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Volumen 35, Suplemento 1, abril-junio 2012 S219

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/rma

www.medigraphic.org.mx

Paciente adulto con va area difcil y estmago lleno: catstrofe inminente?

Dra. Orqudea Snchez-Carren*

* Mdico Especialista A, Departamento de Anestesiologa y Medicina Perioperatoria, INCMNSZ.

C

ANESTESIA EN EL PACIENTE CON ALTO RIESGO PERIOPERATORIOVol. 35. Supl. 1 Abril-Junio 2012

pp S219-S225

INTRODUCCIN

La mayora de los casos de intubacin difcil se maneja de manera satisfactoria pero no sin dao, frecuentemente con lesin severa a los tejidos blandos o inclusive se presentan complicaciones ms severas y temidas como lesin cerebral y muerte(1). La verdadera incidencia de la va area difcil se desconoce; se estima entre 1.15 a 3.8% en el quirfano, mientras que en la salas de ur-gencias de 3.0 a 5.3%(7).

Para evitar estos desenlaces desagradables, en varios pases como EUA (1990), Francia (1996), Canad (1998), Italia (1998), Alemania y Reino Unido (2004) se han publi-cado guas para el manejo del paciente con va area difcil, las cuales tiene distintas limitaciones y ventajas(2) y slo algunas abordan al paciente con estmago lleno. No existen guas defi nitivas, ni se pueden emitir recomendaciones con un alto grado de evidencia debido a que no se pueden realizar estudios controlados para este grupo de pacientes(3). La prin-cipal desventaja de las guas es que la evidencia disponible en la literatura se basa en casos, reportes o series de casos y no debemos olvidar, al aplicarlas, nuestra responsabilidad y juicio clnico.

En un paciente despierto con anatoma normal, ni el vmito ni la regurgitacin producen aspiracin de contenido gstrico; sin embargo, durante la anestesia general por diversas causas se eliminan los reflejos de proteccin de la va area y ocurre aspiracin en 3.1 de cada 10,000 pacientes adultos no obsttricos(9). Si a ese escenario de va area ya complejo y potencialmente mortal agregamos otro factor: paciente con estmago lleno, sin duda, estamos en presencia de un desastre con importante morbilidad.

DEFINICIONES

Debido a que existen en la literatura al menos 6 guas para el manejo de la va area difcil en diferentes idiomas, es sufi ciente para que haya diferencia en la terminologa y para expresar la fuerza de una recomendacin especfi ca o la falta de evidencia para una aseveracin(3). No existe en la literatura, hasta la fecha, una defi nicin universal de va area difcil; por lo general, se acepta como defi nicin la situacin no ventila, no intubado.

La Asociacin Americana de Anestesilogos (ASA)(4) fue la primera en establecer defi niciones:

Ventilacin difcil con mascarilla facial: Tiene una inci-dencia de 0.7-1.6%(6), se presenta cuando no es posible para el anestesilogo proveer adecuada ventilacin con mscara, debido a alguno de los siguientes problemas:

Inadecuado sello de la mscara, fuga excesiva de gas o resistencia excesiva al ingreso o egreso del gas.

Los signos clnicos de una inadecuada ventilacin con mascarilla son (sin ser exclusivamente):

Movimiento del trax inadecuado o ausente, ruidos res-piratorios inadecuados o ausentes, se auscultan signos de obstruccin severa, cianosis, entrada de aire y/o dilatacin del estmago, disminucin o inadecuada saturacin de oxgeno, inadecuada o ausencia de dixido de carbono, ausencia o disminucin de medidas espiromtricas de gas exhalado y cambios hemodinmicos asociados a hipoxe-mia o hipercapnia (por ejemplo: hipertensin, taquicardia, arritmias).


Revista Mexicana de Anestesiologa

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Laringoscopa difcil: Cuando no es posible visualizar alguna porcin de las cuerdas despus de mltiples intentos con laringoscopa convencional. Desafortunadamente, esta defi nicin de la ASA no limita el nmero de intentos, ni quin las realiza (experto vs novato), si es slo diagnstica o establece un lmite en la escala Cormack-Lehane.

Por lo que debemos considerar qu signifi ca numerosos intentos? stos no slo se deben considerar como un marcador de la difi cultad, sino tambin una seleccin del plan a seguir. Por ejemplo, no es la misma decisin que se toma cuando un experto tiene una visualizacin de un Cormack-Lehane 4 que la decisin que se toma despus de dos intentos por un novato.

Adems, debemos considerar que estos mltiples inten-tos de laringoscopa con una misma tcnica tienen consecuen-cias en los tejidos de la va area, posiblemente empeorando la visin y la ventilacin(2). Por este motivo, las guas de SIAARTI recomiendan que slo se deben realizar 3 intentos en presencia de un Cormack-Lehane 3 o mayor(5); el primer intento puede ser considerado como una comprobacin, el segundo como diagnstico con maniobras para mejorar la visibilidad y el tercer intento debe ser el primer plan de tratamiento y alternativas de tratamiento(2).

Intubacin difcil: Tiene una incidencia de 0.5-2% y se defi ne cuando la canulacin de la trquea requiere mltiples intentos en presencia o ausencia de patologa traqueal(6).

Intubacin fallida: Se presenta con una incidencia de 0.05-0.35% en el quirfano, mientras que en la sala de ur-gencias es de 0.5 a 1.1% y ocurre cuando no es posible la canulacin de la trquea despus de mltiples intentos(6,7). Aproximadamente 1 en 300 pacientes obsttricos a quienes se les administra anestesia general tendrn intubacin fallida durante la laringoscopa directa(10).

Estmago lleno: No existe defi nicin en la literatura del paciente con estmago lleno, pero en 1974, en un artculo no publicado, Roberts y Shirley consideraron un volumen de 0.4 mL/kg y un pH de 2.5 para producir lesin pulmonar en un solo animal. James, et al. realizaron una investigacin en ratas sobre el impacto del volumen y el pH. Su conclusin fue que se requieren altos volmenes o escasos volmenes a un pH bajo(8).

El contenido gstrico (pH, volumen y partculas) es el resultado del balance entre ingresos de comida, saliva y secre-cin gstrica (0.6-1 mL/kg/h) y los egresos (hacia el duodeno); el esfnter esofgico inferior es el encargado de prevenir que el contenido gstrico sea regurgitado a la faringe, pero esto puede ocurrir cuando se incrementa la presin intragstrica (normalmente de 5 a 10 mmHg) y se rebasa la presin del esfnter esofgico (25 mmHg). Cuando se presenta el vmito, el esfnter esofgico inferior se abre activamente y la presin intragstrica puede elevarse a > 100 mmHg(8).

Es importante, por tal motivo, considerar aquel paciente en el cual se sospecha o se tiene la confi rmacin de haber ingeri-

do alimento (lquido o slido) u otra sustancia (por ejemplo: medio de contraste, preparacin colnica) y aquel paciente que tiene alteraciones fi siolgicas (embarazo) o patolgicas (diabetes mellitus, enfermedades gastrointestinales, altera-ciones neurolgicas, enfermos en estado crtico y trauma) tienen un riesgo incrementado de paso de este contenido al tracto respiratorio durante el perodo perioperatorio, a esto se le conoce como aspiracin. La aspiracin se defi ne como la inhalacin/paso de material externo a la va area ms all de las cuerdas vocales(9).

ESTRUCTURANDO UN PLAN DE MANEJO

Durante la valoracin preanestsica

La valoracin de la va area a travs de la historia clnica y evaluacin fsica es una actividad primordial en el desempeo y seguridad de la anestesia. Buscamos pistas para evitar una va area difcil no anticipada.

Aunque no existan evidencias sobre el efecto de la historia clnica en la utilidad de sta para predecir complicaciones o no, debemos buscar datos que sugieran difi cultad en el abordaje de la va area(4):

Antecedentes personales: anestesias con intubacin orotra-queal sin incidentes (lesiones dentales, lesiones a tejidos blandos, conocimiento previo de la difi cultad)(11).

Antecedentes personales patolgicos: sndromes cong-nitos (Down, Pierre-Robin, Trecher-Collins etctera), enfermedades cronicodegenerativas (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, diabetes mellitus, obesidad, acromegalia, apnea obstructiva del sueo, etctera) y tratamientos (radioterapia)(11).

Enfermedades o estados que a pesar de un ayuno adecua-do para la ingesta incrementan el riesgo de aspiracin de contenidos gstricos (embarazo, diabetes mellitus con disfuncin autonmica, uso crnico de opioides, enfer-medades neuromusculares, distrofi as musculares, acalasia, ascenso gstrico, divertculo de Zenker, cncer de esfago, etctera)(6,12).

En el examen fsico debemos buscar datos de ventilacin difcil, laringoscopa y/o intubacin difcil, ya que 15% de las intubaciones difciles se asocian a difi cultades para la ventilacin(6):

En el 2000, Langeron, et al. encontraron factores asociados a ventilacin difcil (edad > 55, edentulia, barba, obesidad (IMC > 26) y ronquido)(13).

Presencia de lesiones obvias que puedan obstruir la va area (edema, quemaduras, sangrado, estenosis traqueales, higroma cstico, lipomas, adenomas, bocio y abscesos)(11).

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Factores que pueden difi cultar la laringoscopa(3,11):

Difi cultad a vencer Factor a evaluar

Adecuada posicin del Extensin de la articulacinolfateo atlantoaxoidea grado III o IV

Introducir Distancia de interincisivosel laringoscopio < 3 cm

Relacin de la lengua Mallampati III o IVcon la faringe

Capacidad de subluxar Funcionalidad de la articulacinla mandbula temporomandibular Protrucin de los incisivos grado 2 3

Visualizar la cuerdas Alienacin de los ejes distanciavocales tiromentoniana < 6 cm

Debemos recordar que sin importar lo minucioso de nues-tra investigacin, el 15-30% de los casos de laringoscopa-intubacin difcil en anestesia no son detectados(6). Existe un grupo de caractersticas que pueden hacer imposible una intubacin: apertura bucal < 2 cm, fi jacin cervical en fl exin y dismorfi a facial severa.

Cmo evitar la probable aspiracin de contenidos gstricos?

Debemos recordar que las estrategias para prevenir la as-piracin tambin tienen riesgos y efectos secundarios. Se deben identifi car los factores predisponentes: incremento en la presin gstrica y alteraciones en los refl ejos larngeos.

Incremento en presin intragstrica por incremento en el volumen:

Tiempo de ayuno: siempre y cuando el caso lo permita. Debemos recordar que existe importante variabilidad entre los individuos y que no siempre el tiempo de ayuno garantiza un estmago vaco.

Utilidad de la sonda nasogstrica: se debe tener presente que el contenido gstrico no slo lo forma la ingesta de alimentos, tambin la secrecin gstrica, por lo que debe-mos estar conscientes de que a pesar de que los pacientes con obstruccin mecnica se encuentren en ayuno de varios das, no signifi ca que el estmago se encuentre vaco, y debemos recordar que existen partculas que no podrn ser aspiradas, as como tampoco los contenidos semislidos.

Oclusin controlada del cardias: la cual consiste en una sonda nasogstrica a travs de la cual se aspira el contenido

y un baln distal, el cual se infl a y ocluye el cardias; puede ser un opcin en pacientes con va area difcil.

Medidas farmacolgicas: administracin de antagonistas de los H2, 90 a 120 minutos antes del procedimiento e inhibidores de la bomba de protones; tienen mejor efecto cuando son administrados la noche previa y/o procinticos.

Ultrasonido para determinar el volumen gstrico: en pa-cientes delgados a travs de la medicin de corte seccional de rea en el epigastrio (antrogstrico) en especial en aquellos pacientes con un volumen gstrico > 0.8 mL/kg o con partculas.

DECISIONES DE PREINDUCCIN

Antes de tomar cualquier decisin es recomendable realizar unas cuantas preguntas, segn el algoritmo publicado en 2004 por Rosemblatt(15):

1. Considerar si se debe abordar la va area para el procedi-miento o se puede realizar con seguridad para el paciente el procedimiento con anestesia regional? Se debe recordar que pueden presentar complicaciones (por ejemplo: blo-queo incompleto) y se tenga que abordar la va area de manera urgente.

2. Existe posibilidad de difi cultad en la laringoscopa? Negativo: proceder con la induccin o segn el caso con induccin e intubacin de secuencia rpida. Afi rmativo: pasar a la siguiente pregunta.

3. Se puede utilizar una herramienta supralarngea? Nega-tivo: utilice alternativas para la intubacin con el paciente despierto. Afi rmativo: pase a la siguiente pregunta.

4. El paciente tiene estmago lleno? Negativo: Pase a la siguiente pregunta. Afi rmativo: utilice alternativas para intubacin con el paciente despierto.

5. El paciente tolera un perodo de apnea? Negativo: utilice alternativas para intubacin con el paciente despierto. Afi rmativo: proceder con la induccin.

Antes de proceder al quirfano se recomienda tener el material necesario para el manejo de una va area difcil no predicha o no anticipada. Una unidad porttil de va area que contenga(1,4,15):

Laringoscopios (con bateras extra) con hojas de distintos tamaos y formas (Machintosh, Miller, Macoy); tambin se puede incluir fi broscopio rgido.

Tubos endotraqueales de diferentes medidas. Guas para tubos traqueales (por ejemplo, pero no exclu-

sivamente: cnulas oro o nasofarngeas, estiletes semi-rrgidos, intercambiadores de tubo, estiletes luminosos y pinzas para manipular la parte distal del tubo).



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Mscara larngea en diferentes tamaos, puede incluir su versin para intubacin o del tipo Proseal.

Al menos un equipo para ventilacin no invasiva de ur-gencia (por ejemplo, pero no exclusivamente: Cambitubo esfago traqueal, tubo larngeo, un estilete hueco para ventilacin y un ventilador transtraqueal jet).

Material para una va area invasiva de urgencia. Detector de dixido de carbono o alternativas como de-

tectores esofgicos. Equipo disponible a peticin: equipo para intubacin re-

trgrada. Equipo para intubacin con fi broscopa ptica (fi broscopio, fuente de luz); este ltimo no recomendado en urgencia.

Ayuda!

MANIOBRAS DURANTE LA INDUCCIN

A continuacin se presenta el manejo de intubacin endotra-queal difcil no anticipada o predicha durante la induccin de secuencia rpida de la Sociedad de Va Area Difcil(1):

Preoxigenacin. Es esencial para lograr el perodo ms largo de apnea antes de la desaturacin. Se mantiene al paciente respirando un volumen corriente de 3 a 5 min con una fraccin inspirada de oxgeno de 100% u respiraciones profundas en 1 min(10).

Con el paciente con la cabeza elevada 30, se aplica presin cricoidea con una fuerza de 10 N para el paciente despierto y en cuanto pierda la conciencia 30 N (considerar disminuir la fuerza si impide una adecuada visualizacin de las cuerdas).

No retirar la sonda nasogstrica. Induccin e intubacin de la secuencia rpida (IISR):

el objetivo es minimizar el intervalo entre la prdida de los refl ejos que protegen la va area y la intubacin en-dotraqueal. No existen acuerdos en la literatura sobre la seleccin de agentes para realizarla(15): En la descripcin original de la IISR no se administra-

ban opioides debido a que slo existan frmacos con inicio de accin tarda. En la actualidad contamos con fentanilo, alfentanilo o remifentanilo. Algunos prefi eren no administrar estos frmacos por el riesgo de rigidez.

El agente para la induccin debe tener un inicio de accin rpido y predecible, de preferencia con mnimos efectos hemodinmicos, abolir la respuesta simptica a la larin-goscopa e intubacin, pero este medicamento no existe.

En el caso del paciente con sospecha de va area difcil, la mejor opcin es propofol debido a su rpida elimina-cin y recuperacin del estado de alerta (con el inconve-niente de los efectos hemodinmicos). Probablemente el etomidato se acerque ms a este ideal de frmaco (sin olvidar su efecto de supresin adrenocortical) y como alternativa ketamina en el paciente sptico.

La dosis del frmaco se debe titular hasta la prdida de la consciencia, verifi car sta y entonces proceder a administrar el relajante neuromuscular:

Administracin de lidocana 1 mg/kg para abolir los efectos hemodinmicos de la laringoscopa e intuba-cin.

Succinilcolina 1-1.5 mg/kg (excelentes condiciones de intubacin en el 63-80% de los pacientes y buenas en 92-96%) con una vida media < 10 min. Si existe con-traindicacin para la administracin de la succinilcolina se puede administrar rocuronio a 1.5 mg/kg (5 veces la dosis efectiva 95%).

Tradicionalmente, en la IISR no se ventilaba a los pacientes por el riesgo de aspiracin de contenidos gstricos, pero en las guas de la Sociedad de Va Area Difcil(1) mencionan que el personal ex-perimentado puede realizar ventilaciones que no rebasen los 20 mmHg y que en presencia de presin cricoidea menor de 40 mmHg, entre los intentos de intubacin.

INTUBACIN

La laringoscopa se debe realizar con los 6 componentes de Benumof del mejor intento(2):

1. Realizar por un laringoscopista con razonable experiencia.2. Con prdida del tono muscular de preferencia y si no est

contraindicado de accin ultracorta: succinilcolina.3. Adecuada posicin del paciente: olfateo.4. Uso de manipulacin externa BURP.5. Adecuado tipo de hoja.6. Adecuado tamao de hoja.

Modifi cado del algoritmo de la Sociedad de Va Area Difcil(1)

No se recomiendan ms de tres intentos de laringoscopa directa, ya que se incrementa el edema de los tejidos y se puede progresar a una situacin de no intubacin, no ventilacin.

Si ocurre falla en la intubacin, se debe optar por el si-guiente plan dependiendo de la capacidad para oxigenar al paciente.

Si no se puede mantener la oxigenacin con la mscara facial a una mano y tiene ayuda disponible, intente con mascarilla y/o aditamento oro o nasofarngeo a dos o cuatro manos.

Si no se puede oxigenar al paciente con la mscara fa-cial, se debe optar por un aditamento supragltico con el que uno se encuentra ms familiarizado, por ejemplo

Este documento es elaborado por Medigraphic



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PreoxigenacinInduccin para intubacin de secuencia rpida.Recuerde: Mantener la presin cricoidea desde la administracin de opioide a 10 N y en cuanto el paciente pierda la conciencia 30 N

Realice laringoscopa directa para confi rmar laringoscopa difcilRecuerde: Los 6 componentes y proceda a elaborar su plan de tratamiento y mantener su adecuada oxigenacin

xitoConfi rmacin con adecuada colocacin: auscultacin capnografa, detector esofgicoProceda con la ciruga

Falla

Pida ayuda

!

Si el paciente presenta desaturacin (SpO2 < 90% con FiO2 1.0: ventile y oxigene con la mscara facial (2 a 4 manos con o sin ayudad de aditamentos orofarngeos)Recuerde: No disminuir la presin cricoidea a menos de que sea absolutamente necesario para el xito de la ventilacin

Falla

Si la ventilacin no es adecuada utilice el aditamento supragltico con el que est ms entrenado para su uso (LMA o ProSeal LMA)Recuerde: Reducir la fuerza de la presin cricoidea para la colocacin del aditamento. Oxigene y ventile

No realice ms de 3 intentos de laringoscopaSi la intubacin falla y existe difi cultad para la intubacin con mascarilla y la SpO2 < 90% con FiO2 1.0:Reposicione la mscara facial con mxima extensin del cuello, mxima elevacin de la mandbula, recoloque el aditamento orofarngeo y considere la presin de la fuerza cricoidea

Falla

Si la ventilacin con mscara facial falla:Recoloque LMA en mximo 2 intentos y considere reducir la presin cricoidea durante la colocacin

Con un plan alterno elaborado:1) Despierte al paciente para intubarlo2) Es seguro para el paciente continuar

con el procedimiento supragltico?3) Se puede diferir la ciruga?

xito

Falla crtica: El paciente desarrolla bradicardia con hipoxemia

Cricoitiroidectoma:PercutneaQuirrgica

xito


la mscara larngea. Debemos recordar que el paciente an tiene el estmago lleno y que los aditamentos su-praglticos no protegen contra la aspiracin de conte-nidos gstricos, pero algunos tiene un canal por donde se puede insertar una sonda para drenaje del contenido gstrico.

Si el paciente se puede oxigenar y ya no tiene efectos del relajante neuromuscular, se puede optar por despertar al paciente e intubar despierto al paciente.

En este momento se desarrolla el peor escenario para un anestesilogo: no intubacin, no ventilacin y se puede desarrollar con rapidez dao cerebral hipxico o muerte.



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Cuando se desarrolla bradicardia asociada a hipoxia no se debe retrasar la obtencin de una va area invasiva.

Se recomienda como va area invasiva la cricotiroidecto-ma (cricotiroidotoma) percutnea o quirrgica debido a que para realizar una tiroidectoma se debe hacer una inci-sin en la piel, el platisma, dividir el istmo de la tiroides, hemostasia e incidir el cartlago tiroides en menos de tres minutos. La tcnica de cricotiroidectoma(1) es la siguiente:

1. Tcnica percutnea: Es aquella en la que se introduce una cnula en la membrana cricotiroidea a travs de una puncin y administracin de oxgeno con un sistema de ventilacin de alta presin (tipo jet).

Cnula resistente: no se recomienda catter intravenoso porque se dobla fcilmente.

Verifi cacin de la correcta colocacin con aspiracin de aire. Las mquinas de anestesia modernas no administran su-

fi ciente presin, por lo que se debe colocar un conector Luer donde se pueda regular la presin proveniente de la toma de la pared inicialmente < 4 kPa (55 psi).

Verifi car que no exista obstruccin supragltica para la salida del aire (cnula orofarngea, mscara larngea), para evitar complicaciones severas como neumotrax a tensin.

2. Tcnica quirrgica(1):

Consiste en la colocacin de una cnula con globo en la membrana cricotiroidea a travs de una incisin y la ad-ministracin de oxgeno con un sistema de baja presin. Esta tcnica se puede realizar hasta en 30 segundos.

Se presentan cuatro pasos simplifi cados:- Paso 1: identifi car la membrana cricotiroidea: este paso

puede ser extremadamente difcil en pacientes obesos o con masas en el cuello.

- Paso 2: incisin horizontal desde la piel hasta la mem-brana (bistur nm. 20). El ATLS recomienda dilatacin de la incisin.

- Paso 3: traccin caudal de la membrana con un gancho traqueal.

- Paso 4: colocacin de la cnula; si resulta difcil la colocacin, guiar con un introductor.

Manejo en el caso de aspiracin de contenidosgstricos(9,12,14):

1. Inclinar la mesa de operaciones 30, la cabeza abajo, o si el paciente an est consciente, girar la cabeza lateral hacia la izquierda y elevar la cabeza 45.

2. Succionar todo el material de la orofaringe.3. Si an no se ha intubado al paciente, realizar la canulacin

de la trquea (aunque esta maniobra no garantiza el sello hermtico).

4. Succin del contenido de la trquea (para evitar obstruc-cin y atelectasias por partculas).

5. Administracin de oxgeno al 100%.6. No administrar esteroide (para intentar disminuir la

infl amacin, aunque no se ha demostrado efecto sobre la mortalidad, pero s un incremento de incidencia de neumona por Gram negativos).

7. Iniciar terapia antimicrobiana emprica? si es contenido intestinal (cefl osporinas o clindamicina + aminoglucsi-do).

8. Tratamiento de broncoespasmo, si est presente.9. No realizar lavados bronquiales (la lesin por aspiracin

de contenido cido ocurre en los 20-40 segundos) y el contenido puede ser empujado hacia la periferia.

10. Solicitar gases arteriales y radiografa de trax para determinar el grado de aspiracin y la extensin de la lesin pulmonar.

11. Mantener en vigilancia al enfermo debido a que los es-tudios experimentales sugieren que la lesin pulmonar tiende a ser bifsica, el segundo pico ocurre a las 4-6 h; la evidencia epidemiolgica tambin sugiere que si el paciente no ha desarrollado sntomas en las primeras 2 h es probable que se complique.

Es importante, al terminar este perodo de estrs, cuantifi car y documentar el caso para referencias futuras.

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