(CMBD-RSS) 2010

Normativa de codificacióde les variables clíniquesdel registre del ConjuntMínim Bàsic de Dades derecursos sociosanitaris(CMBD-RSS)

Any 2010 Divisió de Gestió dels Registres d’Activitat Barcelona, novembre de 2010

Normativa de codificació de les variables clíniques del CMBD-RSS de Catalunya. Any 2010. Versió 0 - 2/29

ÍNDEX Introducció .................................................................................................. 3 Criteris per a la notificació de la informació assistencial ......................................... 4 Codificació de les variables clínicoassistencials ........................................................ 9 Característiques de la CIM-9-MC (7ena edició) ........................................................ 14 Instruccions i convencions per als índexs alfabètics ................................................. 15 Instruccions i convencions per a les llistes tabulars .................................................. 15 Instruccions per a la utilització de la CIM-9-MC ........................................................ 20 Instruccions per a la utilització de la CIM-9-MC. Consideracions per capítols de malalties .................................................................................................. 21 1. Malalties infeccioses i parasitàries ........................................................................ 21 2. Neoplàsies .................................................................................................. 21 3. Malalties endocrines, nutricionals i metabòliques, i trastorns de la immunitat .................................................................................................. 21 4. Malalties de la sang i els òrgans hematopoètics ................................................... 23 5. Trastorns mentals .................................................................................................. 23 6. Malalties del sistema nerviós i els òrgans dels sentits .......................................... 23 7. Malalties de l’aparell circulatori .............................................................................. 23 8. Malalties de l’aparell respiratori ............................................................................. 24 9. Malalties de l’aparell digestiu ................................................................................. 24 10. Malalties de l’aparell genitourinari ....................................................................... 24 11. Malalties de la pell i el teixit subcutani ................................................................. 24 12. Malalties del sistema musculoesquelètic i del teixit connectiu ............................ 24 13. Símptomes, signes i afeccions mal definits ......................................................... 25 14. Lesions i intoxicacions ......................................................................................... 25 15. Complicacions assistencials ................................................................................ 27 16. Classificació suplementària de factors que influeixen en l'estat de salut i en el contacte amb els serveis sanitaris (codis V) ..................................................... 27


INTRODUCCIÓ El registre sistemàtic de la morbiditat atesa i de l’activitat assistencial de la xarxa sanitària de Catalunya és una eina imprescindible tant per als proveïdors com per a les administracions sanitàries. L’anàlisi d’aquesta informació pot ser una guia en la gestió dels centres, la millora de la qualitat assistencial, l’adequació de l’atenció i la definició de la cartera de serveis.

La necessitat creixent d’informació interrelacionada sobre els diferents àmbits (poblacional, de morbiditat, econòmic, etcètera) que intervenen en la presa de decisions va fer que el CatSalut posés en marxa un nou pla de sistemes d’informació, integral i integrat, que permet relacionar entre sí les diferents fonts de dades. A partir de l’any 2003, la informació que ja es recollia als diferents conjunts mínims bàsics de dades (CMBD) sobre l’activitat dels hospitals d’aguts, de la xarxa de salut mental i dels recursos sociosanitaris es va adaptar als nous requeriments d’aquest pla.

El nou registre del Conjunt Mínim Bàsic de Dades de recursos sociosanitaris (CMBD-RSS) recull informació relativa als episodis assistencials que es produeixen en els recursos sociosanitaris de Catalunya: informació relativa a l’activitat d’hospitalització, d’atenció domiciliària i d’atenció ambulatòria. D’ entre la informació d’activitat que es recull, aquella que fa referència a la part clínica i assistencial, es fa a través de la Classificació Internacional de Malalties, 9ena revisió, Modificació Clínica (CIM-9-MC), igual que a la resta dels altres registres de CMBD. L'edició vigent d’aquesta normativa incorpora les actualitzacions de la CIM-9-MC aparegudes fins a l’any 2008 (inclòs) als Estats Units. La utilització creixent de la informació clínica del CMBD-RSS, fa imprescindible disposar d’una eina que serveixi per garantir a tots els centres, el màxim rigor i la màxima homogeneïtat en la codificació dels diagnòstics i procediments dels pacients. El present document pretén facilitar les instruccions necessàries per a unificar els conceptes quant a la utilització de la informació diagnòstica i també per a una correcta codificació d’aquesta.


CRITERIS PER A LA NOTIFICACIÓ DE LA INFORMACIÓ ASSISTENCIAL La xarxa d’atenció sociosanitària comprèn diferents tipologies de serveis o recursos sociosanitaris, les quals s’identifiquen en el registre del CMBD-RSS, a través de la variable “Tipus d’activitat”. Segons els diferents tipus de servei sociosanitari, i també segons diferents tipus d’activitat, definirem el concepte d’episodi d’atenció. (Per a més informació podeu consultar el manual de notificació del Registre del CMBD-RSS). Definició d’episodi d’atenció sociosanitària

A l’efecte del registre del CMBD-RSS, entenem per EPISODI d’atenció, tot procés assistencial continuat aplicat a un pacient en el que queda implícita la utilització d’un recurs sociosanitari d’hospitalització o ambulatori.

1) En règim d’hospitalització, l’episodi s’inicia amb l’admissió a la unitat d’hospitalització d’un centre i acaba quan el pacient és donat d’alta. Aquesta alta pot coïncidir amb una alta real del centre, o pot ser la conseqüència d’un trasllat a un altre servei d’hospitalització del mateix centre. Així doncs, un mateix pacient pot generar un o més episodis en funció del pas per diferents tipus de serveis d’una o més unitats d’hospitalització sociosanitàries.

Exemple: el pacient A és derivat des d’un hospital d’aguts al centre sociosanitari X, per a la convalescència d’una fractura de fèmur. És ingressat a la unitat de convalescència, on genera una estada de 32 dies, al final de la qual és derivat a la unitat de llarga durada, on s’estarà durant nou mesos més. Finalment, és donat d’alta del centre a una residència social. El pacient A ha generat dos episodis d’atenció sociosanitària: un de convalescència i un de llarga estada.

2) En règim ambulatori, podem trobar diferents tipus de recursos sociosanitaris:

- en hospitals de dia sociosanitaris (geriàtric, psicogeriàtric, pal·liatiu, i de patologia crònica evolutiva), l’episodi coincideix amb l’inici de l’atenció en aquest recurs i acaba quan el pacient és donat d’alta d’aquest recurs. Es comptaran com a període dins de l’episodi, tots els dies transcorreguts des del primer dia que el pacient acudeix al servei assistencial per tractar el mateix problema de salut. S’entén que l’episodi assistencial quedarà tancat quan el pacient sigui derivat a un altre recurs assistencial, bé perquè el problema s’ha resolt o bé perquè no essent així, aquest recurs assistencial ja no sigui el més adequat.

Exemple: el servei de consultes externes de neurologia deriva, a través del metge de capçalera, al pacient A amb un diagnòstic de demència a un hospital de dia sociosanitari, per rebre tractament d’estimulació cognitiva, durant 18 mesos. Passat aquest temps, el deteriorament cognitiu del pacient ha progressat, i el nivell de dependència és prou greu per a què no es pugui desplaçar diàriament a l’hospital de dia. Aquest pacient serà derivat a una residència social perquè la família no se’n pot fer càrrec a casa seva. A efectes del registre, la data d’inici d’assistència serà la del primer dia que el pacient acudeix a l’hospital de dia, i la data final d’assistència serà la de l’últim dia que hi acudeix, abans de ser derivat, essent aquesta la durada de l’episodi.


- en programes d’atenció a domicili (PADES i ETODA), l’episodi coincideix amb l’inici

de l’atenció en aquest recurs i acaba quan el pacient és donat d’alta d’aquest recurs. Es comptarà com un únic episodi tot el període en què el pacient ha rebut les visites de l’equip assistencial per tractar el mateix problema de salut. S’entén que l’episodi assistencial quedarà tancat quan el pacient sigui derivat a un altre recurs assistencial, bé perquè el problema s’ha resolt o bé perquè no essent així, aquest recurs assistencial ja no sigui el més adequat. També en el cas d’una defunció.

Exemple: l’equip PADES acudeix al domicili del pacient A per atendre un pacient que

es troba en estat terminal. Hi acudeix per facilitar tractament pal·liatiu al pacient i per fer contenció familiar. Passades tres setmanes, el pacient empitjora i la família s’espanta. L’equip assistencial i la família acorden derivar el pacient a una unitat d’internament de cures pal·liatives. A efectes del registre, la data d’inici d’assistència serà la del primer dia que el pacient rep la 1ª visita del PADES i la data final d’assistència serà la de l’últim dia que hi acudeix, abans de ser derivat a la unitat de cures pal·liatives, essent la durada de l’episodi de tres setmanes.

Tractament dels trasllats de pacients des de centres sociosanitaris per agudització En un procés d’agudització d’un pacient ingressat en un centre sociosanitari que requereix ser traslladat a l’hospital, es poden donar les situacions següents:

Que el procés agut es resolgui en poques hores al servei d’urgències de l’hospital i que el pacient retorni al seu recurs de procedència. En aquest cas, el pacient no constarà com a alta del centre sociosanitari i el seu retorn al centre serà la continuació de l’atenció de l’episodi assistencial existent al centre sociosanitari abans de l’agudització del pacient.

Que el procés agut no es resolgui a curt termini (en algunes hores), i el pacient

requereixi un ingrés a l’hospital per tractar el tema agut. A efectes de registre, en aquest cas, el pacient haurà de ser donat d’alta de l’episodi assistencial que causava en el centre sociosanitari perquè inicia un nou episodi assistencial a l’hospital.


Definició de les unitats bàsiques d’informació Dins de cada procés assistencial es fa necessària una valoració periòdica de la situació clínica i funcional dels pacients, que s’ha de reflectir en una notificació, la qual es considera la unitat bàsica d’informació del registre. El nombre i la periodicitat de les valoracions del pacient que s’han de fer per a cada episodi depenent del tipus d’activitat del recurs sociosanitari. És a dir, en un sol episodi d’atenció es poden fer una o múltiples notificacions. A aquests efectes, es consideren els tipus d’activitats següents:

Unitats de Cures pal·liatives i UFISS (geriàtriques, pal·liatives, i mixtes). Per a cada episodi s’informarà únicament una valoració, que correspon a la valoració de tot l’episodi assistencial, recollit en el moment de l’alta del pacient. També s’informaran d’aquesta manera els pacients amb perfil de cures pal·liatives de les unitats contractuals de mitja estada polivalent.

Hospital de dia terapèutic (geriàtric, psicogeriàtric, pal·liatiu, de patologia crònica

evolutiva) i atenció domiciliària (PADES i ETODA). Per a cada episodi s’informaran dues valoracions, una primera valoració feta a l’ingrés i una segona feta en el moment de l’alta del pacient .

Llarga durada (general, psicogeriàtrica, psicogeriàtrica psiquiàtrica, grans discapacitats,

llits de sida), mitjana estada convalescència, mitjana estada psicogeriàtrica, i els pacients amb perfil convalescent de les unitats de mitja estada polivalent.

Per a aquests recursos, les valoracions que es faran per a cada episodi són les següents:1) ingrés; 2) sistemàtica; 3) canvi significatiu de l’estat del pacient; 4) alta.

1) Ingrés: valoració exhaustiva clínica i funcional a nivell multidimensional i multidisciplinar del pacient en el moment del seu ingrés. S’entén que una valoració d’aquest tipus no es fa de forma instantània, sinó que és un procés que requereix un temps per fer-la de forma completa. És per això que per a la recollida de la informació de la valoració d’ingrés es recomana un període orientatiu de 14 dies a comptar des del dia de l’admissió.

2) Sistemàtica: valoració exhaustiva clínica i funcional a nivell multidimensional I

multidisciplinar del pacient que s’ha de fer de forma sistemàtica periòdicament:

- Per als recursos de mitjana estada convalescència, mitjana estada psicogeriàtrica, i per als pacients convalescents de les unitats de mitja estada polivalent, es faran valoracions sistemàtiques aproximadament cada 21 dies a partir de la valoració feta a l’ingrés.

- Per als recursos de llarga durada i sida, es faran valoracions sistemàtiques cada

quatre mesos, a partir de la valoració feta a l’ingrés.

3) Canvi significatiu de l’estat del pacient: queda a criteri de l’equip assistencial interdisciplinar, determinar quan un canvi de l’estat del pacient és prou significatiu per justificar una nova valoració clínica i funcional. En aquest cas, els canvis observats en el pacient han de constar en la seva documentació clínica.


A continuació s’exposen alguns exemples que poden ajudar l’equip assistencial a l’hora de determinar si un canvi s’ha de considerar com a significatiu o no.

Situacions que poden considerar-se com a canvis significatius de l’estat del pacient:

- Deteriorament en dues o més activitats de la vida diària (AVD). Pèrdua de la capacitat per caminar lliurement o per agafar objectes petits amb les pròpies mans (com la cullera, el raspall de dents o la pinta).

- Deteriorament en el comportament o en l’estat d’ànim fins al punt que apareixen

problemes diaris o que les relacions han arribat a resultar problemàtiques i és difícil que millorin sense una intervenció especial, sense tractament específic.

- Deteriorament permanent de l’estat de salut, o que el pacient no hagi respost al

tractament.

Situacions que no poden considerar-se com a canvis significatius de l’estat del pacient:

- Canvis menors en l’estat de salut del pacient que no requereixen un canvi en el pla de cures.

- Canvis en l’estat de salut que es poden resoldre a curt termini amb una intervenció

mínima.

- Processos intercurrents de curta durada (infecció urinària, infecció respiratòria de vies altes,...) o incidències aïllades (caigudes, intoxicacions medicamentoses) que es resolen espontàniament o requereixen una actuació puntual.

4) Alta: s’ha de practicar una nova valoració clínica i funcional a tots el pacients quan reben l’alta. Si en els vuit dies previs a la data d’alta s’ha fet una valoració (sistemàtica o per canvi significatiu) i no s’ha produït cap modificació en l’estat del pacient, no cal fer una valoració a l’alta; en aquest cas, la darrera valoració existent es pot informar de nou com a valoració d’alta, incorporant-hi en el nou registre la data d’alta.


En la taula següent, es veuen els moments de la valoració per tipus de servei:

Nota: LD1 llarga durada (general, psicogeriàtrica, psicogeriàtrica psiquiàtrica, per grans discapacitats, (també s’hi inclou l’activitat generada en llits de sida); CV2: mitjana estada convalescència; MEPS4: mitjana estada psicogeriàtrica; HD5: hospital de dia terapèutic (geriàtric, psicogeriàtric, pal·liatiu, de patologia crònica evolutiva) AD6: PADES i ETODA ;CP7: mitjana estada cures pal·liatives; UF8: UFISS (geriàtriques, pal·liatives, respiratòries, mixtes). MEP3: en les unitats de mitja estada polivalent s’hi poden atendre indistintament pacients amb perfil convalescent i pacients tributaris de cures pal·liatives. En aquest cas, la notificació dels pacients estarà d’acord amb les característiques del pacients: els pacients amb perfil convalescent com si fossin en unitats de convalescència, i els pacients tributaris de cures pal·liatives com si fossin en unitats de cures pal·liatives. Variables que s’han d’informar:

Les variables comunes, les específiques i les del sistema d’agrupació RUG s’han d’informar en determinats tipus de recursos sociosanitaris, tal com es mostra a la taula següent:

Nota: LD1 llarga durada (general, psicogeriàtrica, psicogeriàtrica psiquiàtrica, per grans discapacitats, (també s’hi inclou l’activitat generada en llits de sida); CV2: mitjana estada convalescència; MEPS4: mitjana estada psicogeriàtrica; HD5: hospital de dia terapèutic (geriàtric, psicogeriàtric, pal·liatiu, de patologia crònica evolutiva) AD6: PADES i ETODA ;CP7: mitjana estada cures pal·liatives; UF8: UFISS (geriàtriques, pal·liatives, respiratòries, mixtes). MEP3: en les unitats de mitja estada polivalent s’hi poden atendre indistintament pacients amb perfil convalescent i pacients tributaris de cures pal·liatives. En aquest cas, les variables que s’han d’informar estaran d’acord amb les característiques del pacients: els pacients amb perfil convalescent com si fossin en unitats de convalescència, i els pacients tributaris de cures pal·liatives com si fossin en unitats de cures pal·liatives.

LD1 HD5/AD6 MEP 3 / CP7 / UF8

■ (dies 1-14) ■■ (cada 4 mesos)

■ ■ ■

Sistemàtica

■ (dies 1-14)

■ (cada 21dies)

■

Valoració Tipus de recurs

Alta

■ ■

CV2 / MEP3 / MEPS4

Canvi significatiu

Ingrés

LD1 / CV2 / MEP3 / MEPS4 MEP3 /HD5/ AD6 /CP7 / UF8

Tipus de recursTipus de variables

Variables específiques del CMBD de recursos

sociosanitaris

Variables específiques del sistema d'agrupació RUG-III

■ ■

■ ■

■

■

■

Variables identificatives personals

Variables relacionades amb el procés

Variables clínico-assistencials ■


CODIFICACIÓ DE LES VARIABLES CLÍNICO-ASSISTENCIALS

Originàriament, la codificació estava dirigida a facilitar l’accés a les històries clíniques en funció de malalties i intervencions quirúrgiques, amb la finalitat d’utilitzar-les en la investigació mèdica, la formació i l’administració sanitària. Actualment, també es fa servir per facilitar el pagament dels serveis sanitaris, avaluar els patrons d’utilització i estudiar l’adequació de les despeses de l’atenció sanitària. La codificació també proporciona la base per a estudis epidemiològics i per a la recerca en qualitat assistencial. Pel que fa a la codificació de les variables clínico-assistencials, tant dels diagnòstics com dels procediments, s’utilitzarà la versió oficial en cada moment de la Classificació Internacional de Malalties, 9ena revisió, Modificació Clínica (CIM-9-MC).

Es tracta d’una classificació finalista en la qual cal utilitzar el codi més específic de què es disposi en cada cas.

Per al registre del CMBD en general, i també en concret per al CMBD-RSS, la utilització de codis inespecífics, és causa d’error en la validació de les dades.

La pròpia CIM-9-MC preveu la possibilitat de codificar en una mateixa categoria processos no del tot ben definits, mitjançant la utilització de codis miscel.lània, que es solen identificar amb el darrer dígit 9, i que estaran justificats únicament quan no es disposi de més informació.

- Exemple: 440.9: Aterosclerosi generalitzada i no especificada

Per garantir la qualitat del registre, les variables clínico-assistencials (diagnòstics i procediments) s’hauran d’informar en cadascuna de les valoracions que es facin durant l’episodi assistencial, encara que també estiguin informades a través de les variables específiques de la classificació dels Resource Utilisation Grups, version III (RUG-III). Diagnòstic principal Variable DP S’entén per diagnòstic principal aquell procés que, segons criteri facultatiu, és la causa més important en cada moment de l’atenció d’un pacient per part del servei assistencial sociosanitari, cosa que implica que aquest pot canviar en les diferents valoracions al llarg de l’episodi. Així, els processos intercurrents que siguin de major gravetat que el que ha motivat l’ingrés i que no siguin complicacions d’aquest, es consideraran com a diagnòstic principal en la notificació de la valoració corresponent. En canvi, els processos apareguts durant un episodi que siguin complicacions del procés que ha motivat l’ingrés, es notificaran sempre com a diagnòstics secundaris. Si no es dóna cap d’aquestes situacions, es mantindrà el diagnòstic principal inicial en totes les valoracions. Exemple (1)- procés intercurrent no complicació: pacient que ingressa en una unitat de convalescència per a rehabilitació després d’una intervenció per fractura de base de coll de fèmur. Durant l’estada a la unitat de convalescència, pateix una hemorràgia cerebral que justifica una nova valoració per canvi significatiu d’estat. Valoració a l’ingrés: Diag. principal: fractura de base de coll de fèmur - Codi 820.03


Valoració per canvi d’estat: Diag. principal: hemorràgia intracerebral - Codi 431 Exemple (2)- complicació a curt o mig termini: pacient que ingressa en una unitat de llarga durada per una malaltia d’Alzheimer molt evolucionada. Durant l’estada a la unitat, pateix una pneumònia per aspiració d’aliments que justifica una nova valoració per canvi significatiu d’estat. Valoració a l’ingrés: Diag. principal: malaltia d’Alzheimer - Codi 331.0 Valoració per canvi d’estat: Diag. principal: malaltia d’Alzheimer - Codi 331.0 Diag.secundari: pneumònia per aspiració d’aliments o vòmits- Codi 507.0 Pot ser diagnòstic principal una malaltia, un signe, un símptoma, una síndrome o una condició que presenti el pacient, depenent del grau de coneixement disponible en cada moment. Tanmateix, en l’àmbit sociosanitari, on acostuma a haver-hi un diagnòstic conegut, hauria de ser excepcional informar signes o símptomes com a diagnòstic principal. Quan un pacient és atès en un recurs sociosanitari amb diferents processos concomitants i cada procés és prou important per motivar l’atenció, qualsevol d’ells es pot considerar com a principal. El procés que no consti com a diagnòstic principal s’haurà d’identificar com a secundari. Exemple: pacient que ingressa en una unitat de llarga durada per demència vascular avançada i que també presenta una neoplàsia de mama. Valoració a l’ingrés: Diag. principal: demència vascular sense complicacions - codi 290.40 Diagnòstic secundari1: neoplàsia de mama - codi 174.9 A efectes del registre, els codis V no podran ser considerats com a diagnòstic principal, excepte en el cas dels codis corresponents a la categoria V60 (persones que entren en contacte amb els serveis sanitaris per circumstàncies d’habitatge, familiars i econòmiques).

Exemple (1): Pacient que és derivat a un centre sociosanitari per a realitzar una convalescència consecutiva a cirurgia per una neoplàsia maligna de colon en la seva part descendent.

Diagnòstic principal: neoplàsia maligna de còlon descendent - codi 153.2 Diagnòstic secundari: convalescència consecutiva a cirurgia - codi V66.0

Exemple (2): pacient que ingressa en una unitat d’hospitalització de llarga durada per una hemiplegia residual a un accident vascular cerebral. Ha d’ingressar perquè viu sola i no hi ha cap membre familiar que li pugui prestar assistència.

Diagnòstic principal: persona que no té cap familiar a l’habitatge que li pugui prestar

assistència - codi V60.4 Diagnòstic secundari: hemiplegia inespecificada - codi 342.90


Diagnòstics secundaris (fins a 9) Variable DS1-DS9 Es consideraran diagnòstics secundaris totes les afeccions o complicacions presentades pel pacient no considerades diagnòstic principal, coexistents en el moment de l’avaluació, o que es desenvolupin durant el procés de la malaltia. No es consideraran diagnòstics secundaris, aquelles afeccions relacionades amb un procés anterior que s’hagin resolt. Es poden informar fins a un màxim de nou diagnòstics més a part del principal. Quan no hi hagi cap diagnòstic per codificar en aquest grup, les variables es deixaran en blanc.

Exemple: pacient que ingressa en una unitat d’hospitalització de convalescència per una accident vascular cerebral. A més, el pacient és hipertens, diabètic, i presenta problemes circulatoris a les extremitats inferiors d’origen diabètic.

Diagnòstic principal: malalta cerebrovascular aguda, però mal definida - codi 436 Diagnòstics secundaris: - hipertensió essencial no especificada - codi 401.9 - angiopatia perifèrica diabètica – codi: 443.81 - diabetis amb trastorns circulatoris perifèrics, de tipus

inespecificada – codi 250.70 En el cas de pacients afectats de malalties que requereixin cures pal·liatives, s’informarà com a diagnòstic secundari el codi V66.7 (assistència per a sotmetre’s a cures pal·liatives).

Causa externa (1); Causa externa (2) (codi E)

Variable CE1; CE2 Els codis de la classificació suplementària de causes externes (codis E) de la CIM-9-MC, s’han d’emprar juntament amb tots els diagnòstics compresos en el capítol 17 de Lesions i intoxicacions i, quan sigui possible, amb tots els diagnòstics dels capítols restants (1 a 16), on s’indica que cal emprar un codi E addicional. Tanmateix, considerant que per a l’atenció inicial dels traumatismes i intoxicacions importants, es requereix una estructura pròpia d’un centre d’aguts i aquests centres informaran de les causes externes 1 i 2 en el Conjunt Mínim Bàsic de Dades dels hospitals d’aguts (CMBD-HA), no s’informaran aquests codis en les valoracions que es notifiquin. Causes externes (fins a 3) (codi E)

Variables CE3- CE5 Aquestes variables s’utilitzen com a informació complementària dels diagnòstics (principals o secundaris) derivats d’una causa externa, que es produeixen durant l’estada del pacient en el recurs sociosanitari i que no requereixin ingrés a l’hospital. Els codis de la classificació suplementària de causes externes (codis E) de la CIM-9-MC, s’han d’emprar juntament amb tots els diagnòstics compresos en el capítol 17 de Lesions i


intoxicacions i, quan sigui possible, amb tots els diagnòstics dels capítols restants (1 a 16), on s’indica que cal emprar un codi E addicional.

- Exemple 1: pacient ingressat en un centre sociosanitari de llarga durada per una demència vascular. Presenta una quadre confusional, amb agitació sobretot nocturna. Se li administren neurolèptics. Després d’uns dies, el pacient es presenta excessivament adormit, i no respon a estímuls externs.

-Diag. principal: demència vascular amb delirium - codi 290.41 -Diag. secundari: intoxicació per altres antipsicòtics, neurolèptics, i tranquilitzants

majors: codi 969.3

-Causa externa 3: Intoxicació accidental per tanquilitzants no especificats - codi E853.9

- Exemple 2: pacient ingressat en un centre sociosanitari de llarga durada per una demència vascular. Com que es tracta d’un pacient deambulador, s’escapa del control dels cuidadors i pateix una caiguda per les escales al final del passadís. Presenta un esquinç de l’espatlla.

-Diag. principal: demència vascular amb delirium - codi 290.41 -Diag. secundari: esquinç i distensió de localització no especificada d’espatlla i

braç – codi 840.9

-Causa externa 3: caiguda per o des d’altres esglaons o escales - codi E880.9 Procediments (fins a 8)

Variable PP, PS1 – PS7

Cal informar tots aquells procediments diagnòstics i terapèutics que tenen prou entitat dins l’àmbit sociosanitari i que es realitzen durant l’estada del pacient. S’exclouen els procediments rutinaris dins el procés d’atenció (analítiques, administració de fàrmacs,...). Cal fer èmfasi en la utilitat que poden tenir en aquest àmbit, els codis del capítol 16 de Miscel·lània de procediments diagnòstics i terapèutics.

Només s’han de codificar els procediments realitzats en el propi centre i, els procediments practicats en un centre diferent d’aquell on el pacient està essent atès, es codificaran en les variables “Procediment exterior”.

En cada valoració, s’informaran els procediments diagnòstics i terapèutics efectuats durant el període precedent a la valoració. Per garantir la qualitat del registre, les variables clínico-assistencials de procediments s’hauran d’informar en cadascuna de les valoracions que es facin durant l’episodi assistencial, encara que també estiguin informades a través de les variables específiques de la classificació dels Resource Utilisation Grups, version III (RUG-III).

Exemple: pacient enllitat amb escares per frec i falta d’irrigació del teixit. Se li practica un desbridament per curar la ferida.

- Proced. ppal: desbridament sense excisió de ferida, infecció o cremada- codi 86.28


Procediment exterior (1) i (2) Variables PX1, PX2

S’hi inclouen tots els procediments diagnòstics o terapèutics, que requereixen recursos materials i humans especialitzats i, per a la realització dels quals, es deriva el pacient a un altre centre, sense causar alta del centre que el deriva, ni ingrés en el centre on es practica el procediment. Exemple: pacient ingressat en un centre sociosanitari amb una demència senil, que sobtadament presenta un progrés important del deteriorament cognitiu i físic. És traslladat a l’hospital per practicar-li una TAC.

- Diag. principal: demència senil no complicada - codi 290.0

- Procediment exterior: tomografia axial computada de cap - codi 87.03


CARACTERÍSTIQUES DE LA CIM-9-MC (7a edició) Aquesta publicació s’estructura en cinc blocs editats en un sol llibre:

Índex alfabètic de malalties Llista tabular de malalties Índex alfabètic de procediments Llista tabular de procediments Apèndixs

Els índexs alfabètics faciliten la cerca de les malalties i els procediments, incloent-hi els sinònims d’ús més freqüent, i remeten a les llistes tabulars on es troben els codis corresponents. Les llistes tabulars contenen els codis i les descripcions de malalties i de procediments, agrupats per etiologia, localització, anatomia patològica o naturalesa de la lesió produïda. D’altra banda, a continuació de la llista tabular de malalties hi ha els codis i les descripcions de dues classificacions suplementàries: la dels factors que influeixen en l’estat de salut (codis V) i la de les causes externes de lesions i intoxicacions (codis E). La CIM-9-MC estableix un principi de jerarquia. A les llistes tabulars el màxim nivell d’agregació el constitueixen els capítols i dins dels capítols, en el cas de les malalties, les seccions, que representen una agrupació de categories. Amb l’addició d’un altre dígit, cada categoria pot dividir-se en subcategories i cada subcategoria en subclassificacions, tal com s’exemplifica en la taula següent: Codis Categoria Subcategoria SubclassificacióMalalties 001-999 XXX XXX.X XXX.XX Codis V V01-V86 VXX VXX.X VXX.XX Codis E E800-E999 EXXX EXXX.X — Procediments 00-99 XX XX.X XX.XX Per tant, els codis corresponents a cadascuna de les entrades de les llistes tabulars poden tenir de dos a cinc dígits, segons l’afecció o l’actuació de què es tracti.


INSTRUCCIONS I CONVENCIONS PER ALS ÍNDEXS ALFABÈTICS Els índexs alfabètics (de malalties i de procediments) són un suplement important de les llistes tabulars corresponents perquè contenen molts termes que no apareixen en aquestes llistes. La relació de termes en cada categoria de les llistes tabulars no pretén ser exhaustiva; serveix com a exemple del contingut de la categoria. Els índexs, en canvi, inclouen la majoria dels termes actualment en ús. No codifiqueu directament mitjançant l’índex alfabètic. Després d’haver localitzat un codi a l’índex, consulteu aquest mateix codi en la llista tabular corresponent per seguir les instruccions, si escau. Aquestes instruccions poden ser notes que suggereixen o exigeixen l’ús de codis addicionals o bé notes d’exclusió que indiquen les afeccions que han de ser codificades en un altre lloc.

INSTRUCCIONS I CONVENCIONS PER A LES LLISTES TABULARS Les llistes tabulars (de malalties i de procediments) fan servir amb sentit funcional certes abreviatures i usos tipogràfics que convé entendre clarament. Abreviacions NCAL No classificat -ada a cap altre lloc (en anglès, not elsewhere classifiable, NEC).

Només s’utilitza quan el codificador no té la informació necessària per codificar el terme en una categoria més específica.

NE No especificat (en anglès, not otherwise specified, NOS). Puntuació [ ] Els claudàtors s’utilitzen per incloure sinònims, termes alternatius, o bé elements

explicatius. ( ) Els parèntesis s’utilitzen per incloure paraules suplementàries que poden ser presents

o absents en la definició de la malaltia o del procediment, i no condicionen el codi finalment assignat.

: Els dos punts s’utilitzen després d’un terme no complet que necessita un o més dels

modificadors que el segueixen per poder ser assignat a un codi determinat.


Símbols □ Un quadrat imprès al marge esquerre, precedint el codi de malaltia, identifica una

secció de quatre dígits única per a la CIM-9-MC. Els continguts d’aquestes seccions en la CIM-9-MC no són els mateixos que els de la CIM-9. Atenció: aquest símbol s’usa únicament a la «Llista tabular de malalties».

§ El símbol de paràgraf precedint un codi indica que cal consultar una nota a peu de

pàgina, aplicable a totes les subcategories o subclassificacions del codi. * L’asterisc indica que es tracta d’un codi nou incorporat a la classificació americana a

les addendes d’1 d’octubre de 2007 i de 2008 (actualitzacions vàlides a Catalunya per als anys 2010 i 2011).

Tipografia Negreta La negreta s’utilitza per a tots els codis i títols en les llistes tabulars, tant de malalties

com de procediments. Cursiva La cursiva es fa servir en totes les notes d’exclusió i també per identificar els codis

que no es poden utilitzar per a les codificacions primàries de les malalties. En l’edició catalana, la cursiva també s’utilitza per indicar els noms científics

(nomenclatura binominal llatinitzada) dels microorganismes que apareixen citats en el text, d’acord amb les recomanacions dels organismes estandarditzadors internacionals.

Exemple: 027 Altres malalties zoonòtiques bacterianes 027.0 Listeriosi infecció per Listeria monocytogenes septicèmia per Listeria monocytogenes Empreu un codi addicional per a identificar manifestacions, com ara meningitis (320.7). Exclou: listeriosi congènita (771.2)

Quan els noms científics figuren en una llista d’exclusió, que ja va en cursiva, s’escriuen en rodona per mantenir la distinció tipogràfica.

Exemple: 127.5 Capil·lariosi infestació per Capillaria philippinensis Exclou: infestació per Capillaria hepatica (128.8)


Format La CIM-9-MC utilitza un format amb sagnats per facilitar les consultes. Anotacions d’instrucció Inclou: Aquest element apareix immediatament per sota del títol dels codis de dos dígits (llista

tabular de procediments) o tres dígits (llistes tabulars de malalties i procediments) i serveix per precisar més o per donar un exemple del contingut de la categoria.

Exclou: Els termes que segueixen la paraula «exclou» s’han de codificar en un altre lloc, tal com

s’indica en cada cas. «Empreu un codi addicional» Aquesta instrucció apareix en aquelles categories en què pot ser necessari afegir més informació (utilitzant un codi addicional) per completar la descripció del diagnòstic o del procediment. «Codifiqueu primer la malaltia subjacent» Aquesta instrucció es fa servir amb els codis que no han estat pensats per ser diagnòstic principal o per ocupar un lloc en la seqüència davant de la malaltia subjacent. La nota indica que la malaltia subjacent (etiològica) s’ha de codificar en primer lloc, i la manifestació particular, en segon lloc. Atenció: aquesta nota apareix únicament a la «Llista tabular de malalties». «Codifiqueu primer qualsevol afecció causal, si escau» Un codi amb aquesta nota pot ser principal si no se li pot adjudicar cap afecció causal o no se’n coneix cap. Atenció: aquesta nota apareix únicament a la «Llista tabular de malalties». «Codifiqueu també» Atenció: aquesta instrucció es fa servir únicament a la «Llista tabular de procediments» amb dues finalitats: 1) Com a instrucció per codificar cada component d’un procediment si es duen a terme al mateix temps. Exemple: 42.6 Anastomosi presternal d’esòfag Codifiqueu també qualsevol: esofagectomia simultània (42.40-42.42) gastrostomia simultània (43.11-43.19)


2) Com a instrucció per codificar l’ús de procediments o d’equipaments addicionals especials. Exemple: 39.21 Anastomosi de vena cava a artèria pulmonar Codifiqueu també la derivació cardiopulmonar (39.61). Ordenació Els termes d’inclusió i d’exclusió de les llistes tabulars s’han ordenat alfabèticament d’acord amb els criteris d’ordenació habituals en terminologia. Així, s’ha seguit l’ordenació paraula per paraula (ordenació alfabètica discontínua), que evita les interrupcions en els termes d’una sèrie, i segons la qual els espais en blanc precedeixen els signes no alfabètics (principalment apòstrofs i guionets) i els signes no alfabètics precedeixen els signes alfabètics. Exemples: 59.79 Altres

reparació de la incontinència d’esforç NE uretropèxia «d’orella de conill» de Tudor uretropèxia anterior uretroplàstia d’engrandiment

729 Altres trastorns dels teixits tous

Exclou: acroparestèsia (443.89) periartritis (726.0-726.9) reumatisme palindròmic (719.3) reumatisme psicogènic (306.0) síndrome del túnel carpià (354.0) síndromes de compressió (354.0-355.9) trastorns de l’esquena (720.0-724.9)

Tanmateix, en el cas de termes introduïts per mots genèrics com afeccions, altres o qualsevol i l’expressió NE s’ha prioritzat un tipus d’ordenació conceptual i, en conseqüència, aquests termes s’han col·locat al final de la llista. Exemples: 763.1 Altres situacions i presentacions fetals anòmales i desproporció durant el treball de part i el part

fetus o nadó afectat per: anormalitat d’ossos pelvians pelvis contreta posició occipitoposterior persistent presentació transversa presentació d’espatlla afeccions classificables a 652, 653 i 660

39.79 Altres tipus de reparació intravascular (d’aneurisma) d’altres vasos

embolització o oclusió amb adhesiu tissular líquid (cola) embolització o oclusió amb coil empelt -s intravascular -s endoempelt -s altres implants o substàncies per a la reparació, embolització o oclusió

Exclou: embolització amb catèter per a hemorràgia gàstrica o duodenal (44.44) implantació de stent -s alliberador -s de fàrmacs en vas perifèric (00.55)

implantació de stent -s no alliberador -s de fàrmacs en vas perifèric (excepte per a reparació d’aneurisma) (39.90) implantació intravascular d’empelt d’aorta toràcica (39.73) infusió amb catèter percutani (99.29) reparació de fístula arteriovenosa no intravascular (39.53) reparació o oclusió intravascular de vasos del cap i el coll (39.72) altres oclusions quirúrgiques de vasos —vegeu categoria 38.8


391.1 Endocarditis reumàtica aguda

endocarditis reumàtica aguda febre reumàtica (activa) (aguda) amb endocarditis o valvulitis valvulitis reumàtica aguda qualsevol afecció classificable a 390 amb endocarditis o valvulitis

201.7 Limfopènia [0-8] malaltia de Hodgkin, limfopènia: fibrosi difusa tipus reticular NE

Dins d’aquesta ordenació conceptual però, quan en una llista hi concorren més d’un d’aquests termes, els mots genèrics s’han ordenat alfabèticament. Exemple: E979.3 Terrorisme amb la participació de focs, incendis i substàncies roents còctel Molotov edifici o una altra estructura cremant edifici o una altra estructura en flames: caiguda de copejat per la caiguda d’un objecte esfondrament de salt des de foc (que causa): asfíxia cremades altres lesions NE incendi NE mobiliari o ornaments fosos en incendi

Addicionalment, quan la subllista d’elements complementats per un mateix adjectiu o sintagma preposicional és relativament extensa, s’ha prioritzat l’ordenació temàtica dels termes afectats per damunt de l’ordenació alfabètica global de la llista. Exemple:

289.59 Altres

abscés esplènic atròfia esplènica fibrosi esplènica infart esplènic quist esplènic ruptura esplènica no traumàtica esplenitis melsa errant melsa flotant perisplenitis


INSTRUCCIONS PER A LA UTILITZACIÓ DE LA CIM-9-MC La transformació de les descripcions literals de les malalties, les lesions, les condicions i els procediments en unes descripcions numèriques (és a dir, la codificació) és una activitat complexa, que no s’hauria de fer sense un aprenentatge adequat. Per codificar acuradament mitjançant la CIM-9-MC, a més de conèixer la terminologia mèdica, cal entendre les característiques, la terminologia i les convencions específiques d’aquesta obra. Podeu consultar més informació als textos introductoris de la 7ena edició de la CIM-9-MC (pàg 13-25). Per garantir la qualitat en la codificació de diagnòstics i procediments cal seguir un procediment sistemàtic, les etapes bàsiques del qual són les següents: 1. Consulteu sempre primer l’índex alfabètic (de malalties o de procediments). Localitzeu el terme principal. L’índex alfabètic està ordenat per afecció. Les afeccions poden

ser expressades com a noms, adjectius i epònims, i algunes afeccions tenen diverses entrades sota diferents sinònims. Seleccioneu el codi apropiat.

2. Adreceu-vos a la llista tabular i localitzeu el codi seleccionat. Abans de fer una selecció definitiva seguiu les instruccions que trobareu, ja sigui en forma de

notes d’inclusió, d’utilització de codis addicionals o d’exclusió. Aquestes darreres notes, si hi són, us portaran a la selecció d’un codi diferent del que havíeu previst inicialment.

3. Llegiu les convencions emprades en la llistes tabulars i en els índexs alfabètics i feu-

les servir com a guia.


INSTRUCCIONS PER A LA UTILITZACIÓ DE LA CIM-9-MC. CONSIDERACIONS PER CAPÍTOLS DE MALALTIES 1. Malalties infeccioses i parasitàries Aquest capítol inclou la classificació de les patologies contagioses o transmissibles. Queden excloses les infeccions respiratòries agudes (categories 460-466), les pneumònies i la grip (categories 480-487), les infeccions urinàries i genitals, i les complicacions de l’assistència mèdica i quirúrgica de caire infecciós (codis 996.6, 998.5). Tenint en compte les patologies que justifiquen l’ingrés en els recursos sociosanitaris, un procés infecciós no pot ser considerat per ell sol com a motiu d’ingrés i, en conseqüència, no pot ser informat com a diagnòstic principal. Òbviament, això no exclou la codificació com a diagnòstics secundaris dels processos infecciosos (gastroenteritis, sepsis, etc.) que es desenvolupin durant l’estada del pacient al centre. Són excepcions a aquest criteri la infecció pel VIH (codi 042) i la tuberculosi (codis 010-018) quan causen ingrés en recursos específics de la xarxa sociosanitària.

2. Neoplàsies Aquest capítol reuneix els codis que permeten informar les neoplàsies en totes les seves localitzacions i presentacions (primàries, recidivants, secundàries o metastàsiques). Per informar la morfologia de les neoplàsies, la CIM-9-MC preveu la utilització dels codis M, que estan recollits en un apèndix. Tanmateix, el CMBD-RSS de Catalunya no inclou aquests codis addicionals. En l’àmbit sociosanitari, existeixen recursos per atendre pacients amb malalties neoplàsiques que prèviament han estat diagnosticades i eventualment tractades en altres dispositius assistencials i, per tant, s’accepta que els codis d’aquest capítol puguin ser notificats com a diagnòstic principal, sempre i quan el procés neoplàsic no estigui resolt i sigui el motiu principal de l’ingrés. En el cas dels pacients afectats de processos neoplàsics irreversibles i que requereixen atenció especialitzada (cures pal·liatives), a més del codi de diagnòstic principal, s’ha d’afegir el codi V66.7 (Assistència per a sotmetre’s a cures pal·liatives), com a diagnòstic secundari.

3. Malalties endocrines, nutricionals i metabòliques, i trastorns de la immunitat Les patologies incloses en aquest capítol més habituals en l’àmbit sociosanitari, són la diabetis amb complicacions (codis 250.40-250.93), les carències nutricionals (codis 260-269) i la deshidratació (codi 276.51) i s’accepta el seu ús com a diagnòstic principal. Cal tenir en compte que els codis de diabetis no complicada (codis 250.00-250.33) només poden ser utilitzats per informar diagnòstics secundaris.


Codificació de les manifestacions cròniques de la diabetis S’han de codificar totes i utilitzant codificació múltiple. El diagnòstic principal serà un codi de la categoria 250 (diabetis mellitus) i el(s) diagnòstic(s) secundari(s) correspondran a la(es) patologia(es) associada(es). Diabetis mellitus (DM) i patologia renal crònica: En el cas que una nefropatia diabètica evolucioni a insuficiència renal crònica, es necessitaran dos codis: diabetis amb manifestacions renals, i el codi d'insuficiència renal crònica. Pacients amb patologia renal diabètica i malaltia renal hipertensiva: es codificarà amb els codis 250.4X + 403.91. DM amb manifestacions oculars: La retinopatia és una de les complicacions més freqüents i es codificarà amb els codis 250.5X + 362.0X. Hi ha diferents codis per diferenciar el grau de retinopatia diabètica: lleu, moderada, severa i de grau inespecificat (362.02 – 362.06). En el supòsit que a la retinopatia diabètica s’afegeixi l’edema macular diabètic, a més s’haurà d’afegir el codi 362.07. En el cas que es tracti d’una cataracta diabètica (només es considerarà quan s’hagi especificat així en el diagnòstic) es posarà el codi 366.41. DM amb manifestacions neurològiques: Es codificarà amb els codis 250.6X + 357.2 quan es tracti de polineuropatia diabètica. En el cas de neuropatia autonòmica perifèrica es codificarà amb el 337.1. I en el cas d’artropatia neurogènica amb el 713.5. El mal perforant plantar és una úlcera neuropàtica que es codificarà amb el 250.6X afegint el codi de localització de l’úlcera. DM amb manifestacions ateroscleròtiques: Es codificarà amb el codi 250.7X més el codi corresponent a aterosclerosi. Quan ens especifiquen el tipus d’aterosclerosi es posarà el codi més adient (p. ex. Ateroesclerosi d’ extremitats inferiors 440.2X). En el cas que no l’especifiquin, es posarà el codi que es troba en cursiva (443.81 Angiopatia perifèrica en malalties classificades en un altre lloc). Altres manifestacions de la diabetis mellitus:

Peu diabètic: es tracta d’una úlcera, amb complicacions o no, causada per manifestacions cròniques de la diabetis (neuropàtica i/o arteriopatia perifèrica). Es codificarà com a primer codi el de l’etiologia 250.6X o 250.7X i, en segon lloc, l’úlcera (707.1X) a més de les altres manifestacions que s’especifiquin. Quan no es coneix l’etiologia es codifica amb el 250.8X.

Gangrena diabètica: en un pacient diabètic amb gangrena, es considera que aquesta es deu a manifestacions circulatòries. Si ens especifiquen que hi ha una aterosclerosi es posaran els codis 250.7X + 440.24. En el cas que no s’especifiqui, es codificarà amb els codis 250.7X + 785.4.

Impotència d’origen orgànic causada per la diabetis: en el cas que no s’especifiqui el seu origen

(neurològic i/o vascular), es codificarà amb 250.8X + 607.84


4. Malalties de la sang i els òrgans hematopoètics Les patologies incloses en aquest capítol no haurien de ser informades com a diagnòstic principal, ja que no solen justificar un ingrés sociosanitari. Quan afectin als pacients ingressats, s’informaran com a diagnòstics secundaris.

5.Trastorns mentals Aquest capítol inclou la majoria de trastorns mentals d’origen orgànic, que són sovint motiu d’ingrés en centres sociosanitaris. Aquests trastorns s’han d’informar com a diagnòstic principal, amb la major especificitat possible d’acord amb el grau de coneixement que es tingui de la malaltia, si es tracta d’una psicosi orgànica (diversos tipus de demències). En canvi, altres tipus de psicosis (trastorns esquizofrènics, trastorns de l’estat d’ànim, etc.), s’informaran quan siguin presents, com a diagnòstics secundaris, atès que per si soles no solen justificar l’ingrés en un centre sociosanitari.

6. Malalties del sistema nerviós i els òrgans dels sentits Les patologies incloses en aquest capítol més habituals en l’àmbit sociosanitari són les malalties degeneratives del sistema nerviós central (malaltia d’Alzheimer, malaltia de Parkinson, esclerosi lateral amiotròfica, etc.) i també, malalties com l’esclerosi múltiple, les síndromes paralítiques de causa no especificada, les polineuropaties o l’epilèpsia. S’informaran com a diagnòstic principal quan siguin motiu d’ingrés.

7. Malalties de l’aparell circulatori Aquest capítol inclou les malalties cardiovasculars, les cerebrovasculars i la patologia vascular perifèrica. En el primer grup poden ser motiu d’atenció sociosanitària, la cardiopatia isquèmica aguda, en la fase postaguda d’un infart de miocardi, o bé la cardiopatia isquèmica crònica en fase molt evolucionada que només és susceptible de tractament pal·liatiu. Una altra patologia que pot ser informada com a diagnòstic principal és la insuficiència cardíaca crònica o crònica aguditzada. Cal tenir en compte que si es coneix l’etiologia, la insuficiència cardíaca pot ser informada com a diagnòstic secundari. És el cas de la cardiopatia hipertensiva (402.00-402.91). La malaltia cerebrovascular pot ser causa d’atenció sociosanitària, que inclou atenció rehabilitadora, en la fase postaguda d’un accident isquèmic o hemorràgic recent. En aquest cas, l’accident vascular correspondrà al diagnòstic principal, i la finalitat rehabilitadora, s’informarà com a diagnòstic secundari amb un codi dels següents: V57.0 -V57.89 (Assistència que implica l’ús de procediments de rehabilitació). També es pot donar la necessitat d’atendre certes complicacions secundàries a seqüeles d’accidents vasculars cerebrals antics que no poden ser ateses en l’àmbit residencial del pacient, com per exemple, les nafres per pressió. En aquests casos, la complicació serà el diagnòstic principal.


Finalment, poden ser informades com a diagnòstic principal les complicacions de l’aterosclerosi que afecten el sistema vascular perifèric com el dolor, les úlceres vasculars i la gangrena, quan són causa d’ingrés, i també l’assistència a pacients que han sofert recentment una amputació. En aquest últim cas, el codi de diagnòstic principal serà la malaltia causal de l’amputació, i el codi V54.89 (Altres assistències ortopèdiques posteriors) serà el codi del diagnòstic secundari.

8. Malalties de l’aparell respiratori La patologia respiratòria més habitual que causa ingrés en l’àmbit sociosanitari és la malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) evolucionada, be sigui després d’una descompensació aguda o bé quan compromet greument l’autonomia del pacient. D’altra banda i amb independència de quin sigui el diagnòstic principal, són freqüents els problemes respiratoris aguts de causa infecciosa (bronquitis, pneumònies, etc.), que s’han d’informar com a diagnòstics secundaris.

9. Malalties de l’aparell digestiu Les malalties hepàtiques cròniques poden ser en algunes ocasions motiu d’atenció sociosanitària i per tant poden ser informades com a diagnòstic principal.

10. Malalties de l’aparell genitourinari Les infeccions que afecten estructures de l’aparell urinari han de ser informades com a diagnòstic secundari.

11. Malalties de la pell i el teixit subcutani En aquest capítol destaquen les úlceres cròniques de la pell, que poden ser motiu d’ingrés d’alguns pacients, tant en el cas de les úlceres per pressió com de les que tenen altres etiologies (diabetis, aterosclerosi, etc.). Cal recordar que la codificació ha de ser múltiple i ha d’incloure el codi de localització (707.00-707.19) com a diagnòstic principal i el codi d’estadi (707.20-707.25) com a diagnòstic secundari. En cas d’haver-hi úlceres en més d’una localització, caldrà utilitzar un codi per a cadascuna d’elles i es considerarà diagnòstic principal la localització que condiciona més clarament l’ingrés. Les infeccions que afecten la pell i el teixit subcutani han de ser informades com a diagnòstic secundari.

12. Malalties del sistema musculoesquelètic i del teixit connectiu En el cas de pacients que ingressen procedents de centres d’aguts després de procediments de substitució articular, la codificació serà sempre múltiple, essent el diagnòstic principal la malaltia articular i diagnòstics secundaris els que informen la situació postoperatòria (V54.81 Assistència posterior consecutiva a substitució articular) i l’articulació substituïda (V43.60-V43.69). Les fractures patològiques (733.10-733.19), és a dir, secundàries a patologia òssia (osteoporosi, càncer, etc.), es consideraran diagnòstic principal quan justifiquin l’ingrés en un recurs sociosanitari.


13. Símptomes, signes i afeccions mal definits Els codis d’aquest capítol, que fan referència a problemes de salut d’etiologia desconeguda, només haurien de ser utilitzats si no es disposa de més informació. Es considera admissible la utilització de codis com els següents: 780.01 Coma 780.03 Estat vegetatiu persistent 780.09 Altres alteracions de la consciència 799.4 Caquèxia El codi 797 (senilitat) es reservarà exclusivament per als casos en què es desconeguin les patologies subjacents. També es podran utilitzar quan sigui necessari, com a diagnòstics secundaris, altres codis que identifiquin signes i símptomes no filiats, com febre, vertigen, nàusees, retenció urinària, anorèxia, etc.

14. Lesions i intoxicacions En aquest capítol s’inclouen les lesions de causa traumàtica i les intoxicacions. També s’inclouen certes complicacions de l’atenció mèdica i quirúrgica que es comenten més endavant. 14.1. Lesions El primer grup el composen les fractures, les ferides, els traumatismes sense fractura, les cremades i els efectes tardans de les lesions. Quan l’admissió al centre sigui per completar el tractament d’una fractura o d’un altre traumatisme atès prèviament en un altre recurs, aquest es considerarà diagnòstic principal. Les lesions produïdes en el propi centre s’informaran com a diagnòstic secundari, sempre i quan no comportin l’ingrés en un centre d’aguts. 14.2. Intoxicacions Les afeccions degudes a medicaments i a substàncies medicinals poden classificar-se com a intoxicacions o com a efectes adversos (reaccions adverses a medicaments-RAM), i s’informaran com a diagnòstics secundaris. S'han de distingir les intoxicacions medicamentoses de qualsevol causa de les reaccions adverses a medicaments administrats correctament, ja que la codificació es realitza de diferent manera. Més concretament, encara que l’emmetzinament es codifiqui en tots dos casos amb un codi pertanyent a les categories 960-979, el codi de causa externa associat serà diferent en cas de RAM (E930-E949) que en cas d’intoxicació, tal i com s’indica en la taula adjunta.


Classificació de les intoxicacions i de les RAM. Ús de la taula de fàrmacs i altres substàncies químiques. Columna 1 Columna 2 Columna 3 Columna 4 Columna 5 Columna 6 Columna 7

Nom Substància

Emmetzina-ment

Accident Ús terapèutic

Intent de suicidi

Agressió No determinat

(alfabètic) 960-989 E850-E869 E930-E949 E950-E952 E961-E962 E980-E982

Ús en: Intoxicació Intoxicació RAM Intoxicació Intoxicació Intoxicació

Reaccions adverses a medicaments (RAM) i efectes adversos Són termes sinònims. Encara que la CIM-9-MC utilitza el terme efecte advers, al llarg d'aquest capítol s'utilitzarà el terme RAM ja que és més comú en el nostre àmbit. S'entén per RAM aquelles manifestacions que són producte d'una substància terapèutica prescrita correctament i administrada adequadament. S’entendran com a RAM conceptes com ara: - Reacció al·lèrgica: es considera RAM encara que el clínic indiqui el contrari. - Efecte acumulatiu de medicament: es consideren RAM les substàncies en què hi ha marge terapèutic estret (per exemple: digital). - Reacció sinèrgica - Interaccions farmacològiques: si no es produeixen de manera accidental es consideraran RAM. Instruccions per a la codificació d’intoxicacions

1. Localitzar la substància a l'índex alfabètic (columna 1 de la taula). 2. Assignar el codi corresponent de la columna 2 de la taula. 3. Assignar el codi de la manifestació produïda per la intoxicació, si està especificada. 4. Assignar el codi E corresponent de les columnes 3, 5, 6 o 7, segons la intencionalitat.

Instruccions per a la codificació d’efectes adversos o RAM

1. Codificar la manifestació de la reacció adversa, assignant si és coneguda un codi que la descrigui, i si és desconeguda, un codi de la subcategoria 995.2.

2. Localitzar la substància que produeix la reacció adversa a l'índex alfabètic (columna 1 de la taula).

3. Assignar el codi E corresponent de la columna 4 (Ús terapèutic: E930-E949).


15. Complicacions assistencials A la CIM-9-MC s’entén per complicació qualsevol fenomen patològic inesperat que es produeix en el curs de l’atenció a un pacient, i no implica necessàriament un tractament impropi o inadequat. Els codis de complicació es faran servir únicament quan als antecedents clínics quedi clarament expressada aquesta situació. A l’hora de codificar una complicació es podran fer servir codis de les categories 001-799 quan aquests la identifiquin de manera inequívoca. En altres casos, s’utilitzaran els codis de les categories 996-999. Seqüència de codis - Si la complicació apareix mentre el pacient està ingressat, aquesta es codificarà com a diagnòstic secundari, essent el diagnòstic principal el motiu d’ingrés al centre. - Si és la pròpia complicació la que motiva l’ingrés al centre, aquesta serà el diagnòstic principal.

Exemple: pacient portador d’una pròtesi de maluc que s’infecta i que després de ser tractat a l’hospital es traslladat a un centre sociosanitari per realitzar la convalescència.

- Diagnòstic principal: 996.66 (Infecció per pròtesi articular interna).

16. Classificació suplementària de factors que influeixen en l'estat de salut i en el contacte amb els serveis sanitaris (codis V) Els codis V classifiquen circumstàncies no contemplades en la classificació general que, sense ser malalties o lesions, influeixen en el tractament donat al pacient, o bé generen una prestació assistencial. Com s’ha comentat en la part introductòria, els codis V no podran ser considerats com a diagnòstic principal, excepte en el cas dels codis de la categoria V60, però si que podran ser utilitzats per informar diagnòstics secundaris. A continuació s'exposa la norma general de codificació amb els codis V. Paraules clau per a la cerca d’aquests codis a l'índex alfabètic: Absència Antecedents Assistència Assistència posterior Atenció Contacte Cribratge Estat Exploració Exposició Ingrés


Observació Problema Seguiment Vacunació Consideracions generals Estat Els codis d'estat indiquen que el pacient pot ser portador d'una malaltia o bé que té seqüeles d'una patologia anterior. Inclouen també la presència de dispositius mecànics o protètics. Un codi d'estat és informatiu, ja que pot afectar el curs d'un tractament o bé influir en el seu resultat. Els codis/categories d'estat de més interès són: V02 Portador o sospita de portador de malalties infeccioses V08 Estat d'infecció no simptomàtica per VIH V09 Infecció per organismes resistents a fàrmacs V42 Òrgan o teixit substituït per trasplantament V43 Òrgan o teixit substituït per altres mitjans V44 Estat d'obertura artificial V45 Altres estats postquirúrgics V46 Altra dependència de màquines i dispositius V49.6 Estat d'amputació de membre superior V49.7 Estat d'amputació de membre inferior V49.8X Altres processos especificats que influeixen en l’estat de salut V58.6X Utilització de fàrmac a llarg termini (actual) V83 Portador de malalties d'origen genètic V84 Propensió genètica a les malalties V86 Receptor d’estrògens V88 Absència adquirida d’altres òrgans i teixits Antecedents Poden ser antecedents personals o familiars. Els codis d'antecedents personals expliquen una condició mèdica passada del pacient per la qual no està rebent cap tractament mèdic però que té un risc potencial de recurrència i que, per tant, pot necessitar monitoratge continuat. Els codis d'antecedent familiar indiquen que el pacient presenta un risc elevat de contraure una malaltia que ja ha patit algun membre de la família. Les categories d'antecedents de més interès són: V10 Antecedents personals de neoplàsia maligna V12 Antecedents personals d'algunes altres malalties V13 Antecedents personals d'altres malalties V14 Antecedents personals d'al·lèrgia a agents medicinals V15 Altres antecedents personals que presenten riscs per la salut V87 Altres antecedents i exposicions personals especificats que presenten riscos per la salut


Assistència posterior Aquests codis s'utilitzen quan el tractament inicial de la malaltia o lesió ja s'ha realitzat i el pacient necessita atenció continuada durant la fase de guariment o de recuperació per a les conseqüències, a llarg termini, de la malaltia. Els codis d'aquesta secció no s'han d'utilitzar quan el tractament està dirigit a tractar una malaltia actual; en aquests casos s'ha d'utilitzar el codi del diagnòstic. Les categories/codis V d'assistència posterior de més interès són: V52 Col·locació i ajustament de dispositiu i implant protètic V53 Col·locació i ajustament d'altre dispositiu V54 Altra assistència ortopèdica posterior V55 Atenció d'obertures artificials V56 Assistència de diàlisi i atenció de catèter de diàlisi V57 Assistència que comporta l'ús de procediments de rehabilitació V58.3 Atenció d'apòsits i sutures quirúrgiques V58.42 Assistència posterior a cirurgia per neoplàsia V58.43 Assistència posterior a cirurgia per lesió i trauma V58.44 Assistència posterior a òrgan trasplantat V58.49 Altra assistència posterior especificada consecutiva a cirurgia V58.7 Assistència posterior a cirurgia d'altres parts del cos, no classificada en un altre lloc. V58.89 Altra assistència posterior especificada Altres codis V d’interès V60 Circumstàncies d'habitatge, familiars i econòmiques V62 Altres circumstàncies psicosocials V63 No disponibilitat d’altres serveis sanitaris V66 Convalescència i cures pal·liatives V69 Problemes relacionats amb l’estil de vida

(CMBD-RSS) 2010

Documents

Transcript of (CMBD-RSS) 2010