Psiquiatría Biológica

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Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS Vol. 17. Núm. 03. Julio 2010 - Septiembre 2010Documento Anterior - Documento Siguiente

doi: 10.1016/j.psiq.2010.07.002

Estrategias farmacológicas de potenciación en esquizofrenia refractaria a clozapina: más alla de la resistenciaPharmacological augmentation strategies in clozapine-resistant schizophrenia: overcoming the resistance

Sergio Ruiz-Doblado a, , Antonio Baena-Baldomero a, Guadalupe Espárrago-Llorca a

a Servicio de Psiquiatría, Hospital de la Merced, Osuna, Sevilla, España

Palabras Clave

Esquizofrenia-resistente. Tratamiento. Clozapina. Potenciación. Amisulpride. Risperidona. Lamotrigina.

Keywords

Resistant-schizophrenia. Treatment. Clozapine. Augmentation. Amisulpride. Risperidone. Lamotrigine.

Resumen

Clozapina continúa aún siendo en la actualidad el patrón-oro en el tratamiento de la esquizofrenia resistente. Tras analizar exhaustivamente el uso de la clozapina en condiciones de práctica clínica cotidiana (dosis, efectos adversos más comunes, resultados en pacientes resistentes, aspectos relacionados con la agranulocitosis y las convulsiones, indicaciones para la determinación de los niveles plasmáticos) se detallan las estrategias de potenciación de clozapina en el 40–70% de pacientes que son refractarios a este fármaco. La mayoría de las pautas de potenciación proceden de series

de casos y estudios abiertos, y en menor medida de ensayos clínicos. Dentro de los antipsicóticos atípicos se han usado con suficiente respaldo empírico amisulpride y risperidona, y con menor respaldo aripiprazol. Dentro de los reguladores del humor se han usado litio, ácido valproico y lamotrigina, esta última con suficiente respaldo empírico. Por último, algunos tratamientos experimentales como los moduladores NMDA-glutamato podrían ser también potencialmente eficaces como estrategia de potenciación futura en la esquizofrenia refractaria a clozapina.

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Artículo

Clozapina: el patrón-oro en esquizofrenia resistente

A pesar de la aparición en el mercado, a lo largo de los últimos años, de numerosos antipsicóticos atípicos, parece fuera de toda duda que la vieja clozapina continúa siendo, para la gran mayoría de los clínicos, el gold standard en esquizofrenia resistente. La clozapina puede considerarse como el precursor o prototipo de los antipsicóticos atípicos, ya que fue el primero en el que se observaron pocos síntomas extrapiramidales (SEP) (clozapina disminuye la liberación mesolímbica de dopamina pero respeta la nigroestriatal) y alguna acción sobre los síntomas negativos, sin objetivarse elevaciones de la prolactina ni discinesias tardías (probablemente por su baja unión a receptores D2 y consiguiente ausencia de up-regulation de estos receptores). La clozapina presenta uno de los perfiles receptoriales más complejos de toda la psicofarmacología: a sus acciones antihistamínica (sedación), anticolinérgica muscarínica (en cierto grado antiparkinsoniana), bloqueante alfa1 (responsable del ortostatismo, efectos cardiovasculares y sedación) y alfa2 adrenérgica (facilitadora de la liberación de dopamina en el estriado y reductora de los SEP), se unen su antagonismo predominante D1 y sobre todo D4 (denominándose por ello este receptor como «receptor clozapínico», situado predominantemente en el lóbulo temporal medio, hipocampo, córtex entorrinal y neocórtex1), y su escasa acción sobre los «tradicionales» receptores D2. El antagonismo serotoninérgico de clozapina es también complejo: receptores 5-HT1A, 5-HT2A (¿relacionado posiblemente con la mejoría en los síntomas negativos?), 5-HT2C, 5-HT3, 5-HT6 y 5-HT72. Este perfil receptorial complejo lleva el concepto de antipsicótico atípico más allá del antagonismo serotonina-dopamina (ASD), ya que la atipicidad se relacionaría, en este sentido, con mecanismos de acción muy diversos. Para autores de la relevancia de Gerlach et al3 o Álamo et al.4, la relación entre el ASD y la atipicidad dista mucho de estar demostrada, y puede llegar a convertirse en uno de los grandes mitos psicofarmacológicos de la pasada década. La clozapina es así considerada, aún hoy, como el fármaco más eficaz entre los antipsicóticos, pero también uno de los de mayores efectos secundarios (ganancia de peso, somnolencia, sialorrea). Algunos de los efectos indeseables son además potencialmente graves (crisis comiciales dosis-dependientes, agranulocitosis), lo que obliga al clínico a una monitorización estrecha del paciente.

La clozapina se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal, alcanzándose sus niveles plasmáticos-pico entre 1 y 4h5. Se metaboliza totalmente en el hígado, dando un metabolito que posiblemente posea actividad antipsicótica (norclozapina), y su vida media es de aproximadamente 16h5, lo que podría permitir, en la práctica, una administración diaria nocturna. La clozapina está indicada en la esquizofrenia resistente

(fracaso de 2 ensayos terapéuticos previos con antipsicóticos típicos o atípicos a dosis y duración suficientes: equivalentes a 1.000–1.200mg/d de clorpromacina durante al menos 8 semanas), y se está usando cada vez con mayor profusión, a dosis bajas, en la enfermedad de Parkinson. También está indicada, como antipsicótico de elección, en los pacientes con discinesias tardías6. Su equivalencia aproximada con clorpromacina es de 1mg clozapina=2mg de clorpromacina. El tratamiento suele iniciarse con 25mg una o dos veces al día, incrementándose gradualmente hasta la dosis de ataque habitual (300–600mg/d). Pueden precisarse dosis por encima de 600mg/d, aunque ello incrementa el riesgo de convulsiones, que son dosis-dependientes, a una tasa del 14% (1,8% entre 300 y 600mg/d, 0,6% por debajo de 300mg/d)5. La aparición de convulsiones puede reducirse sustancialmente con la administración concomitante de ácido valproico, no precisándose habitualmente de la retirada de la clozapina. Las dosis de mantenimiento habituales se sitúan entre 200 y 400mg/d.

Los efectos adversos más frecuentes en el tratamiento con clozapina son la sedación, el incremento de peso y la hipersalivación. El seguimiento de restricciones dietéticas y la realización de ejercicio están indicados para reducir el aumento de peso, al igual que la reducción de la dosis hasta la dosis mínima eficaz. En cuanto a la sedación, parece existir tolerancia con el paso del tiempo, atenuándose la misma, aunque a veces es preciso también reducir la dosis. La hipersalivación, más frecuente durante el sueño y que puede ser preocupante, requiere en numerosas ocasiones recubrir la almohada con una toalla. Clonidina, un agonista alfa2 adrenérgico, se ha mostrado eficaz en el tratamiento de este molesto efecto indeseable7. Otros efectos indeseables son la hipotensión ortostática y la taquicardia refleja, que también se atenúan con el tiempo o bien responden a medidas posturales. El estreñimiento, molesto en ocasiones, requiere incremento de la ingesta de líquidos, dieta rica en fibra y/o laxantes.

La agranulocitosis, el efecto indeseable potencialmente más grave de la clozapina, ocurre en un 0,5–2% de pacientes2,5, y obliga a una monitorización estrecha del hemograma (en nuestro país, semanal durante las primeras dieciocho semanas y mensual a partir de ahí). Se considera debe suspenderse el tratamiento cuando el recuento leucocitario baja de 3.000cel/mm3 o el número de neutrófilos baja de 1.500cels/mm3. En estos casos, debe también obtenerse asesoría de un internista o hematólogo. El tratamiento de la agranulocitosis con la administración de factor estimulante de las colonias granulocito-macrófago ha conseguido reducir el tiempo de recuperación de la médula ósea8. Debe prevenirse a los pacientes de que adviertan de la presencia de fiebre y/o dolor de garganta, y debe informarse a los médicos no psiquiatras que eviten el uso de otros fármacos potencialmente depresores de la médula ósea (carbamacepina, propiltiouracilo, sulfonamidas, captopril, algunos AINES)5. La gran mayoría de los pacientes se recupera de la agranulocitosis cuando la condición se detecta precozmente y se suspende la clozapina9. La agranulocitosis suele presentarse habitualmente entre las semanas 4 y 18 tras el inicio del tratamiento, con una relación de 1:0,56 a favor de la mujer10.

La primera aparición de la clozapina en el mercado español data de 1976, retirándose a finales de los años 80 como consecuencia de la comunicación de diferentes fallecimientos derivados de la agranulocitosis, principalmente en los países escandinavos. Concretamente, se describieron 16 casos de agranulocitosis en una muestra de 2.500–3.200 pacientes tratados en las regiones del sur y el este de Finlandia11. Lieberman et al12, por su parte, describieron agranulocitosis en 5 casos de

pacientes de ascendencia judía tratados con clozapina en los Estados Unidos. Estos casos presentaban una incidencia significativamente mayor de haplotipos HLA-B38, DR4 y DQw313, por lo que la hipótesis de la vulnerabilidad genética cobró relevancia. La existencia en nuestro país de una población importante de pacientes que requería el uso imprescindible de clozapina, recayendo ante cualquier intento de cambio a otro antipsicótico, mantuvo su consumo a través del departamento responsable de la autorización de medicación extranjera en el Ministerio de Sanidad, con datos de utilización inusualmente elevados para un medicamento retirado del mercado9. El interés creciente de los clínicos en su reintroducción fomentó la creación de un grupo de trabajo en 1992, compuesto por miembros del Ministerio de Sanidad, el Instituto de Salud Carlos III, miembros de la empresa Sandoz y 3 psiquiatras independientes. El objetivo de este grupo fue el de desarrollar un sistema de control o monitorización de la posible agranulocitosis similar al que se estaba ya implementando en países de nuestro entorno. Este sistema de control debía reunir tres requisitos fundamentales9:

1. que fuera tan seguro como el de otros países, 2. que se adaptase al máximo a las características de la asistencia pública y

legislación españolas, y 3. que produjese el mínimo de molestias y trabas burocráticas a pacientes y

psiquiatras.

Aunque el último de estos requisitos no se ha cumplido, la clozapina fue reintroducida en nuestro país en 1993 con un sistema de control hematológico que se mantiene a día de hoy. El análisis de los datos de los primeros años de monitorización en nuestro país arroja cifras de incidencia acumulada de agranulocitosis del 0,2%9, muy por debajo de las comunicaciones iniciales escandinavas. En Estados Unidos y Europa, y a pesar de las controversias generadas, el Clozaril Patient Monitoring System (CPMS) se ha mostrado igualmente eficaz en la detección precoz de la agranulocitosis y la reducción sustancial de los fallecimientos10. Abundando en esta cuestión, un reciente estudio finlandés que siguió a una cohorte de esquizofrénicos durante 11 años, publicado en Lancet14, concluye afirmando que la mortalidad asociada a la clozapina es sustancialmente inferior a la asociada a otros antiplaicóticos típicos y atípicos, y recomienda que vuelvan a valorarse las restricciones impuestas al uso del fármaco.

En cuanto a los resultados de clozapina en la clínica esquizofrénica, numerosos trabajos han documentado mejoría en los síntomas positivos y negativos, síntomas de psicopatología general como ansiedad, depresión, ideas suicidas, hostilidad y falta de conciencia de enfermedad, y una mejoría añadida en el funcionamiento social, capacidad de trabajo y calidad de vida6,15,16. La clozapina disminuye el riesgo de recaídas y de ingresos hospitalarios6. Existe debate acerca de si la clozapina mejora realmente los síntomas negativos «primarios» de la esquizofrenia o solo los pseudosíntomas negativos (sedación, hipocinesia, SEP), así como también en la mejoría o no del funcionamiento cognitivo16,17. Desde el primer ensayo previo a la comercialización en Estados Unidos, realizado por Kane et al en 198818, se sabe que la clozapina es eficaz en pacientes resistentes a otros antipsicóticos. Ensayos posteriores han refrendado ampliamente la eficacia de este fármaco en esquizofrenia resistente al ser comparado con otros19,20,21. En cuanto a la eficacia en el tratamiento de mantenimiento a largo plazo, Lindstrom22 siguió prospectivamente a 96 pacientes ingresados tratados con clozapina durante un periodo de 13 años, mostrando los resultados que un 85% de los mismos podían ser dados de alta y un 39% tenía capacidad

para trabajar, al menos a tiempo parcial. Otros estudios prospectivos han tratado de determinar el tiempo necesario para alcanzar la máxima respuesta. Así, Meltzer et al23 incluyeron en un estudio a 51 pacientes resistentes al tratamiento con otros antipsicóticos típicos al menos durante 35 meses, hallando respuesta (reducción del BPRS de al menos un 20%), al año de instaurar la clozapina, en un 60% de los mismos. Mattes et al24 señalaron en otro estudio prospectivo que la mejoría encontrada en los tratados con clozapina a las 12 semanas de tratamiento era solo del 50% de la obtenida tras 2 años de tratamiento. Owen et al25, no obstante, no hallaron mejoría adicional a la encontrada en la semana 12 tras 4 años de seguimiento. Estos resultados discordantes podrían estar relacionados con problemas metodológicos (diseño de los estudios, falta de estandarización de las dosis, pequeño tamaño muestral, acuerdo sobre qué constituye una respuesta adecuada, etc.). Es bastante probable que los pacientes tratados con clozapina continúen mejorando durante los primeros meses de prolongación del tratamiento.

Tras la instauración de tratamiento con clozapina después de 2 ensayos terapéuticos previos fallidos, un 40–70% de pacientes continúa mostrando también resistencia26,27,28,29. Numerosos autores recomiendan en este paso, y antes de implementar alguna de las estrategias de potenciación que veremos a continuación, determinar los niveles plasmáticos de clozapina. Aunque no existe acuerdo generalizado sobre la utilidad de los niveles plasmáticos30, parece que concentraciones de clozapina situadas en el intervalo entre 250 y 750ng/ml se relacionan con las tasas más bajas de recaída31. Estas concentraciones suelen obtenerse con las dosis habituales de ataque (300–600mg/d), aunque la dosis de clozapina necesaria puede estar disminuída para mujeres, ancianos y no fumadores31. Concentraciones inferiores a 200ng/ml predicen la recaída con una sensibilidad del 73% y una especificidad del 80%32, así como concentraciones alrededor de los 1.000ng/ml suelen acompañarse de signos de toxicidad31. A pesar de no existir acuerdo unánime sobre la determinación de los niveles plasmáticos, parece razonable solicitarlos cuando se sospeche incumplimiento, con pobre respuesta clínica a dosis adecuadas, signos de toxicidad, abuso de cafeína o nicotina, enfermedad hepática o aparición de convulsiones33.

Estrategias de potenciación en esquizofrenia refractaria a la clozapina: aspectos generales

Como ya se ha mencionado anteriormente, entre un 40 y un 70% de pacientes refractarios lo son también al tratamiento con clozapina26,27,28,29. En estos casos se han desarrollado diversas estrategias de potenciación del tratamiento, unas derivadas de estudios abiertos y de series de casos de la práctica clínica cotidiana, y otras (las menos) sustentadas en la evidencia proporcionada por ensayos clínicos. Kontaxakis et al26, en una revisión crítica de 15 estudios de potenciación seleccionados, reseñados en Medline entre 1980 y 2004, hallaron determinaciones plasmáticas previas de los niveles de clozapina en solo 7 de ellos. En general, el tratamiento combinado con otros antipsicóticos atípicos o con reguladores del humor obtuvo una mejoría adicional y fue bien tolerado por los pacientes. Este mismo grupo27 revisó también los ensayos clínicos realizados durante el mismo periodo de tiempo, acumulando 270 pacientes procedentes de 11 ensayos. Los criterios de inclusión variaron ampliamente entre ellos, así como la dosis y la duración del tratamiento previo con clozapina. Se encontraron resultados positivos basados en la evidencia para sulpiride, lamotrigina, litio y etil-eicosapentanoato (E-EPA), un compuesto glutamatérgico. Otra revisión de ensayos

clínicos de potenciación con antipsicóticos atípicos encontró resultados discordantes29, así como una revisión Cochrane34. El resto de trabajos incide también en que los resultados se derivan en mayor medida de comunicaciones anecdóticas, series abiertas y estudios no controlados que de ensayos clínicos26,27,28,29,35,36,37, describiéndose en general potenciaciones de optimización D2 con otros atípicos, potenciación con reguladores del humor y estudios experimentales con fármacos glutamatérgicos. Las estrategias de potenciación pueden mejorar la respuesta clínica, disminuir la dosis de clozapina necesaria y/o minimizar algunos efectos adversos. Nos ocuparemos a continuación de cada una de estas estrategias, que sintetizamos en el Cuadro 1.

CUADRO 1 Estrategias de potenciación en esquizofrenia refractaria a clozapina

Antipsicóticos atípicos*: sulpiride/amisulpiride (&)Risperidona (&)ZiprasidonaAripiprazol

Reguladores del humor*: Litio (&)Acido valproicoLamotrigina (&)

Terapia electroconvulsiva* (TEC) (&)Experimentales*: moduladores glutamatérgicos-NMDA(&) Estrategias con mayor respaldo empíricoEstrategias de potenciación con otros antipsicóticos atípicos: ¿dos mejor que uno? Potenciación con benzamidas (sulpiride y amisulpiride)

Munro et al38 incluyeron en un estudio de potenciación con amisulpiride a 33 pacientes con respuesta subóptima a clozapina, evaluando la respuesta a los 3 y 6 meses de tratamiento combinado. Se utilizaron la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), Global Assessment Scale (GAS), Calgary Depression Scale (CDS), Calgary Anxiety Scale (CAS) y diferentes escalas de efectos secundarios. Concluyeron que amisulpiride obtenía una sustancial mejora tanto en síntomas positivos como negativos, con un perfil de efectos indeseables tolerable de la combinación. Por otro lado, Kreinin et al39 estudiaron la respuesta sobre la hipersalivación de la adición de amisulpiride en 9 casos+11 casos con placebo, encontrando una valorable mejoría de este efecto adverso con amisulpiride, hecho que también constataron Wang et al40 con sulpiride. Genc et al41

estudiaron, por su parte, a 56 pacientes refractarios a la clozapina, asociando esta a una rama de amisulpiride y a otra de quetiapina. La mejoría obtenida por la rama de amisulpiride fue superior a la de quetiapina. La combinación fue también bien tolerada. Pani et al42 eligieron amisulpiride como estrategia de potenciación por su favorable perfil sobre el peso corporal y los lípidos (en lugar de olanzapina o risperidona), hallando que la adición de 200–800mg/d de amisulpiride al régimen de clozapina redujo la puntuación BPRS total, mejoró la impresión clínica global, los síntomas positivos y los negativos, con una mejoría global en el 71–86% de los pacientes. En esta estrategia de potenciación, el antagonismo combinado D2–D3 de amisulpiride y D4 de clozapina podría estar en la base de la respuesta clínica.

Potenciación con risperidona

Un ensayo controlado, a doble ciego y frente a placebo de 12 semanas de duración43 encontró superioridad en la combinación de clozapina con risperidona 6mg/d, tanto en síntomas positivos como negativos. La tolerancia del tratamiento combinado fue satisfactoria. Kontaxakis et al44 revisaron 15 estudios con esta combinación (2 ensayos controlados, 3 ensayos abiertos y 8 series de casos), encontrando también resultados positivos en general, aunque con algunos efectos indeseables: SEP o acatisia (9,3%), sedación (7%) e hipersalivación (5,8%). Este mismo grupo también encontró esta combinación como la más frecuentemente usada tras revisar 15 estudios preexistentes26.

Potenciación con ziprasidona

Una comunicación de caso único describió buena respuesta con esta combinación, sobre todo al permitir reducir la dosis previa de clozapina y mejorar algunos efectos secundarios45.

Potenciación con aripiprazol

Karunakaran et al46 describieron, analizando retrospectivamente una muestra de 24 casos con esta pauta, una mejoría en los síntomas positivos, negativos, funcionamiento social y efectos secundarios (pérdida media de 5kg en un 75% de los pacientes, incremento moderado de HDL y una reducción media de la dosis de clozapina del 22%). Stoner et al47 usaron esta combinación exitosamente en un paciente con intolerancia a dosis elevadas de clozapina, lo que permitió reducir la dosis. Por nuestra parte48, hemos descrito también buenos resultados en los síntomas positivos, negativos y funcionamiento social de 3 casos en los que se utilizaron dosis medias de clozapina+aripiprazol.

Potenciación con reguladores del humor Litio

Existen comunicaciones de buenos resultados al añadir litio a la clozapina26,37, sobre todo en pacientes esquizoafectivos. La inducción de leucocitosis benigna, habitual en los tratamientos con litio, podría representar aquí una ventaja.

Ácido valproico

Se desconoce si la adición de ácido valproico a la clozapina mejora los resultados del tratamiento de esta en monoterapia, aunque puede resultar eficaz cuando se precisen dosis elevadas de clozapina por su acción anticonvulsivante. Otros antiepilépticos como fenitoína o carbamacepina se desaconsejan por sus efectos de inducción enzimática microsomal y su potencial mielotoxicidad.

Lamotrigina

Es, con diferencia, el fármaco más estudiado y documentado49,50,51,52,53. Con esta asociación existe una evidencia creciente de resultados positivos, procedente tanto de metaanálisis52 como de ensayos clínicos54,55 y series abiertas. El metaanálisis de Tiihonen et al56 agrupó 5 ensayos clínicos con 161 pacientes y un seguimiento de 10 a 24 semanas, obteniendo resultados significativamente mejores que el placebo tanto en síntomas positivos como negativos. La dosis de lamotrigina usada osciló entre 100 y 400mg/d. El mecanismo de acción hipotetizado en animales de experimentación podría

estar relacionado con la acción de lamotrigina en la reducción de la hiperactividad, hiperlocomoción y conductas estereotipadas inducidas por fenciclidina (mecanismo NMDA-glutamatérgico)49.

Tratamientos experimentales: moduladores glutamatérgicos, actuación sobre radicales libres

La mayor parte de los tratamientos experimentales actúan bloqueando el proceso de neurodegeneración y apoptosis. La excitotoxicidad es la vía final común en la que el proceso normal de neurotransmisión excitadora se desregula, excitándose la célula nerviosa en exceso hasta provocarse su muerte2. Cualquier proceso patológico que desencadene una alteración en la actividad glutamatérgica podría dar lugar a una apertura excesiva de los canales de calcio neuronales, entrando calcio al interior de manera masiva, lo que produciría toxicidad celular. El medio interno neuronal es altamente sensible al calcio, alterándose tanto la actividad enzimática como la membrana celular. La activación de enzimas «peligrosos» daría lugar a la producción de radicales libres, con acción destructiva sobre diferentes elementos y orgánulos como las membranas celular y nuclear y las mitocondrias2. En este sentido, la vitamina E ejercería una acción limpiadora de radicales libres, y ha sido usada por este motivo en diversos procesos neurodegenerativos como los accidentes cerebrovasculares y la enfermedad de Alzheimer2. También se ha usado en la esquizofrenia2.

Diferentes estudios han señalado la existencia de una hipofunción N-Metil-D-Aspartato (NMDA) en la esquizofrenia57,58,59,60,61. Se han tratado de identificar los mecanismos mediante los cuales el cerebro se adapta a una persistente hipofunción de los receptores NMDA con el fín de desarrollar nuevas estrategias terapeúticas. De este modo, el ratón NR1-KD transgénico (acrónimo de N-Metil-D-Aspartato Receptor subunidad 1 Knock Down) ha sido usado como modelo de experimentación animal con el fín de estudiar el papel de los receptores NMDA en la fisiopatología de la esquizofrenia57. En esta línea, se sabe que los agonistas del receptor metabotrópico NMDA-glutamato (mGlu 2/3) mejoran los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia59. Estudios postmortem han hallado también una disregulación en la expresión génica de la subunidad GluN1 del receptor NMDA en la esquizofrenia, con diferencias marcadas entre las regiones hipocámpicas derecha e izquierda58. Por lo tanto, es de esperar que en los próximos años asistamos a un incremento en el uso de moduladores glutamatérgicos en la esquizofrenia, bien en monoterapia, bien como tratamiento coadyuvante. En este sentido, ya un reciente metaanálisis de 26 estudios, que incluye a un total de 800 pacientes60, ha descrito que algunos agonistas glutamatérgicos como la glycina, la D-serina y la sarcosina mejoran varios dominios sintomáticos en los pacientes esquizofrénicos, mientras que para otros compuestos como la cycloserina se describirían resultados no concluyentes. La Minociclina, que bloquea la acción neurotóxica de los antagonistas glutamatérgicos, es asimismo efectiva en diferentes dimensiones psicopatológicas de la esquizofrenia61.

Conflicto de intereses

Sergio Ruiz-Doblado ha realizado tareas de consultoría ocasionales para HealthCare Advisory Board (Montreal, Canadá) y LeadPhysician (Londres, UK). Ha recibido honorarios como speaker de Janssen-Cylag, Otsuka Pharmaceuticals y Lilly, en forma de derechos de autor de Doyma-Elsevier, y ha actuado como revisor de la Revista

Española de Salud Pública, BioMed Central y Clinical Drugs Investigation. Antonio Baena-Baldomero y Guadalupe Espárrago-Llorca declaran no tener conflicto de intereses.

Autor para correspondencia. sergioruiz@ozu.es

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APÉNDICE 1: CRITERIOS DSM-IV PARA EL DIAGNOSTICODE ESQUIZOFRENIA

 

A.- Síntomas característicos: dos o más de los siguientes, cada uno de ellos presente durante al menos un mes (o menos si ha sido tratado con éxito).

1) ideas delusivas.

2) alucinaciones.

3) lenguaje desorganizado (p.e. descarrilamiento frecuente o incoherencias).

4)  comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.

5) síntomas negativos (p. e. aplanamiento afectivo, alogia, abulia).

Nota.- Sólo se requiere un síntoma del criterio A sí las ideas delusivas son extrañas o consisten en una voz que comenta los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces comentan entre ellas.

B.- Disfunción social/laboral: una o más áreas de actividad (estudios, trabajo, relaciones interpersonales, cuidado de sí mismo) están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o fracaso en alcanzar el nivel esperable del rendimiento interpersonal, académico o laboral si el inicio es en la infancia o

adolescencia).

C.- Duración: Signos continuos durante por lo menos 6 meses que debe incluir al menos un mes de síntomas que cumplan el criterio A y puede agregar periodos de síntomas prodrómicos o residuales.

D.- Exclusión de los trastornos esquizoafectivos y del estado de ánimo.

E.- Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica. El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia o de una enfermedad médica.

F.- Si hay historia de trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico de esquizofrenia se hará si las delusiones y alucinaciones persisten por lo menos un mes (o menos si ha sido tratado con éxito).

CRITERIOS CIE-10 PARA EL DIAGNOSTICO DE ESQUIZOFRENIA

 

El requisito habitual para el diagnóstico de esquizofrenia es la presencia como mínimo de un síntoma muy manifiesto o dos o más si lo son menos. De cualquiera de los grupos uno a cuatro, o síntoma de por lo menos dos de los grupos referidos entre el cinco y el ocho, que hayan estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un período de un mes o más. Los cuadros que reúnan otras pautas pero de una duración menor a un mes (hayan sido tratados o no) deberán ser diagnosticados en primera instancia como trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico (F23.2 y reclasificados como esquizofrenia si el trastorno persiste por un período de tiempo más largo.

Mirando retrospectivamente, puede aparecer de forma clara una frase prodrómica en la cual ciertos síntomas y el comportamiento en general, como pérdida de interés por el trabajo y la actividad social, descuido de la apariencia e higiene personales, ansiedad generalizada y grados moderados de depresión y preocupación, precede al inicio de los síntomas psicóticos en semanas o incluso meses. Dada la dificultad para delimitar en el tiempo el inicio de la enfermedad, la pauta de un mes de duración se refiere únicamente a los síntomas específicos señalados más arriba y no a cualquiera de los que aparecen en la fase prodrómica no psicótica.

El diagnóstico de esquizofrenia no deberá hacerse en presencia de síntomas depresivos o maníacos relevantes, a no ser que los síntomas esquizofrénicos antecedieran claramente al trastorno del humor (afectivo). Si los síntomas de trastorno del humor y los esquizofrénicos se presentan juntos y con la misma intensidad debe recurrirse al diagnóstico de trastorno esquizoafectivo (F25.-) aún cuando los síntomas esquizofrénicos justificaran por sí solos el diagnóstico de esquizofrenia. Tampoco deberá diagnosticarse una esquizofrenia en presencia de una enfermedad cerebral manifiesta o durante una intoxicación por sustancias psicotropas o una abstinencia a las mismas. Los trastornos similares que representan en el curso de una epilepsia o de otra enfermedad cerebral deberán codificarse de acuerdo con la categoría F06.2 y aquellos inducidos por sustancias psicotropas como F1x5.

 

APÉNDICE 2: CONSENTIMIENTO INFORMADOHOJA INFORMATIVA PARA PACIENTES Y PADRES

La esquizofrenia es una enfermedad mental que se presenta en personas jóvenes, inclusive en niños y puede producir graves incapacidades. Antiguamente, los pacientes afectados por esta enfermedad se veían muy limitados en muchos aspectos de su vida; algunos tenían que ser hospitalizados repetidamente o por largos periodos de tiempo; actualmente, las cosas son totalmente diferentes.

La esquizofrenia afecta las funciones mentales superiores, es decir el pensamiento, la percepción, el afecto, la voluntad etc., las mismas que se traducen en conductas raras o extravagantes. La persona afectada piensa cosas que están fuera de la realidad (delusiones), como que son perseguidos, que el demonio entró en su cuerpo y otros pensamientos ilógicos. Se afecta la percepción (alucinaciones), de modo que escuchan, ven, sienten, y algunas veces huelen o sienten sabores que no existen. Lo más frecuente es que escuchen "voces" ; este hecho se expresa en que el paciente se ríe o habla solo como si lo estuviera haciendo con alguien a quien no vemos. El lenguaje se toma incoherente y puede hacerse francamente desorganizado, lo mismo que el comportamiento y en muchas ocasiones pierden interés por todo lo que antes les interesaba. Estos síntomas producen un grave deterioro en el funcionamiento de la persona y cuando afecta a niños, pueden no alcanzar un nivel de desarrollo adecuado.

Se sabe que esta enfermedad se presenta en todas las culturas y grupos sociales y que una de cada 100 personas la sufre. Afecta tanto a hombres como a mujeres pero se ha visto que en los varones comienza más temprano y tiende a ser más crónica. La esquizofrenia puede presentarse en niños y en adolescentes, en ese caso se llama esquizofrenia de inicio temprano. El curso de la enfermedad es variable, pero en muchos pacientes puede hacerse crónica y agravarse, especialmente si el inicio del tratamiento se retrasa o si no se cumple rigurosamente con las indicaciones médicas y el paciente sufre varias recaídas. No se ha llegado a determinar la causa de la enfermedad, se cree que se debe a varios factores que se suman.

En los años 50 se descubrieron medicamentos para el tratamiento de esta enfermedad. Estos medicamentos se llaman antipsicóticos y actualmente existe una gran variedad de ellos. Se usan de manera regular en el Perú y en el mundo con muy buenos resultados, de modo que el paciente puede vivir con su familia y puede realizar sus actividades como estudiar, tener un grupo de amigos, trabajar, etc. Como toda medicina, los antipsicóticos tienen efectos secundarios; éstos varían de acuerdo al tipo de antipsicótico que se emplee, pero los más frecuentes son: somnolencia, estreñimiento, visión borrosa, sensación de boca seca, temblores, los músculos se pueden poner duros o bien presentar "torceduras" musculares. Estos síntomas generalmente no son severos y el médico puede controlarlos agregando otras medicinas al tratamiento. Un inconveniente serio es que algunos pacientes no responden al tratamiento y se debe cambiar de medicamento o emplear otras medicinas y procedimientos. Si se descubre y se trata a tiempo, la persona tiene mayores posibilidades de mejorar; igualmente, si continúa las indicaciones del médico y no interrumpe su tratamiento, no tendría recaídas y podrá llevar una vida normal.

Además del tratamiento con medicamentos, las personas con esquizofrenia, especialmente si son niños o adolescentes, deben participar en programas de rehabilitación, y deben ser evaluados y ayudados para que puedan continuar sus estudios. Los familiares de los pacientes también necesitan recibir orientación y apoyo para que el tratamiento sea exitoso.

Su hijo o hija ha sido diagnosticado (a) de esquizofrenia y para poder brindarle una atención completa, tiene que ser incluido (a) en un Programa de Atención para niños y adolescentes con esquizofrenia. Este programa comprende una serie de actividades que se le irán comunicando oportunamente. Luego de la evaluación, el médico le indicará un medicamento y le explicará el beneficio que su hijo obtendrá y los efectos secundarios que podría presentar. Posteriormente, cuando mejore, se le incluirá en el Programa de Rehabilitación que incluye diversas actividades como deportes, pintura, decoración con globos, desarrollo de habilidades sociales, de autocuidado y actividades de la vida diaria. Usted, padre o apoderado, estará permanentemente informado y participará de forma activa en el tratamiento. Se realizarán reuniones mensuales con los padres y pacientes que ingresen al programa. Cualquier duda que tenga o cualquier evento que se presentara durante el tratamiento como otra enfermedad, tendrá que ser comunicado al médico tratante. La información sobre su paciente se registrará en una historia clínica que será manejada con la debida confidencialidad Se requiere que Ud. firme el presente consentimiento informado

 

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Nombre del paciente:

Nombre del familiar:

Libreta electoral N.°:

Parentesco:

1.     El padre o tutor del paciente que suscribe, acepta voluntariamente que el paciente sea integrado al programa de Atención para niños y adolescentes con esquizofrenia.

2.     El paciente y los padres han recibido información completa del propósito del programa, de los procedimientos a seguir y de su participación durante el mismo. Ha sido informado además, de los beneficios clínicos y de los posibles efectos colaterales de la medicación que se emplee.

3.     El paciente y los padres se comprometen a cumplir con las indicaciones del médico e informarle sobre cualquier evento inesperado o inusual que ocurra y sobre cualquier enfermedad que presentara.

4. Si necesitara tomar otras medicinas deberá comunicarlo a su médico.

5. Los padres del paciente entienden que son libres de plantear sus preguntas y dudas; también podrán plantear sugerencias y serán libres de retirar a su hijo del

programa en cualquier momento, informando apropiadamente a su médico. Ese retiro no afectará en nada su futuro tratamiento o la relación médica.

6.    El paciente y sus padres han sido informados acerca de la confidencialidad con que se manejará los datos que proporcione y se obtengan durante su permanencia en el PTE.

   

Datos a ser llenados por familiar del paciente

Datos a ser llenados por el médico  

Nombre: Nombre:

Firma: Firma:

Fecha: Fecha:

APÉNDICE 3: ESCALA PANSS

Subescala positiva

P1 DesoluciónP2 Desorganización conceptualP3 Comportamiento alucinatorioP4 ExcitaciónP5 GrandiosidadP6 DesconfianzaP7 Hostilidad

1111111

2222222

3333333

4444444

5555555

6666666

7777777

Subescala negativa

N1 Embotamiento efectivoN2 Retraimiento emocionalN3 Contacto pobreN4 Retraimiento social-pasividad/apatíaN5 Dificultad en el pensamiento abstractoN6 Falta de espontaneidad y fluidez en la conversaciónN7 Pensamiento estereotipado

1111111

2222222

3333333

4444444

5555555

6666666

7777777

Subescala de psicopatología general

G1 Preocupación somáticaG2 AnsiedadG3 Sentimiento de culpaG4 Tensión motoraG5 Manerismo y posturaG6 DepresiónG7 Retardo motorG8 Falta de cooperaciónG9 Contenido inusual del pensamientoG10 DesorientaciónG11 Falta de atenciónG12 Falta de juicio e  introspecciónG13 Trastornos control de impulsoG14 Deficiente control de impulsosG15 IntroversiónG16 Activa evasión social

1111111111111111

2222222222222222

3333333333333333

4444444444444444

5555555555555555

6666666666666666

7777777777777777

PUNTAJE TOTAL

1: ausente 2: mínimo 3: leve 4: moderado 5: moderadamente severo 6: severo 7: extremo

  

 

APÉNDICE 4: ESCALAS DE IMPRESIÓN CLÍNICA GLOBALICG para severidad de la enfermedad ICG para grado de mejoría

¿qué tan enfermo considera Ud. está el paciente en estos momentos?

Comparando con la primera visita ¿qué  tanto ha mejorado?

1. Normal2. En el límite3. Levemente enfermo4. Moderadamente enfermo5. Marcadamente enfermo6. Severamente enfermo7. Muy severamente enfermo

1.Marcada mejoría2. Bastante mejoría  3. Mínima mejoría  4. No cambios  5. Empeoró levemente  6. Empeoró bastante  7. Empeoró marcadamente

APÉNDICE 5: ESCALA DE MOVIMIENTO INVOLUNTARIOS ANORMALES (EMA)

Areas a evaluar normal mínimo leve moder. grave

Movimientos faciales y orales

1.-Músc. de expresión facial: fruncir el ceño, parpadear, sonreír, hacer muecas

0 1 2 3 4

2.-Labios y zona perioral: apretar o fruncir labios, chasquearlos

0 1 2 3 4

3.-Mandíbulas: morder, masticar, abrir la boca, apretar los dientes, mov. laterales

0 1 2 3 4

4.-Lengua: mov. dentro y fuera de la boca 0 1 2 3 4

MOVIMIENTO DE LAS EXTREMIDADES

5.-Superiores: corea, atetosis, no temblores 0 1 2 3 4

6.- Inferiores: mov. lateral de rodillas, golpeteo con pies, taconeo, contorsioness retorcimiento de pies.

0 1 2 3 4

MOVIMIENTO DEL TRONCO

7.-Cuello, hombros caderas: balanceo, contorciones, retrorcimiento, giros de pelvis.

0 1 2 3 4

JUICIO GLOBAL

8.- Gravedad de movimientos anormales 0 1 2 3 4

9.-Incapacidad debido a mov. anormales 0 1 2 3 4

10.-Conciencia del paciente sobre mov. anormales Grado de angustia

0: noninguna

1: síninguna

2: síleve

3: símoder.

4: sígrave

TOTAL

ESTADO DENTAL

Tiene problema con los dientes o dentadura postiza

sí no

Utiliza habitualmente dentadura postiza sí no

 

 

APENDICE 6: ESCALA BARNES DE ACATISIA

 

Observar al paciente en diferentes posiciones (parado, sentado) durante dos minutos en cada posición.

 

1.- Objetiva

0 Normal, movimiento ocasional de los miembros.

1 Presencia de movimientos característicos de intranquilidad, presentes menos de la mitad del periodo de observación

2 Lo observado en 1 está presente durante por lo menos la mitad del periodo de observación.

3 Incapacidad para mantenerse sentado o de pie sin caminar durante todo el tiempo.

2.- Subjetivo (consciencia de su intranquilidad)

0 Ausente

1 Sensación interna de intranquilidad no específica

2 Es consciente de su intranquilidad e imposibilidad de controlar movimiento de

piernas

3 Consciente de intenso deseo de moverse o caminar

3.- Subjetivo: malestar relacionado con su intranquilidad

0 No malestar  1 Leve  2 Moderado  3 Severo

4.- Evaluación clínica global de la acatisia

0 Ausente: No conciencia de inquietud. Lo observado debe ser confirmado por descripción subjetiva, si no, clasificarlo como pseudoacatisia.   1 Cuestionable: tensión interna inespecífica y movimientos de intranquilidad.  2 Acatisia leve: Consciencia o sensación de intranquilidad interna se presentan cuando se le pide que esté de pie. La condición causa poco malestar.  3 Acatisia moderada: Lo anterior se acompaña de movimientos característicos de intranquilidad y ocasionan malestar.  4 Acatisia marcada: Experiencia subjetiva de intranquilidad se acompaña de deseo compulsivo de caminar, el paciente puede permanecer sentado por lo menos por 5 minutos. Ocasiona malestar obvio.  5 Acatisia severa: Manifiesta deseo de pararse y caminar todo el tiempo. Imposibilidad de permanecer quieto por pocos minutos. Intenso malestar o insomnio.

  APÉNDICE 7: ESCALA DE DEFECTOS SECUNDARIOS DE NEUROLEPTICOS24

  I. Efectos secundarios objetivos:

CARDIOLÓGICO:Presión arterial en decúbito:  _/_ mmHgPresión arterial de pie: _/_ mmHgFrecuencia cardiaca:  ________ECG: __________________

DERMATOLÓGICOS

Rash cutáneo: SI NODescribir:

GASTROINTESTINALES:Naúseas:Anorexia:Vómitos:Peso:Diarrea:

EFECTO NEUROLÓGICOS

A) Escala de síntomas B) Escala de síntomas

extrapiramidales:examen general

extrapiramidales: movimientos involuntarios anormales en:

mov. expresivoss automáticos

lengua

bradikinesia mandíbula

rigidez buco-labial

marcha y postura tronco

tremor extremidades superiores

acatisia extremidades inferiores

sialorrea Otros mov. involuntarios

distonía aguda -

distonía crónica -

 

II.- EFECTOS SECUNDARIOS SUBJETIVOS

Efecto subjetivo Nunca Algo Constantemente

Somnolencia diurna

0 1 2 3 4

Somnolencia matutina

0 1 2 3 4

Fatiga 0 1 2 3 4

Estreñimiento 0 1 2 3 4

Diarrea 0 1 2 3 4

Rigidez 0 1 2 3 4

Lentitud motora 0 1 2 3 4

Tremor 0 1 2 3 4

Espasmos musculares

0 1 2 3 4

Vértigo 0 1 2 3 4

Disminución del apetito

0 1 2 3 4

Incremento del apetito

0 1 2 3 4

Intranquilidad 0 1 2 3 4

Nerviosismo 0 1 2 3 4

Boca seca 0 1 2 3 4

Visión borrosa 0 1 2 3 4

Prurito 0 1 2 3 4

Desmayos 0 1 2 3 4

Problemas de deglución

0 1 2 3 4

Dolor de garganta/lengua

0 1 2 3 4

Molestias sexuales 0 1 2 3 4

Otras: 0 1 2 3 4

Otras: 0 1 2 3 4

APÉNDICE 8: EFECTOS SECUNDARIOS DE RESPERIDONA24

Efecto subjetivo Nunca Algo Constantemente

Somnolencia diurna

0 1 2 3 4

Somnolencia matutina

0 1 2 3 4

Sedación 0 1 2 3 4

Fatiga 0 1 2 3 4

Estreñimiento 0 1 2 3 4

Diarrea 0 1 2 3 4

Rigidez 0 1 2 3 4

Lentitud motora 0 1 2 3 4

Tremor 0 1 2 3 4

Espasmo musculares

0 1 2 3 4

Vértigo 0 1 2 3 4

Disminución del apetito

0 1 2 3 4

Incremento del apetito

0 1 2 3 4

Aumento de peso 0 1 2 3 4

Intranquilidad 0 1 2 3 4

Nerviosismo 0 1 2 3 4

 Boca seca 0 1 2 3 4

Visión borrosa 0 1 2 3 4

Molestia sexuales 0 1 2 3 4

Diskinesia aguda 0 1 2 3 4

Acatisia 0 1 2 3 4

Parkinsonismo 0 1 2 3 4

Diskinesia tardía 0 1 2 3 4

Galactorrea 0 1 2 3 4

Aumento de transaminasas

0 1 2 3 4

Otras 0 1 2 3 4

Otras 0 1 2 3 4

Otras 0 1 2 3 4

APÉNDICE 9: EFECTOS SECUNDARIOS DE OLANZAPINA12

Efecto secundario

Nunca Algo Constantemente

Somnolencia 0 1 2 3 4

Aumento de apetito

0 1 2 3 4

Aumento de peso

0 1 2 3 4

Náuseas 0 1 2 3 4

Vómitos 0 1 2 3 4

Cefaleas 0 1 2 3 4

Insomnio 0 1 2 3 4

Dificultad para la concentración

0 1 2 3 4

Taquicardia 0 1 2 3 4

Intranquilidad 0 1 2 3 4

Aumento de transminasas

0 1 2 3 4

Otras 0 1 2 3 4

Otras 0 1 2 3 4

Otras 0 1 2 3 4

  APÉNDICE 10: EFECTOS SECUNDARIOS DE CLOZAPINA24    

Efecto subjetivo Nunca Algo Constantemente

Somnolencia 0 1 2 3 4

Obnubilación/delirio 0 1 2 3 4

Pérdida de equilibrio 0 1 2 3 4

Fatiga 0 1 2 3 4

Sialorrea 0 1 2 3 4

Estreñimiento 0 1 2 3 4

Fiebre 0 1 2 3 4

Taquicardia 0 1 2 3 4

Aumento de apetito 0 1 2 3 4

Náusea 0 1 2 3 4

Vómito 0 1 2 3 4

Dolor abdominales/calambres

0 1 2 3 4

Boca seca 0 1 2 3 4

Visión borrosa 0 1 2 3 4

Sudoración 0 1 2 3 4

Dolor de garganta 0 1 2 3 4

Tos/síntomas de resfrío 0 1 2 3 4

Blackouts 0 1 2 3 4

Fallas de memoria 0 1 2 3 4

Intranquilidad 0 1 2 3 4

Rigidez 0 1 2 3 4

Lenritud motora 0 1 2 3 4

Enuresis nocturna 0 1 2 3 4

Otras 0 1 2 3 4

Otras 0 1 2 3 4

Otras 0 1 2 3 4

APÉNDICE 11: POSIBLES ASOCIACIONES DE FÁRMACOS EN ESQUIZOFRENIA RESISTENTE A NEUROLEPTICOS25

Problema clínico asociado Fármacos que pueden utilizarse

Manía Litio, ácido valproico

Conducta violenta o impulsividadLitio, ácido valproico, carbamazepinabetabloqueadores

Depresión Litio. ISRS*, alprazolam

Depresión post-psicótica Tricíclicos o posible ISRS

Síntomas negativos residuales Fluoxetina u otro ISRS*, alprazolam.

Síntomas obsesivo-compulsivos ISRS, clomipramina

Trastornos de ansiedad Alprazolam u otra banzodiazepina

Abuso crónico de  aluconógenos Carbamazépina

Epilepsia del lóbulo temporal Carbamazépina

Síntomas positivos residuales Litio, anticonvulsivantes

Tomado y modificado de zarate, C & Oseer, D Psychopharmacology of phychosis Expert System Flowchart. The Harvard Psychophamacology Expert system Project; Sympoium at tha Annual Meeting of APA; Toronto, canadá, 1998.

*Fluoxetina y otros ISRS: Pueden empeorar hostilidad o incrementar síntomas extrapiramidales, incluyendo actisia.

APÉNDICE 12: PAUTAS PARA EL EMPLEO DE ECT EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Efectividad clínica(en orden descendente)

Episodio maniaco, catatonía, trastorno bipolar, depresión mayor, trastorno esquizoafectivo, síndrome neuroléptico maligno, esquizofrenia, depresión psicótica, otros.

Efectos Convulsiones prolongadas (+ de 180 seg.);  cuadros convulsivos  post-elcetroschok, cefalea,

adversos

compromiso de memoria, síntomas maniacos, deshibición, enrojecimiento hemifacial, confusión, agitación, vómitos, compromiso cognoscitivos transitorio. Otros menos frecuentes: fracturas de vértebras, agitación severa, confusión marcada y síndrome neuroléptico maligno (en un caso con uso de neuroléptico antes y después de la ECT).

Precauciones

Usarlo como último recurso luego que otros tratamientos han fallado.Dos  psiquiatras experimentados y que no hayan participado en el tratamientos de niños deben opinar a favor del procedimiento.No usar con medicación concomitante.Determinar umbral convulsivo y monitorizar con EEG.Realizar evaluaciones psicometría antes y despuésConsentimiento informado.

 

APÉNDICE 13: INDICACIONES PARA CONFECCIONAR ÁRBOL GENEALÓGICO

 

 

 

 

 

GLOSARIO

 

1. Antipsicótico atípico: aquellos antipsicóticos con efectividad clínica de amplio espectro (síntomas positivos y negativos), con un perfil diferente de efectos secundarios, no eleva los niveles de prolactina y posee una actividad a nivel de múltiples receptores. Según MELTZER, la capacidad atípica de un compuesto antipsicótico se mide en base al antagonismo de receptores 5-HT y D2; entre más grande es esta relación, mayores la capacidad atípica del compuesto.

2. Antipsicótico típico o clásico: aquel que mejora los síntomas psicóticos (principalmente positivos) por su acción predominante sobre los receptores D2, con alta incidencia de efectos extrapiramidales y aumento de los niveles plasmáticos de prolactina. Tienen efectos neurolépticos.

3. Esquizofrenia refractaria en el adulto: si falla en responder a esquemas de tratamiento por lo menos tres antipsicóticos típicos, pertenecientes a dos grupos farmacológicos diferentes, a dosis suficientes (equivalentes a 500-1000 mg/día de clorpromazina) y por un tiempo no menor de 6 semanas.

4. Intolerancia: cuando se presenta acatisia o parkinsonismo severo con dosis bajas de antipsicóticos típicos de baja potencia.

5. Síntomas negativos :aplanamiento afectivo, alogia, abulia, apatía, anhedonia-

asociabilidad, inatención27.

6. Síntomas positivos : alucinaciones, delusiones, conducta extravagante, trastornos formales del pensamiento27.

 

APÉNDICE 14: ESCALA DE FUNCIONAMIENTO GLOBAL EN LOS NIÑOS

 

Utilice niveles intermediarios (ej., 35,58,62). Promedie el funcionamiento real haciendo caso omiso del tratamiento o diagnóstico. Los ejemplos dados de comportamiento son sólo ilustrativos y no se requieren para un promedio particular.

100-91      funcionamiento superior en todas las áreas (en la casa, en la escuela, con los pares); está involucrado en una gran variedad de actividades y tiene muchos intereses (ej. hobbies o participa en actividades extracurriculares, o pertenece a un grupo organizado como Scouts, etc.); querido, confidente; las preocupaciones de todos los días no se le escapan de las manos; le va bien en la escuela; ningún síntoma.

90-81          Buen funcionamiento en todas las áreas; seguro en la familia, en la escuela y con los pares; podría tener dificultades pasajeras y las preocupaciones de todos los días que a veces se le escapan de las manos (ej., ansiedad leve asociada con un examen importante, estallidos ocasionales con los hermanos, padres o pares).

 

80-71   No más que un leve empeoramiento en el funcionamiento en la casa, en la escuela o  con los pares; podría estar presente algún problema de comportamiento o  angustia emocional en respuesta a puntos clave en su vida (ej.: separaciones de los padres, muertes, nacimiento de un hermano), pero éstos son cortos y su interferencia con el funcionamiento es pasajera; estos niños sólo causan problemas mínimos a otros y no son considerados como desafiantes por aquellos que los conocen.

 

70-61     Alguna dificultad en un área simple, pero generalmente funcionan bastante bien (ej., actos antisociales esporádicos o aislados, como faltar a la escuela ocasionalmente o un pequeño robo, tiene dificultades menores con el trabajo de la escuela; su estado de ánimo cambia en duraciones breves; tiene temores o ansiedades que solo llevan a una anulación del comportamiento muy grande; algunas dudas); tiene algunas relaciones interpersonales importantes; la mayoría de la gente que no lo conoce bien lo consideraría desafianta pero los que sí lo conocen podrían expresar lástima.

60-51     Funcionamiento variable con dificultades esporádicas o síntomas en muchas pero no en           todas las áreas sociales; los problemas podrían ser aparentes para aquellos que             lo ven en un lugar o tiempo no funcional pero no

para aquellos que lo ven en otros lugares.

 

50-41     Grado moderado de interferencia en el funcionamiento en la mayoría de las áreas sociales o empeoramiento grave o funcionamiento en un área, como podría resultar de, por ej.: preocupaciones suicidas, rehusar a ir a la escuela y otras formas de ansiedad, rituales obsesivos, síntomas de conversión mayores, ataques frecuentes de ansiedad, habilidades sociales pobres o inapropiadas, episodios frecuentes de agresividad u otros comportamientos antisociales con alguna preservación de las relaciones sociales más importantes.

40-31     Empeoramiento mayor en el funcionamiento en luchas áreas e incapacidad para funcionar en una de esas áreas, lo cual trae problemas en la casa, en la escuela, con los pares, y a lo largo, con la sociedad, ej.: agresión persistente sin instigación clara; retraimiento marcado y comportamiento aislado debido tanto a los cambios de temperamento como a los trastornos de pensamiento, tentativas suicidas con claro intento letal; estos niños requerían una escolaridad especial y/u hospitalización o retiro de la escuela (pero éste no es un criterio suficiente para la inclusión en esta categoría).

 

30-21      Incapaz de funcionar en casi todas las áreas, ej.: permanecer en casa, en guarida, en casi todo el día sin tomar parte en las actividades sociales o con empeoramiento grave al ver la realidad o en la comunicación (ej., a veces incoherente o inapropiado).

20-11     Necesita supervisión considerable para prevenir que hiera a otros y a sí mismo (ej., frecuentemente violento, tentativas repetidas de suicidio) o para mantener la higiene personal o un empeoramiento muy grande en todas las formas de comunicación, ej., anomalías graves en comunicación verbal y gestual, marcado alojamiento social, estupor, etc.  

10-1        Necesita supervisión constante (24 h. de cuidado) debido a un comportamiento gravemente agresivo y destructivo para con su persona o empeoramiento muy grave en las pruebas de realidad, comunicación, cognición, afecto o higiene personal.