HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO

UNIVERSIDAD TOMINAGA NAKAMOTO

Escuela de Medicina

COMA MEDICINA DE URGENCIAS

Dr. Guillermo Estrada

M.I. P Sandoval Campos Andrea CeciliaFecha: 29/09/2015

CONCIENCIA:

Proceso fisiológico en el cual el individuo mantiene un estado de alerta, con pleno conocimiento de sí mismo y su entorno.

ESTRUCTURAS ANATÓMICAS INVOLUCRADAS:

SISTEMA DE ALERTA

1. La función normal de la corteza cerebral requiere un adecuado funcionamiento de estructuras subcorticales (SRAA)

2. SRAA está formado por grupos celulares: mesencéfalo, protuberancia, hipotálamo y tálamo.

3. Vías anatómicas SRAA:• Directa: se origina en diencéfalo y se proyecta a la corteza• Indirecta: se origina en mesencéfalo, releva al tálamo y se

proyecta a la corteza.

SISTEMA DE ATENCIÓN

GRADOS DE TRASTORNO DE LA CONCIENCIA

Letargia Compromiso incompleto de conocimiento y vigilia

Obnubilación Estado completo de depresión de la vigilia, puede ser despertado con estímulos leves

Estupor Estado completo de depresión de la vigilia, puede ser despertado con estímulos intensos

Coma Perdida del estado de alerta, con ausencia de conciencia de sí mismo y su entorno. Falta de respuesta a estímulos externos, y por duración igual o mayor a 1 h.

TIPOS DE TRASTORNO DE CONCIENCIA

Coma

Estado vegetativo Se mantiene la vigilia, pero hay un trastorno severo del conocimiento

Mutismo aquinético Similar al estado vegetativo, el paciente está inmóvil con ausencia absoluta de expresión oral, sin movimientos oculares espontáneos.

Estado de conciencia mínima Existe un grave trastorno de la conciencia, pero puede demostrarse una mínima capacidad de conciencia auto y alopsíquica

DESORDENES GLOBALES DE LA CONCIENCIA

ETIOLOGÍA DE COMA

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN

HISTORIA CLÍNICA EXPLORACIÓN GENERAL

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

• Enfermedad actual• Antecedentes

personales y familiares

• Factores de riesgo

• Signos vitales• Vía aérea• Estado circulatorio• Piel• Cabeza y cuello• Tórax• Abdomen• Pelvis

• Nivel de conciencia

• Patrón respiratorio• Examen pupilar• Movimientos

oculares• Exploración

motora• Postura corporal

1. EXAMEN FÍSICO GENERAL

2. VALORACIÓN NEUROLÓGICA Y NIVEL DE CONCIENCIA

• PUPILAS • MOVIMIENTOS

OCULARES

• POSTURA

• PATRÓN RESPIRATORIO

3. PRUEBAS DE LABORATORIO (CON BASE EN LA SOSPECHA CLÍNICA)

• Glucosa• Electrolitos séricos• Gasometría arterial• Pruebas de función hepática• Azoados (BUN y creatinina)• Pruebas de función tiroidea• Pruebas de función suprarrenal• Toxicología urinaria

4. PRUEBAS DE GABINETE (SEGÚN SOSPECHA CLÍNICA)

• Tomografía computada de cráneo• Resonancia magnética de cráneo• Punción lumbar• Electroencefalograma

TRATAMIENTO

1. ESTABILIZACIÓN INMEDIATA • Asegurar vía respiratoria

INDICACIONES DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL (ATLS)• Apnea o respiración agónica• Incapacidad para mantener una vía aérea por otros

medios• Protección de la aspiración de sangre o vómito• Compromiso inminente o potencial de la vía aérea• Glasgow <8• Incapacidad para mantener oxigenación adecuada

por medio de un dispositivo de oxigenación por mascarilla

• Administrar oxígeno complementarioMantener una saturación arterial de oxígeno de 92 a 95%, vigilar la presión parcial de CO2, con una meta de 35 a 40 mmHg.

• Hipotensión arterialReanimación temprana con cristaloides

• Vigilar Presión Intracraneal (PIC)Presión de perfusión cerebral de 60 a 150 mmHg

2. MEDIDAS DE SOPORTE

• HIPOGLUCEMIA50 mL de solución glucosada al 50% (25 g) IV

• CONVULSIONES GENERALIZADASBenzodiazepinas (Diazepam 5-10 mg IV)Fenitoina 18 mg/kg (impregnación), 5-7.5 mg/kg día en dos a 4 dosis de mantenimiento

• CONTROL DE TENPERATURA CORPORALEvitar mayor lesión neurológica

• HIDRATACIÓN PARENTERALSoluciones isotónicas (Solución salina al 0.9% o solución Hartmann), cubrir necesidades 30-35 mL/kg/día

PRONÓSTICO

DETERMINACIÓN NEUROLOGICA DE LA

MUERTE

CASO CLÍNICO 25/09/201508:25NOTA DE INGRESO AL SERVICIO DE URGENCIAS ADULTOS

Paciente femenino de 83 años, quien es traída por conocido, por presentar déficit neurológico desde las 7:00 pm aproximadamente.

Paciente originario del Distrito Federal y residente del mismo, soltero, escolaridad primaria, católico, desconoce grupo sanguíneo, ocupación desempleado, previa pintor.

• Antecedentes HeredofamiliaresInterrogados y negados

• Antecedentes personales No patológicosHabita casa propia, de materiales perdurables, con todos los servicios de urbanización, zoonosis negada, hacinamiento negado, esquema de vacunación completo para edad y tiempo. Etilismo positivo desde los 16 años, con ingesta de 2 a 3 cervezas cada semana, tabaquismo negado, toxicomanías negadas. Exposición a tosedores crónicos negado.

• Antecedentes personales patológicosCrónico degenerativos negados, quirúrgicos negados, alérgicos negados, traumáticos negados, hospitalizaciones previas negadas, infectocontagiosos negados.

• PADECIMIENTO ACTUALInicia su cuadro el día de ayer, alrededor de las 19:00 horas, al referir cefalea intensa, tras la cual cursa de manera súbita con disminución del estado de alerta, acudiendo a valoración a hospital privado, en donde lo refieren a esta unidad para valoración. Durante todo este periodo, testigo, niega que haya presentado convulsiones o variaciones significativas del estado de alerta.

• EXPLORACIÓN FÍSICATA 180/90 mmHg FC 68 lpm FR 17 rpmPaciente femenino de edad aparente, similar a la cronológica, la cual se encuentra con disminución, del nivel de alerta, a expensas de Glasgow de 8 (O2, V3, M3), se encuentra con cráneo normocéfalo, con características faciales integras, simétricas, con buena implantación, se encuentra con abundantes secreciones en cavidad oral, paciente con cuello cilíndrico, con tráquea central, móvil, depresible, con pulsos carotideos presentes, sin agregados, paciente con tórax normolineo con ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, sin agregados, campos pulmonares bien aireados, sin integrar síndrome pleuropulmonar, abdomen plano, blando, depresible, con peristalsis presente, de buena intensidad, presenta genitales de acuerdo a edad y sexo, extremidades integras, simétricas, con pulsos de 4 a 5, llenado capilar de 2 segundos, fuerza muscular no valorable.

• LABORATORIOS

QUÍMICA SANGUÍNEA GLC 182 mg/dl, Creatinina 0.88 mg/dl, BUN 19 mg/dl, Urea 41 mg/dl, Cloro 106 mmol/l, Potasio 3.3 mmol/l Sodio 142 mmol/l Calcio 9.0 mg/dl, DHL 257 U/L

BIOMETRÍA HEMÁTICA Hb 12.9 g/dl, Hct 38%, Plaquetas 255 mil, Neutrofilos 17, 000, Linfocitos 4, 000, Leucocitos de 22, 000

TIEMPOS TP 13 s (65.7%), TPT 24.6 s

GASOMETRÍA ARTERIAL PH 7.32, PC02 26.7, PO2 109, Sat 98.2%, AG 13, DB-11.1, HC03 13.6, Lac 4.1

• ESTUDIOS DE IMAGEN

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

• Crisis hipertensiva de tipo emergencia• Enfermedad vascular cerebral de tipo hemorrágica en región

parieto-occipital y de tipo isquémico en tallo cerebral• Desequilibrio ácido-base de tipo acidosis metabólica

BIBLIOGRAFÍA

• Manual de Terapéutica Médica y procedimientos de Urgencias. Sexta edición. McGraw Hill, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y nutrición Salvador Zubirán, 2011. 590-603 pp.

• LONGO, FAUCI, KASPER, et all. Harrison, Manual de medicina. McGraw Hill, México, 2013. 86-92 pp.