COLECISTITIS

María de los Angeles Serrano Wiesner

Vesícula biliar

• Saco en forma de pera• 7-10 cm de largo• Capacidad 30-50ml aprox.• Hasta 300ml. (Obstrucción)• Irrigación arteria cística

Conductos biliares

• Conducto hepático común: 1-4 cm de largo 4 mm diámetro.

• Colédoco: 7-11 cm de largo y 5-10 mm diámetro.

• Esfínter de Oddi controla flujo de bilis

• Irrigación: A. gastroduodenal y A. hepática derecha.

Anomalías • Solo 1/3 de los pacientes presenta el árbol biliar extrahepático

habitual y sus arterias

• Vesícula biliar puede ser intrahepática, rudimentaria, tener formas anómalas o estar duplicada.

• Ausencia congénita es rara

• Duplicación de VB con dos cavidades separadas y dos conductos císticos: 1 de 4000 personas

• VB parcial o totalmente intrahepática > incidencia de colelitiasis.

• En casi 5% de pacientes existe conducto hepático derecho accesorio

Fisiología

Adulto normal: 500-1000ml en hígado/día

Secreción responde a estímulos neurógenos, humorales y químicos

Esfínter de Oddi intacto bilis se dirige a

VB

Función: concentrar almacenar bilis

hepática y llevarla a duodeno en respuesta

a una comida

COLELITIASIS

Colelitiasis – Coledocolitiasis

• Es la presencia de cálculos a nivel de la vesícula biliar y/o el colédoco.

• Su origen griego lo ratifica etimológicamente: chole: bilis y lithos ; piedra.

•

Prevalencia e incidencia

Uno de los problemas más comunes que

afectan tubo digestivo11-36%

Obesidad, embarazo, factores dietéticos,

Chohn, resección ileal terminal

Operaciones gástricas, esferocitosis

hereditaria, enfermedad de células falciformes y

talasemia

Mujeres y familiares de primer grado de

enfermos ++

Factores de riesgo para la formación de litos

Anciano Edad arriba de 70 años *

¿Bajó mucho de peso? Obesidad, pérdida de peso posterior a dieta baja en calorías/cirugía

¿Con muchos hijos? Embarazo, multípara

Drogas Fibratos, estrógenos, progesterona, octreótido, ceftriaxona

Etnicidad Indios Pima (E.U.), indígenas nativos de Chile, Perú y Argentina, Escandinavos

Famila Historia familiar materna de litiasis

Género Femenino

Hiperalimentación Nutrición parenteral total**, ayuno prolongado

Ileal y otros trastornos metabólicos

Enfermedad ileal (enfermedad de Crohn), resecciòn o bypass, hipertrigliceridemia*, Diabetes mellitus, hemólisis crónica, Cirrosis alcohólica*, Infección biliar*, cirrosis biliar primaria*, divertículos duodenales, vagotomía truncal*, hiperparatiroidismo, bajo nivel de lipoproteinas de alta densidad

Evolución

Mayoría de pacientes son asintomáticos

Cólico biliar por obstrucción de

conducto cístico

Cálculos biliares asintomáticos suele diagnosticarse de manera incidental

Una vez que se presenten síntomas,

tienden a tener brotes recurrentes

de cólico

3-5% se complican

Formación de cálculos • Resultan de la falta de solución de sólidos

• Se clasifican por su contenido de colesterol en: cálculos de colesterol o pigmento.

• Los cálculos de pigmento se clasifican en: negros o pardos.

Tipos de Cálculos:Según su composición:

Colesterol 80%

Pigmentarios 20%

Mixtos 0-1%

Cuatro mecanismos para la formación bilis litogénica:

1. Hipersecreción biliar de colesterol: Producida por : ingestión de estrógenos (anovulatorios), hipocolesteronémicos (clofibrato gemfibrozid), o disminución de las sales biliares en el íleon (enfermedad de Crohn, ancianos).

2. Formación de micelios defectuosos. Se aumentará el colesterol libre y su cristalización.

Cuatro mecanismos para la formación bilis litogénica:

3. Formación de núcleos. Usualmente de monohidrato de colesterol con agregación posterior de moco y solutos.

4. Presencia de barro biliar. Sustancia densa rica en microcristales (de lecitina y colesterol), producidos por el fenómeno de nucleación y por desequilibrio en la secreción y absorción de moco.

Cálculos de colesterol • Se debe a la secreción hepática de bilis sobresaturada

con colesterol, nucleación de colesterol en la vesícula y alteración en el vaciamiento de la vesícula

Cálculos pigmentarios negros

Son casi siempre pequeños, fragiles y en ocasiones

espiculados

Se forman por saturación excesiva de bilirrubinato de calcio, carbonato y fosfato,

secundaria a trastornos hemolíticos o cirrosis

Casi siempre se forman en VB

Cuando algunas alteraciones incrementanlas

concentraciones de bilirrubina desconjugada en la bilis, ocurre precipitacion

con calcio

Cálculos pigmentarios pardos

Menos de 1 cm. De diámetro

Tono amarillo pardo, blandos y con

frecuencia pulposos

Se pueden formar en VB o conductos

Se deben casi siempre a infección bacteriana

por estasis biliar

La mayor parte del cálculo se compone de bilirrubinato de calcio precipitado cuerpos

de células bacterianas.

Complicaciones de la Litiasis Vesicular

Complicación Porcentaje

Cólico biliar 70 - 80 (2,3)

Colecistitis aguda 10

Colecistitis enfisematosa <1 (3)

Síndrome de Mirizzi <1 (3)

Hidrocolecisto <1 (3)

Obstrucción del intestino delgado (íleo biliar) 1 (3)

Obstrucción a la salida gástrica (síndrome de Bouveret ) <1(3)

Perforación de la vesícula 12 (3)

Pancreatitis biliar aguda --

Colangitis supurativa/obstructiva --

COLECISTITIS AGUDA

• Es la inflamación de la vesícula biliar que puede ser aguda o crónica de acuerdo a la lesión histopatológica, principalmente dependiendo del tipo de infiltrado inflamatorio.

• La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la litiasis biliar (10% de la población general).

• Se presenta en 3% de aquellos pacientes con litos sintomáticos

Colecistitis

PatogénesisFactores desencadenantes

Obstrucción del paso de la bilis a través del conducto cístico por un lito (90%) Lesión de la mucosa vesical

•Obstrucción intermitente lleva a un aumento en la presión intraluminal y junto con bilis supersaturada de colesterol estimulan respuesta inflamatoria.

• El trauma intraluminal provocado por litos estimula síntesis de prostaglandinas I2 y E2 que median respuesta inflamatoria

•Infección bacteriana secundaria con organismos entéricos ocurre en 20% de los casos.

Los microrganismos más comúnes

Escherichia coli,

Klebsiella pneumoniae,

Enterococcus faecalis

Enterobacter spp.

Anaerobios

Clostridium perfringens,

Bacteroides fragilis o Pseudomonas.

Manifestaciones clínicas

• 75% de colecistitis aguda tiene antecedente de cólico biliar

• Dolor en colecistitis dura > 6 h

• Al inicio también es de tipo visceral y constante a pesar de llamarse cólico

• Dolor localizado en hemiabdomen superior (epigastrio e hipocondrios)

• Dolor parietal localizado en hipocondrio derecho, irradiado a región subescapular y área clavicular derechas

• Posterior al inicio del dolor aparecen fiebre, náuseas y vómitos

• Ictericia en 20% de los pacientes, más frecuente en los ancianos (compresión del colédoco / Síndrome de Mirizzi)

• 25% de los pacientes se presenta sin antecedentes relacionados

• En la colecistitis acalculosa el cuadro puede ser insidioso y depender de las condiciones predisponentes

El cólico biliar inicia súbitamente, incrementa rápido en intensidad en 15 minutos y puede durar hasta 3 horas.

Paciente febril Taquicardia

Ictericia

Dolor en hipocondrio derecho

(donde se puede palpar la vesícula hasta en una

tercera parte de los casos)

Limitación de movimientos

+resistencia voluntaria e

involuntaria a la palpación del abdomen.

Signo de Murphy a palpación y

ultrasonográfico sensibilidad de esta

maniobra es menor en ancianos.

Exploración física

Secuelas de la colecistitis aguda

Colecistitis gangrenosa• Hasta 30% de los casos• Factores de riesgo: Masculino >50 años

con leucocitosis >17,000• Mas común en fundus• Cirugía de urgencia

Perforación vesicular• 10% de los casos• Retraso en atención• Mejoría temporal de sintomas• Inicia peritonitis• Mortalidad 30%• Formación de abscesos pericolecisticos

Evolución esperada de la colecistitis aguda es hacia la resolución en 7 a 10 días

Fístula colecistoentérica• - Duodeno y colon (ángulo

hepático)• - Neumobilia en radiografía

Ileo biliar• Pacientes ancianos sin causa

aparente de obstrucción intestinal• Mortalidad 20%• 1 Neumobilia• 2 Obstrucción intestinal• 3 Litos en sitios inusuales

Diagnóstico de colecistitis aguda

Dolor constante en cuadrante superior

derecho (constante > 12 horas)

Dolor en el cuadrante superior derecho Signo de Murphy

(+/-), Masa palpable (+/-)

Respuesta inflamatoria

FiebreLeucocitosis PCR elevados

Considerar la colecistitis aguda como la primera posibilidad diagnóstica en pacientes con dolor abdominal agudo. Si el diagnóstico se basa sólo con base en datos clínicos se va a incluir a una tercera parte de casos que no corresponden a colecistitis aguda

Diagnostico diferencial

Ulceras pépticas perforadas

Apendicitis aguda

Obstrucción intestinal

Pancreatitis agudas

Cólico renal o biliar

Colangitis aguda bacteriana

Pielonefritis, hepatitis aguda,

hígado congestivo

Puede ser de gran ayuda para descartar otras causas de dolor abdominal agudo (perforación de vísceras huecas,

obstrucción intestinal) o de complicaciones de la colecistitis aguda (aire en la pared vesicular o en las vías biliares).

Radiografía simple de abdomen

Ultrasonografía.

1) cálculo en el cuello vesicular o en el cístico (difícil de

reconocer)

2) Edema de pared vesicular, expresado por

aumento de su espesor (> 4 mm) y por la presencia de una banda intermedia,

continua o focal, hiperecogénica

3) Gas intramural en forma de áreas muy

reflexógenas con sombra posterior.

4) Dolor selectivo a la presión sobre la vesícula (signo de Murphy ecográfico

• USG de gran valor diagnostico. • Se consideran criterios mayores de esta enfermedad:

Ultrasonografía.

1) presencia de cálculos en la vesícula

2) engrosamiento de la pared

vesicular (>4 mm

3) líquido perivesicular, en

ausencia de ascitis

4) ecos intravesiculares sin

sombra por pus, fibrina o mucosa

desprendida

• Son criterios menores de colecistitis aguda :

La tríada: litiasis, Murphy ecográfico y edema de la pared vesicular es muy sugerente de colecistitis aguda.

Hallazgos ultrasonográficos de colecistitis aguda

Liquido pericolecístico Distensión de la vesícula biliar Pared vesicular edematosa Litos

Radiografía de abdomen

Nivel hidroaéreo

Gas entre la pared vesicular

Es uno de los exámenes de elección para el diagnóstico de la coledocolitiasis y es, así mismo, un arma terapéutica para el manejo de la misma.

Una limitante mayor para su empleo, es que requiere personal altamente calificado con entrenamiento especial.

CPRE (Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica)

Las complicaciones se presentan en un 10-12% y son:

CPRE (Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica)

sangrado,

perforación duodenal,

desgarros del colédoco,

pancreatitis y

colangitis.

Tomografía Axial Computada (Tac Escanografía)

La TAC es la única modalidad imagenológica que es capaz de evaluar los patrones de imagen

del cálculo, de acuerdo a su composición química, la TAC

detecta cálculos en sólo 75% de los casos

Laboratorio

• Leucocitosis (desviación a la izquierda)Persistencia de leucocitosis y mala evolución clínica, sospechar colecistitis purulenta o gangrenada

• Elevación leve de las aminotransferasas y pueden elevarse levemente la bilirrubina sérica (entre 2 y 4 mg/dL) y la fosfatasa alcalina

• Amilasa sérica puede estar poco elevada >1000 U/dL en los casos de coledocolitiasis o pancreatitis aguda asociada

Complicaciones:

Perforación

Empiema

Fístulas Abscesos

pericolescístico

Ruptura de la Vesícula

Colangitis

Triada de Charcot

Dolor abdomin

al

Fiebre

Ictericia

SepsisDeterioro neurologico

Pentada de Reynaud

• Ante la sospecha clínica de una colecistitis aguda se debe:

Manejo y Tratamiento

Ingreso en el hospital

NXB + rehidatacion IV +

Liquidos de Mantenimiento

LAB : hemograma, gasometría, quimica :

bilirrubina, amilasa, transaminasas y fosfatasa

alcalina sérica, hemocultivos

RX tórax y abdomen,

Manejo y Tratamiento

Si el cuadro clínico no es especialmente grave, el paciente se encuentra estable, no es un anciano, ni diabético, ni padece alguna otra enfermedad debilitante, se deben administrar antibióticos activos para:

Antibióticos a utilizar:Cefalosporina de 3 generaciónAmoxicilina/clavulánico + tazobactan

E.coli, Klebsiella pneumoniae,

Enterobacter y

Enterococcus spp.

Manejo y Tratamiento

Los microorganismos mas frecuentes son: Clostridium perfringens, Pseudomonas aeruginosa y el Bacteroides fragilis.

Cuando el cuadro clínico es grave:

temperatura >38,5°C, Ictericia

signos de peritonitis,

leucocitosis >14.000/ml,

Tazobactan + Gentamicina

Asociación Imipenem

Tratamiento Quirúrgico

Colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección y se realiza durante las 72-96 horas de iniciados los síntomas

10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresión biliar de urgencia por falta de respuesta

20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una cirugía de urgencia

Resuelve la colecistitis aguda y hay resolución completa del dolor recidivante en la mayoría (82%) de los pacientes con cólico biliar y litiasis

En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad pueden persistir con manifestaciones vagas dolorosas

Contraindicaciones para la colecistectomía laparoscópica

Alto riesgo para anestesia general

Obesidad mórbida

Signos de perforación vesicular como abscesos, peritonitis o fístula

Litos gigantes

Enfermedad hepática en estadio terminal con hipertensión portal y coagulopatía severa.

Sospecha de malignidad en vesícula biliar

Embarazo en último trimestre.

En la persistencia del dolor debe considerarse la posibilidad de síndrome postcolecistectomía

Flatulencia e intolerancia a la comida grasosa, dolor en el hipocondrio derecho

Asociado a dilatación de remanentes del conducto cístico, formación de neuroma en la pared ductal y granuloma por cuerpo extraño

Tratamiento con inhibidores de los canales de calcio, nitratos de larga duración o la inyección del esfínter de Oddi con toxina botulínica puede ser benéfico.

En algunos casos es necesaria la esfinterotomía, esfinteroplastía quirúrgica o la extirpación del remanente del conducto cístico

COLECISTITIS CRÓNICA

Colecistitis crónica Alrededor de 2/3 de paciente con colelitiasis presentan colecistitis crónica caracterizada por ataques recurrentes de dolor

Dolor: cálculo obstruye conducto cístico e induce incremento progresivo de tension de pared de VB

COLECISTITIS CRONICA• Es la inflamación de la vesícula biliar que persiste por un período de

tiempo prolongado.

• Regularmente se asocia con colelitiasis.

• En la mayoría de los casos son abacterianas y se producen por la irritación química de una bilis supersaturada, por el reflujo de jugos pancreáticos a las vías biliares.

• La colecistitis crónica es causada por ataques leves y repetitivos de colecistitis aguda que produce:

Infiltrado crónico inflamatorio

Aplanamiento de la mucosa

Fibrosis y engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar, la cual comienza a encogerse y finalmente pierde la capacidad para desempeñar su función de concentrar y almacenar la bilis.

• Las diversas formas que puede asumir la vesícula biliar como consecuencia de la colecistitis crónica, destacan tres variantes peculiares:

• 1. Vesícula escleroatrófica: pequeña, de lumen estrecho y pared fibrosa, amoldada sobre los cálculos del lumen que aparecen fuertemente adheridos a ella.

• 2. Hidrops vesicular: vesícula aumentada de volumen, pálida. Al corte, muy distendida por un líquido incoloro de aspecto sero-mucoso; un cálculo enclavado en el bacinete; pared fibrosa convertida en una delgada lámina.

• 3. Vesícula en porcelana: vesícula de pared fibrosa y calcificada su superficie interna es blanca y lisa.

Vesícula distendida, con un cálculo mixto enclavado en el bacinete. Pared engrosada, blanquecina, fibrosa. Mucosa atrófica. (HIDROPS VESICULAR).

• Vesícula biliar con mucosa granulosa, surcada por estrías pálidas. (HIDROPS VESICULAR).

• Vesícula biliar distendida. Serosa blanco nacarada con adherencias fibrosas filiformes.

SIGNOS Y SINTOMAS• Cólico biliar.• Leve dolor del hipocondrio derecho o malestar

epigástrico.• Nauseas• Vomito• Intolerancia a los alimentos grasos.

Diagnóstico

Prueba dx estandar: eco abdominal

Ataques recurrentes de dolor biliar típico +

lodo en eco en 2 o más ocasiones: colecistectomia

COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS

• Perforación de la vesícula• Absceso pericolecistico• Fístula• Peritonitis generalizada• Septicemia • Agravamiento de una enfermedad previa, con

descompensación cardiaca, pulmonar, renal o hepática• Muerte