Universidad Autónoma del Estado de México

Facultad de Medicina

Colecistitis

por

Sayra Estefanía Medellín Sánchez

E.S.P. Elena León Sánchez

Tuberculosis

Salud Pública

Santa Ma. Del Monte

Tercer Año

22 de septiembre de 2012

Colecistitis

Descripción Etiología Epidemiología Cuadro ClínicoLa colecistitis aguda esta definida como la inflamación de la vesícua biliar, causada con mayor frecuencia por la presencia de litios en la vesícula.El proceso inflamatorio una vez iniciado genera cambios que evolucionan desde una simple congestión, pasan por una fase de supuración, otra de gangrenación y otra de perforación.

90% de los casos resultan de la obtrucción del conducto cístico por litios o po lodo biliar; esta presión genera un aumento de la presión en la luz de la vesícula biliar y ante la presencia de una bilis sobresaturada de colesterol, inicia una respuesta inflamatoria aguda.

Litiásica: Cuando se genera por la impactación de un cálculo en algún sitio del sistema de drenaje de

bilis (conducto cístico, y conducto hepato-coledoco)Alitiásica:

Cuando la anatomopatología no se acompaña de cálculo. (Causas: Virus de Epstein-Bar, la familia Herpesviridae, o a bacterias como el género Samonella).

Un tumor en el hígado o en el páncreas. Menor circulación sanguínea en la vesícula biliar (en algunos casos como la diabetes, etc.)

Los factores requeridos para causar colecistitis aguda en una vesícula obtruida son la administración de un irritante luminar, tal como bilis concentrada, lisolecitina, o un trauma producido por un catéter. El trauma causado por los litios estimula la síntesis de prostaglandinas I2, E2 y fosfolipasa A.La fosfolipasa A convierte la lecitina a isolecitina, ausente en vesículas normales y presente en pacientes con colecistitis aguda.

Las siguientes condiciones o situaciones pueden aumentar el riesgo de desarrollar cálculos biliares: Los antecedentes familiares de cálculos biliares en el lado de la madre de la familia La enfermedad de Crohn Diabetes Hiperlipidemia Perder peso rápidamente Obesidad La edad avanzada Embarazo

Largo del trabajo – si la madre embarazada tiene una labor muy larga no puede haber daños a la vesícula biliar, lo que aumenta el riesgo de desarrollar colecistitis durante las semanas después del parto.

Según la nemotecnia en inglés de las cuatro F [female (sexo femenino), fat (obesidad), fertile (partos múltiples) y forty (cuarta década de la vida)], características que en su mayoría se relacionan con niveles altos de progesterona y la subsecuente alteración en la motilidad de la vesículay la vía biliar. Se ha demostrado quelas mujeres son dos veces más propensas a padecer colelitiasis y que cierto grado de obesidad (IMC mayor de 34kg/m2 en hombres y de 38 kg/m2 enmujeres) otorga un riesgo significativo para el desarrollo de colelitiasis.

Se presenta en el 5-20$ de los pacientes con colelitiasis.La colecistitis se presenta con más frecuencia en mayores de 40 años, siendo mas frecuente el sexo femenino.En el año 2007 se otorgaron 218,490 consultas por colecititis, ocupando el primer lugar como causa de consulta en cirugía general, siendo la colecistectomía la intervención quirúrjica que se realiza con más frecuencia ; después de la cesárea la colecistectomía es la 2° intervención quirúrgica que con mayor frecuencia se realiza en el IMSS.La colecistitis y la colelitiasis ocuparon el 7° lugar entre las 20 causas de egreso en el IMSS durante el año 2007.En México la prevalencia global de litiasis biliar es del14.3 %, ligeramente mayor a la observada en paísesdesarrollados como Japón y Estados Unidos, peroinferior a Chile, que tiene la más alta incidencia delitiasis biliar en el mundo (cerca del 44 % de las mujeresy 25 % de los hombres mayores de 20 años de edad).

1. Dolor: Se localiza en el punto de Murphy bajo el reborde costal en la línea medio clavicular y se irradia hacia el hombro y región escapular homo laterales. Se presenta generalmente después de comidas ricas en grasas o alimentos no tolerados por el hígado, es de gran intensidad y se mantiene por varias horas, generalmente setenta y dos, constituye un buen indicador del proceso, pues remite si la afección se resuelve o aumenta de intensidad cuando aparece alguna complicación.2. Masa Dolorosa Palpable: De localización subcostal en la línea medio clavicular. Corresponde al fondo de la vesícula biliar inflamada. Es dolorosa a la palpación. Se presenta del 20 al 33%.

Signos y Síntomas Sistémicos:1. Náuseas y Vómitos: En el 60% de los casos.2. Fiebre Moderada: 38 a 39º, con frecuencia de 50 a 60%, eventualmente acompañada de escalofríos.3. Ictericia: Aparece en el 20% de los pacientes, es de ligera intensidad. Se la explica por comprensión de la vía biliar principal por la vesícula tumefacta.4. Leucocitosis Moderada: De 12.000 a 15.000 leucocitos, causada por la proliferación y virulencia de las bacterias del contenido vesicular y la eventual bacteriemia.

Diagnóstico Tratamiento Prevención

Exploración Clínica:1. Hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, el epigastrio o en ambos sitios.2. Signo de Murphy: Interrupción de la inspiración durante la palpación profunda del cuadrante superior derecho, no es constante pero si patognomónico cuando se presenta.3. Se palpa una tumefacción en región vesicular.4. Ictericia en el 20% de los casos.

La evolución clínica de la colecistitis aguda es prácticamente periódica. Los síntomas se mantienen por un término de 72 horas en el 90% de los pacientes, remitiendo espontáneamente y normalizándose el paciente en el lapso de ocho a diez días.

En cambio, si al contrario el cuadro no remite y se intensifica el dolor, los signos locales, la fiebre, la leucocitosis y se agrava el estado  general del paciente, debe admitirse la inminencia o que ya se ha instalado muy probablemente una complicación como empiema, perforación u otra.

Exámenes ComplementariosRadiografía simple de abdomen:Aunque es necesaria en el estudio del dolor abdominal, rara vez proporciona evidencias específicas de colecistitis aguda. En el 20% pueden verse los cálculos, si son radioopacos. En la colecistitis enfisematosa (presencia de gas por baterías) se delineará la silueta de la vesícula.

Ultrasonografia abdominal:Es la técnica diagnóstica de elección. Es un método seguro, rápido y exacto para establecer el diagnóstico de colecistitis aguda, con una sensibilidad que oscila entre el 90 y el 95 %, y una especificidad entre el 70 y el 90 %. Ésta depende de una serie de criterios que se clasifican en mayores y menores.

Gammagrafía:Utiliza derivados del ácido iminodiacético marcados con 99m Tc. La sensibilidad oscila entre el 95 y el 97 %; y la especificidad, entre el 90 y el 97 %. La ausencia de relleno vesicular evidencia la obstrucción del cístico y es la característica distintiva de la colecistitis aguda, mientras que la visualización de una vesícula normal la descarta. Es necesario tomar imágenes tardías, ya que en diversas situaciones, como enfermedad hepática y colédocolitiasis, se puede rellenar la vesícula después de varias horas.Para evitar esta demora se puede usar sulfato de morfina i.v. en los pacientes sin relleno en 30-60 minutos. Esto aumenta la presión del esfínter de Oddi y favorece el reflujo de bilis hacia la vesícula. Puede haber falsos positivos en la colecistitis crónica, enfermedad hepática, ayuno prolongado, nutrición parenteral total y enfermos críticos.

Otras técnicas:La Colecistografía Oral no es útil en la colecistitis aguda.La CPRE (Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) sólo tiene cabida en los pacientes que tienen además cálculos impactados en el colédoco.La tomografía axial y la Resonancia Magnética sólo estarán indicadas en el diagnóstico diferencial de casos muy seleccionados.

Las personas con diagnóstico de colelitiasis sintomática no complicada no necesariamente requieren intervenciónquirúrgica inmediata. Los cuadros vesiculares dolorosos reaccionan al tratamiento médico en 75 a 90 % de los casos; la terapéutica debe incluir ayuno, sonda nasogástrica, cuidado del desequilibrio hidroelectrolítico y acidobásico, así como la administración de antiespasmódicos y antibióticos.El paciente con colelitiasis sintomática no complicada tiene varias opciones para tratamiento definitivo, incluidacolecistectomía abierta o laparoscópica, tratamiento de disolución médica y litotripsia calculosa.

Tx Quirúrgico: Los episodios recurrentes de dolor abdominal en los cuadrantes superiores son la indicaciónmás frecuentes de colecistectomía, que es una de las operaciones más comunes, siendo sus ventajas que esuna intervención segura, suprime los síntomas, evita la progresión de la enfermedad calculosa y, por tanto, suscomplicaciones, y tiene una mortalidad menor del 1 por ciento.La colecistectomía puede practicarse por vía abierta o laparoscópica. En el caso de ésta última la recuperaciónes temprana y evita el dolor secundario a la incisión habitual, además de tener mejores efectos cosméticos.

Tx médico: El desarrollo de un tratamiento médico eficaz para la disolución farmacológica de cálculos de colesterol en la vesícula no ha sido posible aún pero la investigación de la fisiopatología ha ayudado a enfocar mejor la cuestión, en especial el conocimiento de los factores determinantes de la solubilidad del colesterol en la bilis. Como el colesterol biliar puede precipitarse sólo cuando existe en exceso, en relación con las proporciones de otros lípidos biliares (ácidos biliares y lecitina), parecería lógico que si se enriquece la bilis con ácidos biliares se incrementaría la solubilidad micelar del colesterol. Pero también se infiere que haya un mecanismo de inhibición de la síntesis de colesterol.La disolución farmacológica sólo es posible en los cálculos de colesterol. Se ha demostrado que la cantidad de ácidos biliares se encuentra reducida en los pacientes con litiasis vesicular por cálculos de colesterol. Para expandir la poza y así disolver los cálculos se elaboraron estudios cuyas conclusiones comprueban la hipótesis.Paradójicamente los ácidos biliares no actúan porque aumente su cantidad, sino porque su administración induce una menor excreción de colesterol. El tratamiento con ácidos biliares tiene limitaciones, pues el grado de instauración biliar conseguido es bajo y la disolución es lenta. Existe una proporción de pacientes cuyo tratamiento es inútil y está por demostrarse si la disolución farmacológica evita la colecistectomía a largo plazo, puesto que los cálculos tienden a recidivar al interrumpir el tratamiento ya que habitualmente persisten las causas de su formación: bilis sobresaturada y tendencia a la precipitación del colesterol.Existen en el mercado dos sales biliares, el ácido quenodesoxicólico (AQDC) y el ácido ursodesoxicólico (AUDC)

Estudios de investigación clínica han demostrado la disolución de cálculos vesiculares de colesterol con instilación de metil-terbutil-éter; para esta técnica se requiere un catéter nasobiliar guiado endoscópicamente o un catéter hepático percutáneo. Los efectos colaterales informados son cambios inflamatorios agudos a nivel de la mucosa vesicular, contacto con la mucosa duodenal que ocasiona irritación grave y absorción del fármaco que puede causar sedación.

Litotripsia: La litotripsia extracorpórea de los cálculos vesiculares utiliza ondas sónicas de alta amplitud que fragmentan los cálculos; sin embargo, es necesario un buen funcionamiento vesicular para eliminar los cálculos fragmentados a través del colédoco hacia el intestino y los fragmentos pueden producir síntomas si son mayores de 3 mm. Las ondas de choque pueden lesionar los tejidos blandos del pulmón y riñón y ocasionar hematuria macroscópica. El porcentaje de recurrencia es mayor del 11 % y los análisis costobeneficio indican que la litotripsia no reduce costos respecto del tratamiento quirúrgico.

Prevención primaria:Ejercicio físico, alimentación sana y control de la obesidad.

Prevención secundariaIdentificar los factores de riego (4F) en la ficha de ingreso y durante el interrogatorio en pacientes con sospecha de coledocolitiasis.Orientación sobre una dieta equilibrada, sobre todo la cantidad de grasa y carbohidratos recomendables para mantener la salud.Tener un tratamiento oportuno ya sea médico o quirúrgico, Tx dieético (líquido con muy poca grasa)

Prevención terciaria:Restricción de grasa en un periodo de 4-6 semanas, ya que las grasas no son completamente digeridas o causan flatulencias, el paciente podrá hacer su vida normal en sus actividades.

Comentario:

Como alumnos de Medicina podemos promover y orientar dentro de la comunidad sobre los alimentos mas nutritivos y económicos para que cada integrante de la familia tenga una dieta balanceada, teniendo control sobre en la cantidad de grasa y carbohidratos que consume para mantener un peso ideal y no ser una persona que este predispuesta a sufrir coledocolitiasis.

La principal acción en este caso será la de informar a los pobladores sobre la colecocolitiasis y la colecistitis, sus signos y síntomas (para que sepan reconocerla), sus consecuencias y complicaciones que pueden llegar a generar, recomendando un control de su peso, e impartir charlas sobre riesgos de obesidad a grupos suceptibles de contraer esta enfermedad como mujeres multíparas y mayores de 40 años.

Bibliografía

GUTIERREZ Vazquez R., DOMINGUEZ Maza Arturo, ACEVEDO Mariles Jesús, Medicina de Urgencias, México, D.F., Editorial Panamericana, 2007. Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis, Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica IMSS-237-09, México;

Instituto Mexicano del Seguro Social 2009. ANGARITA Fernando et. al. Colecistitis Calculosa Aguda, Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 51 (3): 301-319, julio-septiembre 2010 MARCHENA YGLESIAS P.J. et. al. Colecistitis enfisematosa, emergencias 2005;17:200-201 en: http://www.semes.org/revista/vol17_4/6.pdf “Colecistolitiasis” en: http://salud.edomexico.gob.mx/html/doctos/ueic/educacion/coleci_coleli.pdf “sante' de colesistitis” en: http://tesis.uson.mx/digital/tesis/docs/5496/Capitulo3.pdf “Colecistitis aguda” en: http://www.monografias.com/trabajos34/colecistitis-aguda/colecistitis-aguda.shtml#etiolog “Colecistitis” en: http://es.wikipedia.org/wiki/Colecistitis