Caso clínico

Sofía Hernández Cáceres MIR Pediatría CHUC. Tenerife

Rotante en HULP

Sesiones interhospitalarias de Infectología Pediátrica de la Comunidad de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

Antecedentes

• RN pretérmino PEG (36 semanas, 2.190g)

• 2ª gestación (aborto espontáneo previo) de madre joven sin antecedentes de interés

• Embarazo controlado. Serología VIH, sífilis y toxoplasma en primer trimestre negativas. IgG rubeola y CMV positivo en 2º trimestre.

• Bolsa rota 16h y CRV no realizado penicilina intraparto

• Cesárea urgente por sospecha de pérdida del bienestar fetal. Nace sin esfuerzo respiratorio y FC 80 lpm. Aspiración de líquido meconial y ventilación PPI. Llanto a los 30 segundos. Apgar: 5/7

Exploración física al nacimiento

• Regular estado general

• Perfusión normal

• Palidez, petequias, equimosis, nódulos violáceos en cara, espalda y extremidades

• Distrés respiratorio (Silverman 4)

• ACP normal

Exploración física al nacimiento

• Hepatomegalia 3 cm bajo reborde costal

• Esplenomegalia hasta cresta ilíaca

• Hipoactiva e hiporreactiva. Ligera hipertonía muscular MMII

• Sangrado excesivo por puntos de punción

Manejo inicial

• Hemograma: Hb 10 g/dl. Plaquetas 8000/mm3

• Coagulación: Fibrinógeno 100 mg/dl, INR 3 y tiempo protrombina 25 seg

• Bioquímica: GOT 193 U/L, GPT 50 U/L, PCR 9,2 mg/L

Manejo inicial

• Antibioterapia empírica (ampicilina + gentamicina)

• Sueroterapia iv

• Vitamina K (2 dosis)

• Transfusión de plaquetas y plasma

• Traslado a hospital de 3º nivel

Sospecha clínica

Infección congénita por citomegalovirus

Pruebas complementarias

• LCR: citobioquímica normal

• PCR CMV:

– Orina: 12.271.306 copias/mL

– Suero: 7.424 copias/mL

– LCR: negativo

• IgM CMV negativa

• IgG CMV positiva

• Fondo de ojo: normal

• Ecografía cardiaca: disfunción ventricular izquierda

Continuamos estudio

• ECOGRAFÍA

– vasculopatía lenticuloestriada bilateral

– hiperecogenicidad periventricular

– calcificaciones periventriculares

• iRM (8 días)

– leucomalacia periventricular

– sin trastornos de migración neuronal

Evolución

• Ganciclovir 6 mg/kg/12h ev

– Neutropenia factor estimulante de colonias granulocíticas

• Persiste trombopenia profunda y anemia (regenerativa)

– Transfusiones frecuentes

– Hemorragia digestiva alta y baja

– Origen multifactorial?

– Ig genérica (día +15) ineficaz

– Suspensión de ganciclovir 48 h ineficaz

Evolución

• ELISA para VIH

Evolución

• ELISA para VIH POSITIVO

– Confirmado por Western Blot

– Carga viral 8.737.783 copias/ml

– Log CV de 6,94

– CD4: 304/mm3 (15%)

– Sin resistencias a ARV

– HLA B*5701 negativo

Tratamiento ‐ Abacavir ‐ Lamivudina ‐ Lopinavir-ritonavir ‐ Ganciclovir

Diagnósticos

• RNPT, PEG

• Infección congénita por CMV (1º trimestre) con afectación del SNC

• Síndrome Blueberry muffin baby

• Infección por VIH de transmisión vertical. Estadio B3

• Encefalopatía espástica secundaria

• Anemia multifactorial. Neutropenia 2ª a fármacos

• Trombopenia multifactorial. Hemorragia digestiva 2ª

• Miocardiopatía dilatada 2ª

Evolución

• Buena tolerancia y adherencia al tratamiento antirretroviral

• Profilaxis con cotrimoxazol (desde 30º día)

• Ganciclovir iv (hasta 42º día) Valganciclovir vo (hasta el año de vida). Neutropenia leve-moderada

• Normalización de plaquetas (40º día)

• Anemia e hipertrigliceridemia (resueltas a los 4 meses)

• Carga viral VIH en descenso (5000 copias/ml)

• CD4 en ascenso (>700/ml a los 4 m, 3500 a los 11 m)

Evolución

• Persiste leve hipertonía muscular de extremidades

• Curva ponderoestatural y craneal favorables

Peso Pc 3-10. Longitud Pc 10-25. PC Pc 10-25

• Desarrollo psicomotor adecuado

• No infecciones

• PEATC y fondo de ojo normales

Coinfección congénita por CMV y VIH

CMV + VIH congénitos

• Prevalencia CMV congénito

– Población general: 0,2-2,2%

– Hijos de madre VIH positivo: 2,3-6,5%

• no infectados: 2,2 - 4,5% vs infectados: 4,3 - 26%

• preTARGA: 3 - 9,2% vs postTARGA: 1,3 - 1,5%

• Madre con AZT: 3,1% vs sin AZT: 6,3%

• Madre con AZT = Madre con TARGA

• Madre < 200 CD4 > CMV congénito

• Infectados por VIH > CMV sintomático

• Tratamiento materno 1º trimestre vs 2º-3º

4797 hijos de madre VIH

2,3% del total

10,3% de infectados

2,2% de no infectados

1409 hijos de madre VIH

14% de infectados

257 hijos de madre VIH

4,6% del total

26% de infectados

2,5% de no infectados

Pediatr Infect Dis J. 1996 Dec;15(12):1102-6.

Congenital cytomegalovirus infection in infants infected with

human immunodeficiency virus type 1 Doyle M, Atkins JT, Rivera-Matos IR.

154 pacientes

6,5% del total

21% de infectados

3,8% de no infectados

248 pacientes

3,6% del total

600 hijos de madre VIH

4,3% de infectados

4,5% de no infectados

Coinfección congénita CMV + VIH

• La coinfección empeora el curso de la infección por VIH

– Mayor progresión a categoría C o estadio 3

– Menor recuento de CD4

– Mayor encefalopatía

– Mayor mortalidad

Hipótesis

• Inmunosupresión materna por VIH reactivación del CMV

• Infección fetal por CMV ↑ riesgo de infección por VIH

• CMV induce expresión de receptores Fc en fibroblastos infectados favorece captación e inclusión del VIH en dichas células y su replicación

Conclusiones

• CMV congénito es más frecuente en hijos de madre VIH (sobre todo en los infectados)

• La infección congénita por CMV empeora el pronóstico de la infección por VIH

• Recomendaciones:

Serología de VIH en 1º y 3º trimestre

Cribado de CMV en hijos de madre VIH

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