Colonoscopia Virtual

Documento des

Radiología. 2011;53(4):315—325

www.elsevier.es/rx

ACTUALIZACIÓN

Colonografía por TC. Lo que el radiólogo debe conocer

M. Pagés Llinás ∗, A. Darnell Martín y J.R. Ayuso Colella

Centro de Diagnóstico por la Imagen (CDI), Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, Espana

Recibido el 25 de octubre de 2010; aceptado el 20 de enero de 2011Disponible en Internet el 21 de junio de 2011

PALABRAS CLAVEPólipo;Colonografía TC;Cáncer colorrectal;TC;Colon

Resumen La colonografía por TC fue aceptada por la American Cancer Society en el 2008como técnica de cribado para el cáncer colorrectal. Este hecho debe considerarse un gran pasoen el reconocimiento de la técnica, que aun siendo relativamente nueva está cambiando yaalgunos algoritmos diagnósticos. En esta actualización sobre colonografía por TC se describenlos parámetros de calidad que hacen a una colonografía por TC diagnóstica y se revisan las inno-vaciones técnicas y de preparación colónica. Se apunta, aunque brevemente, un recordatoriode la semiología, y se discute, para finalizar, el estado actual de sus indicaciones, incidiendoen las controversias actuales.© 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSPolyp;CT-Colonography;Colo-rectal cancer;

CT colonography: what radiologists need to know

Abstract In 2008, CT colonography was approved by the American Cancer Society as a techni-que for screening for colorectal cancer. This approval should be considered an important stepin the recognition of the technique, which although still relatively new is already changing

cargado de http://www.elsevier.es el 08/05/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

CT;Colon some diagnostic algorithms. This update about CT colonography reports the quality parameters

necessary for a CT colonographic study to be diagnostic and reviews the technical innovationsand colonic preparation for the study. We provide a brief review of the signs and close with adiscussion of the current indications for and controversies about the technique.© 2010 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

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Introducción

Colono-TC, colonografía por TC, colonoscopia virtual, o
simplemente CTC, son todos nombres que denominan a unamisma técnica. Esta técnica a la que nos referiremos comoCTC, aunque iniciada sólo en 19941, ha experimentado
∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (M. Pagés Llinás).

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0033-8338/$ – see front matter © 2010 SERAM. Publicado por Elsevier Esdoi:10.1016/j.rx.2011.01.009

esde entonces una rápida evolución técnica, pareja alesarrollo de los equipos de TC. Su definición clásica esencilla: «Estudio de la pared del colon mediante TC trasa insuflación de aire por vía rectal, con el fin de detectaresiones, básicamente pólipos o cáncer». No obstante,uizás consideramos más apropiado para describirla un
oncepto con condicionales que menciona Pickhardt en unae sus revisiones: «Cuando un colon correctamente prepa-ado y distendido es estudiado mediante TC, los póliposlínicamente significativos pueden detectarse de forma
paña, S.L. Todos los derechos reservados.

dx.doi.org/10.1016/j.rx.2011.01.009

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Figura 1 Topograma en decúbito prono que muestra unaci

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recisa mediante un software dedicado»2. Aprovecharemossta descripción de la CTC para analizar la técnica punto porunto:

l colon correctamente distendido

ara poder analizar la pared del colon es imprescindibleograr su correcta distensión. Dado que es difícil conseguirna distensión global de forma uniforme y simultánea en losiferentes segmentos colónicos, se ha mantenido desde losnicios de la CTC la obligatoriedad de adquirir las imáge-es en dos posiciones, decúbito prono y decúbito supino3—5.e esta forma se obtienen dos series complementarias queonsiguen, en la mayoría de las ocasiones, la distensiónecesaria para el análisis completo. En el caso de pacientese edad avanzada o con limitaciones en su posicionamiento,l decúbito lateral es una alternativa al decúbito prono6.

El proceso de insuflación debe ser siempre cuidadoso,ero no requiere anestesia ni sedación. Con el pacienten decúbito lateral, se introduce una fina sonda flexiblen la ampolla rectal, a través del canal anal. La insufla-ión puede realizarse con aire ambiental o con CO2. El airembiental tiene naturalmente un menor coste y se adminis-ra manualmente hasta que el paciente refiere una sensacióne molestia. El CO2 por el contrario requiere insuflación con-inua mediante equipos automáticos ya que su absorciónor la mucosa es muy rápida, pero esta propiedad con-leva que las molestias residuales tras la finalización de larueba sean menores que cuando se emplea aire ambien-al. Aunque ambos métodos son aceptados en los diferentesonsensos sobre CTC, existe una tendencia a preferir la insu-ación con CO2

4,5. El uso sistemático de espasmolíticos esontrovertido, pero en general se opta por la administraciónolamente selectiva y en pacientes concretos5.

Tras la insuflación se obtiene un topograma previo al ini-io de la adquisición de las imágenes con el fin de comprobarue el grado de distensión sea el apropiado (fig. 1). Si elaciente refiere molestias antes de lo previsto, debe tam-ién realizarse un topograma de control antes de continuaron una insuflación forzada, puesto que puede existir unastenosis franca con riesgo de producir una perforación. Eliesgo de perforación en CTC oscila entre el 0,03-0,009%7,8.uando se emplea insuflación automática con CO2 el riesgos prácticamente nulo9. Dado el existente, aunque mínimoiesgo de perforación, es aconsejable que las CTC se realicenajo consentimiento informado.

Si tras finalizar la adquisición observamos que alguno deos segmentos (con mayor frecuencia el sigma) no se ha dis-endido de forma óptima en ninguna de las dos posicionesuede adquirirse una tercera serie complementaria en decú-ito lateral puesto que habitualmente el espasmo remite deorma diferida2. El grado de distensión debe ser reflejadon el informe, ya que un segmento no distendido equivale an segmento no estudiado.

l colon correctamente preparado

odavía no se ha llegado a un consenso sobre cuál es la prepa-ación idónea del colon para CTC. Durante los primeros anosas preparaciones eran las mismas que para la colonoscopiaptica, es decir, basadas en agentes catárticos. Sin embargo,

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orrecta distensión aérea del marco cólico, por lo que ya puedeniciarse la adquisición de imágenes de CTC.

pesar de que los pacientes siguieran correctamente las ins-rucciones, muchos de los segmentos colónicos presentabanierta cantidad variable de residuo líquido o sólido, que cau-aban problemas diagnósticos en la CTC, ocultando lesionescausando falsos positivos. Además de estas dificultades,

l proceso de lectura en sí era engorroso, la navegación 3Difícil y el diagnóstico se basaba especialmente en la movi-idad o no de las imágenes sospechosas lo cual tampoco esuy fiable10. Dadas estas limitaciones, apareció la idea dearcaje o tinción de las heces, adaptado de la colonografíaor RM11. El concepto consiste en marcar las heces con altaensidad, reconocible por TC, y mediante un contraste quea sido administrado oralmente durante el transcurso dea preparación colónica (fig. 2). Este marcaje puede conse-uirse con diversos contrastes orales, siendo habitualmenteealizada con contraste yodado, bario o ambos a la vez. Estoa supuesto la aparición de múltiples modalidades de mar-aje de heces hallándonos actualmente ante una diversidadue depende de los países o incluso del centro hospitalario.sí, el grupo de Pickhardt defiende la necesidad de regíme-es catárticos reducidos junto a un marcaje que combinaario de baja densidad con amidotrizoato de megluminaamidotrizoato sódico (Gastrografín®)12. El estudio multi-

éntrico de la ACRIN empleó dosis completas de catártico yarcaje con bario de alta densidad y Gastrografín®13. Lefere

t al, en cambio, optan por emplear sólo el bario juntoon dosis reducidas de catártico14. Recientemente se hanesarrollado preparaciones que eliminan completamente elgente catártico con el fin de mejorar la tolerancia a la CTC.
onsisten en la administración de varias dosis Gastrografín®
n los días previos, acompanado de una dieta pobre enesiduos15—18. Además de mejorar la tolerancia, estosegímenes evitan el riesgo de trastornos electrolíticos que


Figura 2 El marcaje fecal permite fácilmente la identifi-

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cación de una lesión polipoidea gracias a la diferencia dedensidades.

pueden producir algunos tipos de catártico, especialmenteen pacientes de edad avanzada19. Esta preparación es la queviene siendo apoyada por el grupo IVIRCO (Imagen virtualdel colon) y la mayoritaria en nuestro país. Aunque aúnno ha sido validada en grandes estudios poblacionales, losresultados presentados hasta ahora son muy prometedores.

Los pólipos clínicamente significativos y sudetección por CTC

La lesión diana de la CTC no es cualquier tipo de pólipo, sinoel adenoma avanzado, es decir, aquel que tiene un mayorriesgo de progresar hacia cáncer en la secuencia adenoma-carcinoma20. Adenoma avanzado se define como el adenomaque presenta un tamano igual o superior a 1 cm, tiene unimportante componente velloso o bien muestra displasia dealto grado21. Aunque el 35-50% de la población de cribadomayor de 50 anos tiene riesgo de tener por lo menos unpólipo, el término pólipo es inespecífico y comprende todalesión que protruya en la mucosa, sean adenomas, póliposhiperplásicos o inflamatorios. Según los últimos estudios, laprevalencia del adenoma avanzado es mucho menor, siendosólo del 3,3 al 6,9%21. En uno de los trabajos publicadospor el grupo de Pickhardt, en el que son revisados la totali-dad de adenomas avanzados detectados en una población decribado, se concluye que el 90-95% de los adenomas avanza-dos fueron catalogados como tal por criterios de tamano, esdecir eran grandes, de tamano igual o superior a 1 cm. Porel contrario, entre los adenomas de 6-9 mm, los adenomasavanzados (considerados como tales debido no obviamenteal tamano sino a su histología) fueron sólo el 4%22. Portanto, existe una clara relación entre tamano de la lesióny el riesgo de degeneración. Con respecto a la sensibili-dad de la CTC en la detección de pólipos está claro queésta depende del tamano de las lesiones, pero también estáya fuera de toda polémica y no es motivo de discusión que la
CTC tiene resultados comparables a la colonoscopia ópticapara la detección de lesiones grandes (siendo cercana al100%) y alta para la detección de pólipos intermedios, de6-9 mm, incluso en población de cribado12,13. Ante estos
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esultados, los radiólogos dedicados a CTC consideramos queon dicha técnica estamos detectando la inmensa mayoríae los adenomas avanzados, y en definitiva las lesiones queonsideramos clínicamente significativas12,13. Dadas estasonsideraciones, se ha llegado al consenso de no leer en CTCas lesiones de tamano igual o inferior a 5 mm, según crite-io de coste-beneficio4,5. Su lectura en CTC es una fuente dealsos positivos y consecuentemente de colonoscopias ópti-as innecesarias junto con sus potenciales complicaciones,iendo el riesgo mínimo de que una lesión diminuta progresecáncer. Aunque la mayoría de gastroenterólogos comparte

a opinión de que casi la totalidad de pólipos aislados diminu-os no requerirían polipectomía inmediata, otros disienten,iendo una de las fuentes de polémica en CTC23. La segundaontroversia, y también en relación con las consideracionesnteriormente presentadas, es la posibilidad de controlar yo resecar los pólipos de tamano intermedio, de 6-9 mm, talcomo apoyan algunos grupos como el de Pickhardt20, some-

iéndolos a seguimiento e indicando la polipectomía ante surecimiento. La discusión sobre si es o no conveniente con-rolar un pólipo en lugar de resecarlo de forma inmediata,roviene en realidad del desconocimiento sobre la historiaatural de los pólipos. Debido a las polipectomías realizadasistemáticamente hasta ahora de cualquier pólipo hallado,rácticamente no existen estudios que analicen su evolu-ión en el tiempo. Debemos no obstante, referir el estudioe Hofstad et al donde sólo una de 189 lesiones infracen-imétricas en control endoscópico superó el centímetro enn ano; y a los tres anos la mayoría permanecían estables oncluso habían disminuido24. En la serie de Pickhardt et al25

obre el seguimiento por CTC de 128 pólipos de 6-9 mm, 9,4%ostraron crecimiento en el control y fueron resecados, de

os cuales sólo el 4% eran adenomas avanzados y ningunoostraba cáncer.

dquisición y software dedicado

ara adquirir una CTC se recomienda un equipo de TCultidetector. Aunque los primeros trabajos con resultados

xcelentes fueron obtenidos con equipos de cuatro filas deetectores, hoy en día se recomiendan equipos superiores,rincipalmente por sus cortos tiempos de adquisición12. Elrosor de corte debe ser inferior a 3 mm y el intervalo deeconstrucción igual o inferior a 2 mm4. Un aspecto esen-ial es adquirir las imágenes empleando protocolos de bajaosis de radiación, dado que la CTC es una prueba quee realiza en muchas ocasiones sobre población asintomá-ica. Para adquisiciones en decúbito prono el miliamperajeebe ser menor que 50 mAs y en decúbito supino inferior a00 mAs4. Con un equipo de 64 coronas y 120 kV, la dosise radiación por CTC completa empleando un miliampe-aje de 50 mAs y colimación de 1,2 mm fue de 3,8/4,2 mSvhombres/mujeres) y de 4,2/4,5 mSv para una colimacióne 0,6 mm26. Neri et al muestran en su trabajo una dosisenor de 2,17 mSv al emplear modulación automática de la

orriente del tubo, con valores entre 20-80 mAs, cuyo equi-alente más gráfico es que resulta inferior a la asociada al
nema opaco con doble contraste, que fue de 4,12 mSv .l miliamperaje debe incrementarse cuando en la adquisi-ión se emplea contraste intravenoso con el fin de obtenera resolución necesaria para evaluar los órganos sólidos


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Figura 3 De izquierda a derecha: visión 2D,

bdominales. Sin embargo, el contraste intravenoso en CTCe administra sólo puntualmente, como cuando se deseabtener el estudio de extensión de un cáncer colorrectal
allado.
El análisis de las imágenes obtenidas en la CTC presentaa posibilidad de una evaluación en dos (2D) o tres dimensio-es (3D). La evaluación 2D se basa en las secciones axiales

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igura 4 La translucencia es una herramienta diagnóstica que ayudvalores de unidades Hounsfield. El ejemplo muestra su aplicación

ojo (asociado en nuestro software a densidad de partes blandas), pbservamos la correspondiente imagen 2D y la visión de la endoscop

endoscópica de una misma lesión polipoidea.

sus reconstrucciones MPR, mientras que la 3D ofrece laisión endoluminal, que emula la visión tradicional endoscó-ica (fig. 3). Actualmente, gracias al perfeccionamiento del
oftware de CTC, el recorrido por la luz colónica es rápidosencillo, aunque éste puede verse dificultado por segmen-
os poco distendidos o con mucho residuo. En la visión 3D lasesiones se magnifican y su detección es más fácil, aunque

a a caracterizar los hallazgos en la visión 3D, asignando coloresen una lesión polipoidea, obteniéndose una imagen de color

or lo que corresponde a un verdadero pólipo. En la fila inferioria óptica.

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Figura 5 Algunos programas informáticos permiten el reco-nn

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siempre es necesario recurrir a la visión 2D para su caracte-rización. El sistema 2D requiere mayor atención ya que se haasociado con mayor fatiga visual, pero permite la explora-ción transmural. Por tanto, es esencial remarcar que ambasmodalidades son complementarias y el análisis de CTC debeser combinado y contemplar ambas formas de visionado.

No obstante, existen varios trabajos que comparan elanálisis primariamente basado en el 2D con el 3D y a pesar deque algunos muestran mayor sensibilidad para la lectura pri-maria 3D, otros demuestran resultados similares con ambosmétodos28—30. Por este motivo no hay consenso sobre quélectura primaria debe ser la recomendada y ambas modali-dades se consideran válidas4.

Los avances recientes del software de CTC han dadolugar a una serie de nuevas prestaciones con el fin de agi-lizar el análisis y aumentar la eficacia diagnóstica. Así, ladisección virtual presenta los datos endoluminales como siel colon hubiera sido abierto y desplegado, para tener unavisión rápida de toda la superficie colónica sin requerir vue-los anterógrados y retrógrados31. Sin embargo, esta especialdisposición del colon como si fuera una pieza quirúrgica con-lleva una importante distorsión anatómica, especialmente anivel de las flexuras, que puede dificultar el reconocimientode lesiones y requiere entrenamiento. La visión de trans-lucencia consiste en una aplicación de postprocesado queasigna colores a la mucosa según valores de unidades Houns-field, y es útil para la diferenciación entre restos fecalesy pólipos verdaderos32 (fig. 4). La limpieza electrónica deheces elimina las heces marcadas, para agilizar el estudiode la mucosa, aunque dicha supresión en ocasiones puedeeliminar también alguna lesión. Otros programas, en lugarde suprimir las heces marcadas, las tinen para poder reco-nocerlas fácilmente en la visión 3D (fig. 5). El CAD o sistemade detección automática es el objeto de muchas investi-gaciones actuales. Algunos estudios en pacientes de altoriesgo demuestran una sensibilidad del CAD del 80-100% enla detección de lesiones de tamano igual o superior a 1 cm,con una tasa de falsos positivos de 1 a 8 por paciente33,34.
Debe recordarse que es un sistema de detección, no decaracterización, ya que es habitual que los software de CADdetecten muchas posibles lesiones que en realidad son falsospositivos. Además muestra limitaciones en la detección de
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Figura 6 El pólipo se caracteriza por una densidad de partes blandcuando éste se administra y puede tener adheridas en su superficie

ocimiento rápido del residuo fecal en el 3D mediante la asig-ación de un color, verde en este caso, lo que agiliza la lectura.

esiones planas. Por estos motivos la mayoría de los expertosólo lo recomiendan como segundo lector. Un estudio mostróue el CAD produjo un incremento del 15% en la sensibilidadel lector para la detección de lesiones de tamano igual ouperior a 6 mm, aunque a expensas de reducir un 14% laspecificidad35.

emiología en CTC

uestra opinión hoy en día es que el estudio de CTC debencorporar siempre marcaje fecal, aunque éste sea sólo

4,5
ecomendado en los diferentes consensos y no obligatorio .on el marcaje, la semiología se ha simplificado mucho. Ennos anteriores el principal problema diagnóstico lo consti-uían los restos fecales y para ello se debía prestar atención
as en la imagen 2D, acostumbra a captar contraste intravenosomínimas cantidades de material de marcaje.


Figura 7 El estudio histológico es siempre necesario para caracterizar una lesión polipoidea. La biopsia del gran pólipo quemuestran las imágenes reveló una naturaleza inflamatoria.

a su movilización con el cambio de posición ya que así sediferenciaban de los pólipos. La percepción de esos cambiosde localización no era sencilla puesto que de por si ya algu-nos segmentos colónicos cambian su orientación al girar alpaciente10. Con un marcaje fecal óptimo la inmensa mayo-ría de las heces residuales quedan tenidas, se reconocenfácilmente y no suponen problema diagnóstico. En casos sintinción de heces o con tinción subóptima, los restos feca-les pueden reconocerse además por presentar una densidadheterogénea, y con frecuencia se identifican burbujas degas en su seno. Un verdadero pólipo, por el contrario, esaquella lesión que muestra una densidad de partes blandashomogénea, sin gas en su interior36—41 (fig. 6). En las seriesde imágenes adquiridas tras la administración de contrasteel pólipo suele mostrar realce. No hay signos en CTC quenos permitan diferenciar los adenomas de las lesiones poli-poideas no neoplásicas como los pólipos hiperplásicos o losinflamatorios, por lo que el estudio histológico es siemprenecesario (fig. 7). Los pólipos se clasifican morfológicamenteen pólipos pediculados, sésiles o planos (fig. 8). Algunos tiposconcretos de pólipos pueden caracterizarse algo más, como

Figura 8 Lesión polipoidea plana. La lesión plana es aquellacuya altura no supera los 3 mm, según la definición del C-RADS.

los grandes adenomas vellosos en los que se reconocen susvellosidades y que en ocasiones pueden contener atrapa-dos material de marcaje o gas, dificultando el diagnóstico(fig. 9). Las lesiones en alfombra, son aquellas localizadascon frecuencia en el colon derecho y que recubren exten-sas áreas manteniendo una morfología aplanada41. Algunaslesiones submucosas que fácilmente se caracterizan por sudensidad grasa son los lipomas.

Los cánceres presentan también variabilidad en suaspecto42. La típica imagen de corazón en manzana quecondiciona estenosis es frecuente en pacientes sintomáti-cos. Los cánceres de más difícil detección son los de menortamano, que generalmente no son todavía concéntricos ypueden presentarse como tan solo un engrosamiento focalde parte de la circunferencia de un haustra, o como unalesión sésil o plana (fig. 10). Estas morfologías más suti-les son el aspecto que acostumbran a tener los cánceresen pacientes asintomáticos, o bien las lesiones sincrónicas ometacrónicas en pacientes en los que se ha detectado ya (opreviamente) un cáncer.

Entre las imágenes que pueden inducirnos a error y simu-lar pólipos, debemos referir los restos fecales que no han

Figura 9 Adenoma velloso en imágenes 2D. Pueden identifi-carse las vellosidades del pólipo.


Colonografía por TC. Lo que el radiólogo debe conocer 321

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Figura 10 Adenocarcinoma semicirc

quedado marcados con la preparación, algunas haustras par-cialmente distendidas o engrosamientos focales de pliegues.

Con respecto a la medición de las lesiones todos los con-sensos abogan por medir el diámetro mayor de la lesión4,5.Debe tenerse en cuenta que en los pólipos pediculados sólodebe medirse la cabeza, y no el pedículo43. Existe ciertacontroversia sobre si es mejor la medición del pólipo en lalectura 2D o 3D, aunque parece que la medición 3D es laque mejor se aproxima a la medida obtenida por colonosco-pia óptica43. En el caso de realizarse en 2D la ventana debeser de −500 UH. Aunque las mediciones automáticas pare-cen eliminar las diferencias intra e inter-observador, todavíano han sido validadas de forma suficiente y por el momentono pueden sustituir las mediciones manuales.

La lectura de las lesiones detectadas en CTC se ha siste-matizado en una clasificación conocida como C-RADS con elpropósito de protocolizar la forma de describir los hallazgosen los informes (tabla 1)44.

Una vez definida de forma amplia la CTC, veamos cual esel estado actual de sus indicaciones:

Indicaciones de la CTC

Colonoscopia incompletaCompletar el estudio del colon tras una colonoscopia ópticaincompleta, es una indicación de la CTC aceptada de formaunánime. Hay un porcentaje de colonoscopias que no pue-den finalizarse (alrededor del 10%), por causas diversas:estenosis neoplásicas, secundarias a diverticulosis, adhe-rencias, bucles o colon redundante45—47. En un trabajo sedemuestra que el 4,3% de las neoplasias no fueron diagnos-ticadas tras una colonoscopia incompleta y se observaronsólo en estudios adicionales de imagen47. Además, el estu-dio del colon proximal es especialmente importante cuandola estenosis es neoplásica, ya que el porcentaje de neopla-sias sincrónicas es alto, del 4-5%48, y su hallazgo modificarácon frecuencia la técnica quirúrgica.

Se ha demostrado que la CTC es claramente superiora la prueba diagnóstica que se realizaba hasta hace pocoen esta indicación, el enema opaco49,50. Diversos trabajosdemuestran la eficacia de la CTC en completar el estudio
colónico cuando la colonoscopia óptica es parcial49,51—53.Neri et al hallaron una sensibilidad de la CTC del 100%para detectar cánceres colorrectales tras una colonoscopiaincompleta, y para pólipos de tamano superior a 6 mm del
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en visión CTC 2D, 3D y endoscópica.

6%. En el trabajo de McArthur et al la CTC detectó todosos cánceres sincrónicos y el 83,3% de las lesiones de ≥cm54. Recordemos también que en el caso de los cánceresbstructivos, además del estudio del resto del colon, la CTCbtiene el diagnóstico de extensión. Se ha descrito tambiénue la CTC define con mayor precisión que la endoscopiaa localización segmentaria del cáncer, necesaria para unorrecto planeamiento quirúrgico.

Dados estos excelentes resultados se aconseja crear pro-ocolos de colaboración entre el endoscopista y el radiólogoara completar los estudios de colonoscopia óptica incom-leta. El estudio de CTC puede realizarse en el mismo día,provechando la preparación colónica, aunque esto suponeenunciar al marcaje fecal, sobre el que ya hemos mani-estado su importancia. Por este motivo algunos autoresecomiendan realizar la prueba de forma diferida, espe-ialmente cuando se emplean preparaciones colónicas sinatártico, lo que supone una menor molestia para la segundareparación55.

La conducta aconsejada ante la detección por CTC dena lesión clínicamente significativa tras una colonosco-ia incompleta es la de repetir la colonoscopia óptica. Enuchas de las ocasiones, la colonoscopia óptica puede com-letarse en una segunda práctica, e ir directa hacia elallazgo de la CTC.

ontraindicaciones o negativa a la colonoscopia ópticaa CTC está indicada en aquellos pacientes con contraindi-aciones a la colonoscopia óptica, aunque estas hoy en díaean realmente escasas (anticoagulación, riesgo de seda-ión, antecedentes de colonoscopia incompleta). Tambiéns la opción recomendada ante los que se niegan a la colo-oscopia convencional.

eguimiento de pacientes con cáncer colorrectalntervenidoa CTC es una opción muy completa en el seguimiento deacientes operados de cáncer colorrectal. En una únicarueba, empleando contraste intravenoso, se obtiene elstudio endoluminal del colon para descartar neoplasiasetacrónicas, y además se explora toda la cavidad abdomi-

al para descartar recidivas extraluminales y enfermedad aistancia56—60. Deben pasar algunos meses antes de que seaonveniente realizar una CTC en un paciente con una resec-ión colónica. Puede realizarse perfectamente una CTC a


Tabla 1 Clasificación de hallazgos en CTC y recomendaciones de manejo, elaborada por el Working Group on Virtual Colonos-copy y conocida como C-RADS

C0 Estudio inadecuado/en espera de comparación con CTC previas:Preparación inadecuada: no pueden excluirse lesiones ≥ 1 cm debido a la presencia de residuoInsuflación inadecuada: uno o más segmentos colapsados en las dos series de imágenesEn espera de estudios previos para comparar

C1 Colon normal o lesiones benignasRecomendación: continuar rutina de cribado (cada 5-10 anos):No se observan anormalidades en el colonNo hay pólipos de ≥ 6 mmLipoma o divertículo invertidoLesiones no neoplásicas (por ej. divertículos)

C2 Pólipos de tamano intermedio o hallazgos indeterminadosRecomendación: seguimiento (puede retrasarse a los 3 anos aunque sujeto a circunstancias individuales) o colonoscopia:Pólipos de tamano intermedio de 6-9 mm en número inferior a 3Hallazgos indeterminados no pueden excluirse pólipos ≥ 6 mm en estudios técnicamente correctos

C3 Pólipo, posible adenoma avanzadoRecomendación: colonoscopia:Pólipos de ≥ 10 mm≥ 3 pólipos, cada uno de 6-9 mm de tamano

C4 Masa en colon, aspecto de malignidadRecomendación: consulta con cirugía:

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Lesión que compromete la luz colónica o que muestra

ravés de la colostomía, pero la inserción del catéter debeer cuidadosa y el globo de retención se insuflará cuandol catéter haya sobrepasado el estoma, y sólo a mediaapacidad58.

Existen no obstante algunas limitaciones para el estudiondoluminal con CTC. Puede existir una distensión subóp-ima en pacientes con hemicolectomía derecha por pasoel aire a intestino delgado56,58. Además la evaluación dea anastomosis puede verse dificultada por la existencia deólipos inflamatorios que simulan recidivas neoplásicas56—58.o obstante, estas lesiones granulomatosas son indistingui-les también por colonoscopia óptica de una recidiva local,requieren biopsia58.

Las recomendaciones actuales de la American Cancerociety y la US Multisociety Task Force no contemplan la CTCn el seguimiento de los pacientes intervenidos de cáncerolorrectal, indicando que la colonoscopia óptica debe sera exploración que se realice en los controles61. Sin embargo,a triple utilidad descrita de la CTC con contraste hace queueda ser una indicación aceptada en el futuro.

a CTC en el paciente sintomáticon un paciente con posibles síntomas de un cáncer colorrec-al, la exploración indicada es la colonoscopia óptica. Nobstante, recientemente han surgido algunos estudios dondee valora su utilidad en pacientes sintomáticos de edadvanzada17,62,63. En este grupo concreto lo primordial esescartar el cáncer colorrectal, para lo que la eficacia diag-óstica de la CTC es cercana al 100%, siendo secundaria
a detección de pólipos intermedios o pequenos. Por otraarte, sabemos que los síntomas de cáncer colorrectal sonmenudo inespecíficos y pueden ser producidos por otras
atologías que incluyan cánceres no colónicos, por lo que

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sión extracolónica

l estudio completo de la cavidad abdominal que permite laTC es de gran utilidad. También son los pacientes de mayordad los más susceptibles de presentar complicaciones ena colonoscopia óptica. Si además la preparación empleadan la CTC no se basa en catárticos, más razón aún paraonsiderarla17,62.

aracterización de lesiones detectadas en colonoscopiaptican ocasiones, la CTC ayuda a caracterizar lesiones detec-adas en la colonoscopia óptica. Así por ejemplo, algunasesiones submucosas, como los lipomas, son fácilmente reco-ocibles en la CTC por su densidad grasa.

a CTC en el cribado del cáncer colorrectall cribado de cáncer colorrectal es la indicación de CTC queausa más controversia y sobre la que tratan la mayoríae los estudios publicados. El cáncer de colon es un cán-er sobre el que pueden adoptarse medidas de prevención,esecando los pólipos adenomatosos que son, en la mayoríae los casos, sus lesiones precursoras.

La CTC fue aceptada en el 2008 por la American Cancerociety (ACS) como una de las posibles técnicas de cribadoel cáncer colorrectal64. El documento fue redactado juntoon el American College of Radiology (ACR) y la US Multiso-iety Task Force, y divide a las posibles técnicas de cribadon aquellas que detectan básicamente el cáncer (pruebase sangre oculta en heces) y aquellas que detectan póliposcáncer (colonoscopia, sigmoidoscopia, enema opaco con

oble contraste y CTC). Esta aceptación era ineludible anteos excelentes resultados de la CTC en poblaciones de cri-ado obtenidos por el grupo de Pickhardt y el ACR12,13, y laCS considera que la CTC es comparable a la colonoscopia

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óptica en la detección de cáncer y pólipos de tamano signifi-cativo. La ACS aconseja realizar la CTC en el cribado con unaperiodicidad de 5 anos, a diferencia de la colonoscopia, quees de cada diez, básicamente por no poder disponer todavíade datos sobre los cánceres de intervalo —aquellos que apa-recen en el período entre dos exploraciones— en CTC. Noobstante, este reconocimiento de la técnica no es todavíacompartido por todas las sociedades médicas que partici-pan en el diagnóstico del cáncer colorrectal. De este modo,en las guías publicadas por el American College of Gas-troenterology, figura un orden de preferencia, destacandoque la colonoscopia es la técnica indicada, y la CTC sólouna alternativa65. En la guía de la U.S. Preventive ServicesTask Force, la CTC incluso ni se recomienda, argumentandoque no hay todavía evidencia para considerar sus riesgos ybeneficios66. En Espana, la Guía de Práctica Clínica de Pre-vención del Cáncer Colorrectal recoge que la CTC presentamuy buenos resultados en la detección de pólipos de tamano≥ 6 mm, pero sostiene que no debe ser considerada en el cri-bado de cáncer colorrectal mientras no se disponga de másevaluaciones sobre los beneficios, los costes y la aceptabi-lidad de esta nueva tecnología67. En definitiva, no hay unconsenso unitario. Entre las causas de dicha disparidad, sontemas candentes la no lectura de pólipos inferiores a 5 mmpor CTC y también la actitud ante los pólipos de tamano6-9 mm, con la posibilidad de control. Otros argumentosque surgen contra la CTC son su baja sensibilidad para laslesiones planas (si bien habría que definir primero qué seconsidera lesión plana, con una misma definición para todaslas técnicas) y el desconocimiento relativo de las consecuen-cias de la irradiación. Todos ellos son temas complejos, quedeben ser discutidos entre los diferentes grupos de especia-listas para poder llegar a un consenso. En nuestra opinión, laaceptación global de la CTC como técnica de cribado es uncamino del que ya se ha recorrido un largo trecho. La mayo-ría de trabajos se centran actualmente en crear modelosque simulen si la aplicación de la técnica sería factible, encuanto a medios e infraestructura tanto tecnológica comode profesionales capacitados. El mayor esfuerzo debe cen-trarse en crear un programa conjunto de cribado en el queparticipen todas las áreas comprometidas en el diagnósticodel cáncer colorrectal y se combinen las diferentes técnicasválidas, encontrando el algoritmo más efectivo, sostenibley con mayor adherencia poblacional.

Conclusión

La CTC es una prueba con una elevada sensibilidad en ladetección de lesiones colónicas cuando la preparación y dis-tensión son las adecuadas, y cuando el lector dispone dela experiencia y el software adecuados. Ya asentada comotécnica de elección tras la colonoscopia incompleta, quedaaún por consensuar su papel en el algoritmo del cribado delcáncer colorrectal, junto con el resto de técnicas aceptadascon el mismo fin.

Autorías

Responsable de la integridad del estudio: MP.Concepción del estudio: MP.Diseno del estudio: MP.

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btención de los datos: MP.nálisis e interpretación de los datos: no procede.ratamiento estadístico: no procede.úsqueda bibliográfica: MP.edacción del trabajo: MP.evisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectual-ente relevantes: MP, AD, JRAC.probación de la versión final: MP, AN, JRAC.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

ibliografía

1. Vining DJ, Gelfand DW, Bechtold RE, Scharling ES, Grishaw EK,Shifrin RY. Technical feasibility of colon imaging with helical CTand virtual reality. AJR Am J Roentgenol. 1994;162:104.

2. Pickhardt PJ. Screening CT colonography: how I do it. AJR AmJ Roentgenol. 2007;189:290—8.

3. Yee J, Kumar NN, Hung RK, Akerkar GA, Kumar PR, Wall SD.Comparison of supine and prone scanning separately and incombination at CT colonography. Radiology. 2003;226:653—61.

4. Taylor SA, Lagui A, Lefere P, Halligan S, Stoker J. Euro-pean society of gastrointestinal and abdominal radiology(ESGAR): consensus statement on CT colonography. Eur Radiol.2007;17:575—9.

5. McFarland EG, Fletcher JG, Pickhardt P, Dachman A, Yee J,McCollough CH, et al. American College of Radiology. ACR ColonCancer Committee white paper: status of CT colonography2009. J Am Coll Radiol. 2009;6:756—72.

6. Gryspeerdt SS, Herman MJ, Baekelandt MA, Van Holsbeeck BG,Lefere PA. Supine/left decubitus scanning: a valuable alterna-tive to supine/prone scanning in CT colonography. Eur Radiol.2004;14:768—77.

7. Burling D, Halligan S, Slater A, Noakes MJ, Taylor SA. Potentia-lly serious adverse events at CT colonography in symptomaticpatients: national survey of the United Kingdom. Radiology.2006;239:464—71.

8. Pickhardt PJ, Barish MA, Barlow DS, Choi JR, Dachman AD,Fenlon HM, et al. Significant complications at CT colonography:survey results from the Working Group on Virtual Colonoscopy.En: Sixth International Symposium on Virtual Colonoscopy, Bos-ton, Mass, October 17-18, 2005.

9. Pickhardt PJ. The incidence of colonic perforation at CT colo-nography. Review of the existing data and the implications forscreening of asymptomatic adults. Radiology. 2006;239:313—6.

10. Kim JK, Park SH, Lee SS, Kim AY, Ha HK. Ascending colonrotation following a patient positional change during CT colo-nography: a potential pitfall in interpretation. Eur Radiol.2011;21:353—9.

11. Weishaupt D, Patak MA, Froehlich J, Ruehm SG, Debatin JF. Fae-cal tagging to avoid colonic cleansing before MRI colonography.Lancet. 1999;354:835—6.

12. Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I, Butler JA, Puckett ML,Hildebrandt HA, et al. Computed tomographic virtual colonos-copy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults.N Engl J Med. 2003;349:2191—200.

13. Johnson CD, Chen MH, Toledano AY, Heiken JP, Dachman A, KuoMD, et al. Accuracy of CT colonography for detection of largeadenomas and cancers. N Engl J Med. 2008;359:1207—17.

14. Lefere P, Gryspeerdt S, Marrannes J, Baekelandt M,Van Holsbeeck B. CT colonography after fecal tagging with areduced cathartic cleansing and a reduced volume of barium.AJR Am J Roentgenol. 2005;184:1836—42.

3


24

15. Mangiapane F, Lamazza A, Schillaci A, Sinibaldi G,Murakami T, Sammartino P., et al. Computed tomographiccolonography without cathartic preparation for the detectionof colorectal polyps. Gastroenterology. 2004;127:1300—11.

16. Bouzas Sierra R, Tilve Gómez A, Pereira Bueno A,Rodríguez Paz C, Vázquez Lima I, Zueco Zueco C. Análi-sis de neoplasia de colon en 500 CTC sin catárticos. Un estudioobservacional. Congreso Nacional de Radiología Médica de laSERAM 26-29 mayo 2006.

17. Keeling AN, Slattery MM, Leong S, McCarthy E, Susanto M,Lee MJ, et al. Limited-preparation CT colonography in frailelderly patients: a feasibility study. AJR Am J Roentgenol.2010;194:1279—87.

18. Liedenbaum MH, De Vries AH, Gouw CIBF, Van Rijn AF, Bipat S,Dekker E, et al. CT colonography with minimal bowel prepa-ration: evaluation of tagging quality, patient acceptance anddiagnostic accuracy in two iodine-based preparation schemes.Eur Radiol. 2010;20:367—76.

19. Mc Laughlin P, Eustace J, McSweeney S, McWilliams S,O’Reagan K, O’Connor M, et al. Bowel preparation in CT colo-nography: electrolyte and renal function disturbances in thefrail and elderly patient. Eur Radiol. 2010;20:604—12.

20. Pickhardt PJ, Kim DH. Colorectal cancer screening with CTcolonography: key concepts regarding polyp prevalence, size,histology, morphology, and natural history. AJR Am J Roentge-nol. 2009;193:40—6.

21. Winawer SJ, Zauber AG. The advanced adenoma as the pri-mary target of screening. Gastrointest Endosc Clin N Am.2002;12:1—9.

22. Kim DH, Pickhardt PJ, Taylor AJ. Characteristics of AdvancedAdenomas detected at CT Colonographic Screening, Implica-tions for Appropriate Polyp Size Thresholds for PolypectomyVersus Surveillance. AJR Am J Roentgenol. 2007;188:940—4.

23. Rex DK. Patients with polyps smaller than 1 cm on computedtomographic colonography should be offered colonoscopy andpolypectomy. Am J Gastroenterol. 2005;100:1903—5.

24. Hofstad B, Vam MH, Andersen SN. Grow of colorectal polyps:redetection and evaluation of unresected polyps for a periodof three years. Gut. 1996;39:449—56.

25. Pickhardt PJ, Kim DH, Cash BD, Lee AD. The natural history ofsmall polyps at CT colonography. (abstr). In: Proceedings of theSociety of Gastrointestinal Radiologists (SGR) anual meeting.Philadelphia; PA: SGR; 2009.

26. Luz O, Buchgeister M, Klabunde M, Trabold T, Kopp AF,Claussen CD, et al. Evaluation of dose exposure in 64-slice CTcolonography. Eur Radiol. 2007;17:2616—21.

27. Neri E, Faggioni L, Cerri F, Turini F, Angeli S, Cini L, et al. CTcolonography versus double-contrast barium enema for scree-ning of colorectal cancer: comparison of radiation burden.Abdom Imaging. 2010;35:596—601.

28. Pickhardt PJ, Lee AD, Taylor AJ. Primary 2D versus primary3D polyp detection at screening CT colonography. AJR Am JRoentgenol. 2007;189:1451—6.

29. van Gelder RE, Florie J, Nio CY. A comparison of primary two-and three-dimensional methods to review CT colonography. EurRadiol. 2007;17:1181—92.

30. Taylor SA, Halligan S, Slater A, Goh V, Burling DN,Roddie ME, et al. Polyp detection with CTC colonography: pri-mary 3D endoluminal analysis versus primary 2D transverseanalysis with computed-assisted reader software. Radiology.2006;239:759—67.

31. Johnson CD, Fletcher JG, MacCarthy R, Mandrekar JN, HarmsenWS, Limburg PJ, et al. Effect of slice thickness and primary 2Dversus virtual dissection on colorectal lesion detection at CT
colonography in 452 asymptomatic adults. AJR Am J Roentge-nol. 2007;189:672—80.
32. Aschoff AJ, Ernst AS, Brambs HJ, Juchems MS. CT colonography:an update. Eur Radiol. 2008;18:429—37.

M. Pagés Llinás et al

33. Summers RM, Yao J, Pickhardt PJ, Franaszek M, Bitter I,Brickman D, et al. Computed tomographic virtual colonoscopycomputer-aided polyp detection in a screening population.Gastroenterology. 2005;129:1832—44.

34. Suzuki K, Yoshida H, Nappi J, Armato III SG, Dachman AH.Mixture of expert 3D massive-training ANNs for reduction ofmultiple types of false positives in CAD for detection of polypsin CT colonography. Med Phys. 2008;35:694—703.

35. Petrick N, Haider M, Summers RM, Yeshwant SC, Brown L,Iuliano EM, et al. CT colonography with computed-aided detec-tion as a second reader: observer perfomance study. Radiology.2008;246:148—56.

36. Pickhardt PJ, Choi JH. Electronic cleansing and stool tag-ging in CT colonography: advantages and pitfalls withprimary three-dimensional evaluation. AJR Am J Roentgenol.2003;181:799—805.

37. Silva AC, Vens EA, Hara AK, Fletcher JG, Fidler JL,Johnson CD. Evaluation of benign and malignant rectal lesionswith CT colonography and endoscopic correlation. Radiograp-hics. 2006;26:1085—99.

38. Nio CY, De Vries AH, Stoker J. Perceptive errors in CT colono-graphy. Abdom imaging. 2007;32:556—70.

39. Mang T, Maier A, Plank C, Mueller-Mang C, Herold C, Schima W.Pitfalls in multi-detector row CT colonography: a systematicapproach. Radiographics. 2007;27:431—54.

40. Park SH, Lee SS, Choi EK, Kim SY, Yang SK, Kim JH, et al. Flatcolorectal neoplasms: definition, importance, and visualizationon CT colonography. AJR Am J Roentgenol. 2007;188:953—9.

41. Galdino GM, Yee J. Carpet lesion on CT colonography: a poten-tial pitfall. AJR Am J Roentgenol. 2003;180:1332—4.

42. Silva AC, Hara AK, Leighton JA, Heppell JP. CT Colonographywith intravenous contrast material: varied appearances ofcolorectal carcinoma. Radiographics. 2005;25:1321—34.

43. Dummers RM. Polyp size measurement at CT colonography:what do we know and what do we need to know? Radiology.2010;255:707—20.

44. Zalis ME, Barish MA, Choi JR, Dachman AH, Fenlon HM,Ferrucci JT, et al., The Working Group on Virtual Colonoscopy.CT colonography reporting and data system: a consensus pro-posal. Radiology. 2005;236:3—9.

45. Eddy DM. Screening for colorectal cancer. Ann Intern Med.1990;113:373—84.

46. Anderson MI, Heigh RI, McCoy GA, Parent K, Muhm JR,McKee GS, et al. Accuracy of assessment of the extent of exa-mination by experienced colonoscopists. Gastrointest Endosc.1992;38:560—3.

47. Neerincx M, Terhar sive Droste JS, Mulder CJJ, Rakers M,Bartelsman JFWM, Loffeld RJ, et al. Colonic work-up afterincomplete colonoscopy: significant new findings during follow-up. Endoscopy. 2010;42:730—5.

48. Finan PJ, Ritchie JK, Hawley PR. Synchronous and early meta-chronous carcinomas of the colon and rectum. Br J Surg.1987;74:945—7.

49. Campillo Soto A, Pellicer Franco E, Parlorio Andrés E,Soria Aledo V, Morales Cuenca G, Aguayo Albasini JL. CTcolonography vs barium enema for the preoperative study ofcolorrectal cancer in patients with incoomplete colonoscopy.Med Clin (Barc). 2007;129:725—8.

50. Taylor SA, Halligan S, Slater A, Marshall M, Bartram CT. Com-parison of radiologists’ confidence in excluding significantcolorectal neoplasia with multidetector row CT colonographycompared with double contrast barium enema. Br J Radiol.2006;79:208—15.

51. Macari M, Berman M, Dicker M, Milano A, Megibow AJ.
Usefulness of CT colonography in patients with incompletecolonoscopy. AJR Am J Roentgenol. 1999;173:561—4.
52. Morrin MM, Kruskal JB, Farrell RJ, Goldberg SN, McGee JB,Raptopoulos V. Endoluminal CT colonography after an



incomplete endoscopic colonoscopy. AJR Am J Roentgenol.1999;172:913—8.

53. Neri E, Giusti P, Battolla L, Vagli P, Boraschi P, Lencioni R.Colorectal cancer: role of CT colonography in preoperativeevaluation alter incomplete colonoscopy. Radiology. 2002;223:615—9.

54. McArthur DR, Mehrzad H, Patel R, Dadds J, Pallan A,Karandikar SS, et al. CT colonography for synchronous colo-rectal lesions in patients with colorectal cancer: initialexperience. Eur Radiol. 2010;20:621—9.

55. Iafrate F, Hassan C, Zullo A, Stagnitti, Ferrari R, Spagnuolo A,et al. CT colonography with reduced bowel preparation alterincomplete colonoscopy in the elderly. Eur Radiol. 2008;18:1385—95.

56. Fletcher JG, Johnson CD, Krueger WR, Ahlquist DA,Nelson H, Ilstrup D, et al. Contrast-enhanced CT colonographyin recurrent colorectal carcinoma feasibility of simultaneousevaluation for metastatic disease, local recurrence, andmetachronous neoplasia in colorectal carcinoma. AJR Am JRoentgenol. 2002;178:283—90.

57. Laghi A, Iannaccone R, Bria E, Carbone I, Trasatti L, Piacentini F,et al. Contrast-enhanced computed tomographic colonographyin the follow-up of colorectal cancer patients: a feasibilitystudy. Eur Radiol. 2003;13:883—9.

58. Choi YJ, Park SH, Lee SS, Choi EK, Yu CS, Kim HC, et al. CTcolonography for follow-up after surgery for colorectal cancer.AJR Am J Roentgenol. 2007;189:283—9.

59. Neri E, Vagli P, Turini F, Cerri F, Faggioni L, Angeli S, et al.Post-surgical follow-up of colorectal cancer: role of contrast-enhanced CT colonography. Abdom Imaging. 2010;35:669—75.

60. Kim HJ, Park SH, Pickhardt PJ, Yoon SN, Lee SS, Yee J, et al.CT colonography for combined colonic and extracolonic survei-
llance after curative resection of colorectal cancer. Radiology.2010;257:697—704.
61. Rex DK, Kahi CJ, Levin B, Smith RA, Bond JH, Brooks D,et al., American Cancer Society; US Multi-Society Task Force

325

on Colorectal Cancer. Guidelines for colonoscopy surveillanceafter cancer resection: a consensus update by the AmericanCancer Society and the US Multi-Society Task Force on Colorec-tal Cancer. Gastroenterology. 2006;130:1865—71.

62. Iafrate F, Hassan C, Zullo A, Stagnitti A, Ferrari R,Spagnuolo A, et al. CT colonography with reduced bowel prepa-ration after incomplete colonoscopy in the elderly. Eur Radiol.2008;18:1385—95.

63. Halligan S, Lilford RJ, Wardle J, Morton D, Rogers P,Wooldrage K, et al. Design of a multicentre randomized trial toevaluate CT colonography versus colonoscopy or barium enemafor diagnosis of colonic cancer in older symptomatic patients:the SIGGAR study. Trials. 2007;8:32.

64. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Smith RA, Brooks D,Andrews KS, et al. Screening and Surveillance for the EarlyDetection of Colorectal Cancer and Adenomatous Polyps, 2008:A Joint Guideline from the American Cancer Society, theUS Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and theAmerican College of Radiology. Ca Cancer J Clin. 2008;58:130—60.

65. Rex DK, Johnson DA, Anderson JC, Schoenfeld PS,Burke CA, Inadomi JM, American College of Gastroente-rology. American College of Gastroenterology Guidelinesfor Colorectal Cancer Screening 2008. Am J Gastroenterol.2009;104:570—739.

66. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Colo-rectal Cancer: U.S. Preventive Services Task ForceRecommendation Statement. Ann Intern Med. 2008;149:627—37.

67. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica de prevencióndel cáncer colorrectal. Actualización 2009.Guía de prácticaclínica. Barcelona: Asociación Espanola de Gastroenterología,
Sociedad Espanola de Medicina de Familia y Comunitaria, yCentro Cochrane Iberoamericano; 2009. Programa de Elabora-ción de Guías de Práctica Clínica en Enfermedades Digestivas,desde la Atención Primaria a la Especializada: 4.

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