídicos en 6 de los segmentos (PB2, HA, NP, NA, M y NS). Los
segmentos codificantes de PB1 y PA fueron idénticos en todas las secuencias analizadas. Las 9
sustituciones correspondieron a 7 transiciones G/A, 1 C/T y a 1 transversión T/A. Dichas sustituciones
nucleotídicas sólo se tradujeron en 4 cambios aminoacídicos (Tabla 7 y Figura 16). Se ha observado que la
mayoría de las secuencias nucleotídicas del virus pandémico provenientes de México, Texas o California
(EE.UU.) se ubicaban dentro del cluster 1, mientras que la mayoría de las provenientes de Nueva York lo
hacían dentro del cluster 2. Se desconocen aún las razones (geográficas, temporalidad de obtención de las
muestras, etc.) que puedan justificar estas diferencias. Todas las secuencias nucleotídicas pertenecientes al
cluster 2 -publicadas entre marzo y setiembre de 2009- han exhibido hasta el momento de publicarse el
informe de Fereidouni et al. (19-11-2009) los 9 marcadores nucleotídicos indicados en la Tabla 7. A su
vez, la mayoría de las secuencias del cluster 1, exhiben los 9 marcadores allí indicados (sub-cluster 1.1),
aunque se han publicado secuencias del virus pandémico circulante en Japón (sub-cluster 1.2.), cuyos
marcadores nucleotídicos del gen NP corresponden al cluster 2. Finalmente, un pequeño grupo de
secuencias nucleotídicas incluidas en el cluster 1 (sub-cluster 1.3), exhiben 4 de los 9 marcadores del
cluster 2, lo cual fue reportado por Fereidouni et al, como compatible con un evento de reasociación.
47
Tabla 7. Residuos nucleotídicos y aminoacídicos (entre paréntesis) observados en posiciones
específicas de los dos clusters de Influenza A (H1N1) 2009 propuestos por Fereidouni et al.
Gen PB2 HA NP NA M NS
Posición
/ Cluster
2163 (721)
658 (220)
1408 (470)
298 (100)
1143 (381)
742 (248)
492 (164)
600 (200)
367 (123)
Cluster 1 G (K) ●
T (S) ●
C (L) ●
G (V) ●
G (A) ●
A (N) ●
G (Q) ●
G (A) ●
A (I) ●
Cluster 2 A (K) ○
A (T) ○
T (L) ○
A (I) ○
A (A) ○
G (D) ○
A (Q) ○
A (A) ○
G (V) ○
Los círculos rellenos indican los marcadores nucleotídicos observados en el cluster 1, mientras que los círculos vacíos indican los específicos del cluster 2. Esos mismos símbolos y en la misma posición indicada de izquierda a derecha en esta Tabla son mostrados –también de izquierda a derecha- en el recuadro de la Tabla 8 que muestra la composición de marcadores de los sub-clusters del cluster 1 y la del cluster 2. Los círculos rellenos indican los marcadores nucleotídicos observados en el cluster 1, mientras que los círculos vacíos indican los específicos del cluster 2. Esos mismos símbolos y en la misma posición indicada de izquierda a derecha en esta Tabla son mostrados –también de izquierda a derecha- en el recuadro de la Tabla 8 que muestra la composición de marcadores de los sub-clusters del cluster 1 y la del cluster 2.
Figura 16. Árbol filogenético obtenido mediante Neighbor-Joining de marcos abiertos de lectura concatenados correspondientes a los 6 segmentos del genoma del virus Influenza A (H1N1) 2009 que exhiben marcadores específicos de clusters. Los círculos y las circunferencias del recuadro corresponden –de izquierda a derecha- a las bases nucleotídicas indicadas en el mismo orden en la Tabla 4. Para favorecer una mejor visualización de la correspondencia de las mismas con los clusters, se muestra en una misma página la Tabla 4 y esta figura con un tamaño reducido, lo que impide una adecuada (aunque prescindible) visualización de la designación de las secuencias agrupadas en el árbol, cuyo origen geográfico se detalla en el texto. Fuente: imagen modificada de la original publicada por Fereidouni et al, 2009. (Euro Surveill 2009; 14pii: 19409). Disponible en línea en el sitio: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19409
48
Casi simultáneamente con la publicación de Fereidouni et al, otro grupo de expertos propuso la
cocirculación de al menos 7 linajes genéticos (representados en clados) alrededor del mundo (Nelson et al,
2009; Figura 17). Este grupo analizó 290 genomas completos comunicados entre el 1º de abril y el 9 de
julio de 2009. A diferencia del grupo mencionado anteriormente, este último empleó un árbol de máxima
confianza de clados para analizar la secuencia concatenada de los 8 segmentos del virus.
El número de secuencias nucleotídicas agrupado en cada clado fue variable (clado1: 9 secuencias;
2: 25; 3: 32; 4: 11; 5: 77; 6: 13; y 7: 102). Con la excepción del clado 4, que sólo se detectó en aislamientos
de Asia, los demás linajes cocircularon en las diversas localizaciones geográficas estudiadas. En la ciudad
de Nueva York se observó la cocirculación de 5 linajes (1, 2, 3, 6 y 7) durante la semana epidémica 5 del
estudio (26 de abril al 2 de mayo), mientras que en Asia los linajes 2, 3, 4, 5 y 7 cocircularon en la semana
8. En Wisconsin cocircularon los linajes 2, 3 y 5 durante la semana 6. A pesar de la introducción de los
diversos linajes en Nueva York y en Wisconsin, en ambos hubo predominio de uno en particular,
contribuyendo con más del 80% del total (el 5 en Nueva York y el 7 en Wisconsin). El clado 1 corresponde
al linaje que fue detectado inicialmente en el estudio (incluyendo el aislamiento A/California/04/2009,
colectado el 1º de abril de 2009), aunque evidenció una escasa dispersión geográfica (Figura 18).
Los clados 1, 2 y 3 emergieron entre mediados de febrero y mediados de marzo, mientras que los
clados 5, 6 y 7 lo hicieron entre mediados de marzo y mediados de abril. No se puede determinar aún con
precisión el origen del clado 4. Mediante análisis del TMRA (Times to the Most Recent Ancestor) que
determina el tiempo (época de circulación) del ancestro más reciente, se estableció que todos los linajes
circularon alrededor de 2 semanas antes de ser detectados en este estudio, muy probablemente en México y
tal vez –también- en otros lugares. Fue sorpresivo el hallazgo de la diferente contribución de los clados
registrada en Nueva York y Wisconsin (EE.UU.), a pesar de la aparición casi simultánea de casos en ambas
localizaciones, su relativa proximidad geográfica y esperable comportamiento del flujo poblacional. Este
hecho sugiere una significativa influencia del efecto fundador de la población viral en el nuevo hospedador.
No se ha definido aún si existe alguna diferencia en el comportamiento viral de los linajes establecidos con
respecto a la gravedad de la enfermedad producida, especialmente la del clado 7 (que contribuyó con más
de un tercio de las secuencias genómicas a este estudio). Tampoco se documentaron sustituciones
aminoacídicas que pudieran asociarse con cambios en la aptitud replicativa viral (fitness). Los cambios
característicos de los clados se indican en la Tabla 8.
49
Figura 17. Árbol obtenido mediante Maximum Clade Credibility (MCC; máxima confianza de clados) de las regiones codificantes de 290 genomas del virus pandémico, colectadas entre el 1º de abril y el 9 de julio de 2009 en el mundo. Los valores de probabilidad posterior Bayesiana >90% se indican para los nodos principales. El árbol es automáticamente ruteado asumiendo un estricto reloj molecular. Los clados (que agrupan secuencias claramente relacionadas) están sombreados por rectángulos en color. Fuente: Nelson et al. PLoS Curr Influenza 2009; November 3: RRN1126.
50
México
California (EE.UU.)
Wisconsin (EE.UU.)
Canadá
EE. UU. (otro lugar)
Europa
Puerto Rico
Asia
Texas (EE.UU.)
Nueva York(EE.UU.)
Figura 18. Circulación témporo-espacial de los 7 clados del virus emergente. Obsérvese la diferente contribución de los clados registrada en Nueva York y Wisconsin (EE.UU.), a pesar de la aparición casi simultánea de casos en ambas localizaciones, y de su relativa proximidad geográfica. Los círculos pequeños indican un único caso en una semana epidémica determinada. Las porciones de cada círculo, indican la contribución relativa de cada clado durante una semana epidémica. Los colores que representan a cada clado son idénticos a los de la Figura 11. La semana 1 corresponde a la iniciada el 1º de abril de 2009. Fuente: Nelson et al. PLoS Curr Influenza 2009; November 3: RRN1126.
51
Tabla 8. Cambios aminoacídicos que definen los clados 1 - 7 del virus Influenza A (H1N1)
2009, propuestos por Nelson et al.
Gen/
Clado
PB2 PB1 PA HA NP NA M1/2 NS1 NS2
1 S224P* S100P* A214T* V338I*
2 M581L* T373I 3 4 V649I* I667T V100I V106I E63K5 V100I* V106I*
N248D
6 K2E Q310H*
V100I V106I N248D
7 S220T V100I* V106I N248D*
I123V
El análisis fue realizado utilizando el programa MacClade. Los asteriscos indican que la mayoría de los aislamientos (pero no todos) exhiben el cambio indicado. Fuente: Nelson et al. PLoS Curr Influenza 2009; November 3: RRN1126.
De la observación de las Tablas 7 y 8, surge que algunos de los cambios aminoacídicos publicados
por los dos grupos de investigación mencionados son -coincidentemente- determinantes de la especificidad
de los clusters (Fereidouni et al, 2009) o clados (Nelson et al, 2009), tales como S220T en la HA, V100I en
la NP, N248D en la NA, e I123V en NS1.
Evolución de la resistencia al oseltamivir del virus pandémico.
En la publicación del Boletín 18 del 2 de diciembre de 2009, la OMS informó el registro de un total
de 96 casos de resistencia al oseltamivir, un tercio de los cuales aconteció en pacientes con
inmunocompromiso asociado a enfermedades hematológicas, tratamientos contra el cáncer o trasplante de
órganos. Sin embargo, en el Boletín antes mencionado se explicita que la situación emergente en las
últimas semanas, no constituye una amenaza para la Salud Pública, a pesar de un incremento lineal del
número de casos con cepas resistentes al oseltamivir en las semanas previas a la publicación. Los expertos
en el tema han expuesto la posible ocurrencia de un evento de reasociación entre el genoma del virus
pandémico con el gen NA de cepas del virus de la gripe estacional A/H1N1 resistente al oseltamivir; el
monitoreo es permanente.
52
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS GLOBALES DE
LA PANDEMIA
Cuarenta y un años han transcurrido desde que finalizó la circulación en humanos del virus causal
de la última pandemia de influenza a la que se denominó “Gripe asiática” H2N2 originada en 1957-58 y
que provocó la muerte de aproximadamente 1 - 2 millones de personas.
Durante la primavera boreal del año 2009, emergió entre la población mexicana el nuevo virus
Influenza A (H1N1) de origen porcino, extendiéndose luego, a diversos países del mundo y constituyendo
en la actualidad una nueva pandemia.
Según la OMS, hasta el 27 de diciembre de 2009, más de 208 países, territorios o comunidades han
comunicado casos confirmados por laboratorio de influenza pandémica (H1N1) 2009. En la mayoría de los
casos, la enfermedad se ha autolimitado constituyendo cuadros clínicos leves y moderados sin
complicaciones, si bien también han sido comunicados por lo menos 12.220 cuadros fatales. El análisis
epidemiológico de los datos actuales demuestra que niños y adultos jóvenes han presentado la más alta tasa
de ataque, lo cual podría explicarse debido a que este grupo poblacional no tendría inmunidad previa para
este virus.
En la actualidad, la transmisión de influenza pandémica (H1N1) 2009 permanece activa y
ampliamente diseminada en zonas templadas del hemisferio norte (más allá del Trópico de Cáncer, paralelo
situado a 23º 26’ latitud norte); sin embargo, la enfermedad ha alcanzado su pico o lo ha superado en varios
lugares, fundamentalmente en América del Norte. En la región tropical de América del Sur y Central y en
la región del Caribe, la transmisión persiste geográficamente dispersa pero en franco descenso.
En las zonas templadas del hemisferio sur (al sur del Trópico de Capricornio, paralelo situado a 23°
26’ latitud sur), se reportan casos esporádicos sin evidencia de transmisión comunitaria actual.
Análisis preliminares de países del hemisferio norte señalan que la proporción de población
afectada ha sido mucho más alta en la época invernal que en la estival; sin embargo, la gravedad global de
la pandemia no se ha modificado en relación al hemisferio sur.
En EE.UU. y Canadá, la transmisión persiste pero los casos de enfermedad tipo influenza han
disminuido notablemente hasta alcanzar el nivel de la influenza estacional. En EE.UU., la mortalidad
proporcional debida a neumonía e influenza ha persistido significativamente elevada por encima del
53
umbral epidémico en las últimas diez semanas; no obstante, en el último mes, los casos confirmados por
laboratorio, las hospitalizaciones y las muertes se encuentran en descenso.
América del Norte
En Canadá, la tasa de consultas por ETI disminuyó por sexta semana consecutiva, y permanece por
debajo de lo esperado. El número de hospitalizaciones, ingresos en UCI y muertes asociadas al virus
pandémico disminuyeron aproximadamente un 50% comparado con la semana anterior (SE 48). Se ha
detectado un total de siete casos resistentes a oseltamivir, desde abril de 2009.
En México, desde la SE 46 a la SE 48, el número de casos con ETI e infección respiratoria aguda
grave (IRAG) disminuyó un 24%.
En EE.UU., el porcentaje de consultas por ETI disminuyó por séptima semana consecutiva, aunque
permanece por encima de la línea de base nacional. Cinco de las diez regiones sub-nacionales notificaron
que la proporción de consultas ambulatorias por ETI permanece por encima de lo esperado. La tasa de
hospitalización de casos con influenza confirmada por laboratorio permanece estable, pero con tasas altas,
especialmente en niños de 0-4 años. La proporción de muertes atribuidas a neumonía e influenza se
mantuvo por encima del umbral epidémico por undécima semana consecutiva. Esta semana, se han
informado nueve muertes pediátricas asociadas con influenza; en ocho de ellas se confirmó el virus
pandémico. Desde abril de 2009, EE.UU.ha comunicado un total de 44 casos con influenza pandémica
resistente a oseltamivir.
Caribe
Estos países informaron tendencias de enfermedad respiratoria aguda sin cambios o decrecientes,
excepto Barbados, que presentó tendencia creciente. La intensidad de la enfermedad respiratoria aguda fue
baja a moderada y el impacto en los servicios de atención de salud fue bajo.
En los territorios franceses, la actividad de ETI ha sido variable, Martinica presentó menos
actividad que la esperada para esta época del año, San Bartolomé presentó niveles altos en las últimas tres
semanas, y San Martín comunicó actividad por debajo de lo observado durante la primera ola de la
pandemia.
54
América Central
Estos países informaron actividad de influenza extendida, sin embargo presentaron tendencias de
enfermedad respiratoria aguda sin cambios o decrecientes. Todos notificaron baja a moderada intensidad de
enfermedad respiratoria aguda e impacto bajo en los servicios de atención de salud.
Guatemala (SE 48) reportó una disminución del 7,5% y 4,6% de casos con enfermedad respiratoria
aguda y casos con neumonía, respectivamente, comparado con la semana anterior.
América del Sur
Región andina
La mayoría de estos países notificó actividad de influenza extendida. Las tendencias de enfermedad
respiratoria aguda se informaron sin cambios o decrecientes, excepto en Ecuador, que presentó una
tendencia creciente. La intensidad de enfermedad respiratoria aguda y el impacto en los servicios de
atención de salud fueron bajos o moderados.
Ecuador (SE 48) presentó un incremento de casos de IRAG en 5 de 24 provincias, principalmente
en zonas del norte y centro del país.
Cono Sur
La actividad de influenza se notificó como extendida en Chile y Argentina, regional en Brasil, y
localizada en Paraguay. Estos países permanecen con tendencias de enfermedad respiratoria aguda
decrecientes o sin cambios. La intensidad de enfermedad respiratoria aguda y el impacto en los servicios de
salud fueron bajos a moderados.
En la semana epidemiológica 49, Chile notificó una disminución en la actividad de ETI en 14 de las
15 regiones (incidencia nacional: 2,7 por 100.000 habitantes). Paraguay informó una tendencia nacional
decreciente de actividad de influenza, sin embargo, hubo un incremento de casos de ETI e IRAG (6,5% y
29,4%, respectivamente). En Argentina, en la SE 47, la incidencia de ETI continúa siendo baja (7 por
100.000 habitantes). Brasil, a pesar de presentar actividad ETI en aumento desde la SE 45 a la SE 47, se
mantiene dentro de los rangos esperados.
55
Figura 19. Pandemia (H1N1) 2009. Dispersión geográfica por país. Región de las Américas. Semana epidemiológica 49na.
56
Figura 20. Pandemia (H1N1) 2009. Tendencia del nivel de actividad respiratoria, comparado con el de la
semana previa. Región de las Américas. Semana epidemiológica 49na.
57
Figura 21. Pandemia (H1N1) 2009. Intensidad de enfermedad respiratoria aguda en la población. Región
de las Américas. Semana epidemiológica 49na.
58
Figura 22. Pandemia (H1N1) 2009. Impacto de la enfermedad respiratoria aguda en los Servicios de Salud.
Región de las Américas. Semana epidemiológica 49na.
Hasta el 18 de diciembre de 2009, se ha notificado un total de 6.670 defunciones entre los casos
confirmados en 28 países de la Región.
59
Tabla 9. Número de casos y fallecidos confirmados por virus de influenza pandémica (H1N1) 2009. Región de las Américas. Actualizado el 18 de diciembre 2009 (17 h GMT; 12 h EST).
Fuente: Ministerios de Salud de los países de la Región. País Número acumulado de defunciones Nuevas defunciones (desde el 11 de diciembre)
Cono Sur Argentina 616 3 Brasil 1.632 104 Chile 150 Paraguay 46 0 Uruguay 20 Área Andina Bolivia 58 0 Colombia 190 7 Ecuador 96 0 Perú 205 2 Venezuela 116 0 Caribe Antigua y Barbuda 0 Bahamas 1 Barbados 3 Cuba 36 4 Dominica 0 Grenada 0 Guyana 0 Haití 0 Jamaica 6 República Dominicana 23 Saint Kitts y Nevis 2 1 Santa Lucía 1 San Vicente y las Granadinas 0 Suriname 2 Trinidad y Tobago 5 Centroamérica Belice 0 Costa Rica 38 El Salvador 31 1 Guatemala 18 Honduras 16 0 Nicaragua 11 Panamá 11 Norte América Canadá 397 24 Estados Unidos 2.160 122 México 780 67 TOTAL 6.670 335
Europa
Algunas regiones del norte y del sudeste europeo como así también de la Federación Rusa, han
comunicado una intensa actividad de enfermedades respiratorias. En Europa, el 99 % de los hallazgos de
Influenza A correspondieron al virus pandémico (H1N1) 2009.
En la actualidad, al menos 10 países, mayoritariamente del oeste y del norte, han informado
disminución de enfermedades respiratorias, y persiste en aumento o en meseta el informe de casos de ETI e
infección respiratoria aguda (IRA) en un número limitado de ellos, fundamentalmente en la región este;
República Checa, Estonia, Hungría, Montenegro y Suiza, donde el estudio de muestras de casos centinelas
demostró que fueron positivas para influenza 28 al 71% de las mismas.
60
Asia
En el sur de Asia, la transmisión de influenza continúa en actividad en la región norte de la India,
Nepal, Sri Lanka y Maldivia.
En Asia central y occidental, el informe de casos de ETI/IRA continúa en ascenso en Kasajistán y
Kirguistán, habiendo alcanzado su pico en Afganistán, Omán e Israel al igual que en Irán, Irak, Jordania,
Egipto y zonas aledañas en las que aún continúa circulando.
En Asia oriental, la transmisión persiste en actividad; pero, globalmente se encuentra en descenso.
Tal es el caso de Japón, norte y sur de China y Mongolia donde ya alcanzó su pico y ha comenzado a
declinar.
África
En el norte y este de África, el virus pandémico H1N1 2009 es actualmente el predominante y en el
oeste del continente circulan en forma simultánea el virus pandémico y los de circulación estacional
H1N1 y H3N2.
LA EPIDEMIA EN ARGENTINA
Datos disponibles hasta el 16 de diciembre 2009 (semana epidemiológica -SE- 20 a 49).
En el período analizado se notificó un total de 1.367.179 casos de ETI con una tasa de 0,7/10.000
habitantes a la semana 48 y una tasa acumulada de 340,6/10.000. La curva epidémica muestra el inicio de la circulación autóctona a partir del 17 de mayo de 2009
(Figura 23), alcanzando el pico máximo de la transmisión entre el 20 de junio y el 3 de julio con una
transmisión generalizada en todo el país.
61
Figura 23. Distribución de casos confirmados y en estudio según fecha de inicio de síntomas. Argentina
2009 (n = 15.629).
En cuanto al diagnóstico de laboratorio, se recibieron 27.267 muestras y fueron confirmados
11.458 casos de influenza pandémica (H1N1). La confirmación de los casos se realizó en 18 laboratorios
nacionales y provinciales, públicos y privados, ubicados en Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Pcia. de
Buenos Aires (La Plata, Malvinas Argentinas, Bahía Blanca, 3 de Febrero, Gral. Pueyrredón), Pcia. de
Santa Fe (Rosario, Venado Tuerto), Córdoba y Mendoza.
Hasta la semana epidemiológica 49 los virus Influenza A (H1N1) 2009 e Influenza A sin
subtipificar, sumados, representaron el 92,9% del total de virus respiratorios notificados en pacientes de 5
años o más. En cambio, en los menores de 5 años estos mismos virus representan el 22,2% del total de
virus notificados para ese grupo, mientras que se eleva la proporción de Virus Sincicial Respiratorio,
representado un 66,4%.
Han requerido hospitalización, por criterios de gravedad, 13.924 casos, lo que representa una tasa
de hospitalización por IRA grave de 34,1 casos por 100.000 habitantes. El grupo de edad más afectado
entre los casos graves en estudio y confirmados para H1N1 son los menores de 5 años (75,7 por 100.000)
(Figura 24).
62
Figura 24. Distribución de IRAG según grupos de edad. Tasas por cien mil habitantes. Argentina 2009. n
= 10. 066.
Figura 25. IRAG de Argentina según fecha de hospitalización. . Argentina 2009. n = 10. 424.
63
A la fecha, el número de fallecidos confirmados para Influenza pandémica (H1N1) asciende a 616,
habiéndose notificado el último caso el 11 de diciembre del corriente año. Entre los fallecidos, el grupo de
edad más afectado son los adultos de 50 a 59 años de edad. No se encuentran diferencias según sexo, sin
embargo se observa una diferencia entre las tasas por grupo de edad. El grupo que mayor diferencia
presenta es el de 20 a 29 años, donde las mujeres superan a los varones en un 80% (p<0,001). Esta relación
se invierte a favor de los varones en los grupos entre 40 a 59 (Figura 26).
Figura 26. Distribución de fallecidos confirmados según grupos de edad y sexo. Tasas por cien mil
habitantes. Argentina 2009. n = 572.
De acuerdo a las nuevas recomendaciones de la OMS para el monitoreo de la pandemia, sobre el
seguimiento de 4 indicadores (tendencia, intensidad, dispersión geográfica e impacto en los servicios de
atención de salud), la República Argentina exhibía a la SE 48 los siguientes registros:
una dispersión geográfica generalizada, es decir, se presentan casos en la mayoría de las
provincias del país;
una tendencia decreciente de la actividad de enfermedad respiratoria como muestra la
vigilancia epidemiológica de ETI (Figura 27, mapa 1).
una intensidad leve de actividad de ETI, es decir los casos salieron de la zona de brote y se
ubican en la zona de éxito (Figura 27, mapa 2).
un impacto bajo en los servicios de salud, es decir, la demanda de atención sanitaria no es
64
superior a los niveles normales (Figura 27, mapa 3).
65
DEFINICIÓN DE CASOS CONFIRMADOS, SOSPECHOSOS Y PROBABLES DE LA NUEVA
INFLUENZA A (H1N1) 2009 (Según el CDC de EE.UU, así como la adecuación local a la definición de caso sospechoso según el
Ministerio de Salud de la República Argentina).
Según el CDC:
Un caso confirmado de influenza de origen porcino es definido como aquel que corresponde
al paciente que padece una enfermedad respiratoria febril aguda semejante a la gripe (estacional) con
confirmación virológica mediante una o más de las siguientes pruebas de laboratorio: RT-PCR en tiempo
real o cultivo viral. Se define como enfermedad semejante a la gripe, a la asociada a fiebre igual o mayor a
37,8° C, tos y/o angina, en ausencia de una causa conocida, excepto influenza.
Un caso probable de influenza de origen porcino es definido como aquel que corresponde al
paciente que padece una infección respiratoria aguda semejante a la gripe (estacional) que es positivo para
Influenza A, pero negativo en la amplificación de los genes de las hemaglutininas (previamente conocidas)
H1 y H3 mediante RT-PCR.
Un caso sospechoso de influenza de origen porcino es definido como el de aquella persona
que padece una enfermedad símil-influenza, que no es comprendida por las definiciones de “caso
confirmado” o “caso sospechoso”, que no tiene (aún) un resultado negativo en la nueva prueba utilizada
para detectar el virus emergente y cumple una de las siguientes condiciones:
• Persona sana menor de 65 años hospitalizada por una enfermedad símil-influenza.
• Persona con enfermedad símil-influenza que reside en una provincia (estado, en EE.UU.)
donde no hay casos confirmados, pero ha viajado a otra u otro país donde hay uno o más casos confirmados
o probables.
• Persona con enfermedad símil-influenza que exhibe nexo epidemiológico con un caso
confirmado o probable de influenza de origen porcino dentro de los 7 días previos.
Según el Ministerio de Salud de la Nación (Argentina) se define caso sospechoso para todo el
país a:
• Toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38° C) en un espectro
que va de enfermedad tipo influenza a neumonía. (Parte periódico Nº 62 del 09/07/2009, que
continúa vigente).
66
Según la Dirección General de Redes del Departamento de Epidemiología - Ministerio de
Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires - (07/07/2009) se definen además:
• Caso confirmado: el caso sospechoso con diagnóstico de laboratorio positivo para A
(H1N1) por laboratorios de referencia de la Ciudad o por el Instituto Malbrán.
• Contacto estrecho: se define como aquella persona que haya cuidado o convivido con un
caso confirmado o sospechoso de influenza A (H1N1), o haya estado en un lugar donde existió una
alta probabilidad de contacto con secreciones respiratorias de una persona infectada. Los ejemplos
de contacto estrecho incluyen besos, abrazos, compartir elementos de cocina, exámenes médicos o
cualquier contacto entre personas que hayan estado expuestas a secreciones respiratorias de los
casos (distancia mínima 1,80m).
67
LA NUEVA INFLUENZA A (H1N1) 2009 Y LOS PORCINOS
El 29 de mayo de 2009, el laboratorio veterinario de Weybridge en Inglaterra informó sobre los
resultados obtenidos de infecciones experimentales realizadas en porcinos con la nueva cepa H1N1. La
experiencia fue realizada en forma coordinada por varios laboratorios de la comunidad europea. Los
estudios probaron que los porcinos podían ser infectados con la nueva cepa y desarrollaban una
enfermedad muy similar a la influenza porcina clásica, o sea con letargo, fiebre, descarga nasal y ocular,
tos e inapetencia. Animales sin infectar colocados en cercanía de animales infectados también enfermaron,
y éstos a su vez infectaron a un nuevo grupo; pero el momento de mayor descarga viral se iba dilatando en
cada ciclo yendo de 3 días hasta 5-6 días en el último ciclo de transmisión. La histopatología hallada -con
el clásico compromiso pulmonar- no fue descripta como diferente de una influenza porcina tradicional. Sin
embargo, una publicación anterior (Sreta et al, 2009) comparó el daño producido por la cepa H1N1 con
respecto al causado por H3N2 en cerditos de 22 días y comprobó que las lesiones pulmonares macro y
microscópicas eran más graves con la nueva cepa H1N1.
Estos resultados -en cierta forma- no fueron sorprendentes porque era sabido que esta cepa viral
tenía su origen en el cerdo. Si bien se detectan en ella huellas de orígenes pasados en virus humanos y
aviares, este nuevo virus H1N1 es decididamente un virus de influenza porcino. Cambios accesorios le
confirieron al mismo la habilidad de infectar a humanos con cierta eficiencia. Quedaba por saber si el virus
podía, de vuelta en el cerdo, desarrollar enfermedad y ser propagado, cualidades que se probaron en estas
infecciones experimentales. Interesantemente, el virus no parece producir una enfermedad grave en estos
animales, aunque, se debe tener en cuenta que otros factores como complicaciones bacterianas, están
ausentes en este tipo de estudios. Además, si bien los cerdos no son genéticamente similares como un ratón
Balb-c, son bastante más homogéneos que los humanos, y entonces no se pueden analizar distintas
susceptibilidades con base genética. Sin embargo, un gran interrogante subsistía de estos estudios
preliminares: ¿era el virus recuperado el mismo H1N1?
La pregunta ha sido parcialmente contestada a través del estudio de dos brotes, uno de ellos
registrado en Canadá y el otro en Argentina en los cuales el virus, aparentemente, fue transmitido de
humanos a cerdos; éstos reprodujeron la enfermedad tal como se había observado en los estudios de
infección experimental. Sin embargo, la información suministrada no indica si se ha secuenciado todo el
genoma de estos virus, con lo cual se desconoce cuan similares son con respecto a la cepa H1N1 original.
¿Cuál es el rol del cerdo de ahora en más? Una de las conclusiones más escuchadas durante esta pandemia
es la falta de monitoreo en las poblaciones porcinas de las cepas de influenza circulantes, en cierta medida,
debido a la poca relevancia que tiene esta enfermedad en dicha especie. De hecho, en la actualidad surgen
datos que exponen esa situación: el número total de secuencias de influenza porcina en el GenBank es diez
68
veces menor al número de secuencias de influenza aviar y humana. Ahora emergen con mucha más
importancia, publicaciones que no habían transcendido en el pasado, y que advertían que estos virus ya
venían circulando en cerdos y, peor aún, que ya habían producido casos en humanos (Vincent et al, 2009).
Se destaca la importancia de realizar monitoreos permanentes de las poblaciones porcinas, sobre
todo de aquellas en estrecho contacto con humanos. La cercanía entre especies es un factor vital en esta
cadena de eventos; por lo tanto, debe evitarse la convivencia de humanos, aves y cerdos para disminuir la
posibilidad de emergencia de nuevos recombinantes virales.
Virus Influenza A (H1N1) 2009 en las distintas especies animales
Porcinos
Nuevos casos de influenza H1N1 se identificaron en países de todo el mundo. Los más recientes
ocurrieron en:
- EE.UU. (23/12/09): se agregó Carolina del Norte que se suma a Minnesota, Indiana e Illinois. Se
detectó en dos granjas y los animales presentaron sintomatología respiratoria leve. No hay datos de
morbilidad ni de origen de la infección.
- Rusia (26/12/09): morbilidad 0,4% (10.000 animales, 45 enfermos), mortalidad 0%. Los afectados
fueron animales del grupo de engorde de 135 a 150 días. Posible fuente: personal enfermo.
- China (10/12/09): 1 de 1200 y 4 de 60 animales fueron positivos por hisopados tomados como
parte de un programa de control; sin síntomas y sin historia de contacto con humanos enfermos.
- Alemania (10/12/09): solamente 2 cerdos afectados y muertos. Como lo observado en México
muy pocos animales se infectaron a diferencia de los brotes en Italia y Finlandia.
- México (7/12/09): 2 animales afectados de un total de 120 con uno sacrificado. Medidas aplicadas:
control de movimientos, screening; no se vacunó. Se realizó el tratamiento de uno de los animales
afectados con enrofloxacin y gentamicina con resultados satisfactorios.
- Italia (4/12/09): 375 animales presentaron síntomas respiratorios sobre un total de 1200.
- Finlandia (1/12/09): 800 de 950 animales enfermaron; síntomas: anorexia, fiebre y leve cuadro
respiratorio. Todos los animales se recuperaron en dos días.
- En Argentina se comprobaron dos brotes.
1) San Andrés de Giles, Pcia. de Buenos Aires. Es un criadero comercial de cerdos con
medidas de bioseguridad y reposición propia. No posee otras especies animales. Tiene una
extensión de 4,5 Ha. En la notificación inmediata publicada el 25 de junio de 2009 el
69
SENASA (Servicio Nacional de Sanidad y Calidad Agroalimentaria) informó que el 15 de
junio se había detectado el comienzo de un brote de influenza que había afectado a 1676
cerdos sobre un total de 5586 (30%). Sin embargo, ese dato era erróneo, ya que la
morbilidad debía ser estimada sólo para las categorías afectadas (lechones, crecimiento y
engorde). Por lo tanto, el dato real es de 823 casos que corresponde a un 15% de la
población de animales. La enfermedad fue causada por el virus Influenza A (H1N1) de
origen porcino, confirmado por RT-PCR en el Instituto Malbrán. Dado que el contagio
probablemente ocurrió a partir del contacto de los cerdos con 2 operarios que habían
exhibido síntomas gripales, el episodio se constituyó en el segundo evento de transmisión
humano-porcina del virus emergente informado hasta ese momento en el mundo. Las
medidas tomadas incluyeron el establecimiento inmediato de una zona de aislamiento y
control de 3 Km rodeando el brote y otra de de monitoreo 10 Km donde se chequearon
diversos establecimientos por la presencia de síntomas. Las pruebas de laboratorio (RT-
PCR) luego del brote fueron negativas para todos los animales estudiados. No se
implementaron otras medidas fuera de las descritas excepto por la desinfección de las
instalaciones. No se vacunó ni se inicio el tratamiento de los animales. A partir del día 24 de
junio los porcinos de dicho establecimiento no presentaron sintomatología clínica ni
novedades sanitarias adicionales. Evolucionaron favorablemente.
2) Cañuelas, Pcia. de Buenos Aires. Es una granja de producción a escala industrial con
medidas de bioseguridad. En junio de 2009 se detectaron 1632 (27%) casos sobre una
población de 6104 animales. Los animales presentaron síntomas moderados de influenza
(tos). El brote se controló con las medidas de cuarentena, zonificación, screening y
desinfección. No hubo muertes atribuibles al virus Influenza A (H1N1) 2009.
Datos obtenidos de: OIE Ref 8255 - 08/07/ 2009, Argentina.
¿Es seguro comer carne de cerdo?
Con el aumento de casos en porcinos, la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) volvió a
emitir información sobre la ausencia de riesgo al ingerir carne de cerdo infectada ya que el virus muere a
temperaturas ≥ 70° C. Más aun, no existen pruebas de infección sistémica con lo que el riesgo es todavía
menor. Un trabajo recientemente publicado por Vincent et al. (2009) probó que luego de la infección
experimental de cerdos (no se informan las edades) con dos aislamientos de H1N1 (A/CA/04/2009 (H1N1)
y A/México/4108/2009 (H1N1) (2x105 DICT 50%), el virus sólo pudo ser aislado de pulmones y tonsilas
pero no en el suero, ganglios linfáticos, hígado, bazo, músculo, riñón ni heces. Por RT-PCR se detectó
ARN viral en todas las muestras pulmonares, con mayor título alrededor del día 5 posinfección. En el día 7
posinfección, sólo pudo detectarse virus por RT-PCR mientras que el aislamiento viral fue negativo.
70
¿Existen diferencias de patogenicidad/secuencia entre aislamientos del virus pandémico
Influenza A (H1N1) 2009 en el porcino?
Estas preguntas surgieron de inmediato al conocerse que el virus H1N1 2009 podía volver a infectar
al porcino. De hecho, muchos de los informes de Promed sugerirían que tales diferencias realmente existían
al analizar los distintos brotes en porcinos: en algunos casos fueron afectados muchos animales, en otros
muy pocos, y en otros no se comprobaron síntomas, sólo hubo serología positiva. Desafortunadamente no
todas las publicaciones informan sobre las razas que utilizan en estos experimentos, con lo cual, tampoco
puede sospecharse el efecto del background genético como factor de variabilidad entre los resultados.
Un trabajo reciente de Weingart et al. (2009) muestra que en cerdos infectados con la cepa
A/Mexico/InDRE4487/2009 (de casos humanos) el virus pudo ser aislado de material pulmonar de todos
los animales infectados, mientras que en el grupo infectado con la cepa A/swine/Alberta/ OTH-33-8/2009
(de cerdos) sólo un animal fue positivo. Sin embargo, por RT-PCR e inmunohistoquímica la carga viral y
antigénica fue semejante en ambos grupos. La enfermedad clínica fue similar a la observada con los virus
de influenza porcina clásica, notándose solamente la detección más prolongada de antígeno viral y la
eliminación mas tardía del virus en los pulmones de los animales infectados con la cepa A/México/
InDRE4487 /2009. Se probaron dos vías, intranasal e intratraqueal, en la raza Landrace de 22 días y el
título utilizado fue de 10 5,6 DICT 50%. La secuenciación de varios clones por cada gen de los aislamientos
mostró una alta tasa de mutación (4x 10-3) comparada con la normal considerada para esta familia de virus.
Asimismo, se halló un alto número de cambios no-sinónimos versus los sinónimos en la secuencia
nucleotídica de los genes H y N de estos aislamientos comparado con los aislamientos humanos de H1N1
2009 y de aislamientos clásicos de influenza porcina H1N1. Según los autores, esto sugiere varias
posibilidades; entre ellas, la existencia de una fuerte presión positiva de selección que proveería al virus
una mayor adaptabilidad.
Hurones
Varios casos de H1N1 2009 en hurones han sido confirmados en Oregón (11/09) y uno en
Nebraska. Los animales presentaron síntomas respiratorios después que sus dueños padecieran síntomas
compatibles con influenza H1N1 2009. Todos los animales se recuperaron excepto el caso de Nebraska.
Pavos
A los hallazgos en Chile del año pasado, se ha agregado Virginia en EE.UU. (11/09) en una granja
que criaba pavos. Se cree que, como en otros casos, existió contacto con un humano infectado.
71
Perros y gatos
Se mencionan a continuación los casos ocurrido en felinos y caninos. Llama la atención que se
describen casos positivos en caninos detectados sólo por serología positiva, lo que sugiere que no siempre
el animal sufre un cuadro típico de influenza debido probablemente a factores genéticos y/o relacionados a
las características de la cepa viral que infecta (similar a los porcinos). Por el contrario, los felinos parecen
ser altamente sensibles independientemente de la cepa que produce la infección.
• Un canino en Nueva York (21/12/09) se presentó letárgico, febril, con tos y sin apetito. Las
radiografías pulmonares evidenciaron neumonía. Al perro se le administraron fluidos, antibióticos y
nebulizaciones y se le dio el alta a las 48 horas. También China ha informado H1N1 en caninos a través de
muestras de suero de animales asintomáticos (2 positivos de 52).
• El virus también fue identificado en gatos en Iowa, Oregon (dos casos), Colorado y
Pennsylvania. Los dos casos de Oregon fueron fatales; se presentaron con hipotermia, deshidratación y
profusa descarga nasal. Las radiografías de tórax mostraron neumonía con lo cual se inició el tratamiento
sintomático junto con antivirales que no fueron efectivos. Las muestras de hisopado nasal confirmaron que
se trataba del virus Influenza A (H1N1) 2009 y se asoció la enfermedad con dueños con síntomas
compatibles con influenza. En forma paralela, en Francia también se comprobó un gato infectado por sus
dueños (dos niños), aunque en este caso el animal se recuperó en una semana.
Exóticos
En diciembre de 2009 se registró el primer caso de H1N1 en animales exóticos. Un chita hembra de
8 años de una reserva cercana a Santa Rosa, California, contrajo el virus de una fuente todavía desconocida.
Los animales en esta reserva están a un metro de distancia de posibles contactos con humanos lo cual
permite suponer que cualquier individuo infectado pudo haber contagiado a la chita.
En resumen, el avance de esta pandemia ha demostrado que el virus Influenza A (H1N1) 2009 tiene
una enorme capacidad para adaptarse a nuevos hospederos. Queda por estudiar el impacto de estos
hallazgos en el contexto de aquellos animales que además de ser infectados por cepas de Influenza propias
de su especie, también pueden ser el huésped de otros virus que a su vez infectan a varias especies. Tal es
el caso del virus Influenza canina (H3N8) que surgió a partir de un virus adaptado al canino desde el
equino. Actualmente, las comunicaciones sobre el virus Influenza A (H1N1) 2009 con capacidad de
infectar caninos, reavivan los interrogantes sobre la posibilidad de aparición de nuevos recombinantes
virales.
72
CUADRO CLÍNICO
Actualmente se conoce parte del espectro de las manifestaciones clínicas de la infección por
el nuevo virus de la influenza A (H1N1). En contraste con la influenza estacional, afecta
predominantemente a niños y adultos jóvenes con pocos casos comunicados en mayores de sesenta
años.
Los datos disponibles a la fecha muestran que el período de incubación es de 1 a 7 días,
siendo el promedio de 3 días. La enfermedad se inicia en general bruscamente, con fiebre superior a
38° C en la mayoría de los casos, cefalea, dolores musculares y articulares, odinofagia, rinorrea, tos
seca, anorexia y malestar general.
En una serie de 642 casos ocurridos en EE.UU. entre abril y mayo de 2009 la fiebre y la tos
fueron comunicadas en más del 90% de los casos. Un 25% de los pacientes presentaron síntomas
gastrointestinales como náuseas, vómitos y diarrea. En la mayoría de los pacientes la fiebre resolvió
espontáneamente en 48-72 horas, mientras que la tos y la astenia persistieron por un período más
prolongado.
En un pequeño porcentaje de casos (aún no hay estudios a gran escala para determinar la
incidencia verdadera), la enfermedad progresa rápidamente con dificultad respiratoria y cianosis.
Estos pacientes requieren internación y algunos de ellos asistencia respiratoria mecánica; la mayoría
de estos casos presentan infiltrados intersticiales bilaterales.
Zala et al. comunicaron 2677 casos de ETI que fueron asistidos en un hospital de tercer
nivel de la Pcia. de Buenos Aires durante las primeras ocho semanas desde que se informó el primer
caso en Argentina. De ellos 166 se internaron (6,2%), 27 requirieron UTI y 2 fallecieron (la
mortalidad de los casos sintomáticos que fueron asistidos fue de 0,07%). Si bien a los pacientes de
este estudio no se les realizó diagnóstico virológico, en esas semanas, más del 90% de los virus
detectados en pacientes con ETI correspondieron a la nueva cepa pandémica H1N1.
Durante estas primeras semanas en el Hospital Posadas (Pcia. de Buenos Aires) se asistieron
486 pacientes con ETI, 7 veces más que en años anteriores, 110 adultos requirieron internación en
sala general y 28 en UTI. De estos 28, 24 requirieron asistencia respiratoria mecánica por distress
respiratorio, 21 presentaban condiciones predisponentes, incluyendo embarazo, y 14 fallecieron. En
un tercio de los pacientes se documentó el virus Influenza A (H1N1) por PCR.
Se han publicado pequeñas series de casos de neumonías graves documentadas
ocurridas en México, Canadá, EE.UU. y Australia. En la mayoría de los pacientes no se detectó
ningún otro agente patógeno lo que sugiere que fueron, en su mayoría, neumonías virales primarias.
El 30 a 50% de los pacientes no presentó factores de riesgo. Similares resultados surgen del análisis
73
de los primeros 283 casos fatales (el total fue de 616 y hay 255 aun en estudio) confirmados
comunicados en Argentina. Están en marcha estudios poblacionales a gran escala para determinar
la verdadera incidencia de casos graves y la mortalidad de la nueva influenza.
Los datos bioquímicos relevantes fueron: linfopenia, elevación de la LDH y la CPK. Los
factores predisponentes más frecuentes fueron: obesidad, diabetes, enfermedades pulmonares
previas y embarazo.
Las embarazadas que padecen influenza estacional durante el segundo y tercer trimestre del
embarazo tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones graves. Los datos disponibles sobre
embarazadas afectadas por la nueva cepa Influenza A (H1N1) 2009 son aún muy preliminares,
habiéndose comunicado incremento de la tasa de internación respecto de la población general, casos
de neumonías graves que requirieron asistencia respiratoria mecánica y muerte.
Tal como ocurre con la influenza estacional, se han descrito diversas complicaciones de
exacerbaciones de patologías subyacentes como bronquitis crónica, asma bronquial, insuficiencia
hepática o renal, diabetes y enfermedades cardiovasculares. Se han descrito también
sobreinfecciones bacterianas, neumonías, sinusitis y otitis (siendo éstas más frecuentes en niños),
deshidratación grave y complicaciones secundarias como insuficiencia renal, shock y falla
multiorgánica. Otras complicaciones que se pueden presentar son manifestaciones de sangrado,
rabdomiolisis, miocarditis y fenómenos tromboembólicos.
El CDC ha comunicado recientemente cuatro casos de complicaciones neurológicas en niños
que incluyeron convulsiones y encefalitis. La incidencia de éstas y otras complicaciones
neurológicas son actualmente motivo de estudio.
Se recomienda no administrar aspirina a los pacientes con sospecha de la nueva influenza,
especialmente a los menores de 18 años por la asociación entre gripe y síndrome de Reye.
La OMS recomienda clasificar a los casos de ETI en: Influenza no complicada - Pacientes con uno o varios de los siguientes síntomas tipo influenza: fiebre, tos, odinofagia,
rinorrea, cefalea, mialgias y astenia sin dificultad respiratoria ni disnea.
- Enfermedad gastrointestinal (vómitos y/o diarrea), más frecuente en niños, sin evidencia de
deshidratación.
Influenza complicada o grave
- Presentación clínica (dificultad respiratoria, disnea, taquipnea, hipoxia, etc.) y/o radiológica
(neumonía) de enfermedad del tracto respiratorio inferior, compromiso del sistema nervioso central
(encefalopatía, encefalitis), deshidratación grave o complicaciones secundarias como insuficiencia
74
renal, compromiso multiorgánico o shock séptico. Otras complicaciones pueden incluir
rabdomiolisis y miocarditis.
- Exacerbación aguda de enfermedad crónica subyacente (asma, EPOC, hepatitis crónica,
insuficiencia renal, diabetes y alteraciones cardiovasculares).
- Otra condición o presentación clínica que requiera admisión hospitalaria para su tratamiento.
- Cualquiera de los signos de enfermedad progresiva.
Signos y síntomas de enfermedad progresiva
Los pacientes que inicialmente presentan Influenza no complicada pueden progresar a enfermedad
grave. Esta progresión puede ocurrir en forma rápida (antes de las 24 horas).
Los indicadores de progresión que requieren una evaluación urgente del tratamiento del paciente
son:
Signos y síntomas que sugieran déficit de oxígeno o insuficiencia cardiopulmonar:
• Disnea de reposo o ejercicio, dificultad respiratoria, cianosis, hemoptisis, dolor toráxico e
hipotensión arterial
• En niños, taquipnea o dificultad respiratoria e hipoxia por oximetría de pulso
Síntomas y signos que sugieran complicaciones del sistema nervioso central: alteración mental,
pérdida de la conciencia, somnolencia, convulsiones estado confusional, paresias o parálisis.
Evidencia de replicación viral sostenida o sobreinfección bacteriana diagnosticada por laboratorio o
signos clínicos (persistencia de fiebre alta por más de tres días).
Deshidratación grave evidenciada por disminución de la actividad, mareos, oliguria y letargo.
75
SOBREINFECCIÓN BACTERIANA Laennec, a comienzos del siglo XIX, describió la neumonía como una complicación frecuente
de la influenza. Esta afirmación se basó en el cuadro clínico y el análisis anatomopatológico de los
casos fatales.
Morens et al. publicaron en 2008 un análisis de 109 series de autopsias de víctimas de la
pandemia de 1918 y 58 casos adicionales; los autores concluyen que la causa más frecuente de
muerte fue la sobreinfección bacteriana. Sólo en un 4% de los casos no se documentó
sobreinfección. Los gérmenes mas comúnmente implicados fueron Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus pyogenes (estreptococo grupo A de Lancefield), Haemophilus influenzae y
Staphylococcus aureus.
Brundage y Shanks (2008) realizaron una extensa revisión de los datos epidemiológicos y
llegaron a idénticas conclusiones.
Durante la pandemia de 1968 se comunicó un incremento de neumonías causadas por S.
aureus.
El 30% de las neumonías son causadas por coinfección viral y bacteriana, siendo la asociación
más frecuente virus Influenza A y S. pneumoniae. Múltiples estudios han demostrado un incremento
de las infecciones invasoras por S. pneumoniae asociadas a las epidemias de gripe que ocurren
durante el otoño e invierno. S. aureus también ha sido implicado como una causa frecuente de
neumonía asociada a influenza. Un estudio reciente sobre causas de muerte en niños con influenza
documentada en EE.UU. durante la estación de la gripe 2003-2004, muestra que en un 25% de los
casos se documentó coinfección bacteriana; entre ellos el agente más frecuente fue S. aureus y la
mayoría de las cepas fueron resistentes a la meticilina. H. influenzae sigue siendo comunicado
como agente causal de neumonía asociada a gripe en series recientes. El estreptococo grupo A es
una causa poco frecuente pero muy grave de neumonía en la actualidad.
Un informe reciente del CDC muestra que de 77 muestras pulmonares de pacientes fallecidos
con infección documentada por el nuevo virus Influenza A (H1N1), 22 (29%) tenían evidencias de
sobreinfección bacteriana. Los gérmenes implicados más frecuentemente fueron en orden de
frecuencia: S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus y H. influenzae. Los autores además especulan
que el porcentaje de sobreinfección bacteriana puede haber sido subestimado por errores en la toma
de las muestras (no eran autopsias completas). En una serie de 47 casos ocurridos en Utah
(EE.UU.) que requirieron internación en la UCI, en 6 se documentó sobreinfección bacteriana; la
bacteriología fue semejante a la descrita en el informe del CDC.
Un estudio reciente aún inédito de infección documentada por la nueva cepa H1N1 pandémica
en pacientes con cáncer en Buenos Aires mostró que 4 de 18 pacientes con tumores sólidos
76
presentaron sobreinfección bacteriana por S. pneumoniae, estreptococos beta hemolíticos del grupo
C y S. aureus resistente a la meticilina).
El cuadro clínico de los pacientes con sobreinfección bacteriana es el de una neumonía
extrahospitalaria. Habitualmente los pacientes refieren un cuadro gripal inicial con mejoría
transitoria de los síntomas seguidos por recurrencia de la fiebre, disnea, tos productiva, dolor
torácico e imágenes consolidativas en la placa de tórax.
El síndrome clínico descrito en los pacientes afectados por la cepa H5N1 de origen aviar es
diferente, al caracterizarse por una neumonitis grave que rápidamente progresa al distress
respiratorio. La histología muestra alveolitis hemorrágica y estos hallazgos son compatibles con
daño pulmonar producido por la infección viral.
Los datos preliminares en estudios en animales indicarían que la nueva influenza H1N1
tendría una virulencia mayor a la de la gripe estacional.
Los datos disponibles en humanos, muestran que la nueva cepa es capaz de producir
tanto neumonía viral primaria, más común en los adultos sanos, como sobreinfecciones
bacterianas, siendo estas últimas más frecuentes en los niños.
Basados en las experiencias de pandemias previas, de los datos disponibles de la pandemia
actual y los de la gripe estacional, se recomienda la administración de antibióticos cuyo espectro
incluya a los gérmenes descritos a todos los pacientes gravemente enfermos y/o que presenten
evidencia de neumonía. Se deberán seguir las recomendaciones para el tratamiento de la neumonía
adquirida en la comunidad o la intrahospitalaria, según corresponda, de los consensos ínter
sociedades argentinos.
77
REQUERIMIENTOS INSTITUCIONALES ATENCIÓN DE PACIENTES CON SOSPECHA O CONFIRMACIÓN DE INFLUENZA A (H1N1)
Los requerimientos institucionales, para la atención de pacientes con esta patología,
dependerán de la complejidad del centro y de la jurisdicción a la que pertenezca, debiendo
articular sus acciones con los otros centros sanitarios de su región, ya sean éstos de mayor o
menor complejidad.
En el contexto de una epidemia es recomendable que cada institución conforme un
“Comité de Crisis” de carácter interdisciplinario cuyas funciones principales serán:
• Realizar un relevamiento de los recursos humanos [identificar al personal de riesgo para
evaluar aislamiento domiciliario, por ej.: embarazadas, e inmunocomprometidos], edilicios
e insumos disponibles.
• Establecer una estrategia de comunicación ágil y dinámica, con las autoridades de niveles
superiores (externa) y con los trabajadores del centro (interna) para poder trabajar en forma
coordinada y no desperdiciar recursos.
• Capacitar al personal desarrollando un plan para todo el equipo de salud que interviene en
la atención de estos pacientes con el objeto de evitar que los mismos se conviertan en
pacientes disminuyendo la capacidad de respuesta de los mismos.
• Crear un sistema de Registro unificado de pacientes e informes de hospitalización para
monitoreo y seguimiento posterior.
• Diseñar algoritmos diagnósticos, terapéuticos, de internación, y de eventual traslado de
pacientes a centros de mayor complejidad que deberán reevaluarse periódicamente de
acuerdo a la evolución de la epidemia y las medidas sanitarias globales.
A) Medidas generales
Se recomienda que en los servicios de guardia y consultorios externos se oriente la
permanencia de los pacientes con cuadros respiratorios en lugares definidos de la Sala de
Espera.
Disponer de un Consultorio de Admisión en el área dispuesta para tal fin.
Consultorio de probable Influenza A:
78
- Requerimientos edilicios:
Consultorio con ventana
Lavatorio
Fichero-fichas y/o computadora
Perchero
Recipiente de residuos patológicos
- Insumos:
Filtros HEPA (High efficiency particular air)
Antisépticos (alcohol-gel, etc.)
Toallas descartables
Camisolín descartable
Antiparras
Barbijo N95 (también denominado mascarilla o respirador para partículas N95)
Guantes no estériles y estériles
Estetoscopio, tensiómetro, termómetro
Medicación: antibióticos y antivirales (oseltamivir; y próximamente zanamivir))
- Requerimiento de personal: según las características y complejidad del centro
sanitario.
Médico asistencial y radiólogo
Enfermera
Mucama
Camillero
El personal entrenado debe usar barbijo N95 si realiza maniobras que generen aerosoles
(intubación, aspiración de secreciones, toma de muestras respiratorias, fibrobroncoscopía); se
recomienda el uso de barbijo común durante el turno de trabajo. Cambiar el barbijo común
cuando se humedezca.
El personal de guardia debe usar ambo y no ropa de calle.
El personal general no requiere barbijo salvo que ingrese al consultorio o a la habitación
del paciente.
79
B) Toma y envío de las muestras:
Las muestras deben ser colectas en el consultorio de atención al paciente. Con el
objetivo de evitar la diseminación del virus, se recomienda NO derivar pacientes al
laboratorio para la toma de los materiales.
• Limitar el acceso al consultorio de examen; los visitantes o acompañantes deben permanecer
a una distancia de al menos un metro de los pacientes respetando las medidas de
bioseguridad que se le indiquen.
• La toma de muestras se debe realizar antes de administrar los medicamentos antivirales.
Indicaciones: según medidas sanitarias vigentes o por indicación médica.
o Menores de 5 años de edad: aspirado nasofaríngeo (ANF) preferentemente dentro de las 72
horas desde el inicio de los síntomas hasta los 5 días;
o Desde los 5 años y adultos: hisopado nasofaríngeo o hisopado nasal (HN) y faríngeo (HF)
combinado, preferentemente dentro de las 72 horas desde el inicio de los síntomas hasta los
5 días.
o En pacientes sin asistencia respiratoria mecánica se utilizarán hisopados nasales o fauciales
(colocados en los medios de transporte para uso en Virología, procurando obtener células de
la superficie de los pilares fauciales y amígdalas por hisopado riguroso). Para obtener
muestras de las narinas se debe humedecer el hisopo con solución fisiológica estéril y luego
rotarlo por las narinas en sentido horario y antihorario.
o En pacientes con asistencia respiratoria mecánica o en niños pequeños se utilizarán
aspirados nasales, traqueales o broncoalveolares, obtenidos con los métodos quinésicos
habituales con sondas de tipo nasogástrico, y colocados para su envío en doble bolsa de
plástico dentro de un recipiente de plástico rígido con tapa a rosca y refrigerado.
Instrumental necesario para la toma de muestra:
• Equipo de Protección Personal [camisolín, barbijo N95, guantes de examinación,
protección ocular y cobertores de pelo (gorro)].
• Equipo para la toma de muestras [hisopos estériles, bajalenguas y viales de recolección
con Medio de Transporte Viral (MTV)]. Los hisopos deben ser de dacrón, rayón o de fibra
de poliéster. Una vez recolectada la muestra debe incluirse en un tubo plástico estéril, de
cierre hermético, con 2 ml de MTV o en su defecto, con 2 ml de solución fisiológica estéril
80
(en caso de corta distancia de transporte, por ej.: conurbano). No deben utilizarse hisopos de
algodón con palillo de madera, ni con alginato de calcio ya que inhiben el resultado de las
pruebas. Los hisopos, los medios de transporte, y los triple envases de seguridad biológica
están disponibles en algunos hospitales y en los Sistemas Integrados de Emergencias
Sanitarias (SIES) u hospitales de referencia para ser retirados, por los efectores locales.
• Triple envase de seguridad biológica: para transportar las muestras se debe utilizar un
triple envase de seguridad provisto por el Ministerio.
• Agua y jabón antiséptico. También se puede usar solución para manos a base de alcohol
etílico al 70% (esto no es efectivo en manos visiblemente sucias).
• Toalla individual para el secado, no utilizar secador de manos.
• Conservación en heladera. Si las muestras van a ser enviadas al laboratorio dentro de los 2
días, deben ser mantenidas a 4 - 8˚ C, y transportadas al laboratorio prontamente; de otra
forma (más de 2 días) las muestras deberán ser congeladas a -70˚ C hasta que sean
transportadas al laboratorio de referencia. Se debe evitar el congelado y descongelado
reiterado de las muestras (más de una vez). Cada material debe ser remitido con la
correspondiente ficha clínico-epidemiológica (ver Anexo).
Figura 28.
Todas las muestras de los pacientes que cumplan la definición de caso, deberán ser enviadas
al INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”, Servicio Virus Respiratorios, a través de la Dirección de
Epidemiología de su jurisdicción, o al lugar designado según jurisdicción y normas vigentes.
Secuencia sugerida de procedimientos cuando sólo se usan camisolín y guantes:
• realizar higiene de las manos
• colocarse el camisolín
• colocarse los guantes asegurándose que los puños estén completamente
cubiertos
81
• realizar la tarea
• quitarse la bata y los guantes inmediatamente después de finalizar la tarea
Camisolín desechable:
- quitarse camisolín y guantes juntos, enrollar desde adentro hacia afuera, y eliminarlos en
forma segura; y
- realizar higiene de las manos.
Camisolín reutilizable:
- quitarse los guantes, realizar higiene de las manos, quitarse el camisolín y colocarlo en las
instalaciones para lavandería.
- realizar higiene de las manos.
ELEMENTOS CLAVE DE LA ATENCIÓN SANITARIA DE LOS
PACIENTES CON INFECCIÓN RESPIRATORIA, INCLUIDA LA NUEVA
GRIPE A (H1N1)
Durante la internación
Si el paciente requiere internación, mantenerlo en el consultorio cerrado hasta que se haya
confirmado la disponibilidad de cama en el sector con posibilidad de aislamiento respiratorio.
• Ubicación del paciente
Habitaciones individuales o cohortes (agrupaciones) de pacientes (con diagnóstico
etiológico o clínico similar).
Separación espacial entre las camas de la habitación > 1m
• Precauciones y aislamientos
Incrementar la higiene de manos.
Implementar las precauciones estándares, indicadas en la atención de todos los pacientes,
para evitar el contacto con sangre, secreciones o excreciones.
Aislamiento de gota: uso de barbijo común.
Aislamiento de contacto: uso de guantes y camisolín.
Aislamiento de aerosoles. Uso de barbijo N95 en los procedimientos generadores de
aerosoles:
- intubación y procedimientos relacionados (por ejemplo, ventilación manual,
aspiración);
82
- resucitación cardiopulmonar;
- broncoscopía;
- cirugía y autopsia.
• Higiene respiratoria y precauciones al toser
El personal, los pacientes y sus familiares se cubrirán la boca y la nariz con un pañuelo
descartable al toser o estornudar, y luego limpiarán adecuadamente sus manos. (Ver
Afiche en Anexo).
• Equipo de atención de pacientes
Utilizar un equipo diferente para cada paciente, si no es posible lavar y desinfectar antes
de utilizarlo con otro paciente.
• Recomendaciones a familiares y visitantes
Familiares y visitantes verán limitada al mínimo su presencia para prestar apoyo al
paciente y deberán adoptar las mismas precauciones que el personal de la salud, según le
indique el personal de enfermería. No se recomienda el ingreso de familiares con factores
de riesgo, incluidos niños y embarazadas.
• Duración de los aislamientos frente a la gripe A (H1N1)
El tiempo que dure la internación.
• Traslado del paciente dentro del hospital
Para el traslado de los pacientes con infección respiratoria el camillero debe extremar la
higiene de las manos, usar barbijo común, camisolín y guantes.
Limpiar la camilla con alcohol luego de cada uso.
El ascensorista requiere extremar la higiene de manos con alcohol-emulsión y usará
barbijo común.
El paciente debe ser trasladado siempre con barbijo común.
Si requiere traslado para algún estudio (ej.: radiografía de tórax), comunicarse previamente
con el servicio correspondiente para que implemente las medidas de protección adecuadas
(frecuente lavado de manos, uso de barbijo, guantes y asistir al paciente lo más
sectorizadamente posible, a fin de evitar múltiples contactos aunque fueran ocasionales).
83
• Prioridades de uso de los equipos de protección personal cuando las existencias sean
limitadas
Durante la atención de todos los pacientes con gripe A (H1N1) será prioritario el uso de
los barbijos comunes/quirúrgicos y la higiene de las manos.
• Vajillas y cubiertos
No compartirlos y lavarlos con agua y detergente siguiendo el procedimiento habitual.
Utilizar guantes de goma no estériles.
• Lavado de la ropa de cama y las prendas de vestir
Lavado según el procedimiento habitual. No sacudir la ropa de cama ni las prendas de
vestir durante las operaciones previas al lavado. Utilizar guantes de goma no estériles.
• Higiene hospitalaria
Realizarla regularmente con detergente y luego desinfectar con lavandina, según las guías
de higiene hospitalaria. Realizar higiene terminal al alta del paciente. Ventilar la
habitación durante no menos de 6 horas antes de volver a ocuparla.
• Alta del paciente
Cuando un caso sospechoso o confirmado de gripe A (H1N1) reciba el alta médica
estando todavía en la fase infecciosa (es decir, mientras esté con síntomas y estén vigentes
las precauciones frente a la infección), se informará a los miembros de la familia sobre las
precauciones a adoptar en el hogar, es decir, aislamiento domiciliario hasta completar 10
días luego del inicio de los síntomas o hasta que éstos desaparezcan.
84
Tabla 10. MEDIDAS PARA ADOPTAR PARA LA PREVENCIÓN Y
CONTROL DE LA NUEVA INFLUENZA A (H1N1).
(*) Utilizar camisolín y protección ocular (antiparras) en todo procedimiento con riesgo de generar salpicaduras.
5º ALERTA NUEVO VIRUS INFLUENZA A (H1 N1) del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Actualización del 7 de julio de 2009. Debe realizarse: NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA INMEDIATA (de los pacientes que reúnan el
criterio actual de caso sospechoso), al servicio de Promoción y Protección de cada hospital y/o al
Departamento de Epidemiología de la CABA.
E-mail: [email protected], [email protected]
En fines de semana y feriados: [email protected], [email protected] Para Consultas en días hábiles: 8-18h: TE: 4326-7174/ 4323-9028/ 4323-9000 int. 3309/3028. Fax: 4323-9085/4326-7174. En fines de semana, feriados de 8-23h y de 18-23h en días de semana: TE: 15-3-148-1409, En horario nocturno: informar a Coordinación de SAME.
85
La información debe ingresarse (Py P / AP) en el Módulo C2 del Sistema Nacional de
Vigilancia de la Salud (SNVS-C2), utilizando como Evento de Notificación Obligatoria
INFLUENZA HUMANA POR UN NUEVO SUBTIPO DE VIRUS.
En forma diaria: se efectuará el ADELANTO DE NOTIFICACIÓN POR MAIL de la
siguiente información sobre el caso:
A- Apellido y Nombres
B- Edad / Fecha de Nacimiento
C- Sexo
D- DNI (si posee)
E- Lugar de residencia (calle, Nº y localidad)
F- Teléfono
G- Fecha de inicio de síntomas
H- Fecha de notificación
I- Cuadro clínico actual, tipo de asistencia (CLÍNICA, UTI, ARM)
J- Comorbilidades previas
K- Complicaciones
Además INCLUIR:
• Un informe de la evolución de los pacientes internados por Infección Respiratoria Aguda
Grave
• La cantidad de egresos de los pacientes internados por Infección Respiratoria Aguda Grave,
ya sea en condición de alta u óbito.
• Número de camas disponibles en Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos, de Pediatría y
de Neonatología.
• Número de Respiradores disponibles para pacientes adultos y pediátricos.
Al alta del paciente se enviara por mail la FICHA EPIDEMIOLÓGICA COMPLETA al
Dpto. Epidemiología
En forma semanal
El número de pacientes atendidos en forma ambulatoria con cuadros de Enfermedad Tipo Influenza,
Bronquiolitis y Neumonía (Agrupado en SNVS).
86
Otras consultas:
- Ministerio de Salud de la Nación, TE: 0800-222-1002
o ingresando a: www.msal.gov.ar
- INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malrán”, TE: 4303-1804 ó 4301-7167 / 7189
o ingresando a: www.anlis.gov.ar OTROS TELEFONOS DE CONSULTAS
Hospital Muñiz: 4305-7969 / Dr. Jorge San Juan: 15-3-560-2160
Hospital Elizalde: 4300-2115
Hospital Tornú: 4521-6666.
Hospital Gutiérrez: 4963-8705/ Dr. Eduardo López: 15-6-129-4987/ 15-5-014-0220/ Dra. Ângela Gentile : 15-3-088-7431/ 4964 9019
SAME: 107
REQUERIMIENTOS Y CONSIDERACIONES EN OBSTETRICIA
SOBRE EL VIRUS INFLUENZA A (H1N1) 2009
Las mujeres embarazadas se encuentran en mayor riesgo durante las epidemias de gripe
estacional, dicho riesgo tiene aún más importancia en la pandemia actual, que sigue afectando a
personas más jóvenes en comparación con las epidemias de gripe estacional.
En esta pandemia de gripe A (H1N1) se observaron formas graves entre las mujeres
embarazadas y los lactantes, pero aún se encuentra en investigación la epidemiología y el espectro
de enfermedades. La prevención sigue siendo la mayor prioridad y se corresponde con las medidas
generales de prevención del nuevo virus (http://espanol.cdc.gov/enes/h1n1flu/pregnancy/) y con la
vacunación contra la influenza H1N1, porque la mujer embarazada corre mayor riesgo de sufrir
complicaciones y podría brindar protección al bebé que no puede ser vacunado
(http://espanol.cdc.gov/enes/h1n1flu/vaccination/acip.htm).
La OMS recomienda enérgicamente que, en las zonas donde la infección por el virus
Influenza A (H1N1) sea extensa, las embarazadas y el personal de la salud que las atiende deben
estar alerta ante la aparición de síntomas gripales.
La mayoría de las personas que han requerido hospitalización por el nuevo virus tenían
alguna condición médica subyacente o eran mujeres embarazadas.
Las embarazadas infectadas por el nuevo virus pandémico tienen un riesgo mayor de sufrir
la forma grave o incluso mortal de la gripe, particularmente en el segundo y tercer trimestre del
embarazo. También se ha notificado un aumento del riesgo de muerte fetal o aborto espontáneo en
las mujeres infectadas.
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Los recién nacidos son también un grupo vulnerable y con un mayor riesgo de padecer
enfermedad grave.
En obstetricia es fundamental mantener a las mujeres embarazadas sanas, hospitalizadas o
ambulatorias, separadas de las que tienen alguna infección respiratoria aguda (IRA) y las
instalaciones deben adaptarse para tal fin. La atención prenatal y del parto debe proporcionar un
entorno que minimice el riesgo de exposición a infecciones respiratorias, incluido el virus Influenza
A (H1N1).
Las embarazadas sanas y los recién nacidos que no son contacto estrecho de casos con
sospecha o confirmación de gripe A (H1N1) se atenderán cumpliendo las recomendaciones
habituales de control y prevención de infecciones y quedan excluidos de las consideraciones
indicadas a continuación.
Las mujeres embarazadas expuestas a H1N1
La profilaxis con oseltamivir puede considerarse en las embarazadas que son contacto
estrecho de casos con sospecha o confirmación de gripe A (H1N1).
Las mujeres embarazadas con sospecha o confirmación de influenza A (H1N1)
En obstetricia se deben aplicar las mismas guías generales de control de los casos con
infección de gripe A H1N1 (http://espanol.cdc.gov/enes/h1n1flu/pregnancy/).
Las mujeres que tienen síntomas de ETI en ausencia de una causa conocida distinta a
influenza deben ser tratadas como si tuvieran gripe. El tratamiento con oseltamivir debe
administrarse lo antes posible una vez que aparezcan los síntomas. Como los beneficios del
medicamento son óptimos cuando éste se administra antes de transcurridas 48 horas desde la
aparición de los síntomas, debe iniciarse el tratamiento en forma inmediata, sin esperar el resultado
del laboratorio.
Si bien el tratamiento en las primeras 48 horas ofrece los mayores beneficios, también
resulta eficaz cuando se administra después de ese período. Entre las ventajas clínicas del
tratamiento con oseltamivir cabe mencionar una disminución del riesgo de neumonía (una de las
causas más frecuentes de muerte en las personas infectadas) y de la necesidad de hospitalización.
La OMS recomienda además que, cuando las vacunas antipandemia estén disponibles en los
distintos países, las autoridades sanitarias consideren la conveniencia de incluir a las embarazadas
como un grupo prioritario para la vacunación.
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Las consideraciones especiales en obstetricia de una mujer embarazada con sospecha o
confirmación de gripe A (H1N1) son una adaptación de las recomendaciones para la gripe
estacional: (http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/peri-post-settings.htm):
• Iniciar el tratamiento antiviral adecuado de la madre lo antes posible
• Separar a la madre enferma de las embarazadas sanas
• Colocar un barbijo quirúrgico a la madre enferma durante el parto, si lo tolera, para reducir la
exposición del recién nacido, del personal y de otras pacientes
• Indicar el aislamiento de gota y de contacto a la madre enferma
(http://www.cdc.gov/h1n1flu/guidelines_infection_control.htm).
La madre con ETI (http://www.cdc.gov/h1n1flu/casedef.htm) en el momento del parto
debería considerar la posibilidad de evitar el contacto estrecho con su bebé hasta que: *haya
recibido tratamiento antiviral por 48 horas,
*haya desaparecido la fiebre y
*pueda controlar la tos y las secreciones.
El cumplimiento de estas consideraciones puede reducir pero no eliminar el riesgo de
transmisión de la gripe al bebé. Durante ese tiempo el recién nacido debería ser cuidado por una
persona sana en una habitación separada.
Lactancia
La lactancia materna debe ser realizada en todo momento debido a la protección contra la
infección respiratoria que la leche materna proporciona al bebé. La leche materna no es una fuente
de infección del virus de la gripe. El uso de oseltamivir por parte de la madre no contraindica la
lactancia materna.
Durante el período de contagiosidad de la madre se recomienda mantener la lactancia con
extracción manual de la leche.
Cumplido este período, y se considere seguro el contacto con el bebé, la madre deberá
amamantar con barbijo quirúrgico, camisolín limpio o cambio de ropa limpia, con estricta
adherencia a la higiene de las manos y a la higiene de la tos al entrar en contacto con su bebé. La
madre debe seguir estas medidas de protección, en el ámbito hospitalario y en el hogar, durante al
menos 7 días después de la aparición de los síntomas de gripe
(http://www.cdc.gov/h1n1flu/homecare/).
Si los síntomas duran más de 7 días deberá prolongar las medidas hasta luego de 24 h de
desaparecidos los mismos (http://www.cdc.gov/h1n1flu/breastfeeding.htm).
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Los recién nacidos de madres enfermas
Las medidas de control de infección para la gripe A (H1N1) se deben utilizar en el recién
nacido de madre enferma durante la estadía hospitalaria
(http://www.cdc.gov/h1n1flu/guidelines_infection_control.htm).
Debe vigilarse estrechamente la presencia de signos y síntomas de la gripe. Se realizará un
ANF para la búsqueda del virus si aparecen signos o síntomas de caso sospechoso de gripe; se
deben continuar las medidas de control de la infección y el tratamiento antiviral se debe iniciar
inmediatamente (http://www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations_pediatric_supplement.htm).
El oseltamivir está aprobado para la prevención de la gripe en pacientes de 1 año de edad y
mayores, en pacientes menores de 1 año de edad se ha expedido para el oseltamivir una
autorización de uso de emergencia para la prevención y el tratamiento de la nueva gripe
(http://www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm#C).
Visitas
Limitar las visitas a las madres en aislamiento a las personas que son necesarias para el
bienestar emocional y la atención de las mismas
(http://www.cdc.gov/h1n1flu/guidelines_infection_control.htm).
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CUIDADOS SEGUROS EN LOS PROCEDIMIENTOS
POSMÓRTEM Y AUTOPSIA ANTE LA SOSPECHA O
CONFIRMACIÓN DE INFLUENZA A (H1N1)
El objetivo es el manejo seguro de los restos humanos para prevenir la transmisión de infecciones,
incluido el virus Influenza A (H1N1) 2009
Transporte de personas fallecidas
El transporte requiere el cumplimiento de las precauciones habituales del manejo de los
cuerpos en bolsa de transporte. La higiene de las manos se debe realizar después de completar el
transporte.
Las precauciones estándar se deben aplicar durante el manejo de toda persona fallecida, la
preparación para la autopsia y durante la transferencia a los servicios funerarios. Para el manejo del
cuerpo se indica el uso de guantes, mientras que camisolín, barbijo común y antiparras se usarán
ante la sospecha de salpicaduras de sangre o secreciones. Al quitarse el equipo se debe realizar la
higiene cuidadosa de las manos con agua y jabón o alcohol-gel.
El contacto de los familiares con el fallecido en el centro de salud
Considerar limitar y desalentar el contacto -en el centro de salud- de los familiares con el
fallecido con diagnóstico confirmado o sospechoso de gripe A (H1N1). Si fuera necesario el
contacto, se deben lavar las manos con agua y jabón inmediatamente después.
Autopsia
Las precauciones estándar y los procedimientos seguros para realizar toda autopsia se
aplican también a los restos humanos infectados con el virus de la gripe A. Si se realizan
procedimientos que generen aerosoles (ej.: uso de sierra oscilante) usar barbijo o máscara con filtro
N95. Es prudente reducir al mínimo el número de personal que participen en los exámenes
posmórtem.
Equipo de protección personal (EPP)
Figura 29 A. Se debe usar EPP estándar de autopsia constituido por: ambo mangas largas, delantal impermeable, antiparras o protección facial, guantes anticorte entre dos guantes quirúrgicos, barbijo y cubre zapatos impermeables.
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El EPP debe ser removido inmediatamente al finalizar la autopsia, ya sea en la antesala o en
la misma sala de autopsias, y descartado en adecuado contenedor de ropa sucia o de residuos
patológicos, según corresponda. Inmediatamente luego de la remoción del EPP se debe realizar la
higiene de manos con agua y antiséptico.
Controles de ingeniería
Siempre que sea posible, se recomienda que cualquier autopsia se realice en salas con
adecuado tratamiento de aire. Esto incluye: recambio de aire seis a doce veces por hora, presión
negativa, extractores para enviar el aire hacia el exterior o uso de filtros HEPA.
Siempre que sea posible, utilizar gabinetes de seguridad biológica para la manipulación y el
examen de las muestras más pequeñas. Cuando esté disponible, usar sierra oscilante con sistema de
aspiración al vacío para contener los aerosoles y reducir el volumen liberado al ambiente.
Prevención de las lesiones percutáneas
Para la prevención de lesiones percutáneas durante la autopsia se deben seguir los
procedimientos estándar de seguridad.
Figura 29 B. Si se generan aerosoles añadir: barbijo N95 o N100 o respirador purificador de aire (RPA).
Figura 29 C. Si no se puede utilizar RPA por presencia de barba o por otras limitaciones, se debe usar RPA holgado (ej.: cascos o encapuchados).
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DIAGNÓSTICO DEL VIRUS PANDÉMICO
INFLUENZA A (H1N1) 2009
Desde la primera detección del nuevo virus en la población humana a la situación actual, el
comportamiento epidemiológico de este virus ha cambiado rápidamente. En nuestro país, en el área
metropolitana y en el conurbano bonaerense, actualmente el virus circula ampliamente en la
población, con elevada diseminación sobre todo en niños y adultos jóvenes, en edad escolar. El
número de personas que entran en contacto con el virus incrementa diariamente. En función de estos
hechos el diagnóstico del nuevo virus de influenza A (H1N1), se reserva para aquellos pacientes con
infecciones moderadas o graves que requieran internación o que pertenezcan a los grupos de riesgo.
Sin embargo, la estrategia planteada para limitar la diseminación del virus y evitar la progresión a
cuadros graves, es tratar con oseltamivir a todos los pacientes descriptos.
El Ministerio de Salud de la Nación ha dispuesto la descentralización del diagnóstico, de acuerdo
con las capacidades existentes en cada lugar.
http://www.msal.gov.ar/htm/site/pdf/fase-de-mitigacion.pdf
Provincias con capacidad de realizar ensayos de RT-PCR en tiempo real:
Estas provincias pueden confirmar resultados, notificar por epidemiología y/o SIVILA, y
mandar a cultivo las muestras positivas al Centro Nacional de Influenza (CNI) que corresponda.
Estas capacidades al momento han sido reconocidas en la provincia de Santa Fe y en la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA).
Provincias con capacidad de PCR convencional
Estas provincias pueden confirmar resultados como no tipificables que equivale a la nueva
influenza H1N1 realizando:
El diagnóstico confirmatorio de las infecciones por el nuevo virus Influenza A (H1N1), se deberá realizar mediante RT-PCR en tiempo real a partir de una muestra respiratoria del paciente o del cultivo viral.
Se recomienda que toda cepa de Influenza A (H1N1) que no pueda ser subtipificada sea remitida para su inmediata caracterización a un Centro Nacional de Referencia para Influenza.
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- RT-PCR con cebadores oligonucleotídicos para influenza A
- RT-PCR con cebadores oligonucleotídicos para H1 y H3 estacional
Estos oligonucleótidos son provistos por el Ministerio de Salud de la Nación.
Las muestras positivas se envían a cultivo al CNI que corresponda, y se notifican por
epidemiología y/o SIVILA.
Provincias sin capacidad de realizar RT-PCR convencional
La inmunofluorescencia indirecta tiene una alta correlación, cercana al 90 %, con las
muestras procesadas por RT-PCR en tiempo real (comunicación verbal de la Organización
Panamericana de la Salud), no así la inmunofluorescencia directa.
Por lo tanto se puede hacer vigilancia estacional y screening de ser necesario. En este caso
enviar al CNI que corresponda los positivos de A y 10 % de los negativos.
Las muestras sospechosas de nueva influenza se mandan al CNI correspondiente y se
notifican por epidemiología y/o SIVILA.
CNI de Buenos Aires: INEI - ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”.
Recibe muestras de la CABA y del resto del país no incluido en los otros dos CNI.
CNI de Mar del Plata: ANLIS - Instituto Nacional de Epidemiología “Dr. Juan H. Jara”.
Recibe muestras de la Pcia. de Buenos Aires, excepto regiones 5ta., 6ta., 7ma. y B11. Pcias.
de Santa Cruz, Chubut, Río Negro y La Pampa.
CNI Córdoba: Instituto de Virología “Dr. Juan Vanella”.
Recibe muestras de las Pcias. de Córdoba, Mendoza, San Juan, San Luís y La Rioja.
La Dirección General de Redes y programas de Salud del Depto. de Epidemiología del
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, en su 5° ALERTA NUEVO VIRUS INFLUENZA
A/H1N1 ha dispuesto que en el ámbito de los hospitales de su jurisdicción el diagnóstico virológico
se realice de acuerdo a las siguientes pautas:
EL diagnóstico de certeza será reservado sólo para PACIENTES INTERNADOS: se realizará
(de ser factible), estudio virológico de acuerdo con el grupo etario o situación del enfermo. Las
muestras deben ser tomadas antes de iniciar el tratamiento antiviral.
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Se expresa además acerca de los métodos diagnósticos que serán utilizados en el
LABORATORIO VIROLÓGICO
Métodos diagnósticos:
Métodos de tamizaje: inmunofluorescencia indirecta (IFI) o directa (IF).
Métodos de detección de Influenza A en muestras negativas por IFI o IF: RT-PCR para el gen M
protocolo de la WHO para detección de Influenza A.
Método de detección de Influenza A (H1N1): PCR en Tiempo Real, protocolo del CDC.
● Todos los laboratorios de virus respiratorios del GCBA que efectúen pruebas de tamizaje, adecuarán
los procedimientos para procesar tanto muestras de pacientes pediátricos como de adultos del propio
hospital o de hospitales del GCBA próximos que no cuenten con dichos métodos, y remitirán aquellas
muestras positivas para Influenza A para la confirmación de Influenza A (H1N1) a los laboratorios de
referencia: Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez (muestras pacientes hasta 15 años) y Hospital de
Enfermedades Infecciosas Francisco J. Muñiz (muestras de pacientes mayores de 15 años).
Las muestras negativas se enviarán en casos a acordar entre laboratorios.
● La información de los resultados de estas muestras serán ingresadas en forma diaria por el laboratorio que
recibe inicialmente (emisor) la muestra, en el módulo SIVILA del SNVS (en forma individual para todas las
muestras independientemente de los resultados obtenidos). El laboratorio de referencia correspondiente,
ingresará al mismo módulo sus resultados. Con dicho módulo se podrá obtener el protocolo correspondiente
desde el laboratorio emisor.
● En el momento actual, la capacidad operativa no permite recibir muestras de efectores que no pertenezcan
al GCBA, en cuyo caso, estos deberán remitir las muestras a laboratorios privados homologados por el
Instituto Carlos G. Malbrán o a este último directamente.
NOTA: Es importante remarcar las condiciones de bioseguridad que deben cumplirse en el
laboratorio virológico al momento del procesamiento de las muestras.
Los laboratorios de hospitales que tengan capacidad de diagnóstico por inmunofluorescencia deben
contar con una cabina de flujo laminar nivel 2 (BSL-2) validada y con una centrífuga equipada con
un rotor con tapa, de modo de evitar cualquier derrame en el momento de la centrifugación. El
manipuleo de las muestras, así como la preparación de las improntas debe realizarse
obligatoriamente en condiciones BSL-2. En el caso del diagnóstico molecular por RT-PCR el
fraccionamiento de la muestra así como el agregado del reactivo para extracción debe realizarse en
cabina de flujo laminar BSL-2.
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Inicialmente, el diagnóstico viral estuvo centralizado en el laboratorio de Referencia de
Influenza para la OMS, del ANLIS-Malbrán. El algoritmo diagnóstico fue cambiando a medida que
evolucionaba la situación epidemiológica en el país. El último algoritmo diagnóstico utilizado
corresponde a la versión 8 de junio de 2009, publicada en la página de dicha institución
http://www.anlis.gov.ar/porcina/Algoritmo_8-6-09_CON_LOGO.pdf
Figura 30. Algoritmo diagnóstico del nuevo virus Influenza A (H1N1) versión 08/06/2009.
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El 23 Noviembre de 2009 la OMS liberó la última actualización del diagnóstico del nuevo virus
Influenza A (H1N1) A/California/4/2009�like.
http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/WHO_Diagnostic_RecommendationsH1N1
_20090521.pdf
En la descripción que se realiza a continuación se han tenido en cuenta las últimas actualizaciones.
Muestras
Las muestras del tracto respiratorio superior son las más recomendadas para el diagnóstico
de la influenza estacional. Para el diagnóstico de la nueva influenza A pandémica se pueden utilizar
muestras de la profundidad de las narinas (hisopado nasal), de nasofaringe (hisopado nasofaríngeo),
aspirado nasofaríngeo o de garganta. En algunos pacientes hospitalizados, se pueden utilizar
muestras del tracto respiratorio inferior, como aspirado bronquial. No se conoce aún, cual es la
muestra clínica que permite el diagnóstico más adecuado. Se recomiendan especialmente los
hisopados nasal y faríngeo, por ser los materiales cuya recolección implica un menor riesgo para el
profesional que debe realizarla, y porque el virus replica con altos títulos en las cavidades nasales y
en la garganta. En todos los casos deben tomarse las medidas de bioseguridad ya descritas (ver
Requerimientos institucionales - Toma y envío de las muestras), que permitan la colección del
material sin riesgo para el profesional encargado.
Aún no se dispone de información acerca del valor diagnóstico en muestras no respiratorias,
como por ej.: materia fecal.
Los sueros pareados de fase aguda y convaleciente podrían ser utilizados para demostrar el
aumento del título de anticuerpos específicos.
Procesamiento de las muestras
El procesamiento de las muestras se debe realizar en los laboratorios que tengan niveles de
bioseguridad tipo 3 (BSL3) o BSL-2 con prácticas y elementos de protección de BSL-3. La muestra
recepcionada en el laboratorio y que cumple con los requisitos de una muestra válida (hisopo
colocado en el medio de transporte viral refrigerado, perfectamente identificada y acompañada de su
ficha clínico-epidemiológica), podrá ser procesada para el diagnóstico del nuevo virus. Por lo tanto,
una vez ingresada al laboratorio se fracciona en varias alícuotas. Una de las alícuotas se utiliza para
realizar el diagnóstico molecular, que es el método de elección para el diagnóstico del nuevo virus
Influenza A (H1N1) 2009.
El diagnóstico de certeza del nuevo virus Influenza A (H1N1) se realiza mediante:
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Diagnóstico molecular: RT-PCR en tiempo real o RT-PCR convencional
El diagnóstico molecular es actualmente el método de elección para la detección y
caracterización del nuevo virus de la influenza A (H1N1). Consiste en la detección del genoma viral
(ARN) directamente en muestras clínicas o luego del cultivo de dichas muestras clínicas.
El uso de ensayos de amplificación genómica que estén diseñados para detectar más de un
gen viral son los más apropiados para una correcta identificación. Entre los genes blanco para la
amplificación son importantes: el gen de la matriz (M) de influenza tipo A, el gen de hemaglutinina
(HA) específico para el virus A (H1N1) 2009 pandémico y los genes de HA específicos de
influenza A estacional (H1/H3).
Los siguientes protocolos están actualmente disponibles en el documento correspondiente a
la última actualización del 23 de noviembre de 2009*
*
http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/WHO_Diagnostic_RecommendationsH1N1
_20090521.pdf:
-PCR convencional y PCR en tiempo real para Influenza A tipo específica
(ver Anexos 1 y 2)*
-PCR convencional y PCR en tiempo real para Influenza A pandémico (H1N1) 2009
(ver Anexos 1 y 2)*
- Protocolo de PCR en tiempo real para la detección de Influenza A pandémico (H1N1) 2009, CDC
- RT-PCR en tiempo real para los virus Influenza A estacional (H1N1 y H3N2) e Influenza A aviar
(H5, H7 y H9)
El tiempo aproximado para la obtención del resultado por estas metodologías es de 24 h,
pero el protocolo de la OMS indica repetir las determinaciones negativas con el fin de confirmar el
diagnóstico, por lo que se requiere un tiempo adicional.
Cultivo viral
El aislamiento del nuevo virus pandémico Influenza A (H1N1) 2009 es diagnóstico de
infección. Los resultados se pueden obtener entre los 7 y 10 días; por lo tanto, no resulta útil para el
manejo clínico del paciente. Un cultivo negativo no excluye infección por el nuevo virus. Para la
confirmación del diagnóstico se requiere el cultivo y la secuenciación del genoma viral.
Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
Esta técnica permite distinguir entre los virus Influenza A y B. Si da positivo para Influenza
A por IFI, ese paciente pasa a considerarse un caso sospechoso. No diferencia el nuevo virus del
Influenza A estacional. La técnica de inmunofluorescencia requiere calidad de muestra clínica,
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experticia del operador, y la sensibilidad y especificidad de la técnica para este nuevo virus no se
conocen aún. Por lo tanto, un resultado negativo puede ser un falso positivo y no debe ser asumido
como diagnóstico definitivo para el nuevo virus. El resultado se obtiene en horas de tomada la
muestra.
DIAGNÓSTICO MOLECULAR
• RT-PCR en tiempo real
El ensayo de RT-PCR en tiempo real es el método de referencia para el diagnóstico del
nuevo virus Influenza A (H1N1) 2009, mediante el uso del ensayo diseñado y puesto a punto por el
CDC versión 2009. Este ensayo fue autorizado por la Food and Drug Administration USA -FDA-,
para ser utilizado en la detección del genoma viral en muestras respiratorias de pacientes que
puedan estar infectados con el nuevo virus de la influenza A. La autorización de emergencia (EUA)
se extiende hasta el 26 de abril de 2010, aclara la FDA que se autoriza al CDC a usar este ensayo
(sin estar aprobado) y a distribuirlo a laboratorios de salud pública del mundo y de la Red de
Influenza, pero que no se autoriza el uso comercial del mismo. Asimismo, aclara que al momento de
dicha autorización, no existe en EE.UU., ningún ensayo que haya sido aprobado y que pueda ser
utilizado para el diagnóstico de infecciones con este nuevo virus.
Diagnóstico por RT-PCR en tiempo real, según ensayo y protocolo del CDC versión 2009.
http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/realtimeptpcr/en/index.html
Publicado el 30 de abril de 2009.
Actualmente en la página de la Organización Panamericana de la Salud se encuentra disponible la versión traducida al español del protocolo original. www.paho.org/CDCrealtimeTRPCRprotoc_spa20090430 Principios del ensayo
Este ensayo puede detectar la presencia de genoma del virus Influenza A de origen humano o
porcino y diferenciar entre influenza A humana o porcina, y entre las cepas porcinas detectar
específicamente al nuevo virus.
Muestras
El ensayo de RT-PCR en tiempo real para el nuevo virus Influenza A (H1N1) amplifica el
genoma viral en muestras respiratorias o bien a partir de material de cultivo viral.
Reactivos
Este ensayo consiste en un panel de cebadores oligonucleotídicos y de sondas fluorescentes
doblemente marcadas, con tecnología Taqman®:
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1- Un par de cebadores y una sonda fluorescente InfA diseñados para la detección universal del
virus Influenza A que amplifica el gen de la proteína M en todas los virus Influenza A, de cualquier
especie.
2- Un par de cebadores y una sonda fluorescente swInfA diseñados para la detección del gen de la
nucleoproteína (NP) de todos los virus de influenza A porcina.
3- El conjunto swH1 comprende el par de cebadores y la sonda fluorescente con capacidad para
detectar específicamente la hemaglutinina tipo 1 (H1) del nuevo virus Influenza A (H1N1) de
origen porcino.
Este panel incluye además los siguientes controles:
4- Un par de oligonucleótidos y la sonda fluorescente para detectar específicamente el gen de la
RNasa P (RP) humana. Este es un control que permite estimar si la cantidad de ARN en la muestra
clínica es adecuada.
5- Un control positivo (CP). Es un templado que está diseñado para reaccionar con todos los
cebadores y sondas incluidos los de la RNasa P.
Limitaciones del protocolo
1- El protocolo está optimizado para RT-PCR en tiempo real en un paso y para un equipo que
tenga una plataforma con formato de 96 pocillos.
2- El procedimiento de extracción del ARN viral es un paso muy importante ya que la calidad del
ensayo depende de la cantidad y calidad del ARN templado que se obtenga a partir de la muestra
clínica o del cultivo viral. Por lo tanto, se recomienda la utilización de métodos de extracción
comerciales, que tienen probada eficacia en la obtención de ARN altamente purificado cuando
se siguen estrictamente las instrucciones de uso. Pueden ser utilizados los métodos de extracción
de ARN automatizados que se encuentran disponibles comercialmente.
Interpretación de los resultados de RT-PCR en tiempo real del CDC versión 2009.
- Negativo: no se detecta genoma viral. Se informa a las 72 h
Los resultados negativos por RT-PCR en tiempo real deben ser interpretados conjuntamente con la
información clínica y epidemiológica, según WHO Information for Laboratory Diagnosis of New
Influenza A (H1N1) Virus in Humans. Disponible en:
http://www.crid.or.cr/digitalizacion/pdf/eng/doc17773/doc17773-contenido.pdf
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- Positivo: positivo para el nuevo virus cuando todas las reacciones dan positivas. Si da positivo
sólo con InfFA puede ser que corresponda a Influenza A (H1N1) estacional.
Conclusiones
- Un resultado positivo indica que el paciente está presuntivamente infectado con el nuevo virus de
influenza pero no se identifica el estadio de la infección.
- Un resultado negativo, no excluye la posibilidad de que el nuevo virus este presente.
Los resultados de la RT-PCR en tiempo real deben ser interpretados de acuerdo con el
detalle que figura en el manual del CDC.
En el caso de que sólo diera positivo para el gen M, la secuenciación del gen de la matriz a
partir del producto de RT-PCR utilizando los cebadores recomendados por la OMS (ver su
Anexo1*) permitiría diferenciar genes M de origen estacional H1N1, de aquellos de origen porcino.
Se recomiendan análisis complementarios para confirmar el origen del virus.
• RT-PCR convencional
El diagnóstico molecular mediante RT-PCR convencional, requiere para la correcta
identificación de este virus la amplificación de los siguientes genes blanco:
- gen de la proteína M para el virus Influenza tipo A,
- gen de la HA específica para el virus Influenza A (H1N1)swl (origen porcino),
- gen de la HA específica para Influenza A estacional H1/H3 y otros subtipos.
RT-PCR convencional para el gen de la matriz (M) del virus Influenza tipo A.
Este protocolo fue facilitado por la Virology Division, Centre for Health Protection, Hong Kong
SAR, China (WHO H5 Reference Laboratory).
Este ensayo resulta efectivo para detectar influenza A si se siguen estrictamente las instrucciones
que se detallan.
Interpretación de los resultados
De acuerdo con los resultados que se obtengan al amplificar los distintos genes virales, una
muestra será considerada positiva para el nuevo virus cuando de positiva para el gen M tipo A
universal y para la HA del nuevo virus.
La secuenciación de al menos un gen es esencial para la confirmación del diagnóstico por
RT- PCR convencional.
101
Figura 31. Algoritmo diagnóstico sugerido para RT-PCR del gen M según protocolo
del CDC.
CULTIVO VIRAL
Los protocolos disponibles para el aislamiento de Influenza estacional en huevos
embrionados pueden ser utilizados, aunque no se conoce su sensibilidad. El aislamiento de virus
requiere medidas de contención de alto nivel de bioseguridad, de acuerdo al documento WHO
Laboratory biorisk management for laboratories handling human specimens suspected or
confirmed to contain Influenza A (H1N1) causing the current international epidemics for
recommended guidance. Disponible en :
http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/LaboratoryHumanspecimensinfluenz
a/en/index.html
Aislamiento viral en cultivo de células MDCK
Los laboratorios de la Red de Influenza Global que detecten el nuevo virus y reúnan
condiciones de bioseguridad de nivel 3 (BSL3) pueden cultivar el virus.
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Para el aislamiento de virus Influenza se utilizan células Madin Darby Canine Kidney Cells
(MDCK), en las cuáles el virus produce efecto citopático (ECP) como resultado de la replicación
viral. Generalmente el ECP viral se manifiesta a partir de los 5 días posteriores a la infección.
Todas las muestras positivas por RT-PCR en tiempo real y un 10 % de las muestras
negativas (para estudios de vigilancia virológica / epidemiológica) son cultivadas en monocapas de
células MDCK.
Una de las alícuotas de la muestra se inocula sobre monocapas de células MDCK en tubo, y
se incuba con el medio de infección recomendado para el aislamiento de virus Influenza (E-MEM-
Medio de cultivo celular sin suero y adicionado de tripsina). El cultivo se incuba en una estufa a 37°
C con 5% de CO2 y atmósfera húmeda durante 7 días. Las monocapas celulares inoculadas se
observan diariamente al microscopio óptico invertido, para detectar la aparición de ECP viral. Los
cultivos con ECP positivo o las células sin ECP al final del período de incubación (7 días) se
cosechan (células + sobrenadante) y se extrae el ARN de acuerdo a las recomendaciones del
protocolo de RT-PCR en tiempo real del CDC (versión 2009).
El ARN extraído de los cultivos es utilizado como templado para la reacción de RT-PCR en
tiempo real para el nuevo virus Influenza A (CDC versión 2009).
Si el resultado es:
- positivo, el virus detectado debe ser tipificado.
- negativo, se informa.
Tipificación viral
El aislamiento viral debe ser tipificado mediante la secuenciación de los genes de la HA y la
NA. El análisis filogenético de las secuencias nucleotídicas obtenidas permitirá determinar si el
virus aislado, es el nuevo virus Influenza A (H1N1) 2009.
Para la secuenciación de los 8 fragmentos del nuevo virus de la influenza A se dispone de la
secuencia de cada uno de los cebadores oligonucleotídicos y del protocolo correspondiente a la
reacción de secuenciación, en la página de la OMS, con fecha 12 de mayo de 2009 Sequencing
primers and protocol. www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/sequencing_primers/
Las secuencias nucleotídicas de los nuevos virus se depositan en el GenBank, disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/genomes/FLU/SwineFlu.html.
Los análisis filogenéticos de estas secuencias aportarán información sobre el origen del
nuevo virus, permitirán identificar nuevas cepas, estudiar la evolución del virus en distintas
regiones geográficas en el tiempo, la relación entre brotes, etc.
103
Algunas consideraciones acerca de otros métodos de diagnóstico
La OMS en un documento publicado el 21 de mayo de 2009 “Información para el
diagnóstico de laboratorio del nuevo virus Influenza A (H1N1) en Humanos”, disponible en:
http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/diagnostic_recommendations/en/index.html
, plantea algunas consideraciones sobre el comportamiento de este nuevo virus y la utilidad de otras
metodologías diagnósticas que no sean el ensayo de RT-PCR en tiempo real del CDC descrito
precedentemente, que se disponen para la detección de los virus de influenza A (estacional o aviar).
Serología
Los ensayos serológicos son métodos diagnósticos indirectos que detectan los anticuerpos
(Ac) que pueden estar presentes en el suero de pacientes que han sido infectados con este nuevo
virus.
Se considera que dos sueros, uno de la fase aguda y otro de fase convaleciente podrían ser
utilizados para detectar el aumento en el título de anticuerpos específicos que resulten indicadores
de infección reciente.
La detección de Ac específicos en el suero de pacientes infectados se puede realizar
mediante ensayos de inhibición de la hemoaglutinación (IHA) o micro neutralización (NV) frente al
nuevo virus Influenza A (H1N1). Ambos ensayos deberían ser capaces de detectar la respuesta de
Ac luego de la infección por este nuevo virus.
- Inhibición de la Hemoaglutinación (IHA)
El nuevo virus Influenza A (H1N1) puede aglutinar glóbulos rojos de humano, cobayo, pollo
y pavo en reacciones de hemoaglutinación.
Por lo tanto, la IHA, es una técnica que podrá ser utilizada para la detección de niveles de
Ac específicos en el suero de un paciente que ha sido infectado con el nuevo virus.
Se demostró que los Ac policlonales específicos para el subtipo H1 de influenza estacional
de la OMS, no reaccionan en el ensayo de IHA con el nuevo virus.
Si da positivo con el Ac monoclonal que viene en el mismo equipo de diagnóstico hay que
confirmar el resultado.
- Microneutralización (NV)
Los Ac neutralizantes específicos presentes en el suero de un paciente pueden neutralizar o
reducir la infectividad del virus. Esta neutralización de la infectividad se visualiza mediante la
reducción del número de placas virales (unidades formadoras de placas, UFP) que se obtienen luego
de enfrentar un número fijo de UFP frente a diluciones del suero del paciente en estudio y posterior
104
infección de monocapas celulares. La reducción del número de UFP virales detectadas en presencia
del suero de un paciente es indicador de la presencia de Ac específicos en el mismo.
Interpretación de los resultados
Un aumento de 4 veces o más en el título de Ac específicos para el nuevo virus Influenza A
(H1N1), resultaría indicador de infección reciente.
Ensayos de diagnóstico rápido de influenza
Los ensayos de diagnóstico rápido de influenza (Rapid Diagnostic Influenza Test -RDIT) se
basan en la detección de un antígeno viral, como la nucleoproteína (NP) del virus Influenza A
(proteína altamente conservada) y se caracterizan porque permiten obtener un resultado en un
tiempo menor a 30 minutos y pueden ser realizados en el centro de atención del paciente. Permiten
tomar decisiones en el momento y orientan al médico acerca de la conducta a seguir con cada
paciente. Se dispone de varios ensayos de distintos proveedores, algunos permiten: i) detectar y
distinguir entre los virus Influenza A y B; otros, ii) detectar ambos Influenza A y B sin
diferenciarlos, pero ninguno de los RDIT aprobados por la FDA permite distinguir entre los
subtipos (H1N1 y H3N2 estacionales), ni proveer información acerca de la sensibilidad a los
antivirales.
Estos ensayos presentan sensibilidad baja a moderada (10-70%) en la detección de Influenza
estacional en muestras respiratorias, si se compara con el cultivo o a la RT-PCR. La S es menor
para la detección de Influenza B; parece ser mayor en las muestras provenientes de niños respecto
de las de adultos.
Actualmente existe información con respecto a la utilidad de este tipo de ensayos en la
detección del nuevo virus pandémico Influenza A H1N1 2009.
- Podrían detectar la NP del nuevo virus. La sensibilidad es igual o menor que para Influenza
A estacional.
- Un resultado negativo no significa ausencia de infección con el nuevo virus.
Entre los factores que podrían afectar la sensibilidad, estarían: el tipo de muestra (hisopado
nasal vs. hisopado nasofaríngeo), la calidad de la muestra, el tiempo transcurrido desde la aparición
de los síntomas (en los 3 primeros días mayor título viral y en consecuencia mayor sensibilidad),
edad del paciente, tiempo transcurrido desde la toma del material hasta el procesamiento y
diagnóstico.
105
El rol de RIDT para la detección del nuevo virus Influenza A (H1N1).
Consideraciones clínicas.
Cuando el virus de influenza circula en la comunidad (alta prevalencia), un resultado
positivo indica que probablemente el virus esté presente en la muestra. Saber si es Influenza A o B
puede orientar la conducta médica a seguir.
Un resultado negativo no asegura la ausencia de infección. Existen los resultados falsos
negativos, y si la sospecha de que el paciente puede estar infectado es alta, deben implementarse las
medidas de control y/o tratamiento del paciente, independientemente del resultado negativo de la
prueba.
La especificidad (E) de RIDT es generalmente alta. Sin embargo, especialmente en los
períodos de baja actividad de influenza (ej.: al comienzo o final de la estación) pueden ocurrir falsos
positivos; por lo tanto, un resultado positivo por un método rápido requiere la confirmación por
cultivo o RT-PCR en tiempo real.
Cuando se utilicen los ensayos RDIT, el informe debe ir acompañado de alguna explicación
que oriente al médico en la conducta a seguir.
Ejemplo de una declaración que acompaña a un resultado de un ensayo de diagnóstico rápido
de influenza.
RIDT: Positivo para Influenza Tipo A
Nota: Este ensayo no diferencia los subtipos del virus Influenza A. No distingue entre infecciones
causadas por el nuevo virus Influenza A (H1N1) 2009 vs. Influenza A estacional.
RIDT: Negativo para Influenza A y B
Nota: La sensibilidad de este ensayo está en un rango entre [10-70%] para la detección del nuevo
virus Influenza A (H1N1) y entre [20-100%] para virus Influenza A estacional.
Un resultado negativo no excluye la infección con virus de influenza. Si el virus esta
circulando la estrategia antiviral se deberá plantear según el cuadro clínico y las
características del paciente. Si se requiere abordar técnicas confirmatorias se deberá realizar
cultivo viral o RT-PCR.
Adjuntar la ficha epidemiológica y los datos de laboratorio del paciente.
106
La Tabla 11 corresponde a un estudio comparativos entre 3 RDIT y la RT-PCR en tiempo
real de referencia.
TABLA 11. Límites de detección de virus Influenza A/California/4/2009 (H1N1) cultivado en células MDCK para tres RIDT.
Valores
RIDT Menor dilución con resultado positivo
DICT50/mL* Ct†
BinaxNOW Influenza A&B
10-2 10 5.5 22,15
Directigen EZ Flu A+B 10-3 10 4.5 26,05
QuickVue A+B 10-3 10 4.5 26,05
* DICT50 = dosis infectiva de cultivo celular de 50%.
† Ct (cycle threshold) valor comunicado como el promedio de 3 reacciones de cada duplicado de cada dilución.
Ginocchio et al. 2009, presentan resultados comparativos del estudio de un gran número de
muestras durante la pandemia actual en la ciudad de Nueva York, EE.UU., por cuatro métodos
diagnósticos: 3M Rapid detection Flu A+B (3MA+B) (3M Medical Diagnostics, St Paul, MN);
Direct Immunofluorescence (DFA) utilizando el D3 Respiratory Virus Reagent (Diagnostic
Hybrids [DHI], Athens, OH); R-Mix Viral Culture (DHI) y el ensayo Luminex xTAG Respiratory
Virus Panel (RVP) (Luminex Molecular Diagnostics, Toronto, Canada).
El RVP detecta simultáneamente 10 virus respiratorios distintos: adenovirus,
metapneumovirus humano, parainfluenza 1-3, rinovirus, virus respiratorio sinicial A y B, Influenza
A e Influenza B. Además de la detección de Influenza A por el gen M, este equipo puede
subtipificar el gen de las H1 y H3 de Influenza A estacional.
Muestras positivas para el gen de influenza M aunque negativas para los genes H1 y H3,
eran considerados como Influenza A no subtipificables y fuertes candidatos al nuevo virus. Por lo
tanto, este ensayo podía discriminar Influenza A estacional y permitir la identificación de otros
virus respiratorios de manera rápida.
A medida que aumentaba la circulación viral estos ensayos fueron reemplazados por la
detección específica mediante el método de RT-PCR en tiempo real del CDC, reservado con el
transcurrir del tiempo para los pacientes hospitalizados.
107
Se muestran las tablas representativas de los resultados obtenidos en este estudio que
reflejan los perfiles de S y E de estos ensayos frente al nuevo virus.
Tabla 12. Comparación de cuatro métodos de detección de antígenos para la investigación de Influenza A de subtipos combinados, y para el nuevo virus Influenza A (H1N1) 2009
Flu Aa: comparación de todas las muestras positivas del virus Influenza A, incluyendo H1N1 estacional, H3N2 estacional y el nuevo Influenza A (H1N1), H1N1b: comparación entre las muestras positivas para el nuevo Influenza A (H1N1), VPP (valor predictivo positivo), VPN (valor predictivo negativo), DFA (inmunofluorescencia directa utilizando anticuerpo fluorescente), R-Mix (cultivo viral rápido), PVR (panel de virus respiratorios).
Recientemente, Brouqui et al, 2009 han publicado los resultados obtenidos utilizando un
método de diagnóstico rápido DIRECTIGENTM EZ Flu A+B (Becton-Dickinson, Franklin Lakes,
NJ) y RT-PCR en tiempo real. Analizaron 307 muestras de pacientes con signos clínicos de
influenza que asistieron a un hospital de la ciudad de Marsella, Francia, en el período junio –
setiembre de 2009. Del total de muestras analizadas 31 fueron positivas para el nuevo virus
Influenza A (H1N1) 2009 por RT-PCR en tiempo real y 19 fueron detectadas por ambas
metodologías.
El ensayo DIRECTIGENTM EZ Flu A+B tiene baja S y alta E.
Los pacientes que resultaban negativos por RDIT regresaban a sus casas hasta esperar el
resultado de la RT-PCR en tiempo real, 12 horas más tarde. Si éste resultaba positivo, y se
identificaban factores de riesgo en el paciente éste era hospitalizado y se le administraba tratamiento
antiviral con oseltamivir.
108
Los pacientes que resultaban positivos por RDIT, si tenían factores de riesgo se los
hospitalizaba y se los trataba con oseltamivir; aquellos sin factores de riesgo regresaban a sus
hogares, con recomendación de tratamiento sintómatico y aislamiento por los próximos 7días.
Al analizar los síntomas clínicos que presentaron los pacientes de esta cohorte, se pudo
determinar que todos los pacientes positivos presentaron tos. El VPN de la tos es del 100 %. Es
decir, un paciente que no tiene tos, debe ser desechado para el diagnostico por RDIT para la nueva
influenza A pandémica; en cambio, un paciente que presenta sintomatología compatible con
influenza y tos debe ser sistemáticamente probado por RDIT.
La RT-PCR en tiempo real se podría reservar para aquellos pacientes con sintomatología y
tos y que hayan tenido un RDIT negativo.
La utilización criteriosa de este tipo de ensayos en consonancia con las características
clínicas y epidemiológicas del paciente, permite optimizar los recursos de salud, y evita la
realización del diagnóstico molecular a todos los pacientes sospechosos.
109
TRATAMIENTO ANTIVIRAL
PERFIL DE SENSIBILIDAD DEL NUEVO VIRUS Influenza A (H1N1) 2009
La nueva cepa del virus Influenza A (H1N1) 2009 es sensible a los inhibidores de la
neuraminidasa -el oseltamivir y el zanamivir- y resistente a los adamantanos -la amantadina y la
rimantadina-. Al 2 de diciembre de 2009, el Boletín Nº 18 de la OMS notificó 96 casos de
resistencia al oseltamivir, la mayoría en pacientes que habían recibido profilaxis posexposición o en
inmunocomprometidos, todos los aislamientos tenían la mutación H275Y (Histidina [His]
reemplazada por Tirosina [Tyr]) y conservaban la sensibilidad a zanamivir.
Estudios previos habían demostrado la estructura cristalográfica de la interacción entre la
neuraminidasa mutada (H275A) de la cepa A/Vietnam/1203/2004 (H5N1) y el oseltamivir. La
sustitución de His por un aminoácido más voluminoso (Tyr) afecta la disposición espacial del
crítico aminoácido Glu (ácido glutámico [E]) en posición 277. En las cepas no mutadas, dicho
aminoácido expone un bolsillo hidrofóbico con el que interactúa el grupo pentiloxi del oseltamivir.
Por el contrario, en las cepas mutadas, la tirosina desplaza al grupo carboxilo del Glu en posición
277 hacia el sitio de unión a la droga, lo que disrumpe el bolsillo hidrofóbico, y promueve un
cambio conformacional del grupo pentiloxi del oseltamivir. Ello conduce a una disminución de al
menos 300 veces en la afinidad de este antiviral por la neuraminidasa.
Figura 32. Estructura cristalográfica de rayos X mostrando los efectos de la mutación H275Y sobre la interacción del oseltamivir con la neuraminidasa de la cepa salvaje (amarillo) y mutada (verde) de la cepa A/Vietnam/2003/2004. Obtenida de Collins PJ et al. Vaccine 2009: 27: 6317-23.
110
Las cepas del virus Influenza A (H1N1) estacional -por el contrario- son sensibles a los
adamantanos, mayormente son resistentes al oseltamivir y conservan su sensibilidad al zanamivir;
las cepas H2N3 son primariamente resistentes a la amantadina y sensibles a los inhibidores de la
neuraminidasa.
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANTIVIRALES
El oseltamivir, el zanamivir y el peramivir son inhibidores selectivos de las neuraminidasas,
glicoproteínas presentes en la envoltura viral de los virus de influenza A y B, con capacidad
enzimática (sialidasa que cliva a los restos de ácido acetil neuramínico presente en la superficie de
las células). Las neuraminidasas son esenciales para la liberación de las partículas virales recién
formadas de las células infectadas.
FARMACOCINÉTICA
Luego de la administración oral de oseltamivir, el 80% de la droga se absorbe y es
metabolizada por las esterasas hepáticas a oseltamivir-carboxilato, que es el principio activo. No es
sustrato de la citocromo P450. Tiene una vida media de 6 a 10 horas y el 80% se excreta por riñón
por filtración glomerular y secreción tubular. En pacientes cuyo clearence (depuración) de
creatinina es menor o igual a 30 ml/min se recomienda utilizar una dosis diaria, solamente. No
requiere ajustes de dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada.
El zanamivir se administra por vía inhalatoria, su biodisponibilidad es del 10-20%. La vida
media es de 2,5 a 5 horas y el 90% se excreta sin cambios por el riñón. Actualmente, tanto la
formulación endovenosa del zanamivir como la del peramivir se encuentran en diferentes fases de
investigación clínica. En octubre de 2009, la FDA otorgó una autorización de emergencia por un
año para la utilización de la droga peramivir, por vía endovenosa.
EFECTOS ADVERSOS
Los efectos adversos más comunes del oseltamivir son nauseas y vómitos que ocurren en un
10% de los casos; con menor frecuencia se observan dolor abdominal o cefalea. Todos éstos pueden
minimizarse si se administra con las comidas. Se han comunicado trastornos de conducta en
adolescentes y jóvenes japoneses. En dos estudios británicos recientes se ha informado que los
niños y adolescentes que recibieron oseltamivir como profilaxis presentaron un porcentaje mucho
más elevado de efectos adversos gastrointestinales; en uno de los estudios se observó un 18 % de
trastornos neurológicos leves como insomnio, pesadillas y trastornos de conducta. Estos efectos no
se han observado también en otros estudios randomizados o a gran escala y contrastan con la
111
experiencia local del Hospital de Niños de Buenos Aires que ha comunicado un 13% de efectos
adversos gastrointestinales leves solamente (comunicación oral).
El zanamivir por vía inhalatoria puede producir broncoespasmo en pacientes con patología
pulmonar previa (ej.: con asma y bronquitis crónica); por lo tanto, se desaconseja su uso en estos
pacientes.
INDICACIONES
El oseltamivir y el zanamivir mostraron beneficio marginal cuando se los utilizó en adultos
y niños sanos sin riesgo de complicaciones (Tabla 13), reduciendo en uno o dos días la duración de
la fiebre. En algunos estudios se ha demostrado disminución de todas las causas de internación en
los meses siguientes al diagnóstico de gripe y disminución del uso de antibióticos. Estos efectos
benéficos se observan cuando el tratamiento se administra en las primeras 48 horas desde el inicio
de los síntomas. A pesar de esto, se han visto beneficios en términos de disminución de la
mortalidad en pacientes internados por gripe estacional, aún cuando se inicie el tratamiento más
tardíamente. En un estudio mexicano reciente la administración de oseltamivir redujo el riesgo de
muerte (RR de sobrevivir fue de 7,4). En estudios con un pequeño número de pacientes con factores
de riesgo, incluyendo pacientes con leucemias agudas, el oseltamivir ha mostrado disminución de la
mortalidad y del período de excreción viral comparado con los grupos que no recibieron
tratamiento.
El zanamivir inhalado sólo puede ser utilizado en niños mayores de 7 años, y no debe
administrarse con nebulizador porque contiene lactosa.
La utilización de quimioprofilaxis con oseltamivir o zanamivir ha demostrado ser útil en la
influenza estacional para controlar brotes en comunidades cerradas (ej.: geriátricos, hospitales, etc.).
Ambas drogas son efectivas entre 70 y 80% cuando se las indica como quimioprofilaxis.
En la epidemia que afectó a México y a nuestro país, han ocurrido casos de neumonía
bilateral grave en adultos previamente sanos. Basados en estos datos la recomendación de
expertos locales es indicar tratamiento antiviral precoz en todos los casos sospechosos en
personas mayores de 15 años. Es de suma importancia indicar el tratamiento antiviral si el
paciente pertenece a uno de los grupos de riesgo (Tabla 13), o presenta enfermedad
respiratoria aguda grave que requiera internación, independientemente del grupo etario al
que pertenezca. Deben recibir tratamiento todos los niños que presenten enfermedad
respiratoria baja aunque no requieran internación.
En cambio, la OMS y el CDC, así como otras sociedades científicas internacionales, solo
recomiendan utilizar antivirales en aquellos pacientes con ETI que presenten infección grave,
requieran internación o tengan riesgo de complicaciones (Tabla 13).
112
Para embarazadas, el oseltamivir es una droga clase C. Esto quiere decir que no existen
estudios controlados sobre su seguridad durante el embarazo. Una comunicación reciente del CDC
incluye 30 casos en los cuales la medicación fue bien tolerada. Una pequeña revisión de casos
realizada en Japón no mostró asociación con malformaciones congénitas. Por lo tanto, se
recomienda utilizar tratamiento o profilaxis según corresponda en las primeras 48 horas de
iniciados los síntomas en todas las embarazadas. Los datos de zanamivir en embarazo y lactancia
son muy limitados. Las dosis y duración del tratamiento y las profilaxis se muestran en las Tablas
14 y 15.
Cabe mencionar que para los pacientes gravemente comprometidos se utilizará de
preferencia oseltamivir. Si el paciente presenta neumonía grave con PO2 igual o menor a 50mm Hg
se recomienda indicar oseltamivir 150 mg cada 12 horas. En estos casos se sugiere prolongar el
tratamiento por 10 a 14 días. Estas recomendaciones se basan en modelos animales de infección por
H1N5, el amplio margen de seguridad del oseltamivir y la opinión de expertos locales e
internacionales. Estos casos deberán ser seguidos por el médico especialista. La elección del
tratamiento inicial en estos pacientes críticamente enfermos debe hacerse teniendo en cuenta cual es
la cepa del virus Influenza predominante, ya que la cepa H1N1 estacional es resistente a oseltamivir
y sensible a amantadina y rimantadina, en cambio la H2N3 es sensible a oseltamivir. Por lo tanto,
hasta tener los resultados delos estudios virológicos se pueden usar esquemas combinados en
pacientes gravemente comprometidos.
Los virus Influenza A e Influenza B son sensibles a la ribavirina. Si bien los datos en
humanos son limitados la ribavirina inhalada debe ser considerada en pacientes críticos. Los
modelos in vitro y en animales de experimentación muestran que las combinaciones de oseltamivir,
amantadina y ribavirina son sinergísticas contra múltiples cepas de Influenza. No se debe utilizar
como monoterapia y está contraindicada en embarazadas.
El peramivir ha sido autorizado de emergencia por la FDA para ser administrado en los
casos graves, la dosis es de 600mg /día.
Se han publicado casos aislados de pacientes gravemente enfermos que no mejoraban o no
podían recibir oseltamivir y fueron tratados con zanamivir endovenoso, con 600 mg cada 12 horas.
El Ministerio de Salud Publica de la Nación ha solicitado tanto peramivir como zanamivir
endovenosos para su uso en forma compasiva en los casos graves. Se encontrarán disponibles en
Argentina en los próximos meses.
Hay escasos datos sobre seguridad y eficacia de oseltamivir en niños menores de un año.
Pero dado que este grupo etario tiene mayor riesgo de complicaciones, se recomienda utilizar
tratamiento antiviral y adecuar las dosis según la Tabla 16. La FDA ha aprobado el uso de esta
droga para esta indicación.
113
Los datos sobre seguridad y eficacia de oseltamivir en inmunocomprometidos son escasos.
En pequeñas series de casos parece seguro y bien tolerado en pacientes con trasplante de células
progenitoras y en niños que reciben radio o quimioterapia, cuando se lo utiliza para tratamiento o
quimioprofilaxis. En estos grupos se deberá considerar prolongar el tratamiento a 7-14 días, dado
que presentan excreción viral más prolongada y pueden presentar recaídas.
Se indicará quimioprofilaxis a todos los contactos cercanos de casos sospechosos o
confirmados que pertenezcan a los grupos de riesgo de sufrir complicaciones o a aquellos
miembros del equipo de salud que hubieran tenido un contacto no protegido con dichos casos
durante el período de contagiosidad que va desde un día antes del inicio de los síntomas a 7
días después. En pacientes con inmunosupresión grave (ej.: trasplante alogeneico de células
hematopoyéticas durante el primer año), se considerará el uso de profilaxis pre-exposición durante
todo el período que dure la epidemia. La linfopenia más que la neutropenia es el factor de riesgo
que se correlaciona con mayor riesgo de complicaciones y muerte. Por ello, en pacientes que
reciben drogas como fludarabina o alentuzumab que producen linfopenia grave y prolongada, se
deberá considerar también el uso de profilaxis.
Actualmente la medicación es provista por la mayoría de las instituciones públicas y
privadas, y para retirarla se debe concurrir con el formulario correspondiente (ver Anexo) firmado
por el médico que asistió el caso.
Cabe destacar que luego de la semana epidemiológica 32 el informe de enfermedad
respiratoria aguda tipo influenza ha disminuido sensiblemente en la Ciudad Autónoma de Buenos
Aires, por lo cual se aconseja discontinuar las profilaxis pre-exposición si se la hubiere indicado.
114
Tabla 13. Grupos de riesgo de sufrir complicaciones.
Niños menores de 2 años.
Embarazadas durante el segundo y tercer trimestre.
Adultos mayores de 65 años.
Personas que padecen enfermedades crónicas
- Enfermedad pulmonar crónica (incluye bronquitis crónica, asma, etc.)
- Enfermedades cardiovasculares
- Insuficiencia hepática o renal
- Diabetes
- Inmunosuprimidos (ej.: uso de corticoides, personas viviendo con vih,
quimioterapia, radioterapia)
- Obesidad mórbida
- Enfermedades neuromusculares
- Niños que reciben tratamientos crónicos con aspirina.
Tabla 14. Tratamiento y quimioprofilaxis con oseltamivir según grupo etario.
Grupo etario Tratamiento Quimioprofilaxis
Adultos 75 mg, cada 12 h x 5 días 75 mg, 1 vez por día x 10 días
< 15 kg 60 mg / día dividido en 2 tomas 20 mg, 1 vez por día x 10 días
15-23 kg 90 mg / día dividido en 2 tomas 45 mg, 1 vez por día x 10 días
24-40 kg 120 mg / día dividido en 2 tomas 60 mg, 1 vez por día x 10 días
Niños
> 40 kg 150 mg / día dividido en 2 tomas 75 mg, 1 vez por día x 10 días
Tabla 15. Tratamiento y quimioprofilaxis con zanamivir para adultos y niños mayores de 7
años.
Tratamiento Quimioprofilaxis
2 inhalaciones de 5 mg (10 mg) cada 12 h x 5
días
2 inhalaciones de 5 mg (10 mg) cada 24 h x 10
días
115
Tabla 16. Tratamiento y profilaxis con oseltamivir en niños menores de 2 años.
Edad Tratamiento Profilaxis
< 3 meses 12 mg, 2 veces x día 12 mg, 1 vez x día
3 a 6 meses 20 mg, 2 veces x día 20 mg, 1 vez x día
6 a 11 meses 25 mg, 2 veces x día 25 mg, 1 vez x día
MEDIDAS GENERALES DE PREVENCIÓN
Para prevenir la transmisión del nuevo virus pandémico Influenza A (H1N1) 2009 se deben
cumplir las siguientes recomendaciones:
• Cubrir la boca y la nariz al toser o estornudar con un pañuelo descartable y desecharlo
luego de su uso, o cubrirse con la cara interna del antebrazo. (Ver Afiche en Anexo).
• Lavar frecuentemente las manos con agua y jabón, especialmente después de toser o
estornudar. Se recomienda el uso de antisépticos con base alcohólica (por ej.: alcohol-
gel) cuando no se disponga de agua y jabón.
• Evitar llevar las manos a los ojos, nariz o boca.
• Evitar el contacto cercano con personas enfermas.
• Mantener el aislamiento de los pacientes con influenza por 7 días, para evitar el
contagio sobre todo a los niños y a los ancianos convivientes.
• Todo paciente con influenza no debe salir de su casa, excepto si requiere atención
médica.
• Todo paciente con influenza debe usar barbijo y se le debe recomendar que permanezca
en su habitación sin deambular por la casa.
• Las personas que atienden a un paciente con influenza deben protegerse tapándose la
boca y la nariz (con barbijo) y lavándose frecuentemente las manos.
• Limpiar y ventilar frecuentemente los ambientes.
• Evitar el uso compartido de vajilla, cubiertos y mate.
• Utilizar barbijo según indicación del médico. No es necesario que la población general
sana utilice barbijos.
• No se recomienda el cierre preventivo de todas las actividades sociales.
• En función de la realidad sanitaria de cada jurisdicción, se aconseja adoptar las medidas
de prevención en los lugares cerrados de acceso público de concentración de población
juvenil y adolescente.
116
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN Y EL
MANEJO DE LA INFLUENZA EN LAS ESCUELAS
La promoción y disponibilidad de medidas básicas para el control de las infecciones en las
escuelas debe ser una política permanente, no sólo durante una situación de pandemia de influenza.
Este documento proporciona pautas para ayudar a reducir la exposición y la diseminación de
la gripe entre los estudiantes y el personal de las escuelas, proteger a las personas con factores de
riesgo, limitando la alteración de las actividades diarias y el aprendizaje. Se fundamentan en la
experiencia y el conocimiento adquirido durante la pandemia de 2009, asimismo, el monitoreo de la
situación es continuo para permitir actualizar las recomendaciones sobre la gripe H1N1.
Durante la temporada de la gripe, las escuelas deberán estar alertas y exigir a los estudiantes
y al personal enfermo permanecer en sus casas.
Las escuelas deberán desarrollar planes de contingencia para cubrir lugares clave (ej.:
médicos y enfermeras escolares), cuando el personal afectado debe permanecer en su domicilio y
recordar periódicamente a los padres y al personal sobre las recomendaciones de la auto-reclusión o
auto-aislamiento.
1. Recomendaciones para situaciones de gravedad moderada
La persona enferma debe permanecer en su domicilio.
Quienes tengan ETI deben permanecer en sus hogares hasta al menos 24 horas después de la
desaparición de la fiebre o de los signos de fiebre, sin haber usado medicamentos antifebriles.
Deben permanecer en su casa incluso si están utilizando medicamentos antivirales. Deben evitar el
contacto cercano con otras personas por 7 días.
Separar a los estudiantes y al personal enfermo.
Los estudiantes y el personal con síntomas gripales en la escuela deben ser ubicados en una sala
separada del resto de las personas hasta que puedan ser enviados a sus casas. Esta sala no debe ser
utilizada para otros propósitos, debe tener poca circulación de personas, limitada interacción con
otros estudiantes y el personal, buena ventilación y se debe respetar una distancia de por lo menos 1
m entre el enfermo y el resto de las personas.
Se debe designar un número limitado de agentes para el cuidado de los enfermos hasta que
los mismos puedan ser enviados a sus hogares. Los cuidadores no deben tener riesgo de
complicaciones por la influenza (ej.: embarazadas) y deben conocer bien las recomendaciones sobre
las medidas para evitar la diseminación de la influenza. Siempre que sea posible, y la persona
117
enferma pueda tolerarlo, deberá utilizar un barbijo quirúrgico cuando tenga contacto con otros
individuos.
Tratamiento temprano de los estudiantes y el personal con factores de riesgo.
Las personas con síntomas gripales deben realizar una consulta médica precoz, especialmente los
que tienen factores de riesgo de sufrir complicaciones por influenza (ej.: embarazadas, asmáticos,
diabéticos, inmunocomprometidos o con enfermedades neuromusculares, ver Tabla 13). El
tratamiento en tiempo y forma con los antivirales es importante para los grupos con factores de
riesgo, ya que previne la necesidad de internación y la muerte.
Higiene de las manos y cuidado de la tos.
Las medidas simples y eficaces de prevención incluyen lavarse las manos frecuentemente con agua
y jabón -siempre que sea posible- y cubrirse la nariz y la boca con un pañuelo desechable (o con la
manga si no se dispone de un pañuelo desechable) al toser o estornudar.
Para fomentar el cumplimiento de estas recomendaciones, los estudiantes y el personal
deben tener acceso a pañuelos desechables y se los debe educar sobre la importancia de respetar
esas pautas al toser o estornudar, inclusive los que estén en tratamiento con antivirales ya que
pueden diseminar el virus de la influenza y contagiar.
Limpieza de rutina.
El personal de las escuelas debe limpiar rutinariamente las áreas que los estudiantes y el personal
tocan, ej.: pizarrones o escritorios; deben limpiarlas inmediatamente si se encuentran visiblemente
sucias. Utilizar los productos de limpieza habituales.
No es necesario realizar desinfecciones adicionales de las superficies ambientales además de
la limpieza rutinaria recomendada.
Suspensión selectiva de las clases en las escuelas.
La decisión de suspender las clases en una escuela determinada debe ser tomada por las autoridades
de salud pública local y estatal, quienes deberán trabajar de manera estrecha y coordinada con las
autoridades escolares.
2. Recomendaciones para situaciones de mayor gravedad [ej.: la pandemia de influenza A (H1N1) en el 2009]
El CDC puede recomendar medidas adicionales para ayudar a proteger a los estudiantes y al
personal si las evaluaciones a nivel nacional o mundial indican que la influenza está causando
118
enfermedades más graves. Además, los funcionarios de educación y salud locales pueden decidir
implementar algunas de las siguientes medidas adicionales.
Los estudiantes y el personal con factores de riesgo deben permanecer en sus
casas.
Las personas con factores de riesgo de padecer complicaciones por la gripe A (Tabla 13), deben
hablar con su médico sobre la posibilidad de permanecer en su domicilio y no concurrir a la escuela
cuando el virus de la gripe se encuentra en circulación dentro de la comunidad.
Las escuelas deben planificar la forma en que continuarán educando a los estudiantes que
permanecen sus hogares mediante: paquetes de tareas para el hogar, lecciones por Internet u otros
métodos.
Si no concurren a la escuela también deberán alejarse de reuniones o aglomeraciones
públicas.
Los estudiantes con integrantes de la familia enfermos deben permanecer en sus
casas.
Los estudiantes que tienen algún familiar enfermo en el domicilio deben permanecer en casa
durante 5 días a partir del momento en que el primer integrante de la familia se enfermó. Este es el
período en que tienen más probabilidades de enfermarse.
Extensión del período durante el cual las personas enfermas permanecen en sus
casas.
Si aumenta la gravedad de la influenza, las personas con ETI deben permanecer en sus hogares
durante al menos 7 días, incluso si los síntomas hubieran desaparecido. Si las personas continúan
enfermas, deberán permanecer en el hogar hasta 24 horas posteriores a la desaparición de los
síntomas.
Regreso a la escuela.
Cuando las personas que sufrieron alguna ETI regresan a la escuela, deberán seguir cumpliendo con
las medidas de cuidado de la tos y el lavado de manos; deberán evitar acercarse a las personas con
factores de riesgo de sufrir complicaciones relacionadas con la influenza.
Monitoreo activo.
Las escuelas deben considerar la implementación de un monitoreo a los estudiantes y al personal al
119
ingreso a la escuela sobre síntomas como fiebre, tos, secreción nasal o rinitis y dolor de garganta en
las últimas 24 horas.
Los padres deben ser los primeros en controlar el estado de salud de sus hijos todas las
mañanas antes de enviarlos a la escuela.
Durante todo el día, el personal deberá estar alerta en la identificación de los estudiantes y
del resto de los empleados que parecieran estar enfermos.
Aumento de la distancia física entre las personas en las escuelas.
El CDC recomienda que las escuelas prueben maneras innovadoras de separar a los estudiantes,
como separar más los escritorios o cancelar las clases que reúnen a niños de diferentes aulas:
rotar a los maestros entre las aulas pero mantener al mismo grupo de
estudiantes dentro de un aula
cancelar clases que reúnen estudiantes de múltiples aulas
suspender viajes escolares
evitar el uso de autobuses escolares y transporte público
dividir las clases en grupos más pequeños
separar los escritorios a una distancia mayor
trasladar las clases a espacios más amplios, de ser posible, para permitir un
mayor distanciamiento entre los estudiantes.
Suspensión de las clases.
La suspensión preventiva de las clases puede ser una medida útil para disminuir la diseminación de
la gripe. Las autoridades de salud y de las escuelas deben trabajar coordinadamente para encontrar
el equilibrio entre, el riesgo de gripe en sus comunidades y los problemas que originará la
suspensión de las clases en la educación y en el resto de la comunidad.
La duración de la suspensión de las clases variará según el tipo de suspensión, además de la
gravedad y el alcance de la enfermedad. Estas escuelas deben permanecer abiertas para los docentes
y para el personal, para que puedan continuar brindando la instrucción por otros medios.
La suspensión reactiva de clases puede ser apropiada cuando las escuelas no pueden
mantener un normal funcionamiento; por ejemplo, cuando una cantidad significativa de estudiantes
tiene fiebre durante la jornada escolar, a pesar de la recomendación de mantener a los niños en el
hogar.
120
PROFILAXIS ACTIVA La vacunación antigripal es el método más efectivo para la prevención de la influenza
estacional.
La vacuna antineumocócica también es sumamente útil al prevenir un porcentaje significativo
de sobreinfecciones bacterianas.
Actualmente, la FDA ha aprobado cuatro vacunas para la nueva cepa pandémica H1N1, en la
Unión Europea se han aprobado dos y se espera que este número se incremente en el futuro cercano.
Esta vacuna monovalente probablemente se encuentre disponible en Argentina en febrero de 2010.
La OMS recomienda vacunar en forma prioritaria al personal de la salud y, de acuerdo a la
disponibilidad de vacunas, a los distintos grupos en el siguiente orden prioritario: niños menores de
dos años, embarazadas, personas de cualquier edad que padezcan trastornos crónicos (Tabla 13),
adultos jóvenes de 15 a 49 años de edad, niños sanos, adultos sanos entre 50 y 64 años de edad,
adultos sanos a partir de 65 años. Esta vacuna no reemplaza a la de la gripe estacional, que deberá
ser aplicada en un sitio diferente; se podrán administrar las dos vacunas el mismo día.
En el hemisferio sur contaremos además con una vacuna combinada que incluirá a las cepas
de la influenza estacional y a la cepa de la nueva influenza A (H1N1). En este caso se aplicara
únicamente esta última.
Ante la aparición de una cepa con potencial pandémico, en los períodos iniciales las medidas
generales sólo podrán hacer más lenta la diseminación del virus. En dichos períodos, el uso
racional de los antivirales y de los antibióticos podrá minimizar las muertes causadas por la nueva
influenza. Asimismo, se deberá optimizar la vacunación con las vacunas disponibles, las
antigripales estacionales y la vacuna antineumocócica.
121
VACUNAS PARA LA NUEVA INFLUENZA A (H1N1)
CARACTERÍSTICAS ANTIGÉNICAS DEL NUEVO VIRUS INFLUENZA A (H1N1) 2009
La OMS en un documento del 26 de mayo de 2009, describe las características antigénicas
del nuevo virus en función del diseño de las vacunas específicas. Mediante ensayos de IHA se
demostró que aislamientos del nuevo virus que circulaban en América del Norte, Europa y
Oceanía, eran antigénicamente homogéneos frente a sueros de hurones infectados y
antigénicamente distintos de las cepas de Influenza A (H1N1) estacional que circulan actualmente.
El nuevo virus Influenza A (H1N1) 2009 es antigénicamente similar a los virus de influenza
A (H1N1) de cerdo triple reasortantes, representados por la cepa A/Illinois/09/2007, virus que ha
circulado en los cerdos de EE.UU. durante los últimos 10 años y que, ocasionalmente, produjo
infecciones en humanos durante ese período.
El análisis filogenético de secuencias de HA y NA del nuevo virus Influenza A (H1N1)
muestra que los distintos aislamientos son relativamente homogéneos.
VIRUS VACUNALES DISPONIBLES PARA LA ELABORACIÓN DE LA VACUNA PARA
EL NUEVO VIRUS PANDÉMICO INFLUENZA A (H1N1) 2009
La OMS ha comunicado que se encuentran disponibles cuatro virus vacunales prototipos
que podrán ser facilitados a los laboratorios productores de vacunas de influenza que reúnan los
requisitos de contención para la producción de vacunas del nuevo virus.
En general se requiere nivel de bioseguridad clase 2 (BSL-2) con prácticas BSL-3. Las cepas
vacunales pueden solicitarse al WHO Global Influenza Programme, E-mail: [email protected].
Dos de estos virus vacunales han sido obtenidos mediante genética reversa (IDCDC-RG15 y
NIBRG-122) y otros dos por la metodología de reasociación tradicional (IVR-153 y X-179).
Todas estas cepas han sido evaluadas con respecto a su seguridad y atenuación en el modelo
de hurones. Todas son atenuadas en hurones con respecto a la cepa salvaje o wild type (wt) de la
que derivan:
IDCDC-RG15: deriva del virus wt A/Texas/15/2009 (H1N1)v
NIBRG-122: deriva del virus wt A/California/7/2009 (H1N1)
X-179: deriva del virus wt A/California/4/2009 (H1N1)
IVR-153: deriva del virus wt A/California/2009 (H1N1).
122
Los lotes que se obtengan en escala piloto deberán ser utilizados para la determinación de la
dosis necesaria para obtener una respuesta de anticuerpos protectora adecuada para cada grupo
etario. Por lo tanto, se deberán realizar ensayos clínicos a pequeña escala a fines de evaluar dosis y
seguridad.
La OMS ha realizado un relevamiento de la capacidad de producción mundial de la vacuna
para el nuevo virus y de la situación actual con respecto a la producción de vacuna para el virus de
la influenza estacional. En función de las capacidades de los laboratorios productores, la OMS los
ha clasificado en Productores grupo A, comprenden 7 laboratorios que estarían en condiciones de
producir 2 millones de dosis por semana y el Productores grupo B, comprende 18 laboratorios
productores con menor capacidad de producción.
Tabla 17. Formulaciones proyectadas de vacunas para el nuevo virus Influenza A (H1N1) 2009.
Total Virión completo
Virión split
Subunidad Atenuada a virus vivo
Proteína recombinante
Vacunas 31
9 14 4 3 1
Con Adyuvante*
12
6
3
3
-- -
* Adyuvante: en la mayoría de los casos es hidróxido de alumnio o una emulsión oleosa en agua.
La selección, desarrollo y disponibilidad de los virus vacunales es un componente esencial
en la estrategia global de preparación y respuesta a la pandemia. La OMS a través de la Red de
Vigilancia Global de Influenza, continuará con el monitoreo de la evolución de este nuevo virus,
para poder mantener actualizadas las recomendaciones de los virus vacunales que deberán ser
utilizados.
La emergencia y la diseminación del nuevo virus Influenza A (H1N1) se ha convertido en un
problema mundial.
Anualmente para influenza estacional se actualizan los virus vacunales en setiembre de cada
año para el hemisferio Sur y en febrero del año siguiente para el Hemisferio Norte.
Las relaciones antigénicas son evaluadas por IHA y crecimiento del virus en cultivo celular.
El análisis filogenético de los genes de HA y NA ayuda a definir la relación genética de las
variantes antigénicas con sus predecesores y a elucidar la base molecular del drift antigénico. La
incidencia de nuevas variantes antigénicas se asocia con brotes en distintos países. Este es un
123
criterio importante en la selección de virus epidemiológicamente importantes cuando se está
seleccionando un virus vacunal.
TIPOS DE VACUNAS DE INFLUENZA A (H1N1) DISPONIBLES
Las vacunas para el nuevo virus pandémico Influenza A (H1N1) se obtendrán con las
metodologías y protocolos que se utilizan para la obtención de los virus de la influenza estacional.
Se tendrán vacunas a virus inactivados y vacunas a virus atenuados.
1) Las vacunas a virus inactivados (o muertos). Se obtendrá la masa viral en huevos
embrionados o en cultivo celular utilizando los virus prototipo aprobados por la OMS. Se
purificarán las partículas virales, se inactivarán (pérdida de la infectividad) y se formularán las
vacunas con una concentración de antígeno determinada.
En general, la producción en huevos embrionados rinde altos títulos virales, por lo tanto, el
mayor número de dosis de vacunas contiene el antígeno viral producido en huevos.
La desventaja de este tipo de vacunas es que todas contienen -a pesar de la purificación-
proteína de huevo residual. Este hecho es importante para aquellos individuos que padezcan
reacciones alérgicas fuertes a la proteína de huevo.
Las vacunas inactivadas para la influenza estacional se formulan como trivalentes,
conteniendo igual cantidad de antígeno de cada uno de los tres virus: Influenza A (H1N1)
estacional, Influenza A (H3N2) estacional y el virus Influenza B.
En el caso de la vacuna para el nuevo virus Influenza A (H1N1) 2009 la vacuna destinada al
hemisferio norte, será monovalente.
Estas vacunas son administradas por inyección en la parte superior del brazo para la mayoría
de las personas. El muslo es el sitio preferido para la aplicación de la vacuna en los bebés y en los
niños más pequeños. Por lo tanto, los individuos que deban ser vacunados con la vacuna para los
virus estacionales y para el virus pandémico podrán recibir simultánente ambas vacunas (una en
cada brazo).
2) Las vacunas a virus atenuado se obtendrán de la misma manera que para el virus de la
influenza A estacional. Son vacunas a virus vivos, infectivos, pero seleccionados para crecer en
determinadas condiciones de temperatura, como replicar a bajas temperaturas y no a 37 °C.
El virus puede obtenerse en huevos embrionados o en cultivos celulares. Las vacunas a virus
vivo requieren un menor número de partículas virales por dosis y se las puede administrar en forma
124
de aerosol o spray en la nariz: Confieren inmunidad similar a la obtenida en la infección natural por
este virus.
VACUNAS PARA LA INFLUENZA A (H1N1) 2009
ACTUALIZACIÓN: 1º DE NOVIEMBRE DE 2009
- 29 de julio de 2009: se reúne el Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP), para revisar los datos epidemiológicos y clínicos de los pacientes infectados con el
nuevo virus y poder determinar qué grupos de individuos deberían ser los que inicialmente
deban recibir la vacuna, en cuanto esté disponible. ACIP también toma en cuenta en esta decisión
que en principio la disponibilidad de vacunas no será suficiente y que luego en el transcurso de
los próximos 6 meses debería normalizarse. Estas recomendaciones se orientan a la planificación
estratégica de vacunación por las autoridades de salud de los distintos países e informar a la
población quiénes son los individuos que deberían recibir la vacuna monovalente influenza A
(H1N1) 2009. Las autoridades de cada país deberán planificar las acciones específicas que
permitan -en un tiempo breve- vacunar al mayor número de personas pertenecientes a los grupos
que se definieron como prioritarios.
RECOMENDACIONES PARA LA VACUNACIÓN CONTRA LA NUEVA INFLUENZA A
(H1N1) 2009
1.- Los grupos que se detallan a continuación son los grupos definidos como
prioritarios para ser vacunados con la vacuna para el nuevo virus pandémico Influenza A
(H1N1) 2009.
• Mujeres embarazadas. Tienen un riesgo mayor de complicaciones y potencialmente
pueden proporcionar protección a los bebés que no pueden ser vacunados.
• Personas que viven o cuiden a niños menores de 6 meses de edad. Los bebés más
pequeños tienen un riesgo mayor de complicaciones relacionadas con la gripe y no
pueden ser vacunados. La vacunación de las personas en estrecho contacto con los
bebés menores de 6 meses de edad podría proteger a los bebés de la exposición al
nuevo virus.
• Personal de la salud y de servicios de emergencias médicas. Se han comunicado
infecciones entre los trabajadores sanitarios y éstos pueden ser una fuente potencial de
125
infección para los pacientes vulnerables; además, el mayor ausentismo de esta
población podría reducir la capacidad de respuesta del sistema sanitario a la pandemia.
• Todas las personas entre 6 meses a 24 años de edad:
- Niños de 6 meses a 18 años de edad. Se han visto muchos casos de la nueva
influenza A (H1N1) en niños, ya que están en estrecho contacto con otros niños
en escuelas y guarderías, contribuyendo a la diseminación de la enfermedad.
- Adultos jóvenes 19 a 24 años de edad. Se han visto muchos casos de la nueva
influenza A (H1N1) en adultos jóvenes saludables. En general, son individuos que
viven, trabajan y estudian en contacto estrecho con otros individuos, es decir son
individuos con mucha movilidad y relaciones sociales.
• Todas las personas entre 25 a 64 años de edad con enfermedades asociadas o
factores de riesgo (Tabla 13) que puedan ser más vulnerables a complicaciones al ser
infectados con el nuevo virus de influenza.
2.- Grupos prioritarios para recibir la vacuna del nuevo virus Influenza A (H1N1)
2009 mientras la disponibilidad de vacuna sea limitada.
Si en un comienzo de la etapa de vacunación para el nuevo virus, la disponibilidad
de vacunas fuese limitada, el comité recomienda priorizar a los grupos de acuerdo con el
siguiente orden:
• Personal de la salud y de servicios de emergencia médica
• Mujeres embarazadas
• Personas que viven o cuidan a niños menores de 6 meses de edad
• Niños entre 6 meses y 4 años de edad
• Niños entre 5 años y 18 años de edad que tengan enfermedades crónicas.
3.- Grupos a los que se deberá vacunar luego de cubrir a los grupos prioritarios y se
disponga de vacuna suficiente.
126
Una vez vacunados los individuos de los grupos prioritarios, se debería comenzar con la
vacunación de los individuos entre 25 y 64 años de edad. Los estudios actuales indican que la
probabilidad que personas sanas mayores de 65 años contraigan la infección es menor que para los
individuos más jóvenes. Por lo tanto, se priorizará la vacunación de los individuos jóvenes, antes de
iniciar la vacunación de los individuos sanos mayores de 65 años.
Se recomienda que las personas mayores de 65 años deban recibir la vacuna estacional
en cuanto esté disponible.
IMPORTANTE: Si bien inicialmente se dispondrá de cantidades limitadas de vacuna para
la nueva influenza A (H1N1), se recomienda no reservar dosis de vacuna para segundas dosis
sino vacunar a los individuos no inmunizados.
La nueva vacuna no sustituye a la vacuna para la gripe estacional. Se recomienda utilizar
a ambas para lograr la más amplia protección y pueden administrarse el mismo día en distinto lugar.
La FDA y la OMS han seleccionado a la cepa viral A/California/07/2009 (H1N1) para la
obtención de las vacunas que se elaborarán durante este período.
- 15 de setiembre de 2009: 4 laboratorios productores de vacunas de influenza reciben la
aprobación de la FDA de las vacunas monovalentes de influenza A (H1N1) 2009 que podrán ser
utilizadas en la prevención de las infecciones por el nuevo virus pandémico. Tanto las vacunas
atenuadas como las inactivadas han sido formuladas con el virus A/California/07/2009 (H1N1)pdm.
Ninguna de las vacunas aprobadas por la FDA contienen adyuvantes, tanto la monovalente
para la cepa pandémica como las vacunas para las cepas estacionales. Es importante resaltar que
todas las vacunas para influenza disponibles en los EE.UU. en la temporada 2009-2010 han sido
producidas en huevos embrionados y contienen proteína de huevo residual.
- 24 de setiembre de 2009: se aprueban vacunas para la cepa pandémica en Australia,
China, Japón y en varios países de Europa.
Datos preliminares de inmunogenicidad y seguridad demuestran que son similares a las
vacunas de influenza estacional. Un estudio de inmunogenicidad con vacuna inactivada
monovalente de influenza A (H1N1) producida por CSL (Parkville, Victoria, Australia) ha
demostrado que en el día 21 posvacunación el título de anticuerpos es mayor a 1:40 (ensayo de
IHA) en 116 (97 %) de 120 adultos que habían recibido una dosis de 15 μg.
127
El National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) ha presentado datos de un
estudio realizado en niños de 6-35 meses de edad, de 3-9 años y 10-17 años que han sido vacunados
con igual dosis (15 μg) de una vacuna inactivada monovalente de Sanofi Pasteur Inc). Los
resultados obtenidos demuestran que el 25 %, 36 % y 76 % respectivamente, presentaron niveles de
anticuerpos con títulos igual o mayor a 1:40 (IHA) luego de una única dosis.
El perfil de inmunogenicidad y seguridad es similar a la vacuna para la influenza estacional
y similares resultados han sido presentados por los otros laboratorios productores de vacuna
(MedImmune LLC, Gaithersburg, MD y Novartis Vaccines and Diagnostics, Limited, Liverpool,
UK, 2009, datos no publicados).
La circulación del nuevo virus ha comenzado a incrementarse en el hemisferio norte a partir
de setiembre y se espera que esta tendencia se mantenga. Si bien la vacuna para el nuevo virus
empieza a estar disponible a partir de mediados del mes de octubre como se preveía, aún es
insuficiente el número de dosis que se han producido.
La vacuna para la influenza estacional está disponible y deberá ser administrada a los
grupos con factores de riesgo según las directivas del Ministerio de Salud Publica. Se recomienda
vacunar con ambas vacunas (estacional y pandémica).
Uso de la vacuna monovalente para la influenza A (H1N1) 2009 en mujeres
embarazadas.
- 27 de octubre de 2009: el CDC y el ACIP expresan que las mujeres embarazadas deben
recibir vacunas inactivadas, la monovalente para la influenza A (H1N1) 2009 y la vacuna para la
influenza estacional inactivada, en cualquier momento del embarazo. Esto se debe al riesgo
aumentado que tienen de presentar complicaciones graves si se infectan con el nuevo virus de la
influenza A (H1N1) 2009. Consideran además que será muy importante la inmunidad que la
vacunación pueda brindar no sólo a las madres sino también a los recién nacidos. Dicha
recomendación se basa en los registros de seguridad que se tienen del uso de vacunas inactivadas
para la influenza estacional.
La capacidad de producción de vacunas es menor de la que se estimó inicialmente. Si bien
los estudios de inmunogenicidad han demostrado que una única dosis sería suficiente para inducir
una respuesta útil de anticuerpos -situación que duplicaría el número de personas que podrán ser
vacunadas- esta cifra es menos de la mitad de la población mundial actual.
128
Por otro lado, no todos los países tienen la capacidad de producir esta vacuna. EE.UU. junto
con Australia, Brasil, Francia, Italia, Nueva Zelanda, Suiza y el Reino Unido han realizado
inicialmente, una donación de 300 millones de dosis destinados a los países en desarrollo que no
podrán producir la vacuna. Se trabaja en la estrategia de distribución de las vacunas a más de 90
países.
Se destaca que todas las acciones con respecto a estrategias y planificación de la vacunación
con la vacuna para la influenza pandémica corresponden a las acciones que se están implementando
en el hemisferio norte, debido a que se encuentran en otoño-invierno y con la urgencia de vacunar a
la población cuanto antes.
Las estrategias que se implementarán en el hemisferio sur y especialmente en nuestro país
serán comunicadas cuando se conozcan. Debemos tener en cuenta que los meses en lo que se
recomienda la vacunación para la influenza A estacional y ahora también para la cepa pandémica
son marzo - abril de 2010. Información disponible en:
http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/pandemic_influenza_vaccines_20090924/en/index.ht
ml
COMPOSICIÓN DE LA VACUNA PARA EL VIRUS DE LA INFLUENZA PARA SER
UTILIZADA EN EL HEMISFERIO SUR DURANTE EL AÑO 2010.
En función de la información epidemiológica y del desplazamiento que se ha evidenciado
del virus Influenza A (H1N1) estacional, se propone reemplazar a la mencionada cepa por el nuevo
virus pandémico Influenza A (H1N1) 2009 en la formulación de una vacuna trivalente conteniendo
a los otros dos virus de la influenza estacional. La vacuna será destinada a la inmunización de los
individuos que viven en el hemisferio sur y podrán estar expuestos a estos virus durante el próximo
invierno en esta región.
- virus Influenza A/California/7/2009 (H1N1) like
- vírus Influenza A/Perth/16/2009 (H3N2) like
- vírus Influenza B/Brisbane/60/2008 like
129
DOSIS NECESARIAS DE LA VACUNA PARA EL NUEVO VIRUS INFLUENZA A (H1N1)
2009.
Los niños menores de 9 años de edad deberán recibir 2 dosis de vacuna. La
segunda dosis se deberá aplicar al mes de la primera.
Los niños mayores de 9 años y adultos deberán recibir una única dosis de vacuna.
130
ANEXO. FICHA CLÍNICO–EPIDEMIOLÓGICA PARA LA NOTIFICACIÓN
E INVESTIGACIÓN DE CASOS
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES MINISTERIO DE SALUD
FICHA EPIDEMIOLÓGICA PARA INVESTIGACIÓN DE CASOS. NUEVO VIRUS INFLUENZA A (H1N1) 2009
Definición de caso sospechoso s/ situación epidemiológica 06/05/09 Toda persona con Enfermedad Respiratoria Aguda Febril (Fiebre superior a 38ºC), con un espectro de enfermedad desde enfermedad tipo influenza hasta neumonía, con nexo epidemiológico con país afectado con transmisión humano a humano Datos De Identificación Del Paciente Apellido y Nombres:.. …………………………………........... Edad:........................................ Sexo……………..
Dirección: Calle y Nº............................................ ...Ciudad:.......................................................................................
Provincia:.........................................Tel:.........................................Ocupación............................................................
Domicilio Laboral ............................................................... Tel:...............................................................................
Datos de la Institución Médico:..........................................Hospital:...............................Tel:.........….............................................................. Correo electrónico:………………………………….................................................................................................... _____________________________________________________________________________________ Datos Epidemiológicos Recibió vacuna antigripal estacional previamente: No...... Si…..Fecha........../........../...........................................
Antecedentes de Viaje a Zonas afectadas 7 días antes de inicio de los Síntomas Si___No__
País o lugar de viaje:................................. Desde......./.........../........... Regresó ....../........./........................................
Línea Aérea en la que ingresó al país..........................................................................................................................
Nº de vuelo................................Fila y Nº de siento.......................................................................................................
Tuvo contacto con algún paciente sospechoso de influenza? Si........ No.........No sabe...............………………….
Nombre y Apellido del contacto con síntomas...........................................................................
Dirección y Nº telefónico del mismo............................................................................................................................
Contactos
Número de contactos Sin
Síntomas Con síntomas
Nombre y Apellido Tipo de relación* Domicilio Teléfono Qimioprofilaxis
131
* Convivientes, no convivientes, pasajeros. A los convivientes sintomáticos de grupo de riesgo llenar una nueva ficha, y realizar toma de muestra. DATOS CLÍNICOS (tildar lo que corresponda)
Fecha de inicio de síntomas ......../........./...........
Ambulatorio Si..........No..........
Comienzo de síntomas ........./........./............ Internado Si........ No...... Fiebre de 38 o mayor: Si.........No.......
Cefalea Si.........No.......
Mialgia Si.........No.......
Postración Si.........No.......
Coriza Si........ No....... Catarro de Vias Aereas superiores Si......No....
Dolor de garganta Si.........No.......
Tos moderada Si.........No.......
Tos intensa Si.........No.......
Nauseas Si....... No....... Vómitos Si....... No......
Diarrea Si........ No........
Rayos X de Tórax:
Si No Describir imagen:
Tratamiento antiviral: SI NO Cual:...........................................Dias de TTo: ………………….
DATOS DE LABORATORIO Fecha toma de
muestra Fecha de Procesamiento Resultados Observaciones
Hisopado nasal y faríngeo ANF Serología 1ra muestra Serología 2da muestra
EVOLUCIÓN Marcar con una X
Complicaciones: NO......... SI...... En caso afirmativo tildar opciones Neumonía viral Neumonía bact. Pleuresía Bronquitis Bronquiolítis Otitis Faringitis Miocarditis Pericarditis Endocarditis Glomerulonefritis Nefritis aguda Encefalitis Meningitis S. Guillain Barre S. Reye
Fecha De Alta ______/______/______
Condición al Alta: Derivado NO SI Hospital :
Fallecido NO Si Fecha fallecimiento ____/____/_____
Clasificación Final del caso:…………………………………………………………… Comentarios:…………………………………………………………………………… Firma y matricula del notificador:……………………………………………………….
132
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES MINISTERIO DE SALUD
FICHA PARA ENTREGA DE MEDICACIÓN. INFLUENZA A (H1N1) 2009
Datos del Paciente Apellido y Nombres:.. ……..........………………………….. Edad:................ Sexo……….. Dirección: Calle y Nº.......................................................... Ciudad:................................... Provincia:................................................................. Tel:................................................ INDICACIONES (Marcar la indicación correspondiente y aclarar los factores de riesgo)
Pacientes internados con IRAG de cualquier edad
Casos ambulatorios de IRA con Factores de riesgo (FR)* para influenza A
Personas de 15-64 años que cumplan con la definición de caso sospechoso
Personas menores de 15 años CON clínica ó RX compatible con neumonía o neumonitis que NO requiera hospitalización y NO pertenezca a un grupo de riesgo
Personas que sean contactos estrechos de casos sospechosos y tengan Factores de Riesgo **
Personal de Salud que haya estado en contacto estrecho con caso sospechoso o confirmado y sin medidas de bioseguridad
* F.R:
** F.R:
Datos Epidemiológicos
Ambulatorio: Fecha de inicio de síntomas:.../..../....
Internado: Fecha de internación: ...../..../..... Hospital:......................................... Sala ............................ Diagnóstico :....................................................................... Comorbilidades:.................................................................. Dosis indicada: ................................................................... Médico:................................................................................ Firma y matrícula del profesional: …………………………
133
AFICHE DE DIVULGACIÓN PARA PREVENIR EL CONTAGIO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS
134
BIBLIOGRAFÍA
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