EDUARDO PADRÓS FRADERA - JAVIER RODRíGUEZ VALLEJO

CÓMO OBTEN R UN SELLADO MICROSCÓPICO DE LAS PAR D D LOS CONDUCTOS RADICULAR

(TÉCNICA ORIGINAL)

Publicado en , REVISTA EUROPEA DE ODONTO-ESTOMATOlOGIA Tomo XIV - N!l5 Septiembre-Octtlbre 2002

Revista Europea de Odonto-Estomatología Volumen XIV N° 5 Septiembre-Octubre 2002

CÓMO OBTENER UN LLADO MICROSCÓPICO DE LAS PAREDES DE LOS CONDUCTOS RADICULARES

(TÉCNICA ORI INAL)

por

U,..U,L/L/ PADRÓS FRADERA JAVIER RODRíGUEZ

BARCELONA

Claude Adrien Helvétius (De I'homme)

RESUMEN: Se en este trabajo una nueva técnica que permite obtener, probablemente por primera vez, un sellado de las paredes de los conductos en las terapéuticas endodónticas. Con ello se mejo­rar el índice de clínicos reducir o eliminar la tan problemática contaminación corono-radicular, en el caso de una pérdida accidental del coronal. Este método, basado en el tratamiento que damos a la dentina en Opera­toria Dental, no utillaje complejo y se aprovechan materiales que ya existen en muchas de las consultas dentales. Sin el cambio que supone en esa pertinaz de la impermeabilización de las paredes de los conductos, es revolucionaria en El estudio de la interfaz dentina-material de obtura­ción, en el se basa este se ha llevado a cabo mediante el Environmetal Scanning Electron Microscope (ESEM), cual nos brinda muy estimables al cuando de estudios sobre la dentina se trata.

INTRODUCCiÓN

las que con radiculares con Dental y de Prótesis consigamos, tam­su modus nn""r~,ru", hermético en la porción coronaria más adeptos entre tratado endodónticamente (sobre todo nos han proporcionado el si adherimos adecuadamente' un poste nalidad que, cuanto menos, radiológicamente en el conducto, que además de hacer las funcio­considerado, resulta mucho más convincente que nes nos haga las de eficaz del las imágenes conseguidas habitualmente con la tercio Y nosotros pensamos tam­condensación lateral en bién eso es , de modo que, si todo va bien,

Es probable que con técnica endodónti- obtenemos un buen cierre en los dos extremos cas vigentes en la actualidad, que hacen tanto de los conductos tratados: el apical y el hincapié en la y en la obturación y es comprensible, añadidura, poderosa (sin tener inconveniente alguno en concepto de la sobreextender el material obturación más allá e innegable frecuencia de la constricción apical), se un cierre terapéuticos), nos haga hermético del y por lo más fácil la existencia de una curación clínica y radiológica de la lesión inicial, mayor del material de obturación en un alto porcentaje de tratamientos. Y noso­mento + gutapercha caliente) por todo el tros creemos que, probablemente, esto es así conductos y por lo tanto la lógica suposición (fig. 1). un hermético a todo lo

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de los conductos radiculares. Pero nosotros he­mos visto que, desgraciadamente, eso no es así.

Analizados con el ESEM2* muchos conduc­tos radiculares instrumentados, desinfectados y obturados con los diversos métodos que están vigentes en la actualidad, (por manos de distin­tos especialistas, así como por nosotros mismos), hemos encontrado a menudo un buen cierre apical, lo cual explica, como ya hemos dicho, el éxito clínico y radiológico del tratamiento (fig. 2). Sin embargo, nunca hemos encontrado un se­llado hermético de las paredes del propio con­ducto radicular. Más bien al contrario, hemos encontrado frecuentemente espacios abismales por los que los gérmenes deben poder retozar y pasear sin ningún impedimento. Lo cual explica, perfectamente, el tan temido fenómeno de la posible contaminación corono-radicular tardía, en el caso de una accidental pérdida del sellado coronal, incluso en aquellos casos en los que el diente había permanecido asintomático y radio­lógicamente limpio, desde el tratamiento inicial.

Para ilustrar lo que acabamos de decir y, so­bre todo, para ofrecer al lector unas imágenes de referencia comparativa, bastará observar las figuras 3 a 5, que corresponden a la serie de conductos tratados con la siguiente secuencia:

Instrumentación con Roane, Profile® y GT®. Lavados con Hipoclorito 5,25 % Y EDTA 17 % Acondicionamiento final con EDTA 17 % (10 min.) y cítrico 15 % (1 min.) Cemento AH plus® Obturación de gutapercha caliente con Ultrafil®

Podemos observar espacios claramente abier­tos entre la dentina y el material de obturación. Los túbulos dentinarios que aparecen en estas fotografías se ven vacíos y sin rastro de haber sido ocupados en ningún momento, ni por ce­mento, ni, desde luego, por gutapercha caliente.

Algo similar nos encontraremos si analizamos ahora las figuras 6 y 7, que corresponden a la serie de conductos tratados con esta otra secuen­cia:

Instrumentación con Roane, Profile y GT Lavados con Hipoclorito 5,25 % Y EDTA 17 % Acondicionamiento final con EDTA 17 % (10 min) y cítrico 15 % (1 min.) Cemento RSA® (Roeko) Obturación de gutapercha caliente con System B®

En todas las muestras observadas encontra­mos también espacios vacíos junto a la pared dentinaria del conducto.

Pero no fueron estas dos series que acaba­mos de mostrar las únicas preparada para esas observaciones. Se analizaron otros conductos obturados también con gutapercha caliente de Alpha Seal® (transportada con Mc Spadden de NiTi), otros conductos obturados con la gutaper­cha caliente de Thermafil® y otros conductos obturados con condensación lateral de puntas de gutapercha en frío.

Hemos de señalar aquí que en los conductos obturados con gutapercha caliente encontramos mayores espacios vacíos que los que hallamos en los conductos obturados con gutapercha fría, (naturalmente, nos referimos a las zonas a las que llegó la gutapercha no termoplástica), como si la contracción centrípeta de la gutapercha ca­liente al enfriarse, creara estos espacios (inclu­so cuado se mantenía presión con el plugger o con el condensador, durante el enfriamiento de la gutapercha).

De manera que, paradójicamente, las técni­cas de obturación con gutapercha caliente, que tan satisfactorias imágenes de ocupación tridi­mensional y de hermoso cierre apical nos ofre­cen en los análisis macroscópicos y en las ra­diografías postoperatorias, son las que, exami­nadas con el ESEM, nos ofrecen un peor se­llado microscópico de las paredes del conduc­to.

En resumen, no hemos llegado a encontrar, en nuestras observaciones ningún sistema de obturación de conductos que nos ofrezca un se­llado ad solemnítatem a lo largo de las paredes del sistema de conductos y por lo tanto es fácil comprender nuestro generalizado y compartido temor a una posible contaminación desde el ex­tremo coronal hacia el interior del conducto. y también, por este motivo, se pueden explicar los fracasos de algunas biopulpectomía~.

Estas constataciones que hemos transmitido con suma brevedad al lector, sólo sirven para ayudar a comprender la decepción que supone explorar el pobre resultado de los mejores mé­todos de obturación de conductos que tene­mos hoy en nuestras manos, compartir la in­quietud subsiguiente y justificar la necesidad de encontrar algún método alternativo que ven­ga a mejorar sustancialmente esta penosa si­tuación.

• El ESEM, o Environmental Scanning Electron Microscope, es un microscopio electrónico de alta-definición que, a diferencia del SEM no precisa preparación de la muestra. Es decir que esta no debe ser sometida al baño de oro. Ni, por lo tanto, a un vacío intenso. Por eso se conoce también al ESE M como "microscopio ambiental". Esas caracterlsticas lo hacen especialmente valioso en las observaciones de tratamientos sobre dentina, porque no se provocan "artefactos", es decir cuarteamientos, fisuras o contracciones en un tejido tan lleno de agua como es la dentina. La dentina se puede observar en directo, húmeda, sin haber sido deseada en ningún momento del proceso. Por eso, las desadaptaciones que se observan con el ESEM, sólo pueden atribuirse al corte de la muestra o a la existencia real de un fallo de adaptación y resultan, en definitiva, más fiables.

Fig. 1 - La curación clínica y radio­lógica se obtendrá con prontitud si la limpieza, desinfección y el se­llado apical del conducto es com­pleto.

Fig. 4 - Aspectos de la falta de sellado dentinario en conductos acondicionados con EDTA (10 min.) + cí­trico (1 min.) y obturados con AH plus y Ultrafil. Las entradas de los túbulos dentinarios no se han agran­dado, y no se ven ocupadas con restos de material. (700x, 1000x y 1250x).

Fig. 7 - Falta importante de hermeticidad en dos conductos acondicionados con EDTA (10 min.) + cí­trico (1 min.) y obturados con RSA (Roeko) y Sys­tem B. (200x y 270x).

Fig. 2 - sellado con System B. Se apre­cia el extremo cono de gutapercha que ha so­brepasado el extremo apical (145x).

Fig. 5 - Aspectos de la falta de sellado dentinario en conductos acondicionados con EDTA (10 min.) + cí­trico (1 min.) y obturados con AH plus y Ultrafil. Las entradas de los túbulos dentinarlos no se han agran­dado, y no se ven ocupadas con restos de material. (700x, 1000x y 1250x).

Fig. 8 - Superficie dentinaria correspondiente a un área escogida, por su buen aspecto, del tercio coro­nario de un conducto acondicionado con EDTA (10 min) + cítrico (1 min). La superficie está limpia. La mayoría de los tubulillos están limpios y abiertos. (1500x).

Fig. 3 - Aspectos de la falta de sellado dentinario en conductos acondicionados con EDTA (10 min.) + cí­trico (1 min.) y obturados con AH plus y Ultrafil. Las entradas de los túbulos dentinarios no se han agran­dado, y no se ven ocupadas con restos de material. (700x, 1000x y 1250x).

Fig. 6 - Faita importante de hermeticidad en dos conductos acondicionados con EDTA (10 min.) + cí­trico (1 min.) y obturados con RSA (Roeko) y Sys­tem B. (200x y 270x).

Fig. 9 - Superficie dentinaria del tercio apical de un conducto acondicionado con ac. fosfórico al 36 'Yo. (30 seg.). La superficie se ve limpia. La entrada de los túbulos dentinarios está agrandada. Compárese con la fig. 6, tomada a los mismos aumentos (1 500x).

Fig. 10 - Túbulos dentinarios abiertos y dilatados Fig. 11 - Aspecto de la dentina del tercio aplcal de en su entrada en el tercio apical de un conducto un conducto acondicionado con ac. fosfórico al 36 acondicionado con ac. fosfórico (30 seg.). (3000x). % (30 seg.) + Hipoclorito sódico 5,25 % (60 seg.). La

acción germlcida del hipoclorito se ha efectuado en las mejores condiciones posibles en la entrada de los túbulos dentinarios abiertos y dilatados. (1500x).

Flg. 13 - Buena adaptación a las paredes dentina­rias (a la izquierda) con el Endo.REZ (a la derecha). Sin embargo a este cemento no le es posible, tam­poco, penetrar eficazmente en los túbulos dentina­rios y por lo tanto sellar la dentina. (3200x, 2000x).

Fig. 14 - Buena adaptación a las paredes dentina­rias (a la izquierda) con el Endo.REZ (a la derecha). Sin embargo a este cemento no le es posible, tam­poco, penetrar eficazmente en los túbulos dentina­rios y por lo tanto sellar la dentina. (3200x, 2000x).

Fig. 12 - Dentina del tercio apical de un conducto acondicionado con ac. fosfórico (30 seg.) + hipoclo­rito (60 seg.). En esta fotografía a pocos aumentos se aprecia bien la uniformidad de la limpieza que se logra con este sistema de acondicionamiento. (300x).

Fig. 15 - Huellas-molde (como un piqueteado) en la superficie del Endo.REZ (a la derecha), que hace suponer que este cemento llega a contactar con la entrada de los túbulos, pero no logra penetrar en ellos, y después, al pollmerizar y contraerse, se se­para. A la izquierda se ven los túbulos sin huellas de haber sido ocupados por el Endo.REZ. (500x).

Fig. 16 - Aspecto macroscópico de un conducto acondicionado con fosfórico + hipoclorito y obturado con ED Primer + Endo.REZ + Condensación lateral de gutapercha...

Fig. 17 - Aspecto macroscópico de un conducto en su ex1remo apical, acondi­cionado con fosfórico + hipoclorito y obturado con Para Post + Endo.REZ + condensación lateral de gutapercha. El cierre apical es hermético merced a la ligera sobreex1ensión del Endo.REZ.

Fig. 18 - Tercio medio de un conducto acondiciona­do con fosfórico + hipoclorito y obturado con ED.Primer + Endo.REZ + condensación lateral. A la izquierda la gutapercha, en el centro el Endo.REZ y a la derecha la dentina. El ED.Primer apenas visible en esta fotografía de orientación a pocos aumentos, un e el Endo.REZ con la dentina. Se aprecia también un a ligera separación entre el Endo.REZ y la guta­percha. (190x)

Fi g. 21 - Tercio medio de un conducto acondiciona­do con fosfór ico + hipoclorito y obturado con ED.Primer + Endo.REZ + condensación lateral de gutapercha. A la derecha la gutapercha. En medio el Endo.REZ, ligeramente separado de la gutapercha, probablemente debido a su contracción de polime­rizac ión, pero muy bien unido al ED.Primer y este a la dentina. (a la izquierda). Los túbulos dentinarios se ven completamente ocupados (900x).

Fig. 19 - Tercio medio de un conducto acondiciona­do con fosfórico + hipoclorito y obturado con ED.Primer + Endo.REZ + condensación lateral de gutapercha. En estas dos fotografías vemos sólo la unión entre el Endo.REZ (a la izquierda), el ED.Primer (en el centro), y la dentina infiltrada de ED.Primer (más a la derecha). El sellado dentinario que se apre­cia es completamente distinto del que se observa en las figs 3 a 7, y 13 a 15. (650x y 1200x).

Fig. 22 - Prueba del relleno de los túbulos dentina­rios en el tercio medio de un conducto acondic io­nado con fosfórico + hipoclorito y obturado en este caso con Para Post + Endo.REZ + condensación la­teral de gutapercha. (2500x)

Flg. 20 - Tercio medio de un conducto acondiciona­do con fosfórico + hipoclorito y obturado con ED.Primer + Endo.REZ + condensación lateral de gutapercha. En estas dos fotografías vemos sólo la unión entre el Endo.REZ (a la izquierda), el ED.Primer (en el centro) , y la dentina infiltrada de ED.Primer (más a la derecha). El sellado dentinario que se apre­cia es completamente distinto del que se observa en las figs 3 a 7, y 13 a 15. (650x y 1200x).

Fig. 23 - Extremo apical de un conducto acondicio­nado con fosfórico + hipoclorito y obturado con Para Post + Endo.REZ + Obtura 11 (gutapercha caliente) . Se observa un sellado excelente entre la dentina (a la derecha) y el material de obturación. (175x)

.. g. 24 - Extremo aplcal de un conducto acondicio­ Fig. 25 - Detalle de la unión entre el adhesivo Para Flg. 26 - Tercio apical de un conducto acondiciona­-"-'O con fosfórico + hipoclorito y obturado con Para Post (a la izquierda) y el Endo.REZ (a la derecha) en do con fosfórico + hipoclorito y obturado con Para­" ns t + Endo.REZ + Obtura 11 (gutapercha caliente). un conducto acondicionado y obturado según la téc­ Post + Endo.REZ + Ultrafil (gutapercha caliente). =_ena unión entre la dent ina ocupada con el adhe- nica propuesta en este artículo. La comparación de Evidente ocupación de los túbulos dentinarios. 5,0 Para Post (a la izqu ierda) y el Endo.REZ a la este tipo de obturación con los sistemas al uso es (1250x). :~ -echa . (1400x) demoledora. (Comparar con figs. 3 a 7). (8000x).

268 REVISTA EUROPEA DE ODONTO-ESTOMA TOLOGIA

NUESTRA NUEVA PROPOSICiÓN

Hace que nos venimos preguntado el por qué tratamos de tan distinto modo la dentina del conducto radicular, la de una red en Dental, si de lo se trata, en ambos casos, es de sellar lo más herméticamente unos tubulillos rios de idéntica y rn.....,rt..... lI'v.

También hace tiempo que, guiados por esta idea, hemos ido cambiando en nuestros trata­mientos alguno de los de la prepara-

y la obturación de conductos considerados como óptimos en estos momen­tos. Lo hemos ido haciendo sin dejar de la mano

MATERIAL Y

Los casos mostrados en este trabajo se trumentaron con técnicas rnU~Tnl'Il:lC!

(Profile, GT, Quantec, y Protaper) y la manual de Roane. Pero eso no tiene probablemente ninguna influencia en la cuestión del sellado de la obturación que vamos a tratar aquí.

lavados durante la instrumentación se hicieron siempre abundantemente con hipoclo­rito 5,25 en algunos casos frío yen otros ca­liente, alternándolo con EDTA, aunque esa cues­tión, que es muy importante la generallim­

y desinfección del conductos, rnn,r"lf'n nos parece vaya a tener especial'

influencia en la hermeticidad de la obturación definitiva.

Vamos a pues, ante la rOf'i'\nlti'\rt<:>nlto

hipótesis de unos conductos correctamente ins­trumentados, que vamos a ahora a acondicionar ya obturar3.".

PUNTO PRIMERO

El acondicionamiento de las .....,...0:.",.0:. del conducto con ácido Ul'ó!Tl'lirlr"n

e hipoclorito sódico

empezar a comprender la necesidad de establecer un cambio cualitativo en el "",,,,,,nl"l._

cionamiento paredes del conducto una vez instrumentado y lavado copiosamente, ne observar con atención el aspecto que tiene la

dentinaria del conducto tratada de dístin­maneras.

sólo se aplica hipoclorito, por mucho rato que lo tengamos in sítu, por muchos ultrasoni­dos con lo y por mucho lo ca­lentemos, paredes del conducto mu­chísimo quedar limpias y los túbulos dentina-

la duda metódica y la extrema prudencia debe acompañar siempre cualquier cambio rapéutico. Pero lo hecho, también, sin olvidar que lo es ortodoxo hoy he­terodoxo

Para simplificar la exposición vamos a omitir ....."'·""'r'''' pasos que nos llevaron hasta nues­

tros actuales conocimientos y vamos a exponer y a compartir directamente con el amigo lector, esta nueva apoyada con las obser­vaciones efectuadas con el ESEM, proponemos a su consideración.

obstruídosS. El hipoclorito, que tiene proteolítíca y desinfectante, no puede. en cambio, actuar de modo suficiente­mente sobre el barrillo ni, de luego, sobre la hidroxiapatita. No mostramos

preparaciones realizadas sólo con hipoclo­ni siquiera las con +

EDTA 17 %, porque resultan en extremo decep­cionantes en comparación con las que se pro­ponen últimamente y, sobre todo, porque debe­mos limitar en lo posible el número de foto­grafías que acompañan trabajo.

Uno de los protocolos de acondicionamiento final, con el que se consigue la limpieza de las paredes es el realizado con 17 0/0 (durante 10 minutos) y cítrico 15 (durante 1 minuto)6.7,8.9. Una de las muestras así prepara­das la ver en la fig. 8.

fotografía fue tomada en el tercio coro­nal del conducto en un más limpia otras vecinas y todo bastante más limpia que las áreas del tercio apical. Se una bue­na limpieza la dentina y una apertura clara de la de los tubulillos .

si nos atrevemos a acondicionar la den­tina conac. fosfórico al 36 % durante 30 segun­

un modo a como lo hacemos en Operatoria Dental), tendremos una con túbulos bastante más abiertos y despejados (fig.9).

El al 36 como todos sabe­mos en 15 el barrillo den­tinario y unas pocas hidroxiapatita de la dentina, .dejando y ensacadas entradas de los y liberadas las fibras

colágeno esas zonas. La fotografía 9 tomada en el tercio apical

del conducto y conviene hacer notar estas fotografías 8 y 9, fueron ambas a 1.500 aumentos, para la oomparación.

269 TRABAJOS ORIGINALES

o sea que: 1- Si de lo que se trata es de eliminar los

gérmenes que pueden ocupar las primeras mi­cras de la luz de los túbulos, es evidente que la acción del ac. fosfórico facilitará más esa tarea que la del EDTA + cítrico10. Conviene recordar que la penetración bacteriana en los túbulos pue­de llegar a ser bastante profunda11 ,12.

2- Si de lo que se trata es de intentar sellar los túbulos, está claro que con una mayor aper­tura de los mismos obtendremos un mejor acce­so y en definitiva una dentina más apetente para recibir un material sellador lo suficientemente flui­do (fig. 10).

3- Y si de lo que se trata es de acortar el tiempo de la intervención clínica, es indiscutible que el ac. fosfórico con 30 seg. cumple con su

Fig, 27 - Radiovisiografía del ápice de un molar obturado con gutapercha caliente. Alpha Seal transportada con el Mc Spadden de NiTi.

cometido mucho más deprisa que el EDTA + ac. cítrico, con 11 minutos de aplicación.

Si además del ácido fosfórico (durante 30 se­gundos) aplicamos, después, hipoclorito al 5,25 % durante 1 minuto, obtendremos aún mayor apertura de túbulos y de anastómosis intertubuli­llares, tal como ya expusimos en otros trabajos1 3; y el tiempo de acondicionamiento total (30 seg. + 60 seg.) sigue siendo muy razonable y muy infe­rior a los 11 minutos del EDTA + cítrico (fig. 11) .

Efectivamente, el hipoclorito sódico al 5,25 %, aplicado durante 60 segundos, digiere con ejemplar competencia proteolítica las fibras de colágeno que el fosfórico ha liberado de la hi­droxiapatita.

La homogeneidad de la limpieza y de la aper­tura tubulillar es manifiesta en la fig, 12, que co­rresponde también al tercio apical de un conducto acondicionado, tal como recomendamos, con fosfórico + hipoclorito.

En esas condiciones de tan franca apertura

tubulillar, el hipoclorito, al tiempo que desprotei­niza y por tanto elimina el colágeno liberado de la hidroxiapatita por el ac. fosfórico, desinfecta con facilidad las primeras micras del trayecto de los tubulillos dentinarios.

Sin ese primer cambio en nuestra forma de operar sobre la dentina del conducto nos parece muy difícil conseguir una buena desinfección y un buen sellado de las paredes de los conduc­tos radiculares , porque si quedan muchas zo­nas de la pared del conducto con restos de capa parietal (smear) y muchos túbulos obliterados (sobre todo en los tercios apical y medio), no vamos a poder acceder adecuadamente a la dentina, ni intra ni intertubulillar, de ningún con-

Fig. 28 - Radiovisiograffa de una obturación efectuada con condensación lateral.

ducto14,15,16. Sobre los temores y las dudas referentes a la

inocuidad del ac, fosfórico, en el caso de una invasión accidental del periapice, va a ocurrir, probablemente, lo mismo que ocurrió cuando el próf. FUSAYAMA propuso el grabado con ac. fosfó­rico de la dentina cavitaria en Operatoria Dental.

Es evidente que deberemos llevar a cabo estudios destinados a adquirir la necesaria cer­teza científica sobre la tolerancia del periapice al contacto accidental con el ac, fosfórico al 36 %. Sin embargo, después de 2 años de acondi­cionar "con fosfórico + hipoclorito, del modo refe­rido aquí, todos nuestros tratamientos de con­ductos, no hemos encontrado ni una sola reac­ción adversa, ni irritación de ningún género, aun­que, ciertamente, no tenemos ningún modo de saber con certeza en cuantas ocasiones habre­

270 REVISTA EUROPEA OEOOONTO-ESTOMATOLOGIA

mas llegado a provocar una invasión del periápi­ce con el fosfórico.

No nos parece probable que el ac. fosfórico que no lesiona a una pulpa abierta, ni a la muco­sa oral no queratinizada, como constatamos a diario en nuestras clínicas, pueda tener efectos especialmente adversos en el periápice, lugar a donde, además, llegan con más facilidad todos los elementos reparadores del organismo**.

Valga apuntar aquí que en otra investigación que estamos llevando a cabo paralelamente, también con el ESEM, el acondicionamiento de la dentina del conducto con el CarisolV® es muy prometedora cualitativamente hablando. Pero el tiempo necesario de actuación del producto es, por ahora, mayor que el que ofrece el veloz sis­tema fosfórico + hipoclorito.

PUNTO SEGUNDO

La imprescindible utilización de un adhesivo dentinario autopolimerizable

(Sólo Primer)

Ninguno de los cementos usados hasta aho­ra en endodoncia ha sido realmente capaz de unirse permanentemente a la dentina, ni siquie­ra después de haberla acondicionado con el método fosfórico + hipoclorito referido en el apar­tado anterior.

Ni siquiera el nuevo cemento Endo-REZ® de Ultradent a base de resina hidrofílica puede unir­se por si sólo a la pared dentinaria, tan diáfana­mente preparada.

Analizados con el ESEM, los conductos acon­dicionados y obturados con el siguiente protoco­lo:

Fosfórico 36 % (30 seg.) Hipoclorito 5,25 % (60 seg.) Endo-REZ Gutapercha caliente (Obtura 11 o Ultrafil) o

condensación lateral en frío

Podemos constatar una mejor adaptación general del material de relleno a las paredes del conducto, tanto si la condensación se hace con gutapercha caliente (Obtura II o Ultrafilj como si se hace con una condensación lateral comple­ta***, pero en ningún caso hemos podido cons­tatar el cierre hermético de la pared dentinaria, ni el relleno de los tubulillos dentinarios .

Bien sea porque la resina del Endo-REZ su­fre una contracción volumétrica de polimeriza­ción (como ocurre con todas las resinas), bien sea porque, además, se añade la contracción por enfriamiento de la gutapercha caliente (si se utiliza este tipo de técnica), lo cierto es que la resina del Endo-REZ (merced a su buena flui­dez), parece haber entrado en franco contacto con la entrada de los tubulillos dentinarios pero, desafortunadamente, sin penetrar en ellos, y, más desafortunadamente aún, retirándose de ellos y separándose de la pared dentinaria, du­rante el proceso de la contracción (fig. 13 Y 14).

Se puede observar que la superficie del Endo­REZ, separada de la pared dentinaria, conserva un piqueteado característico, correspondiente a las huellas de las entradas de los tubulillos den­tinarios. Y se observan, también, los tubulillos vacíos, sin rastro alguno de una posible ocupa­ción de su luz (fig. 15).

Por lo tanto, no tenemos otro remedio que aplicar, antes que cualquier cemento (sea de re­sina o de cualquier otro material), un adhesivo dentinario, del mismo modo, también, como ha­cemos en Operatoria Dental, aunque en este caso es de absoluta necesidad, utilizar un adhe­sivo dentinario autopolimerizable que sólo sea Primer.

Disponemos de pocos adhesivos de este tipo, pero son excelentes adhesivos, como el ED Pri­mer® de Cavex Kuraray, el Para Pos adhesive® de Whaledent y el Amalgambond® de Parkell.

Los dos primeros son además autograban­tes, uno disuelto en agua y el otro en agua y etanol. En todos los casos aplicaremos solamen­te el adhesivo y no la resina hidrofóbica13 (o sea ni el Panavia, ni el Para Post cement, que son los cementos para los que en realidad están di­señados el ED-Primer y el Para-Post cement).

Introducir en el conducto el adhesivo, puede hacerse, con paciencia, con puntas de papel mojadas en el mismo. Pero las p~ntas de papel humedecidas se doblan con facilidad. Es más fácil usar un tiranervios del 15 con una minies­ponjita, empapada con el adhesivo, ensartada en su punta.

Al utilizar esos adhesivos dentinarios para penetrar en la dentina, cerramos el circulo de esas inexplicables diferencias que hemos hecho siempre entre la dentina del un conducto radicu­lar y la de una cavidad de Operatoria bentá¡'.'

.. Por un motivo similar. es decir porque allf van a llegar bien los macrófagos, es por lo qu~ es preferible empujar hasta el periápice los detritus infectados de la constricción apical al procurar mantenerla permeable con una lima del 10, que dejar la constricción apical obturada con gérmenes y detritus, porque dentro del conducto, aunque sólo sea poca distancia, los procesos defensivos van a ser imposibles .

••• Desde luego no hemos considerado la posibilidad de colocar una sola punta de gutapercha en el seno del Endo-REZ, tal como se ha sugerido, porque, por un lado, eso no nos ayuda a expander el Endo-REZ y por otro, porque nos deja un mayor volumen de resina destinada a contraerse con la polimerización, que si efectuamos una condensación lateral completa.

271 TRABAJOS ORIGINALES

PLINTO TERCERO

Un sistema no embolizante para la cOlrocaCJron del cemento de resina. El Endo-REZ

El ya citado cemento de resina hidrofílica, es el de relleno de con­duetos, en toda de la endodoncia, viene manera que nos obturar conductos manera no te.

En merced a su fantástica aguja de aplicación (Navitip), de 0.3 mm de diámetro ex­terior, podemos alcanzar prácticamente el de todos los conductos a los que hayamos gado a instrumentar hasta el 30 o el 35, sobre todo si tenemos en cuenta que esta aguja es cilmente puede seguir la curvatura de un conducto si no es exagerada.

Ese evita microburbujas de (y por lo tanto

microenfísemas periapicales y propicia un no sistema de conductos.

El posee una fluidez 10¡:JlaCIUata adecuada (muy similar a la de

la gutapercha) y nos un tiempo de trabajo óptimo de 15 a 20 minutos a 37º e (aunque el tiempo total de es mucho más largo).

En la fig. 16 el buen aspecto macroscópico que ofrece un conducto obturado con Endo-REZ y con condensación late­ral.

y en la fig. 17 el sellado apical que se puede con Endo-REZ y luego con gutapercha (Obtura 11).

Vamos a ver a continuación el aspecto que nos ofrecen las efectuadas con el protocolo aquí y que mas a continuación:

A. Acondicionamiento de las paredes del conducto: % (30 seg.) + Hipoclo­rito 5,25 % (60

Secado: puntas

B. 1 ­polimerizable

2 - Cemento Endo-REZ 3 - Gutapercha Obtura 11 o Ultrafil

o Condensación (fría)

RESULTADOS

los casos que vamos a acondicionados con

y no vamos a especificarlo nue­a fin de agilizar la exposición.

En la 18, correspondiente a un obturado con:

ED. Primer Endo-REZ

lateral Se bien la gutapercha a la izquierda

de la el Endo-REZ en el centro y la den­tina a la

A magnificación, en 19 y ve­mos otros conductos preparados igual modo en los se observa la unión entre la dentina y el al ED Primer une a

dos fotografías se los claros restos de ocupación de los denti­narios.

y en la 21, correspondiente a otra mues­tra también como anteriores, ve­mos a izquierda la dentina con los túbulos den­tinarios rellenos de resina del ED. Primer que se une con la del Endo-REZ (en el centro). Entre el

y la gutapercha (a la derecha) se ob­serva un espacio vacío. Como el método de

de la gutapercha condensación sin gutapercha no hubo

de enfriamiento. Pero sí que hubo

polimerización de la resina del así como en los casos de figu­contracción fue

que retuviera al en este caso la

Endo-REZ la dentina tratada con el ED Primer y la contracción fue centrífuga, es decir hacia el adhesivo dentinario, y por lo tanto hacia la ahora el espacio entre el y la gutapercha, definitiva no hay nada que una la gutapercha.

Ciertamente vemos queda un vacío entre el y la gutapercha, pero

hemos conseguido una cubierta imper­la dentina del y no sabe­

mos aún que punto es ne­el cierre de este otro entre el

cemento y la gutapercha. necesario, aho­ra, a cabo pruebas de micro-filtración.

y si llegamos a comprobar que es realmente cerrar este espacio vacío entre Endo­

y gutapercha, habrá que encontrar un sis­tema para hacerlo, de modo que se mantenga la posibilidad de llevar a cabo los posibles retrata-

posteriores. Pero, El la luz observaciones con ESEM,

sin duda, un sellado dentinario de

272 REVISTA EUROPEA DE ODONTO-ESTOMATOLOGIA

una calidad muy diferente a los conseguidos has­ta ahora.

En la 22 podemos ver la constatación del relleno de tubulillos que se produjo en el ter­cio apical de un conducto preparado con esta otra posible secuencia (siguiendo la misma idea propuesta en este artículo):

Para Post

Condensación lateral (gutapercha fría) Las siguientes 23, 24 Y toma­

das muy cerca del ápice, corresponden a con­ductos preparados con esta distinta secuencia:

Para Post Endo-REZ Obtura 11 (gutapercha caliente)

En la fig. 23 vemos la adaptación interfacial en el mismo

En las 25 se constata la unión entre dentina y merced al Post.

Yen la fig. 26 tenemos una prueba más de la importancia de la utilización del adhesivo denti­nario para el sellado de los túbulos en los trata­mientos de endodoncia en una cha con:

Para Post

Ultrafil (gutapercha caliente) Es evidente que los túbulos están bien relle­

nados con resina y esta permanece allí, y que, por lo tanto, quedan mucho más cerrados que con los sistemas al uso en la actualidad (sin

con fosfórico + hipoclorito, usar adhesivos dentinarios y sin aplicar una resina -no embolizante- las características Endo­

que nos la unión al adhesivo). posterior sistema de condensación de la

gutapercha, ya sea con gutapercha termoplasti­ficada como en el caso de la fig. 27 (efectuado con Me Spadden de NiTi y Alpha Seal) o el de la fig. 28 (efectuando con condensación lateral)

pueden por de cada profesional, de acuerdo con sus preferencias en cada caso.

Aunque, tener en cuenta, en la elección del método, que la (Ultrafil, System B, etc.) nos proporcionará tridimensionalidad pero que sufrirá una pernicio­sa contracción de enfriamiento. embargo este inconveniente de la contracción de la gutaper­cha caliente, quedará ahora, probablemente, eli­minado o minimizado al haber conseguido una capa de cobertura de las paredes del conducto altamente impermeabilizadora.

La lateral en frío, no va­riación volumétrica, pero en cambio no nos faci­litará el relleno tridimensional tan conveniente, por ejemplo, en casos de conductos en e, de conductos con conductos con anasto­mosis, con conductos laterales o con deltas

floridos. De todos modos está por ver has­ta qué punto, si con un acondicionamiento tan profundo como el que se obtiene con el sistema fosfórico + hipoclorito, la fluidez del adhesivo del Endo-REZ, son o no son capaces -con ciente fiabilidad- de suplir la relativa ubicuidad de la gutapercha caliente y penetrar bien en zo­nas en las puntas de fría no pueden alcanzar a introducirse.

De modo con la técnica propuesta aquí, pueden beneficiadas tan­to las de obturación con gutapercha ca­liente (Ultrafil, System etc.) como la conden­

lateral en frío. Porque justamente en lIos puntos en que cada técnica resulta "U'vv,,,v­

nable, el método propuesto en este artículo pue­de venir a sus específicas deficiencias. y nadie que nuestro método, ten­drá la necesidad de cambiar, si no lo su sistema habitual de condensación de gutaper­cha.

DISCUSiÓN

Una de las que despiertan mayor asombro y perplejidad e odontología es la apa­rentemente inexplicable, caprichosa y desigual respuesta organismo pacientes a

tratamientos de los conductos radiculares. En efecto, si -de acuerdo con los criterios

actuales- observamos un tratamiento de conduc­tos con una obturación de extensión y densidad aparentemente óptimas, pero la sintomatología clínica o la radiolucidez periapical, nos indican que el tratamiento no es exitoso, damos por su­puesto que no hemos alcanzado a limpiar, des­infectar y obturar todos los conductos, o las ra­

mas los mismos en aquel y nos quedamos con la tranquilizadora convic­ción de que aquel caso -aunque haya fracasa­do- corrobora el decálogo la buena praxis en endodoncia moderna 17.

Por el contrario, si la clínica y la normalidad radiológica del periápice se mantienen dentro de la más absoluta y venturosa normalidad, a pe­sar de sea .escandalosamente patente una monstruosa y muy deficiente obturación, nos re-

difícil explicar el motivo ese descarado y flagrante incumplimiento de las leyes básicas

rigen el camino del de los tratamientos

273 TRABAJOS ORIGINALES

endodónticos. Y nos quedamos con la convic­ción de que aquel caso constituye, sencillamen­te, una auténtica injusticia, si tenemos en cuen­ta que algunos tratamientos, de apariencia mu­cho más satisfactoria, hechos por cualquiera de nosotros en el pasado, no tuvieron tanta fortuna clínica o radiológica.

Pero al margen de esos misterium fascinans, la diferencia de resultados, microscópicamente hablando, entre los sistemas de obturación que imperan en la actualidad, en relación con el mé­todo propuesto en este artículo, nos permite pre­suponer que el riesgo de contaminación corono­radicular puede quedar verdaderamente minimi­zado. Y probablemente, además, en las biopul­pectomías en las que no se haya podido llegar a todo el sistema de conductos, el sellado hermé­

tico de las partes instrumentadas y acondiciona­das, facilitará el éxito clínico de la intervención.

Convidamos, ahora, a los colegas verdade­ramente interesados en estos apasionantes te­mas a que colaboren con nosotros en distintas pruebas de microfiltración, a fin de poner a prue­ba el método propuesto en este artículo, porque, para mayor satisfacción de todos los clínicos prácticos, los cambios microscópicos, realmen­te espectaculares que conseguimos con el sis­tema propuesto, son tanto más atractivos cuan­to que se basan en la combinación de elemen­tos sencillos, que en su mayoría se están usan­do en muchas clínicas dentales. No hace falta adquirir maquinaria ni aparatología costosas, ni alargar ni encarecer significativamente nuestros tratamientos de conductos.

CONCLUSIONES

1- El acondicionamiento de la dentina del con­ducto radicular es más efectivo con la aplicación del ácido fosfórico al36 % durante 30 segundos, seguida de hipoclorito sódico al 5 % durante 60 segundos, que con EDTA al 17 % durante 10 minutos seguido de ácido cítrico al 15 % durante 60 segundos. La limpieza y las aperturas de los túbulos dentinarios en el tercio apical, son clara­mente más nítidas y más uniformes.

2- Los sistemas de obturación con gutaper­cha caliente, por sí solos, no nos proporcionan un sellado hermético del conducto, ni promue­ven la entrada de material en el interior de los túbulos dentinarios.

3- La aplicación de Endo-REZ con las agujas Navitip es cómoda, precisa y sobre todo evita el embolismo dentro del conducto.

4- Pero el Endo-REZ no penetra tampoco en el interior de los túbulos dentinarios abiertos al conducto, ni siquiera en los conductos acondi­cionados con el sistema fosfórico + hipoclorito, a pesar de efectuar, después, condensaciones la­terales completas u obturaciones con gutaper­cha caliente (Obtura 11 o Ultrafil).

5- La aplicación del Primer de un adhesivo dentinario autopolimerizable, como el ED.Primer o el Para. Post, previamente al Endo-REZ, (o ce­mento similar que pueda aparecer en el futuro), nos permite acceder al interior de los tubulillos y establecer, de esta manera, un sellado micros­cópico sobre la mayor parte de las paredes del conducto. y ese resultado nos permite esperar que se pueda evitar o minimizar la tan temida contaminación corono-radicular.

Con la metodología propuesta, la separación de alguna interfaz por contracción de los mate­riales de resina o de gutapercha caliente, se pro­duce, en todo caso entre el cemento (Endo-REZ) y la gutapercha, en lugar de hacerlo entre la den­tina y el cemento, lo cual es claramente preferi­ble porque deja una película impermeable ais­lando la dentina del interior del conducto y, por lo tanto, aislándola también de la indeseable indi­ferencia de la gutapercha ante la contaminación microbiana.

Correspondencia: Dr. Eduardo Padrós Fradera Muntaner, 373 08021 Barcelona

AGRADECIMIENTOS

A José María Manero por conducir tan sabia y pacientemente el ESEM por los difíciles itinerarios y los imposibles vericuetos que pedía, con desmesura e impacien­cia, nuestro afán investigador.

A Rosa Avellaneda por la cuidadosa cosecha de dientes y el subsiguiente mimo, preparación y clasificación de las muestras, a pesar de que -ante nuestra más despia­dada indiferencia- ambas cosas ofendían infinitamente a sus muy gentiles y muy sen­sibles pituitarias.

A las firmas comerciales cuyos productos se han visto inesperadamente implica­

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dos en nuestra han soportado durante el desarrollo de nuestro con profesional las sugerencias, las las recomendaciones observaciones, tan bienintencionadas como impertinentes, que les han llevado modo inmisericorde e intermitente, desde desesperadas euforias a eufóricas u"',,"';,,~"­raciones. Pero sobre todo al ánimo, al impulso y al espíritu honesto y positivo que mantenido con nosotros en todo momento.

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