Insuficiencia Suprarrenal Aguda y Crnica

Colelitiasis y Coledocolitiasis Interna Maritza Baeza EricesServicio Ciruga Hospital De Linares

Lunes 7 de Octubre de 2013

Ruta IntroduccinEpidemiologaFactores de Riesgos y ProtectoresPatogeniaManejo dependiendo de los diferentes Grupos de Paciente Conclusin Referencias

Introduccin La litiasis biliar patologa que aqueja a la poblacin adultaEstudios han revelado una marcada variacin en la prevalencia global de clculos biliares entre diferentes poblaciones tnicas .La incidencia en Mayor en ciertos pases como Chile y Suecia y en ciertos Grupos tnicos como los Indios Pima.

Sus complicacin ms frecuentes son colecistitis y la coledocolitiasis. 1

1 Coledocolitiasis en el Hospital Clnico San Borja Arriarn / Roberto Burmeister L y cols Rev. Chilena de Ciruga. Vol 54 - N 2, Abril 2002; pgs. 148-152

EpidemiologaEl 20% de la poblacin adulta chilena es portadora de colelitiasis.Las mujeres chilenas se encuentran entre las de ms alto riesgo de desarrollar litiasis vesicular en el mundo, con una prevalencia de alrededor del 50% en el grupo de edad media. 1/3 de la ciruga chilena corresponde a ciruga biliar. Es ms frecuente en el sexo femenino 2-3/1

Rev Med Chile 1988; 116: 282-8. Surgery. Scientific principles and practice by Greenfield et al 1997Factores de Riesgos Para la Litiasis Biliar

Epidemiology of and risk factors for gallstones Author Nezam H Afdhal, MD, FRCPI updated:jul 9, 2013Adems de la variabilidad de los clculos biliares en diferentes poblaciones tnicas, se han identificado una serie de otros factores de riesgo para esta condicin. 5Factores Protectores Para la Litiasis Biliar

Patogenia

Tipos de Clculos Clculos de colesterol (80%): Caf claro, Suaves al tacto, Pueden ser nicos o mltiples, Laminados o cristalinos a la seccin.

Clculos pigmentarios (20%): Ms pequeos, Ms numerosos. - Negros: >% en vescula, Formados por bilirrubinato de calcio, Poco colesterol (< 20%)- Cafs: Aparecen en conductos biliares (>%), Bilirrubinato de calcio (>%), Alto contenido de colesterol (20-80%)

Historia natural

Colelitiasis AsintomticaDiagnstico generalmente Incidental TratamientoColecistectoma profilctica en:a) Diabetes mellitusb) Riesgo elevado de cncerVescula de porcelana Etnias .c) Colelitiasis en niosd) Indentificacin en laparotoma

Esta recomendacin se basa en estudios que muestran que la tasa de progresin desde asintomtica hasta clculos biliares sintomticos es muy bajo (alrededor de 1 por ciento por ao). Adems, cuando los pacientes se vuelven sintomticos, los sntomas iniciales que presentan por lo general no son graves, lo que permite la colecistectoma en ese momento.

10Colelitiasis sintomticaClico biliar LocalizacinPeriocidad AparicinAsociadosExploracin fsicaEcografaDiferencialColecistitis agudaPatologa ulcerosa ppticaReflujo gastroesofgicoSIIIsquemia miocrdica inferiorNeumona basal derecha

Tratamiento Colecistectoma Laparoscpica (CL)

Colelitiasis Complicada

Colecistitis Aguda Inflamacin de la Vescula secundaria a la imputacin de un clculo en el Cstico

Signo o sntomaClico BiliarColecistitis agudaDolor< 6 horas> 6 horasVesculaNo palpablePuede estarMurphyNegativoPuede estar +FiebreAfebrilGeneralmenteIctericiaAusentePuede estar Diagnstico Historia y examen fsicoLaboratorio: - leucocitosis moderada (10-20 mil)Pruebas Hepticas bilirrubina elevada levemente y las transaminasas pueden estar levemente elevadas Ecografa abdominal: clculo, grosor de la pared, edema, masas, colecciones perivesiculares, vb, pncreas E 80% y S 88%

Tratamiento 1. Hospitalizar (Reg. Cero, hidratacin parenteral, analgesia)2. Antibioticoterapia (Ceftriaxona + Metronidazol)3. Colecistectoma precoz (antes de 72 horas)

RegimenDose (adult)*First choiceMonotherapy with a beta-lactam/beta-lactamase inhibitor:Ampicillin-sulbactam3 g IV every six hoursPiperacillin-tazobactam3.375 or 4.5 g IV every six hoursTicarcillin-clavulanate3.1 g IV every four hoursCombination third generation cephalosporinPLUSmetronidazole:Ceftriaxoneplus1 g IV every 24 hours or 2 g IV every 12 hours for CNS infectionsMetronidazole500 mg IV every eight hoursAlternative empiric regimensCombination fluoroquinolonePLUSmetronidazole:Ciprofloxacinor400 mg IV every 12 hoursLevofloxacinplus500 or 750 mg IV once dailyMetronidazole500 mg IV every eight hoursMonotherapy with a carbapenem:Imipenem-cilastatin500 mg IV every six hoursMeropenem1 g IV every eight hoursDoripenem500 mg IV every eight hoursErtapenem1 g IV once daily

15Complicaciones Sin tratamiento , los sntomas de la colecistitis pueden disminuir dentro de los 7 a 10 das. Sin embargo , las complicaciones son comunes . La complicacin ms comn es el desarrollo de la gangrena la vescula biliar ( hasta 20 por ciento de los casos) con perforacin posterior. Gangrena PerforacinFstula colecistoentrica leo biliarColecistitis enfisematosaEmpiema VesicularSd de Mirizzi

Treatment of acute cholecystitis Literature review current through:Sep 2013.|This topic last updated:sep 25, 2012

Colelitiasis Sntomas Ictericia Clico biliar (80%)Colecistitis asociada Nuseas y vmitosPrimarios (5% en colecistectomizados)- Paciente colecistectomizado- 2 aos asintomticoSin evidencia de estenosis del coldoco ni de remanente cstico largoSecundarios (10% - 20% de colelitiasis)Las complicaciones comprenden: Colangitis, pancreatitis y estenosis

Diagnstico Historia; clico coledociano, ictericia fluctuante sin fiebreExamen fsico; ictericia, dolor en HDLaboratorio: Perfil de una ictericia obstructivaEcografa: Dilatacin de la VB (>7mm), presencia del clculo. 25% de las coledocolitiasis tienen VB normalColangiografa Intraoperatoria, transheptica, ERCPColangiorresonancia (CRNM)

Tratamiento Colecistocoledocolitiasis CL sola seguida por la conducta expectanteCPRE preoperatoria seguida de colecistectoma laparoscpicaCL + CIO CDB exploracinCL + CPRE postoperatoriaCL + CIO CPRE postoperatoria

Tratamiento Coledocolitiasis postcolecistectoma:

1. Coledocolitiasis residual: No detectada en el pre o intraoperatorio y descubiertos antes de 2 aos desde la colecistectoma

2. Coledocolitiasis de neoformacin: Constituidos de bilirrubinato de Ca+2, se desarrollan gracias a la estasia, a una estenosis cicatrizal o a una odditis. Descubiertos despus de 2 aos desde la colecistectoma

Tratamiento:1. ERCP2. Por el trayecto de la sonda T (90% de xito)3. Reoperacin

Colangitis Infeccin de va biliar. Bacteremia de origen biliar. Se asocia a obstruccin parcial o total del rbol biliar con infeccin concomitante. Coledocolitiasis (90%)Estenosis benignasEstenosis Malignas Iatrogenia Fisiopatologa:

Obstruccin del flujo + Proliferacin Bacteriana

Colangitis agudaBacteriologa:Escherichia coli + Klebsiella pneumoniae (80%)Enterococo (10-20%)1/3 de los casos coexiste anaerobio (Bacteroides fragilis)Pseudomona aeruginosa, 50% de los casos debidos a instrumentacin

Clnica:

Fiebre (95%)Ictericia (70%)Calofros (50%)Dolor abdominal (40%)Shock y confusin mental (5-10%)

Diagnstico1. Historia y examen fsico2. Ecografa abdominaldilatacin de la VB, clculo, engrosamiento del coldoco3. ERCP (diagnstico y teraputico)4. Leucocitosis, hiperbilirrubinemia, FA aumentadas5. Colangiorresonancia (MRCP)Util cuando falla la ERCP

Diagnstico diferencial:-Coledocolitiasis-Pancreatitis aguda -Colecistitis aguda-Tu periampular - Empiema vesicular Abscesos pigenos hepticos. Abscesos amebianos.

Manejo1. Hospitalizar; rgimen cero, hidratacin, analgesia2. Antibioticoterapia; Ceftriaxona + Metronidazol (HBLT)2. Descompresin urgente de la va biliar

a) ERCP (90-95% de xito), ideal en pacientes de riesgo.b) Coledocostoma y sonda T, su rol actual est en el caso de un procedimiento endoscpico frustro, o cuando no es posible realizarlo por falta de cirujano endoscopista o de infraestructura. En pacientes de bajo riesgo.

Mortalidad: ERCP = 4,7-10%Coledocostoma = 10-50%(la mortalidad es > en >60 aos)

ConclusinPatologa frecuente en la poblacin adulta Chilena, llegando a ser la ms alta del mundo

Programas destinados a la prevencin de complicaciones y Ca Vesicular por ser una poblacin en Riesgo.

Referencias MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica COLECISTECTOMA PREVENTIVA EN ADULTOS DE 35 A 49 AOS. Santiago: Minsal, 2010. Manual de Ciruga Washington 6 EdicinApproach to the patient with suspected choledocholithiasis. Literature review current through:Sep 2013.|This topic last updated:mar 27, 2012Rev Med Chile 1988; 116: 282-8. Surgery. Scientific principles and practice by Greenfield et al 1997http://mingaonline.uach.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-28642008000100003&lng=??