ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA DESCOMPENSADA

OBJETIVO Orientar a un manejo más oportuno, completo y actualizado de los pacientes con esta patología; estos pacientes según el grado de disnea ingresa por triage o directamente a la sala de observación. DEFINICIÓN:

Se define como un evento agudo en el curso de la entidad caracterizado por un cambio o empeoramiento de los síntomas del paciente: tos, disnea y/o expectoración (tanto en cantidad como en la calidad del esputo), más allá de la variación diaria usual en los síntomas del paciente, de inicio y progresión rápida, obligando al paciente a modificar el tratamiento y a buscar atención médica. También se puede presentar otra serie de síntomas generales. EPIDEMIOLOGÍA: En nuestra institución las exacerbaciones agudas de la EPOC representan alta causa de morbilidad y hospitalización por medicina interna. La mortalidad global de los pacientes admitidos por descompensación de la EPOC se aproxima al 10% en centros especializados para su atención, el pronóstico tanto a corto como a largo plazo es pobre para los pacientes y está muy relacionado a la severidad de la patología de base, las comorbilidades, y al número de exacerbaciones que se presenten por año. En términos generales la exacerbación tiene un impacto negativo sobre la calidad de vida del paciente, la función pulmonar, y genera altos costos socioeconómicos en su atención; de ahí que sea importante la prevención, la adecuada detección temprana y la instauración de un tratamiento precoz y adecuado, para disminuir los efectos adversos de la misma.

ESE HOSPITAL SANTA MARGARITA

COPACABANA

CÓDIGO DE LA GUÍA J 449

NOMBRE DE LA GUÍA: ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

APROBADO POR: REUNION MEDICA

VERSIÓN: 01

FECHA DE LA ÚLTIMA REVISIÓN:

MAYO 2009

CAUSAS DE LA EXACERBACIÓN:

o Infección viral o bacteriana o Incumplimiento en el tratamiento por parte del paciente o por inadecuado

suministro del mismo o Inhalación de irritantes o Depresión de SNC o Alteraciones cardiovasculares o Alteraciones endocrinas o metabólicas o Anomalías en tórax (trauma, cirugía, neumotórax)

DIAGNÓSTICO: El diagnóstico de la EPOC se basa en unos síntomas clínicos y unas pruebas Espirométricas. CLASIFICACIÓN:

o Leve: cuando el paciente presenta incremento en uno de los tres síntomas cardinales.

o Moderada: el paciente presenta incremento en dos de los tres síntomas cardinales.

o Severa: el paciente presenta incremento de todos los tres síntomas cardinales.

La EPOC se clasifica una vez determina un cuadro clínico con la espirometría post broncodilatadores en:

o Leve: VEF1 entre 70 y 80% o Moderada: VEF1 entre 50 y 70% o Severa: VEF1 entre 30 y 49% de lo predictivo

Además puede presentar síntomas generales: astenia, adinamia, malestar general, coriza, fiebre, dolor torácico, cianosis, uso de músculos accesorios, edema, alteración del estado de conciencia, siendo estos últimos cuatro indicadores de descompensación severa.

SINTOMATOLOGÍA La exacerbación se presenta como: -Empeoramiento de la disnea, no responde al tratamiento habitual -Incremento en la tos -Incremento en el volumen y/o purulencia de la expectoración -Fiebre y / o escalofríos

-Dolor pleurítico -Taquicardia -Cianosis -Utilización de músculos accesorios -Respiración paradójica -Edema de reciente aparición o empeoramiento del ya existente. -Alteración del estado de conciencia Es importante al examen físico evaluar: -Signos vitales. -Frecuencia respiratoria: taquipnea > 25 rpm, -Grado de disnea que presenta -Estado neurológico o de conciencia -Cianosis central o periferia -Existencia de signos de congestión venosa sistémica -Inspección del tórax: aumento del diámetro PA, uso de musculos accesorios, tipo de respiración. -Auscultación pulmonar: murmullo vesicular disminuido, espiración prolongada, broncoespasmo, roncus y crépitos, timpanismo a la percusión, hallazgos semiológicos que sugieran la presencia de derrame y/o consolidación. -Auscultación cardiaca: detectar la presencia de soplos, reforzamiento y/o desdoblamiento del segundo ruido, arritmias. CRITERIOS CLINICOS PARA EL DIAGNÓSTICO

o Paciente con antecedente de EPOC ya diagnosticado o tabaquismo pesado.

o Aumento de la disnea o Aumento de la tos o Aumento de la expectoración

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Neumonía Exacerbación

Neumotórax aguda

Neoplasias

Tuberculosis

Falla cardiaca izquierda

T.E.P.

Fibrosis quística

Neumoconiosis

Asma irreversible AYUDAS DIAGNÓSTICAS PRIMER NIVEL DE COMPLEJIDAD

1. Pulsoximetría: siempre 2. Rx PA y Lateral del tórax: primera consulta o sospecha de complicación

3. Hemoleucograma: si se sospecha sobreinfección o policitemia. 4. EKG: en búsqueda de signos de sobrecarga y crecimiento de cavidades

derechas. 5. Examen de esputo: - Gram y cultivo: esputo purulento exacerbaciones severas neumonía-broconeumonía - Baciloscopias: sospecha de TB 6. Función renal: pacientes con signos de sobrecarga de volumen, o

antecedentes de enfermedad renal. SEGUNDO NIVEL DE COMPLEJIDAD 1. Ionograma: pacientes con signos de sobrecarga de volumen, o

antecedente de enfermedad renal. 2. PCR: pacientes con sospecha de proceso infeccioso sobreagregado. 3. Hemocultivos: pacientes con sospecha de sepsis.

TERCER NIVEL DE COMPLEJIDAD 1. Espirometría sin y con broncodilatador: se usa más para la clasificación

del EPOC no exacerbado. 2. Gases arteriales y pH: pacientes con exacerbaciones moderas y

severas. 3. Niveles de teofilina: para pacientes que venían recibiendo esta

medicación. TRATAMIENTO Objetivo: Mejorar la disnea del paciente, disminuir la frecuencia de las exacerbaciones y tratar la sobreinfección; brindarle al paciente con EPOC el manejo necesario para llevarlo a un estado de menor enfermedad, y así a una calidad de vida mejor. Inicialmente se debe definir la severidad del la exacerbación y las condiciones socio familiares del paciente para determinar el sitio de manejo. Las exacerbaciones leves e incluso las moderadas pudieran ser tributarias de manejo domiciliario después de un periodo de estabilización en el servicio de urgencias si las condiciones así lo permiten. Algunos factores que se deben considerar para esta decisión se resumen en el siguiente cuadro.

Factor Ambulatorio Hospitalario

Soporte familiar adecuado

Si No

Disnea Leve Severa

Condición general Buena Mala o en deterioro

Nivel de actividad física Bueno Pobre o encamado

Cianosis No Si

Edema periférico No/estable Si/en aumento

Nivel de conciencia Normal Alterado

Oxigeno dependiente No Si

Inicio agudo No Si

Comorbilidad importante (ICC, DM…)

No Si

Cambios radiográficos No Presentes

pH arterial > o igual a 7.35 < de 7.35

PaO2 > o igual 50mmHg < 50mmHg

Si bien los anteriores elementos ayudan a clasificar la severidad y sugieren el lugar de manejo del paciente, es el juicio clínico del médico que atiende al paciente el que determina que es lo mejor para el. MANEJO DE LA EXACERBACION NO COMPLICADA

Aumentar/añadir betamiméticos

Añadir/aumentar anticolinérgicos

Ejercicios de tos y/o terapia respiratoria

Aumentar líquidos orales

Evitar sedantes hipnóticos

Instruir al paciente para consultar

Asistir a urgencias si no mejora

Evaluar a las 48 horas

Mejoría

SI NO Continuar igual Iniciar Corticoide oral Disminución de drogas Evaluar en 48h No Mejoría

Manejo de exacerbación complicada

AMBULATORIO: EPOC estable y de severidad leve:

- Hábitos de vida: dejar de fumar, ejercicio, dieta. (Nivel de evidencia A) - Elección de antibiótico para pacientes con fiebre, aumento en el esputo

o purulencia del mismo. Exacerbación no complicada: Amoxicilina, Ampicilina, claritromicina, doxiciclina, trimetroprim sulfa. Amoxicilina + clavulonato. Quinolonas III generación. (Nivel de evidencia C)

- Broncodilatadores:

β2 adrenérgicos: inhalado o nebulizado adicionar al manejo o incrementar la dosis, dependiendo del caso, si se adiciona se inicia 2puff cada 4-6 horas. No exceder de 16 dosis en 24 horas. (Recomendacion A)

Anticolinérgicos: paciente con síntomas permanentes. Inhalado 3 o 4 veces por día. Es de acción lenta por lo que no se debe utilizar en intervalos menores de 1 a 2 horas. (nivel de evidencia A)

Metilxantinas: uso individulizado. Paciente que no mejoren con las medidas anteriores, con síntomas nocturnos e individualizando el manejo. Se prefieren las dosis bajas y los preparados de acción prolongada de 125-300mg c/12h. Se debe hacer control sérico inicialmente a la semana y luego al mes, posteriormente individualizado.

- Corticoides: en el paciente con exacerbación leve que no responda a las

medidas anteriores se puede dar un ciclo corto de esteroides de prednisona 0.5mg/kg días o su equivalente por 2 semanas. Los esteroides inhalados pueden ser de utilidad en el paciente estable para mejorar los síntomas y disminuir la frecuencia de las exacerbaciones, pero no en el episodio agudo. Se deben tener en cuenta los efectos adversos: hiperglicemia, síntomas gastrointestinales…

HOSPITALARIO: EPOC moderado y severo

Indicaciones para el manejo intrahospitalario: o Marcado incremento de los síntomas o Disnea en reposo de inicio reciente o EPOC severo de base o Inicio de signos físicos nuevos (cianosis, edema) o Falla en la respuesta del manejo inicial o Comorbilidades importantes o Exacerbaciones frecuentes o Arritmias de aparición reciente

o Ancianos o Insuficiente soporte familiar o Diagnostico incierto o Estado mental alterado Manejo inicial en urgencias

1) Suplementar Oxígeno por cánula preferiblemente a 3 l/min con humidificador, si no mejora la saturación de oxigeno se puede utilizar ventury a la FiO2 necesaria, lo ideal es mantener una SaO2 > 90%. (nivel de evidencia A)

2) Iniciar Broncodilatadores: dependiendo de la condición del paciente se puede utilizar inhalado o nebulizado, teniendo en cuenta que para le realización de una inhalación adecuada se requiere de la participación activa del paciente, la coordinación inspiración espiración, elementos que pueden ser difíciles de lograr en un paciente con exacerbación aguda.

- Beta 2 inhalado con cámara y/o nebulizador (salbutamol 2-4 puff o terbutalina 1 gota cada 2 kg sin pasar de 30 kg o de 15 gotas en 3 cc de solución salina) cada 20 minutos por 1 hora, luego cada hora si el paciente mejoro por 4 horas y luego cada 4 horas, dependiendo del estado del paciente. (Nivel de evidencia A). - Anticolinergico inhalado cada 20min inicialmente, luego cada hora y luego cada 6-8 horas según estado del paciente. (Bromuro de ipratropio 2 puff) 3) Control de signos vitales, en algunos según su condición

se requiere monitoreo por la aparición de arritmias o falla respiratoria.

4) Identificar y tratar la causa de la exacerbación

5) Antibiótico si se sospecha una infección de origen

bacteriana o si se evidencia la presencia de una neumonía: betalactamico, macrólido, doxiciclina o quinolona con actividad antineumococica oral o parenteral según la condición del paciente.

6) Glucocorticoide VO o IV de acuerdo a la tolerancia y

condición del paciente por las primeras 72 horas (nivel de evidencia A) hidrocortisona 100-200mg cada 6-8h, metilprednisolona 20-40mg cada 6-8 horas o prednisolona 0.5-1mg/kg cada 24 horas.

7) Metilxantinas: aminofilina IV 3-6mg/kg en DAD 5% en 20

minutos como bolo inicial y dejar un sostenimiento de 0.5mg/kg/hr, su uso debe ser individualizado y con monitorización estricta dado su estrecho rango terapeutico. Se utiliza cuando el manejo con broncodilatadores, anticolinérgicos no han sido suficientes para mejorar al paciente y este se encuentra con tiraje, aleto nasal, retracciones profundas, y se sospecha que el paciente pueda presentar un agotamiento de los músculos accesorios. (nivel de evidencia B).

8) Profilaxis para TEP y TVP (heparinas de bajo peso

molecular cada 24h subcutánea como enoxaparina 20-40mg o fraxiparina 0.3ml).

9) Manejo de enfermedades concomitantes

10) Remoción de secreciones y terapia respiratoria 11) Adecuado soporte hidroelectrolítico.

MANEJO POR ENFERMERIA

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

FUNDAMENTOS

Valorar las características de las secreciones: cantidad, color, consistencia, olor.

Valorar el estado de hidratación

Detecta la presencia de infección.

Determina la necesidad de

del paciente: turgencia de la piel, membranas mucosas, lengua, ingesta y excreta en 24 horas.

Ayudar al paciente en la expectoración si es necesario.

Colocar al paciente en una posición corporal optima para mejorar el patrón respiratorio (cabecera de la cama a 45º, hasta 90º, si lo tolera).

Ayudar al paciente en la deambulación / cambios de posición (de un lado a otro).

Aumentar la humidificación de la habitación.

Administrar expectorantes / broncodilatadores, según prescripción.

Realizar fisioterapia respiratoria (drenaje postural, percusión, vibración).

Evitar la supresión del reflejo de la tos, excepto si la tos es frecuente y no productiva.

Estimular la ingesta de líquidos hasta 1.5-2 litros al día, excepto si esta contraindicado.

Administrar antibióticos, según prescripción.

Inspeccionar el tórax para observar la simetría del movimiento respiratorio.

Ayudar al paciente a utilizar las técnicas de relajación.

líquidos.

La tos ineficaz puede agotar al paciente.

Las secreciones se movilizan por gravedad con los cambios de posición. Elevar la cabecera de la cama desplaza el contenido abdominal hacia abajo y mejora la contracción diafragmática

Las secreciones se movilizan con los cambios de posición.

La humidificación de las secreciones es útil para facilitar su eliminación.

Facilita la movilización de las secreciones.

Facilita el despegamiento y la movilización de secreciones.

El reflejo de la tos es necesario para la movilización de secreciones.

Licuifica las secreciones.

Inhibe y/o reduce el crecimiento de microorganismos.

Determina la suficiencia del patrón respiratorio.

Reduce la tensión muscular, reduce el trabajo respiratorio.

Optimiza la contracción

Colocar al paciente en posición semifowler.

Estimular el uso del espirómetro y el incentivador.

Valorar el nivel de conciencia, apatía o irritabilidad.

Observar el color de la piel y el llenado capilar.

Observar los cambios en la tolerancia a la actividad.

Administrar oxigeno a flujo bajo.

Evitar los alimentos productores de gas y las bebidas gaseosas.

Aumentar de manera progresiva la actividad hasta lo tolerable.

Evitar el consumo de tabaco.

Proporcionar alimentos de consistencia adecuada en las comidas. Pueden ser preferibles los alimentos blandos o líquidos.

Educación

diafragmática.

Facilita la respiración profunda.

El descenso del nivel de conciencia puede indicar hipoxia.

Determina la suficiencia circulatoria, que es necesaria para el intercambio gaseoso con los tejidos.

La actividad puede producir disnea.

Mejora el intercambio gaseoso; reduce el trabajo respiratorio.

Estos alimentos limitan los movimientos del diafragma y dificultan la respiración abdominal.

Caminar, subir escaleras, montar en bicicleta, aumenta el umbral anaerobio, lo cual mejora la calidad de vida.

Disminuye la motilidad de las cilias, aumenta la producción de moco bronquial.

Las proteínas fortalecen el sistema inmune, ayuda a luchar contra la infección.

COMPONENTE EMOCIONAL

La EPOC constituye una enfermedad crónica, con todo lo que este término representa para el propio enfermo y para el profesional sanitario, con un gran componente psicológico y social. Psicológico porque la propia conformidad o

negación de la enfermedad va a condicionar sin duda, la evolución del proceso, y social por el impacto que sobre los familiares más cercanos y sobre el mundo laboral tiene cualquier enfermedad que cursa de modo crónico y con gran predisposición hacia la incapacidad.

La intervención psicológica para los pacientes con EPOC se fundamenta en: Generar conciencia de la Enfermedad, a través de diferentes estrategias:

Educación en la enfermedad: La educación del paciente con EPOC consiste en una experiencia en la que se emplean una combinación de consejos y técnicas de modificación de conductas con el objetivo que el paciente participe de un modo activo en la vigilancia de su salud. Permitiendo implementar pautas de autocuidado con relación a su enfermedad. La idea del autocuidado es prevenir las crisis mediante la adaptación del estilo de vida adecuado.

Evaluación de factores de riesgo y de mantenimiento de las crisis, con el fin de que el paciente identifique estos puntos y establezca estrategias saludables que le permitan reducir las recaídas.

Identificar las consecuencias de la enfermedad y los síntomas que anteceden a la crisis, permitiendo un conocimiento de su enfermedad y de cómo se presenta de manera particular las recaídas.

Hacer énfasis en la importancia de adherirse al tratamiento farmacológico como complemento de la adquisición de nuevos hábitos de vida saludables y que se encuentran dentro de los que permite la enfermedad.

Educar sobre la enfermedad crónica y Terminal, utilizando: o Explicación de los procesos de la enfermedad Terminal o

crónica. o Ayudar en el manejo del dolor, utilizando técnicas como la

relajación y la inoculación del estrés. o Generar conciencia sobre la importancia del uso de la

medicación. o Reforzar las redes de apoyo social (Familia, amigos, grupos

de pertenencia). Se entiende por reforzar, buscar que el paciente tenga contacto con familia o amigos y que estos, logren conocer el proceso de enfermedad para que puedan afrontar ciertas circunstancias que se pueden presentar y además, para brindarles apoyo emocional pretendiendo que no se desestabilicen emocionalmente debido a la enfermedad de su familiar o allegado.

COMPONENTE NUTRICIONAL Inicialmente en los pacientes con disnea moderada a severa se suspende la vía oral por el riesgo de bronco aspiración, distensión abdominal que puede empeorar al paciente; posteriormente se recomienda dieta fraccionada rica en líquidos, excepto en pacientes renales, con cor pulmonale o con ICC, el resto de recomendaciones para la dieta depende de las comorbilidades del paciente.

En términos generales el paciente con EPOC debe tener una dieta con restricción de carbohidratos y sodio. METAS DE TRATAMIENTO

o Mejorar la disnea de forma importante con el primer ciclo de nebulizaciones.

o Manejar en forma oportuna las exacerbaciones y la sobreinfección para evitar cuadros severos que requieran un nivel de mayor complejidad.

o Educar al paciente sobre su enfermedad para así disminuir los reingresos.

PRONÓSTICO El pronóstico de los pacientes con EPOC depende fundamentalmente del grado de obstrucción al flujo aéreo y del abandono del consumo de tabaco. En los pacientes con VEF1 superior al 50% el porcentaje de sobreviva a los 5 años es superior al 75%. Por el contrario en los pacientes con VEF1 menor a 1 litro (30% del teórico) la sobreviva a 5 años es menor al 50%. Otros factores que inciden negativamente en el pronóstico son la hipoxemia, la hipercapnia, la hipertensión pulmonar, el cor pulmonar y la malnutrición. La mortalidad hospitalaria en el paciente con exacerbación aguda e hipercapnia importante puede alcanzar hasta el 10%. CRITERIOS PARA EL EGRESO

o Paciente con mejoría de la disnea y la tos o Paciente afebril o Paciente que no requiere oxigeno suplementario, o si lo requiere tiene

oxigeno domiciliario autorizado. RECOMENDACIONES AL EGRESO

1. Se da formula de inhaladores: beta 2 agonistas, anticolinérgicos y esteroides, la dosis depende de la severidad de la enfermedad. Se puede dar formula de esteroides sistémicos como la prednisolona pero no se recomiendan por mas de 10-14 días. Se da formula con antibióticos orales hasta terminar el tratamiento propuesto.

2. Se da indicaciones sobre vacunación anti-influenza anual y anti-

neumococcica cada 5 años en mayores de 65 años. 3. Se da recomendaciones sobre el manejo no farmacológico como :

o Evitar el consumo de tabaco, la exposición al humo o contaminación. o Consultar si presenta aumento de la disnea y sintomatología asociada o Dieta balanceada y dependiendo de las comorbilidades.

o Se debe realizar una espirometría periódica o Recalcarle la importancia del cumplimiento del tratamiento o Se le enseñan la técnica de inhalación o Revisión en 5 días en su centro de salud habitual

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

1. Requiere evaluación ambulatoria u hospitalaria por especialista si:

o Presencia de cor pulmonale o Indicación de oxigenoterapia domiciliaria o Síntomas desproporcionados para la alteración funcional respiratoria o Descenso acelerado del FEV1 o Presencia de hemoptisis o infecciones respiratorias frecuentes o Necesidad de rehabilitación pulmonar o Tratamiento del tabaquismo, en pacientes con intentos previos

infructuosos o Sospecha de déficit de alfa1 antitripsina o Predominio de bullas o enfisema o Valoración quirúrgica del enfisema o transplante pulmonar o Necesidad de terapia con nebulización en domicilio y/o corticoides orales

de forma continua o Valoración de la incapacidad laboral y riesgo preoperatorio

2. El paciente debe ingresar al control de pacientes con EPOC, en el cual se refuerza la educación de las medidas no farmacológicas, se actualiza la formula con los broncodilatadores y se hace una revisión medica mensual.

CRITERIOS DE REMISION

Disnea severa persistente que no responde al tratamiento en urgencias

Confusión, letargia, coma SaO < 90% con oxigeno por ventury Pa02 <50mmhg - PaCO2 >70mmhg - pH <7.30

ALERTAS FARMACOTERAPEUTICAS:

1) AMOXACILINA

Medicamento POS INTERACCIONES

MEDICAMENTO – ENFERMEDAD (Contraindicaciones):

Insuficiencia renal (DpCr < 30 ml/min) (ajustar las dosis de

amoxicilina)

Clasificado en la categoría B de riesgo para el embarazo

leucemia linfática (susceptibles a rash). Lo mismo ocurre en los pacientes con SIDA, otras infecciones virales y especialmente en los pacientes con mononucleosis. (Usar con precaución).

REACCIONES ADVERSAS:

Rash cutáneo, urticaria, prurito o sibilancias.

Diarrea leve, náuseas o vómitos.

convulsiones en pacientes con insuficiencia renal a los que se administraron penicilinas en grandes dosis por lo tanto las dosis de amoxicilina deben reajustarse convenientemente en estos pacientes.

2) AMPICILINA

Medicamento POS INTERACCIONES MEDICAMENTO – ENFERMEDAD (Contraindicaciones):

Alergia o condiciones alérgicas como asma, fiebre el heno, eczema, etc., (riesgo de hipersensibilidad).

Enfermedad gastrointestinal (las pencilinas puede exacerbar condiciones como la colitis que, en ocasiones, puede llegar a ser pseudomembranosa).

Lactancia (excreción en la leche materna, y pueden ocasionar en los lactantes diarrea, candidiasis y rash.

REACCIONES ADVERSAS

Cansancio o debilidad no habituales

Rash cutáneo, urticaria, prurito o sibilancias (hipersensibilidad),

Náuseas o vómitos.

3) TRIMETROPRIN-SMX,

Medicamento POS INTERACCIONES

MEDICAMENTO – ALIMENTO: Suplementos alimentarios que contengan Potasio. MEDICAMENTO – MEDICAMENTO

Anticoagulantes orales (Riesgo de hemorragia)

Digoxina (usar con precaución, riesgo de intoxicación)

Metformina (reduccion de la eliminación renal) MEDICAMENTO – ENFERMEDAD (Contraindicaciones):

Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).

Insuficiencia hepática

Clasificado dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo

Ultimo trimestre de embarazo.

lactancia

REACCIONES ADVERSAS

Aumenta los niveles plasmáticos de potasio

Rash dermico

Síndrome de Stevens-Johnson

Nauseas y los vómitos 4) DOXICICLINA TAB

Medicamento POS INTERACCIONES MEDIAMENTO – ALIMENTO

Alimentos con alto contenido en calcio o hierro (disminución de la absorción)

MEDICAMENTO – MEDICAMENTO

Laxantes o antiácidos que contengan magnesio (puede dar lugar a una disminución de la absorción)

Bicarbonato sódico (absorción de todas las tetraciclinas se ve afectada por el pH del intestino)

Sulfonamidas (aumentar los efectos fotosensibilizantes) MEDICAMENTO – ENFERMEDAD (Contraindicaciones):

Categoría D de riesgo en el embarazo.

Lactancia

Enfermedades renales o insuficiencia renal

Disfunción hepática (puede ser necesaria una reducción de la dosis)

REACCIONES ADVERSAS

Fotosensibilidad cutánea

Náuseas o vómitos

Dolor epigástrico

Flebitis (aplicación i.v) 5. AMOXACILINA+CLAVULANATO

Medicamento no POS

Requiere Diligenciamiento del formato de “SOLICITUD DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN DE INSUMOS”

Requiere diligenciamiento de formato de justificación para la prescripción de medicamentos NO POS.

INTERACCIONES MEDICAMENTO – MEDICAMENTO

Estrógenos (disminuir el efecto anticonceptivo)

Sulfamidas o tetraciclinas (pueden interferir con los efectos bactericidas)

MEDICAMENTO – ENFERMEDAD (Contraindicaciones):

Embarazo, Lactancia.

Alergia general (asma, eccema, urticaria)

Mononucleosis infecciosa

Disfunción renal. REACCIONES ADVERSAS

Rash cutáneo, urticaria, prurito o sibilancias

Diarrea leve, náuseas o vómitos

Diarrea, vómitos, náuseas, dispepsia y dolor abdominal

Manifestaciones alérgicas: urticaria, eosinofilia, edema de Quincke, Shock anafiláctico.

Colestasis

6) N-ACETILCISTEINA

Medicamento POS

INTERACCIONES MEDICAMENTO – ENFERMEDAD (Contraindicaciones):

Úlcera gastroduodenal

Asmáticos o con insuficiencia respiratoria grave (se puede incrementarse la obstrucción de las vías respiratorias).

Embarazo y lactancia l(administración bajo supervisión médica)

REACCIONES ADVERSAS

Náuseas, vómitos y diarreas 7) SALBUTAMOL

Medicamento POS

INTERACCIONES MEDICAMENTO – ENFERMEDAD (Contraindicaciones):

Pacientes con arritmias cardíacas, insuficiencia coronaria, enfermedad cardiaca isquémica.(usarse con precaución)

Primer trimestre del embarazo REACCIONES ADVERSAS: temblor de extremidades, agitación, mareos, excitación, cefalea, nausea, nerviosismo, pesadillas, palpitaciones, taquicardia, rash cutáneo. 8) TERBUTALINA

Medicamento POS

MEDICAMENTO – MEDICAMENTO

Broncodilatadores simpaticomiméticos

Bloqueantes betaadrenérgicos (antagonismo)

Teofilina (reducción del efecto de la teofilina)

Insulina (Riesgo de hiperglucemia) MEDICAMENTO – ENFERMEDAD (Contraindicaciones):

Embarazo

Miocardiopatía hipertrófica REACCIONES ADVERSAS

Temblor y palpitaciones 9) CEFTRIAXONA

Medicamento POS INTERACCIONES

MEDICAMENTO - MEDICAMENTO.

Aminoglucósidos y diuréticos tiazídicos (aumento del riesgo de nefrotoxicidad)

Ciclosporina (aumento de las concentraciones plasmáticas)

AINE y antiagregantes plaquetarios (incremento del riesgo del sangrado)

MEDICAMENTO – ENFERMEDAD (Contraindicaciones)

Enfermedades digestivas, especialmente colitis. Lactancia Coagulopatías preexistentes (predisposición a un episodio hemorrágico) Disfunción renal. REACCIONES ADVERSAS

Náusea/vómitos, dolor abdominal y diarrea.

Anemia hemolítica (administración i.v) EXAMENES DE LABORATORIO Vigilar los tiempos de protrombina en caso de coagulopatias 10) HIDROCORTISONA Y METILPREDNISOLONA

Medicamento POS INTERACCIONES MEDICAMENTO- MEDICAMENTO.

Paracetamol (aumenta el riesgo de hepatotoxicidad)

AINE (aumentar el riesgo de úlcera o hemorragia gastrointestinal)

Anticoagulantes derivados de la cumarina, heparina, estreptoquinasa o uroquinasa (Disminuye los efecto anticuagulnte)

Los anticonceptivos orales o estrógenos (incrementan la vida media de los corticoides y con ello sus efectos tóxicos)

Los glucósidos digitálicos (aumentan el riesgo de arritmias)

Teofilina (Aumento de la teofilinemia. Riesgo de intoxicación MEDICAMENTO – ENFERMEDAD (Contraindicaciones)

Diabetes (Puede aumentar la concentración de glucosa en sangre, por lo que será necesario adecuar la dosis de insulina o de hipoglucemiantes orales)

REACCIONES ADVERSAS El riesgo de que se produzcan reacciones adversas con dosis farmacológicas aumenta con la duración del tratamiento o con la frecuencia de administración, y en menor grado con la dosificación. Requieren atención médica si se producen durante el uso en el largo plazo: úlcera péptica, pancreatitis, acné o problemas cutáneos, síndrome de Cushing, arritmias, alteraciones del ciclo menstrual, debilidad muscular, náuseas o vómitos, estrías rojizas, hematomas no habituales, heridas que no cicatrizan 11) AMINOFILINA

Medicamento POS

INTERACCIONES. MEDICAMENTO – MEDICAMENTO

Corticoides (puede originar hipernatremia)

broncodilatadores adrenérgicos (puede producir toxicidad aditiva)

Bloqueantes betaadrenérgicos (Pérdida del efecto terapéutico de ambos medicamentos)

MEDICAMENTO – ENFERMEDAD (Interacciones)

Embarazo y lactancia

Arritmias preexistentes,

Insuficiencia cardíaca congestiva,

Diarrea, gastritis activa,

Úlcera péptica activa,

Hipertrofia prostática,

Lesión miocárdica aguda,

Hipoxemia grave, enfermedad hepática e hipertiroidismo. REACCIONES ADVERSAS: Reflujo gastroesofágico durante el sueño (sensibles a este efecto son los niños menores de 2 años y los pacientes ancianos debilitados) Vómitos y pirosis Hipotensión, cefaleas, palpitaciones.

GRUPO QUE REVISÓ LA GUÍA Walter Villamizar Siza Médico Hospital Santa Margarita Copacabana BIBLIOGRAFIA:

1. The new England Journal of medicine, medical progress, Chronic obstructive pulmonary disease. Peter J. Barness D. Sc. Julio 27 del 2000. 269-280.

2. Harrison, Principios de medicina interna,15 ed, vol II, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Eric G Honig, Roland H Ingram Jr.

3. Health care guideline: chronic obstructive pulmonary disease, 4 ed, James Mickman MD medicine. 2007.

4. Global strategy for the diagnosis, management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2006. GOLD SCIENCE COMMITTEE

5. Síndrome de hipersensibilidad por uso de

Trimetoprim/sulfametoxazol. Reporte de un caso. Disponible en: www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v17n2/v17n2cc1.pdf

6. Hepatotoxicidad por amoxicilina/ácido clavulánico: caso clínico. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98871999001200011&script=sci_arttext

7. Vademécum de la A a la Z. Disponible en: www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/indicea.htm

8. PR. Vademécum. Disponible en: www.prvademecum.com

9. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: Guía de manejo Hospital Marco Fidel Suarez – Febrero 2007

Urgente saber de Urgencias: Manejo urgente

del EPOC descompensado. 137 – 146.

2006 – 2007

LA MISIÓN EN LA VIDA

ES DESCUBRIR LA VOCACIÓN

Y LUEGO

ENTREGARSE A ELLA

CON TODO EL CORAZÓN.

BUDA