Colección de guías prácticas de feridas do Servizo Galego de Saúde · 2018-09-17 ·...
60
Colección de guías prácticas de feridas do Servizo Galego de Saúde Guía práctica da ferida cirúrxica aguda. Guía nº 6
Transcript of Colección de guías prácticas de feridas do Servizo Galego de Saúde · 2018-09-17 ·...
Colección de guías prácticas de feridas do Servizo Galego de Saúde
Guía práctica da ferida cirúrxica aguda. Guía nº 6
Xunta de GaliciaConsellería de SanidadeServizo Galego de Saúde
Dirección Xeral de Asistencia Sanitaria2016
ColeCCión de Guías PráCtiCas de Feridas do serviZo GaleGo de saÚde
GUÍA PRÁCTICA DA FERIDA CIRÚRXICA AGUDA
Guía Nº 6
Licenza Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International (CC BY-SA 4.0) http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/
Edita: Xunta de Galicia Consellería de Sanidade Servizo Galego de Saúde Dirección Xeral de Asistencia Sanitaria
Deseño e maquetación: Versal Comunicación, S.L.
Ano: 2016
— Nº 1 Úlceras por presión
— Nº 2 Úlceras da extremidade inferior
— nº 3 Úlceras de pé diabético
— Nº 4 Lesións cutáneas neoplásicas
— Nº 5 Lesións por queimadura
— Nº 6 Ferida CirÚrxiCa aGuda
— Nº 7 Lesións cutáneas asociadas á humidade
— Nº 8 Feridas traumáticas
01 CoLECCIóN DE GUÍAS PRÁCTICAS DE FERIDAS DEL SERVIZo GALEGo DE SAÚDE
Programa Úlceras Fóra. Servizo Galego de Saúde (Sergas), 2016
7
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
Por todos é coñecido que a abordaxe das úlceras e feridas leva implícito un problema de saúde de gran magnitude pola perda da calidade de vida nos pacientes, pola repercusión que ten nas súas familias e coidadores e tamén pola carga de traballo que supoñen os seus coidados aos profesionais sanitarios. A isto hai que engadir o sobrecusto económico que supón para a sustentabilidade do sistema sanitario.
Desde o Servizo Galego de Saúde (Sergas), somos conscientes da importancia e impacto asistencial dunha adecuada xestión da prevención e tratamento deste tipo de lesións; polo que desde hai anos e de xeito máis intensivo dende a Subdirección Xeral de ordenación Asistencial e Innovación organizativa a través do Servizo de Integración Asistencial, estase a traballar por mellorar a estrutura, recursos e condicións necesarias para tratar de normalizar e sistematizar a actividade asistencial derivada do devandito proceso de coidados.
o Programa Úlceras Fóra constitúese no marco de referencia para desenvolver e establecer as liñas estratéxicas na abordaxe de todo o relacionado coas úlceras e as feridas, e inclúe como un dos seus obxectivos esenciais establecer criterios asistenciais comúns (para a identificación do risco, a valoración de lesións, establecemento de medidas preventivas, de terapias, utilización de produtos, seguimento, rexistro, etc.) que posibiliten avanzar cara á unificación de criterios e da correspondente redución da variabilidade clínica para este tipo de lesións.
É por iso que a presente Colección de guías prácticas de feridas do servizo Galego de saúde describe o esforzo e o entusiasmo de moitos profesionais (enfermeiros e médicos) por mellorar a súa práctica clínica no coidado e abordaxe integral dos pacientes afectados por úlceras e feridas, ou con risco de padecelas, co fin de incorporar a mellor evidencia dispoñible do momento cara á consecución dunha mellora da calidade asistencial e seguridade do paciente.
Jorge aboal viñasdirector xeral de asistencia sanitaria
servizo Galego de saúde
PRESENTACIóN
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
8
Esta guía práctica foi elaborada coa participación de profesionais de saúde de atención primaria e atención hospitalaria do Sergas e revisada por profesionais expertos na materia e institucións científicas de ámbito nacional; baixo a coordinación da Subdirección Xeral de Ordenación Asistencial e Innovación organizativa e a Dirección Xeral de Asistencia Sanitaria do Sergas.
As recomendacións de práctica clínica baseada na evidencia que se inclúen nesta guía son de carácter xeral, polo que non definen un curso único de conduta que se debe seguir nun procedemento ou tratamento para o coidado integral que se pretende levar. Calquera modificación ou variación das recomendacións aquí establecidas, deberán basearse no xuízo clínico (evidencia interna) do profesional sanitario que as aplica e das mellores prácticas clínicas do momento; así como, nas necesidades específicas e as preferencias de cada paciente en particular; os recursos dispoñibles no momento da atención sanitaria e na normativa establecida pola institución ou centro sanitario onde se pretende aplicar.
PREFACIo
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
9
A difusión e a estratexia de implementación desta guía práctica; así como, de toda a Colección de guías prácticas de feridas do Sergas, coordinarase a través da dirección técnica do Programa Úlceras Fóra; é dicir, polo Servizo de Integración Asistencial, da Subdirección Xeral de ordenación Asistencial e Innovación organizativa do Sergas.
o proceso de difusión leva unha presentación protocolaria na Consellería de Sanidade da Xunta de Galicia, a presentación oficial en todas as institucións públicas da rede sanitaria do Sergas, a difusión dun comunicado oficial aos medios de comunicación, a súa divulgación en eventos científicos e difusión na internet a través da web oficial do Sergas.
DIFUSIóN E IMPLEMENTACIóN
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
1010
A guía deberá ser revisada transcorridos 3 anos desde a data da súa publicación. A súa actualización poderá realizarse antes de finalizar o devandito período, se algunha das recomendacións de evidencia modifica a súa categorización e pode supoñer un risco clínico de seguridade para o paciente e/ou afectarlle á calidade asistencial.
VIXENCIA E ACTUALIZACIóN
11
GG
UÍA
PR
ÁC
TIC
A D
E L
A H
ER
IDA
QU
IRÚ
RG
ICA
AG
UD
A
os autores desta guía práctica declaran facer un esforzo por asegurarse de que a información aquí contida sexa completa e actual, e declaran que non foron influídos por conflitos de intereses que puidesen cambiar os resultados ou contidos durante a etapa da súa elaboración e desenvolvemento. Así mesmo, os autores da guía asumen a responsabilidade do contido expresado, que inclúe evidencias e recomendacións.
os editores da Colección de guías prácticas de feridas do Servizo Galego de Saúde, declara a existencia de independencia editorial en canto ás decisións tomadas pola dirección técnica e os coordinadores do grupo de traballo.
DECLARACIóN DE CoNFLIToS DE INTERESE E INDEPENDENCIA EDIToRIAL
12
As evidencias científicas e recomendacións expostas nesta guía práctica foron o resultado da avaliación e análise das fontes de información bibliográfica consultadas como referentes (guías de práctica clínica, guías baseadas na mellor evidencia, outros documentos baseados en evidencia, revisións sistemáticas e artigos orixinais), para a elaboración desta polo método de lectura crítica e de consenso por grupo nominal entre autores e panel de expertos.
A clasificación do nivel de evidencia e a gradación das recomendacións mantívose respectando a fonte orixinal consultada e a escala de evidencia que utilizou. Para iso, seguiuse o método que desenvolve o CENETEC (Centro Nacional de Excelencia Tecnolóxica en Saúde) de México na elaboración das súas guías de práctica clínica (GPC):
• Clasificar co símbolo [e] aquelas evidencias que aparecen publicadas nalgunha GPC, seguidas pola súa clasificación alfanumérica (calidade do estudo, se esta referenciada) e cita bibliográfica.
• Categorizar co símbolo [r] a aquelas recomendacións identificadas por algunha GPC, seguidas pola súa forza de recomendación (por niveis A-B-C-D, en orde decrecente segundo a importancia clínica, ou pola súa gradación en alta-moderada-baixa evidencia).
• Identificar co símbolo [BP] aquelas accións e/ou actividades consideradas como boas prácticas, que non están referenciadas ou avaladas por ningunha GPC, pero que aparecen noutros documentos baseados na evidencia (guías de boas prácticas clínicas, vías clínicas, protocolos baseados na evidencia etc.) e cuxa evidencia se obtivo a través de revisións sistemáticas, metaanálises, ensaios clínicos etc.
As escalas sobre o nivel de evidencia e o grao de recomendacións que se describen nos contidos desta guía práctica, pódense consultar a través das fontes bibliográficas referenciadas na táboa resumo de recomendacións / evidencias.
12
AVALIACIóN E CLASIFICACIóN DA EVIDENCIA
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
13
01 PREFACIOGuía PráCtiCa da Ferida CirÚrxiCa aGudaGUÍA PRÁCTICA Nº6Colección de guías prácticas de feridas do Servizo Galego de Saúde
ÍNDICE
01. relaCión autores, Coordinadores e revisores | 16 |
02. introduCión | 18 | 2.1. Xustificación | 18 | 2.2. Alcance e obxectivos | 18 | 2.3. Preguntas que debe responder esta guía práctica | 19 |
03. deFiniCión | 20 |
04. ePideMioloxía | 21 |
05. ClasiFiCaCión | 22 |
06. etioPatoxenia. FaCtores PredisPoÑentes. Criterios diaGnóstiCos | 27 |
07. direCtriCes xerais de PrevenCión | 31 |
08. direCtriCes xerais de trataMento | 33 |
09. resuMo das reCoMendaCións de evidenCia | 42 |
10. BiBlioGraFía | 45 |
11. anexos | 49 |
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
15
01 RELACIóN DE AUToRES, CooRDINADoRES E REVISoRES
direCCión tÉCniCa
Programa Úlceras FóraServizo de Integración Asistencial. Subdirección Xeral de ordenación Asistencial e Innovación organizativa. Dirección Xeral de Asistencia Sanitaria. Servizo Galego de Saúde (Sergas)[email protected]
GruPo de traBallo
autores da Guíaramón lópez de los reyesFacultativo especialista adxunto do Servizo de Cirurxía Xeral e do Aparato Dixestivo. Complexo Hospitalario Universitario de Ferrol. Estrutura organizativa de Xestión Integrada de Ferrol.eulalia vives rodríguezFacultativa especialista adxunta do Servizo de Cirurxía Xeral e do Aparato Dixestivo. Complexo Hospitalario Universitario de Ferrol. Estrutura organizativa de Xestión Integrada de Ferrol.luís Fernando arantón areosaDirector de Procesos de Enfermería. Complexo Hospitalario Universitario de Ferrol. Estrutura organizativa de Xestión Integrada de Ferrol.José María rumbo PrietoSupervisor de Coidados, Investigación e Innovación. Complexo Hospitalario Universitario de Ferrol. Estrutura organizativa de Xestión Integrada de Ferrol.
Coordinadores da ColeCCión de GuíasJosé María rumbo Prieto Supervisor de Coidados, Investigación e Innovación. Complexo Hospitalario Universitario de Ferrol. Estrutura organizativa de Xestión Integrada de Ferrol.Camilo daniel raña lamaEnfermeiro. Centro de Saúde de Labañou. Estrutura organizativa de Xestión Integrada da Coruña.María Blanca Cimadevila álvarez Xefa do Servizo de Integración Asistencial. Subdirección Xeral de ordenación Asistencial e Innovación organizativa. Dirección Xeral de Asistencia Sanitaria. Servizo Galego de Saúde (Sergas).ana isabel Calvo PérezTécnica do Servizo de Integración Asistencial. Subdirección Xeral de ordenación Asistencial e Innovación organizativa. Dirección Xeral de Asistencia Sanitaria. Servizo Galego de Saúde (Sergas).Josefa Fernández segadeTécnica do Servizo de Integración Asistencial. Subdirección Xeral de ordenación Asistencial e Innovación organizativa. Dirección Xeral de Asistencia Sanitaria. Servizo Galego de Saúde (Sergas).
1616
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
17
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
revisoresPanel de expertos•GrupodeformadoresereferentesenferidasdoprogramaÚlcerasFóradoSergas.•TeresaSegoviaGómez
Enfermeira. Responsable Unidade Multidisciplinar de Úlceras por Presión e Feridas Crónicas. Hospital Universitario “Puerta del Hierro”. Madrid.
•FranciscoPedroGarcíaFernándezEnfermeiro. Coordinador da Unidade de Estratexia de Coidados. Complexo Hospitalario de Xaén.
•CristinaQuesadaRamosEnfermeira. Unidade de Coidados Intensivos de Pediatría. Hospital de Cruces. Barakaldo. Biscaia
•CarmenOutónDosilEnfermeira Referente en Feridas do Sergas. Complexo Hospitalario Universitario da Coruña. Estrutura organizativa de Xestión Integrada da Coruña.
Instituciónsesociedadescientíficas•GrupoNacionalparaoEstudoeAsesoramentoenÚlcerasporPresióneFeridas
Crónicas (GneauPP)•AsociaciónNacionaldeEnfermeríaDermatolóxicaeInvestigacióndaDeterioración
da integridade Cutánea (anedidiC)•SociedadeGalegadeFeridas(SGH)•AsociaciónEspañoladeEnfermeríaVasculareFeridas(AEEVH)•SociedadeEspañoladeFeridas(SEHER)•SociedadeGalegadeCirurxíaPlástica,ReparadoraeEstética(SGCPRE)•AsociaciónGalegadeEnfermeríaFamiliareComunitaria(AGEFEC)•Federación de Asociacións de Enfermería Comunitaria e Atención Primaria
(FaeCaP)•AsociaciónGalegadeMedicamentoFamiliareComunitario(AGAMFEC)•SociedadeEspañoladeMédicosXeraisedeFamilia(SEMG)•AcademiadeEnfermeríadeGalicia•ColexioOficialdeEnfermeríadeLugo•ColexioOficialdeEnfermeríadaCoruña•ColexioOficialdeEnfermeríadeOurense•ColexioOficialdeEnfermeríadePontevedra
COMo Citar o doCuMento
López-de los Reyes, R.; Vives-Rodríguez; Arantón-Areosa, L.; Rumbo-Prieto, J. M. Guía práctica da ferida cirúrxica aguda. [Guía práctica núm. 6]. En: Rumbo-Prieto, J. M.; Raña-Lama, C. D.; Cimadevila-Álvarez, M. B.; Calvo-Pérez, A. I.; Fernández-Segade, J., editores. Colección de guías prácticas de feridas do Servizo Galego de Saúde. Santiago de Compostela (A Coruña): Xunta de Galicia. Consellería de Sanidade. Servizo Galego de Saúde, 2016.
18
02 INTRoDUCIóN
2.1. xustiFiCaCión
A abordaxe das úlceras e feridas, tanto crónicas como agudas, leva implícito un problema de saúde de gran magnitude polo sobrecusto económico que supón para os sistemas de saúde, pola perda de calidade de vida nos pacientes, pola repercusión que ten nas súas familias e coidadores (que en moitos casos levan o peso da prevención e a tarefa dos coidados) e tamén pola carga de traballo que lles supoñen os seus coidados aos profesionais sanitarios. Por iso, a toma de decisións sobre a súa abordaxe require ter en conta varias alternativas provenientes de diversas fontes de información (datos clínicos, experiencia profesional, preferencias do paciente, evidencias científicas, protocolos, guías, etc.) que pola súa vez orixinan unha considerable variabilidade de decisións en función do momento, da información dispoñible e da persoa que decide. Isto dá lugar a unha gran disparidade na actuación dos profesionais en técnicas, probas e habilidades diagnósticas, xuízo clínico e toma de decisións ante un mesmo problema ou paciente e mesmo nun mesmo profesional en relación con pacientes coa mesma clínica e patoloxía.
A presente guía práctica, Guía práctica da ferida cirúrxica aguda (Guía práctica núm. 6) intégrase dentro da Colección de guías prácticas de feridas do Servizo Galego de Saúde; de acordo coas estratexias e liñas de acción promovida a través do programa Úlceras Fóra que coordina a Subdirección Xeral de ordenación Asistencial e Innovación organizativa. Pola súa vez, a dita colección, alíñase en consonancia coa estratexia núm. 10 (Mellorar a práctica clínica), do Plan de Calidade para o Sistema Nacional de Saúde 2010, así como, coa Estratexia Sergas 2014: A sanidade pública ao servizo dos pacientes.
Polo tanto, esta guía confórmase como unha síntese das mellores intervencións e prácticas preventivas ou terapéuticas dispoñibles para o coidado das persoas con algunha ferida cirúrxica aguda, especialmente tras unha cirurxía limpa ou pouco contaminada, segundo a práctica clínica baseada na evidencia máis actual.
2.2. alCanCe e oBxeCtivos
o alcance da guía diríxese ás persoas afectadas, aos coidadores informais e a todos os profesionais sanitarios con responsabilidade directa ou indirecta para a abordaxe integral da ferida cirúrxica aguda, en calquera dos tres ámbitos de asistenciais de saúde da Comunidade Autónoma de Galicia: atención primaria de saúde, atención hospitalizada e atención sociosanitaria.
o obxectivo da guía é dispoñer dunhas directrices e/ou criterios estandarizados que sirvan de referencia para identificar factores de risco de infección, realizar accións específicas de prevención, detección da infección, derivación e tratamento que supoñen as feridas cirúrxicas agudas infectadas como problema de saúde. A finalidade é contribuír ao benestar das persoas, reducir a variabilidade terapéutica e incerteza profesional, diminuír a prevalencia e incidencia
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
19
de infección; así como, conseguir unha maior optimización da xestión dos recursos humanos e económicos dispoñibles do sistema sanitario e sociosanitario de Galicia con base nas recomendacións de práctica baseada na evidencia; e conseguir uns indicadores de calidade de atención de coidados e seguridade dos pacientes que permitan unha maior eficiencia do proceso entre os distintos niveis asistenciais.
2.3.PREGUNTASQUEDEBERESPONDERESTAGUÍAPRÁCTICA
• Que é e como se define a ferida cirúrxica?• Cal é a súa causa?• De que tipo son e como se clasifican?• Cales son as localizacións máis frecuentes?• Como valorar o risco de infección da ferida cirúrxica?• Que medidas hai que aplicar para unha adecuada cicatrización?• Que tratamentos e/ou medidas terapéuticas son as máis adecuadas?• Que complicacións se poden producir?• Que recomendacións de prevención son as máis indicadas?• Que recomendacións de tratamento son as máis idóneas?• Que pautas terapéuticas e de educación sanitaria deben seguir os pacientes, coidadores
informais e profesionais para facilitar a súa cicatrización.
03 DEFINICIóN
A ferida cirúrxica aguda leva a disrupción da integridade cutánea, levada a cabo en ambiente de asepsia, con obxectivos terapéuticos e/ou reparadores, realizada por persoal sanitario, en actos urxentes ou programados (figura1).
Defínese como infección do sitio cirúrxico (ISQ, ou SSI en inglés) a infección que ocorre durante os 30 días do postoperatorio (ou no prazo dun ano se requiriu un implante) e que lle afecta á pel ou ao tecido subcutáneo, aos tecidos brandos profundos da incisión, ou a calquera órgano ou estrutura manipulada durante a intervención1.
Figura 1. exemplo de ferida cirúrxica (incisión e estoma)
20
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
21
04 EPIDEMIoLoXÍA
Segundo o informe do Sistema Nacional de Saúde, do Ministerio de Sanidade e Consumo (ano 2010)2, en España realízanse da orde de 4,4 millóns de intervencións cirúrxicas ao ano, das que máis dun millón son en réxime de cirurxía maior ambulatoria.
o estudo EPINE, Estudo de Prevalencia das Infeccións Nosocomiales en España, (edición de 2011)3, establece unha porcentaxe do 6,4 % de infeccións do sitio cirúrxico respecto ao total das infeccións adquiridas durante o proceso de hospitalización.
Segundo o estudo ENEAS, Estudo Nacional sobre os Efectos Adversos Ligados á Hospitalización de 20054, o 84 % das infeccións do sitio cirúrxico serían evitables, e vén supoñer un 7,8 % dos efectos adversos asociados ao ingreso hospitalario.
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
22
05 CLASIFICACIóN
A maioría das feridas cirúrxicas agudas presenta unha cicatrización rápida e sen complicacións. Determinados factores predispoñentes do enfermo ou do tipo de cirurxía poden condicionar atrasos na cicatrización, dehiscencias e infección da ferida. A proliferación de especies bacterianas no sitio cirúrxico pode dar como resultado:
• Contaminación: presenza de microorganismos na ferida que non son capaces de superar as defensas do hóspede. A presenza dos microorganismos é transitoria, e non implica atraso na cicatrización.
• Colonización: a proliferación de microorganismos ten lugar sen implicar danos ao hóspede nin desencadear unha infección.
• Colonización crítica: aparece atraso na cicatrización dunha ferida o que pode implicar un crecemento desmesurado de microorganismos aínda sen datos de infección microbiolóxicos. Trátase, polo tanto, dun estadio intermedio entre a colonización e a infección manifesta da ferida.
• infección: os microorganismos multiplícanse, crecen e invaden os tecidos provocando lesións celulares e reaccións inmunitarias, polo que a cicatrización da ferida se interrompe.
5.1. ProliFeraCión de MiCroorGanisMos seGundo o nÚMero de BaCterias
Contaminación ColonizaciónColonización
crítica
Infección
Nú
mer
o d
e b
acte
rias
Sen reaccióndo hóspede
Signosclínicos
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
23
5.2. ClasiFiCaCión da Ferida CirÚrxiCa seGundo o Grao de ContaMinaCión BaCteriana
Ferida liMPa Ferida liMPa- ContaMinada Ferida suCia
taxa de inFeCCión 1-5 % 5-10 % 10-40 %
CaraCterístiCasda Ferida CirÚrxiCa
Ferida atraumática.
Sen inflamación.
Sen transgresión da técnica aséptica.
Sen penetración en tracto gastrointestinal, orofarínxeo, xenitourinario, biliar ou traqueobronquial.
As feridas con sistemas de drenaxe pechados entran nesta categoría.
Ferida atraumática.
Sen inflamación.
Existe transgresión menor da técnica aséptica.
Sin inflamación.
Penetración en tracto gastrointestinal, orofarínxeo, xenitourinario, biliar ou traqueobronquial, con vertedura mínima ou con descolonización bacteriana previa.
Inflamación aguda e/ou supuración.
Ferida traumática.
Transgresión maior de técnica aséptica.
Penetración en tracto gastrointestinal, orofarínxeo, xenitourinario, biliar ou traqueobronquial, con vertedura importante, sen descolonización bacteriana previa.
Feridas crónicas abertas que van ser pechadas ou enxertadas.
exeMPlos detiPos Cirurxía
Hernioplastia.Cirurxía de mama.
Colectomía electiva.Apendicectomía en apendicite aguda perforada.
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
24
CiCatriZaCiónPor PriMeira intenCión
CiCatriZaCiónPor seGunda intenCión
CiCatriZaCiónPor terCeira intenCión
Sucede cando se realiza unha aproximación cirúrxica inmediata dos bordos da ferida, mediante suturas, grampas, ou dispositivos adhesivos, así como a realizada mediante colgallo ou enxerto.
En feridas profundas, mediante axuste e peche por planos anatómicos.
Tras 48 horas prodúcese unha barreira protectora, que illa a ferida da contaminación por axentes externos.
(Figura 2.)
Tamén denominado peche espontáneo da ferida.
A ferida déixase aberta, permitindo o crecemento do tecido de granulación, e fi nalmente a epitelización desde os bordos da ferida, (aproximadamente a 1mm/día).
A proliferación só ocorre en ausencia de infección.
(Figura 3.)
Tamén coñecido como peche diferido ou cicatrización primaria tardía.
A ferida mantense aberta para control de infección, e cando presenta un tecido uniforme de granulación, procédese ao seu peche por aproximación de bordos.
Cirurxía cardíaca programada, Cirurxía ortopédica programada.
Cavidades abscesuais, exérese radical de quiste pilonidal.
Peche de laparotomía tras control de danos.
5.3. ClasiFiCaCión das Feridas CirÚrxiCas seGundo o tiPo de CiCatriZaCión
Figura 2. Peche por primeira intención (puntos de sutura)
Figura 3. tecido de granulación presente en laparotomía pechada por segunda intención
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
25
5.4. CiCatriZaCión das Feridas CirÚrxiCas seGundo a intenCión
Figura 2. Peche por primeira intención (puntos de sutura)
Figura 3. tecido de granulación presente en laparotomía pechada por segunda intención
Fonte: Clasificación da cicatrización.
Dispoñible en: http://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/enfermeria/index/assoc/HASH47b0.dir/tabla7.1.png
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
26
5.5.TIPOSDEINFECCIóNDOSITIOCIRÚRXICO(ISQ)
tiPo:Infección incisional superficial do sitio cirúrxico (ISSQ).
Infección incisional profunda do sitio cirúrxico (IPSQ).
Infección órgano-cavitaria do sitio cirúrxico (IoCSQ).
aFeCta a:
Pel ou tecido subcutáneo que rodea a incisión.
Tecidos brandos profundos (fascia e músculo).
Calquera estrutura anatómica manipulada, distinta da incisión.
QUECUMPRAUNdos seGuientes Criterios:
Drenaxe purulenta pola incisión superficial.
Illamento de organismos en cultivo de fluído ou tecido tomado de forma aséptica da incisión superficial.
Drenaxe purulenta pola incisión profunda pero non desde o órgano ou espazo cirúrxico intervido.
Dehiscencia espontánea da incisión profunda ou apertura deliberada da incisión polo clínico, cando o paciente ten polo menos un dos seguintes signos ou síntomas: febre > 38 ºC, dor localizada ou dor á presión (agás se o cultivo é negativo).
Absceso ou infección que lle afecta á incisión profunda, e que se diagnostica por exploración física, durante unha reintervención, por estudo radiolóxico ou por estudo histolóxico.
Saída de material purulento a través de drenaxe colocada no órgano ou espazo, e exteriorizada a través dunha incisión independente.
Illamento de organismos nun cultivo de fluído ou tecido tomado de forma aséptica do órgano ou espazo.
Absceso ou outra evidencia de infección que lle afecta ao órgano ou ao espazo e que se diagnostica por exploración física, durante unha reintervención, por estudo radiolóxico ou por estudo histoló-xico.
“Non se consideran ISSQ o absceso dun punto de sutura (inflamación e exsudado mínimos confinados ás zonas de penetración dos puntos de sutura), a infección da episiotomía ou da
circuncisión dun acabado de nacer”.
Adaptado de Surgical Infection Task Force
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
27
6.1. FaCtores Moduladores do ProCeso norMal de CiCatriZaCión
A cicatrización é un complexo suceso de acontecementos celulares e bioquímicos. Segundo defi nición de Barbul e Regan5, o proceso consta de tres fases sucesivas e parcialmente superpostas: fase infl amatoria, proliferativa e de remodelación (figura4).
06 ETIoPAToXENIA. FACToRES PREDISPoÑENTES. CRITERIoS DIAGNóSTICoS
0-12 horas 3-5 días 7-10 díasCoágulo
Epitelización
Fibrina
Coláxeno
FibroblastosI
FGFIGF
Macrófagos
TGFßTGFaPDGFTNFFGFPAF
ColáxenoBotónsendoteliales
Remodelaciónde coláxeno(7 días a 1 ano)
Epitelizacióncompleta
Fibroblastos
Coláxeno
Vasosanguíneo
Macrófagos
NeutrófilosI
Radicais libres
LinfocitosI
Linfokinas
EritocitosVaso sanguíneo
exposto
Fibrina Costra
PlaquetasADPTXA
2Granulosa
FibrinóxenoFibronectina
TGFßPDGF
FP4
Figura 4. Proceso normal da cicatrizaciónFonte: Modifi cado de Porras BH, Mustoe TA. Cicatrización: Conceptos actuais.
Dispoñible en: http://www.actamedicacolombiana.com/anexo/articulos/01-1992-07-.html
FaCtores Modulares da CiCatriZaCiónLoCAIS(controlables) SISTÉMICoS (pouco controlables)Técnica cirúrxica de reparación:
• Incisión segundo as liñas de tensión (liñas de Langer).• Hemostase coidadosa.• Material de sutura.• Tipo de cura realizada.
Idade.
Infección local.Raza.Propensión a queloides (raza negra).
Nutrición e inmunidade:• Hipoproteinemia.• Défi cit de vitaminas C e A.• Défi cit de zinc e cobre.
Enfermidades sistémicas:• Diabetes mellitus.• Colaxenopatías.• Insufi ciencia arterial.• Insufi ciencia renal crónica.
Achega sanguínea do tecido:• Anemia.• Enfermidades respiratorias.• Vascularización.• Hiperoxia de tecidos (cámara hiperbárica).
Afectación neurolóxica.Administración de corticoides.Administración de AINES.Administración de quimioterapia.Administración de radioterapia.Tabaco.Alcol.
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
28
6.2. etioPatoxenia da inFeCCión do sitio CirÚrxiCo
A pel do corpo humano non é estéril, pero o noso organismo mantén unha relación equilibrada cos microorganismos da flora habitual.
A ISQ (infección do sitio cirúrxico) virá precedida da contaminación da zona cirúrxica; o risco será directamente proporcional á dose de contaminación bacteriana, á virulencia do microorganismo e inversamente proporcional á resistencia do hóspede; ou sexa, está determinada pola carga bacteriana, a virulencia do microorganismo e o estado inmunolóxico do paciente.
6.2.1. FACToRES PREDISPoÑENTES DE INFECCIóN Do SITIo CIRÚRXICo
os factores de risco que poden favorecer o desenvolvemento de ISQ divídense en 2 tipos:• endóxenos: son propios do paciente e difíciles de controlar no período preoperatorio.• exóxenos (xerais), sobre os que podemos influír como sistema sanitario.
FaCtores PredisPoÑentes da inFeCCión do sitio CirÚrxiCo
FaCtores endóxenos FaCtores exóxenos
Idade avanzada. Estancia preoperatoria.
Diabetes mellitus. Profilaxe antibiótica.
obesidade. Eliminación da peluxe cutánea.
Inmunosupresión. Grao de contaminación durante a cirurxía.
Corticoterapia. Duración da intervención.
Neoplasia. Drenaxes.
Desnutrición. Hiperglicemia no postoperatorio.
Tabaquismo. Hipoxia.
Hipotermia.
Transfusión sanguínea.
Restrición de fluído.
Técnica cirúrxica.
6.3. Criterios diaGnóstiCos de inFeCCión do sitio CirÚrxiCo
6.3.1. CRITERIoS DIAGNóSTICoS CLÍNICoS
Na actualidade, non existe ningún sistema válido e universal para o diagnóstico precoz da ISQ. Dada a complexidade e a subxectividade diagnóstica da ISQ, desenvolvéronse diferentes estudos para definir os criterios clínicos diagnósticos de infección.
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
29
A EWMA (European Wound Management Association)2 define os criterios suxestivos de infección en diferentes tipos de lesións (ferida cirúrxica aguda pechada por primeira intención, ferida cirúrxica aguda pechada por segunda intención, úlceras de pé diabético, úlceras vasculares arteriais, úlceras vasculares venosas, úlceras por presión, queimaduras primeiro e segundo grao e queimaduras de terceiro grao). Segundo este enfoque, a celulite, o mal olor, a dor, o atraso na cicatrización ou o seu empeoramento e a dehiscencia da ferida son criterios comúns a todos os tipos de feridas.
os criterios diagnósticos para a ferida aguda da EWMA son:
Puntuación Ferida aguda cicatrizada por primeira intención
Ferida aguda cicatrizada por segunda intención
alta8 ou 9 puntos
Celulite.Pus / absceso.
Media6 ou 7 puntos
Atraso da cicatrización.Eritema+-induración.
Exsudado hemopurulento.Mal olor.
Exsudado seropurulento.Dehiscencia / aumento do tamaño da ferida
Aumento do volume do exsudado e formación de bolsas.
Baixa4 ou 5 puntos
Elevación local da temperatura cutánea.Edema.
Dor inesperada / hipersensibilidade ao tacto.
Exsudado seroso con eritema.Tumefacción con aumento do volume do exsudado.
Descoloración.Tecido de granulación friable que sangra con facilidade.
os criterios que alcanzan 8 ou 9 puntos son considerados criterios diagnósticos importantes; os de puntuacións máis baixas considéranse signos de alerta de infección, importantes para unha identificación precoz.
6.3.2. PRoBAS CoMPLEMENTARIAS
A avaliación clínica inicial, establecerá a necesidade ou non de realizar probas complementarias para confirmar a sospeita de infección, para valorar a súa gravidade, ou para orientar o tratamento antibiótico se fose preciso (antibiograma). A obtención de mostras microbiolóxicas da ferida cirúrxica pode realizarse mediante: frotis da ferida, punción-aspiración con agulla ou biopsia de tecido.
A identificación e cuantificación de microorganismos realízase mediante cultivo pero en caso de necesidade de identificación rápida podería levar a cabo un exame microscópico con tinguidura de Gram.
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
30
Segundo o consenso internacional sobre infección de ferida da WUWHS (World Union of Wound Healing Society)5 do 2008, non é recomendable a realización sistemática de probas microbiolóxicas.
Estaría indicada a recollida de mostra microbiolóxica en:• Ferida aguda con diagnóstico clínico de infección (se se asocia a sepse é recomendable
a realización de hemocultivos, así como rastrexo doutros posibles focos de infección).• Feridas crónicas con diagnóstico de infección diseminada ou xeneralizada.• Feridas crónicas infectadas que non responderon a tratamento antibiótico adecuado ou
que presentaron empeoramento.
iMPortante: o estudo microbiolóxico dun paciente, sen unha valoración clínica adecuada non supón en por si, diagnóstico de ISQ.
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
31
07 DIRECTRICES XERAIS DE PREVENCIóN
7.1. PrevenCión PreoPeratoria
• ducha preoperatoria: recoméndase realizar unha ducha polo menos a noite anterior á cirurxía (recomendación a). Non existe evidencia científica que demostre que é mellor o lavado con clorhexidina, fronte á ducha con xabón7.
• rasurado da peluxe: en caso de precisalo, recoméndase rasurado da zona cirúrxica, aínda que as microabrasións que provoca, poden favorecer o crecemento microbiano. o uso de máquina eléctrica con cabezal dun só uso respecto ao uso de afeitado con coitela mellora a taxa de ISQ8 (recomendación a).
• Preparación mecánica do intestino: non se recomenda a preparación do intestino como medida para evitar ISQ9 (recomendación a).
• Hixienexeraldemans: o lavado de mans antes e despois do contacto co paciente é unha medida con beneficios indiscutibles. A hixiene das mans debe realizarse con auga e xabón (anexo 1). Se non están visiblemente sucias, pódese utilizar un xel de base alcohólica10 (recomendación B), (anexo 2).
• Profilaxe antibiótica: débese seguir a política antibiótica establecida en cada centro sanitario (recomendación d), exponse a continuación unha táboa orientativa da profilaxe recomendada para a prevención da infección do sitio cirúrxico11, 12 (anexo 3).
7.2. PrevenCión durante a Cirurxía
• limpeza cirúrxica das mans: é preciso descontaminar as mans, co fin de minimizar a flora microbiana presente na pel (recomendación A). Para a eliminación dos microorganismos residentes nos folículos pilosos ou gretas da pel, é preciso a utilización de cepillado cirúrxico con solucións antisépticas, polo menos tres minutos de duración13 (anexo 4).
• uso de roupa de quirófano dun só uso ou reutilizable: a utilización de roupa cirúrxica ten como obxectivo a prevención da transmisión de microorganismos do equipo cirúrxico cara ao sitio cirúrxico, así como protexer ao profesional da exposición a sangue e fluídos14, 15 (recomendación B).
• Preparación antiséptica da pel: recoméndase o uso de clorhexidina alcohólica ao 2 % para a preparación antiséptica da pel intacta (recomendación B)16 (figura5).
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
32
• osixenación perioperatoria: recoméndase a administración de altas concentracións de osíxeno17, 18, 19 (recomendación B).
• irrigación da ferida cirúrxica: a irrigación subcutánea da ferida cirúrxica durante a operación con povidona iodada ou con soro salino a presión demostrou diminución da ISQ20, 21 (recomendación a).
7.3. PrevenCión PostoPeratoria
• Cambio de vendaxe: recoméndase a realización de vendaxe aséptica aínda que non se dispón de evidencia estatisticamente signifi cativa, que demostre que a técnica de vendaxe aséptica é máis útil que a realización doutras vendaxes (recomendación d)22.
• limpeza postoperatoria: o uso de auga potable é efi caz na limpeza de feridas agudas e máis barato que outras solucións limpadoras (recomendación a)23. Cando a técnica empregada é a cura tradicional, recoméndase o lavado da ferida cirúrxica con soro salino estéril nas primeiras 48 horas (recomendación d)22.
Figura 5. Preparación do campo cirúrxico con clorhexidina alcohólica ao 2 % tinguida, en paciente con neoplasia ulcerada de mama
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
33
08 DIRECTRICES XERAIS DE TRATAMENTo
o obxectivo principal do tratamento de feridas cirúrxicas debe comprender:• evitar complicacións no proceso de cicatrización: previr a infección, a formación de
fl ictenas, a maceración e a dehiscencia.• optimización de recursos sanitarios: mellorar o custo-efectividade e diminución do
tempo e carga de traballo do persoal de enfermería.• Promover o confort do paciente: non xerar molestias, facilitar a mobilidade e a hixiene
corporal.
8.1. Cura tradiCional ou Cura en aMBiente seCo
A cura tradicional ou cura en ambiente seco implica deixar a ferida cirúrxica ao aire ou cubrila cun apósito estéril (gasa) tras a súa limpeza con solucións antisépticas.
As células sas deshidrátanse e escámanse formando unha costra; esta difi cultará a formación de tecido de granulación e a migración das células epiteliais e poden provocar atrasos na cicatrización.
A cura en ambiente seco pode asociarse a determinada problemática (figura6):• Fugas (exsudado): podendo dar lugar a lesións por maceración.• Precisa cambio de apósito frecuente (máximo cada 24 horas).• Adoita presentar dor asociada á retirada do apósito.• Pode dar sensación de menor autonomía e de falta de hixiene ao enfermo.• É frecuente a aparición de fl ictenas en relación con determinados adhesivos dalgúns
apósitos.• O postoperatorio é prolongado por difi cultade para a mobilización.• Pode determinar maior risco de infección, porque non permite valorar a ferida sen retirar
a cura (esixe maior manipulación).
Figura 6.Cura tradicional ou cura en ambiente seco con povidona iodada.ObsérvaseflictenahemorráxicacausadapolatracciónáretiradadoapósitoFigura 6.Cura tradicional ou cura en ambiente seco con povidona iodada.
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
34
8.2.CURAENAMBIENTEHÚMIDO
Nos últimos 30 anos, numerosos estudos evidenciaron as vantaxes da cura en ambiente húmido para a cicatrización das feridas, mediante a aplicación de apósitos que establecen unha barreira semipermeable eficaz contra a contaminación por microorganismos, mantendo unhas condicións óptimas de humidade e temperatura no foco de cicatrización, que impiden a deshidratación celular e a maceración da ferida, favorecendo o proceso rexenerativo.
o ambiente húmido no leito cirúrxico, prevén a perda de exsudado rico en factores de crecemento, que estimulan a proliferación e migración de fibroblastos, queratinocitos e células endoteliais.
A cura en ambiente húmido adoita asociarse a determinados beneficios:• Diminución da dor.• Evita a fricción.• Efecto barreira fronte a microorganismos.• Reduce o tempo de cicatrización.• Asóciase con menores taxas de infección.• Permite maior espazo de tempo entre as curas.• Evita a maceración (poder absorbente en función do tipo de apósito utilizado).• Melloría do confort do paciente, xa que permite o aseo diario.• Mellores resultados estéticos.• Melloría do custo-efectividade asociado ao tratamento.• Menor tempo destinado a curas por parte do persoal sanitario.
8.2.1. MANEXo DE FERIDA CIRÚRXICA CoA TÉCNICA MöLNDAL
A técnica Mölndal foi desenvolvida no ano 2002 por Folestad, A. en Suecia24 e amplamente implantada nos países nórdicos como primeira opción na cura da ferida cirúrxica por cirurxía en xeonllo e cadeira.
A técnica Mölndal baséase na aplicación terapéutica dun apósito de hidrofibra hidrocoloide combinado cunha película transparente semipermeable (filme transparente de poliuretano). Utilízase con éxito en cirurxía ortopédica e traumatolóxica, en cirurxía torácica e cirurxía do aparato dixestivo; e obsérvase unha melloría da taxa de infección, así como maior confort para o paciente, unha redución global de custos e de carga de traballo24.
Diversas guías de práctica clínica sobre infección en ferida cirúrxica consideran esta técnica como unha excelente práctica clínica, a pesar de que non hai aínda evidencia suficiente que apoie o seu uso exclusivo25, 26.
Recoméndase o uso desta técnica en intervencións de cirurxía limpa, preferentemente en cirurxía de mama, tiroides e hernias24; aínda que non se rexeita o seu uso, baixo control clínico estrito, en cirurxía limpa-contaminada ou mesmo contaminada.
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
35
8.2.1.1. APLICACIóN DA TÉCNICA MöLNDAL NA FERIDA CIRÚRXICA
a) Material:• Campo cirúrxico (pano estéril).• Luvas estériles.• Antiséptico (clorhexidina alcohólica ao 2 %).• Soro fi siolóxico (solución salina ao 0,9 %).• Instrumental estéril (pinzas, tesoiras).• Compresas de gasa.• Apósito de hidrofi bra de hidrocoloide en cinta.• Filme transparente de poliuretano.• Produto barreira non irritante (opcional).
b) Método:1. A cura debe de realizarse por primeira vez en quirófano, con técnica aséptica e
inmediatamente despois de suturar a ferida cirúrxica; calquera cura sucesiva ou cambio de apósito (se se requirise), debe realizarse tamén con técnica estéril.
2. Unha vez suturada a ferida, lavar con soro fi siolóxico e aplicar a continuación clorhexidina alcohólica ao 2 %, deixando secar ao aire, polo menos 30 segundos (figura7).
Figura 7. Limpezadaferidacirúrxicaconsorofisiolóxico+clorhexidina2%
3. Utilizar unha tira dobre de apósito de hidrofi bra de hidrocoloide, en cinta, que se colocará sobre a ferida cirúrxica, cubríndoa na súa totalidade. Debe exceder lixeiramente os bordos (figura8).
Figura 8.Coberturadaferidacirúrxicaconcintadehidrofibradehidrocoloide
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
36
4. Como apósito secundario, utilizamos fi lme transparente de poliuretano, que permite o illamento da ferida respecto dos axentes externos e ao mesmo tempo a avaliación diaria (figuras9e10). Débese secar a área perilesional para garantir a correcta fi xación dos apósitos e nalgúns casos sería adecuado utilizar un produto barreira non irritante antes de colocar o fi lme de poliuretano, para mellorar a adhesividade.
5. En caso de precisar vendaxe compresivo, este realizarase de forma externa sobre a cura Mölndal, tendo especial precaución en non aplicar apósitos adhesivos sobre o fi lme de poliuretano, para evitar a súa retirada precoz.
6. A revisión da ferida realizarase diariamente (sen levantar o apósito), realizando unha revisión visual da zona e palpación suave de toda a traxectoria da lesión. A gran capacidade de absorción e de retención da hidrofi bra e as propiedades semipermeables do apósito secundario, permiten manter a cura ata 7 días, a menos que presente algunha das seguintes circunstancias: fi lme protector despegado, fi bra de hidrocoloide sobresaturada, ou signos de absceso ou infección.
7. En condicións normais, tras 7-10 días a ferida cirúrxica pode quedar ao aire.
Figura 9.Coberturaconfilmedepoliuretanocomoapósitosecundario
Figura 10. AspectofinaldacuradaferidacirúrxicapolatécnicaMölndal
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
37
8.2.1.2. APLICACIóN DA TÉCNICA MöLNDAL ASoCIADA A INCISIóNS DE DRENAXES oU CATÉTERES
uso:A técnica Mölndal pode utilizarse tamén para a fi xación e mantemento de drenaxes ou catéteres (canalizacións venosas centrais, reservorios, drenaxes pulmonares, biliares, abdominais, drenaxe de Redon, drenaxes tipo Blake…).
Beneficios:• Prevén a colonización e a infección no punto de inserción cutáneo.• Mellora a fi xación e permanencia do catéter ou da drenaxe.• Aumenta o confort e seguridade do paciente.
Preparación:1. Do mesmo xeito que na ferida cirúrxica, a cura debe realizarse por primeira vez en
quirófano, inmediatamente despois de fi nalizar a intervención.
2. Limpeza da zona con soro fi siolóxico e aplicación de antiséptico (clorhexidina alcohólica ao 2 %). En curas sucesivas, pode ser recomendable o lavado de zona de inserción con solución xabonosa de clorhexidina, co fi n de descontaminar a zona e eliminar restos de detritos orgánicos que puidese haber.
3. Fixar o tubo drenaxe, mediante punto de sutura ou sistema específi co habitual.
4. Aplicar cinta de hidrofi bra de hidrocoloide, rodeando punto de saída da drenaxe e o propio tubo de drenaxe (figura11).
Figura 11. Colocación da película de poliuretano como apósito secundario
5. Como apósito secundario, utilizar un apósito de fi lme de poliuretano adhesivo transparente (figura12).
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
38
6. Hai que ter especial coidado en non superpoñer o apósito de poliuretano da ferida cirúrxica sobre o da drenaxe, xa que a retirada deste último pode ser anterior á necesidade de realizar a cura da ferida e iso condicionaría ter que retirar ambos, por estar adheridos.
O resultado fi nal é unha cura nada aparatosa, que non precisa ser levantada para valorar a súa evolución, xa que permite a inspección visual e a palpación de todo o tramo da ferida; ademais é moi ben tolerada polos pacientes, que comparado coa cura tradicional, vén mellorado o seu confort e autonomía, xa que permite realizar a hixiene, mesmo na ducha (figura13).
Figura 12. Colocación da película de poliuretano como apósito secundario
Figura 13.AspectofinaldaferidacirúrxicaeincisióndedrenaxecoatécnicaMölndal
8.3. trataMento da inFeCCión do sitio CirÚrxiCo
Unha vez establecido o diagnóstico da ISQ (mediante criterios clínicos), é importante realizar un tratamento adecuado. Dentro do tratamento asociado á ISQ e seguindo as directrices da EWMA, (European Wound Managament Asociation), respecto ao tratamento da infección en feridas do 2006, establécese27:
1. Reapertura da incisión, desbridamento e drenaxe da ferida.2. Uso de antibioterapia.3. Uso de antimicrobianos tópicos.4. Apósito asociado a cura por segunda intención.
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
39
8.3.1. REAPERTURA DE INCISIóN, DESBRIDAMENTo E DRENAXE DA FERIDA
Ante signos claros e evidentes de ISQ, está indicada a retirada do material de sutura, comezando pola zona de maior fl utuación; se lle afecta á totalidade da ferida, comézase pola parte máis declive, para favorecer limpeza e drenaxe. En caso de presentar tecido desvitalizado, esfácelos, material purulento ou hematoma con signos de sobreinfección, será precisa a súa limpeza .
A limpeza realizada cunha xiringa de 20 cc cargada de soro fi siolóxico, e unha agulla cun calibre de 22G exerce unha presión de irrigación sufi ciente para eliminar tecidos desvitalizados e restos de material necrótico, e reduce tanto a infl amación, como a carga bacteriana28 (recomendación B).
Para asegurar unha boa drenaxe da ferida e un manexo local adecuado das curas, requírese deixar a ferida aberta, para proceder ao seu peche por segunda intención, precisando ocasionalmente a utilización dunha drenaxe por capilaridade, para asegurar unha correcta evacuación (figura14).
Nalgúns casos seleccionados, tras o tratamento local, e en ausencia demostrada de infección, pódese proceder ao peche diferido da ferida (sutura), denominado “peche por terceira intención”.
8.3.2. USo DE ANTIBIoTERAPIA
A pesar de que o uso de antibióticos sistémicos aumentou a presenza de xermes multiresistentes, a súa indicación segue sendo recomendada cando a ISQ se asocia a signos claros de infl amación local, como son a celulite, a linfanxite ou cando esta se asocia a complicacións sistémicas (sepsis ou bacteriemia), (recomendación B)29.
o tratamento antibiótico inicial realízase de forma empírica tendo en conta o procedemento cirúrxico realizado, o grao de contaminación da cirurxía, a localización anatómica, a presenza ou non de implantes e a sospeita de xermes multirresistentes. o tratamento inicial debe de modifi carse, segundo antibiograma, para evitar tratamentos de amplo espectro e dese modo reducir a aparición de resistencias. Debemos de seguir os protocolos establecidos pola política antibiótica de cada centro sanitario (recomendación d)11, 12 para o tratamento antibiótico sistémico da ISQ, a continuación expón unha táboa de antibioterapia recomendada30:
Figura 14. Ferida infectada con drenaxe por capilaridade
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
40
tiPo de inFeCCión seGundo ParáMetros da CdC
trataMento iniCial
antiBiótiCo sistÉMiCo
de elección situacións especiais
Infección superficial do sitio cirúrxico (ISSQ), sen datos de gravidade.
Reapertura de incisión,desbridamentoe drenaxe.
Non precisa.
ISSQ con datos de gravidade:
Infección profunda do sitio cirúrxico einfeccións órgano-cavitarias.
Cirurxía dixestiva ou xenitourinaria.
Amoxicilina - clavulánico 2g / 200 mg iv cada 8 h ou piperaciclina - tazobactam 4 g iv cada 6 h ou Imipenem 500 mg iv cada 6 h.
Se alerxia a betalactámicos: levofloxacino 750 mg cada 24 h + metronidazol 500 mg cada 8 h.
Cirurxía facial, tronco ou extremidades superiores.
Cloxacilina 1 g iv cada 6 h, amoxicilina - clavulánico 2 g / 200 mg iv 8 h ou cefazolina 1 g iv 8 h.
Sospeita de MRSA, cirurxía previa con próteses vasculares, ou articulares, ou alerxia a betalactámicos:vancomicina 15 mg / kg / 12 h + clindamicina 600 mg IV / 6 h ou ciprofloxacino 400 mg iv / 12 h.
Cirurxía de perineo ou extremidades inferiores.
Amoxicilina - clavulánico 2 g / 200 mg iv 8 h ou cefazolina 1 g iv 8 h.
iMPortante: a antibioterapia tópica utilizarase de forma restrinxida, e respectará a dosificación e nunca durante un tempo prolongado, para evitar a aparición de xermes multirresistentes.
8.3.3. USo DE ANTIMICRoBIANoS TóPICoS
É fundamental o papel da preparación da pel para a profilaxe da ISQ. A utilización da clorhexidina en solución alcohólica en concentración superior ao 0,5 % está recomendada como antiséptico de primeira elección para desinfectar a pel sa, polo CDC (Centers for Disease Control and Prevention)55 como Categoría ia. Tamén hai estudos que propoñen a utilización da solución de Prontosan® (0.1 % Undecilenamidopropil betaína e 0.1 % Polihexanida), como alternativa á descontaminación da ferida tras o peche cirúrxico, pero esta práctica non está aínda avalada por evidencias concluíntes e pode resultar, ademais, unha alternativa máis cara24.
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
41
antimicrobianos tópicos
espectro de acción
inicio de acción
duración do efecto
outras características
Clorhexidina BGP, BGN,fungos,virus,esporas.
15-30 segundos.
6 h. > 4 % Dano tisular.
Povidonaiodada
BGP,BGN,fungos,virus.
3 minutos. 3 h. Afecta á formación do tecido de granulación.
Prata BGP,BGN,fungos,virus,protozoos.
En función do apósito, pomada ou ungüento que o transporte.
Moi variable.Segundo a presentación.
Escasa toxicidadeNecesítanse estudos para determinar o seu uso, e a súa aplicación segundo o tipo de ferida. Describíronse xermes resistentes.
Peróxido de hidrógeno
BGP,BGN,virus.
Inmediato Nulo. Irritante en mucosas.Risco de embolia gasosa.
BGP: Bacterias Gram Positivas, BGn: Bacterias Gram negativas.
o uso de antibióticos tópicos na curación da ferida cirúrxica, pechada por primeira intención é moi discutido, polo risco de posible absorción, toxicidade, alerxia e xeración de posibles resistencias microbianas. Controvertido tamén é o uso sistemático de solucións antisépticas como prevención postoperatoria de infección na ferida cirúrxica. Dicir respecto diso, que actualmente, non se dispón de suficiente información e evidencias sobre a utilidade ou non, desta indicación dos antimicrobianos (antisépticos e antibióticos).
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
42
09 RESUMo DAS RECoMENDACIóNS DE EVIDENCIA
evidenCia [e] / reCoMendaCión [r] / Boa PráCtiCa [BP]
nivel / Grao
[BP] Non é recomendable a realización sistemática de probas microbiolóxicas.Estaría indicada a recollida de mostra microbiolóxica en:
• Ferida aguda con diagnóstico de infección (se se asocia a sepsis é recomendable a realización de hemocultivos, así como rastrexo doutros posibles focos de infección).
• Feridas crónicas con diagnóstico de infección diseminada ou xeneralizada.
• Feridas crónicas infectadas que non responderon a tratamento antibiótico adecuado ou que presentaron empeoramento.
iv / d(Regan MC, 1994)5.
[BP] Ducha preoperatoria: recoméndase realizar ducha polo menos a noite anterior á cirurxía. Non existe evidencia científica que demostre que é mellor o lavado con clorhexidina fronte á ducha con xabón.
i / a(Cochrane Database
of Systematic Reviews, 2007)7.
[BP] Rasurado da peluxe: En caso de precisalo, recoméndase rasurado da zona cirúrxica, aínda que as micro abrasións que provoca, poden favorecer o crecemento microbiano. o uso de máquina eléctrica con cabezal dun só uso respecto ao uso de afeitado con coitela, mellora a taxa de infección do sitio cirúrxico (ISQ).
i / a(Cochrane Database
of Systematic Reviews, 2006)8.
[BP] Preparación mecánica do intestino: non se recomenda a preparación do intestino como medida para evitar ISQ.
i / a(Cochrane Database
of Systematic Reviews, 2009)9.
[BP] Hixiene xeral de mans: o lavado de mans antes e despois do contacto co paciente é unha medida con beneficios indiscutibles. A hixiene das mans debe realizarse con auga e xabón. Se non están visiblemente sucias, pódese utilizar un xel de base alcohólica.
ii / B(Pratt RJ, 2007)10
(oMS)55.
[r] Profilaxe antibiótica: débese seguir a política antibiótica establecida en cada centro sanitario.
iii / d(SING, 2008)11,
(Mensa J, 2012)12.
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
43
[BP] Preparación antiséptica da pel: recoméndase o uso de clorhexidina alcohólica ao 2 % para a preparación antiséptica da pel previa á cirurxía. A utilización da clorhexidina en solución alcohólica en concentración superior ao 0,5 % está recomendada como antiséptico de primeira elección para desinfectar a pel sa.
ii / B(Darouiche Ro, 2010)16.
i / a(CDC, 2011)56.
[BP] osixenación perioperatoria: recoméndase a administración de altas concentracións de osíxeno.
ii / B(Greif R, 2000)17,(Belda FJ,2005)18,(Pryor Ko, 2004)19.
[BP] Irrigación da ferida cirúrxica: a irrigación subcutánea da ferida cirúrxica durante a operación con povidona iodada ou con soro salino a presión demostrou diminución da ISQ.
i / a(Sindelar WF, 1979)20,
(Cervantes CR, 2000)21.
[r] Cambio de vendaxe: recoméndase a realización de vendaxe aséptico aínda que non se dispón de evidencia estatisticamente significativa, que demostre que a técnica de vendaxe aséptico é máis útil que a realización doutras vendaxes.
iv / d(Guía de práctica clínica
para la seguridad del paciente quirúrgico)22.
[BP] Limpeza postoperatoria: o uso de auga potable é eficaz na limpeza de feridas agudas e máis barato que outras solucións limpadoras.
ii / B(García FP, 2005)23.
[r] Cando a técnica empregada é a cura tradicional, recoméndase o lavado da ferida cirúrxica con soro salino estéril nas primeiras 48 horas.
iv / d(Guía de práctica clínica
para la seguridad del paciente quirúrgico)22.
[BP] Limpeza cirúrxica das mans: é preciso descontaminar as mans, co fin de minimizar a flora microbiana presente na pel. Para a eliminación dos microorganismos residentes nos folículos pilosos ou gretas da pel é preciso a utilización de cepillado cirúrxico con solucións antisépticas.
i / a(Parienti JJ, 2002)13
(oMS)55.
[BP] Uso de roupa de quirófano dun só uso ou reutilizable: a utilización de roupa cirúrxica ten como obxectivo a prevención da transmisión de microorganismos do equipo cirúrxico cara ao sitio cirúrxico, así como protexer o profesional da exposición a sangue e fluídos.
ii / B(Garibaldi RA, 1986)14,
(Bellchambers J, 1999)15.
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
44
[BP] A limpeza realizada cunha xiringa de 20 cc cargada de soro fisiolóxico, e unha agulla cun calibre de 22G exerce unha presión de irrigación suficiente para eliminar tecidos desvitalizados e restos de material necrótico, reducindo tanto a inflamación, como a carga bacteriana.
i / B(JBI Systematic Review;
2001)28.
[BP] o uso de antibióticos tópicos foi unha práctica moi estendida tradicionalmente, tanto na prevención, como no tratamento da infección do sitio cirúrxico, pero o seu uso na actualidade non está recomendado, xa que se demostrou que non só pode provocar reaccións locais de hipersensibilidade e dermatite de contacto, senón que aumentan o grao de resistencia antibiótica.
i / a(Cochrane Database
of Systematic Reviews, 2006)31.
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
45
1. Horan T. C., Gaynes r. P., MarTone W. J., Jarvis W. r., eMori T. G. CDC Definitions of nosocomial surgical site infections, 1992; A modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1992; 13(10): 606-8.
2. Sistema Nacional de Salud de España 2010 [monografia en Internet]. Madrid. Ministerio de Sanidad y Política Social, Instituto de Información Sanitaria. Dispoñible en: http://www.msps.es/organizacion/sns/librosSNS.htm.
3. Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. EPINE 2011: Estudio de prevalencia de las infecciones nosocomiales en España. (22º Estudio). [Internet]. 2011 [acceso el 28/11/2014]. Dispoñible en: http://hws.vhebron.net/epine/Descargas/EPINE%202011%20ESPA%C3%91A%20Resumen.pdf.
4. aranaz J. M., editor. Estudio nacional de efectos adversos ligados a la hospitalización. ENEAS 2005. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.
5. reGan M. C., BarBul a. The cellular biology of wound Ealing. En: Schlag G., Redl H., editors. Wound Healing. Berlin (Germany): Springer-Verlag; 1994. p. 3–7.
6. European Wound Managament Association (EWMA). Position Document: Identify ing criteria of wound infection. London: MEP Ltd.; 2005.
7. WeBsTer J., osBorne s. Preoperative bath in antiseptics to prevent surgical site infection. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007; Issue 2. Art. No.: CD004985. DOI: 10.1002/14651858.CD004985.pub3.
8. Tanner J., WoodinGs d., MonCasTer K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006; Issue 3. Art. No.: CD004122. DoI: 10.1002/ 14651858.CD004122.pub3.
9. GuenaGa K. K. F. G., MaTos d., Wille-JørGensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009, Issue 1. Art. No.: CD001544. DoI: 10.1002/14651858.CD001544.pub3.
10. PraTT r. J., PelloWe C. M., Wilson J. a., loveday H. P., HarPer P. J., Jones s. r. et al. Epic2: National evidence based guidelines for preventing health care-associated infections in NHS hospitals in England. Journal of Hospital Infection. 2007; 65(Suppl 1): S1-6.
11. Indicaciones recomendadas para la profilaxis antibiótica quirúrgica. Adaptado de Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 104: Antibiotic Prophylaxis in Surgery. A national practical guideline. Edinburg: SiGN; 2008.
12. Mensa J., GaTell J. M., GarCía sánCHez J. e., leTanG e., lóPez suñé e., MarCo F. Guía de terapéutica antimicrobiana 2012. Barcelona: Antares S. L.; 2012. p.613-615.
13. ParienTi J. J., THiBon P., Heller r., le roux y., Von THeoBald P., Bensadoun H., et al. Antisepsie Chirurgicale des mains Study Group. Hand-rubbing with an aqueous alcoholic solution vs traditional surgical hand-scrubbing and 30-day surgical site infection rates: a randomized equivalence study. JAMA. 2002; 288(6): 722-7.
14. GariBaldi r. a., MaGlio s., lerer T., BeCKer d., lyons r. Comparison of nonwoven and woven gown and drape fabric to prevent intraoperative wound contamination and postoperative infection. Am. J. Surg. 1986; 152(5): 505-9.
15. BellCHaMBers J., Harris J. M., Cullinan P., Gaya H., PePPer J. r. A prospective study of wound infection in coronary artery surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999; 15(1): 45-50.
10 BIBLIoGRAFÍA
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
46
16. darouiCHe r. o., Wall M. J. Jr., iTani K. M., oTTerson M. F., WeBB a. l., CarriCK M. M., Miller H. J., aWad s. s., CrosBy C. T., Mosier M. C., alsHariF a., BerGer d. H. Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N. Engl. J. Med. 2010; 362(1): 18-26.
17. GreiF r., aKça o., Horn e. P., Kurz a., sessler d. i. Supplement al perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection. outcomes Research Group. N. Engl. J. Med. 2000; 342(3): 161-7.
18. Belda F. J., aGuilera l., GarCía de la asunCión J., alBerTi J., viCenTe r., Ferrándiz l., et al. Spanish Reduccion de la Tasa de Infeccion Quirurgica Group. Supplement al perioperative oxygen and the risk of surgical wound infection: a randomized controlled trial. JAMA. 2005; 294(16): 2035-42.
19. Pryor K. o., FaHey T. J. 3rd, lien C. a., GoldsTein P. a. Surgical site infection and the routine use of perioperative hyperoxia in a general surgical population: a randomized controlled trial. JAMA. 2004; 291(1): 79-87.
20. sindelar W. F., Mason G. r. Irrigation of subcutaneous tissue with povidone-iodine solution for prevention of surgical wound infections. Surgery, Gynecology and Obstetrics. 1979; 148(2): 227-31.
21. CervanTes-sánCHez C. r., GuTiérrez-veGa r., vázquez-CarPizo J. a., ClarK P., aTHié-GuTiérrez C. Syringe pressure irrigation of subdermic tissue alter appendectomy to decrease the incidence of postoperative wound infection. World J Surg. 2000; 24(1): 38-41; discussion 41-2.
22. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico, Centro Cochrane Iberoamericano, coordinadores. Guía de práctica clínica para la seguridad del paciente quirúrgico. Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud. Barcelona: Ministerio de Ciencia e Innovación; 2010.
23. GarCía Fernández F. P., PanCorBo HidalGo P. l., rodríGuez Torres M. C., Bellido valleJo J. C. ¿Agua del grifo para la limpieza de heridas? Evidentia. 2005 [acceso 29/11/2014]; 2(6). Dispoñible en: http://www.index-f.com/evidentia/n6/143articulo.php
24. lóPez-de los reyes r., vives-rodríGuez e., ruMBo-PrieTo J. M., aranTón areosa l., delGado-Fernández r., sanMarTín-CasTrillón r., et al. Aplicación de la técnica Mölndal en la cicatrización de heridas quirúrgicas agudas e incisiones de drenajes. Enferm. Dermatol. 2014; 8(21): 7-14.
25. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Surgical Site Infection. CG74. London: National Institute for Health and Clinical Excelence; 2008.
26. Central West Community Care Access Centre (CWCCAC). Case Management Guidelines for Ordering Wound Care: Closed Surgical Wounds. In: CWCCAC. Wound Care Guidelines. Brampton (ontario, Canada): CWCCAC; 2012. p. 15. [Access 29/11/2014]. Available at:http://healthsci.queensu.ca/assets/NSG_Simlab/Old_Assets/cw_ccac_wc_wcmp_full_guide.17dec09__5.pdf.
27. European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Management of wound infection. London: MEP Ltd.; 2006.
28. Fernández r., GriFFiTHs r., ussia C. The effectiveness of solutions, techniques and pressure in wound cleansing. A Systematic Review # 20. Adelaide: The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery; 2001.
29. GoTTruP F. Wound closure techniques. J. Wound Care. 1999; 8: 397-400.30. MCHuGH s. M., Collins C. J., CorriGan M. a., Hill a. d., HuMPHreys H. The role of topical
antibiotics used as prophylaxis in surgical site infection prevention. J. Antimicrob. Chemother. 2011 Apr.; 66(4): 693-701.
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
47
31. VerMeulen H., uBBinK d., Goossens a., De vos r., leGeMaTe d. Apósitos y agentes tópicos para heridas quirúrgicas que cicatrizan por segunda intención (revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 1. Oxford: Update SoftwareLtd. Dispoñible en: http://www.update-software.com . (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 1. Chichester, UK: JohnWiley&Sons, Ltd.).
32. BarKer F. G., 2nd. Efficacy of prophylactic antibiotics for craniotomy: a meta-analysis. Neurosurgery. 1994; 35(3): 489-92.
33. Haines s. J., WalTers B. C., MCCoMB J. G. Antibiotic prophylaxis for cerebrospinal fluid shunts: a meta- analysis. Neurosurgery. 1994; 34(1): 87-93.
34. BarKer i. F., MCCorMiCK P. C., Haines s. J., Benzel e. C. Efficacy of prophylactic antibiotictherapy in spinalsurgery: a meta-analysis. Neurosurgery. 2002; 51(2): 391-401.
35. siMo r., FrenCH G. The use of prophylactic antibiotics in head and neckoncological surgery. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2006; 14(2): 55-61.
36. seven H., sayin i., TurGuT s. Antibiotic prophylaxis in cleanneck dissections. J. Laryngol otol. 2004; 118(3): 213-6.
37. da CosTa a., KirKorian G., CuCHeraT M., delaHaye F., CHevalier P., Cerisier a. et al. Antibiotic pro- phylaxis for permanent pace maker implantation: a meta-analysis. Circulation. 1998; 97(18): 1796-801.
38. eaGle K. a., GuyTon r. a., davidoFF r., edWards F. H., eWy G. a., Gardner T. J. et al; American College of Cardiology; American Heart Association. ACC / AHA. 2004 guideline up date for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery).Circulation. 2004; 110(14): e340-437.
39. sonne-HolM s., BoeCKsTyns M., MenCK H., sindinG a., leiCHT P., diCHMann o., et al. Prophylactic anti- biotics in amputation of the lower extremity for ischemia. A placebo-controlled, randomized trial of cefoxitin. J. Bone Joint Surg. Am. 1985; 67(5): 800-3.
40. sTeWarT a. H., eyers P. s., earnsHaW J. J. Prevention of infection in peripheral arterial reconstruction: a systematic review and meta-analysis. J. VascSurg. 2007; 46(1): 148-55.
41. aznar r., MaTeu M., Miro J. M., GaTell J. M., GiMFerrer J. M., aznar e., et al. Antibiotic prophylaxis in non-cardiac thoracic surgery: cefazolin versus placebo. Eur. J. Cardiothorac Surg. 1991; 5(10): 515-8.
42. aHMadi a. H., CoHen B. e., sHayani P. A prospective study of antibiotic efficacy in preventing infection in reduction mamma plasty. Plast. Reconstr. Surg. 2005; 116(1): 126-31.
43. BriCard H., desHayes J. P., sillard B., leFrançois C., delassus P., loCHu T., et al. Antibioprophylaxie en chirurgie de l’oesophage. Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1994; 13(5 Suppl): S161-8.
44. leWis r. T., allan C. M., Goodall r. G., lloyd-sMiTH W. C., Marien B., WieGand F. M. Discriminate use of antibioticprophylaxis in gastroduodenal surgery. Am. J. Surg. 1979; 138(5): 640-3.
45. dellinGer e. P., Gross P. a., BarreTT T. l., Krause P. J., MarTone W. J., MCGoWan J. e., et al. Qualitystan- dard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 1994; 18(3): 422-7.
46. MeiJer W. s., sCHMiTz P. i., JeeKel J. Meta-analysis of randomized, controlled clinical trials of antibiotic prophylaxis in biliary tract surgery. Br. J. Surg. 1990; 77(3): 283-90.
47. CaTarCi M., ManCini s., GenTilesCHi P., CaMPlone C., sileri P., Grassi G. B. Antibioticprophylaxis in elec- tive laparoscopic cholecystectomy. Lack of needorlack of evidence? Surg. Endosc. 2004; 18(4): 638-41.
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
48
48. andersen B. r., KalleHave F. l., andersen H. K. Antibiotics versus placebo for prevention of postope- rative infection after appendicectomy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD001439. DoI: 10.1002/14651858.CD001439.pub2.
49. sonG F., Glenny a. M. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of rando- mised controlled trials. Health Technol. Assess. 1998; 2(7):1-110.
50. sanCHez-Manuel F. J., lozano-GarCía J., seCo-Gil J. l. Antibiotic prophylaxis for hernia repair. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007; Issue 3. Art. No.: CD003769. DoI: 10.1002/ 14651858.CD003769.pub3.
51. dudley l. M., KeTTle C., isMail K. M. K. Secondary suturing compared to non-suturing for broken down perineal wounds following childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9; Art. No.: CD008977. DOI: 10.1002/14651858.CD008977.pub2.
52. Gosselin r. a., roBerTs i., GillesPie W. J. Antibiotics for preventing infection in open limb fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004; Issue 1. Art. No.: CD003764. DoI: 10.1002/ 14651858.CD003764.pub2.
53. souTHWell-Keely J. P., russo r. r., MarCH l., CuMMinG r., CaMeron i., BrnaBiC a. J. Antibiotic prophylaxis in hip fracture surgery: a metaanalysis. Clin orthop Relat Res. 2004; (419): 179-84.
54. TaKeyaMa K., MaTsuKaWa M., KunisHiMa y., TaKaHasHi s., HoTTa H., nisHiyaMa n. et al. Incidence of and risk factors for surgical site infection in patient swith radical cystectomy with urinary diversion. J. Infect. Chem. other. 2005;11(4): 177-81.
55. organización Mundial de la Salud. Guía de la OMS sobre higiene de manos en la atención de la salud: resumen. Ginebra (Suiza): oMS; 2009. WHo/IER/PSP/2009.07
56. o´Grady n. P., alexander M., Burns l. a., PaTCHen dellinGuer e., Garland J., Herar s. o., liPseTT P. a., et al. Guidelines for the Prevention of Intra29. vascular Catheter-Related Infections. USA: CDC-Departament of Health and Human Services; 2011.
49
11 ANEXoS
anexo 1.LAVADOHIXIéNICODEMANSOUDESINFECCIóNCONSOLUCIóN ANTISéPTICA(CLORHEXIDINA,POVIDONAIODADA,…)
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
50
11 TRADUCIóN ANEXo 1
CoMo lavar as Mans?
Lave as mans se están visiblemente sucias!
Do contrario, use un produto desinfectante das mans.
Duración do lavado: entre 40 e 60 segundos.
0 Molle as mans.1 Aplique suficiente xabón para cubrir todas as superficies das mans.2 Fregue as palmas das mans entre si.3 Fregue a palma da man dereita contra o dorso da man esquerda entrelazando os dedos e viceversa.4 Fregue as mans entre si, cos dedos entrelazados.5 Fregue o dorso dos dedos dunha man contra a palma da man oposta, mantendo unidos os dedos.6 Rodeando o polgar da man dereita, frégueo cun movemento de rotación e viceversa.7 Fregue a punta dos dedos da man dereita contra a palma da man esquerda, facendo un movemento de rotación e viceversa.8 Enxaugue as mans.9 Seque as mans cunha toalla dun só uso.10 Utilice a toalla para cerrar a billa.11 As mans son seguras.
51
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
anexo 2. desinFeCCión de Mans Con soluCión antisÉPtiCa (HIDROALCOHóLICA)
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
52
11 TRADUCIóN ANEXo 2
CoMo desinFeCtar as Mans?
Desinfecte as mans pola hixiene! Lave as mans só cando estean visiblemente sucias.
Duración de todo o procedemento: 20-30 segundos.
1 a /1 b Deposite na palma da man unha dose de produto suficiente para cubrir todas as superficies.2 Fregue as palmas das mans entre si.3 Fregue a palma da man dereita contra o dorso da man esquerda entrelazando os dedos e viceversa.4 Fregue as palmas das mans entre si, cos dedos entrelazados.5 Fregue o dorso dos dedos dunha man oposta, agarrándose dos dedos.6 Fregue cun movemento de rotación o polgar esquerdo, atrapándoo coa palma da man dereita e viceversa.7 Fregue a punta dos dedos da man dereita contra a palma da mano esquerda, facendo un movemento rotación e viceversa.8 Unha vez secas, as súas mans son seguras.
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
53
anexo 3.Guía de ProFilaxe antiBiótiCa Para a Ferida CirÚrxiCa aGuda
intervenCión CirÚrxiCa
reCoMendaCiónvariaBle do estudo
Grao de reCoMendaCión
MiCroorGanisMos iMPliCados
ProFilaxe reCoMendadade eleCCión
ProFilaxe alternativa
neuroCirurxía
intracranial
Craniotomía Recomendado. ISQ. Alto32.
S. Aureus, estafilococos coagulasa negativo, estreptococos, enterobacterias.
Teicoplanina 600 mg iv + (cefotaxima ou ceftriaxona 2 g iv).
Vancomicina 1 g ou linezolid 600 mg iv (en lugar de teicoplanina) e cotrimoxazol iv (en lugar da cefalosporina).
derivación de líquido cefalorraquídeo
Recomendado.ISQ.Infección derivación.
Alto33.
Cirurxía columna Recomendado. ISQ. Alto34.Cefazolina ou cefonicida 2 gr iv.
(Teicoplanina 600 mg iv ou vancomicina 1 g iv ou clindamicina 600 mg) + gentamicina 3 mg / kg iv.
orl
Cirurxía de cabeza e pescozo(limpa, benigna)
Non recomendada. Baixa35.
Cirurxía de cabeza e pescozo(limpa, maligna e disección do pescozo
Deberíaconsiderarse. ISQ. Baixa6.
S. Aureus, microorganismos anaerobios da flora orofarínxea.
Clindamicina 600 mg iv + gentamicina 3 mg / kg iv.
(Cefazolina ou cefonicida 2 g iv) + metronidazol 500 mg iv ou monoterapia con amoxicilina - clavulánico 2 g / 200 mg iv.
Cirurxía de cabeza e pescozo(contaminada/ limpa-contaminada)
Recomendada. ISQ. Baixa5.
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
54
CardiovasCular
inserción de marcapasos
Recomendada.ISQ.Calquera infección.
Alta37.
S. Aureus, estafilococos coagulasa negativo, enterobacterias, clostridio.
Cefazolina ou cefonicida 2 g iv.
(Teicoplanina 600 mg iv ou vancomicina 1 g iv ) + gentamicina 3 mg / kg iv.
Cirurxía cardíaca aberta
Recomendada. ISQ. Baixa38.
amputación de membro inferior
Recomendada. ISQ. Alta39.
By pass abdominal e extremidades inferiores
Recomendada. ISQ. Alta40.
toráCiCa
resección pulmonar
Recomendada. ISQ. Alta41.S. Aureus, estafilococos coagulasa negativo, enterobacterias.
Cefazolina ou cefonicida 2 g iv.
(Teicoplanina 600 mg iv ou vancomicina 1 g iv ) + gentamicina 3 mg / kg iv.
MaMa
Cirurxía cancro de mama
Debería considerarse.
ISQ. Alta.
S. Aureus, enterobacterias.
Cefazolina ou cefonicida 2 g iv.
Clindamicina 600 mg iv ou teicoplanina 400 mg iv.
Mamoplastia Recomendada. ISQ 6 semanas. Baixa42.
Cirurxía mama con implante
Recomendada. ISQ. Alta.
Gastrointestinal suPerior
Cirurxía esofáxica Recomendada. ISQ. Moi baixa43.
Enterobacterias, estreptococos, flora anaerobia da orofarinxe.
Cefazolina ou cefonicida 2 g iv.
Clindamicina 600 mg iv + gentamicina 3 mg / kg iv.
Cirurxía gástrica e duodenal
Recomendada. ISQ. Alta44.
Cirurxía by pass gástrico
Recomendada. ISQ. Moi baixa45.
Cirurxía intestino delgado
Recomendada. ISQ. Moi baixa5.
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
55
HEPATOBILIAR
CirurxíaHepato-bilio-pancreática
Recomendada. ISQ. Alta46.Enterobacterias, enterococos,clostridios.
Cefazolina ou cefonicida 2 g iv.
Amoxicilina - clavulánico 2 g / 200 mg iv ou (clindamicina 600 mg iv + gentamicina 3 mg/kg iv).
Colecistectomía aberta e laparoscópica
Recomendada. ISQ. Alta46, 47.
Gastrointestinal inFerior
apendicectomíaAltamente recomendada.
ISQ.Abscesos intrabdominais.
Alta48.Enterobacterias, organismos anaerobios (bacteroides).
Cefalosporina con actividade anaerobicida (Cefoxitina ou Cefminox) 2 g iv.
(Metronidazol 500 mg iv ou clindamicina 600 mg iv) + (gentamicina 3 mg / kg iv cefazolina 2 g iv).
Cirurxía colorectal
Altamenterecomendada.
ISQ.Abscesos intrabdominais.
Alta49.
Parede aBdoMinal
Hernioplastia Non recomendada. ISQ. Alta50.S. Aureus,enterobacterias.
Cefazolina ou cefonicida 2 g iv.
Clindamicina 600 mg iv ou teicoplanina 400 mg iv.
BaZo
esplenectomía
Non recomendada (excepto en pacientes de alto risco).
ISQ. Alta46.
xineColoxía
CesáreaAltamente recomendada.
ISQ. Alta.Enterobacterias, estreptococus agalactiae,
enterococus,
microorganismos
anaerobios (Prevotella).
Cefazolina ou cefonicida 2 g iv (na indución anestésica ou tras pinzar o cordón).
Clindamicina 600 mg iv + aminoglucósido (tras pinzar cordón umbilical).esgazadura
perinealRecomendado. ISQ. Moi baixa51.
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
56
Cirurxía ortoPÉdiCa ou trauMatolóxiCa
Fractura abertaAltamente recomendada.
ISQ. Alta52.
S. Aureus, estafilococos coagulasa negativo, enterobacterias,estreptococos, clostridios.
Ceftriaxona 2 g iv ou Ertapenem 1 g iv.
Clindamicina 600 mg iv + gentamicina 3 mg / kg iv ao chegar ao servizo de urxencias. Seguir con clindamicina 600 mg iv 8 h + gentamicina 2 mg / kg iv cada 8 h durante 24 h.
Fractura de cadeira
Altamente recomendada.
ISQIPQ.
Alta53.S. Aureus, estafilococos coagulasa negativo, enterobacterias.
Cefazolina ou cefonicida 2 g iv (repetir ás 6 h doses de cefazolina). En caso de cirurxía con isquemia administrar primeira dose no momento de liberar o manguito.
(Teicoplanina 600 mg iv ou vancomicina 1 g iv ou clindamicina 600 mg) + gentamicina 3 mg / kg iv.
uroloxía
Cistectomía radical
Recomendada. ISQ. Moi baixa54.Enterobacterias, enterococos.
Ceftriaxona 1g iv.
(Teicoplanina 600 mg iv ou vancomicina 1 g iv ou) + gentamicina 3 mg /kg iv.
Fonte: elaboración propia mediante revisión bibliográfica.
57
GU
ÍA P
RÁ
CTI
CA
DA
FER
IDA
CIR
ÚR
XIC
A A
GU
DA
anexo 4: reCoMendaCiÓNs Para a antisePsia CirÚrxiCa de Mans (orGaniZaCión Mundial da saÚde
Sistema de clasificación da Evidencia da OMS55
CateGoría Criterio
iaFortemente recomendado para a súa implementación e con sólido apoio de estudos clínicos ou epidemiolóxicos, experimentais ben deseñados.
iB Fortemente recomendado para a implementación e con apoio dalgúns estudos clínicos ou epidemiolóxicos experimentais e sólida base teórica.
iCRequirido para a súa implementación segundo normas ou estándares federais ou estatais.
iiSuxerido para a súa implementación e apoio por estudos clínicos ou epidemiolóxicos indicativos ou base teórica ou o consenso dun panel de expertos.
reCoMendaCiÓNs:A. Quitar aneis, reloxos e pulseiras antes de comezar coa antisepsia das mans para cirurxía (ii). Están prohibidas as uñas artificiais (iB).B. os lavatorios deberían deseñarse para reducir o risco de salpicaduras (ii).C. Se as mans están visiblemente sucias, lavalas con xabón común antes da antisepsia cirúrxica de mans (ii). Remover a sucidade de debaixo das súas uñas usando un limpador de uñas, preferentemente debaixo da auga corrente (ii).D. os cepillos para a antisepsia cirúrxica de mans non son recomendables (iB).E. A antisepsia cirúrxica de mans debería realizarse usando un xabón antimicrobiano adecuado ou unha preparación a base de alcol apropiada, preferentemente cun produto que asegure unha actividade sostida antes de poñer as luvas (iB).F. Se a calidade da auga na sala de operacións non é segura, recoméndase a antisepsia cirúrxica de mans cunha preparación a base de alcol antes de poñer as luvas esterilizadas ao realizar procedementos cirúrxicos (ii).G. Ao realizar a antisepsia cirúrxica de mans cun xabón antimicrobiano, fregar as mans e antebrazos durante o tempo recomendado polo fabricante, xeralmente de 2 a 5 minutos. Non é necesario moito tempo de fregado (iB).H. Ao usar unha preparación a base de alcol cirúrxico con actividade sostida, siga as instrucións do fabricante para o tempo de aplicación. Aplicar o produto unicamente para secar as mans (iB). Non combinar o fregado de mans cirúrxico co fregado cunha preparación a base de alcol consecutivamente (ii).I. Ao usar unha preparación a base de alcol, usar o suficiente como para manter as mans e antebrazos húmidos co produto durante todo o procedemento de antisepsia cirúrxica de mans (iB).J. Logo da aplicación da preparación a base de alcol como se recomenda, permitir que as mans e antebrazos se sequen completamente antes de usar as luvas esterilizados (iB).
63D
Servizo Galego
de Saúde
Asistencia Sanitaria
Guías
