CLÍNICA DEL DOLOR ASOCIADO A LA DEPRESIÓN

CLÍNICA DEL DOLOR ASOCIADO A LA DEPRESIÓNDr. José Manuel Olivares DiezJefe del Servicio de Psiquiatría. Hospital Álvaro Cunqueiro. EOXI VigoResponsable del Grupo de Investigación en Neurociencia Traslacional. IISGS. CIBERSAM

Introducción

• El dolor se define como una “experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial o que se describe en términos de dicha lesión” (1)

• Cuatro categorías (1):

• Nocicepción: lesión tisular por transductores especializados vinculados a fibras nerviosas

• Percepción del dolor: conlleva respuestas y reflejos autonómicos y somáticos, que desaparecen en el dolor crónico, cuya intensidad no siempre guarda relación con la cantidad de tejido lesionado.

• Sufrimiento o dolor psicológico: respuesta negativa inducida por el dolor y también por miedo, ansiedad, estrés, pérdidas u otros estados psicológicos.

• Conductas de dolor: todo lo que un individuo hace o no hace a causa de una lesión tisular

CLÍNICA DEL DOLOR ASOCIADO A LA DEPRESIÓN

1.- Loeser DJ, Melzak R. Pain: an overview. Lancet 1999; 353: 1607-9

Introducción (2)

• Puede catalogarse como Transitorio, Agudo o Crónico (el más relacionado con la depresión)

• Es una vivencia subjetiva, con gran variación individual

• El que no se encuentre la lesión no lo cataloga como un dolor psicógeno

• Especialmente difícil de evaluar en personas mayores o con déficits cognitivos (1)


1.- Cook AKR, Niven CA, Downs MG. Assessing the pain of people with cognitive impairment. Int J Geriatr Psychiatry 1999; 14: 412-25

Epidemiología

• El dolor es uno de los síntomas que más afecta y preocupa a las personas y es la causa del 15 a 20% de todas las consultas médicas (1,2)

• La prevalencia a 12 meses en población general es del 37% en países desarrollados y del 41% en vías de desarrollo. Si sólo se considera dolor moderado y severo, la prevalencia por vida es de 25% para la población general (3)

• La prevalencia del dolor crónico aumenta con la edad, es mayor en mujeres que en hombres y en sujetos de nivel socioeconómico bajo (4,5,6)

• Las localizaciones más frecuentes de dolor crónico incluyen espalda baja, rodillas, cabeza y cuello (7)

• El dolor crónico oncológico tiene otras características y otro manejo.


1.- D. Koleva. Pain in primary care: an Italian survey. Eur J Public Health, 15 (2005), pp. 475-4792.- P. Mäntyselkä, E. Kumpusalo, R. Ahonen, et al. Pain as a reason to visit the doctor: a study in Finnish primary health care. PAIN, 89 (2001), pp. 175-1803.- A.M. Elliott, B.H. Smith, K.I. Penny, et al. The epidemiology of chronic pain in the community Lancet., 354 (9186) (1999), pp. 1248-12524.- D. Schopflocher, P. Taenzer, R. Jovey The prevalence of chronic pain in Canadá Pain Res Manag, 16 (6) (2011), pp. 445-4505.- A. Tsang, M. Von Korff, S. Lee, et al. Common chronic pain conditions in developed and developing countries: gender and age differences and comorbidity with depression-anxiety disorders J Pain, 9 (10)

(2008), pp. 883-8916.- J. Pergolizzi, K. Ahlbeck, D. Aldington, et al. The development of chronic pain: physiological CHANGE necessitates a multidisciplinary approach to treatment Curr Med Res Opin, 29 (9) (2013), pp. 1127-11357.- O. Van Hecke, N. Torrance, B.H. SmithChronic pain epidemiology and its clinical relevance Br J Anaesth, 111 (1) (2013), pp. 13-18

Epidemiología (2)

• Depresión y dolor se asocian frecuentemente.

• En enfermos con dolor crónico se han descrito porcentajes de depresión entre el 7 y el 100% (1,2)

• En personas con depresión se puede encontrar dolor entre el 33 y el 64% (3)

• Suele ser más frecuente esta asociación en las mujeres (4)

• Es un proceso complejo, siendo en ocasiones difícil saber cuál precede al otro.

• Determinados procesos, como el cáncer, puede provocar estados depresivos, que su vez, potencian el dolor (5)

• El riesgo de suicidio también es más elevado en pacientes deprimidos con dolor crónico (6)

1. Romano JM, Turner JA. Chronic pain in depression: does the evidence support a relationship? Psychol Bull 1985; 97: 18-342. Dean BD, Wadden NP. Relationships between depressive symptoms and description of chronic pain. Pain 1989; 36: 75-843. Smith GR. The epidemiology and treatment of depression when it co-exists with somatoform disorders, somatization or pain. Gen Hosp Psychiatry 1992: 14: 265-2724. Meana M. The meeting of pain and depression: comorbidity in women. Can J Psychiatry 1998; 43: 893-95. Spiegel D, Sands S, Koopman D. Pain and depression in the patients with cancer. Cancer 1994; 74: 2570-86. Martínez Pascual B. Suicidio en pacientes con cáncer. Psiquiatría Pública 1998; 10: 246-8


Factores de riesgo

• Trauma físico o psicológico previo: El abuso de tipo sexual, tanto en hombres como en mujeres, parece conferir la mayor predisposición para la cronificación del dolor

• Disfunción social: la exclusión social o bullying, el aislamiento y la pérdida de redes de apoyo, contribuirían a una sensibilización cruzada, afectando la percepción del dolor físico.

• Catastrofización: es un estado cognitivo caracterizado por un pensamiento negativo, magnificación y rumiación acerca del dolor. La catastrofización es un factor cognitivo de vulnerabilidad, que puede precipitar síntomas depresivos.

• Estatus social: el nivel social bajo, habitualmente tiene un efecto negativo en la epidemiología del dolor crónico. Algunos factores relacionados con el bajo estatus social son obesidad, bajo nivel educacional e inequidades en el acceso a la atención en salud.

• Género: niñas post púberes tienen mayor prevalencia de dolor crónico que niños. Habría varios factores fisiológicos, como las hormonas y menopausia, que contribuirían a estas diferencias. También influye el que las mujeres son más proclives a reportar su dolor que los hombres.

Ortiz L, Velasco M, Dolor crónico y psiquiatría, Revista Médica Clínica Las Condes, Volume 28, Issue 6, 2017, Pages 866-873


Clínica (1)

• Depresión y dolor se presentan con frecuencia en el mismo paciente.

• Existe un marcado solapamiento entre depresión y dolor, sobre todo en su dimensión vegetativa (anergia, insomnio, fatiga), que hace difícil en ocasiones diferenciar qué síntomas son afectivos y cuáles corresponden al fenómeno doloroso

• Aspectos psiquiátricos:

• Hacer una buena exploración psicopatológica, conocer la calidad y horas de sueño, los hábitos de alimentación, funcionamiento cognitivo y si el paciente realiza algún tipo de actividad física.

• Síntomas habituales: Ansiedad/depresión, baja autoestima, alteraciones del sueño, del apetito, de la libido



Clínica (2)

Aspectos psicológicos:

• Evaluar el funcionamiento psicológico del paciente, sus mecanismos de defensa, de afrontamiento del dolor, capacidad de tolerancia a la frustración, sus dinámicas relacionales, la existencia de eventos traumáticos y las expectativas que tiene en relación al tratamiento

• Habitualmente: Ideas y creencias en torno a la enfermedad que con frecuencia son erradas o están hipertrofiadas por experiencias pasadas del sujeto o personas cercanas a él, temores asociados y pensamientos catastróficos en relación al pronóstico. Especialmente en aquellos pacientes con rasgos de personalidad obsesivos y tendencia a la “rumiación”



Clínica (3)

Rasgos de personalidad: pueden ser facilitadores de una mayor tendencia a la somatización y cronificación de los síntomas.

• Alexitimia: es la dificultad para identificar y describir sentimientos; son individuos con un pensamiento práctico, concreto, sin un correlato emocional.

• Sobreadaptación: son aquellos sujetos hiper-eficaces, con altos niveles de autoexigencia, con gran capacidad de trabajo, que asumen roles y responsabilidades desmedidas. Se adaptan rígidamente a la realidad, “pase lo que pase, siguen adelante”.



Clínica (4)

Patografía:• Enfermedades, dolencias, síntomas previos y respuesta a los tratamientos; tiempos de

recuperación.• Carencias afectivas en la temprana infancia, vivencias traumáticas, violencia intra familiar, abuso

sexual, pérdidas, duelos no resueltos.• Capacidad de resiliencia, dada por la posibilidad de adaptarse a situaciones de estrés.• Redes de apoyo, referidas al medio familiar, social o laboral en que se encuentra insertado el

paciente. Si tiene o no contacto con su familia de origen, las relaciones con su familia nuclear; el tipo de trabajo y el ambiente en que se desempeña; la pertenencia a grupos de amigos o comunidades. Estas redes son fundamentales en el acompañamiento y la contención que necesita el paciente, a lo largo de todo su tratamiento.

• Impacto que ha producido el dolor en la calidad de vida, en la relación de pareja, en el entorno familiar, social y laboral.



Clínica (5)

Patrones relacionales:• El modo en que el paciente se relaciona en su vida, también estará presente en la relación con el

equipo o médicos tratantes.• Roles de los profesionales, que deben ser claramente explicitados, evitando la actitud paternalista

y haciendo al paciente responsable de su tratamiento.• Limitar las demandas y adecuar las expectativas del paciente, que pueden ser muy irreales y lo

llevarán a experimentar intensos sentimientos de abandono y frustración.• El psiquiatra y/o psicólogo debe alertar y apoyar al equipo tratante cuando se trata de un paciente

con rasgos de personalidad muy anormales, que van a obstaculizar el trabajo. Por ejemplo, aquellos pacientes desconfiados, maltratadores, muy inseguros, obsesivos, excesivamente demandantes o autorreferentes, lo que se describe como “paciente difícil”.

Ortiz L, Velasco M, Dolor crónico y psiquiatría, Revista Médica Clínica Las Condes, Volume 28, Issue 6, 2017, Pages 866-873,


Clínica (6)

Mecanismos de afrontamiento (coping)• Adaptativos: rol activo y participativo y que tenga una buena adherencia: mejor respuesta• Desadaptativos: rol pasivo y pobre adherencia: peor respuesta al tratamiento.

Aspectos gananciales• Es fundamental conocer la situación vital del paciente y poder entrevistar a alguien cercano a él,

para poder entender qué rol está cumpliendo la “enfermedad” en la vida de este paciente y cuál es el “beneficio” que obtiene al estar enfermo.

• A veces estas “ganancias secundarias” pueden parecer no tener sentido o ser mínimas en relación al costo que está teniendo la enfermedad para el paciente. Más que enjuiciarlos, debe trabajarse en estos procesos con el paciente.



Clínica (7)

Nos podemos encontrar ante tres distintos supuestos:

• Aparecen síntomas o cuadros depresivos en pacientes con procesos dolorosos previos y constatados (DEPRESIÓN ASOCIADA A DOLOR).

• EL Dolor es un síntoma de la depresión (por ej., depresiones melancólicas o en ancianos) (DOLOR COMO SÍNTOMA DE LA DEPRESIÓN)

• Personas que se quejan de dolores sin causa somática clara que podrían ser (o no) la forma de presentación de una depresión subyacente (DOLOR COMO EXPRESIÓN DE LA DEPRESIÓN)


Clínica (8)

Conviene tener muy presente en la clínica que:

• En un paciente con un cuadro doloroso de origen claramente somático no debe deducirse necesariamente que la depresión es una consecuencia inexorable del proceso patológico (1)

• No siempre los pacientes que se quejan de un dolor de etiología indefinida o características clínicas inciertas son “neuróticos” o “rentistas”(2). En un amplio estudio con pacientes con cuadros dolorosos de origen desconocido se encontraron causas orgánicas que podrían explicar su dolor en el 98% de los casos (3).

• Ciertas conductas o actitudes demandantes de enfermos depresivos con dolor pueden derivar en un etiquetado peyorativo y en un tratamiento insuficiente tanto del dolor como de la depresión.

1. Sullivan MJL, Reesor K, Mikail S, Fisher R. The treatment of depression in chronic low back pain: review and recommendations. Pain 1992; 50: 5-132. Allaz AF, Vannotti M, Desmeules J et al. Use of the label litigation neurosis in patients with somatoform pain disorder. Gen Hosp Psychiatry 1998; 20: 91-973. Hendler N, Bergson C, Morrison C. Overlooked physical diagnoses in chronic pain patients involved in litigation, Part 2: The addition of MRI, nerve blocks, 3-D CT and qualitative flow meter. Psychosomatics 1996; 37: 509-517


Diagnóstico: Depresión secundaria a Dolor (1)

• El dolor es un fenómeno con innegables repercusiones afectivas y emocionales, que se traducen en la frecuente aparición de trastornos ansiosos o depresivos secundarios en pacientes con cuadros dolorosos (1).

• Algunos autores encuentran que los enfermos con dolor más intenso eran más propensos a desarrollar depresión, a pesar de que en el grupo de dolor leve había más personas con antecedentes depresivos (2).

• Otros, en cambio, estiman que más que la intensidad del dolor es su frecuencia la que determina un mayor riesgo de depresión (3).

1. Barraclough J. ABC of palliative care: depression, anxiety and confusion. BMJ 1997; 315: 1365-82. Spiegel D. Cancer and depression. Br J Psychiatry 1996; 168(suppl 30). 109-163. Kuch K, Cox B, Evans RJ, Watson PC, Bubela C. To what extent do anxiety and depression interact with chronic pain? Can J Psychiatry 1993;38: 36-8


Diagnóstico: Depresión secundaria a Dolor (2)

Desde un punto de vista psicológico (1):• La creencia del sujeto en la imposibilidad de controlar el dolor lleva al modelo de indefensión

aprendida:• el sujeto concluye que es incapaz de dominar el dolor, por lo que disminuye su autoestima y

sobreviene la depresión• el paciente cree que nadie será capaz de ayudarle.

Desde un punto de vista biológico (2):• La depresión y el dolor podrían ser dos caras de un mismo proceso neuroquímico

subyacente.• Noradrenalina y Serotonina participan tanto en la fisiología de la depresión como del dolor.

1. Skevington SM. Chronic pain and depression: universal or personal helplessness. Pain 1983; 15: 309-172. Magni G, Moreschi C, Rigatti-Luchini S, Merksey H. Prospective study on the relationship between depressive symptoms and chronic musculoeskeletal pain. Pain 1994; 56: 289-973. Besson JM. The neurobiology of pain. Lancet 1999; 353: 1610-15


Diagnóstico: Dolor como síntoma de Depresión (1)

• La preocupación por el cuerpo, la presencia de quejas físicas y de dolor es un hecho nuclear en las depresiones, en especial en las de carácter melancólico y en las de la vejez

• El dolor suele ser difuso, no suele seguir un patrón anatómico, se refiere en forma de queja constante, sin oscilaciones, y de manera vaga, ya que el propio enfermo tiene dificultades para describirlo

• No se alivia con analgésicos y puede llegar a ser tan prominente que dificulta el reconocimiento de la depresión

Bond MR. Patients' experience of pain. Pharmacol Ther 1981;12: 563-73



• En pacientes ancianos puede expresarse de manera reivindicativa, y puede constituir una demanda de atención y apoyo que en ocasiones es tan perentoria y acuciante que el entorno del enfermo, tanto familiar como profesional, puede deducir erróneamente que la queja surge de un deseo de control, etiquetándose al enfermo de histérico, demandante o manipulador (1)

• Este dolor sintomático de depresión es muy prevalente en las residencias de ancianos, tanto entre sujetos con funciones cognitivas conservadas (2) como entre los afectos de procesos demenciales (3), por lo que algunos autores sugieren que ante todo paciente de este medio con quejas de dolor debería considerarse la posibilidad de un cuadro depresivo (4)

1. Pitt B. Characteristics of depression in the elderly. En: Murphy E editora. Affective disorders in the elderly. Edinburgh: Churchill-Livingstone, 1986; p. 41-522. Parmelee pa, Katz IR, Lawton MP. The relation of pain to depression among institutionalized aged. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1991; 46: 153. Cohen-Mansfield J. Marx MS. Pain and depression in the nursing home: corroborating results. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1993; 48: 96-74. Borson S, Fletcher PM. Mood disorders. En: Reichman WE, Katz PR, editores. Psychiatric care in the nursing home. New York: Oxford University Press, 1996; p. 67-93



• La presencia sintomática del dolor en la depresión se ha explicado por:• Un descenso del umbral doloroso (1)• Una amplificación somatosensorial (2)

• Desde un punto de vista biológico se estipula que la mayor preocupación de los depresivos por su cuerpo, unida a interpretaciones negativas de sensaciones fisiológicas, activaría los receptores nociceptivos (3).

• Una explicación contrapuesta es que la depresión conlleva alguna anomalía de los sistemas de transmisión y regulación del dolor, que favorecería que sujetos deprimidos con dificultades para verbalizar su malestar expresaran fundamentalmente dolor (4).

1. Silvestrini B. Trazodone and the mental pain hypothesis of depression. Neuropsychobiology 1986; 15(suppl1): 2-92. Barsky A, Wyshak G. Hypochondriasis and somatosensory amplification. Br J Psychiatry 1990; 157: 404-93. Fields HS. Depression and pain: A neurobioogical model. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 1991; 4: 83-924. Healy D. The suspended revolution. Psychiatry and Psychotherapy re-examined. London: Faber and Faber, 1990


Diagnóstico: Dolor como expresión de Depresión

• Las clasificaciones psiquiátricas reconocen como trastorno psiquiátrico la queja de dolor con origen o determinantes psicológicos (trastorno somatomorfo, de somatización, conversivos, etc.)

• El dolor no sería un síntoma depresivo, sino la forma de presentación (o de enmascaramiento de la depresión).

• El DSM 5 los agrupa bajo el epígrafe “Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados”

• Además del dolor (y otros síntomas que pueden asociarse, como fatiga), el paciente presenta:• Pensamientos excesivos y constantes sobre la gravedad de sus síntomas• Dedica demasiado tiempo y energía a los síntomas o preocupaciones sobre su salud• Duración de más de seis meses (aunque la intensidad pueda fluctuar en el tiempo)

Asociación Estadounidense de Psiquiatría (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) (Quinta edición). Madrid: Editorial Médica Panamericana. ISBN 978-8-4983-5810-0.


Evolución y pronóstico (1)

• La evolución y pronóstico de estos cuadros son muy variables.

• De modo general, según el esquema en que hemos dividido a los pacientes con dolor y depresión:

Depresión secundaria al dolor crónico:

• Evolución y pronóstico dependerán de:• la capacidad del tratamiento para reducir el dolor• las repercusiones del mismo en la vida del paciente• la capacidad del paciente para conllevar las limitaciones residuales que le pueda

generar.

• La combinación de métodos analgésicos (farmacológicos o no), determinados antidepresivos y psicoterapia, pueden resolver o mitigar el cuadro clínico y sus repercusiones notablemente.



Depresión que presentan dolor como síntoma:

• El tratamiento adecuado de la depresión, mediante terapias biológicas y psicológicas, puede resolver o mitigar el cuadro en un porcentaje de pacientes (aproximadamente dos tercios), si bien sabemos que hay pacientes que no responderán completamente a todo el arsenal terapéutico del que disponemos.

• Los síntomas somáticos, como expresión de síntomas residuales de una depresión, predicen un peor pronóstico en la evolución de la depresión, con una mayor probabilidad de recidiva o recurrencia y con peor calidad de vida para el paciente.



Dolor como expresión de Depresión

• Es un problema frecuente (sobre todo en Atención Primaria), que presenta importantes dificultades diagnósticas, una gran utilización de recursos asistenciales, dificultades en la relación médico-paciente, peregrinaje de médico en médico, consumo exagerado y desorganizado de fármacos, etc.

• Gran parte del pronóstico del cuadro depende de:• El reconocimiento temprano del cuadro. En un estudio, los pacientes depresivos sin

sintomatología predominantemente física fueron correctamente diagnosticados en un 90%, pero en aquellos que presentaron síntomas somáticos sólo un 50%, y si presentaban una enfermedad médica concomitante el diagnóstico tan sólo se realizó en el 20% de los casos

• La capacidad el médico en convencer al paciente de que sabe y entiende que sus síntomas son reales pero atribuibles a un cuadro depresivo, y no a otra enfermedad, limitando las exploraciones físicas y tratamientos innecesarios (y en ocasiones iatrogénicos),


Conclusiones

• El dolor es un síntoma muy frecuente, genera mucha actividad asistencial y es una importante causa de discapacidad

• Depresión y dolor se asocian frecuentemente, de tres formas que podemos resumir en:• Depresión secundaria a Dolor• Dolor como síntoma de Depresión• Dolor como expresión de Depresión

• Existen factores de riesgo para esta asociación, como traumas previos, disfunción social, estatus socioeconómico, género, etc.

• La clínica puede ser compleja. Deben estudiarse en profundidad los síntomas que presenta el paciente, su personalidad y estilos de afrontamiento, su historia patobiográfica, su forma de relacionarse y las posibles ganancias del cuadro.

• Evitar estereotipos y etiquetas simplistas que no ayudan ni al diagnóstico ni al tratamiento• La evolución y pronóstico dependerán fundamentalmente de un precoz y correcto diagnóstico y de la instauración adecuada de los tratamientos disponibles.


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